nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc sau mổ cắt

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân
BV: Bệnh viện
CTM: Cắt túi mật
CTMM: Cắt túi mật mở
CTMNS: Cắt túi mật nội soi
DSP: Dưới sườn phải
OGC: Ống gan chung
OGP: Ống gan phải
OGT: Ống gan trái
OMC: Ống mật chủ
PPPT: Phương pháp phẫu thuật
PTS: Phõn thùy sau
PTT: Phõn thùy trước
PTV: Phẫu thuật viên
TH: Trường hợp
TM: Túi mật
TTĐMNG: Tổn thương đường mật ngoài gan
VPM: Viêm phóc mạc
ĐẶT VẤN ĐỀ.
Mổ cắt túi mật bằng đường mở bụng kinh điển lần đầu tiên được thực
hiện bởi Carl Joham Langenbuch (Berlin, Đức) tháng 7 năm 1882. Sau hơn
100 năm ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng thông báo lần đầu tiên tháng 3 năm
1987 được thực hiện bởi Phillip Mouret [ 64 ] (Lyon, Pháp). Kỹ thuật mổ này
đã nhanh chóng được chấp nhận và phát triển rộng khắp thế giới với những
ưu điểm như:Trường mổ rộng, quan sát tốt hơn, thời gian mổ được rút ngắn, ít
đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khoẻ sau mổ nhanh, thẩm
mỹ , giảm tỷ lệ tắc ruột và giá thành chi phí y tế thấp hơn. Ngày nay ước tính
có khoảng 4/5 trường hợp cắt túi mật được thực hiện qua nội soi ổ bụng. Tại
Việt Nam kỹ thuật này được thực hiện từ năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy,
năm 1993 tại Bệnh viện Việt Đức…Đến nay kỹ thuật này được áp dụng phổ

biến về các tỉnh thành, các trung tâm và một số bệnh viện khu vực.
Cắt túi mật là phẫu thuật đơn giản trong các phẫu thuật về gan mật
nhưng không phải là không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ. Trong
đó biến chứng viờm phỳc mạc sau mổ là nặng nề nhất, chẩn đoán và điều trị
rất khó khăn phức tạp .Tình trạng bệnh lý túi mật như viêm cấp, viêm mãn
tính hay dính quanh túi mật là nguyên nhân hay gặp gây ra những khó khăn
về kỹ thuật, những yếu tố như kinh nhgiệm của phẫu thuật viên, những biến
đổi giải phẫu cũng làm gia tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ. Biến chứng
viờm phỳc mạc sau mổ là một tình trạng bệnh lý nặng nề của tổn thương
đường mật ngoài gan sau mổ cắt túi mật nội soi ,diễn biến phức tạp, chẩn
đoán xác định khó và có nhiều hình thái thương tổn đường mật. Mét số kết
quả phẫu thuật cắt tói mật néi soi trên thế giới có tỷ lệ tai biến, biến chứng
5,4% [ 3].
2
Tại Bệnh viện Việt Đức theo Nguyễn Tiến Quyết [25] tỷ lệ cắt túi mật
nội soi chiếm 4/5 số ca mổ cắt túi mật, biến chứng viêm phúc mạc sau mổ
gặp 20% trong tổng số các TH tổn thương đường mật ngoài gan . Theo
Nguyễn Đình Hối [14] 83% mổ cắt túi mật được thực hiện qua nội soi ổ
bụng. Theo Davidoff [ 43 ] năm 1992 trong 13 ca mổ nội soi đầu tay thì có tỷ
lệ tổn thương đường mật là 2,2%. Những nghiên cứu trong nước từ trước tới
nay rải rác và tập trung vào mổ CTMM hoặc là CTMNS mà cũng chỉ là đánh
giá kết quả gần hoặc kết quả xa nhưng với thời gian chưa đủ để nhìn nhận
một cách toàn diện những biến chứng của tổn thương đường mật ngoài gan.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :Nghiên cứu triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm phóc mạc
sau mổ cắt tói mật nội soi tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2001-2010.
Đề tài nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ của
bệnh nhân viêm phóc mạc do tai biến đường mật sau mổ cắt tói mật
nội soi.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị viêm phóc mạc do tai biến đường
mật sau mổ cắt túi mật nội soi.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu:
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới.
Năm 1985 Sandbeng [56] nghiên cứu trong 20 năm có 65 ca TTĐMNG
(tỷ lệ 0,45%) trong đó nam chiếm 28%, tuổi trung bình là 46; 80% phẫu thuật
viên có kinh nghiệm mổ từ 25 đến 100 ca CTM trước đó. Nhận biết được tổn
thương trong mổ là 55 ca, trong đó 7 ca phát hiện được trong lúc CTM, 48 ca
phát hiện được sau cắt túi mật .
Năm 1991 Davidoff [ 43 ] cho biết tai biến này có liên quan đến kinh
nghiệm PTV. Trong 13 ca đầu tỷ lệ này là 2,2% so với 0,1% sau ca thứ 13.
Raute và cộng sự [ Trích theo 49 ] thống kê CTMM từ 1972 đến 1991
có 16 ca tổn thương đường mật. Trong đó 08 ca được đặt Kehr, 03 trường
hợp khâu nối tận - tận đường mật, 03 trường hợp nối mật ruột, 01 trường
hợp nong đường mật qua nội soi ngược dòng và 1 TH được dẫn lưu túi mật.
Theo Schol [ 57 ] tỷ lệ gặp tai biến này của mổ CTMNS là 0,8% (49
ca), chỉ phát hiện được trong mổ 16 trường hợp.
Năm 1997 Mirza [ 50 ] cho biết tỷ lệ gặp TTĐMNG trong CTMNS
cao hơn mổ mở (0,6% so với 0,3%).Tuổi trung bình là 49 tuổi. Trong đó có
18 ca là BN nữ và 9 ca là BN nam ,13 ca có viêm dính nhiều trong mổ. Chỉ có
6 ca được nhận biết trong mổ . Billirubin trung bình của những bệnh nhân
trước mổ can thiệp lại là 42, còn Photphatase kiềm là 893. Có 1 ca tử vong do
tắc mật sau đó nhiễm trùng huyết và suy thận nặng.
Năm 2001 theo thống kê của Ponsky [ 54 ] tai biến này thường xảy ra
khi phẫu thuật viên thực hiện ở 10 ca đầu tiên CTMNS và không có TH nào
4
nhận biết được trong mổ, cũng như chụp đường mật trong mổ.Theo một số

thống kê thì tần xuất gặp của tai biến là cao hơn trong 25 ca đầu tiên và giảm
rõ rệt ở những ca sau đó.
Bảng 1.1. Tỷ lệ TTĐMNG trong CTMNS của một số tác giả [ 3 ]
Tác giả Năm Tổng sè ca mổ Số
TTĐMNG
Tỷ lệ %
Collet 1991 2955 18 0,6
Suc 1992 3606 25 0,7
Deziel 1993 77604 459 0,6
Schol 1994 6076 49 0,8
Hjelmquist 1995 11164 57 0,5
Russell 1996 15221 38 0,2
Adamsen 1997 7654 57 0,7
Vecchio 1998 114005 561 0,5
Csendes 1999 25007 74 0,3
Krahenbuhl 2001 12111 36 0,3
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu trong nước.
Năm 1998 nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [ 1 ] tỷ lệ tổn thương
đường mật là 1%. Trong đó 7 TH phát hiện tổn thương và xử trí trong mổ, 1
TH được khâu lại thương tổn qua nội soi sau đó bị viêm phóc mạc do chỗ
khâu bị hoại tử , phải mổ mở xử lý , 2 TH phải mổ lại do hẹp đường mật
muộn sau khi đã xử lý thương tổn trước đó.
Năm 2001 Nguyễn Đình Hối [ 14] cho thấy tỷ lệ tổn thương đường mật
ngoài gan 0,7% trong 2589 ca CTMNS.
Năm 2002 Đoàn Ngọc Giao [11] trong nghiên cứu có 9 ca TTĐMNG
do CTMNS chiếm tỷ lệ 0,81%. Nhận biết được ngay trong mổ 4 TH. Có 2 TH
được nối mật ruột do tổn thương loại IIIb và loại IV.
Năm 2002 Văn Tần [ 32] nghiên cứu 1744 trường hợp CTMNS có
20/1744 ca biến chứng viêm phúc mạc sau mổ cắt túi mật nội soi ,thời gian
5

theo dõi từ 3 tháng đến 8 năm không có TH nào tử vong , 4 TH vàng da trong
đó có 2 TH do hẹp đường mật.
Năm 2003 Đỗ Kim Sơn [ 29 ] trong nghiên cứu gặp 10 ca TTĐMNG
chiếm tỷ lệ tai biến biến chứng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi 0,89%. Xét
theo kinh nghiệm PTV mổ < 25 ca thì tỷ lệ gặp tổn thương cao hơn so với
PTV có kinh nghiệm mổ > 25 ca ( 1,63% so với 0,73%).
Năm 2004 Đoàn Thanh Tùng [ 37 ] qua nghiên cứu tác giả cho biết có
27 ca TTĐMNG trong đó có 13 ca TTĐMNG sau cắt túi mật nội soi.
Năm 2008 Nguyễn Tiến Quyết [25] nghiên cứu có 25 ca TTĐMNG sau
mổ cắt túi mật nội soi đã được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ
tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 thương tổn trong mổ phát hiện có 11 TH hẹp
OMC+OGC chiếm 44%, 8 TH mất đoạn OMC chiếm 32%, 5 TH mất đoạn+
hoại tử gây viêm phóc mạc chiếm 20%, 1 TH mất đoạn chảy máu chiếm 4%. Và
xử lý thương tổn 20 TH nối OGC- hỗng tràng ( 80%), 5 TH nối gan- hỗng tràng
(20%) .Kết quả tốt 100% chỉ có 1 TH chảy máu rốn gan, 1 TH tắc ruột và thời
gian nằm viện trung bình 9 ngày ( Max :29 ngày).
1.2. Sơ lược giải phẫu liên quan.
Đường mật ngoài gan được đại diện bởi phần ống mật ngoài gan của
ống gan phải và ống gan trái hợp nhau thành ngã ba đường mật và hệ thống
dẫn mật đổ vào tá tràng.
1.2.1 Đường mật ngoài gan.
Dịch mật từ các tế bào gan tiết ra được đổ vào đường mật. Bắt đầu từ
các mật quản có đường kính từ 1,5 - 1,8àm, không có thành riêng rẽ mà được
hình thành bởi các khe giữa các tế bào gan. Các vi quản mật tập trung về ống
Hering hay còn gọi là tiểu quản mật, các tiểu quản mật có thành riêng tạo bởi
các tế bào biểu mô hình vuông. Rồi tới các ống tiểu thùy cú cỏc nhỏnh động
mạch gan và tĩnh mạch cửa chạy cùng tạo nên bộ ba khoảng cửa. Các ống mật
6
này nối với nhau tạo thành vách và cứ thế đến khi tạo thành hai ống gan phải
và trái chạy ra rốn gan.

+ Ống gan phải (OGP) là sự hợp nhất các ống mật phân thùy trước và
ống phõn thùy sau. OGP thường ngắn, trung bình khoảng 9mm và có rất
nhiều bất thường về giải phẫu.
+ Ống gan trái (OGT) dài trung bình 20mm, thường nằm sỏt mộp tổ
chức gan, không nằm sâu trong nhu mô.
+ Ống gan chung (OGC) nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ. Ống này dài
2- 4 cm, đường kính khoảng 5mm.
+ Ống mật chủ (OMC) dài trung bình 5 - 6cm, đường kính khoảng 5-
6mm được chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy
và đoạn trong thành tá tràng. Sau khi ra khỏi cuống gan OMC đi chếch sang
phải cùng với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh có
cơ tròn Oddi có vai trò điều tiết mật.
1.2.2. Giải phẫu túi mật.
Túi mật là nơi lưu giữ dịch mật trước khi dịch mật được lưu thông
xuống tá tràng. Túi mật nằm ép sát vào mặt dưới gan, trong giường túi mật.
Trong tình trạng sinh lý túi mật có hình quả lê, chiều dài 6 - 8cm đường kính
ngang từ 3 - 4cm gồm có 3 phần: đáy, thân và cổ túi mật.
+ Đáy túi mật nằm ở phía trước, tại chỗ khuyết của bờ trước gan phải,
một phần của đáy túi mật nằm lồi hẳn ra phía trước của bờ gan. Đáy túi mật là
nơi phình ra lớn nhất sau đó thon nhỏ dần đến thân và cổ túi mật.
+ Thân túi mật hướng lên trên và ra sau, giữa thân túi mật và giường túi mật
có tổ chức liên kết trong đó có động mạch túi mật đi qua và các tĩnh mạch.
+ Cổ túi mật ở phía sau mặt dưới của cổ túi mật phình ra tạo thành phễu
cổ túi mật. Tại phễu cổ túi mật có hạch bạch huyết Mascagni là mốc xác định
cổ túi mật.
+ Ống túi mật nối từ cổ túi mật tới OMC dài 1- 3cm, chạy chếch xuống
dưới sang trái và hơi ra sau, khi tới OGC thì chạy sỏt bờn OGC một đoạn rồi
7
mới hợp với nhau ở bờ trên tá tràng tạo thành OMC. Mặt trong của ống túi
mật có nhiều nếp tạo thành van xoáy ốc Heister.[ 3], [ 35 ].

+ Động mạch túi mật: Là một nhánh của động mạch gan riêng, kích
thước rất thay đổi. Động mạch đi trong tam giác được xác định bởi OGC ở
phía trong, ống túi mật ở ngoài, động mạch túi mật ở trên. Động mạch đi từ
dưới lên trên, sang phải, chia nhánh cho ống túi mật và túi mật.
+ Tam giác Calot, tam giác gan mật:
- Tam giác Calot: Ống TM, OGC và động mạch TM tạo thành tam giác
Calot (tam giác này được Calot mô tả năm 1891).
- Tam giác gan mật được tạo bởi ống túi mật ở bên phải, OGC và OGP
ở bên trỏi, phía trên là bờ dưới gan nằm trong hai đường trên kéo dài lên.
8
Trong tam giác gan mật gồm động mạch gan phải, động mạch túi mật và có
thể có đường mật phụ bất thường.
+ Hợp lưu giữa ống gan chung và ống túi mật có thể ở các vị trí khác
nhau. Theo Johnston và Anson có 3 type ống túi mật đổ vào OGC:
- Type hình tam giác chiếm 64%.
- Type song song chiếm 23%.
- Type xoắn chiếm 13%, type này có thể chia nhỏ hơn: Ống túi mật đổ
phía trước hoặc sau OGC. Nên nhận dạng rõ loại 2 và 3 dễ gây thương tổn
đường mật trong cắt túi mật nội soi.
1.2.3. Những biến đổi giải phẫu.
- Ống gan phụ lạc:
Ống mật bất thường là ống mật phõn thùy không hợp nhất với nhau ở
trong gan mà hợp nhất với nhau ở phía ngoài gan, những ống như vậy nếu đi
qua vùng tam giác Calot thì rất dễ bị thương tổn vì khi phẫu tớch vựng này để
kẹp cắt ống túi mật dễ phạm phải gõy rò mật sau này. Sự có mặt của ống gan
phụ lạc được nghi nhận khoảng 15%. Ống lớn thường đơn độc, có thể dẫn lưu
một phân thùy gan phải hoặc trái đổ vào OMC hay ống túi mật, đôi khi OGP
hoặc OGT hay cả 2 ống gan đều đổ vào túi mật. Những ống nhỏ, ống Luschka
thường đổ trực tiếp từ gan vào túi mật.
- Biến đổi giải phẫu đường mật ngoài gan:

9
+ Ống mật PTS, ống mật PTT và OGT đều đổ vào rốn gan.
+ Ống mật PTS hoặc PTT đổ vào OGC.
10
+ Ống mật PTT hoặc PTS đổ vào OGT.
+ Ống mật PTS đổ vào cổ túi mật hoặc ống túi mật.
+ Một vài giải phẫu bất thường: thông thương ống mật trong gan với
ống túi mật hoặc với tói mật. Theo Albaret và Couinaud [ 62 ], Ống mật HPT
VI đổ vào ống túi mật. Ống mật HPTS gan phải đổ vào ống túi mật. Một ống
mật ở đầu xa của ống PTS gan phải đổ vào thân tói mật.
- Giải phẫu bất thường của túi mật:
+ Túi mật có thể chỉ còn là di tích, hay có thể có 2 hoặc 3 túi mật.
+ Túi mật đôi: Hai túi mật có ống túi mật chung nhau đổ vào OGC, một
túi mật có ống túi mật đổ vào OGP sát ngã ba đường mật, túi mật kia đổ vào
OGC , 2 túi mật đổ vào OGC riêng biệt.
- Bất thường về vị trí:
+ Túi mật trong gan: Có thể nằm sâu trong gan hoàn toàn hoặc một
phần, phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong trường hợp nay rất khó khăn và
chảy máu nhiều, có thể cắt vào ống gan và động mạch trong gan.
+ Túi mật ở bên trái: Có thể do đảo lộn phủ tạng .
- Bất thường ống túi mật :
+ Ống túi mật đổ vào mặt trước OGC.
+ Ống túi mật chay vòng ra trước hoặc sau rồi đổ vào bờ trái OGC.
+ Ống túi mật đổ vào mặt sau ống gan
Những biến đổi này dễ gây nên thương tổn ống gan trong quá trình phẫu tích
kẹp cắt ống tói mật khi mổ nội soi cắt tói mật.
Ngoài ra còn có thể gặp những bất thường khác: ống tói mật dài và chạy song
song với ống gan ,ống tói mật đổ vào OGP, ống tói mật đổ vào ngã ba đường
11
mật , ống tói mật đổ vào OGT kết hợp với không có ngã ba đường mật, ống

tói mật đổ vào ống gan ở phần thấp dưới đoạn I tá tràng.
- Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan:
Những bất thường của động mạch gan và động mạch túi mật gặp 50%.
Khoảng 20% động mạch gan xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên và
khoảng 5% trường hợp có 2 động mạch gan một xuất phát từ động mạch gan
chung một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Động mạch gan phụ
12
gặp 8% trường hợp thường chạy dưới gần ống túi mật và túi mật. Khoảng
10% trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan trái hoặc từ
chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và động mạch gan phải với động mạch
gan riêng. Trong 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước OGC.
1.3. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
1.3.1.Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi:
-Sỏi tói mật đơn thuần có triệu chứng.
-Polyp tói mật (có triệu chứng lâm sàng , polyp kích thước lớn hay
nhiều polyp).
-Viêm tói mật mạn tính do sái hay không do sái.
-Viêm tói mật cấp tính do sái hay không do sái.
-Vôi hoá thành tói mật ( tói mật hoá sứ).
-Ung thư tói mật giai đoạn sớm.
1.3.2. Chống chỉ định phẫu thuật cắt tói mật nội soi:
- Các bệnh lý hô hấp: kén khí phổi ,khí phế thòng , COPD trên bệnh nhân
quá cao tuổi.
-Tăng nhãn áp.
-Thoát vị lớn thành bụng.
-Nhiễm khuẩn huyết.
-Bệnh lý đông máu, xơ gan nặng .
-Viêm phóc mạc.
-Phụ nữ có thai là chống chỉ định tương đối.
- Các bệnh nhân suy tim nặng.

- Ung thư tói mật giai đoạn muộn.
13
1.4.Kỹ thuật mổ cắt tói mật.
1.4.1.Kỹ thuật cắt tói mật kinh điển (cắt tói mật mở).
Cắt tói mật mở qua đường mở bụng kinh điển đã có lịch sử trên 100 năm
kể từ thành công đầu tiên của Carl Joham Langenbuch ( Berlin Đức ) tháng 7
năm 1882 cho đến nay với sự phát triển của khoa học và công nghệ ,phẫu
thuật CTMM đã có nhiều tiến bộ và vẫn được chấp nhận như là phương pháp
điều trị với các bệnh nhân bị bệnh lý tói mật có triệu chứng và các biến
chứng.
- Đường mổ thường là đường trắng giữa trên rốn hoặc đường dưới bờ
sườn phải, dài khoảng 12-15cm.
-Có thể tiến hành cắt tói mật xuôi dòng từ đáy đến cổ hay ngược dòng từ
cổ tới đáy , thứ tự có thể thay đổi nhưng bao gồm các thì sau:
+ Mở bụng tìm tói mật.
+Phẫu tích ,cắt ,thắt động mạch tói mật.
+Phẫu tích, cắt, thắt ống tói mật.
+Giải phóng tói mật khỏi giường tói mật.
+Cầm máu giường tói mật, Kiểm tra lưu thông ống mật chủ .
+Đặt dẫn lưu dưới gan ( thường áp dông )
-Đóng vết mổ theo các líp.
Lờy sỏi dẫn lưu tói mật: Phẫu thuật này cho tới nay vẫn được áp dông ,
đây là một kỹ thuật đơn giản, được sử dụng khi bệnh nhân già yếu, toàn trạng
nặng không cho phép làm phẫu thuật CTM, hoặc trình độ phẫu thuật viên và
phương tiện gây mê hồi sức không đảm bảo.
1.4.2. Kỹ thuật mổ cắt tói mật nọi soi.
Năm 1983, Lukichev và cộng sự đã tiến hành mở thông túi mật nội soi
để điều trị viêm túi mật cấp.
14
Tháng 3 năm 1987, Philipe Mouret (Lyon, Pháp) tiến hành thành công

ca CTMNS đầu tiên trên thế giới.
Ở Việt Nam ca cắt túi mật đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện Chợ
Rẫy tháng 9 năm 1992, Bệnh viện Việt Đức tháng 11 năm 1993, sau đó các
cơ sở khác như bệnh viện Bình Dân , bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí
Minh, viện quân Y 108, viện quân Y 103…cho đến nay phương pháp này đã
dần phổ biến về khắp các tỉnh thành.
Giai đoạn đầu thường được chỉ định trong các trường hợp sỏi túi mật,
gần đây chỉ định được mở rộng hơn trong viêm túi mật cấp, sỏi túi mật kết
hợp với sỏi OMC. Tùy thuộc trang thiết bị từng nơi và kinh nghiệm phẫu
thuật viên. Giai đoạn đầu CTMNS không thực hiện được ở những bệnh nhân
có bệnh tim mạch ,bệnh phổi kết hợp nhưng gần đây cũng được thực hiện nhờ
có dụng cụ treo thành bụng hỗ trợ.
Kỹ thuật mổ cắt tói mật nội soi ( kỹ thuật mổ cắt tói mật đơn giản).
* Thăm dò ổ bụng:
Sau khi đặt các trocart, qua ống soi tiến hành quan sát toàn bộ ổ bụng
phát hiện xem có các dấu hiệu thương tổn nội tạng do đặt trocart hay các bệnh
lý khác , đặc biệt chú ý tình trạng gan và vùng dưới gan xem có tổn thương
bệnh lý , viêm dính hay không . Dùng kẹp phẫu thuật nhẹ nhàng nâng mặt
dưới gan lên để quan sát đánh giá tình trạng vùng cuống gan xem ống mật chủ
có giãn , viêm dầy , các cấu trúc giải phẫu vùng cuống gan có nhận biết được
rõ ràng hay không để quyết định phương án phẫu thuật .
* Tiến hành cắt tói mật:
-Trước hết cần phải gỡ dính quanh tói mật : Luôn nhớ phải đi sát với
thành tói mật và chỉ cắt hay đốt sau khi đã phẫu tích nhận biết rõ cấu trúc giải
phẫu để tránh làm thương tổn các nội tạng xung quanh nhất là tá tràng và đại
tràng có thể dính vào tói mật.
15
- Trong hầu hết các trường hợp tiến hành cắt tói mật theo kỹ thuật ngược
dòng .Thì đầu tiên là phẫu tích tìm ống cổ tói mật và động mạch tói mật ,bộc
lé tam giác Callot ( trong tam giác này có ống cổ tói mật thường chạy ở dưới ,

phía trên bên trong là động mạch tói mật ). Trước hết mở cửa sổ thanh mạc ở
mặt trước tam giác Callot, sau đó sử dụng dao móc ( Hook) hay kéo phẫu tích
các tổ chức lỏng lẻo trong tam giác Callot để bộc lé ống cổ tói mật và động
mạch tói mật , trong khi phẫu tích luôn tuân thủ các nguyên tắc chỉ cắt hay đốt
sau khi đã nhìn rõ cấu trúc dưới mắt và tránh xa đường mật chính. Khi đã
phẫu tích rõ ràng 2 thành phần ống cổ tói mật và động mạch tói mật , dùng
clip để kẹp động mạch tói mật trước , bao giê cũng kẹp 3 clip , hai chiếc sát
nhau ở phía đầu gốc động mạch , mét chiếc ở phía sẽ cắt bỏ và tiến hành cắt
đứt đôi động mạch giữa các clip. Khi xác định chắc chắn trong đường mật
chính không có sỏi hoặc chít tắc do bệnh lý , ta kẹp 2 clip về phía gần chỗ ống
cổ tói mật đổ vào đường mật chính , chó ý không kẹp vào đường mật chính
nhưng cũng không để đoạn ống cổ tói mật còn lại dài quá ( hội chứng ống cổ
tói mật sau cắt tói mật ), sau đó cắt đứt đôi ống cổ tói mật giữa các clip .
Trong trường hợp ống cổ tói mật to mà kẹp clip không chắc chắn bảo đảm có
thể thắt ống cổ tói mật với chỉ khâu hay làm nót sẵn.
-Phẫu tích tói mật khỏi giường tói mật: kẹp vào phình cổ tói mật đã cắt
rời kéo lên trên và sang phải. Dùng dao điện hoặc kéo phẫu tích cắt dần tổ
chức lỏng lẻo nằm giữa thành tói mật và bao Glisson của gan để cắt tói mật.
Khi phẫu tích giường tói mật chú ý luôn đi sát thành tói mật ,tránh đI nhầm
vào phía nhu mô gan sẽ dẫn tới chảy máu rất khó kiểm soát nhất là khi phạm
vào nhánh tận của tĩnh mạch trên gan .Trong vùng giường tói mật có thể có
các mạch máu nhỏ phảI đốt điện cẩn thận trước khi cắt, cũng có khi gặp các
ống mật phụ đi từ HPT-V vào các nhánh này cần được kẹp clip trước khi cắt
để tránh dò mật sau mổ. Sau khi tói mật đã được cắt rời , đưa tói ni lon vào
trong ổ bụng đặt tói mật vào trong tói và để ở trên gan phải trong khe giữa
16
gan và cơ hoành. Tiến hành kiểm tra lần cuối vùng cuống gan xem các mám
cắt ống cổ tói mật, động mạch tói mật có tốt không , đường mật chính có toàn
vẹn , dùng ống hót tưới rửa làm sạch toàn bộ vùng mổ, kiểm tra lần cuối tình
trạng ổ bụng trứơc khi kết thúc cuộc mổ, lấy bệnh phẩm qua trocart ở rốn

dưới sự kiểm soát trực tiếp của camera, rút đóng các lỗ trocart.
1.5. Các tai biến, biến chứng của cắt tói mật nội soi.
1.5.1 Các tai biến trong mổ cắt tói mật nội soi.
- Chảy máu: Là tai biến hay gặp.
+ Nguyên nhân của chảy máu chủ yếu do khó khăn trong phẫu tích vùng
tam giác Calot và gây tổn thương động mạch tói mật.Khi lượng máu chảy
nhiều và đầu trung tâm của động mạch co tụt quá ngắn sẽ rất khó khăn để kẹp
cầm máu. Ngoài ra chảy máu nhiều có thể gặp ở giường tói mật trong thì cắt
và giải phóng tói mật ,có thể do tổn thương các nhánh tĩnh mạch của hạ phân
thuỳ V, nhất là trong những TH viêm dính tói mật, viêm tói mật cấp, thành tói
mật dày…
+ Về xử trí với chảy máu giường tói mật chủ yếu bằng đốt điện kỹ càng (
nên dùng chế độ đốt bề mặt ), nếu không được nên đặt miếng Spongel vào
chỗ chảy máu và ở ngoài đặt một miếng gạc nhỏ và dùng kẹp phẫu tích tỳ Ðp
nhẹ vào trong khoảng thời gian 7-8 phót rồi nhẹ nhàng bỏ miếng gạc ra. Nừu
máu không cầm có thể khâu cầm máu bằng mòi chỉ chữ U hoặc chữ X.
Để xác định rõ vị trí chảy máu nên tưới nước và hót ,từ đó có thể cặp
được mạch máu chảy. Không nên kẹp clip mù vì có thể gây tổn thương mạch
máu lớn hoặc đường mật chính. Nếu mất máu nhiều cần chuyển mổ mở để
cầm máu, nhất là khi cầm máu khó khăn do chảy máu ở động mạch tói mật.
- Tổn thương đường mật chính:
Tổn thương đường mật chính là tai biến nặng , có nhiều hình thái tổn
thương và đáng ngại trong cắt tói mật nội soi.
17
+ Nguyên nhân gây tai biến này là do lầm tưởng OMC với ống tói mật,
nhất là trong các trường hợp viêm tói mật cấp có dính nhiều và biến đổi giải
phẫu. Để giảm thiểu các tai biến này , cần chú ý đánh giá và luôn kiểm soát
được đường mật chính ( ống mật chủ và ống gan chung) , không nên phẫu
tích ra xa tói mật . Trong trường hợp khó khăn có thể cắt tói mật xuôi dòng
hoặc làm xẹp tói mật chủ động để thuận lợi cho việc cắt tói mật. Một nguyên

tắc cần nhớ để tránh kẹp clip vào đường mật chính là trước khi kẹp clip ống
tói mật thì luôn thả chùng panh kẹp ở phình cổ tói mật tránh không tạo gập
góc đường mật chính.
+ Các tổn thương đường mật nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời
sẽ gây các biến chứng nặng sau mổ nh viêm phóc mạc mật , tắc mật và bệnh
nhân có thể tử vong.
- Thủng tói mật và rơi sỏi vào ổ bụng.
Nguyên nhân thường do cắt thủng tói mật , do kẹp làm rách thành tói mật
hoặc tuột clip ống tói mật dẫn đến mật chảy ra ổ bụng và trong những TH ung
thư sẽ lan tràn tế bào ung thư. Cần hót sạch dịch mật , cặp lại chỗ rách bằng
clip hay buộc lại ống tói mật .Với những TH sỏi bị rơi vào ổ bụng cần gắp lấy
hết sỏi cho vào tói và lấy ra cùng với tói mật sau khi cắt.
-Thủng tạng rỗng
Tai biến này thường gặp khi tói mật và cuống gan dính nhiều với tá
tràng, dạ dày ,góc đại tràng phải. Khi bóc tách , giải phóng tói mật ra khỏi
tạng này có thể gây thủng các tạng nói trên. Cần xử trí khâu lỗ thủng qua nội
soi hay qua mở bụng. Có thể gặp các tổn thương do hoại tử thứ phát từ những
nơi đốt điện gây nên thủng muộn và viêm phóc mạc sau mổ hoặc rò tiêu hoá.
Ngoài ra còn các tai biến trong quá trình bơm hơi, gây mê ảnh hưởng
liên quan đến tim mạch, tuần hoàn và hô hấp.
1.5.2 Các biến chứng sau mổ cắt tói mật nội soi.
18
- Chảy máu sau mổ.
Nguyên nhân chảy máu thường từ giường tói mật , ngoài ra có thể do
chảy máu thành bụng hoặc từ một mạch máu khác. Sau mổ người bệnh có hội
chứng chảy máu trong, nhất là nếu có đặt ống dẫn lưu dưới gan sẽ thấy nhiều
máu đỏ chảy ra và có rải máu đông .Với những TH chảy máu Ýt có thể điều
trị nội khoa ổn định và theo dõi thêm, các TH chảy máu nhiều cần mổ lại sớm
để xử trí cầm máu.
-Tắc mật sau mổ.

+ Tắc mật sớm sau mổ thường do kẹp clip hay thắt hoặc cắt vào đường
mật chính .Chẩn đoán dùa vào các triệu chứng tắc mật , siêu âm và đặc biệt là
hình ảnh tổn thương qua chụp đường mật ngược dòng hoặc chụp đường mật
qua da. Những TH này cần được mổ sớm để xử trí.
+ Tắc mật muộn sau mổ thường do chít hẹp đường mật do kẹp clip hay
khâu một phần vào đường mật . Sau một thời gian bệnh nhân sẽ có vàng da
tăng dần, đau và viêm đường mật. Có thể xử trí qua nội soi mật tuỵ ngược
dòng hoặc xuyên qua da, nong đường mật bằng bóng hoặc đặt stent. Nếu
không thành công và có đường mật ngoài gan giãn thì nên mổ nối mật-ruột.
-Rò mật sau mổ.
Theo dõi sau mổ thấy có dịch mật chảy ra qua dẫn lưu dưới gan , nếu
lượng dịch mật Ýt và không có biểu hiện viêm phóc mạc thì có thể là rò nhỏ,
điều trị bảo tồn có thể tự liền. Nếu lượng dịch mật ra nhiều hoặc có biểu hiện
viêm phóc mạc thì cần mổ lại để xử trí nguyên nhân .ở những bệnh nhân
không có dẫn lưu sẽ có biểu mạc và hiện của viêm phóc bilirubin máu tăng ,
siêu âm có ổ dịch dưới gan và trong ổ bông . ở những TH ổ dịch còn khu trú
nên tiến hành chọc thăm dò qua da dưới hướng dẫn của siêu âm và đặt dẫn
lưu ổ dịch đọng bằng catheter hoặc có thể tiến hành nội soi chụp mật tuỵ
19
ngược dòng và đặt stent dẫn lưu đường mật qua cơ Oddi nhằm giảm áp đường
mật.
- Viêm phóc mạc do tổn thương đường mật ngoài gan
+ Nguyên nhân gây biến chứng này là: nhầm ống túi mật với đường
mật ngoài gan, hoặc là kéo túi mật quá mạnh trong thì kẹp clip ống túi mật
hoặc tai biến xảy ra trong quá trình phẫu tích ống túi mật, động mạch túi mật
và giải phóng túi mật khỏi giường túi mật hoặc tổn thương đường mật trong
khi đốt điện. Thường xảy ra trong những trường hợp có ống túi mật ngắn,
viêm dầy dính và đặc biệt là sỏi kẹt cổ túi mật. Biến chứng này có liên quan
chặt chẽ với kinh nghiệm của phẫu thuật viờn, không phát hiện được thương
tổn đường mật hoặc phát hiện đựoc thương tổn đường mật nhưng chưa có

kinh nghiệm xử trí trong mổ .
+ Hình thái tổn thương: vết thương bên, mất đoại đương mật, kẹp clip
hoặc khâu làm hẹp một phần hay hoàn toàn đường mật.
1.6. Các phương pháp phát hiện tổn thương đường mật ngoài gan.
1.6.1. Phát hiện tổn thương đường mật trong mổ.
+Thấy thương tổn đường mật khi phẫu tích.
+Dịch mật ở quanh phẫu trường.
+Chụp đường mật trong mổ: Chụp trước cắt tói mật hoặc sau cắt tói mật.
Nhờ chụp hình đường mật trong mổ người ta phát hiện những dạng bất
thường của đường mật, thấy được hình ảnh rõ ràng về cây đường mật. Nhiều
tác giả khuyên nên chụp đường mật trong mổ thường quy để tránh tổn thương
đường mật , vì nó giúp xác định rõ giải phẫu đường mật nhất là trong những
trường hợp có ống gan phụ lạc.Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Thuỵ
Sỹ[ 48] nhờ chụp hình đường mật trong mổ phát hiện được 64% trong 80,6%
tổn thương đường mật được phát hiện trong lúc mổ, còn lại 19,4% bị bỏ sót
20
gây biến chứng và chỉ phát hiện ở hậu phẫu .Tuy nhiên một số nghiên cứu
cho thấy rằng chụp mật trong mổ không tránh được nguy cơ này , nã có tác
dụng chuẩn đoán hơn là phòng tránh tổn thương , bởi vì hầu hết tổn thương
đường mật là do nhầm đường mật ngoài gan với đường mật phô , nên tổn
thương xẩy ra trước khi Catheter chụp đường mật được đưa vào. Biết được
tình trạng đường mật nhưng vẫn phạm phải trong quá trình cắt tói mật nên Ýt
có tác dụng ,vậy cần phải chụp đường mật sau cắt tói mật bằng cách luồn ống
thông vào ống tói mật hướng về phía OMC , cố định ống thông rồi tiến hành
bơm thuốc cản quang để chụp và xem trên màn tăng sáng .
1.6.2 Phát hiện tổn thương đường mật sau mổ khi có các biểu hiện hội
chứng tắc mật ,viêm phóc mạc , rò mật hoặc tụ dịch dưới gan.
- Rò mật sau mổ:
+ Nguyên nhân: là do tuột clip gõy rò mật từ ống túi mật hay do tổn
thương đường mật ngoài gan không phát hiện được trong mổ.

+ Các vị trí có thể từ mỏm cắt ống túi mật, giường túi mật, OMC,
OGC, OGP hay ống gan phụ lạc.
+ Chẩn đoán: Thường phát hiện dịch mật chảy qua dẫn lưu, có tụ dịch
dưới gan hoặc VPM sau mổ .
- Viờm phúc mạc:
+ Biểu hiện trên lâm sàng bằng hội chứng nhiễm trùng và khi khám
bụng có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.
+ Xét nghiệm có thể có bạch cầu tăng và có thể có Billirubin tăng.
+ SA: thấy có dịch tự do trong ổ bụng.
+ Chọc dò ổ bụng có dịch mật.
- Vàng da tắc mật sau mổ:
21
Chẩn đoán lâm sàng bằng hội chứng nhiễm trùng và hội chứng tắc mật
nếu để muộn bệnh nhân có biểu hiện bằng hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc
và khi tắc mật hoàn toàn thì có dấu hiệu phân bạc mầu.
Vàng da tắc mật sau mổ cắt tói mật do hẹp đường mật hoàn toàn hoặc
không hoàn toàn, điều này chỉ được khẳng định qua siêu âm , xạ đồ đường
mật , nội soi chụp mật tuỵ ngược dòng và chụp cộng hưởng từ. Đây là biến
chứng biểu hiện muộn sau mổ bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh tắc mật hay
viêm đường mật . Ségol [ 65 ] tập hợp 506 báo cáo về CTMNS , tác giả tập
trung phân tích 379 biến chứng trong đó hẹp đường mật sau mổ gặp 15 TH .
Thời gian phát hiện biến chứng này là 4 ngày tới 3 năm. Nhiều tác giả cũng
đề xuất giải pháp đặt stent cố định trong đường mật qua nội soi tiêu hoá.
1.7. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp xác định vị trí tổn thương.
- Hình ảnh siêu âm chỉ giúp cho khi giãn đường mật và gợi ý vị trí hẹp.
- Chụp mật tụy ngược dòng (Endoscopic retrograde Cholangio pancreato
graphy: ERCP). Năm 1968 Mc Cure là người đầu tiên áp dông phương pháp này
bằng cách đưa ống soi mềm vào tá tràng qua bóng Vater vào OMC rồi chụp
đường mật bằng thuốc cản quang. Phương pháp này cho thấy được hình ảnh
của đường mật và ống tuỵ, giúp ta phát hiện được hình thái tổn thương sau cắt

tói mật: hẹp đường mật, rò đường mật, vị trí tổn thương. Trong các TH hẹp
đường mật sau cắt tói mật ERCP còn có điều trị bằng cách đặt stent qua chỗ
hẹp đường mật.
- Chụp đường mật qua dẫn lưu đường mật hoặc qua đường rò: Nừu
bệnh nhân còn dẫn lưu đường mật hoặc có đường rò mật thì đây là phương
pháp đơn giản nhất để chẩn đoán toàn bộ hình ảnh cây đường mật.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner): Nã cho phép ghi một hệ hình ảnh
những lát cắt thẳng góc với trục thân thể [17]. Theo chúng tôi không nên chỉ
22
định trong các trường hợp tổn thương đường mật sau cắt tói mật mà nên chọn
chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI: Magnetic Resonance Imaging).
Hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân dùa trên lý thuyết các phân tử trong
tế bào và trong tổ chức có khác nhau, khi đưa vào một từ trường cực mạnh
chúng sẽ dao động và những dao động đó được ghi lại thành hình ảnh khác
nhau của mỗi tổ chức mỗi cơ quan khác nhau. Cho phép thăm dò bệnh lí vùng
gan nh: khối u, di căn gan, tĩnh mạch cửa, gan nhiễm mỡ, hình ảnh cây đường
mật. Chống chỉ định trong những bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, mang
nguyên liệu kết hợp xương bằng kim loại trong người, bệnh nhân có thai. Đây
là phương pháp thăm dò rất có giá trị vì nhờ nó mà chúng ta thấy rõ được
hình ảnh cây đường mật một cách liên tục qua đó biết được vị trí, hình thái
tổn thương đường mật giúp Ých cho người thầy thuốc lâm sàng quyết định
cách xử lý hợp lý.
1.8 Các phương pháp điều trị TTĐMNG.
Tổn thương đường mật được chia làm 5 loại: Tắc nghẽn đường mật, vết
thương bên đường mật, cắt đứt đường mật, mất đoạn đường mật, chít hẹp
đường mật muộn.
1.8.1. Tổn thương đường mật được phát hiện trong mổ.
Những tổn thương phát hiện sớm trong và sau mổ chưa có xơ hẹp
đường mật: Phân loại theo Schol [57].

- Loại I: Vết thương bên đường mật.
- Loại II: Kẹp clíp vào đường mật.
- Loại III: IIIa: Cắt ngang đường mật.
IIIb: Mất đoạn đường mật.
- Loại IV: Tổn thương OGP ( hay OGT).
Schol chia mức độ tổn thương đường mật trong mổ thành hai nhóm có
ý nghĩa tiên lượng độ khó và kết quả điều trị là nhóm tổn thương nhẹ ( loại I,
23
II và IIIa ) và nặng ( loại IIIb và IV). Với tổn thương nhẹ khâu lại đường mật
hoặc khâu nối lại đường mật trên Kehr và tổn thương nặng thì nối mật- ruột.
1.8.2. Tổn thương đường mật được phát hiện sau mổ.
Tổn thương phát hiện muộn khi đã có xơ hẹp đường mật: Phân loại
theo Bismuth [59].
- Loại I: Hẹp thấp, OGC còn lại > 2 cm.
- Loại II: Hẹp vừa , OGC còn lại < 2 cm.
- Loại III: Hẹp cao , không còn OGC.
- Loại IV: Hẹp hợp lưu đường mật.
- Loại V: Hẹp OGP.
Tuỳ theo hình thái tổn thương đường mật sau cắt tói mật nội soi mà có
phương pháp điÒu trị cụ thể. Theo Bismuth [59]: Đối với loại nhẹ thì khâu lại
đường mật hoặc khâu nối đường mật trên Kehr, đối với tổn thương loại nặng
nên nối mật – ruột. Đồng thời tác giả cũng nêu ý kiến nên xử lý sau 2 tháng
đối với tổn thương thắt nghẽn đường mật để đường mật giãn to thuận lợi cho
phẫu thuật nối mật - ruột, trừ khi đường mật bị buộc thắt gây bệnh cảnh tiến
triển nhanh. Điều quan trọng nhất của việc xử lý đường mật là tìm được phần
niêm mạc lành ở mám đường mật phía trên. Những trường hợp xơ hẹp đường
mật muộn thì giải pháp tối ưu là nối mật - ruột. Tác giả chia tổn thương làm 5
loại và giải pháp xử lý của từng loại: đối với tổn thương ống gan thấp ( loại I)
nối ống gan hỗng tràng, tổn thương cao hơn ( loại II và III) nối rốn gan hỗng
tràng và với loại tổn thương cao trên rốn gan ( loại IV và V) cắt một phần gan

thuộc hạ phân thuỳ IV nối 2 ống gan phải và trái với hỗng tràng.
1.8.3. Các phương pháp nối mật ruột.
- Kiểu nối trực tiếp: Bao gồm các phương pháp tạo lưu thông giữa
đường mật với tá tràng. Có nhiều phương pháp nối OMC - tá tràng nh kỹ
thuật Sasse ( đường mở ngang OMC với đường mở dọc sau trên tá tràng ), Kỹ
thuật Floercken (đường mở ngang OMC ngay phía trên đoạn I tá tràng). Kiểu
24
nối này Ýt được áp dụng vì nguy cơ nhiễm trùng đường mật do trào ngược và
xa nơi tổn thương đường mật trong cắt tói mật.
-Kiểu nối gián tiếp: tạo lưu thông đường mật (trong hoặc ngoài gan)
với đường tiêu hoá trên một quai hỗng tràng đã biệt lập khỏi đường tiêu hoá
với hai kiểu nối thông thường: Nối đường mật – hỗng tràng được thực hiện
trên quai Oméga ( Ω) hoặc phương pháp Roux-en Y, nối tận bên hoặc nối bên
–bên. Nối đường mật –hỗng tràng trên quai Ω đơn giản dễ thực hiện không
phải cắt ruột nhưng có nguy cơ nhiễm trùng sau mổ cao hơn kiểu nối quai
chữ Y. Kiểu nối gián tiếp Roux-en –Y thường được áp dụng trong tổn thương
đường mật vì những lý do sau: Tỷ lệ hẹp miệng nối thấp do miệng nối không
quá căng và không co kéo tại chỗ , có thể nối bất kỳ vị trí nào của đường mật
vì có một quai ruột non di động . Hạ thấp nhiễm trùng đưòng mật ngược dòng
vì quai ruột non đã không tham gia vận chuyển thức ăn mà chỉ dẫn lưu mật
đơn thuần. Tuy nhiên theo dõi dài trên những bệnh nhân được nối mật –ruột
theo phương pháp này người ta thấy có xuất hiện loét dạ dầy tá tràng và rối
loạn hấp thu mỡ kèm theo. Các tác giả cho là dịch mật không qua tá tràng .
Trong hai kiểu nối tận - bên và bên - bên thì kiểu nối bên- bên có nhược điểm
còn tồn tại tói cùng và là nguyên nhân gây hẹp miệng nối.
Tại bệnh viện Việt Đức là bệnh viện ngoại khoa đầu ngành của toàn quốc
với đội ngũ thầy thuốc có trình độ chuyên môn cao và giầu kinh nghiệm, được
trang bị những phương tiện và trang thiết bị hiện đại, là cơ sở đào tạo thầy thuốc
ngoại khoa cho toàn quốc, phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện từ năm
1993 và cũng là nơi phẫu thuật lại nhiều trường hợp tai biến biến chứng sau mổ

cắt túi mật nội soi của tuyến dưới gửi về. Trong đó biến chứng viêm phúc mạc
sau mổ là biến chứng nặng nề nhất điều trị phức tạp và thời gian nằm viện lõu,
để lại nhiều thương tích sau mổ, để phát hiện sớm những biến chứng sau mổ này
đòi hỏi phải theo dừi sát các biểu hiện lõm sàng , cận lõm sàng của bệnh nhõn
sau mổ .
25