Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng phác đồ ngắn tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ LAN ANH

Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống
nghiệm bằng phác đồ ngắn tại
Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ LAN ANH

Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống
nghiệm bằng phác đồ ngắn tại
Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia
Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: 60720131
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Xuân Hợi

HÀ NỘI – 2017


LỜI CÁM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp. Với lòng biết ơn
sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Phụ Sản – Trường Đại Học Y
Hà Nội.
Ban giám đốc bệnh viện, Trung tâm Hỗ trợ sinh sản quốc gia, Phòng Kế
hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
Tiến sỹ Nguyễn Xuân Hợi, Trung Tâm Hỗ Trợ Sinh Sản quốc gia, Bệnh
viện Phụ Sản Trung Ương, người thầy kính yêu đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn
tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương,
hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong
quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa.
Tập thể cán bộ nhân viên Trung Tâm Hỗ Trợ sinh sản quốc gia – Bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương. Đặc biệt là các cán bộ phòng lưu trữ Hồ Sơ đã tạo điều
kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, chồng con, anh chị em
trong gia đình, bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ với tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2017

Vũ Thị Lan Anh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Thị Lan Anh, học viên lớp Cao học khóa XXIV,Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Xuân Hợi
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2017
Người viết cam đoan

Vũ Thị Lan Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AFC

: Antral follicle count

E2

: Estradiol

EGF

: Epidermal growth factor

FSH

: Follicle stimulating hormone

GnRH

: Gonadotropin releasing hormone

GnRHa

: Gonadotropin releasing hormone agonist

GnRHant

: Gonadotropin releasing hormone antagonist

hCG

: Human chorionic gonadotropin

HMG

: Human menopausal gonadotropin

Htc

: Hematocrit

HTSS

: Hỗ trợ sinh sản

ICSI

: Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
(Intra cytoplasmic sperm injection)

IGF

: Insulin - like growth factor

IUI

: Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
(Intra uterine insemination)

IVF-ET

: Thụ tinh trong ống nghiệm - chuyển phôi
(In vitro fertilization and embryo transfer)

KTBT

: Kích thích buồng trứng

LH

: Luteinizing hormone

LS

: Lâm sàng

OR

: Tỷ suất chênh (Odd ratio)

TTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm

VS I

: Vô sinh I

VS II

: Vô sinh II

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khi đứa trẻ đầu tiên ra đời bằng phương pháp thụ tinh ống nghiệm năm
1978 là dùng chu kỳ tự nhiên với nang noãn tự nhiên. Ngày nay, các nhà khoa
học lâm sàng thường sử dụng thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với thụ
tinh trong ống nghiệm. Mục đích của kích thích buồng trứng là đạt được số
lượng nang noãn và số noãn cần thiết, có nhiều phôi tốt để chuyển phôi và
làm tăng tỷ lệ có thai. Các thuốc kích thích buồng trứng phải ức chế được
đỉnh LH, vì nếu xuất hiện đỉnh LH sớm sẽ làm giảm kết quả thụ tinh trong
ống nghiệm (TTTON) [1]. Việc lựa chọn được phác đồ nào có hiệu quả để
kích thích buồng trứng vẫn là một vấn đề khó và nhiều tranh luận trong thực
hành thụ tinh trong ống nghiệm. Có ba phác đồ kích thích buồng trứng trong
TTTON là: phác đồ ngắn, phác đồ dài và GnRH antagonist.
Phác đồ dài là phác đồ chuẩn áp dụng cho các bệnh nhân lần đầu tiên và
những bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình thường với kích thích buồng trứng.
Đây là phác đồ sử dụng nhiều nhất tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản [2],[3].
Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003, tỷ lệ dùng phác đồ
dài chiếm 85,7% các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm và tỷ lệ có thai lâm sàng
trong phác đồ dài là 34,8% [4]. Tuy nhiên hiện nay ít sử dụng do thời gian
điều trị kéo dài, và nếu tuyến yên bị ức chế quá mức có thể phải dùng nhiều
lượng FSH hơn. Phác đồ GnRH antagonist bắt đầu được sử dụng trong lâm
sàng khoảng 15 năm nay, đã đem đến một lựa chọn mới cho bệnh nhân kích
thích buồng trứng. Những lợi thế quan trọng của phác đồ này là cải thiện
được sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân với thời gian kích thích buồng trứng
ngắn hơn, giảm tổng liều gonadotropin sử dụng, giảm đáng kể nguy cơ quá

9

kích buồng trứng, cắt giảm chi phí điều trị. Phác đồ ngắn thường áp dụng cho
bệnh nhân có nguy cơ buồng trứng đáp ứng kém.
Sự khác nhau cơ bản giữa phác đồ ngắn với phác đồ dài và phác đồ
antagonist là sử dụng đồng thời gonadotropin ngoại sinh và GnRHa để kích
thích buồng trứng. GnRHa sẽ kích thích tuyến yên sản xuất FSH và LH nội
sinh, cùng với tiêm FSH ngoại sinh, nang noãn sẽ được kích thích phát triển
tốt hơn và nhanh hơn. GnRHa còn ức chế sự xuất hiện đỉnh LH sớm, giảm
hiện tượng hoàng thể hóa sớm, ảnh hưởng đến chất lượng noãn bào và tỷ lệ
thụ tinh, cũng như kết quả của TTTON. Chính vì thế phác đồ ngắn vẫn còn
vai trò nhất định trong thực hành lâm sàng hỗ trợ sinh sản, đặc biệt là những
phụ nữ lớn tuổi với dự trữ buồng trứng thấp.
Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về phác đồ ngắn, vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng
phác đồ ngắn tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả kích thích buồng trứng bằng phác đồ ngắn tại
Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia.
2. Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng phác đồ ngắn.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI-TUYẾN
YÊN - BUỒNG TRỨNG
1.1.1. Vùng dưới đồi

Sinh lý sinh sản nữ được điều hòa bởi trục dưới đồi-tuyến yên-buồng
trứng. Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất
ba và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic). Vùng dưới đồi chế tiết ra GnRH là
một decapeptid gồm 10 acid amin Pyro-glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-ProGlfy-NH2. GnRH được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi giữa.
Sau đó GnRH theo hệ mạch cửa đi xuống thùy trước tuyến yên [5].
GnRH được bài tiết theo nhịp (Pulsatile secrection) cứ 1-3 giờ bài tiết
một lần, mỗi lần thơi gian kéo dài trong vài phút. Tác dụng của GnRH là kích
thích tế bào bào thùy trước tuyến yên bài tiết FSH và LH.
1.1.2. Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,51g.Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ. Tuyến yên gồm
thùy trước và thùy sau. FSH và LH được bài tiết từ thùy trước của tuyến yên.
Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein. FSH kích thích các nang
noãn phát triển. LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới chín, gây
phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng
thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết estrogen và
progesteron. Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein. FSH kích
thích các nang noãn phát triển. LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển
tới chín, gây phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển


11

thành hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết
estrogen và progesteron.
1.1.3. Buồng trứng
Mỗi phụ nữ bình thường có 2 buồng trứng, mỗi buồng trứng nặng 4-8g.
Buồng trứng có hai chức năng: chức năng ngoại tiết là phát triển các nang noãn
và phóng noãn, chức năng nội tiết là tổng hợp và bài tiết các hormon sinh dục.
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Số lượng các nang này giảm theo thời gian
[3]. Ở tuổi thai 20 tuần thì hai bên buồng trứng có 6-7 triệu nang noãn nguyên

thuỷ, nhưng khi em bé gái ra đời thì số lượng các nang noãn còn khoảng 1-2
triệu nang. Vào tuổi dậy thì, số lượng nang noãn chỉ còn 300.000 nang nhưng
trong số nang noãn này chỉ có 400-500 nang phóng noãn [4].
1.1.4. Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành
Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ ngoài
(Theca externa cells), tế bào vỏ trong (Theca interna cells), hệ thống lưới mao
mạch (Capillary network), màng đáy (Basement membrane), lớp các tế bào hạt
(Granulosa cells), khoang chứa dịch nang (Follicular fluid), noãn (Oocyte), các
lớp tế bào hạt bao quanh noãn (Cumulus and corona radiate cells).


12

Hình 1.1: Cấu trúc của nang noãn De Graaf
1.1.5. Sự phát triển của nang noãn
Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thuỷ
(primordial follicle), qua các giai đoạn nang sơ cấp (preantral follicle), nang
noãn thứ cấp (antral follicle) và nang de Graaf. Một chu kỳ phát triển nang noãn
trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có 1 nang de Graaf trưởng thành
và phóng noãn trong một chu kỳ kinh [5],[6].
1.1.6. Sự phóng noãn
Thời gian phóng noãn trung bình 34 – 36 giờ sau khi có đỉnh LH [6],[7].
Tuy nhiên, hàm lượng đỉnh LH phải được duy trì ít nhất trong 14 – 27 giờ để
đảm bảo cho sự trưởng thành hoàn toàn của noãn [6],[8]. Đỉnh LH thường
kéo dài 48-50 giờ [7].
Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các sự kiện dẫn đến sự phóng noãn: Đỉnh
LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm của noãn, sự hoàng thể hoá
của các tế bào hạt, sự tổng hợp progesteron và prostaglandin trong nang.
Progesteron làm tăng hoạt động của các men ly giải cùng với prostagladin làm
vỡ nang. Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ làm cho noãn được tự do khỏi nang noãn,

chuyển plasminogen thành enzym ly giải protein, plasmin [6].
1.1.7. Sinh lý sự thụ tinh
1.1.7.1. Sự di chuyển của tinh trùng
Tinh trùng được sinh ra trong ống sinh tinh, di chuyển đến đuôi của mào
tinh mất khoảng 72 ngày. Tinh trùng vào dịch nhày cổ tử cung và sau đó đi
lên vòi tử cung trong vòng vài phút nhưng chỉ có khoảng vài trăm tinh trùng
tiếp cận với noãn [9],[10].
1.1.7.2. Sự di chuyển của noãn
Sau khi phóng noãn, noãn và các tế bào hạt quanh noãn (cumulus) nằm ở
đoạn bóng của vòi tử cung trong vòng 2-3 phút. Sự di chuyển của noãn phụ
thuộc vào sự co bóp của cơ trơn và dịch tiết của tế bào lông rung vòi tử cung.
Noãn di chuyển trong vòi tử cung khoảng 80 giờ, trong đó 90% thời gian này


13

là ở đoạn bóng của vòi tử cung [10].
1.1.7.3. Sự thụ tinh
Thời gian sống có khả năng thụ tinh của noãn người chưa được biết rõ
nhưng được ước tính khoảng 12 đến 24 giờ. Tuy nhiên, noãn chưa trưởng
thành được nuôi cấy trong ống nghiệm có thể thụ tinh sau 36 giờ nuôi trong tủ
cấy. Đối với tinh trùng cũng vậy, người ta ước đoán thời gian sống có khả
năng thụ tinh là 48-72 giờ, mặc dù sau đó tinh trùng còn khả năng di động
nhưng không còn khả năng thụ tinh. Phần lớn khả năng có thai xảy ra khi giao
hợp trong vòng 3 ngày trước khi phóng noãn [10]. Khoảng vài trăm nghìn
tinh trùng đến 1/3 ngoài của vòi tử cung để thụ tinh với noãn [9].
Sự xâm nhập của tinh trùng vào màng trong suốt của noãn phụ thuộc vào
sự di động của tinh trùng, enzym proteinase của cực đầu (acrosomal proteinase)
và sự gắn kết của các thụ thể ở đầu tinh trùng vào màng trong suốt [10].
1.1.8. Sự làm tổ của phôi

Sự làm tổ của phôi là một quá trình trong đó phôi gắn vào thành tử cung
và đầu tiên thì xâm nhập vào lớp niêm mạc tử cung sau đó là hệ thống tuần
hoàn của người mẹ để hình thành rau thai. Phôi dâu 8 tế bào đi vào buồng tử
cung và trở thành phôi nang có từ 30 đến 200 tế bào trước khi làm tổ.
Phôi nang cấy vào lớp đệm của niêm mạc tử cung, bắt đầu bằng sự mất
đi màng trong suốt làm cho phôi nở (hatching), khoảng 1-3 ngày sau khi phôi
dâu vào buồng tử cung [10]. Như vậy sự làm tổ trong niêm mạc tử cung xảy
ra khoảng ngày thứ 5-7 sau khi phóng noãn và đó cũng là lúc niêm mạc tử
cung đã được chuẩn bị sẵn sàng đón phôi làm tổ [3].
1.2. VÔ SINH VÀ CÁC NGUYÊN NHÂN VÔ SINH
1.2.1. Định nghĩa vô sinh
Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 80-90% các cặp vợ chồng có thai
trong vòng 12 tháng, do vậy định nghĩa vô sinh được chấp nhận là cặp vợ
chồng không có thai sau 12 tháng quan hệ tình dục mà không dùng bất cứ một


14

biện pháp tránh thai nào [11],[12],[13].
1.2.2. Các nguyên nhân vô sinh
Trên thế giới, các nguyên nhân vô sinh do nữ chiếm 40%, vô sinh do nam
chiếm 40%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 20% [12]. Ở Việt Nam, nghiên
cứu tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh từ 1993-1997 trên 1000 trường hợp vô
sinh, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh do nam chiếm 36%, vô sinh do cả nam
và nữ chiếm 10% và vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10% [11].
Các nguyên nhân gây vô sinh nữ bao gồm nguyên nhân do vòi tử cung
chiếm 35%, do rối loạn phóng noãn chiếm 35%, do lạc nội mạc tử cung
chiếm 20%, không rõ nguyên nhân chiếm 10% [12],[13]. Các nguyên nhân vô
sinh do nam gồm nguyên nhân bất thường về tinh dịch đồ (26,4%), dãn tĩnh
mạch thừng tinh (12,3%), do suy tinh hoàn (9,4%), do tắc ống dẫn tinh

(6,1%), và các nguyên nhân khác như các yếu tố bẩm sinh, mắc phải, miễn
dịch, rối loạn cương, không xuất tinh [13].
Tóm lại, các yếu tố và nguyên nhân nêu trên đều ngăn cản quá trình thụ tinh
bình thường giữa noãn và tinh trùng, quá trình làm tổ của phôi và gây nên vô
sinh của các cặp vợ chồng. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản chính là biện pháp
khoa học có hiệu quả để giúp các cặp vợ chồng vô sinh có khả năng sinh con.
1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỖ TRỢ SINH SẢNVÀ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM

1.3.1. Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản
Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trên
noãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinh
mang thai [13],[14].
Thụ tinh trong ống nghiệm là quy trình phổ biến nhất của hỗ trợ sinh
sản. Em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên, Luise Brown, ra đời vào
năm 1978 ở Lancashire, Vương quốc Anh. Năm 1981, thụ tinh trong ống
nghiệm bắt đầu ở Mỹ [14]. Ở Việt Nam, em bé thụ tinh trong ống nghiệm


15

đầu tiên ra đời vào năm 1998 tại bệnh viện Phụ sản Từ Dũ [15]. Sau đó thụ
tinh trong ống nghiệm được thực hiện thành công tại trung tâm hỗ trợ sinh
sản, bệnh viện Phụ sản Trung ương vào năm 2001. Đến năm 2008, Việt
Nam đã có 10 trung tâm hỗ trợ sinh sản.
1.3.2. Đại cương về thụ tinh ống nghiệm
1.3.2.1. Khái niệm thụ tinh ống nghiệm
Thụ tinh ống nghiệm là kỹ thuật cho giao tử của chồng (tinh trùng) và
giao tử của vợ (noãn) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể, sau đó chuyển
hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung người mẹ [1].
Năm 1978, R.G.Edwards đã thực hiện thành công trường hợp thụ tinh ống

nghiệm đầu tiên trên thế giới tại Anh ở một bênh nhân bị tắc vòi tử cung hai bên
[16],[17], ở một chu kỳ tự nhiên, không dùng thuốc kích thích buồng trứng. Năm
1981, Alan Trouson thành công trong việc sử dụng các thuốc kích thích buồng
trứng phối hợp với thụ tinh ống nghiệm làm tăng số lượng noãn có được trong
mỗi chu kỳ và giúp dự đoán thời điểm rụng trứng dễ dàng hơn. Điều này làm
tăng tỷ lệ thành công của các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm lên rất nhiều [18].
Năm 1992, Paulsmer và cộng sự đã báo cáo trường hợp đầu tiên được
thực hiện thành công bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (intracytoplasmic Sperm Injection: ICSI). Đây là một cuộc cách mạng trong điều trị
vô sinh do nam giới và những bất thường về thụ tinh, mang lại cơ hội làm bố
cho hàng triệu đàn ông trên thế giới [19]. Cho đến nay ICSI đã trở thành kỹ
thuật phổ biến và gần như không thể thiếu ở bất kỳ một trung tâm hỗ trợ sinh
sản lớn nào trên thế giới. Tại nhiều nơi, ICSI chiếm hơn 50% các trường hợp
thụ tinh ống nghiệm [19],[20],[21].
Ở Việt Nam, tháng 8 năm 1997 bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bắt đầu
nghiên cứu điều trị vô sinh bằng thụ tinh ống nghiệm, còn tại Bệnh Viện Phụ
Sản Trung ương tháng 6 năm 2001 đã có những em bé thụ tinh ống nghiệm ra
đời. Cho đến nay, cả nước đã có khoảng 1% trẻ ra đời từ phương pháp này


16

[16],[22].
1.3.2.2. Các bước chuẩn bị và kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng.
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu
âm kết hợp với định lượng Estradiol huyết thanh. Điều chỉnh lượng thuốc
tránh các tác dụng không mong muốn.
- Chọc hút noãn bằng đường âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu âm
sau khi tiêm hCG 34 - 36h.
- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn.

- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
- Thực hiện kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm [23],[24],[25],[26].
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi vào những ngày sau.
- Đánh giá chất lượng phôi.
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung, số phôi tốt thừa sẽ được trữ lạnh.
- Theo dõi và làm các xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau 2 tuần chuyển
phôi, siêu âm đầu dò âm đạo đánh giá tình trạng làm tổ của phôi sau 4 tuần.
TTON
Noãn

TT

Kích thích buồng trứng theo dõi nang noãn

Chọc hút trứng

Thụ tinh

Nuôi cấy
Chuyển phôi

Hình 1.2. Các bước thụ tinh ống nghiệm [26]


17

1.1.4.3. Các kỹ thuật gây thụ tinh ống nghiệm
- IVF (Invitro fertilization) cho noãn thụ tinh với tinh trùng (đã lọc rửa)
trong ống nghiệm. Noãn sau khi thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi
tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [23],[24].

-Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI – Intracytoplasmic Sperm
Injection) được tiến hành như một trường hợp thụ tinh ống nghiệm thông
thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh thì chỉ một tinh trùng được tiêm trực tiếp
vào bào tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [15].
1.4. CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH
TRONG ỐNG NGHIỆM [3],[10],[26],[29],[32]

1.4.1. Phác đồ dài
Phác đồ dài là phác đồ được sử dụng nhiều nhất trong số các phác đồ
kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm. Trong phác đồ này
GnRH agonist được sử dụng từ ngày thứ 21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh
trong thời gian 12 - 14 ngày. GnRH agonist có tác dụng ức chế tuyến yên, khi
tuyến yên đã bị ức chế hoàn toàn (dựa vào xét nghiệm nội tiết) thì bắt đầu sử
dụng FSH. Liều FSH khởi đầu phụ thuộc đặc điểm dự trữ buồng trứng như
nồng độ hormon FSH, LH, Estradiol đầu kỳ kinh và tiền sử đáp ứng của
buồng trứng trong các chu kỳ KTBT. Theo dõi KTBT bằng xét nghiệm
estradiol và siêu âm từ ngày thứ 7 dùng FSH, thay đổi liều FSH tuỳ thuộc kết
quả siêu âm và nồng độ estradiol huyết thanh, gây trưởng thành noãn khi nang
noãn đạt kích thước yêu cầu. Phác đồ dài hay được áp dụng cho các bệnh
nhân trẻ tuổi, đáp ứng buồng trứng tốt.
Ưu điểm.
+ Phác đồ này hạn chế hiện tượng phóng noãn và hoàng thể hoá sớm,
giảm tối đa số chu kỳ phải ngừng điều trị do phóng noãn hay hoàng thể hoá sớm.


18

+ Các nang noãn phát triển đồng đều, thu được nhiều noãn hơn trong
một chu kỳ kích thích buồng trứng.
Nhược điểm.

+ Do tuyến yên bị ức chế hoàn toàn nên liều FSH ngoại sinh thường
cao dẫn đến tăng chi phí điều trị.
+ Thời gian kéo dài gây mệt mỏi cho bệnh nhân.

Hình 1.3. Phác đồ dài
1.4.2. Phác đồ ngắn
Trong phác đồ ngắn GnRH agonist được sử dụng từ ngày đầu chu kỳ
kinh, kết hợp dùng với FSH. GnRHa kích thích tuyến yên sản sinh ra FSH và
LH nội sinh, kết hợp với FSH ngoại sinh sẽ kích thích sự phát triển của nang
noãn. Theo dõi sự phát triển nang noãn tương tự như trong phác đồ dài.
N2 CKKN

N6 Siêu âm

hCG

GnRH
FSH
8-10 ngày
FSH

Chọc hút noãn

Hình 1.2. Sơ đồ phác đồ ngắn
Ưu điểm.

Chuyển phôi


19

+ Do tận dụng được tác dụng đồng vận của GnRHa nên giảm tổng liều
dùng FSH, tiết kiệm được chi phí.
+ Thời gian điều trị ngắn, giảm mệt mỏi căng thẳng cho bệnh nhân.
Nhược điểm.
+ Nang noãn phát triển không đồng đều, ít noãn hơn so với phác đồ dài
+ Tác dụng ức chế tuyến yên kém hơn phác đồ dài.
1.4.3. Phác đồ đối vận
FSH được sử dụng ngay từ đầu chu kỳ kinh. Chất đối vận có thể dùng cố
định vào ngày 5, hoặc 6 hoặc dùng khi có nang noãn đường kính >14 mm, với
mục đích ngăn ngừa đỉnh LH sớm. Theo dõi nang noãn tương tự hai phác đồ trên.
Ưu điểm
+ Thời gian điều trị ngắn ngày hơn nên ít gây gánh nặng tâm lý cho
bệnh nhân hơn.
+ Hạn chế tốt việc xuất hiện đỉnh được đỉnh LH sớm, giảm hiện tượng
hoàng thể hóa sớm.
Nhược điểm
-

Nếu sử dụng chất đồng vận không đúng thời điểm thì tác dụng hạn chế xuất
hiện đỉnh LH sớm sẽ không đạt được.

Hình 1.4. Phác đồ GnRH đối vận
1.5. CÁC THUỐC KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG SỬ DỤNG TRONG
THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM


20

Tác dụng ở vùng dưới đồi: các thuốc được sử dụng để kích thích buồng

trứng bao gồm GnRH đồng vận (GnRH agonist) và GnRH đối vận (GnRH
antagonist). Tác dụng ở tuyến yên: có các thuốc kích thích buồng trứng như
clomiphen citrat. Tác dụng lên buồng trứng: có các thuốc gonadotropins.
Phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH đồng vận phối hợp với
gonadotropins là phác đồ được sử dụng lâu năm nhất và hiện nay vẫn được sử
dụng nhiều nhất ở các nước trên thế giới và Việt Nam vì tính hiệu quả và an
toàn cao của phác đồ này.
Các thuốc kích thích buồng trứng trong nghiên cứu của chúng tôi bao
gồm GnRH đồng vận và các gonadotropins.
1.5.1. GnRH đồng vận
1.5.1.1. Nguồn gốc và cấu trúc của GnRH đồng vận
GnRH do vùng dưới đồi tiết ra, kích thích tuyến yên tổng hợp và giải
phóng FSH và LH. GnRH là một decapeptid chứa một chuỗi gồm 10 amino
acid. Các loại GnRH agonist khác nhau bởi vị trí acid amin số 6 và số 10.
Tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, GnRH đồng
vận đang được sử dụng đó là triptorelin với biệt dược là Diphereline.
1.5.1.2.Cơ chế tác dụng
GnRH agonist vào cơ thể sẽ gắn vào các receptor của GnRH của tuyến
yên và kích thích tuyến yên giải phóng ra FSH và LH (hiệu ứng flare-up). Tác
dụng này đạt cao nhất vào pha nang noãn. Sau đó khi sử dụng GnRH agonist
kéo dài từ một đến 2 tuần thì sẽ đạt được tác dụng ức chế tuyến yên, do thuốc
làm giảm số lượng các receptor của GnRH (điều hòa giảm- down regulation)
dẫn tới giảm hàm lượng FSH và LH [5], [15], [39].
Hughes [38] nghiên cứu phân tích thống kê (meta- analysis) về sử dụng
GnRH đồng vận cho thấy thuốc này không chỉ làm giảm tỷ lệ chu kỳ phải huỷ
bỏ mà còn làm tăng số lượng noãn. Cả 2 yếu tố này đều làm cải thiện tỷ lệ


21

thai lâm sàng.
GnRH đồng vận có thể được dùng theo đường tiêm dưới da hàng ngày,
hoặc tiêm bắp liều duy nhất loại depot, hoặc xịt mũi. Cho tới nay, có nhiều
công trình nghiên cứu về GnRH đồng vận nhằm tìm ra phác đồ điều trị có
hiệu quả trong thụ tinh trong ống nghiệm [33].
1.5.1.3. Chỉ định của GnRH đồng vận
Chỉ định trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản: GnRH đồng vận kết hợp với
FSH để kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm.
Chỉ định trong lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung: do GnRH đồng vận ức
chế trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng và ức chế estrogen.
1.5.1.4. Chống chỉ định của GnRH đồng vận
Chống chỉ định khi có thai.
1.5.1.5. Tác dụng không mong muốn của GnRH đồng vận
Hiếm gặp, có thể có cảm giác bốc hoả, đau đầu, đau nửa đầu.
1.5.1.6. Các thuốc GnRH đồng vận thường dùng trong thụ tinh trong
ống nghiệm
•

Diphereline 0,1 mg (triptorelin)
- Dược động học của Diphereline 0,1 mg: Sau khi tiêm dưới da 0,1 mg

thì Diphereline nhanh chóng được hấp thu. Thời gian tối đa để đạt hàm lượng
đỉnh trong huyết thanh là 0,63 ± 0,26 giờ
Thời gian bán huỷ là 7,6 ± 1,6 giờ. Độ thanh thải = 161,7 ± 28,6 ml/phút [34].
- Áp dụng lâm sàng của Diphereline 0,1 mg: sử dụng trong phác đồ dài
và phác đồ ngắn.
1.5.2. Gonadotropins
1.5.2.1. Nguồn gốc và cấu trúc của Gonadotropins
Năm 1927, Aschheim và Zondek đã phát hiện trong nước tiểu của phụ
nữ có thai một chất có hoạt tính giống với yếu tố hướng sinh dục của thùy

trước tuyến yên và gọi tên là gonadotropin hoặc Prolan.


22

Năm 1930, Zondek đã tìm thấy gonadotropin trong nước tiểu của phụ nữ
mãn kinh [37].
Năm 1947, Piero Donini, một nhà hóa học của Serono (Rome, Italy) đã
tinh chế được human menopausal gonadotropin (hMG) từ nước tiểu của phụ
nữ mãn kinh có tỷ lệ FSH và LH tương đương. Sản phẩm gonadotropin đầu
tiên có nguồn gốc từ nước tiểu tên là Pergonal [37].
Năm 1961, trường hợp có thai đầu tiên nhờ sử dụng Pergonal ở bệnh
nhân vô kinh thứ phát và đứa tré gái đầu tiên sinh vào năm 1962 tại Israel.
[37] hMG bao gồm 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH với tỷ lệ 1:1 đã được sử
dụng rộng rãi trong vài thập kỷ qua trong kích thích buồng trứng. Tuy nhiên
chế phẩm này có bất lợi là chứa LH gây hoàng thể hoá sớm, thành phần và
hoạt tính sinh học giữa các lô thuốc không ổn định và chứa các loại protein
không cần thiết [39], [40]. Gonadotropin có nguồn gốc từ nước tiểu có chứa
protein nên phải dùng theo đường tiêm bắp. hMG có các biệt dược như là
Menogon, Pergonal, Repronex, Humegon [41], [42].
FSH và LH là các glycoprotein bao gồm 2 chuỗi polypeptid liên kết không
phải đường nối cộng hóa trị với tiểu đơn vị a và b và vài chuỗi carbohydrate
phụ. Tiểu đơn vị a của FSH bao gồm 89 amino acids, của LH là 92 amino acids.
Tiều đơn vị b của FSH chứa 111 amino acids và có 6 cầu nối disulfide. Tiểu đơn
vị b của LH được tạo bởi 112-115 amino acids và chứa 6 cầu nối disulfide.
Chính các cầu nối disulfide tạo nên cấu trúc của gonadotropin [42].
1.5.2.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng của gonadotropins
Gonadotropin có nguồn gốc từ thuỳ trước tuyến yên bao gồm FSH và LH.
Gonadotropin nguồn gốc từ rau thai là hCG (human Chorionic gonadotropin) đều
được sử dụng để kích thích phóng noãn. LH kích thích tế bào vỏ buồng trứng tổng

hợp androgen. Dưới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyển hóa
thành estradiol ở tế bào hạt của nang noãn. FSH kích thích sự phát triển của nang


23

noãn và hoạt động của enzym tạo vòng thơm trong tế bào hạt [27].
Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường, FSH kích thích sự phát triển và
trưởng thành của nang noãn và noãn. Khi nang noãn phát triển, sẽ tạo ra
estrogen với lượng gia tăng. Giữa chu kỳ kinh nguyệt, estrogen kích thích giải
phóng LH. Do đó gây vỡ nang kèm theo phóng noãn và chuyển nang thành
hoàng thể chế tiết progesteron. Đỉnh LH để khởi phát phóng noãn và làm cho
noãn trưởng thành và làm phát triển hoàng thể. Khi dùng chế phẩm có hoạt
tính như đỉnh LH thì chúng ta còn kiểm soát được sự phóng noãn, vì sự phóng
noãn xảy ra sau đỉnh LH khoảng 36 giờ. Cấu trúc của hCG tương tự như LH
và nó hoạt động qua các thụ thể LH để giống như đỉnh LH. Sản phẩm hCG có
nguồn gốc nước tiểu như Pregnyl, Profasi tiêm bắp với liều 5000IU hoặc
10000 IU. Sản phẩm hCG tái tổ hợp như Ovidel, Ovitrelle tiêm dưới da 250
mcg. Cả 2 sản phẩm này có hiệu quả tương tự như nhau. Liều hCG càng thấp
thì làm giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng ở những bệnh nhân có
nguy cơ cao [27].
Trong khi hCG thường được sử dụng để tạo sự trưởng thành nang noãn
thì cả LH và GnRH agonist cũng được sử dụng. Sử dụng LH trong lâm sàng
để làm trưởng thành nang noãn bị hạn chế do cần một liều lượng lớn và thời
gian bán hủy ngắn hơn so với hCG. GnRH agonist cũng được sử dụng và nó
có tác dụng kích thích đỉnh LH nội sinh từ tuyến yên và có tính sinh lý hơn và
làm giảm khả năng bị quá kích buồng trứng [27].
1.5.2.3. Chỉ định của gonadotropins
- Chỉ định dùng gonadotropin để điều trị vô sinh do không phóng noãn
và kích thích buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản [44].

1.5.2.4. Chống chỉ định của gonadotropins
- Chống chỉ định trong các trường hợp: Khối u BT, vú, tử cung, tuyến
yên hoặc vùng dưới đồi. Có thai và cho con bú. Ra máu âm đạo không rõ
nguyên nhân. Nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc. Suy buồng


24

trứng nguyên phát. Dị dạng sinh dục. U xơ tử cung [44].
1.5.2.5. Tác dụng không mong muốn của gonadotropins
- Quá kích buồng trứng xảy ra khoảng 5%, có thể tới 11% trên các bệnh
nhân bị buồng trứng đa nang [27].
- Phản ứng tại chỗ (hiếm): sưng, đau, đỏ, ngứa
- Đa thai: một nghiên cứu với 4000 chu kỳ IUI được kích thích bằng
gonadotropin. Kết quả cho thấy, tỷ lệ có thai/chu kỳ là 14,4%, tỷ lệ đa thai là
25% [27].
- Nguy cơ tắc mạch (hiếm) thường ở người có tiền sử gia đình, béo phì.
1.5.2.6. Các thuốc gonadotropins thường dùng trong thụ tinh trong ống
nghiệm


FSH tái tổ hợp: có 2 loại là follitropin α (Gonal-f) và follitropin β
(Puregon), đường tiêm dưới da.

•

Dược động học của FSH tái tổ hợp
Follitropin α và β được hấp thu chậm khi tiêm dưới da hoặc tiêm bắp.
Hàm lượng đỉnh đạt được khoảng 12 giờ sau khi tiêm. Follitropin đào thải
chậm ra ngoài cơ thể 12- 70 giờ. Khoảng 1/8 liều follitropin đào thải vào

nước tiểu.

•

Áp dụng lâm sàng của FSH tái tổ hợp
Liều lượng tuỳ theo tuổi, FSH ngày 3 của chu kỳ, BMI, số nang thứ cấp
trên siêu âm, tiền sử đáp ứng của buồng trứng, nguyên nhân vô sinh đặc biệt
là hội chứng buồng chứng đa nang. Thông thường, liều khởi đầu kích thích
buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm là 100-250 IU / ngày. Đối với buồng
trứng đa nang thì liều khởi đầu có thể từ 50-100 IU / ngày [25], [40].
Brinsden P [45] nghiên cứu so sánh giữa follitropin α và follitorpin β thì hiệu
quả lâm sàng về số lượng noãn và tổng liều FSH là tương đương giữa 2 nhóm.
Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Hà [46], sự khác nhau không có ý


25

nghĩa thống kê giữa 2 nhóm thuốc về hàm lượng E 2 vào ngày tiêm hCG, số
nang noãn trung bình, số phôi trung bình, tỷ lệ thai lâm sàng, thời gian kích
thích buồng trứng và tổng liều thuốc sử dụng.


FSH nguồn gốc từ nước tiểu
FSH tái tổ hợp là thuốc được lựa chọn šung đầu để kích thích buồng

trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm ở các trung tâm thụ tinh trong ống
nghiệm của Việt Nam và trên thế giới. Gần đây, ở một số trung tâm hỗ trợ
sinh sản trên thế giới, FSH nguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao (highly
purified) như Fostimon, Menopur được dùng để kích thích buồng trứng trong
thụ tinh trong ống nghiệm.

•

Dược động học của FSH nguồn gốc từ nước tiểu
Dùng khi tiêm bắp liều duy nhất hMG, khoảng 8% liều sẽ bài tiết dưới
dạng không đổi trong nước tiểu. Sự chuyển hoá chính xác của hMG chưa
được xác định đầy đủ [44].
Áp dụng lâm sàng của FSH nguồn gốc từ nước tiểu

•

Cách sử dụng cũng giống như FSH tái tổ hợp. Nhiều nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ thành công của thụ tinh trong ống nghiệm cao hơn khi sử dụng FSH tái
tổ hợp so với dạng chiết xuất từ nước tiểu [47].


hCG
hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500IU, 5000IU đóng dạng

bột pha với dung môi để tiêm bắp, biệt dược là Pregnyl (Organon), và Profasi
(Serono). hCG tái tổ hợp biệt dược là Ovitrelle (Serono). Một ống tiêm pha
sẵn chứa choriogonadotropin alfa hàm lượng 250 microgam trong 0,5 ml
tương đương với 6500 IU. Sử dụng theo đường tiêm dưới da.
•

Dược động học của hCG
Khi tiêm bắp hCG có nguồn gốc nước tiểu, hàm lượng trong huyết thanh
tăng trong vòng 2 giờ, hàm lượng đỉnh đạt được trong vòng 6 giờ và kéo dài
khoảng 36 giờ. Hàm lượng hCG giảm lúc 48 giờ và tiếp cận mức cơ sở sau
khoảng 72 giờ, khoảng 10-12% liều bài tiết vào nước tiểu trong 24 giờ, thuốc
có thể tiếp tục phát hiện trong nước tiểu tới 3-4 ngày [44].