Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy ổ cối nói chung hay gãy cột trụ sau ổ cối nói riêng là một tổn
thương nặng, thường để lại những di chứng lâu dài cho bệnh nhân nếu không
có thái độ xử trí đúng đắn. Ở Việt Nam, theo thống kê của Ngô Bảo Khang
(1995) gãy xương chậu,gãy ổ cối chiếm từ 3 - 5% tổng số các gãy xương và
theo Nguyễn Đức Phúc (2004) tỷ lệ này là 3%[1][2]
Gãy cột trụ sau của ổ cối là do lực tác động của chỏm xương đùi vào ổ
cối. Lực tác động vào ổ cối qua chỏm xương đùi có thể trực tiếp hay gián tiếp
vì vậy tạo nên nhiều loại gãy ổ cối khác nhau, thường gặp trên lâm sàng 5
loại: gãy ngang, gãy thành sau, gãy T, gãy hai trụ, gãy ngang và gãy thành
sau. Tuy nhiên, tỷ lệ các loại gãy này có sự khác nhau,nhưng hay gặp nhất là
kiểu gẵy cột trụ sau [3,4,5,6,7].
Do vị trí ổ cối nằm ở sâu, bao quanh có nhiều mạch máu thần kinh,
thương tổn thường do lực chấn thương mạnh nên ít khi bị tổn thương đơn
thuần mà thường là thương tổn phức tạp, phối hợp với các chấn thương khác
như sọ não, bụng, ngực, và gãy xương tứ chi. Điều trị gãy cột trụ sau ổ cối
được tiến hành khi các thương tổn trên ổn định. Các trường hợp gãy cột trụ
sau ổ cối có sai khớp, nếu không được xử lý đúng sẽ gây ảnh hưởng trầm
trọng trên chức năng đi lại. Gãy cột trụ sau ổ cối có sai khớp háng cần phải
được nắn chỉnh và cố định phục hồi lại hình thể giải phẫu diện khớp của ổ cối,
tái lập lại sự tương thích giữa chỏm xương đùi và ổ cối nhằm phục hồi lại cơ
năng của khớp, phục hồi khả năng sinh hoạt và lao động cho bệnh nhân. Nếu
không tái lập được tương thích giữa chỏm và ổ cối sớm thì nguy cơ hoại tử vô
khuẩn chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng là rất cao. Ngay cả khi nắn chỉnh
sớm chỏm xương về vị trí giải phẫu và kết xương ổ gẫy ổ cối khá hoàn hảo thì
vẫn có một tỷ lệ không nhỏ BN có biến chứng hoại tử vô khuẩn chỏm xương
đùi.. Chính Letournel (người đầu tiên đưa ra bảng phân loại gãy ổ cối) trong
các báo cáo của mình (1993) đã nhiều lần kết luận rằng chứng viêm khớp

2

thoỏi húa sau phu thut ci tng theo thi gian theo dừi [8]. Larson, Carnesal
v Pennal cng cú nhng thụng bỏo kt qu iu tr t c tng t nh
ca Letournel. Trong nghiờn cu 103 bnh nhõn ca Pennal cú 66 ca sau m
gy ci cũn di lch, 72% s ny khi kim tra kt qu xa ó thy cú hỡnh nh
thoỏi húa khp trờn X-quang. Trong 37 bnh nhõn sau kt xng ci cũn ớt
di lch thỡ cú 30% s trng hp cú thoỏi húa [8] [9].
Ct tr sau l vựng chu lc chớnh ca ci khi i li,xung quanh
cú nhiu ct c bỏm vo nờn khi góy ct tr sau thng b di lch
nhiu điều trị nắn chnh, bó bột, kéo liên tục không thể phục
hồi hoàn toàn giải phẫu của ổ cối [10,11] ,mà ổ cối là một
thành phần của khớp háng nên nếu ổ cối và chỏm xơng đùi
không tiếp khớp với nhau một cách thuận lợi sẽ dẫn đến biến
chứng cal lệch, thoái hoá khớp, đau khi đi lại, ảnh hởng nhiều
đến sinh hoạt của ngời bệnh.
Điều trị gãy cột trụ sau ổ cối bằng phẫu thuật đã đợc
tiến hành trên thế giới từ những năm 1960, phơng pháp
điều trị này cho những kết quả đáng khích lệ. Judet
(1964) [11]và cộng sự đã cho kết quả điều trị phẫu thuật
là 83% kết quả tốt trên 350 bệnh nhân. Rowe và Lowell
(1960) [12] nghiên cứu 90 bệnh nhân chia làm hai nhóm, có
và không có phẫu thuật. Nhóm điều trị phẫu thuật cho kết
quả tốt hơn.
Cho đến nay gãy ct tr sau ổ cối vẫn là một vấn đề
khó trong chuyên ngành chấn thơng,ở Việt Nam vẫn cha có
đề tài nào nghiên cứu sâu về gãy cột trụ sau của ổ cối
chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: Nhn xột kết

3

quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau

ổ cối tại

Bệnh viện Việt Đức với mục tiêu:
1.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của gãy
cột trụ sau ổ cối
2.Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ
cối tại bệnh viện Việt Đức..
CHNG 1
TNG QUAN
1.1. Gii phu
1.1.1. ci
ci v trớ chớnh gia mt ngoi xng chu, l ch hừm tip khp
vi chm xng ựi. ci hỡnh trũn, rng gia (mt s ti liu mụ t hỡnh
chộn), chung quanh co vnh trũn: vnh ci. Vnh ny do ba xng hp
thnh, nờn ta thy ch cỏc xng ni chp cú ba ch khuyt rừ rt, khuyt
ln nht gia xng ngi v xng mu, nờn ci thiu vnh xng y.
Tuy nhiờn, cú mt sn vin (labrum acetabulare hay bourrelet cotyloidien)
vin xung quanh vnh ci phớa trong v lp vo ch khuyt. Phn sn vin
ú gi l dõy chng ngang. vnh ci, phớa trờn, cú mt din gõn qut
ca c thng trc dớnh vo[1], [13].
ci cú 2 phn:
- Phn khụng tip khp, hỡnh vuụng, sõu, l ỏy ci (fossa acetabuli)
- Phn tip khp vi chm xng ựi, hỡnh vnh bỏn nguyt nờn gi l
din bỏn nguyt (facies lunala).
trờn ci cú mt mnh xng rt rng gi l h chu ngoi (facies

gluea: fosse iliaque exerne). y cú hai g bỏn khuyờn gi l g c mụng
(linea glutea) i t khuyt hụng ln, t ra trc v chia h chu ngoi lm 3 khu:


4

- Khu sau cú c mụng to bỏm.
- Khu gia cú c mụng nh.
- Khu trc cú c mụng bộ bỏm. õy co l nuụi xng.
di ci cú mt l rt to: l bt (foramen obturatum). L bt hỡnh
vuụng hay tam giỏc, do hai na vũng trũn (na ngoi v na trong) hp thnh.
phớa trờn, hai vũng cỏch xa nhau: vũng trong a ra phớa sau, vũng trc
a ra phớa ngoi, nờn gia cú mt rónh ngang gi l rónh bt hay ng
di mu (sulcus obtaratorius hay canal sous-pubien) cú dõy thn kinh v
mch bt chy qua. L bt cú mt tm mng y.
V gii phu cú th chia ci thnh hai ct tr (ct tr trc, ct tr
sau) v hai thnh (vỏch) (thnh trc, thnh sau) [1], [14].
Các trụ của xơng chậu
- Trụ trớc (Trụ chậu mu):
Kéo từ phần trớc của cánh chậu đến củ mu.
Trụ trớc gồm 3 phần: Xơng chậu - ổ cối - Xơng mu.
+ Phần xơng chậu: Là mặt trớc của cánh chậu.
+ Phần ổ cối: Thành trớc ổ cối.
+ Phần xơng mu.
- Trụ sau (Trụ chậu ngồi):
Trụ này dày, hình tam giác có 3 mặt kéo dài từ phía
sau xơng chậu đến xơng ngồi, gồm 2 phần:
+ Phần ổ cối: Là thành sau của ổ cối.
+ Phần xơng ngồi: Là phần trên của xơng ngồi, phần xơng
này dày và khoẻ nhất, nơi bắt vít cố định ổ gãy.

- Diện vuông (vách sau ổ cối)
Là nơi giao nhau của trụ trứơc và trụ sau, phần xơng ở
diện vuông mỏng. Rất khó phân định diện vuông thuộc trụ


5

trớc hay trụ sau, nên có thể gọi diện vuông là trụ thứ ba. Diện
vuông bị tổn thơng khi có trật khớp háng trung tâm, gãy hai
trụ
-

Vòm ổ cối
Là phần xơng nhỏ ở phía trên, bắt đầu từ phần xơng

cứng ở gai chậu sau trên đến gai chậu trớc dới. Đây là thành
phần rất quan trong của ổ cối nó liên quan đến vấn đề
chịu lực của ổ cối. Dựa vào góc qua vòm ổ cối với đờng gãy
có thể cân nhắc chỉ định điều trị phẫu thuật hay không.
- Chỏm xơng đùi
Chỏm xơng đùi tiếp ráp với ổ cối bởi ba thành phần, trụ
trứơc, trụ sau, vòm ổ cối. Chỏm xơng đùi là thành phần
truyền lực gây nên gãy ổ cối, tuỳ vào diện tiếp xúc của
chỏm xơng đùi với ổ cối sẽ gây ra những loại gãy khác nhau.

Hỡnh 1.1. ci
(NgunTLTK sụ )
1.1.2. Khp hụng (articulatio coxae)

6

Khớp hông là một khớp chỏm điển hình tiếp nối xương đùi vào chậu
hông, có động tác rất rộng rãi hay bị chấn thương. Khớp hông nằm giữa bẹn
và mông, có nhiều cơ che phủ nên phẫu thuật khó khăn. Đường rạch vào khớp
an toàn thuận lợi là đường rạch từ gai chậu trước dưới dọc theo bờ ngoài của
cơ may để vào ổ khớp[13].
1.1.2.1. Diện khớp
Gồm có 3 phần.
– Chỏm xương đùi.
– Ổ cối của xương chậu.
– Sụn viền: là một vòng sụn sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm
ổ cối để ôm lấy chỏm xương đùi. Phần sụn viền ngang qua khuyết vành ổ cối
gọi là dây chằng ngang (ligamentum transversum acetabuli) [13], [14].
1.1.2.2. Phương tiện nối khớp
- Bao khớp (capsula articularis): là một bao sợi dày và chắc bọc xung
quanh khớp. Ở phía xương chậu dính xung quanh vành ổ cối. Ở phía xương
đùi dính phía trước vào đường liên mấu, phía sau vào 2/3 trong cổ khớp, để
hở một phần cổ khớp và mào liên mấu.
– Dây chằng: có 2 loại.
+ Loại trong khớp:
Dây chằng tròn hay dây chằng chỏm đùi (ligamentum capitis femoiris)
bám từ hõm chỏm xương đùi đến đáy ổ cối rồi vòng xuống bám vào khuyết ổ
cối. Dây chằn tròn có động mạch dây chằng tròn đi kém nuôi chỏm xương đùi.
+ Loại ngoài khớp: Do bao khớp dày lên tạo thành, có ba dây chằng chính.
Dây chằng ngồi đùi (ligamentum ischiofemorral): ở mặt sau khớp đi từ
xương ngồi tới bám vào hố ngón tay ở sau mấu chuyển to xương đùi.
Dây chằng chậu đùi (ligamentum iliofemorale): ở mặt trước khớp, đi từ

7

gai chu trc di, to ra thnh hỡnh tam giỏc xung bỏm vo ng liờn
mu v dy lờn hai mu chuyn ca xng ựi.
Dõy chng mu ựi (ligamentum pubofemorale): mt trc khp, i t
xng mu ti bỏm vo mt trc mu chuyn nh xng ựi.
+ Dõy chng chu ựi vi dõy chng mu ựi to nờn hỡnh ch N v gia
hai dõy chng ny l im yu ca khp vỡ bao khp õy rt mng.
Ngoi ra cũn cú dõy chng vũng (zona orbicularis) l nhng th si
sõu ca dõy chng ngi ựi bao quanh mt sau c khp[1], [13], [14].
-Thần kinh toạ
Xuất phát từ chậu hông đi qua khuyết hông lớn ra vùng
mông nằm ở dới cơ quả lê. Thần kinh toạ dễ bị tổn thơng
đặc biệt là dễ bị kẹt vào ổ xơng gãy hoặc mảnh xơng
chọc phải do nó đi sát xơng ở vùng khuyết hông lớn. ở vùng
mông thần kinh toạ cũng dễ bị tổn thơng trong quá trình
phẫu thuật do dao điện, do căng giãn quá mức khi kéo nắn.
Vì vậy lu ý trong quá trình phẫu thuật tránh dùng dao điện
bóc tách vào vùng này, khi kéo nắn luôn để gấp gối bệnh
nhân 900.
- Sụn khớp
Là thành phần quan trọng của khớp háng, nó vừa là
thành phần chịu lực của ổ cối, vừa là thành phần tạo nên sự
tơng đồng giữa chỏm xơng đùi và ổ cối. Sụn khớp là thành
phần không có khả năng tái tạo, khi gãy ổ cối ít nhiều các tế
bào sụn bị tổn thơng, khi sụn khớp mất càng nhiều thì kết
quả phẫu thuật càng kém. Trong khi phẫu thuật tránh làm
tổn thơng thêm sụn khớp bằng cách bảo vệ tối đa phần x-

8

ơng dới sụn và phần mềm xung quang khớp, bao khớp, đảm
bảo tới máu tốt cho khớp [1,14,14,114].
1.2. C ch chn thng.
Gãy cột trụ sau ổ cối là hậu quả của lực tác động giữa
ổ cối và chỏm xơng đùi. Lực này có thể tác động trực tiếp
từ mấu chuyển lớn hoặc gián tiếp từ gối, bàn chân qua xơng
đùi vào ổ cối. Có 3 điểm chịu lực tác động gây ra vỡ ổ cối:
Mấu chuyển lớn, gối, bàn chân.
1.2.1. Lc tỏc ng vo mu chuyn ln.
Điểm truyền lực từ chỏm xơng đùi vào ổ cối phụ thuộc
vào độ dạng, khép của xơng đùi, còn độ gấp và duỗi của đùi
không ảnh hởng nhiều trong trờng hợp này.
- T thế khớp háng trung gian.
Lực tác động truyền trực tiếp vào trung tâm ổ cối gây
nên gãy ổ cối trung tâm và trụ trớc.
- T thế dạng
T thế này gây ra gãy trụ trớc và thành trớc ổ cối.
- T thế khép
T thế này gây nên gãy ngang, gãy thành sau, gãy chữ T.
- Xoay trong : Góy ngang, góy ch T, góy 2 tr.
- Xoay ngoi : Góy thnh trc, tr trc.
1.2.2. Lc tỏc ng qua gi khi gi gp.
- Khớp háng gấp 90o
+ T thế trung gian: Gãy thành sau ổ cối.
+ Dạng:
Dạng tối đa (50o): Phần sau trong của ổ cối chịu lực tác
động gây nên gãy trụ sau và gãy ngang ổ cối.

9

Dạng 15o: Gây nên gãy thành sau.
+ Khép: Chỏm xơng đùi hớng ra ngoài nên thờng gây nên trật
khớp.
- Khớp háng gấp nhỏ hơn 90o
Gây nên gãy thành sau ổ cối và thờng có kèm trật khớp
háng ra sau.
1.2.3. Lc tỏc ng vo bn chõn khi gi dui.
- Háng gấp
T thế này thờng gặp khi ngời lái xe ô tô đạp phanh, gây
nên gãy thành sau, phần cao của ổ cối.
- Háng duỗi
Thờng gặp khi ngã cao, trong t thế đứng gây nên gãy
ngang ổ cối [15,16,17].
1.3. Chn oỏn góy ct tr sau ci.
1.3.1. Lõm sng.
Gãy cột trụ sau ổ cối có thể là đơn thuần, nhng có thể
nằm trong hoàn cảnh có chấn thơng khác kèm theo nh sọ não,
bụng, ngực và gãy các xơng khác.
Khi thăm khám lâm sàng cần đánh giá:
- Bệnh nhân có shock hay không?
- Bệnh nhân có những thơng tổn bụng, ngực, sọ não cần
xử lý cấp cứu ngay hay không?
- Bệnh nhân có trật khớp háng không?
- Vận động khớp háng bệnh nhân có đau không?
- Đo chi.
- Phát hiện những thơng tổn phần mềm ở vùng mông, đùi
trớc.

10

- Kiểm tra xơng tứ chi có gãy không?
1.3.3. Cn lõm sng.
Chụp XQuang khung chậu các t thế
- Chụp khung chậu thẳng trớc - sau.
+ Sơ bộ đánh giá đờng gãy.
+ So sánh bên lành và bên tổn thơng.
+ Trên phim ta thấy đợc:
TƯ THế THẳNG TRƯớC SAU
1
2
3
4
5
6

Đờng chậu lợc
Gãy trụ trớc
Đờng
chậu
Gãy trụ sau
ngồi
Mối liên quan giữa
Giọt lệ
2 trụ
Gãy phần trên của
Đờng qua vòm

ổ cối
Viền trớc ổ cối Gãy trụ trớc,
Viền sau của
Gãy trụ sau
ổ cối

- Chụp khung chậu t thế nghiêng bịt:
+ Bệnh nhân nằm nghiêng 45o.
+ Kê mông bên tổn thơng bằng một gối.
+ Trên phim này thấy các tổn thơng trụ trớc, viền sau của
ổ cối, lỗ bịt.
T thế nghiêng bịt
1 Đờng chậu lợc

Gãy trụ trớc

2 Viền sau ổ cối

Thành sau

3 Lỗ bịt

Gãy trụ sau


11

4 Cánh chậu

Gãy trụ trớc

- Chụp khung chậu t thế nghiêng chậu:
+ Bệnh nhân nằm nghiêng 45o.
+ Kê mông bên lành bằng một gối.
+ Trên phim này thấy các tổn thơng của trụ sau ổ cối,
cánh chậu, thành trớc ổ cối [6,18,19,20].

T thế nghiêng chậu
1
2

Đờng chậu
Gãy trụ sau
ngồi
Viền trớc ổ Gãy trụ trớc
cối
và thành trớc

3

Cánh chậu

Gãy trụ trớc

4

Viền sau ổ
Gãy trụ sau
cối

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
Chụp CLVT với lát cắt 01cm ngang qua xơng chậu. Đây
là phơng pháp chẩn đoán gãy ổ cối có nhiều u điểm vì có
thể nhìn ổ cối trên không gian ba chiều vì vậy có thể chẩn
đoán chính xác các loại gãy ổ cối, đặc biệt là có thể nhìn
thấy những mảnh xơng kẹt trong ổ khớp. Trên phim cắt lớp


12

thÊy râ tæn th¬ng cña trô tríc, trô sau, vßm, æ cèi vµ chám x¬ng ®ïi [21,22,23].

1.4. Phân loại gãy ổ cối
Một hệ thống phân loại lý tưởng cho gãy xương nói chung và gãy ổ cối
nói riêng phải đạt được các yêu cầu:
- Xác định được các thương tổn dễ dàng, dễ nhớ, dễ áp dụng trên lâm sàng.
- Qua bảng phân loại phải thể hiện được cơ chế chấn thương, tiên lượng
được mức độ nặng của thương tổn xương và các thương tổn kết hợp.
- Bảng phân loại là cơ sở để đưa ra chỉ định, quyết định chiến thuật điều trị
và cho phép so sánh được kết quả điều trị giữa các nhóm nghiên cứu khác nhau.
1.4.1. Hệ thống phân loại theo LETOURNEL VÀ JUDET[4], [4]
Hệ thống phân loại Letournel và Judet đã được ứng dụng và kiểm
nghiệm trong một thời gian dài kể từ năm 1965, về cơ bản không có sự thay
đổi gì. Hệ thống phân loại gãy ổ cối theo giải phẫu thành hai nhóm (hình 1.2,
1.3) với năm phân nhóm trong mỗi nhóm. Nhóm đầu, gãy xương đơn giản,
bao gồm những tổn thương đơn độc với các phần chính của ổ cối. Các tổn
thương đó kết hợp tạo than năm hình thái gãy xương khác, trong đó mỗi hình
thái có hai hay nhiều hơn các đường gãy chính (nhóm gãy phức tạp). Tầm
quan trọng của những hình thái riêng biệt, khác nhau được mô tả rất cụ thể

13

trong ấn bản tổng hợp chung của Letournel và Judet. Họ lưu ý rằng phương
pháp phẫu thuật gắn liền với các phân loại gãy xương.

Hình 1.2. Năm kiểu gãy đơn giản[25]

Hình 1.3. Năm kiểu gãy phức tạp[25]
1.4.2. Phân loại gẫy ổ cối theo AO


14

Cách sắp xếp của AO là sửa đổi lại phân loại của Letournel nhằm phù
hợp với các hình thái gãy xương khác nhau, từ đó đưa ra hệ thong phân loại
đầy đủ có thuật ngữ chung (danh pháp quốc tế). Có ba kiểu gãy, kiểu A là gãy
một cột hay một thành, kiểu B là gãy liên quan đến cả 2 cột nhưng không
phạm vào phần bề mặt khớp háng gắn với trục xương, kiểu C là gãy xương
liên quan đến cả hai cột và làm tách rời khớp háng hoàn toàn, mỗi kiểu có thể
được chia thành các nhóm 1, 2, 3 và bổ sung các phân nhóm và các cận nhóm
1.4.3.Phân loại đầy đủ theo Marvil Tile
Bảng phân loại này dựa trên cơ sở bảng phân loại của Judet &
Letuornel và bảng phân loại AO được Marvin Tile đưa ra năm 1995. Phân loại
này đã chia nhỏ các loại gãy ổ cối thành 27 loại. Đây là bảng phân loại khá
đầy đủ về các hình thái giải phẫu của gãy ổ cối, ngoài ra còn bao gồm cả vấn
đề trật khớp, tổn thương sụn khớp…Hiện nay bảng phân loại này được áp
dụng nhiều nhất vì nó nêu lên được rất nhiều yếu tố liên quan đến ổ gãy giúp
phẫu thuật viên có thể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất cho
người bệnh.

Loại A: Gãy một phần khớp
A1: Gãy thành sau
A1-1: Gãy thành sau một mảnh có trật khớp háng
A1-2: Gãy thành sau nhiều manhrcos trật khớp háng
A1-3: Gãy thành sau có trật khớp háng kèm theo lún xương ở
viền ổ cối
A2: Gãy trụ sau, gãy một phần khớp, một cột trụ
A2-1: Gãy qua vùng xương ngồi
A2-2: Gãy xuyên qua lỗ bịt
A2-3: Gãy cột trụ sau kèm gãy thành sau
A3: Gãy cột trụ trước hoăc/và thành trước, gãy một phần diện khớp


15

A3-1: Gãy thành trước
A3-2: Gãy trụ trước mức cao
A3-3: Gãy trụ trước mức thấp

Hình 1.4. Gãy loại A[25, [26]
Loại B: Gãy ngang hoặc gãy chữ T, gãy một phần khớp
B1: Gãy ngang
B1-1: Gãy ngang thấp
B1-2: Gãy ngang qua vùng giao giữa khuyết ổ cối và diện khớp
B1-3: Gãy ngang qua vòm chịu lực ổ cối
B2: Gãy chữ T, gãy một phần khớp
B2-1: Gãy chữ T thấp
• Đường gãy dọc ra sau lỗ bịt
• Đường gãy dọc qua trung tâm lỗ bịt
• Đường gãy dọc qua phía trước lỗ bịt

B2-2: Gãy chữ T vùng giao của hố ổ cối và diện khớp
• Đường gãy dọc ra sau lỗ bịt
• Đường gãy dọc qua trung tâm lỗ bịt
• Đường gãy dọc qua phía trước lỗ bịt
B2-3: Gãy chữ T qua vòm chịu lực ổ cối
• Đường gãy dọc ra sau lỗ bịt
• Đường gãy dọc qua trung tâm lỗ bịt


16

• Đường gãy dọc qua phía trước lỗ bịt

Hình 1.5: Các loại gãy chữ T[25], [27]
B3: Gãy cột trụ trước kèm theo gãy ngang nửa sau
B3-1: Gãy thành trước
B3-2: Gãy cột trụ trước cao
B3-3: Gãy cột trụ trước thấp

Hình 1.6: Gãy loại B[27]
Loại C: Gãy hai cột trụ, gãy toàn bộ diện khớp
C1: Gãy hai cột trụ cao
C1-1: Mỗi cột trụ là một mảnh rời
C1-2: Cột trụ sau là một mảnh, cột trụ trước có thể là hai hoặc
nhiều mảnh


17

C1-3: Góy nhiu mnh c hai ct tr

C2: Góy hai ct tr thp
C2-1: Mi ct tr l mt mnh ri
C2-2: Ct tr sau l mt mnh, ct tr trc cú th l hai hoc
nhiu mnh
C2-3: Góy nhiu mnh c hai ct tr
C3: Góy hai ct tr bao gm c tn thng khp cựng chu
C3-1: Ct tr sau l mt mnh ri, ct tr trc cú th góy cao
mt mnh , góy thp mt mnh, góy cao nhiu mnh, góy
thp nhiu mnh.
C3-2: Ct tr sau góy nhiu mnh, ct tr trc góy cao
C3-3: Ct tr sau góy nhiu mnh, ct tr trc góy thp
1.5. iu tr góy ct tr sau ci.
1.5.1. Ch nh iu tr phu thut.
1.5.1.1. Khớp háng mất vững hoặc mất sự tơng thích giữa
chỏm xơng đùi và ổ cối.
- Khớp háng mất vững: Trật khớp háng và bao gồm:
+ Gãy di lệch thành sau hoặc trụ sau.
- Mất tơng thích giữa chỏm xơng đùi và ổ cối:
1.5.1.2. Đến trớc 3 tuần sau chấn thơng [6,15,16,28].
1.5.2. Ch nh iu tr bo tn
- Gãy cột trụ sau ổ cối không di lệch hoặc ít lệch (<
3mm).
- Gãy cột trụ sau ổ cối không gây tổn thơng vòm chịu
lực xác định bằng đo góc của vòm với ổ gãy > 45 0, hoặc đo
trên phim CT phần chịu lực của vòm > 10mm.


18

- G·y cét trô sau

v÷ng khíp h¸ng.

æ cèi cã m¶nh nhá kh«ng g©y mÊt


19

1.5.3. Nguyờn tc iu tr.
Phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối đặt ra khi các tổn thơng phối hợp đã ổn định và phải đạt đợc mục đích:
- Đặt lại giải phẫu cột trụ sau ổ cối.
- Cố định vững cột trụ sau ổ cối.
- Tập luyện sau phẫu thuật.
1.5.4. Chun b bnh nhõn trc m.
- Nắn trật khớp háng nếu có.
(Nếu nắn không đợc thì chỉ định mổ ngay khi có
thể).
- Xuyên kim qua lồi cầu xơng đùi kéo liên tục trên khung
với trọng lợng 1/7 - 1/10 trọng lợng cơ thể.
- Chăm sóc vùng da, vùng mông, đùi tránh nhiễm trùng,
loét.
- Dự trù máu: Số lợng tuỳ thuộc vào từng loại gãy.
- Làm các xét nghiệm cơ bản cần thiết: Điện tâm đồ
(nếu bệnh nhân > 60 tuổi), chụp tim phổi. Xét nghiệm
công thức máu, điện giải, nớc tiểu....
1.5.5. ng m c la chn.
Bng 1.1. Chn ng m [7,11,15,29,30,31].
Gãy thành sau, trụ
sau

ng Kocher - Langenbeck, đờng chữ Y, Kocher Langenbeck cải tiến.

1.5.6. ng m vo ci [7,11,15,28,31].


20

Hỡnh 1.7: ng m Kocher - Langenbeck[32], [33]
- T thế: Bệnh nhân nằm nghiêng 90o về bên lành.
- Kỹ thuật:
+ Rạch da bắt đầu từ phía sau của xơng chậu cách gai
chậu sau trên 6 cm đến mấu chuyển lớn, kéo dài xuống đùi
cách mấu chuyển lớn 8cm.
+ Cơ mông lớn đợc tách theo các thớ.
+ Rạch cơ căng cân đùi theo chiều dọc.
+ Xoay chân vào trong.
+ Cắt các cơ vùng chậu hông mấu chuyển.
+ Bộc lộ rõ thành sau và trụ sau ổ cối.
* ng ch Y : ng rch da hỡnh ch Y. Nhỏnh phớa sau ging
ng K-L rch da t gai chu sau trờn n di mu chuyn ln 5cm. Nhỏnh
phớa trc ging ng Smitt-peterson rch da t gai chu trc trờn n mu
chuyn ln.


21

Hình 1.8: Đường mổ chữ Y[33], [34]
Đây là đường mổ mở rộng cho phần sau bên của ổ cối. Chỉ định cho
những trường hợp gãy ngang cao di lệch nhiều, gãy chữ T, gãy hai cột trụ kèm
theo gãy thành sau.
- Thuận lợi:

+ So với đương K-L thì đường mổ này có thể bộc lộ rõ thành sau, trụ
sau, cánh chậu, xương ngồi, một phần của trụ trước , thành trước ổ cối, vì bộc
lộ rộng rãi nên có thể bảo vệ được nhiều nhánh mạch nuôi của cơ mông lớn .
Đường mổ này an toàn hơn so với đường mổ chậu đùi mở rộng[35], .
- Khó khăn:
+ Khó liền vết mổ do đường mổ tạo thành vạt da hình tam giác nên dễ
thiếu máu nuôi.
+ Dễ tạo thành nhiều can xương thừa sau mổ do đụng dập cơ nhiều
+ Dễ tổn thương thần kinh đùi bì ngoài do bóc tách ra phần trước ổ cối
+ Thiếu máu nuôi chỏm xương đùi do làm tổn thương nguồn mạch nuôi
đi vào vòng nối quanh chỏm xương đùi từ phía sau.
+ Khớp giả mấu chuyển lớn do kết hợp xương không tốt hoặc do thiếu
máu nuôi.


22

Đờng Kocher - Langenbeck cải tiến .
- T thế bệnh nhân: Cũng nh đờng Kocher - Langenbeck.
- Kỹ thuật:
+ Đờng rạch da và cơ cũng tơng tự
+ Điểm cải tiến của đờng này là đục bạt mấu chuyển lớn
kéo lên trên, tạo ra đợc phẫu trờng rộng hơn, xử lý đợc những
tổn thơng lan lên cao ở cánh chậu, gãy ngang, gãy chữ T.
1.6. Chm súc v tp luyn sau m.
- Rút dẫn lu khi chảy ít hơn 10ml/24h.
- Kháng sinh sau mổ 7 ngày.
- Tập co cơ ngay sau mổ.
- Tập vận động chủ động vào ngày thứ 3.
- Tập gấp gối và háng 2-3h/lần, 2-3lần/ngày, tăng dần

biên độ gấp của háng và gối.
- Đi bộ 2 nạng, không tỳ hoặc tỳ nhẹ bắt đầu sau 2 tuần
.
- Đi một nạng sau 8 tuần.
- Đi lại bình thờng sau 12-14 tuần.
1.7. ỏnh giỏ kt qu sau m.
Để đánh giá kết quả sau phẫu thuật gãy ổ cối các tác
giả đều thống nhất dựa trên hai tiêu chuẩn: Chụp XQ khung
chậu các t thế và đo di lệch của ổ gãy trên film, khám lâm
sàng đánh giá cơ năng sau mổ.
1.7.1. XQuang cỏc t th.
- Thẳng.
- Nghiêng chậu.
- Nghiêng bịt.


23

1.7.2. Đánh giá độ di lệch của ổ gãy bằng XQuang các tư thế.
- RÊt tèt:

Di lÖch

< 1 mm.

- Tèt:

Di lÖch

1-2 mm.

- Trung b×nh:

Di lÖch

3-5 mm.

- KÐm:

Di lÖch

> 5 mm.

1.7.3.

-* CHỈ SỐ HARRIS:

1. Đau:
Không đau hoặc không đáng kể: 44đ
Đau rất nhẹ, thỉnh thoảng, không ảnh hưởng đến hoạt động: 40đ
Đau nhẹ, không ảnh hưởng đến hoạt động trung bình, đôi khi đau vừa
với các hoạt động khác thường; có thể phải dùng thuốc giảm đau như
Aspirin: 30đ
Đau vừa, có thể chịu đựng được nhưng phải hạn chế một số hoạt động
và công việc thông thường, có thể phải dùng thuốc giảm đau mạnh hơn
Aspirin thuờng xuyên: 20đ
Đau rõ rệt hơn, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt: 10đ
Tàn phế, đau cả khi nằm nghỉ, BN phải nằm liệt giường: 0đ
2. Dáng đi khập khiễng
Không: 11đ

Vừa: 5đ

Nhẹ: 8đ
Nặng: 0đ

3. Hỗ trợ khi đi bộ:
Không cần: 11đ

Gậy nếu đi xa: 8đ

Gậy thường xuyên: 5đ

1 nạng: 3đ

2 gậy:

2 nạng: 0đ

Không đi được: 0đ
4. Khả năng đi bộ: (Một block tương đuơng 80m)
Không hạn chê: 11đ

6 block: 8đ


24

2-3 block: 5đ

Chỉ ở trong nhà: 2đ

Chỉ ở trên giường, ghế: 0đ
5. Lên xuống cầu thang:
Bình thường không cần tay vin: 4đ

Dùng cách khac: 1đ

Bình thường nhưng cần tay vin: 2đ

Không thể: 0đ

6. Mang giày tất:
Dễ: 4đ

Khó: 2đ

Không thể: 0đ

7. Ngồi:
Thoải mái với mọi ghế trong 1 giờ: 5đ
Thoải mái với ghế cao trong nửa giờ: 3đ
Không thoải mái vơi bất kỳ ghế nào: 0đ
8. Sử dụng phương tiện giao thông công cộng:
Có thể: 1đ

Không thể: 0đ

9. Biến dạng chi:
Bình thường: 4đ

Háng co rút gấp>30o: 0đ

Háng co rút khép >10o: 0đ

Háng xoay trong >10o: 0đ

So le chi>3,2cm: 0đ
- Biên độ vận động:
Gấp/duỗi:................

Xoay trong/Xoay ngoài:...............

Dạng/Khép:............
Tổng biên độ vận động:
Từ 2110-3000: 5đ

Từ 610-1000: 2đ

Từ 1610-2100: 4đ

Từ 310-600: 1đ

Từ 1010-1600: 3đ

Từ 00-300: 0

* Tổng điểm:
Xếp loại:

25

90-100: Rt tt
80-89: Tt
70-79: Trung bỡnh
<70: Kộm

1.8. Bin chng.
Theo nhiều tác giả, các biến chứng sau mổ là thờng
gặp và đa dạng, gây không ít khó khăn cho bệnh nhân về
cơ năng và có thể ảnh hởng cả đến tính mạng. Năm 1980,
Senegas và cộng sự đã gặp những biến chứng ảnh hởng
đến kết quả điều trị nh nhiễm trùng, cal lệch, hoại tử sụn
khớp, di lệch thứ phát. Các tác giả nh Judet, Letournel, Matta,
Helfet ... cũng gặp nhiều các biến chứng: Chết do nhồi máu
phổi, nhiễm trùng, tổn thơng bàng quang, liệt thần kinh
hông to, tổn thơng bó mạch thần kinh mông trên, thần kinh
đùi, thoái hoá chỏm xơng đùi, viêm khớp háng sau chấn thơng
[2,3,4,6,15,36,37,38,39].
Các biến chứng của gãy ổ cối đợc chia ra 2 nhóm.
1.8.1. Bin chng sm.
- Chết.
Tỷ lệ chết ở bệnh nhân gãy ổ cối từ 0-3,6%, với những
ngời trên 60 tuổi thì tỷ lệ này là 5,7%. Nguyên nhân gây
chết thờng là do tắc mạch máu phổi.
- Tắc tĩnh mạch sâu.
Thờng thấy ở những bệnh nhân có chấn thơng ở chi dới,
đặc biệt trong gãy ổ cối thì tỷ lệ này có cao hơn. Dự phòng
bằng thuốc chống đông sau mổ.
- Nhiễm khuẩn.