Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện đại học y hà nội giai đoạn 2015 2017

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh là một vấn đề của toàn xã hội. Theo tổ chức y tế thế giới, vô sinh
là tình trạng cặp vợ chồng không có thai sau 12 tháng chung sống mà không
sử dụng một biện pháp tránh thai nào.
Vô sinh hiện nay có chiều hướng ngày càng gia tăng, một phần do liên
quan mật thiết với bệnh lây truyền qua đường tình dục, một phần vì độ tuổi
lập gia đình của người phụ nữ ngày càng muộn hơn, trong khi đó quá tuổi 35
người phụ nữ khó có thai hơn.
Điều trị vô sinh là nhu cầu cấp thiết cho những cặp vợ chồng hiếm con
nhằm đảm bảo hạnh phúc gia đình và sự phát triển hài hòa của toàn xã hội.
Chính vì vậy nghiên cứu và điều trị vô sinh là một việc làm mang tính nhân
văn và nhân đạo cao cả của con người.
Hiện nay, sinh học phân tử có những tiến bộ vượt bậc trong việc áp dụng
kỹ thuật công nghệ cao vào hỗ trợ sinh sản đã mang lại nhiều hy vọng cho các
cặp vợ chồng không may mắn bị hiếm muộn, vô sinh trên thế giới.
Hỗ trợ sinh sản (HTSS) là một thuật ngữ nói chung bao gồm những kỹ
thuật y học khác nhau được sử dụng trong điều trị vô sinh. Một trong những
phương pháp HTSS được sử dụng trong điều trị vô sinh là phương pháp Thụ
tinh trong ống nghiệm (In Vitro Fertilization – IVF)
Việc thụ tinh giữa trứng và tinh trùng người bên ngoài cơ thể thành công
được Edwards. R.G báo cáo lần đầu vào năm 1969.
Thành công của một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm là tạo ra được em
bé khỏe mạnh cho cặp vợ chồng hiếm muộn. Và dù IVF đã đạt đến trình độ
rất cao nhưng không phải tất cả các cặp vợ chồng đều may mắn thành công
khi làm IVF. Thậm chí, có không ít trong số họ đã không đủ kiên trì để tiếp
tục cuộc tìm kiếm con cho mình. Quãng thời gian từ ngày chuyển phôi tới


2

ngày em bé chào đời có rất nhiều mốc quan trọng diễn ra, đi cùng đó là những
lo lắng, hồi hộp, vui, buồn của cặp vợ chồng. Các mốc đó là: 14 ngày sau
chuyển phôi (thử βHCG), 28 ngày sau chuyển phôi (Siêu âm thấy túi thai),
thai được 12 tuần …. và ngày đón em bé ra đời. Đây là các mốc thời gian để
đánh giá kết quả của một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm.
Trung tâm hỗ trợ sinh sản và công nghệ mô ghép Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội bắt đầu thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm từ tháng 3 năm 2015.
Trong thời gian hơn 3 năm, trung tâm đã thực hiện được hơn 1000 chu kỳ chuyển
phôi, đón gần 300 em bé ra đời. Kết quả này đã đóng góp không nhỏ vào thành
công cho lĩnh vực IVF Việt Nam.
Để có được sự đánh giá đầy đủ về kết quả thụ tinh trong ống nghiệm tại |
Trung tâm trong thời gian vừa qua, chúng tôi đã tiến hành đề tài “Đánh giá kết
quả thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội giai đoạn
2015 - 2017” với hai mục tiêu sau:
1.

Xác định tỷ lệ có thai, tỷ lệ thai sinh hóa, tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ thai
diễn tiến, tỷ lệ trẻ sinh sống trên số chu kỳ chuyển phôi tại Trung tâm hỗ
trợ sinh sản và công nghệ mô ghép, Bệnh viện đại học y hà nội từ tháng
3/2015 đến tháng 3/2017.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết cục thai kỳ của TTTON: tuổi
mẹ, BMI của mẹ,thời gian mong con, loại vô sinh, tiền sử sản khoa,số
lượng phôi chuyển, chu kỳ chuyển phôi (tươi hay đông), loại tinh
trùng…

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH VÔ SINH
1.1.1. Khái niệm vô sinh
Theo tổ chức y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau một
năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai nào, với
tần suất giao hợp khoảng 2-3 lần mỗi tuần. Với những trường hợp nguyên
nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng, thì việc tính thời gian vô sinh không còn
được đặt ra – và như người phụ nữ bị vô kinh, người đàn ông bị liệt dương …
thì cần được khám và điều trị vô sinh sớm.
Các nhà sản khoa chia vô sinh làm 2 loại: Vô sinh nguyên phát (hay còn
gọi là vô sinh I) là người phụ nữ chưa hề có thai lần nào, vô sinh thứ phát
(hay còn gọi là vô sinh II) là người phụ nữ đã từng có thai ít nhất 1 lần.
Vô sinh nam là vô sinh có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng, trong
khi người vợ hoàn toàn bình thường. Còn VS nữ là có nguyên nhân hoàn toàn
do người vợ và người chồng bình thường.
Thiểu sinh (còn gọi là hiếm muộn) là tình trạng khó có thai của một cặp vợ
chồng mà cả hai đều giảm khả năng sinh sản. Không có khả năng sinh sản là một
người có một yếu tố tuyệt đối nào đó, mà yếu tố này ngăn cản việc có thai.
Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp sau khi làm các xét nghiệm
thăm dò, không phát hiện được nguyên nhân nào.
Với phụ nữ trên 35 tuổi khái niệm vô sinh chỉ tính thời gian là 6 tháng.
1.1.2. Tỷ lệ và nguyên nhân vô sinh
Trên thế giới, tùy từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 -18%, đặc biệt
có nơi lên tới 40% [ 22]
Về nguyên nhân vô sinh, theo WHO (1985), khoảng 20% là không rõ
nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó vô sinh nữ chiếm 40%, vô sinh
nam chiếm 40% và do cả hai là 20%.

4

Tại nước ta, theo điều tra dân số năm 1982, tỷ lệ vô sinh chiếm 13%,
trong đó vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh nam chiếm 36%, vô sinh không rõ
nguyên nhân chiếm 10% [7].
Nghiên cứu những cặp vợ chồng đến điều trị vô sinh có đầy đỷ các xét
nghiệm thăm dò tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (nay là Bệnh viện sản
Trung Ương) từ năm 1993 – 1997, Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự thấy: vô
sinh nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh không rõ nguyên
nhân chiếm 10% [5]. Như vậy tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân của nước
ta thấp, chỉ bẳng một nửa so với nhiều nơi trên thế giới.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ SINH SẢN
1.2.1. Lịch sử.
Trên thế giới:
Năm 1959, Chang lần đầu tiên thành công trong việc cho tinh trùng thụ
tinh với trứng động vật có vú (thỏ) trong điều kiện phòng thí nghiệm. Đây
được xem là thành tựu quan trọng nhất trong lịch sử phát triển của thụ tinh
trong ống nghiệm (TTTON). Nó chứng tỏ trứng và tinh trùng của động vật có
thể thụ tinh được bên ngoài cơ thể. Từ sau thí nghiệm này, TTTON đã được
nghiên cứu trên nhiều loài động vật khác nhau, kể cả trên người. [17]
Năm 1978, Louis Brown, em bé đầu tiên ra đời từ IVF đã đánh dấu bước
đầu cho sự phát triển IVF trên người. Đây là thành công của Steptoe và
Edwards thực hiện tại bệnh viện Bourn Hall (Anh) [17].
Năm 1983, siêu âm đầu dò âm đạo được giới thiệu và kỹ thuật chọc hút
trứng qua ngả âm đạo với hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo đã thay thế
hoàn toàn việc chọc hút trứng qua nội soi tốn kém, nguy hiểm và kém hiệu quả.
Tới năm 1984, Mỹ báo cáo thành công kỹ thuật chuyển giao tử vào vòi trứng.
Tại Singapore, năm 1988 NC Ng và cộng sự báo cáo lần dầu tiên thành

công kỹ thuật tiêm tinh trùng vào dưới màng trong suốt (SUZI). Năm 1989,


5

kỹ thuật đục thủng màng trong suốt (PZD) để hỗ trợ thụ tinh được Cohen báo
cáo tại Mỹ [17]
Cho đến năm 1992, với sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật vi thao tác,
kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) đã được báo cáo thành
công lần đầu tiên tại Bỉ bởi Palermo và cộng sự [17]. Các nhà khoa học có thể
tạo ra phôi với duy nhất một tinh trùng và một trứng, giúp giải quyết các vấn
đề vô sinh do kháng thể kháng tinh trùng, có thể thụ tinh không chỉ với tinh
trùng tươi có các bất thường nhẹ hoặc trung binh mà còn với tinh trùng đông
lạnh, tinh trùng có bất thường về số lượng, khả năng di động hoặc hình thái
bất thường nặng. Sau khi tiêm vào trứng, tế bào trứng vẫn có thể hồi phục, sự
thụ tinh diễn ra và sau đó phôi phát triển khá tốt. Tỷ lệ có thai lâm sàng của
kỹ thuật này luôn nhỉnh hơn sơ với kỹ thuật IVF cổ điển (tỷ lệ thụ tinh
khoảng 70 – 80 %, tỷ lệ có thai 35 – 40 %) [7]. Đây là bước ngoặt lớn trong
điều trị vô sinh do không có tinh trùng mà nguyên nhân do tắc đường dẫn tinh
và các trường hợp tinh trùng ít hoặc yếu.
Năm 1994, trường hợp có thai đầu tiên từ trứng non trưởng thành trong ống
nghiệm (IVM) và trường hợp hút tinh trùng từ mào tinh qua vi phẫu và tiêm tinh
trùng vào bào tương trứng (MESA – ICSI) lần đầu tiên được thông báo.
Năm 1995, kỹ thuật chọc hút tinh trùng từ mào tinh xuyên qua da và
tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (PESA – ICSI), kỹ thuật phân lập tinh
trùng từ tinh hoàn trong những trường hợp giảm sinh tinh tại tinh hoàn và
tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (TESE – ICSI) được báo cáo thành công.
Tỷ lệ thành công của phương pháp này tương đương với tỷ lệ thành công
chung của IVF. Với sự thành công của kỹ thuật này, vấn đề vô sinh nam hầu
như đã được giải quyết triệt để [17].

Tháng 5 năm 1999 Natalie Brown – phụ nữ đầu tiên ra đời nhờ TTTON
(em ruột của Louise Brown) đã sinh con; sự kiện này được đánh giá là:


6

“chúng ta đa chứng kiến thế hệ thứ hai của TTTON – khi mà những đứa trẻ
TTTON ngày nào đang trở thành những ông bố, bà mẹ” [67].
Năm 2001, phác đồ mới trong kỹ thuật trữ trứng ra đời, cải thiện đáng kể
tỷ lệ thành công.
Tại Việt Nam
TTTON tại Việt Nam thực hiện khá muộn so với các nước trên thế giới
và trong khu vực. Tuy nhiên, việc đưa các tiến bộ của y học thế giới vào điều
trị vô sinh của chúng ta hiện nay đã đạt được những tiến bộ đáng kể. Sau các
thành công ban đầu, và xây dựng được quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh, BVPS
Từ Dũ cùng BVPSTU đã sớm triển khai các chương trình chuyển giao kỹ
thuật đến các trung tâm TTTON khác ở Việt Nam. Em bé đầu tiên ra đời nhờ
kỹ thuật IVF tại bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ đến nay đã 20 tuổi. Muộn hơn 3
năm, những em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật này của BVPSTU cũng vừa
chào đón sinh nhật lần thứ 17 của mình. Trung tâm hỗ sợ sinh sản BV đại học
Y Hà Nội được thành lập và đi vào hoạt động từ đầu năm 2015, đến nay cũng
đã đạt được nhiều kết quả tốt.
Cho đến nay, uy tín của ngành HTSS Việt Nam đã bắt đầu được thế giới
ghi nhận, chúng ta thực hiện các kỹ thuật HTSS phổ biến trên thế giới với tỷ
lệ thành công khá cao và ổn định. Kết quả TTTON của Việt Nam so với các
nước khác được thể hiện ở bảng 1.1
Kỹ thuật điều trị

BV Từ Dũ

2004 [14]
IVF
26,8%
ICSI
34,9%
44,5%
Xin
trứng
30,9%
Chuyển phôi trữ

BV PS TƯ
[1]
33,5%

1.2.2. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản:

Mỹ 2004
[14]
38,2%
36,5%
51,5%
25,5%

Châu Âu
2004 [14]
28,4%
28,7%
32,9%
16,6%

7

1.2.2.1. Thụ tinh nhân tạo (IUI: Intra – Uterine – Insemination): Bơm tinh
trùng đã chuẩn bị vào buồng tử cung
Kích thích buồng trứng bằng thuốc để có được một số nang noãn trưởng
thành (tốt nhất là có từ 2 – 3 nang). Sau đó theo dõi sự phát triển của nang
noãn, nội mạc tử cung bằng đầu dò âm đạo và định lượng Estrdiol huyết thanh
để đánh giá sự trưởng thành của nang noãn. Tiêm 5000 – 10000 đơn vị hCG
để gây phóng noãn. Lọc rửa tinh trung và bơm tinh trùng vào buồng tử cung
sau khi tiêm hCG 34 – 36h. Thời điểm bơm tinh trùng không quá 2h sau khi
lấy mẫu tinh dịch.
Nên siêu âm kiểm tra vào ngày hôm sau để đánh giá xem có rụng trứng không.
Một số trường hợp đề nghị bơm tinh trùng 2 lần trước và sau thời điểm
tiêm hCG khoảng 24 – 48h để tăng khả năng thụ tinh. Tuy nhiên hiệu quả của
bơm tinh trùng 2 lần vẫn chua được chứng minh rõ ràng.
Nếu đã có dấu hiệu phóng noãn thì chỉ bơm 1 lần.
Xét nghiệm thử thai thường được thực hiện 2 tuần sau khi bơm tinh
trùng. Nếu xét nghiệm thử thai dương tính, bệnh nhân được hẹn siêu âm
khoảng 2-3 tuần sau để xác định thai trong tử cung [6].
Đây là một kỹ thuật tương đối đơn giản, và được sử dụng phổ biến ở hầu
hết các trung tâm HTSS trên thế giới; rất phù hợp với hoàn cảnh nước ta hiện
nay. Tỷ lệ có thai cộng dồn của kỹ thuật khá cao, đặc biệt sẽ làm tăng đáng kể
so với giao hợp tự nhiên nếu được kết hợp cùng với thuốc kích thích buồng
trứng [7], [19].
1.2.2.2. Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi (IVF/ET – In vitro
Fertility/ Embryo Transfer)
Kỹ thuật TTTON cần kích thích buồng trứng, sau đó chọc hút lấy trứng
ra ngoài cho kết hợp với tinh trùng đã được chuẩn bị trong phòng thí nghiệm

để phát triển thành phôi. Phôi hình thành được chuyển trở lại vào buồng
trứng. Quá trình phát triển của phôi và thai sẽ diễn ra bình thường trong tử


8

cung người mẹ. Tỷ lệ này phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân chỉ định điều trị và
phác đồ điều trị của từng trung tâm [17].
Một số kỹ thuật phát sinh từ TTTON:
- Chuyển giao tử vào vòi trứng (GIFT), chuyển phôi vào vòi trứng
(TET), chuyển hợp tử vào vòi trứng (ZIFT)
Các kỹ thuật này chỉ có thể thực hiện cho những trường hợp có ít nhất
một vòi trứng hoàn toàn bình thường về mặt giải phẫu và chức năng.
Kỹ thuật chuyển giao tử hoặc phôi vào vòi trứng phải được thực hiện qua
phẫu thuật nội soi ổ bụng. Tỉ lệ thành công của các kỹ thuật này nói chung
không cao hơn kỹ thuật TTTON, trong khi đó chi phí cao hơn, cần nhiều trang
bị phức tạp hơn, tỉ lệ tai biến cao hơn và tỉ lệ thai ngoài tử cung cũng cao hơn.
Các kỹ thuật này hiện nay rất ít được áp dụng.
- Tiêm tinh trùng vào buồng trứng(ICSI – Intracytoplasmic)
Kỹ thuật ra đời nhằm khắc phục tình trạng tỷ lệ thụ tinh thấp hoặc không
thụ tinh khi thực hiện TTTON mà nguyên nhân do có bất thường quá trình thụ
tinh hay chất lượng tinh trùng thấp. Với kỹ thuật này, người ta có thể tạo một
hợp tử hoàn chỉnh bằng một trứng và một tinh trùng duy nhất với sự hỗ trợ
của hệ thống vi thao tác trên kính hiển vi đảo ngược. ICSI hiện nay đã chiếm
được khoảng 50% các chu kỳ thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ở phần lớn
các nước. Kỹ thuật này có thể cho tỉ lệ thụ tinh cao hơn, số phôi có được
nhiều hơn, do đó làm tăng khả năng chọn lọc phôi tốt để chuyển vào buồng tử
cung. Kỹ thuật ICSI hiện nay có thể thực hiện được với tinh trùng tươi hoặc
sau trữ lạnh; tinh trùng trong tinh dịch hoặc tinh trùng sinh thiết từ mào tinh
(PESA) hoặc tinh trùng sinh thiết từ tinh hoàn (TESA)[17]

- Do tính chất của bệnh lý vô sinh, để điều trị, cần có sự hỗ trợ về sinh
học của người thứ ba. Đây là những kỹ thuật điều trị có liên quan nhiều đến
các vấn đề y học, pháp lý, nhân đạo và quan niệm đạo đức xã hội. Các kỹ
thuật này bao gồm:
+ Xin tinh trùng: Kỹ thuật này để điều trị cho các trường hợp vô sinh
nam hoàn toàn không có tinh trùng.


9

+ Xin trứng: Kỹ thuật này áp dụng cho những trường hợp người vợ bị
cắt buồng trứng, buồng trứng bị suy yếu. Trứng xin từ người thứ 3 có thể để
thực hiện TTTON hoặc ICSI với tinh trùng chồng sau đó chuyển phôi lại vào
tử cung người vợ.
+ Xin phôi: phôi dư từ các cặp vợ chồng làm TTTON sau khi đã thành
công, có đủ con, được tự nguyện hiến lại cho ngân hàng phôi. Phôi được
chuyển vào tử cung người xin.
+ Mang thai hộ: Kỹ thuật này thường được áp dụng cho những trường
hợp người phụ nữa có buồng trứng bình thường những đã bị cắt tử cung hoặc
bị bệnh lý nội khoa nặng (bệnh tim) khiến việc mang thai có thể nguy hiểm
đến tính mạng mẹ và con. Tinh trùng chồng và trứng người vợ được cho
TTTON, sau đó phôi được chuyển vào tử cung người mang thai hộ [17].
1.3. CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT TTTON
1.3.1. Chỉ định TTTON
Theo Janes và cộng sự (1997)[44], các chỉ định gồm:
 Vô sinh do vòi tử cung
 Vô sinh do chồng
 Lạc nội mạc tử cung
 Rối loạn chức năng buồng trứng
 Vô sinh không rõ nguyên nhân

 Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng người cho thất bại
 Hiến noãn và hiến phôi
 Mang thai hộ: Mang thai hộ đã được áp dụng ở một số nước trên thế
giới [15]. Ở Việt Nam, Nghị định 12 của Chính phủ không cho phép mang
thai hộ [9].
Tại nước ta theo Nguyễn Thi Xiêm và Lê Thị Phương lan – 2002 chỉ
định TTTON đối với những trường hợp [22]:
 Vô sinh do tắc hai vòi trứng
 Vô sinh không rõ nguyên nhân
 Tinh trùng ít, yếu
 Làm IUI 3-6 lần không có kết quả.


10

1.3.2. Kỹ thuật
1.3.2.1. Kích thích buồng trứng:
Hiện nayGnRH antagonist được sử dụng phổ biến để kích thích buồng trứng
trong hỗ trợ sinh sản. GnRH antagonist ngăn ngừa được đỉnh LH trong kích
thích buồng trứng. Phác đồ này có thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn,
lượng thuốc sử dụng ít hơn so với phác đồ dài.
1.3.2.2. Chọc hút noãn
Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng định lượng nồng độ Estrogen
trong máu và siêu âm nang noãn bằng đầu dò âm đạo. Tốc độ phát triển của
nang noãn là 1 – 2 mm/ngày và nang noãn trưởng thành có đường kính 18 –
19 mm. Hàm lượng Estradiol khoáng 150 – 250 pg/mL trong một nang noãn
trưởng thành.
Hút noãn qua siêu âm đầu dò âm đạo được thực hiện sau tiêm hCG 34 –
36 giờ, sau đó sẽ thực hiện IVF hoặc ICSI.
1.3.2.3. Lọc rửa tinh trùng:

Tinh trùng chuẩn bị cho TTTON được lọc rửa bằng kỹ thuật bơi lên hoặc
thang nồng độ percoll.
1.3.2.4. Cho noãn thụ tinh và nuôi cấy phôi.
Sau chọc hút, noãn được thụ tinh với tinh trùng đã được lọc rửa bằng
phương pháp ICSI hoặc IVF thông thường. Đánh giá thụ tinh sau ICSI 14 –
18 giờ, sau IVF thông thường 18 – 20 giờ, nuôi cấy phôi trong tủ ấm 37 độ C,
CO2 6%, O2 5%.
1.3.2.5. Chuyển phôi
Sau 2 – 3 ngày, thường 1 – 4 phôi tốt được lựa chọn để chuyển vào
buồng tử cung. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai bao gồm sự chấp nhận
của tử cung, chất lượng phôi, kỹ thuật chuyển phôi. Mục tiêu để chuyển phôi
thành công là đưa phôi vào buồng tử cung không gây sang chấn và đặt phôi


11

vào vị trí làm tổ tối ưu dưới hướng dẫn của siêu âm. Chuyển phôi được thực
hiện vào ngày thứ 2 (giai đoạn 4 tế bào), ngày thứ 3 (giai đoạn 8 tế bào) hoặc
ngày thứ 5(giai đoạn phôi nang)

1.4. MỘT SỐ KẾT QUẢ CỦA TTTON
Tỷ lệ thành công đượcc các tác giả công bố rất khác nhau tùy thuộc vào số
phôi chuyển, cách lựa chọn bệnh nhân, trình độ kỹ thuật của từng trung tâm.
1.4.1. Có thai(beta hCG ≥ 25 IU/l) và có thai lâm sàng:
- Có thai:
Theo B.hesdon và cộng sự thì sau chuyển phôi 14 ngày xét nghiệm có
βhCG máu ≥25 UI/L được ghi nhận là có thai [28]
Tỷ lệ này tại Bệnh Viện Phụ sản Trung ương năm 2013 là 49,3%, cao
hơn so với năm 2003 là 35,2%. [67].
- Có thai lâm sàng:

Thai lâm sàng được xác định sau khi chuyển phôi 4 tuần siêu âm đầu dò
âm đạo thấy túi ối, âm vang thai và tim thai.


12

Theo Vivien Mac Lachlan, tỷ lệ có thai lâm sàng sau chuyển phôi vào
buồng tử cung ở Australia và New Zeland năm 1992 là 14,7% và năm 1993 là
16,2 % [56].
Theo Makhseed M, Al- sharhan M và cộng sự (1998), tại một trung tâm
TTTON ở Kuwait, tỷ lệ có thai lâm sàng là 32,6% [45].
Năm 2006, theo thống kê của Brian D. Barnett tại một trung tâm TTTON
của Texas thấy ở phụ nữ độ tuổi < 35, tỷ lệ có thai lâm sàng trên tổng số
chuyển phôi là 72,7 % [30].
Tỷ lệ có thai lâm sàng theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phương tại
BVPSTU năm 2005 đạt 40,0% [12].
1.4.2. Sảy thai lâm sàng khi đã có túi ối
Là các trường hợp sảy thai sớm trước 12 tuần, hoặc sảy muộn sau 12
tuần và trước 22 tuần. Tỷ lệ này khoảng 15 – 20 %, cao hơn trong thai nghén
tự nhiên. Sảy thai trong số những thai TTTON ở Australia và New Zeland
trong năm 1992 là 22,0% và năm 1993 là 20,9% [56]; sảy thai sau tiêm tinh
trùng vào bào tương noãn cũng chiếm tỷ lệ tương tự (khoảng 22,0%)[48]
1.4.3. Thai ngoài tử cung
Tỷ lệ thai ngoài tử cung sau IVF giống như các trường hợp có thai tự
nhiên (khoảng 5 %) [22]. Theo thống kê ở Australia và New Zeland tỷ lệ này
là 4,0%[56].
1.4.4. Trẻ sinh sống
Hiện nay đánh giá sự thành công của một trung tâm IVF người ta dựa
vào tỷ lệ trẻ đẻ sống và xuất viện về nhà, trung bình đạt khoàng 8- 10% [22]
Theo thống kê của Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (1999), tỷ lệ trẻ sinh

sống trên 100 chu kỳ chọc hút noãn là 26,8% [1]
Theo một báo cáo của Trung tâm TTTON ở Chicago (1/1/2003 –
31/12/2006) cho thấy tỷ lệ trẻ sinh sống ở phụ nữ dưỡi 35 tuổi được chuyển
phôi vào ngày thứ 2 -3 là 34,7%; Tỷ lệ này tăng lên gấp 2 lần khi chuyển phôi
vào ngày thứ 5 – 6 (66,7%)[23].


13

1.4.5. Thai non tháng
Theo thống kê ở Pháp, tỷ lệ non tháng của thai IVF là 11,2% ở thai một;
35,6% ở thai đôi; 87,5% ở thai ba; và tỷ lệ chung là 16,2% [22].
Theo Anwar H. Nassar, Ihab M.Usta và cộng sự (2003), tỷ lệ đẻ non
trong nhóm đa thai TTTON là 67,9% và có 10,7% các trường hợp song thai
TTTON có tuổi thai <32 tuần [24].
Như vậy, tỷ lệ thai non tháng chung của thai sau IVF cao hơn thai tự nhiên
(5,6%[22] vì bản thân đa thai trong IVF đã mang nhiều yếu tố thuận lợi như: tử
cung căng quá mức, do ối dễ vỡ sớm, hoặc do suy thai trong tử cung…
1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA TTTON
1.5.1. Tuổi của người phụ nữ
Nhiều nghiên cứu khẳng định tỷ lệ có thai giảm đáng kể khi tuổi người
vợ tăng lên. Phụ nữ trên 40 tuổi có khả năng TTTON thành công bằng một
nửa so với phụ nữ ở tuổi 30, thêm vào đó nguy cơ dị dạng thai cũng tăng lên.
B. Hédon cho rằng phụ nữ trên 40 tuổi vô sinh không rõ nguyên nhân thì
không nên TTTON [28].
1.5.2. Loại vô sinh
Theo nghiên cứu của Saykham năm 2013, trong số những bệnh nhân
đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bằng phác đồ dài thì vô sinh nguyên
phát 55,6%, vô sinh thứ phát 44,4% và phác đồ ngắn thì vô sinh nguyên phát
40,5%, vô sinh thứ phát 59,5% [58]. Như vậy vô sinh nguyên phát chiếm chủ

yếu ở phác đồ dài và phác đồ antagonist – là 2 phác đồ thường áp dụng ở
bệnh nhân trẻ tuổi hơn ở phác đồ ngắn.
1.5.3. Thời gian vô sinh
Thời gian vô sinh càng dài thì tỷ lệ có thai càng giảm. Khi thời gian vô
sinh từ 3 – 5 năm thì tỷ lệ sinh sống là 19,5% trên mỗi chu kỳ chuyển phôi,


14

nếu thời gian vô sinh > 5 năm thì tỷ lệ có thai giảm xuống còn 18,7% [45].
Thời gian vô sinh càng tăng thì càng ảnh hưởng đến tâm lý, có thể gây trầm
cảm do rối loạn trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng do đó ảnh hưởng đến
kết quả kích thích buồng trứng. [32] [45] [23].
1.5.4. Số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung.
Tỷ lệ có thai lâm sàng dường như tỉ lệ thuận với số lượng phôi chuyển.
Tuy số phôi chuyển ở từng nơi khác nhau nhưng để đề phòng đa thai, xu
hướng giảm số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung là khá phổ biến. Theo
nghiên cứu của Phan Như Thảo 2010, tỉ lệ có thai khi chuyển 1 phôi là 15,4%,
chuyển 2 phôi là 34,6%, chuyển 3 phôi là 41,9% [20].
Ở Việt Nam, chưa có quy định về hạn chế số lượng phôi chuyển trong
mỗi chu kỳ. Tại trung tâm HTSS của bệnh viện Phụ sản Trung ương, số lượng
phôi chuyển trong một chu kỳ điều trị thường là 4 phôi. Những bệnh nhân lớn
tuổi, đã từng thất bại với những lần làm TTTON trước đó thường được
chuyển nhiểu phôi hơn. Tuy nhiên, với những tiến bộ về các kỹ thuật HTSS
hiện nay, cùng với sự phát triển trong việc nuôi cấy phôi và tỷ lệ có thai cao
có thể cho phép giảm số lượng phôi chuyển trong mỗi chu kỳ.


15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU.
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được điều trị vô sinh bằng phương pháp Thụ tinh trong ống
nghiệm (IVF) tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản và công nghệ mô ghép Trường
Đại học Y Hà Nội trong thời gian từ 3/2015 đến 3/2017
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản và công nghệ mô ghép Trường Đại học Y
Hà Nội.
2.1.3. Thời gian tiến hành nghiên cứu:
Từ tháng 9/2017 đến tháng 5/2018
2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu
2.3. CHỌN MẪU
Cỡ mẫu nghiên cứu: (Chọn cỡ mẫu ngẫu nhiên)
Tổng số hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được thực hiện TTTON tại Trung
tâm HTSS & CNMG, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 3/2015 đến tháng
3/2017.

 Tiêu chuẩn lựa chọn:
Chọn tất cả hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được điều trị bằng phương
pháp TTTON tại Trung tâm HTSS & CNMG, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
trong thời gian từ tháng 3/2015 đến 3/2017 với đầy đủ các thông tin sau:
- Thời gian vô sinh ít nhất 12 tháng
- Có kết quả thăm khám lâm sàng của cả 2 vợ chồng: tuổi, số năm vô
sinh, nguyên nhân vô sinh, tiền sử sinh đẻ.


16

- Đối với nam: Xét nghiệm tinh dịch
- Đối với nữ:
 Có đầy đủ thông tin về kết quả chọc hút noãn, chất lượng phôi, quá
trình chuyển phôi.
 Có kết quả xét nghiệm βhCG sau chuyển phôi 2 tuần và kết quả siêu
âm đầu dò âm đạo sau chuyển phôi 4 tuần.
 Có thông tin theo dõi sự phát triển của thai đến khi sinh.

 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những hồ sơ bệnh án không đủ các tiêu chuẩn nói trên sẽ bị loại ra khỏi
nghiên cứu này.
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
- Lập phiếu nghiên cứu
- Thu thập thông tin của từng bệnh nhân
- Phân tính số liệu thuđược dựa trên các tiêu chuẩn đánh giá của Trung
tâm hỗ trợ sinh sản và công nghệ mô ghép Bệnh viện Đại học Y Hà Nội gồm:
* Theo dõi bệnh nhân sau chuyển phôi:
 Có thai: Sau chuyển phôi 14 ngày định lượng βhCG máu ≥25UI/l.
 Có thai lâm sàng: Sau chuyển phôi 4 tuần siêu âm bằng đầu dò âm đạo
thấy túi ối, âm vang thai và tim thai.
 Có thai sinh hóa: Sau khi xác định là có thai bằng định lượng βhCG
máu, nhưng thai hỏng sớm trước khi siêu âm thấy hình ảnh túi thai.
 Thai diễn tiến: Là trường hợp thai vượt qua được mốc 12 tuần
 Trẻ sinh sống: Là số lần sinh, trong đó có ít nhất 1 trẻ sống.
 Sảy thai: Là trường hợp thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22
tuần hay cân nặng của thai dưới 500g.


17

 Sinh non: là một cuộc chuyển dạ xảy từ tuần 22 đến trước tuần thứ 37
của thai kỳ tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối.
2.5. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
- Tuổi của người vợ: Bằng hiệu giữa 2018 và năm sinh theo dương lịch.
- Thời gian vô sinh
- Phân loại vô sinh
- Số lượng phôi chuyển là số phôi được chọn để chuyển vào buồng tử
cung tại thời điểm chuyển phôi.
- Tỷ lệ có thai βHCG: Là tỷ lệ % giữa số chu kỳ có nồng độ βHCG trong
máu tại thời điểm 14 ngày sau chuyển phôi ≥ 25 UI/l trên tổng số chu kỳ
chuyển phôi.
- Tỷ lệ có thai lâm sàng: Là tỷ lệ % giữa số chu kỳ thấy túi ối trên siêu
âm/tổng số chu kỳ chuyển phôi
- Tỷ lệ có thai sinh hóa: Là tỷ lệ %giữa số trường hợp có thai sinh hóa/
tổng số chu kỳ chuyển phôi.
- Tỷ lệ thai diễn tiến: Là tỷ lệ phần trăm giữa số trường hợp có thai diễn
tiến/ tổng số chu kỳ chuyển phôi.
- Tỷ lệ lượt sinh sống: Là tỷ lệ phần trăm giữa số lượt sinh con có ít nhất
1 con sống/ tổng số chu kỳ chuyển phôi.
2.6. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Thông tin thu thập được từ các hồ sơ bệnh án và các kỹ thuật nghiên cứu
đều được tiến hành theo cùng một quy trình kỹ thuật chuẩn thường quy ngay
tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản và công nghệ mô ghép Trường đại học Y Hà
Nội, dưới sự giám sát của cán bộ được đào tạo và giàu kinh nghiệm nên đã
khống chế được các sai số hệ thống.


18

Số liệu thu thập được sẽ mã hóa và nhập vào máy tính 2 lần khác nhau;
xử lý và kiểm tra độ chính xác bằng phương pháp thống kê y học với chương
trình Epi – Info 6.0 và số liệu sẽ được xử lý bằng chương trình SPSS 13.0
Một số thuật toán được sử dụng trong nghiên cứu:
+ Tỷ lệ phầm trăm
+ Sử dụng thuật toán ᵡ để so sánh sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ; và sử dụng
Test T để so sánh ghép cặp; sự khác biệt có ý nghĩa thống kệ nếu p < 0,05.
2.7. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI
 Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích góp phần đánh giá kết quả
của phương pháp điều trị vô sinh tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản và công nghệ
mô ghép Trường đại học Y Hà Nội mà không nhằm mục đích nào khác
 Đây là nghiên cứu mô tả nên không có bất kỳ một can thiệp nào vào
đối tượng nghiên cứu
 Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí
mật theo đúng quy định của pháp luật hiện hành
 Nghiên cứu này được sự cho phép của ban lãnh đạo Trung tâm Hỗ
trợ sinh sản và công nghệ mô ghép, Bệnh viện đại học y Hà Nội
 Trước khi tiến hành thu thập số liệu phải có sự đồng ý của đối tượng
nghiên cứu: tham gia tự nguyện vào nghiên cứu.


19

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tuổi của các đối tượng nghiên cứu
Trong số 239 đối tượng được đưa vào nghiên cứu, bệnh nhân trẻ nhất 23
tuổi, và bệnh nhân lớn tuổi nhất 44 tuổi. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
được thể hiện trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Tuổi của các đối tượng nghiên cứu
Tuổi bệnh nhân Số lượng bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Tuổi trung bình
< 25

6

2,51

25 - 29

62

25,94

30 - 34

98

41,00

35 - 39

49

20,50

≥ 40

24

10,04

Cộng

239

100

32,51 ± 4,89

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm tuổi 30 – 34 chiếm tỷ lệ cao nhất
98/239 (41%). Tiếp đến là nhóm tuổi 25 – 29 chiếm 62/239 (25,94%), có
bệnh nhân ≤ 25 tuổi chiếm tỷ lệ 2,51%.


20

3.1.2. Thời gian vô sinh:
Được thể hiện ở biểu đồ 3.2
9.62

37.66

18.41

1 năm
2 năm
3 năm
4 năm
≥ 5 năm

20.5
13.81

Biểu đồ 3.2. Thời gian vô sinh của bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm\
Trong nghiên cứu này có 23 bệnh nhân đến điều trị vô sinh sớm nhất là
12 tháng, và người đến điều trị muộn nhất là vô sinh 18 năm.
Số năm vô sinh trung bình: 3,51 ± 1,40 năm.
Nhóm vô sinh từ 4 năm trở lên chiếm khoáng ½ số đối tượng đến điều trị
(51,47%), tiếp đến là nhóm vô sinh 3 năm (20,50%), thấp nhất là nhóm 1
năm (9,62%).
3.1.3. Phân loại vô sinh:


21

38.49%
vô sinh nguyên phát
vô sinh thứ phát
61.51%

Biểu đồ 3.2. Phân loại vô sinh
Vô sinh nguyên phát (VS I) chiếm 61,51%. Bệnh nhân tuổi cao nhất
trong nhóm này là 43; và bệnh nhân tuổi thấp nhất trong nhóm này là 23.
Vô sinh thứ phát (VS II) chiếm 38,49%. Bệnh nhân tuổi cao nhất trong
nhóm này là 44 và bệnh nhân tuổi thấp nhất trong nhóm này là 24.
3.2. KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM VÀ CÁC YẾU TỐ
LIÊN QUAN
3.2.1. Kết cục thai theo loại chu kỳ chuyển phôi
Tổng số chu kỳ chuyển phôi được khảo sát là 315. Trong đó, chuyển

phôi trữ là 183 chu kỳ (58,1%), chuyển phôi tươi là 132 chu kỳ (41,9%). Kết
cục thai theo loại chu kỳ chuyển phôi được thể hiện trong bảng 3.1 và 3.2.
Bảng 3.1. Kết cục thai theo loại chu kỳ chuyển phôi
Chung 2

Chuyển phôi Chuyển phôi

nhóm
Dươn Tỷ

tươi (n=132)
trữ (n=183)
Dương Tỷ lệ Dương Tỷ lệ

g tính

tính

lệ

%

tính

%

P


22

%
Có
thai
Thai
lâm

35,61 103

56,28

42

31,82 91

49,73

34

25,76 81

44,26

32

24,24 76

41,53

5

3,79

12

6,56

0,28

7

5,30

5

2,73

0,19

13

9,85

29

15,85 0,12

sàng
Thai
diễn

tiến
Trẻ
sinh
sống
Thai
sinh
hóa
Sảy
thai
Sinh
non

0,00

47

0
0,00
1
0,00
1
0,00
1

Bảng 3.2. Ảnh hưởng của loại chu kỳ chuyển phôi lên kết cục thai
Có thai
Thai lâm sàng
Thai diễn tiến
Lượt sinh sống

OR(95% CI)
2,25 (1,42 – 3,57)
2,12 (1,33 – 3,38)
2,29 (1,41 – 3,73)
2,22 (1,35 – 2,64)

p
0,001
0,002
0,001
0,002

Số bệnh nhân chuyển phôi 2 lần ( tươi và trữ) là 60 người ( 19,05%)
Số bệnh nhân chuyển phôi 3 lần ( tươi và trữ) là 8 người ( 2,54%)


23

Trong số các kết cục của thai, các trường hợp có thai là các trường hợp
có βHCG (+) vào ngày thứ 14 sau khi chuyển phôi là 35,61% đối với chuyển
phôi tươi, tỷ lệ này cao hơn khi chuyển phôi trữ (56,28%).
Tỷ lệ thai diễn tiến và lượt sinh sống giảm dần, đối với chuyển phôi tươi
là 25,76% và 24,24%, đối với chuyển phôi trữ là 44,26% và 41,53%.
Đối với các diễn tiến xấu, tỷ lệ trẻ sinh non chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả
chuyển phôi tươi (9,85%) và chuyển phôi trữ (15,85%).
3.2.1 Liên quan giữa tuổi mẹ với tỷ lệ có thai
Trong số 239 bệnh nhân điều trị TTTON tại trung tâm HTSS Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội, kết quả mối liên quan giữa tuổi của đối tượng nghiên cứu
với tỷ lệ có thai lâm sàng được thể hiện trong bảng 3.12:
Bảng 3.3. Tỷ lệ có thai sau chuyển phôi phân theo nhóm tuổi mẹ

Chung 2 nhóm Chuyển phôi tươi Chuyển
Nhóm

(n=132)
Có

tuổi

thai
<25
25 – 29
30 – 34
35 - 39
≥ 40
Tổng
p

%

phôi

(n=183)

Có thai

%

Có thai

2

13
18
9
6
48

50,00
39,39
33,96
29,03
54,55
36,36

1
36
44
14
8
103

0,56

trữ
p

%
25,00
65,45
60,27
48,28

36,36
56,28
0,08

0,47
0,02
0,004
0,13
0,27
0,000

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ có thai lâm sàng thay đổi theo nhóm tuổi.
Khả năng có thai của nhóm 25 đến 29 tuổi là 51,14%, nhóm 30 đến 34 tuổi là


24

43,65%; tỷ lệ này ở nhóm <25 tuổi là thấp nhất (25%) , nhóm 35 đến 39 tuổi
và ≥40 tuổi có tỷ lệ tương đương nhau là 33,33%.
So sánh giữa 2 kết quả chuyển phôi tươi và chuyển phôi trữ, ở nhóm tuổi
sinh đẻ từ 25 – 29 tuồi, khả năng có thai ở nhóm chuyển phôi trữ ( 65,45%)
cao hơn so với chuyển phôi tươi (39,39%) với p = 0,02 có ý nghĩa thống kê; ở
nhóm tuổi 30 – 34 tuổi, khả năng có thai ở nhóm chuyển phôi trữ ( 60,27%)
cao hơn chuyển phôi tươi (33,96%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê ( p
= 0,004).
3.3.2. Liên quan giữa chỉ số BMI của vợ và kết quả thụ tinh trong ống
nghiệm.
Bảng 3.4. Liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và khả năng có thai lâm
sàng( trong nhóm dùng noãn tự thân)

<18,5(n=43)
Dươn
Có thai
Thai lâm
sàng
Thai diễn
tiến
Lượt sinh
sống
Thai sinh
hóa
Sảy thai
Sinh non

%

BMI
18,5 22,99(n=228)
Dương
%
tính
99
45,00

g tính
22

51,16

22

51,16

84

19

44,19

19

>23 (n=44)
Dương

p

%

tính
25

60,98

0,16

38,18

22

53,66

0,08

74

33,64

19

46,34

0,17

44,19

67

30,45

20

48,78

0,03

0

0

15

6,82

3

7,32

0,19

1

2,33

9

4,09

1

2,44

7

16,28

22

10,00

11

26,83

1,00
0,01
*


25

(*) p = 0,004 giữa 2 nhóm BMI 18,5 – 22,99 và BMI > 23.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ có thai, tỷ lệ thai lâm sàng, tỷ lệ thai
diễn tiến, lượt sinh sống ở nhóm có chỉ số BMI 23 – 24,99 là thấp nhất. Khác
biệt có ý nghĩa nhất là ở tỷ lệ lượt sinh sống, nhóm BMI 18,5 – 22,99 thì tỷ lệ
này là 30,45, trongkhi ở nhóm chỉ số BMI <18,5 là 44,19và> 23 là 48,65.
Trong phân loại BMI trên, tỷ lệ sinh non thấp nhất ở nhóm BMI 18,5 – 22,99
( 10%), tuy nhiên tỷ lệ này tăng cao ở nhóm BMI > 23 ( 26,83%), sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê. (p = 0,004).
3.3.3. Liên quan giữa phân loại vô sinh và kết quả thụ tinh trong ống
nghiệm.
Trong 315 chu kỳ chuyển phôi, chúng tôi xem xét mối liên quan giữa
phân loại vô sinh và kết quả thụ tinh trong ống nghiệm. Kết quả được thể hiện
trong bảng 3.13.
Bảng: Mối liên quan giữa phân loại vô sinh và kết quả thụ tinh trong ống
nghiệm.

Có thai
Thai lâm sàng
Thai diễn tiến
Lượt sinh sống

Thai sinh hóa
Sảy thai
Sinh non

Vô sinh I (n=200)
Dương tính Tỷ lệ %
101
50,50
87
43,50
77
38,50
72
36,00
14
7,00
8
4,00
27
13,50

Vô sinh II (n=115)
Dương tính Tỷ lệ %
50
42,61
46
40,00
38
33,04
36

31,30
4
3,48
4
3,48
15
13,04

P
0,23
0,55
0,33
0,40
0,19
0,54
0,91

Tỷ lệ có thai ở bệnh nhân vô sinh I chiếm ( 50,5%), trong khi tỷ lệ này ở
bệnh nhân vô sinh II thấp hơn ( 42,61%), tuy nhiên khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê ( p = 0,23).