NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ điều TRỊ u THÂN não BẰNG PHƯƠNG PHÁP xạ PHẪU DAO GAMMA QUAY (ROTATING GAMMA KNIFE) tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN QUANG HNG

NGHIÊN CứU HIệU QUả ĐIềU TRị U THÂN
NãO
BằNG PHƯƠNG PHáP Xạ PHẫU DAO GAMMA
QUAY
(ROTATING GAMMA KNIFE) TạI BệNH VIệN
BạCH MAI

LUN N TIN S Y HC


H NI 2014
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
==========

NGUYN QUANG HNG

NGHIÊN CứU HIệU QUả ĐIềU TRị U THÂN
NãO
BằNG PHƯƠNG PHáP Xạ PHẫU DAO GAMMA

QUAY
(ROTATING GAMMA KNIFE) TạI BệNH VIệN
BạCH MAI
Chuyờn ngnh: Ung th
Mó s: 62720149

LUN N TIN S Y HC


Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. MAI TRỌNG KHOA
2. PGS.TS. KIỀU ĐÌNH HÙNG

HÀ NỘI – 2014

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Quang Hùng, nghiên cứu sinh khóa 29, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy GS.TS Mai Trọng Khoa và PGS.TS Kiều Đình Hùng
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2014

Người viết cam đoan

Nguyễn Quang Hùng


CHỮ VIẾT TẮT
BED
CĐHA
CLVT(CT)
CHT (MRI)
CHTP (MRS)
Cr
Cho

Liều hiệu ứng sinh học (Biologically effective dose)
Chẩn đoán hình ảnh
Chụp cắt lớp vi tính (CTScanner)
Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)
Chụp cộng hưởng từ phổ (Magnetic Resonance Spectrum)
Creatine
Choline

HU
CTV

Housfield
Thể tích bia lâm sàng (clinical target volume)

CS
DIPG
DSA
ĐT
GK
GTV
IMRT
KT
KTTB

Cộng sự
U thần kinh đệm cầu não lan tỏa (Diffuse Intrinsic Pontine Glioma)
Chụp mạch não số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography)
Điều trị
Xạ phẫu bằng dao gamma (Gamma Knife,
Thể tích khối u thô (gross tumor volume)
Xạ trị điều biến liều (Intensive Modulated Radiation Therapy)
Kích thước
Kích thước trung bình

TB

Trung bình

TK
NAA
MET
PET/CT
PTV
UTKĐ

RGS
n
%

Thần kinh
N - acetyl aspartate
11
C - methionine
Positron Emission Tomography/CTscanner
Thể tích bia lập kế hoạch (planning target volume)
U thần kinh đệm
Hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme)
Số lượng bệnh nhân
Tỷ lệ phần trăm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
Chương 1

3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu thân não (cuống não, cầu não và hành tủy)............3
1.1.1. Hình thể ngoài......................................................................................4
1.1.1.1. Hành tủy: hành tủy có hình lăng trụ đáy to ở trên bẹt từ trước ra sau. Giới
hạn phía dưới của hành tủy ngang mức khớp chẩm đội, nằm trên mỏm nha đốt trục,
hơi nghiêng ra phía trước phần trên của hành tủy nằm trên dốc (Clivus). Hành tủy
có kích thước: cao 3cm, rộng 1,5-2,0cm, nặng 6-7gam, hướng không thẳng, chếch
lên trên ra trước [7].....................................................................................................4

1.1.1.2. Cầu não: giới hạn của cầu não rất rõ và trội hẳn lên. Ở dưới là rãnh hành
cầu và lỗ chột Vicq Agyr ngăn cách hành cầu với hành tủy. Ở trên là rãnh cuống
cầu và lỗ chột trên ngăn cách với cuống não. Cầu não có kích thước cao 2,5cm,
rộng 3,5cm làm thành một đoạn rộng hơn là cao và ngược lại so với hành tủy.
Hướng đi của cầu não chếch, họp với mặt phẳng nằm ngang một góc 20-25° [7]....4
1.1.1.3. Cuống não: cuống não phát triển từ túi não giữa (não giữa). Giới hạn phía
dưới của cuống não với cầu não là rãnh cuống cầu ở phía trước quan sát rõ, phía
sau thì không rõ; phía trên cuống não rất khó phân biệt với gian não. Hai bên cuống
não là dải thị và phía sau là củ sinh tư trước. Có kích thước dài 1,8cm, rộng 1,51,8cm hướng đi chếch lên trên và ra trước [7]...........................................................4

1.1.2. Hình thể trong......................................................................................4
1.1.2.1. Thiết đồ ngang qua bắt chéo vận động..........................................................4
1.1.2.2. Thiết đồ ngang qua phần trước của trám hành..............................................5
1.1.2.3. Thiết đồ ngang qua phần trên rãnh hành cầu (từ trước ra sau)......................5
1.1.2.4. Thiết đồ ngang qua phần giữa cầu não (từ trước ra sau)...............................5
1.1.2.5. Thiết đồ ngang qua củ não sinh tư sau và trước............................................6

1.2. Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân và tiên lượng.............6
1.3. Chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não.......................................8
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng..............................................................................9
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng chung.........................................................................9
1.3.1.2. Dấu hiệu thần kinh khu trú..........................................................................10

a. Các hội chứng cuống não..........................................................................10
b. Các hội chứng cầu não.........................................................................................10
c. Các hội chứng hành tủy........................................................................................11

1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não..........................12
1.3.2.1. Chụp cắt lớp vi tính (CT.Scanner, CT)........................................................12
1.3.2.2. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging, MRI).......................12

Ưu, nhược điểm của MRI.........................................................................................12
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ phổ (Magnetic Resonance Spectrum, MRS).............12
1.3.2.4. Chụp mạch não số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography, DSA). 14
1.3.2.5. Ghi hình não với 18FDG (Fluorine-18-DeoxyGlucose) – PET và PET/CT
(Positron Emission Tomography/CTscanner)...........................................................14

1.3.3. Một số hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não thường gặp..............15
1.3.3.1. U sao bào lông (Astrocytome pilocytique)..................................................15

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính........................................................................15
Hình ảnh chụp cộng hưởng từ.......................................................................15
Trước tiêm..................................................................................................15
Sau tiêm.....................................................................................................15
T1

15

T2

15

Trước tiêm..................................................................................................15
Sau tiêm.....................................................................................................15
U thường dạng nang, Đồng hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so với dịch não tủy, 20% vôi
hóa, Có thể phù não, hiếm khi có chảy máu trong u. U dạng đặc ít gặp
(giảm tỷ trọng, số ít đồng tỷ trọng so với tổ chức quanh u) [22],[34],[35],
[36].................................................................................................15
Với u dạng nang: 50% không tăng tỷ trọng phần dịch, thường không đồng nhất,

40% có hoại tử trung tâm u. Với u đặc: 95% tăng tỷ trọng ở phần nhân
đặc, 10% đồng nhất [20],[34],[35]......................................................15
U ở dạng nang: giảm hoặc đồng tín hiệu so với dịch não tủy trên T1 và tăng tín
hiệu trên T2. Phần nhân đặc trên vỏ nang hoặc u đặc giảm hoặc đồng tín
hiệu so với chất xám trên T1, tăng tín hiệu mạnh so với chất xám trên T2
[21],[22]...........................................................................................15
phần đặc tăng tín hiệu không đồng nhất, thành nang đôi khi có tăng tín hiệu [21],
[22].................................................................................................15
MRS 15
Cho/NAA: 1,5- 2,2; Cho/Cr: 1,5-2,5; NAA/Cr: 2,5- 1,5 [21],[22].....................15
15
15


15
1.3.3.2. U tế bào hình sao lan tỏa (Astrocytome Diffuse, độ II)..............................16
U tế bào hình sao lan toả là loại u hay gặp của nhóm u sao bào chiếm 25-30% u
thần kinh đệm ở người lớn, 10 - 15% của các u sao bào nói chung. U gặp chủ yếu ở
bán cầu đại não (2/3 u nằm trên lều tiểu não); trong đó 1/3 ở thùy trán, 1/3 thùy thái
dương, ngoài ra còn gặp ở thùy đỉnh và thùy chẩm. Còn 1/3 u nằm dưới lều tiểu não
và thân não (50% u thần kinh đệm ở thân não là u sao bào độ ác tính thấp). Tuổi
thường gặp từ 20 – 45 tuổi. U có xu hướng tiến triển thành u sao bào kém biệt hoá.
..................................................................................................................................16

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính........................................................................16
Hình ảnh chụp cộng hưởng từ.......................................................................16
Trước tiêm..................................................................................................16
Sau tiêm.....................................................................................................16
Trước tiêm..................................................................................................16
Sau tiêm.....................................................................................................16

Khối u đồng nhất, giảm hoặc đồng tỷ trọng so với chất trắng, 20% vôi hóa, ít khi
là u nang, Hiếm khi u xâm lấn ra vòm sọ [34],[35]...............................16
Khối u không tăng tỷ trọng hoặc tăng nhẹ. Nếu u có hình ảnh tăng tỷ trọng thường
là tiến triển thành độ 3 (ác tính) [18],[34],[35]......................................16
T1

16

Khối u đồng nhất, giảm tín hiệu, có thể có hoặc không có ranh giới trên T1 [21],
[22].................................................................................................16
Thường không tăng tín hiệu, nếu có tăng thì gợi ý bệnh tiến triển lên độ cao hơn
[21],[22]...........................................................................................16
T2

16

Khối tăng tín hiệu đồng nhất, có thể có viền nhưng thường là thâm nhiễm vào
vùng não xung quanh, nang và vôi hóa thường không phổ biến và có thể
lan tỏa vào vỏ não xung quanh [21],[22]..............................................16
DW1 16
thường không thấy cản trở tín hiệu [21],[22]...................................................16
MRS 16
Cho/NAA: 1,5- 2,2; Cho/Cr: 1,5-2,5; NAA/Cr: 2,5- 1,5 [21],[22].....................16
16


16
16
1.3.3.3. U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma)...............................17
1.3.3.4. U thần kinh đệm dưới ống nội tủy (Subependymoma)...............................18

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính........................................................................18
Hình ảnh chụp cộng hưởng từ.......................................................................18
Trước tiêm..................................................................................................18
Sau tiêm.....................................................................................................18
T1

18

Khối u đặc đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu so với chất trắng. Khối u kích
thước lớn có thể thấy không đồng nhất [22].........................................18
Khối u đồng hoặc giảm tỷ trọng, có thể thấy các nang hoặc vôi hóa khi khối u lớn,
hiếm khi chảy máu [22].....................................................................18
Điển hình là các khối không ngấm hoặc ngấm thuốc ít. Một số khối u lớn có thể
thấy ngấm thuốc không đồng nhất [22]...............................................18
T2

18

Tăng tín hiệu. Khối u lớn có thể thấy không đồng nhất do có các phần nang của u,
các nốt vôi hóa hay chảy máu cũ. Thường không phù não kèm theo [22].
.......................................................................................................18
Flair 18
Tăng tín hiệu, không phù não [22].................................................................18
Chẩn đoán phân biệt: u lao, tổn thương thứ phát, u máu thể hang..............18
1.3.3.5. U biểu mô ống nội tủy (Ependymoma).......................................................18

Hình ảnh chụp.............................................................................................18
cắt lớp vi tính..............................................................................................18
Hình ảnh chụp cộng hưởng từ.......................................................................18

Trước tiêm..................................................................................................18
Sau tiêm.....................................................................................................18
T1

18

Khối u không đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu, dạng nang thường tăng tín hiệu
nhẹ so với dịch não tủy; các nốt vôi hóa hay chảy máu tăng tín hiệu [22] 18


Khối lớn không đồng nhất, thường thấy vôi hóa (50%) [22].............................18
Ngấm thuốc không đồng nhất [22]................................................................18
T2

18

Khối không đồng nhất, đồng hoặc tăng tín hiệu. Các nốt dạng nang tăng tín hiệu.
Các nốt vôi hóa hay chảy máu giảm tín hiệu [22].................................18
Flair 18
Có thể có ranh giới rõ giữa khối u với dịch não tủy. Các phần dạng nang tăng tín
hiệu rất mạnh so với dịch não tủy [22].................................................18
MRS 18
Tăng chuyển hóa Cho, Giảm chuyển hóa NAA [22].......................................18
Chẩn đoán phân biệt: U nguyên tủy bào (Meduloblastoma).......................18
1.3.4. Chẩn đoán mô bệnh học u thần kinh đệm bậc thấp thân não....................18
1.3.4.1. Phân loại mô bệnh học u thần kinh đệm bậc thấp thân não........................19
1.3.4.2. Đặc điểm hình thái học u thần kinh đệm bậc thấp thân não........................19
a. U sao bào lông độ I theo WHO (Astrocytoma pilocytic).....................................20
b. U tế bào hình sao lan toả, độ II (Diffuse Astrocytoma).......................................20

1.4. Điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não..........................................21
1.4.1. Điều trị nội khoa.................................................................................21
1.4.1.1. Điều trị chống phù não, an thần, dinh dưỡng..............................................21
1.4.1.2. Vai trò của hóa chất trong điều trị u thân não..............................................22

1.4.2. Điều trị ngoại khoa..............................................................................22
1.4.3. Điều trị u thân não bằng xạ trị..............................................................23
1.4.3.1. Xạ trị u thân não bằng máy gia tốc..............................................................23
1.4.3.2. Xạ trị điều biến liều (Intensive Modulated Radiation Therapy, IMRT)......23

1.4.4. Điều trị u thân não bằng xạ phẫu..........................................................24
1.4.4.1. Xạ phẫu CyberKnife....................................................................................24
1.4.4.2. Xạ phẫu bằng dao gamma (Gamma Knife, GK).........................................25
a. Dao gamma (Gamma Knife) cổ điển....................................................................25
..................................................................................................................................25
b. Hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme: RGS)...........................27
e. Biến chứng chung sau xạ phẫu bằng dao gamma.................................................30

1.4.5. Phương pháp can thiệp sinh học...........................................................31
1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xạ phẫu dao Gamma điều trị
u thần kinh đệm thân não......................................................................31
1.5.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về xạ phẫu dao Gamma u thân não.........31


1.5.2. Một số nghiên cứu về xạ phẫu dao gamma trong nước...........................33
Chương 2

35

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................35

2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................35
37 bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp ở vị trí thân não được chẩn đoán
xác định trên phim chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, xung cộng
hưởng từ phổ; Những bệnh nhân này có chỉ định xạ phẫu bằng dao
gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện
Bạch Mai từ 7/2007 đến 12/2013 với các tiêu chuẩn sau:....................35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân............................................................35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................36
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................36
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng........................................36
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu...........................................................................36
2.2.3. Thời gian nghiên cứu..........................................................................36
Từ tháng 7/2007 đến tháng 12/2013..............................................................36
2.2.4. Thiết bị nghiên cứu: Máy xạ phẫu gamma quay do Hoa kỳ sản xuất........36
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................38
2.2.6. Tiến hành chụp CT, MRI, xung MRS và phân tích kết quả......................38
2.2.7. Các biến nghiên cứu............................................................................39
2.2.7.1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng........................................................................39
2.2.7.2. Đánh giá đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não:...............40
2.2.7.3. Tiêu chuẩn đánh giá một số đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp
trên CT, MRI. Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn của Nguyễn Quốc Dũng (1995)[78],
Bahary J.P (1996)[79], Kazner E (1981)[80] với tính chất sau:...............................42
Vôi hóa trong u: Tổn thương tăng tỷ trọng mạnh, đo trị số HU (Housfield)= 80-250
..................................................................................................................................42
Chảy máu trong u: Tổn thương tăng tỷ trọng vừa, đo trị số HU= 55-75.................42
Phù nề: Tổn thương giảm tỷ trọng, đo trị số HU=10-20..........................................42
Mức độ ngấm thuốc : không ngấm tăng 2-4 HU (Housfield), độ I: <5HU, độ II: 510HU, độ III: >10HU...............................................................................................42
Kiểu ngấm thuốc: dạng nốt (<1cm), dạng khối (>1cm), ngấm thuốc dạng viền.....42

Phù não quanh u: Không phù, phù độ I: khoảng cách viền phù quanh u với ranh
giới khối u <2 cm, phù độ II: khoảng cách viền phù quanh u với ranh giới khối u >2
cm, phù độ III: hình ảnh phù não lan vào tổ chức lân cận.......................................42
Hoại tử trong u: là vùng có tín hiệu dịch không đồng nhất trong khối u, tăng tín
hiệu không đồng nhất trên ảnh T2W, giảm tín hiệu không đồng nhất trên ảnh T1W,
sau tiêm không ngấm thuốc......................................................................................42
Xác định vùng tổ chức đặc đồng nhất của khối u để đặt trường đo phổ: là vùng
ngấm thuốc mạnh và đồng nhất................................................................................42
2.2.7.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp trên MRI,MRS...............42

2.2.8. Tiến hành xạ phẫu bằng dao Gamma Quay...........................................43
2.2.8.1. Chỉ định: Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được chẩn đoán xác
định u thần kinh đệm bậc thấp thân não, kích thước ≤ 3cm, có ranh giới rõ trên
phim cộng hưởng từ ở xung T1W sau tiêm hoặc xung T2W...................................43
2.2.8.2. Liều xạ phẫu cho u thần kinh đệm bậc thấp thân não: Liều xạ phẫu cho u
thân não trung bình là 12-14 Gy theo nghiên cứu của Mai Trọng Khoa, Nguyễn
Xuân Cử [60] (giá trị tới hạn chịu đựng của thân não và liều tương đương sinh
học)...........................................................................................................................43
2.2.8.3. Quy trình xạ phẫu........................................................................................43

2.2.9. Đánh giá kết quả điều trị sau xạ phẫu 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36
tháng… dựa vào các chỉ tiêu sau:........................................................49
+ Đau đầu: biến chứng đau đầu được tính bằng tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu
đau đầu mới cộng với tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau đầu cũ nhưng ở
cường độ nặng hơn trước sau xạ phẫu. Biến chứng đau đầu được xác định
ngay sau xạ phẫu...............................................................................49
+ Phù não: biến chứng phù não được tính bằng tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu
phù não mới cộng với tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu phù não cũ nhưng ở
mức độ rộng hơn trước sau xạ phẫu. Biến chứng phù não được xác định

sau xạ phẫu ở tháng thứ 3 trên phim chụp cộng hưởng từ......................49
+ Chán ăn: biến chứng chán ăn được ghi nhận bằng cách phỏng vấn trực tiếp bệnh
nhân sau xạ phẫu...............................................................................49
+ Viêm da: được đánh giá bằng việc thăm khám ghi nhận sự thay đổi màu sắc,
hình thái trên da................................................................................49
+ Mất ngủ: Bệnh nhân mất ngủ liên tục > 1 tuần.............................................49
+ Rụng tóc..................................................................................................50
2.2.10. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng..............................................................50


Đánh giá đáp ứng lâm sàng thông qua tỷ lệ phần trăm tăng hay giảm trên thang
điểm Karnofski (phụ lục 1)................................................................50
Đánh giá đáp ứng khối u thông qua tiêu chuẩn RECIST theo bảng 2.1 như sau:.50
2.2.11. Xử lý số liệu.....................................................................................50
2.2.12. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................51
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU....................................................................................53
53
Chương 3

54

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................................................54
3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu......................................54
3.2. Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não........................58
Kết quả.........................................................................................................58
Trước tiêm....................................................................................................58
Sau tiêm.......................................................................................................58
n

58

% 58
n

58

% 58
Ranh giới u...................................................................................................58
Rõ 58
Không rõ.....................................................................................................58
26 58
11 58
70,3..............................................................................................................58
29,7..............................................................................................................58
30 58
7

58

81,1..............................................................................................................58


18,9..............................................................................................................58
Tỷ trọng........................................................................................................58
Thấp.............................................................................................................58
Đồng nhất....................................................................................................59
Tăng.............................................................................................................59
35 58
1

59

1

59

94,6..............................................................................................................58
2,7 59
2,7 59
33 58
4

59

0

59

89,2..............................................................................................................58
10,8..............................................................................................................59
0

59

Hoại tử.........................................................................................................59
Có 59
Không..........................................................................................................59
0

59

37 59
0

59

100 59
2

59

35 59
5,4 59
94,6..............................................................................................................59


Chảy máu trong u.........................................................................................59
Có 59
Không..........................................................................................................59
0

59

37 59
0

59

100 59
0

59

37 59
0

59

100 59
Vôi hóa.........................................................................................................59
Có 59
Không..........................................................................................................59
0

59

37 59
0

59

100 59
0

59

37 59
0

59

100 59
Phù não quanh u...........................................................................................59
Có 59
Không..........................................................................................................59
3

59

34 59
8,1 59


91,9..............................................................................................................59
4

59

33 59
10,8..............................................................................................................59
89,2..............................................................................................................59
Chèn ép xung quanh....................................................................................59
Có 59
Không..........................................................................................................59
6

59

31 59
16,2..............................................................................................................59

83,8..............................................................................................................59
6

59

31 59
16,2..............................................................................................................59
83,8..............................................................................................................59
Cấu trúc u.....................................................................................................59
Nang............................................................................................................59
Đặc..............................................................................................................59
Hỗn hợp......................................................................................................59
3

59

31 59
3

59

8,1 59
83,8..............................................................................................................59
8,1 59
4

59

29 59

4

59

18,8..............................................................................................................59
78,4..............................................................................................................59
18,8..............................................................................................................59
Nhận xét: Trên phim chụp cắt lớp vi tính, u thần kinh đệm bậc thấp thân
não có tiêm thuốc cản quang cho thấy:.................................................59
+ Trước tiêm thuốc cản quang cho thấy nổi bật một số dấu hiệu điển hình
trên phim CT như sau: 70,3% u có ranh giới rõ, 94,6% u có tỷ trọng
thấp, 83,8% u ở thể đặc, các dấu hiệu khác chiếm tỷ lệ thấp hơn.........59
+ Sau tiêm thuốc cản quang một số dấu hiệu điển hình trên phim CT có tỷ
lệ khác biệt so với trước tiêm như sau: 81,1% u có ranh giới rõ, 89,2%
u có tỷ trọng thấp, 78,4% u ở thể đặc, các dấu hiệu khác chiếm tỷ lệ ít
hơn. Không có trường hợp nào vôi hóa và chảy máu trong u...............59
60
Kết quả.........................................................................................................61
Trước tiêm....................................................................................................61
Sau tiêm.......................................................................................................61
n

61

% 61
n

61

% 61
Ranh giới u...................................................................................................61
Rõ 61
Không rõ.....................................................................................................61
30 61
7

61

81,1..............................................................................................................61
18,9..............................................................................................................61


32 61
5

61

86,5..............................................................................................................61
13,5..............................................................................................................61
Chảy máu trong u.........................................................................................61
Có 61
Không..........................................................................................................61
1

61

36 61
2,7 61
97,3..............................................................................................................61

1

61

36 61
2,7 61
97,3..............................................................................................................61
Hoại tử trong u.............................................................................................61
Có 61
Không..........................................................................................................61
1

61

36 61
2,7 61
97,3..............................................................................................................61
2

61

35 61
5,4 61
94,6..............................................................................................................61
Cấu trúc u.....................................................................................................61
Nang............................................................................................................61


Đặc61
Hỗn hợp......................................................................................................61

4

61

29 61
4

61

10,8..............................................................................................................61
78,4..............................................................................................................61
10,8..............................................................................................................61
3

61

29 61
5

61

8,1 61
78,4..............................................................................................................61
13,5..............................................................................................................61
Vôi hóa trong u............................................................................................61
Có 61
Không..........................................................................................................61
0

61

37 61
0

61

100 61
0

61

37 61
0

61

100 61
Phù não quanh u...........................................................................................61
Có 61
Không..........................................................................................................61


2

61

35 61
5,4 61
94,6..............................................................................................................61
5

61

32 61
13,5..............................................................................................................61
86,5..............................................................................................................61
Chèn ép xung quanh u.................................................................................61
Có 61
Không..........................................................................................................61
6

61

31 61
16,2..............................................................................................................61
83,8..............................................................................................................61
6

61

31 61
16,2..............................................................................................................61
83,8..............................................................................................................61
Nhận xét: Trên phim chụp MRI trước tiêm và sau tiêm thuốc đối quang từ
cho thấy:................................................................................................61
+ Trước tiêm thuốc có một số dấu hiệu điển hình như sau: 81,1% u có ranh
giới rõ, 2,7% hoại tử trong u, 2,7% chảy máu trong u, 5,4% có phù não
quanh u, 78,4% u ở thể đặc, các dấu hiệu khác chiếm tỷ lệ ít hơn.......61
+ Sau tiêm một số dấu hiệu điển hình trên MRI cho thấy có tỷ lệ khác biệt
so với trước tiêm là 86,5% u có ranh giới rõ, 5,4% hoại tử trong u,

13,5% có phù não quanh u, 16,2% u có chèn ép tổ chức xung quanh.. 61
3.3. Liều xạ phẫu..........................................................................................64


3.4. Đánh giá kết quả sau xạ phẫu...............................................................66
3.5. Tỷ lệ tử vong theo thời gian..................................................................80
3.6. Biến chứng............................................................................................82
Nhận xét: Trong tổng số 37 bệnh nhân sau xạ phẫu có 7 trường hợp xuất hiện phù
não ở tháng thứ 3 chiếm 21,6%. Đối chiếu với liều xạ phẫu, sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê, p >0,05........................................83
84
Nhận xét: Dấu hiệu mất ngủ xuất hiện ngay sau xạ phẫu có 12 trường hợp chiếm
tỷ lệ 32,4%. Ở từng nhóm liều xạ phẫu, dấu hiệu mất ngủ không có
sự khác biệt với p>0,05.................................................................84
85
Nhận xét: Sau xạ phẫu có 17 trường hợp xuất hiện dấu hiệu chán ăn chiếm tỷ lệ là
46%. Đối chiếu với liều xạ phẫu, sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p>0,05......................................................................85
88
88
88
88
Trước ĐT

88

KT: 2,4x2,6cm..................................................................................................88
Sau 1 năm

88

KT: 0,9 x 1cm...................................................................................................88
Sau 2 năm

88

0,8 x 0,9 cm 88
Sau 3 năm

88

KT 0,4 x 0,6cm.................................................................................................88
Chương 4

88

BÀN LUẬN89


4.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu......................................90
4.1.1. Tuổi và giới........................................................................................90
Đặc điểm lứa tuổi là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới phương pháp điều trị cũng
như tiên lượng bệnh. Trẻ em và người già là hai nhóm tuổi có yếu tố tiên
lượng xấu, khả năng gây mê hồi sức khó khăn, bệnh nhân bình phục sau
mổ chậm hơn nên việc chỉ định phẫu thuật mổ mở ở những bệnh nhân này
cần phải cân nhắc kỹ. Vì vậy, trước một bệnh nhân u não, đặc biệt u ở vị trí
thân não câu hỏi cần phải đặt ra là bệnh nhân bao nhiêu tuổi, nam hay nữ,
trẻ em, trung niên hay người cao tuổi?.................................................90
4.1.2. Phân bố nhóm tuổi theo vị trí u thân não................................................91
4.1.3. Phân bố giới theo vị trí u......................................................................92

4.1.4. Lý do vào viện....................................................................................93
4.1.5. Thời gian diễn biến bệnh.....................................................................93
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng..........................................................................94
4.1.7. Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu....................................................96
4.2. Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não trên CT và MRI
...............................................................................................................97
4.2.1. Đặc điểm về vị trí u.............................................................................97
4.2.2. Đặc điểm về cấu trúc u........................................................................98
4.2.3. Đặc điểm về ranh giới u.......................................................................99
4.2.4. Đặc điểm về mức độ xâm lấn chèn ép xung quanh...............................100
4.2.5. Đặc điểm về mức độ ngấm thuốc.......................................................100
4.2.6. Đặc điểm về phù não xung quanh u....................................................101
4.2.7. Đặc điểm hoại tử trong u...................................................................102
4.2.8. Đặc điểm vôi hóa trong u...................................................................103
4.2.9. Đặc điểm chảy máu trong u...............................................................103
4.2.10. Đặc điểm tỷ trọng u.........................................................................104
4.2.11. Đặc điểm tín hiệu trên xung T1W, T2W............................................104
4.2.12. Đặc điểm chuyển hóa của khối u trên xung cộng hưởng từ phổ............105


4.3. Chỉ định và chống chỉ định.................................................................105
4.4. Liều xạ phẫu........................................................................................106
4.4.1. Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u...............................................108
4.4.2. Phân bố liều xạ phẫu theo vị trí u........................................................109
4.5. Kết quả điều trị...................................................................................109
4.5.1. Thời gian xuất viện và thời gian theo dõi được sau xạ phẫu...................110
4.5.2. Thang điểm Karnofski sau xạ phẫu.....................................................111
4.5.3. Kích thước khối u.............................................................................112
4.5.4. Liên quan giữa kích thước u với dấu hiệu phù não, chèn ép tổ chức xung
quanh, hoại tử trong u......................................................................114

4.5.5. Thời gian sống thêm trung bình sau xạ phẫu........................................115
4.5.6. Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm tuổi...................................117
4.5.7. Thời gian sống thêm trung bình theo giới.............................................118
4.5.8. Thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u....................................118
4.5.9. Thời gian sống thêm trung bình theo từng vị trí u..................................118
4.5.10. Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm kích thước u.....................119
4.5.11. Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm liều xạ phẫu......................119
4.5.12. Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có phù não và không có phù
não................................................................................................120
4.5.13. Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có ngấm thuốc và không ngấm
thuốc.............................................................................................120
4.5.14. Thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có chảy máu và không chảy
máu trong u....................................................................................121
4.6. Tỷ lệ tử vong sau xạ phẫu...................................................................121
Bảng 3.22 và biểu đồ 3.25 cho thấy tỷ lệ % bệnh nhân tử vong cao nhất ở
thời điểm năm thứ 3 theo dõi sau xạ phẫu chiếm 35,1%. Tổng số sau 3
năm theo dõi có 21 trường hợp tử vong chiếm 56,8%. Khảo sát tỷ lệ
chết tích lũy theo thời gian, ước tính đến thời điểm 39,5 tháng tỷ lệ tử
vong chiếm khoảng 70%. Trong và ngay sau xạ phẫu không gặp trường


hợp nào tử vong. Như vậy, xạ phẫu bằng dao gamma quay là phương
pháp điều trị u thân não an toàn và hiệu quả.......................................121
4.7. Biến chứng sau xạ phẫu......................................................................122
KẾT LUẬN 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU........................................125
ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN............................125


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Đặc điểm u sao bào lông trên phim CT và MRI.................................15
Bảng 1.2: Đặc điểm u sao bào lan tỏa trên phim CT và MRI..............................16
Bảng 1.3: Đặc điểm u tế bào thần kinh đệm ít nhánh trên CT và MRI................17
Bảng 1.4: Đặc điểm u thần kinh đệm dưới ống nội tủy trên CT và MRI.............18
Bảng 1.5: Đặc điểm u biểu mô ống nội tủy trên CT và MRI...............................18
Bảng 1.6: Phân loại u tế bào hình sao năm 2000................................................19
19
Phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2000 các khối u biểu mô của hệ thần kinh
theo bảng 1.7 như sau:..................................................................19
Bảng 1.7: Phân loại các khối u của hệ thần kinh (WHO, 2000)..........................19
Bảng 1.8: Chỉ định xạ phẫu cho một số u não và bệnh lý sọ não.........................29
Bảng 1.9: Liều xạ phẫu theo kích thước khối u.................................................29
Bảng 1.10: Liều xạ phẫu cho khối u ở vị trí thân não..........................................30
Bảng 2.1: Đáp ứng kích thước khối u theo tiêu chuẩn RECIST..........................50
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới..................................................54
Bảng 3.2: Phân bố nhóm tuổi theo vị trí thân não...............................................54
Bảng 3.3: Phân bố giới theo vị trí u thân não......................................................55
Bảng 3.4. Lý do vào viện..................................................................................56
Bảng 3.5: Thời gian diễn biến bệnh...................................................................56
Bảng 3.6: Triệu chứng lâm sàng........................................................................57
Bảng 3.7: Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu.................................................57
Bảng 3.8: Kích thước u trước điều trị.................................................................58
Kích thước U (cm)............................................................................................58
Kích thước trung bình.......................................................................................58
Độ lệch

58

Nhỏ nhất

58


Lớn nhất

58

CT (n=37)

58

1,91

58

0,62

58

1,0

58

2,9

58

MRI (n=37) 58
1,87

58

0,51

58

0,9

58

2,7

58

Nhận xét: Kích thước trung bình của khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính là 1,91±
0,62cm; kích thước trung bình của khối u trên phim chụp cộng
hưởng từ 1,87± 0,51cm.................................................................58
58
Nhận xét: Tỷ lệ % khối u ở vị trí cầu não chiếm cao nhất là 56,8%; cuống não là
27% và hành tủy là 16,2%.............................................................58
Bảng 3.9: Đặc điểm hình ảnh khối u trên CT.....................................................58
Nhận xét: Trong tổng số 37 bệnh nhân được tiêm thuốc cản quang thì có 7 trường
hợp khối u ngấm thuốc sau tiêm chiếm 18,9% trong đó 13,5% khối u
ngấm thuốc dạng nốt, 5,4% u ngấm thuốc dạng khối, không có
trường hợp nào ngấm thuốc dạng viền...........................................60
Bảng 3.10: Đặc điểm hình ảnh khối u trên MRI.................................................61
Nhận xét: 37 bệnh nhân nghiên cứu được tiêm thuốc đối quang từ có 7 trường hợp
khối u ngấm thuốc sau tiêm chiếm 18,9% trong đó 13,5% ngấm
thuốc dạng nốt, 2,7% khối u ngấm thuốc dạng khối, 2,7% khối u
ngấm thuốc dạng viền...................................................................62

Bảng 3.11: Tín hiệu trên phim chụp MRI...........................................................62