ĐÁNH GIÁ một số tổn THƯƠNG TUYẾN GIÁP QUA tế bào học CHỌC hút KIM NHỎ tại BỆNH VIỆN k

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGUYN HUY QUANG

ĐáNH GIá MộT Số TổN THƯƠNG TUYếN
GIáP
QUA Tế BàO HọC CHọC HúT KIM NHỏ
TạI BệNH VIệN K
Chuyờn ngnh: Gii phu bnh
Mó s : 60720102

CNG LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
PGS.TS. BI TH M HNH

H NI 2018

DANH MC CH VIT TT
BN

Bnh nhõn

BGN

Bu giỏp nhõn

FNA

Fine-needle aspiration


FNAC

Phương pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Fine needle aspiration cytology
Tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ

MBH

Mô bệnh học

T3

Triiodothyronine

T4

Tetraiodothyronin

TBH

Tế bào học

TI-RADS

Thyroid Imaging, Reporting and Data System
Hệ thống dữ liệu hình ảnh và báo cáo tuyến giáp

TSH
SÂ

Thyroid-stimulating hormone
Siêu âm

WHO:

World Health Organization

UTBM:

Ung thư biểu mô

UTTG:

Ung thư tuyến giáp

UTBMTG:

Ung thư biểu mô tuyến giáp

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1 Tình hình mắc bệnh tuyến giáp và một số đặc điểm dịch tễ học tuyến giáp. 3
1.2. Các phương pháp chẩn đoán bệnh tuyến giáp
1.2.1 Thăm khám lâm sàng

4

4


1.2.2 Xét nghiệm sinh hóa 5
1.2.3 Chẩn đoán hình ảnh 6
1.2.4 Tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ

9

1.2.5 Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch

10

1.2.6 Sinh học phân tử

11

1.3. Phân loại tế bào học trong bệnh lý tuyến giáp
1.4 Phân loại mô bệnh học các u tuyến giáp
1.5. Điều trị

12

18

20

1.5.1. Điều trị nội khoa

20

1.5.2 Điều trị ngoại khoa 21
1.5.3 Điều trị ung thư tuyến giáp.21
1.6. Tình hình nghiên cứu

22

1.6.1. Trên thế giới 22
1.6.2 Việt Nam

22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu

23

2.2. Phương pháp nghiên cứu23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2 Cỡ mẫu 24
2.2.3 Biến số nghiên cứu 24
2.2.4 Quy trình nghiên cứu27
2.3. Xử lý số liệu

28

2.4. Hạn chế sai số của nghiên cứu 28
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

29

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................30
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại European – TIRADS 2017...............................................7
Bảng 1.2: Phân loại tế bào học tuyến giáp theo phân loại Bethesda, tỉ lệ ác
tính và hướng xử trí.........................................................................18
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các tiêu bản không đủ tiêu chuẩn ..................................................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tuyến giáp là bệnh lý thường gặp trong nhóm bệnh lý nội tiết,
nguyên nhân chủ yếu liên quan đến lượng iod trong chế độ ăn, ô nhiễm môi
trường, các yếu tố phóng xạ và tự miễn. Theo Hiệp hội các nhà nội tiết học
Hoa Kỳ, một phần ba dân số thế giới sống trong vùng thiếu hụt iod. Tỉ suất
hiện mắc bướu giáp trong những khu vực thiếu trầm trọng iod có thể lên đến
80%. Các quan sát cho thấy nhóm quần thể mắc bướu giáp thường tập trung ở
các vùng xa xôi hoặc miền núi ở Mỹ Latin, Trung Phi và Đông Nam Á trong đó
có Việt Nam.[1]

Bệnh lý tuyến giáp thường biểu hiện khá đa dạng từ phình to, lan tỏa
đều cả hai thùy hoặc không đối xứng, đến tạo ra một hoặc nhiều nhân trong
tuyến giáp hoặc thành khối u xâm lấn mô xung quanh. Các nghiên cứu cho
thấy không có mối liên hệ đơn giản giữa các hình thái tổn thương với hoạt
động chức năng của tuyến giáp. Bệnh lý tuyến giáp về mặt mô bệnh học có
thể được phân thành bốn nhóm chính: Dị tật bẩm sinh, viêm, tăng sản và u
[2]. Trong đó ung thư tuyến giáp chỉ chiếm từ 1 - 2% trong tất cả các loại ung
thư, nhưng chiếm tới 90% của ung thư tuyến nội tiết[3],[4] và tỷ lệ này đang
tăng nhanh ở hầu hết các quốc gia trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam.[5]
Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý được thực hiện trước tiên bao gồm
định lượng TSH, T3, T4 trong máu, siêu âm tuyến giáp và chẩn đoán tế bào
học qua chọc hút kim nhỏ FNAC (Fine needle aspiration cytology). Trong đó,
Siêu âm và FNAC là các phương pháp đóng vai trò quan trọng trong chẩn
đoán các bệnh lý tuyến giáp, đặc biệt là các u ác tính. Các kỹ thuật này trở
nên có giá trị chuẩn hóa và hệ thống hóa thực hành. Phục vụ chẩn đoán tế bào
học tuyến giáp được nhất quán và lý tưởng để tiếp tục theo dõi hoặc điều trị ở
những trường hợp không trực tiếp điều trị bằng phẫu thuật[6]. Tuy nhiên, siêu
âm và phương pháp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) vẫn còn một số hạn


2

chế trong đánh giá bản chất của tổn thương như: Về mặt hình thái, siêu âm
vẫn chưa đủ để nói lên tổn thương đó là lành tính hay ác tính và còn phụ thuộc
vào nhiều yếu tố như kinh nghiệm của người khảo sát, độ phân giải của máy.
Về mặt tế bào học, FNA có thể bỏ sót tổn thương nhỏ, đa thương tổn, vị trí sâu,
khó tiếp cận. Nên việc kết hợp siêu âm và FNA hay còn gọi là kĩ thuật chọc hút
kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm sẽ phần nào tránh được các mặt hạn chế
của mỗi phương pháp riêng rẻ. Có thể ví FNA là cánh tay của siêu âm, ngược
lại siêu âm là con mắt chỉ đường cho FNA. Hơn nữa, việc kết hợp này không

khó để triển khai ở những cơ sở y tế tuyến dưới với ưu điểm như đơn giản,
thuận tiện, xâm nhập tối thiểu và ít tốn kém.
Vì thế, chúng tôi sử dụng cả hai phương pháp này trong nghiên cứu:
“Đánh giá một số tổn thương tuyến giáp qua tế bào học chọc hút kim nhỏ
tại bệnh viện K” với mục tiêu:
1. Phân loại các tổn thương tuyến giáp trên tế bào học chọc hút kim
nhỏ có hoặc không dưới hướng dẫn siêu âm theo Bethesda 2018.
2. Đối chiếu một số tổn thương tuyến giáp trên tế bào học chọc hút
kim nhỏ với mô bệnh học.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


3

1.1 Tình hình mắc bệnh tuyến giáp và một số đặc điểm
dịch tễ học tuyến giáp.
Bệnh của tuyến giáp là một hình thái bệnh lý rất phổ biến ở Việt Nam
mà trong nhân dân thường gọi là “Bệnh bướu cổ”. Bướu cổ có nhiều thể loại
khác nhau, tính chất, sự tiến triển, hậu quả, tiên lượng và cách chữa trị cũng
khác nhau.[7]
Bệnh lý tuyến giáp là bệnh lý thường gặp trong nhóm bệnh nội tiết,
thường biểu hiện bằng tình trạng tuyến giáp to ra có thể lan tỏa đều hai thùy
hoặc không đối xứng, có thể tạo ra một hoặc nhiều nhân hoặc thành một khối
u xâm lấn ra mô xung quanh, có thể có bất thường về chức năng tuyến giáp.
Bệnh lý tuyến giáp có thể chia thành 4 nhóm gồm có cường giáp, suy giáp,
bất thường về cấu trúc và u.
Trong nhóm bất thường về cấu trúc, bướu giáp lan tỏa là bệnh lý
thường gặp nhất. Trong các nghiên cứu cắt ngang cho thấy tỉ suất hiện mắc

của bướu giáp lan tỏa giảm theo tuổi, tỉ lệ cao nhất nằm ở nhóm phụ nữ tiền
mãn kinh, tỉ lệ nữ/nam là 4/1,7. Ngược lại, tỉ suất hiện mắc của bướu giáp
nhân lại tăng theo tuổi. Trong một nghiên cứu trên 5234 người >60 tuổi tại
Framingham, nhân giáp biểu hiện rõ trên lâm sàng chiếm 6,4% ở nữ và 1,5%
ở nam. Tỉ lệ bướu giáp đơn nhân là 3% còn bướu giáp đa nhân là 1%. Trong
một số nghiên cứu khác ghi nhận được, tỉ lệ mắc bướu giáp nhân bằng khám
lâm sàng trong cộng đồng ở Califonia Hoa Kỳ là 7,6% và ở Thái Lan là 4%.
Ở Hoa Kỳ, khám lâm sàng có thể phát hiện được bướu giáp nhân ước tính 4 –
7% dân số, phụ nữ nhiều gấp 5 lần nam giới. Tỉ lệ phát hiện được bằng siêu
âm lớn hơn rất nhiều dao động từ 19 – 67% tùy nghiên cứu, 1/20 số này là ác
tính. Khảo sát các nhân giáp được lấy ra bằng phẫu thuật cho thấy: 42 – 77%
là nốt tăng sản, 15 – 40% là u tuyến lành tính, 8 – 17% là ung thư. Hàng năm,


4

Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ ước tính có 17000 ca ung thư tuyến giáp được chẩn
đoán và có 1300 trường hợp tử vong do ung thư. Tuy nhiên, nếu được chẩn
đoán và điều trị tốt thì tỉ lệ sống sót cao. Tại Hoa Kỳ, ước tính có 190000
bệnh nhân ung thư tuyến giáp còn sống, có bệnh nhân sống sót sau 40 năm.
Tại Việt Nam, số liệu ghi nhận ung thư 2004 – 2008 tại Thành phố. Hồ
Chí Minh và Hà Nội, cho thấy ung thư tuyến giáp đúng hàng thứ 5 và 6 trong
10 loại ung thư ở giới nữ, chiếm khoảng 1,5% tổng số các loại ung thư. Trong
đó, chủ yếu là u nguyên phát, trong khi u thứ phát chiếm không quá 1%,
thường do di căn từ ung thư da, vú, thận và phổi.[2], [8], [9]
1.2. Các phương pháp chẩn đoán bệnh tuyến giáp
Hiện nay chúng ta đã có nhiều phương tiện để xác định chẩn đoán bệnh
của tuyến giáp bằng nhiều phương pháp khác nhau (trực tiếp và gián tiếp): Đo
chuyển hóa cơ bản, phương pháp dùng chất đồng vị phóng xạ I 131 - nghiệm
pháp Werner, PBI, BEI, cholestérol huyết thanh đo mức độ tiết vào của hóc

môn tuyến giáp (T3, T4, FT4 v.v..) và tuyến yên (TSH) với mục đích xác định
tính chất cường giáp, bình giáp hoạt thiểu năng của tuyến giáp, từ đó có
phương hướng điều trị đúng đắn và thích hợp v.v.. Kết hợp với bệnh cảnh lâm
sàng, kết quả xét nghiệm tế bào học tuyến giáp, xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
Nhờ những phương pháp chẩn đoán kể trên chúng ta có thể xác định được dễ
dàng chức năng của tuyến giáp bị bệnh như bình giáp, thiểu năng của tuyến
giáp, cường giáp, xác định được tính chất của bướu giáp - lành tính, độc tính
hay ác tính …[7]
1.2.1 Thăm khám lâm sàng
-

Đa số bệnh nhân đến khám vì nuốt vướng, nuốt nghẹn, đôi khi có khàn

tiếng hoặc khó thở hoặc xuất hiện khối sưng phồng vùng cổ trước.
- Dịch tễ, địa lý để phát hiện sự ảnh hưởng của Iod đến bệnh tuyến giáp.
- Tiền sử: Nếu trong gia đình có người mắc UTTG hoặc có tiền sử tiếp
xúc với bức xạ lúc nhỏ nên nghi ngờ đến một UTTG.


5

- Triệu chứng thực thể: tuyến giáp to lan tỏa hoặc có thể có một hoặc

nhiều nhân với đặc điểm nhân cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hoặc gồ ghề, di động
theo nhịp nuốt. Di căn hạch cổ thường gặp, nhiều u tuyến giáp có hạch cổ
cùng bên, một số trường hợp có hạch cổ đối bên hoặc hai bên với biểu hiện rắn, di
động, không đau. [10], [11], [12]
1.2.2 Xét nghiệm sinh hóa
- Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: bộ xét nghiệm chức năng tuyến giáp

tiêu chuẩn được tiến hành tại Australia bao gồm:
+ Thyroid Stimulating Hormone (TSH): Hormone kích thích tuyến giáp
do thùy trước tuyến yên tiết ra, có tác dụng kích thích tuyến giáp bài tiết
hormon T3, T4 và điều hòa chuyển hóa theo cơ chế điều hòa ngược.
+ Free Triiodothyronine (Free T3 hay FT3): Triiodothyronine tự do.
+ Free Thyroxine (Free T4 hay FT4): Thyroxine tự do.[13]
- Xét nghiệm kháng thể tuyến giáp: gồm 3 loại chính là kháng thể kháng
Thyroglobulin, kháng thể kháng peroxidase (Thyroid peroxidise hay TPO),
kháng thể kháng thụ thể kích thích thụ thể TSH (TRAb)
+ Kháng thể kháng Thyroiglobulin: Đây là một dạng tiền chất của
hormone giáp. Kháng thể này được tìm thấy trong phần lớn các bệnh nhân
mắc Basedow (hay còn gọi là bệnh Graves) và gần như toàn bộ bệnh nhân
viêm giáp Hashimoto đều có kháng thể này. Kháng thể này thường được dùng
làm marker để phát hiện tình trạng u còn sót lại hoặc u tái phát ở những bệnh
nhân đã trải qua điều trị ung thư tuyến giáp.
+ Kháng thể kháng peroxidase (Anti TPO): Là loại kháng thể được tìm
thấy ở hầu hết bệnh nhân bệnh Graves và viêm giáp Hashimoto và ngày nay,
người ta còn phát hiện sự gia tăng kháng thể này trong một số trường hợp như
sau sinh và trong một sốt bệnh lý tự miễn như viêm khớp dạng thấp
+ Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAbs): Phần lớn, Kháng thể này tác
động trực tiếp lên thụ thể của TSH (Hormone kích thích tuyến giáp) và hoạt
hóa quá trình tổng hợp và giải phóng hormone giáp và tăng trưởng tuyến giáp.


6

Kết quả là tuyến giáp phì đại lan tỏa, bắt iode rất mạnh, tăng cao hoạt động
sản xuất hormone giáp. Tuy nhiên, trong một số trường hợp kháng thể này
gắn vào thụ thể TSH và gây tác dụng ức chế quá trình sản xuất hormone giáp.
Việc đo lường TRAbs giúp ích trong việc chẩn đoán bệnh Graves và được

phát hiện trong 90% các trường hợp.[13]
- Nhóm chỉ dấu ung thư tuyến giáp như Tg, CFEA, CA125, CA19-9,
CA72-4, and Cyfra 21-1 vẫn đang được nghiên cứu và sẽ được triển khái
trong thời gian tới. Xét nghiệm calcitonin, kháng nguyên phôi thai (CEA):
trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy CEA và calcitonin thường tăng cao
tuy nhiên không đặc hiệu.[9]
1.2.3 Chẩn đoán hình ảnh
1.2.2.1 Siêu âm tuyến giáp
Siêu âm được sử dụng để đo kích thước và tính năng của các nhân giáp
như ranh giới, mật độ, tăng sinh mạch. Siêu âm tuyến giáp có thể giúp phát
hiện các khối u tuyến giáp nhỏ, vị trí sâu dễ bỏ sót khi khám lâm sàng, giúp xác
định dạng tổn thương là nang hay nhân, có một hay nhiều nhân. Siêu âm giúp
theo dõi về sự thay đổi kích thước, mật độ của u tuyến giáp trong điều trị nội
khoa, sớm phát hiện được nhân tiềm tàng hay tái phát.
Hình ảnh siêu âm giúp gợi ý một u ác tính gồm: nhân giảm âm, vi vôi hóa
trong nhân giáp, đường viền không đều hoặc đa cung, tăng sinh mạch trong khối
u, xâm lấn phá vỡ vỏ bao giáp, có hạch vùng cổ.
Một số phân loại được đặt tên là TI-RADS (Thyroid Imaging, Reporting
and Data System – Hệ thống dữ liệu hình ảnh và báo cáo tuyến giáp) vì chúng
dựa trên kiểu mẫu của ACR’s BI-RADS (American College of Radiology
Breast Imaging, Reporting and Data System) cho tuyến vú, mà đã được thừa
nhận và áp dụng rộng rãi trên thế giới. Trong đó European – TIRADS 2017


7

là một bảng phân loại được áp dụng phổ biến hơn do phù hợp, đơn giản, dễ
ứng dụng trên lâm sàng.[14]
Bảng 1.1: Phân loại European – TIRADS 2017.[14]

• Dấu hiệu siêu âm gợi ý ác tính: Hồi âm rất kém, hình dáng cao lớn hơn
rộng, bờ không đều, vi vôi hóa.
• Ngưỡng kích thước để làm FNA: Có.
-

EU-TIRADS 3 ≥ 2 cm),
EU-TIRADS 4 ≥ 1.5 cm,
EU-TIRADS 5 ≥ 1cm,
EU-TIRADS 5 < 1cm lựa chon làm FNA hoặc theo dõi (tùy theo

trường hợp cụ thể trên lâm sàng)
• Đánh giá về xâm lấn ra ngoài giáp: Không.
• Đánh giá về hạch cổ: Có (nhưng không thể hiện trong bảng phân loại).
• Vai trò của siêu âm Doppler: Không.
• Vai trò của siêu âm đàn hồi: Không.
Vì thế phân loại TIRADS trong siêu âm tuyến giáp có vai trò quan trọng
giúp cho các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán mức độ ác tính của bướu giáp, từ đó
nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.
1.3.2.2 Chụp X-quang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ


8

- Chụp X-quang tư thế cổ thẳng, nghiêng xem khối u có chèn ép khí
quản, thực quản hoặc tìm các nốt vôi hóa trong tuyến giáp. Ngoài ra X-quang
phổi còn có giá trị tìm ổ di căn của UTTG.
- Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện giúp
đánh giá chính xác vị trí u nguyên phát, kích thước, mật độ, nốt canxi hóa, mức
độ tăng sinh mạch, đánh giá sự lan rộng khối u tuyến giáp vào cấu trúc lân cận
và di căn hạch. [15]

1.2.2.1 Chụp xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân.
- Chụp xạ hình tuyến giáp là phương pháp để đánh giá chức năng và
hình thái của tuyến giáp và nhân giáp. Thường được chỉ định khi bệnh nhân
có TSH thấp. Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân
lạnh, nhưng phần lớn nhân lạnh là u lành, nang tuyến. Vì vậy chụp xạ hình
tuyến giáp ít có giá trị xác định bản chất u và còn có thể bỏ sót khối u có kích
thước nhỏ [16]. Ở Việt Nam thường xạ hình với I-131 hoặc Tc-99m. Kết quả
xạ hình có thể là nhân tăng chức năng (nhân nóng): Tăng bắt chất phóng xạ,
gặp ở 10% bướu giáp nhân, hầu hết là lành tính; hay nhân giảm chức năng
(nhân lạnh): giảm bắt chất phóng xạ, có nguy cơ ung thư khoảng 5% và nhân
ấm bắt tương đương mô xung quanh. Do đó với những BN có TSH thấp, xạ
hình là nhân nóng thì có thể không cần chọc hút tế bào bằng kim nhỏ.
- Chụp xạ hình toàn thân rất có ích trong việc xác định di căn xa,
tái phát sau điều trị.[17]
1.2.4 Tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ
1.2.4.1 Vai trò
- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán

các khối u giáp, có thể áp dụng cho mọi tuyến giáp to, bình năng trước khi
phẫu thuật. Đây là xét nghiệm tốt nhất để phát hiện các khối u tuyến giáp với
kĩ thuật đơn giản, thực hiện nhanh, ít tốn kém, độ nhạy, độ đặc hiệu cao, an
toàn ít gây tai biến.[9]


9

- Theo DeMay, trước khi chưa sử dụng phương pháp chọc hút tuyến giáp

bằng kim nhỏ, trong số các bệnh nhân được phẫu thuật chỉ có khoảng 15 - 25 %
là các u ác tính. Phẫu thuật tuyến giáp có rất nhiều tai biến nghiêm trọng thậm

chí có thể tử vong. Cùng với các phương pháp chẩn đoán khác, việc sử dụng
phương pháp chọc hút kim nhỏ đã làm giảm 50% số trường hợp phẫu thuật và
tăng gấp đôi tỷ lệ UTTG được phẫu thuật. Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ chẩn
đoán dương tính về tế bào học đối với các ung thư tuyến giáp đạt 85 - 90%.
Với những bác sỹ giàu kinh nghiệm độ chính xác của chẩn đoán có thể đạt tới
95% hoặc hơn với các mẫu thỏa đáng.[18]
- Chọc hút tuyến giáp dưới sự hướng dẫn siêu âm được chỉ định với những
nhân nhỏ, nhân ở sâu không sờ thấy được, các khối có thành phần nang > 25%,
các khối đã chọc hút trước đó mà bệnh phẩm không thỏa đáng, những khối có
đặc điểm siêu âm gợi ý ác tính (echo kém, bờ không đều, vi vôi hóa…).
- Tuy nhiên, chọc hút kim nhỏ cũng bộc lộ một số giới hạn:
+ Nếu không được huấn luyện về kĩ thuật có thể chọc hút không đạt
được đủ số tế bào để chẩn đoán.
+ Chọc hút mù có thể không chọc trúng nếu kích thước u quá nhỏ
+ Có thể dẫn đến một số tai biến như chọc quá sâu vào khí quản, chọc
vào mạch máu, đau, nhiễm trùng, chảy máu trong, shock vagal…
+ Không thể phân biệt được ung thư tuyến giáp dạng nang và u tuyến
tuyến giáp dạng nang do không thể đánh giá dấu hiệu xâm nhập mạch, xâm
nhập vỏ trên tế bào học.[12]
1.2.4.2 Các kĩ thuật chọc hút kim nhỏ[1]:
- Có 2 kĩ thuật chọc hút kim nhỏ là chọc hút dưới hướng dẫn của tay
(hay còn gọi là chọc mù) và chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm.
- Khi so sảnh về giá trị của hai kĩ thuật, một số nghiên cứu cho thấy rằng
chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm có ưu thế hơn chọc mù ở một số điểm như:
+ Độ chính xác của chọc mù là 60,9% trong khi chọc dưới hướng dẫn
siêu âm là 80%. Nhờ có siêu âm, độ nhạy, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên
đoán âm gia tăng đáng kể.


10

+ Tỉ lệ mẫu không thỏa đáng giảm từ 11,2% (trong nhóm chọc mù)

xuống 7,1% (trong nhóm chọc dưới hướng dẫn siêu âm). Tỉ lệ ác tính của nhân
không sờ được trên lâm sàng được phát hiện nhờ siêu âm (5,1%) tương đương với
tỉ lệ ác tính của các nhân được chọc mù (6,8%)
- Tuy nhiên, về mặt kinh phí ban đầu thì chọc hút dưới hướng dẫn siêu
âm cao hơn chọc hút mù.
1.2.5 Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
Chẩn đoán mô bệnh học trên các bệnh phẩm phẫu thuật vẫn rất cần
thiết và quan trọng bởi vì việc xác định lại chẩn đoán và định típ mô bệnh
học, xem xét tính chất và mức độ xâm nhập. Giúp các nhà lâm sàng lựa chọn
phương pháp điều trị bổ sung thích hợp. Hầu hết các khối u tuyến giáp được
chẩn đoán dễ dàng bằng cách sử dụng các tiêu chuẩn mô bệnh học.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp việc chẩn đoán và xác định típ mô
bệnh học có thể khá tinh tế, bao gồm những khối u có giới hạn, có xâm nhập
tối thiểu vỏ xơ, tổn thương di căn từ nơi khác đến, những biến thể nang và
biến thể tế bào ưa acid của UTBM thể nhú và UTBM thể tủy. Những trường
hợp này cần nhuộm hóa mô miễn dịch để hỗ trợ cho chẩn đoán.
Một số kháng thể thường dùng trong chẩn đoán các u tuyến giáp [24]:
- TTF-1: Ở tuyến giáp tính bắt màu của nhân với TTF-1 được thấy trong
các tổn thương lành tính và ác tính có nguồn gốc từ tế bào nang tuyến và
UTBM thể tủy.
- Thyroglobulin: Là một dấu ấn miễn dịch có độ nhạy cao với các tế bào
có nguồn gốc từ nang tuyến, âm tính trong UTBM tủy.
- Calcitonin: UTBMTG thể tủy và tế bào C dương tính với calcitonin,
cùng với CEA, chromogranin, synaptophysin, calcitonin là các dấu ấn có giá
trị trong chẩn đoán UTBM thể tủy.
- HBME-1: Là một kháng thể đơn dòng, được coi là một dấu ấn quan
trọng phát hiện tính chất ác tính trong các u tuyến giáp, kể cả ung thư biệt hóa

và kém biệt hóa, đặc biệt trong UTBM nang.


11

- Ngoài ra một số kháng thể khác cũng được dùng trong chẩn đoán u tuyến
giáp như: các Cytokeratin, chromogranin, synaptophysin, CEA, P53, Ki67…
1.2.6 Sinh học phân tử
Đánh giá đột biến gen RAS trong các mẫu tế bào học nang tuyến giáp không
ghi nhận đột biến. Kết quả này có giá trị phát hiện các tổn thương dạng nang
(trong đó có carcinôm). Những trường hợp tế bào không điển hình có ý nghĩa
không xác định, bao gồm cả carcinôm dạng nhú có thể được phát hiện qua một số
xét nghiệm phân tử như BRAF, RET/PTC, PAX8/PPAR gama và RAS. Một số
dấu ấn khác có độ nhạy cao cũng được kiểm tra. Xét nghiệm tìm đột biến gen
BRAF trong các mẫu tế bào học không điển hình hoặc không xác định có thể hữu
ích trong chẩn đoán carcinôm tuyến giáp dạng nhú. Ngoài ra, sự hiện diện của u
tuyến có kèm đột biến gen BRAF có ý nghĩa tiên lượng và dự báo các biến chứng
sau điều trị. Bệnh có kèm đột biến này thường tiến triển và không đáp ứng điều trị
bằng iod phóng xạ do suy giảm khả năng hấp thụ iod. Hơn nữa, liệu pháp mới
nhắm mục tiêu đến gen BRAF đã được sử dụng thành công trong một số ung thư
biểu mô tuyến giáp.
Kết hợp tế bào học tuyến giáp và các xét nghiệm phân tử góp phần làm tăng
tần suất chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp. Tuy nhiên, một số trường hợp tế bào không
điển hình âm tính với các dấu ấn phân tử có thể dẫn đến bỏ sót một số trường hợp
ác tính.
1.3. Phân loại tế bào học trong bệnh lý tuyến giáp
Trước khi hệ thống Bethesda ra đời, đã có nhiều bất cập về mặt thuật ngữ
chẩn đoán tế bào như việc khác nhau về thuật ngữ chẩn đoán giữa các la bô
với nhau, thiếu sự chuẩn hóa giữa các thuật ngữ chẩn đoán, việc sử dụng
chồng chéo giữa các thuật ngữ chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học, gây cản

trở việc chia sẻ dữ liệu giữa các phòng thí nghiệm với nhau.
Để giải quyết vấn đề về thuật ngữ và các vấn đề các liên quan đến chọc hút
tuyến giáp, Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ đã tổ chức một hội nghị khoa học


12

về tình trạng chọc hút kim nhỏ tuyến giáp. Hội nghị này diễn ra vào ngày 22 –
23 tháng 10 năm 2007 tại Bethesda với sự tham gia của các chuyên gia về
lĩnh vực giải phẫu bệnh, nội tiết, ngoại khoa và hình ảnh học. Những thành
viên tham gia hội nghị đã thừa nhân tầm quan trọng của việc thống nhất một
thuật ngữ chung về báo cáo kết quả tế bào học tuyến giáp và đã đề xuất hệ
thống về chẩn đoán tế bào học tuyến giáp dựa trên cảm hứng từ hệ thống
Bethesda chẩn đoán tế bào học cổ tử cung. Kết quả cuộc hội nghị đã cho ra
đời “Hệ thống Bethesda chẩn đoán tế bào học tuyến giáp” với thuật ngữ súc
tích, tiêu chuẩn hình thái học rõ rang, đầy đủ nguy cơ ác tính đối với từng
nhóm chẩn đoán, được chấp nhận rộng rãi bởi nhiều chuyên khoa, hữu ích
cho các nhà lâm sàng trong việc quản lý và điều trị bệnh nhân có nhân giáp.
Năm 2018, Bảng phân loại Bethesda lại được cập nhật dựa trên những
nghiên cứu về bảng phân loại 2007 trong thực hành lâm sàng. [20], [21]
BẢNG PHÂN LOẠI BETHESDA 2018
I. Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (Nondiagnostic or Unsatisfactory)
Nhóm này được lập ra nhằm loại bỏ các tiêu bản không đạt yêu cầu về:
- Chất lượng: phết quá dày, nhiều máu, cố định kém
- Số lượng: không đủ tế bào nang giáp (<6 nhóm tế bào nang giáp, mỗi
nhóm <10 tế bào) hoặc chỉ chứa đại thực bào (hay còn gọi là mô bào).
Tuy nhiên tiêu chuẩn này sẽ được miễn áp dụng đối với 3 trường hợp sau:
- Tiêu bản chứa các tế bào nang giáp không điển hình dù số lương ít.
- Chứa nhiều lympho bào, bạch cầu đa nhân, tế bào dạng biểu mô và đại
bào vẫn được xem là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (nhóm II) dù chỉ chứa ít

tế bào nang giáp.
- Chứa toàn keo dù đặc hoặc loãng (lấy từ phình giáp đa hạt) cũng đủ
tiêu chuẩn chẩn đoán (nhóm II) dù chỉ chứa ít tế bào nang giáp.


13

Cố định kém.

Phết quá dầy, máu che khuất
tế bào nang giáp.

Chỉ toàn hồng cầu.

Chỉ có mô bào.

Hình 1.1: Các tiêu bản không đủ tiêu chuẩn [2]
II. Lành tính
Các bệnh lý thường gặp cho hình ảnh tế bào học lành tính:
- Nhân dạng nang lành tính (bao gồm nốt dạng u tuyến, nhân keo, …)
- Viêm giáp giàu lympho bào (Hashimoto) đa dạng về tế bào, gồm các tế
bào nang giáp bình thường và nhiều đám phẳng 2 chiều tạo bởi các tế bào
Hurthle có nhân lớn, hạt nhân rõ, bào tương nhiều và dạng hạt. Nền tiêu bản
nhiều lympho bào, tương bào, các đám mô bào- lympho bào và đại thực bào
ăn thể bắt màu và có thể có đại thực bào nhiều nhân.
- Viêm giáp bán cấp, viêm giáp mạn tính. Khác…
III. Tế bào không điển hình, ý nghĩa không xác định hoặc tổn
thương dạng nang, ý nghĩa không xác định (Atypia of undetermined
significance or Follicular lesion of undetermined significance)

14

Nhóm này dùng để chỉ những mẫu tế bào học chứa những tế bào với đặc
điểm cấu trúc không điển hình hoặc đặc điểm nhân không điển hình, không
đủ tiêu chuẩn để xếp vào nhóm nghi ngờ. Có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Cấu trúc vi nang chiếm ưu thế trong mẫu chọc hút nhưng không đủ tiêu
chuẩn của u dạng nang
- Mật độ tế bào ít nhưng tế bào Hurthle chiếm ưu thế
- Hình ảnh tế bào nang giáp không điển hình do quá trình chuẩn bị mẫu
- Hình ảnh khu trú gợi ý ung thư tuyến giáp thể nhú trong mẫu chọc hút
lành tính
- Tế bào lót nang giáp có đặc điểm không điển hình
- Một nhóm nhỏ tế bào nang giáp nhân lớn, hạt nhân rõ
- Nhiều lympho không điển hình nhưng mức độ không điển hình không
đủ để nghi ngờ ác tính
IV.U tuyến giáp dạng nang hoặc Nghi ngờ u tuyến giáp dạng nang
(Follicular neoplasm or Suspicious for a follicular neoplasm)
- Do việc xác định hiện tượng xâm nhập của tế bào u vào vỏ bao hoặc
mạch máu là điều không thể trên tiêu bản tế bào học nên FNAC chỉ có thể
chẩn đoán nghi ngờ 1 tổn thương dạng cục của tuyến giáp là u tuyến giáp
dạng nang chứ không phân biệt được là lành tính hay ác tính.
Trên tiêu bản thấy: Giàu tế bào. Các tế bào nang giáp sắp xếp chồng lên
nhau tạo thành đám đặc hoặc bè 3 chiều và rất nhiều cấu trúc nang giáp nhỏ
(> 50%) với kích thước khá đồng đều, mỗi nang chỉ có 6-12 tế bào nang.
Không có các đám phẳng hình tổ ong. Các tế bào nang giáp có nhân tròn, tăng
sắc nhẹ và ít bào tương. Không có chất keo trên nền tiêu bản.
- U tuyến tế bào Hurthle được xem là 1 biến thể của u tuyến giáp dạng
nang. Việc phân biệt lành tính ác tính cũng dựa trên sự xâm nhập tế bào u vào
vỏ bao và mạch máu. Nên chẩn đoán cũng là nghi ngờ u tế bào Hurthle.

Tiêu bản toàn tế bào Hurthle có nhân tròn, hạt nhân lớn, bào tương nhiều
dạng hạt xếp rời rạc hoặc tạo thành đám nhỏ 3 chiều chứ không kết đám
phẳng 2 chiều như trong viêm giáp Hashimoto. Nền tiêu bản không có chất
keo, không có lympho bào và tương bào.


15

V. Nghi ngờ ác tính (Suspicious for malignancy)
- Nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú: Tiêu bản chứa đám tế
bào nang giáp bình thường xếp hình tổ ong xen lẫn với 1 số ít tế bào hình bầu
dục, nhạt màu, có rãnh nhưng không tạo cấu trúc nhú và có thể vùi trong nhân
thì phải nghi ngờ carcinoma tuyến giáp dạng nhú.
- Nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy: Tiêu bản có vài nhóm tế
bào rời rạc với tỉ lệ nhân /bào tương cao. Nhân lệch 1 bên và dạng muối tiêu.
Nền tiêu bản không rõ là chất amyloid hay chất keo.
- Nghi ngờ ung thư di căn: Tiêu bản chứa 1 số tế bào rải rác nghi ác tính
nhưng không xác định được là nguyên phát hay do di căn.
- Nghi ngờ u lympho: Tiêu bản chứa một số lympho bào đồng đều về kích
thước và nhân không điển hình, bên cạnh đám tế bào nang giáp bình thường.
- Khác
VI. Ác tính (Malignant)
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú: Là loại xuất phát từ tế bào nang
giáp thường gặp nhất. Các tế bào u tạo thành cấu trúc nhú 1 lớp 2 chiều hoặc
nhú 3 chiều có chứa trục liên kết mạch máu. Tế bào u nhân lớn hình bầu dục,
nhạt màu chồng chất lên nhau, nhân có rãnh và thể vùi. Bên cạnh có các thể
psammoma.
- Ung thư biểu mô tuyến giáp kém biệt hóa: Tiêu bản giàu tế bào tạo
thành các đám đặc dạng đảo hoặc phân bố rời rạc. Tế bào u có nhân tròn, tăng
sắc nhẹ, bào tương ít khiến tỉ lệ nhân/bào tương tăng. Có thể thấy hình ảnh

phân bào và chất hoại tử u trên nền tiêu bản.
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy: Là loại ung thư xuất phát từ tế bào
C. Tiêu bản giàu tế bào phân bố rời rạc hoặc thành đám. Tế bào u đa dạng
hoạc hình thoi, đa diện. Nhân dạng muối tiêu, hạt nhân nhỏ bào tương có thể
có dạng hạt. Nền tiêu bản có chất amyloid đặc.
- Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hóa: Tế bào u phân bố rời rạc
rất đa dạng có hình thoi, đa diện hoặc giống tương bào. Nhân lớn và méo mó,


16

tăng sắc, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân lớn. nhiều hình ảnh phân bào bất
thường. Nền tiêu bản chứa chất hoại tử u và bạch cầu đa nhân.
- Ung thư biểu mô di căn
- U lymphoma không Hodgkin
- Ung thư biểu mô tế bào vảy
- Ung thư biểu mô thể hỗn hợp
- Khác
Với các điểm mới cập nhật như sau:
- Không có sự thay đổi về mặt thuật ngữ so với năm 2007
- Có một vài thay đổi trong nhóm III.
- Tính toán lại tỉ lệ ác tính dựa trên những dữ liệu sau năm 2010.
- Tỉ lệ ác tính được chia thành 2 nhóm: Nhóm 1 là xem NIFTP không là
ung thư và Nhóm 2 là xem NIFTP là ung thư.
- Giới thiệu Test phân tử như là một công cụ hỗ trợ trong chẩn đoán tế
bào học. Test phân tử hiếm khi được cân nhắc sử dụng nếu không làm
thay đổi hướng phẫu thuật.
- Những thay đổi về hướng xử trí trong thực hành lâm sàng:
+ Những trường hợp nghi ngờ ung thư được đề nghi xử trí như ung thư.
+ Cắt gần trọn tuyến giáp đối với những bệnh nhân có đặc điểm tế bào

học nghi ngờ ung thư, dương tính với các đột biến chuyên biệt
(BRAF V600E, TERT-promoter, p53), siêu âm nghi ngờ hoặc kích
thước lớn >4cm.
- Sự tác động của NIFTP lên tỉ lệ ác tính:
+ Một nghiên cứu đa trung tâm đã đưa ra các bằng chứng rằng NIFTP

không ác tính do không di căn hoặc tái phát. Về mặt sinh lý bệnh,
NIFTP được xem như là loại u có đột biến gen RAS giáp biên giữa
u tuyến tuyến giáp dạng nang, ung thư tuyến giáp dạng nang hoặc
ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú biến thể nang xâm nhập.
+ Việc tính toán lại tỉ lệ ác tính đã loại trừ những trường hợp NIFTP
do đó đã làm giảm tỉ lệ ác tính trong nhóm III, IV, V, VI.


17

Bảng 1.2: Phân loại tế bào học tuyến giáp theo phân loại Bethesda 2018,
tỉ lệ ác tính và hướng xử trí.
Tỉ lệ ác tính
Phân loại

Tỉ lệ ác tính

NIFTP ≠CA NIFTP = CA
*

**

Nhóm I

5 – 10

5 – 10

Nhóm II

0–3

0–3

Nhóm III

6 – 18

10 – 30

Nhóm IV

10 – 40

25 – 40

Nhóm V

45 – 60

50 – 75

Nhóm VI

94 - 96

97 – 99

Hướng xử trí
Lặp lại FNA dưới hướng dẫn
siêu âm
Theo dõi lâm sàng và siêu âm
Lặp lại FNA, test phân tử hoặc
cắt thùy tuyến giáp
Test phân tử, cắt thùy tuyến giáp
Cắt tuyến giáp gần trọn hoặc cắt
thùy tuyến giáp
Cắt tuyến giáp gần trọn hoặc cắt

thùy tuyến giáp
*: Tỉ lệ ác tính nếu xem NIFTP là không là ung thư
**: Tỉ lệ ác tính nếu không xem NIFTP là ung thư
1.4 Phân loại mô bệnh học các u tuyến giáp
Năm 1974, lần đầu tiên tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra bảng
phân loại ung thư biểu mô tuyến giáp chia làm 5 thể MBH bao gồm
UTBMTG thể biệt hoá, UTBMTG thể nang, UTBMTG tế bào vảy, UTBMTG
không biệt hoá và UTBMTG thể tuỷ. Đến năm 1988, bảng phân loại này sửa
đổi chi tiết hơn gồm có ung thư thể nang xâm nhập tối thiểu và xâm nhập
rộng cũng như thêm các biến thể của UTBMTG nang và biến thể của
UTBMTG thể nhú. Sau vài lần sửa đổi cho phù hợp với tiến triển và tiên
lượng, bảng phân loại mới hiện đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới là
bảng phân loại của WHO năm 2004. Sự ra đời của phân loại các khối u tuyến
giáp của WHO 2004 đã đáp ứng cơ bản nhu cầu xác định chẩn đoán, song

18

việc áp dụng vào thực tiễn để điều trị, tiên lượng và theo dõi sau phẫu thuật có
lúc gặp nhiều khó khăn và vẫn còn nhiều vấn đề cần làm sáng tỏ.[20]
Phân loại mới của WHO năm 2017 dựa trên phân loại của WHO năm
2004 có bổ sung một số điểm mới:
- Thêm nhóm u tuyến giáp thể nang có vỏ khác
- Bổ sung thêm biến thể đầu đinh trong UTBMTG thể nhú
- Ung thư tuyến giáp dạng nang chia thành 3 nhóm
- U tế bào Hurthle được tách riêng ra thành một nhóm
- Chấp nhận tiêu chuẩn của Turin trong chẩn đoán ung thư biểu mô kém
biệt hóa [23]
Phân loại u tuyến giáp theo WHO 2017
 U tuyến thể nang
 U thể bè kính hóa
 U tuyến giáp thể nang có vỏ khác

U dạng nang tiềm năng ác tính không rõ

U biệt hóa tốt tiềm năng ác tính không rõ

U dạng nang không xâm nhập với nhân thể nhú
 UTBMTG thể nhú
 Ung thư thể nhú
 Ung thư thể nhú biến thể nang
 Ung thư thể nhú biến thể tạo vỏ
 Vi UTNMTG nhú
 Ung thư thể nhú biến thể tế bào trụ
 Ung thư thể nhú biến thể tế bào ưa axit

 UTBMTG thể nang
 Ung thư thể nang xâm nhập tối thiểu
 Ung thư thể nang xâm nhập mạch có vỏ
 Ung thư thể nang xâm nhập rộng
 Ung thư tế bào Hurthle
 UTBMTG kém biệt hoá
 UTBMTG không biệt hoá
 Ung thư biểu mô tế bào vảy
 UTBMTG thể tuỷ
 UTBMTG hỗn hợp thể tuỷ và thể nang

8330/0
8336/1
8335/1
8348/1
8349/1
8260/3
8340/3
8343/3
8341/3
8344/3
8342/3

8330/3
8339/3
8330/3
8290/3
8337/3
8020/3
8070/3

8345/3
8346/3


19







Ung thư biểu bì nhầy
Ung thư biểu bì nhầy xơ hoá với bạch cầu ưa axit
Ung thư biểu mô nhầy
U biểu mô hình thoi có biệt hoá giống tuyến ức
Ung thư biểu mô tuyến ức trong tuyến giáp

8430/3
8430/3
8480/3
8588/3
8589/3

1.5. Điều trị
Đại đa số các bệnh của tuyến giáp được điều trị bảo tồn bằng thuốc
uống hoặc bằng chất đồng vị phóng xạ I 131 (khoảng 60%), khoảng 30% tổng
số bệnh nhân cần điều trị bằng mổ xẻ vì điều trị bảo tồn không có kết quả
hoặc vì có biến chứng. Ung thư tuyến giáp (chỉ định mổ tuyệt đối ở giai đoạn
đầu của bệnh) v.v..còn 10% thuộc về các BN phẫu thuật với mục đích thẩm

mỹ hoặc các bệnh nhân có bướu giáp sinh lý, viêm tuyến giáp v.v...)[7]
1.5.1. Điều trị nội khoa
Bổ xung Iod trong thức ăn cho những BN sống ở những vùng dịch tễ
thiếu Iod. Bên cạnh đó các nghiên cứu cho thấy điều trị ức chế bằng thyroxine
có hiệu quả làm giảm kích thước nhân và ngăn cản sự hình thành các nhân
mới ở một số BN, đặc biệt là các BN sống ở vùng thiếu iod. Cũng cần chú ý
rằng một số nhân giáp có thể tự thoái triển.[24]
1.5.2 Điều trị ngoại khoa
- Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy thuộc vào loại mô
bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng u, tính xâm lấn, di căn mà nên cắt một
thùy tuyến giáp hay cắt toàn bộ và nạo vét hạch cổ.
- Chỉ định khi kết quả FNA là ung thư hoặc nghi ngờ ung thư tuyến giáp.
Bướu nhân nóng kèm theo các triệu chứng cường giáp cũng có thể cần được
phẫu thuật hay điều trị bằng iod phóng xạ. Kích thước nhân > 4cm vì có thể
gây chèn ép rõ hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ và có tỉ lệ FNA âm tính giả cao
(13 – 17%)[25]. Kèm theo điều trị thay thế hormone giáp sau mổ nếu BN có
suy giáp.


20

1.5.3 Điều trị ung thư tuyến giáp.
- Điều trị bằng I131: Chỉ có tác dụng với những trường hợp UTTG thể
biệt hóa, là loại tế bào ung thư có khả năng hấp thụ I131.[26]
- Điều trị hormon thay thế: Đây được coi là phương pháp điều trị hỗ trợ
với mục đích ngăn ngừa tái phát sau phẫu thuật, ngăn chặn sự phục hồi tạm
thời và lâu dài của các di căn.
- Xạ trị ngoài: Được chỉ định trong các trường hợp phẫu thuật không
lấy được hết u, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hóa, hoặc phối hợp
với I131 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ.

- Điều trị bằng hóa chất: Trong UTTG ít sử dụng vì hiệu quả kém nhất
là UTTG biệt hóa. Thường kết hợp điều trị hóa chất với xạ trị ngoài để điều trị
UTTG thể không biệt hóa.[27]
- Điều trị đích: Điều này đã mở ra một tia hi vọng mới cho những bệnh
nhân ung thư tuyến giáp, đặc biệt là ung thư thể tủy.[10], [28], [29]