Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí thai chết lưu tại bệnh viện phụ sản thanh hoá năm 2013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai và sinh đẻ là niềm hạnh phúc lớn lao của người phụ nữ,
mong đợi từng ngày sao cho 9 tháng 10 ngày thai nghén được thuận lợi, an
toàn, sinh được những đứa con khoẻ mạnh không chỉ là mơ ước của riêng
người mẹ mà còn là niềm vui chung cho cả gia đình, dòng họ và xã hội. Tuy
nhiên trong quá trình mang thai người phụ nữ có thể gặp rất nhiều nguy cơ
cho cả người mẹ và thai nhi. Một trong những nguy cơ thường gặp đó là thai
chết lưu (TCL).
Thai chết lưu là những trường hợp thai chết và lưu lại trong buồng tử
cung của người mẹ. TCL gây tổn thương về mặt tâm lý, tình cảm của người
mẹ, ảnh hưởng ít nhiều đến hạnh phúc gia đình, đặc biệt trong những
trường hợp hiếm muộn. Mặt khác TCL có thể gây ra nhiều biến chứng,
ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của người mẹ như: chảy máu do
rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn, khó khăn cho lần mang thai sau [1],[2],
[3].
Ngày nay với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật hiện đại, nhất là
công nghệ sinh học phân tử, một số nguyên nhân của TCL đã được làm sáng
tỏ, nhưng vẫn còn một tỷ lệ lớn TCL là chưa rõ nguyên nhân [3]. Việc áp
dụng siêu âm và xét nghiệm sinh hóa trong chẩn đoán giúp người thầy thuốc
chẩn đoán nhanh, chính xác và tiên lượng bệnh tốt [4],[5], tuy nhiên số bệnh
nhân nhập viện điều trị TCL không giảm mà còn có xu hướng tăng lên [6],[7].
Khi đã chẩn đoán TCL đòi hỏi các thầy thuốc sản khoa phải đánh giá, lựa
chọn các phương pháp xử trí, điều trị phù hợp với thực trạng của người bệnh,
với mục đích làm giảm tối đa các tai biến, biến chứng, đảm bảo an toàn cho
sức khoẻ và tính mạng người mẹ. Các thuốc gây chuyển dạ hiện nay còn hạn
chế và có nhiều tác dụng phụ, cũng như tai biến nguy hiểm thậm chí có thể vỡ


2

tử cung đe dọa đến tính mạng mẹ ngay cả ở tử cung không có sẹo mổ cũ [6].
Hiện nay xu hướng MLT ngày càng gia tăng [7],[8] những thai phụ có sẹo mổ
cũ ở tử cung ngày càng nhiều, việc gây chuyển dạ (GCD) với một TCL có sẹo
MLT cũ khó khăn gấp bội và không phải lúc nào cũng đạt hiệu quả, nhiều
trường hợp không thể lấy thai ra qua đường âm đạo mà phải MLT mặc dù thai
đã chết, bên cạnh đó nguy cơ vỡ tử cung, nứt sẹo mổ cũ là rất lớn [9].
Xuất phát từ thực tế số lượng bệnh nhân TCL vào điều trị tại Bệnh
viện phụ sản Thanh Hoá (BVPSTH) ngày càng nhiều, đặc biệt là những
trường hợp TCL/ sẹo mổ cũ ở tử cung, nhưng chưa có nghiên cứu nào, tổng
kết một cách có hệ thống về đặc điểm lâm sàng và xử trí TCL đầy đủ. Vì
vậy, để góp phần vào công tác điều trị TCL chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí thai chết lưu tại
Bệnh viện phụ sản Thanh Hoá năm 2013”.
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai trên 12 tuần chết
lưu tại Bệnh viện phụ sản Thanh Hoá năm 2013.
2. Nhận xét kết quả xử trí thai trên 12 tuần chết lưu tại Bệnh viện phụ
sản Thanh Hoá năm 2013.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
Hiện nay chưa có một tiêu chuẩn thống nhất về TCL giữa các nước trên
thế giới. Theo Tổ chức Y tế thế giới, TCL bao gồm tất cả những trường hợp
chết trong quá trình thai nghén, trước khi thai sổ ra ngoài, không tính đến tuổi
thai (trích dẫn từ Pitkin RM 1987) [10]. Theo tổ chức thống kê, thuật ngữ tiêu
chuẩn về sinh sản và sức khỏe ở Mỹ (USNCHS/United states National center

for health statistics) có qui định bổ sung thêm yếu tố thời gian, về tuổi thai có
thể nuôi sống được, có nghĩa là TCL chỉ bao gồm những thai ≥ 20 tuần mà
thôi (trích dẫn từ Pitkin RM 1987). Một số nước còn quy định rõ thêm về cân
nặng của thai từ 300g - 500g. Một số nước đang phát triển qui định TCL là
thai chết kể từ tuần lễ 28 trở đi. Ở Việt Nam qui định TCL bao gồm tất cả các
trường hợp thai chết và lưu lại trong tử cung trên 48 giờ [5].
Vì vậy tính tỷ lệ TCL trong nghiên cứu của chúng tôi cần nói rõ những
qui định cụ thể theo ACOG. Technical bulletin 176/1993 [10]: Tất cả các
trường hợp TCL không tính đến tuổi thai, song trên thực tế những thai < 12
tuần chết lưu thường không vào viện mà được xử trí tại các phòng khám
công và tư.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu các trường hợp TCL có tuổi thai >
12 tuần chết và lưu lại trong buồng tử cung tại BVPSTH năm 2013.
1.2. Lịch sử nghiên cứu thai chết lưu (TCL)
1.2.1. Trên thế giới:
- Năm 1840, Christopher Bane ở Ý đã phẫu thuật lấy TCL trên người mẹ
còn sống [6].


4
- Năm 1927, Stein đã nghiên cứu tình trạng TCL sau khi bơm hơi ổ bụng
kết hợp với chụp tử cung có cản quang, ông là người nêu phương pháp Stein
để xử trí TCL [6].
- Năm 1928, Ascheim và Zordek định lượng Gonadotropin nước tiểu
người mang thai bình thường và TCL [6].
- Năm 1940, Hertig và Edmon đã nêu lên TCL trong 2 tuần đầu [6].
- Năm 1946, Robertin (1946) và Gallimainini (1947) đã nêu phương
pháp phản ứng sinh vật trên ếch đực để xác định thai sống và TCL [2].
- Năm 1950, Weiner người đầu tiên đề cập đến vấn đề rối loạn đông máu
(RLĐM) trong TCL [10].

- Năm 1955, Prichard và Ratnoff so sánh rau bong non và TCL [10].
- Năm 1957, Tricomi và Kohn đưa ra phương pháp chăm sóc thai phụ có
TCL và theo dõi sinh sợi huyết trong 3 tháng đầu kể từ khi thai chết [10].
- Năm 1966, Kozina và Beslev nêu nguyên nhân của TCL là do các bệnh
của mẹ chủ yếu là rối loạn tăng huyết áp thai nghén chiếm phần lớn trong các
nguyên nhân TCL, bên cạnh đó các dị dạng của thai, chủ yếu là dị dạng hệ
thần kinh trung ương cũng là nguyên nhân của TCL [6].
- Năm 1968, Mukhjee nêu phương pháp gây chuyển dạ(GCD) và gây sẩy
các trường hợp TCL bằng quinine qua đường tĩnh mạch [11].
- Năm 1976, Moc.N truyền prostaglandin F 2 (PGF2) gây chuyển dạ
TCL [12].
1.2.2. Một số nghiên cứu ở Việt Nam:
- Năm 1980, Trần Phi Liệt, nghiên cứu về: Hội chứng chảy máu do rối
loạn đông máu trong sản khoa [13].


5
- Năm 2006, Nguyễn Anh Trí đã nghiên cứu về: Phác đồ chẩn đoán và
điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch [14].
- Năm 1962, Đinh Văn Thắng nghiên cứu định lượng sinh sợi huyết
(SSH) ở sản phụ TCL [15].
- Năm 1963, Lê Văn Điển tổng kết kinh nghiệm áp dụng phương pháp
Stein để xử trí TCL [16].
- Năm 1984, Trần Hữu Lập tổng kết phương pháp Kovacs giải quyết
TCL trên 16 tuần [17].
- Năm 1997, Nguyễn Đức Hinh so sánh phương pháp dùng Estrogen kết
hợp truyền Oxytoxin với phương pháp truyền Oxytoxin đơn thuần [18].
- Năm 1998, Ngô Văn Tài tổng kết bước đầu sử dụng Cytotec xử trí
TCL [19].
- Năm 1998, Nguyễn Văn Lộ và Nguyễn Huy Hợp dùng Cytotec uống và

đặt trong ống cổ TC để gây sẩy TCL [20].
- Năm 2001, Phan Xuân Khôi nghiên cứu về tỷ lệ, thái độ xử trí TCL và
các biến chứng [21].
- Năm 2004, An Thị Thu Hà nghiên cứu về thái độ xử trí TCL ở những
thai phụ có sẹo mổ cũ [6].
- Năm 2007, Đỗ Thị Huệ nghiên cứu tỷ lệ, cách xử trí và biến chứng
TCL tuổi thai từ tuần thứ 22 đến chuyển dạ [22].
- Năm 2012, Nguyễn Thị Tuyết đánh giá kết quả gây chuyển dạ TCL ở
quí I, quí II bằng Cerviprime [23].
- Năm 2010, Nguyễn Thị Thùy Anh, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận
lâm sàng và thái độ xử trí thai > 23 tuần chết lưu [24].


6
1.2.3. Tại bệnh viện phụ sản Thanh Hoá: TCL là bệnh lý thường gặp và có
xu hướng ngày càng tăng lên do rất nhiều nguyên nhân, mặc dù việc chẩn
đoán và xử trí có nhiều tiến bộ, song vẫn còn nhiều trường hợp do phát hiện
muộn, xử trí chưa thật tốt nên còn nhiều biến chứng nguy nặng như rối loạn
đông máu(RLĐM), nhiễm khuẩn và thậm chí xử trí không kịp thời có thể dẫn
đế tử vong. Xuất phát từ mong muốn tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và xử trí TCL tại BVPSTH năm 2013, nhằm đưa ra khuyến cáo về các
phương pháp điều trị TCL hiệu quả và an toàn.
1.3. Tỷ lệ thai chết lưu
- Theo nghiên cứu của một số tác gia nước ngoài: Verrow 3%, Brochier
1%, Merger 7.6%, Arnand 0.8% [6].
- Tại Việt Nam các nghiên cứu trước đây: Trần Hán Chúc, Phan Trường
Duyệt, Nguyễn Đức Hinh năm 1995 [25] là 3.8%, Nguyễn Đức Hinh, Phạm
Thanh Nga năm 1997 [26] là 4.4%, Phan Xuân Khôi năm 1999 – 2000 [21]
là 7.11%, Đỗ Thị Huệ năm 2007 [22] là 1.2%.
Sự chênh lệch tỷ lệ TCL giữa các tác giả nước ngoài và trong nước là do

những quy định về tiêu chuẩn TCL của các nước không thống nhất, mặt khác
tỷ lệ TCL còn bị chi phối bởi những yếu tố khác như: trình độ dân trí, chế độ
dinh dưỡng, chủng tộc …
1.4. Các yếu tố liên quan tới TCL.
Sự phát triển của bào thai liên quan đến nhiều yếu tố từ cơ sở vật chất di
truyền, noãn, tinh trùng, sự thụ tinh, làm tổ trong buồng tử cung đến sức khoẻ
người mẹ. Nếu có bất cứ sự bất thường nào đều có thể dẫn đến TCL. Bắt đầu từ
tuần thứ 3 đến cuối tuần thứ 8, đây là giai đoạn tạo mầm cơ quan, những tác
nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo các bất thường về hình thái của
thai [1],[27],[28],[29]. Từ tuần thứ 9 – 40, đây là giai đoạn các cơ quan hoàn


7
thiện chức năng, những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo các bất
thường về chức năng, nếu bị tác động quá mạnh thường dẫn đến TCL [2],[4].
Các nghiên cứu trước đây ghi nhận một tỷ lệ lớn TCL là không rõ
nguyên nhân [4],[10]. Các nguyên nhân được tổng kết theo 3 nhóm: Một số
yếu tố nguy cơ về phía mẹ, một số yếu tố nguy cơ về phía thai và một số yếu
tố nguy cơ về phía phần phụ của thai.
1.4.1. Một số nguyên nhân và yếu tố nguy cơ từ phía thai phụ
1.4.1.1. Tuổi của thai phụ.
Nguy cơ TCL có biến đổi theo nhóm tuổi, theo Lê Văn Điển và Phạm
Văn Cao, Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận, tuổi thai phụ từ 21 – 35, TCL
chiếm tỷ lệ 68.12% [16],[30]. Theo Lê Thiện Thái những thai phụ tuổi từ 26 –
30 chiếm tỷ lệ TCL cao nhất 43.6% và từ 21 – 35 tuổi chiếm 66.7% [31].
Theo Nguyễn Đức Hinh những thai phụ dưới 35 tuổi chiếm tỷ lệ TCL
72.1% [18]. Kết quả của tác giả Phan Xuân Khôi cho thấy những thai phụ
tuổi từ 20 – 34, TCL chiếm 72% [21].
Các tác giả cũng đã giải thích tỷ lệ TCL cao ở độ tuổi sinh đẻ, là do bà mẹ
hoạt động xã hội, lao động trong nhiều môi trường khác nhau và tiếp xúc, liên

hệ nhiều trong xã hội. Theo Lê Văn Thương, Nguyễn Vũ Quốc Huy, Lê Văn
An 32 thai phụ 26 – 30 tuổi tỷ lệ TCL 33.3%, dưới 20 tuổi tỷ lệ TCL 1.5%
và trên 40 tuổi tỷ lệ TCL 7.6%. Một số tác giả nước ngoài cũng thấy rằng nếu
mang thai quá sớm hoặc quá muộn thì tỷ lệ TCL đều cao [10],[33].
1.4.1.2. Nghề nghiệp của thai phụ:
Nghề nghiệp là yếu tố có liên quan tỷ lệ TCL. Theo nghiên cứu của Lê Văn
Điển và Nguyễn Huy Cận: Nông dân chiếm tỷ lệ TC 43.85%, cán bộ chiếm
tỷ lệ TCL 8.7% [30]. Trần Ngọc Kính và Bùi Xuân Quyền 34 đã tổng kết,
tỷ lệ TCL ở công nhân và nông dân chiếm tỷ lệ khá cao 66 .6%. Lê Văn


8
Thương, Nguyễn Vũ Quốc Huy, Lê Văn An (1994), đã lý giải những nông
dân có tỷ lệ TCL cao bởi kinh tế còn khó khăn, điều kiện sống thấp mức độ
dân trí chưa cao, hiểu biết của nhân dân về sức khoẻ và y tế còn hạn chế
nên tỷ lệ TCL có sự chênh lệch giữa nghề nghiệp của thai phụ [32].
1.4.1.3. Số lần mang thai, số lần đẻ, số lần TCL:
Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan giữa TCLvà số lần mang thai,
số lần đẻ. Các tác giả nhận thấy đẻ nhiều lần làm tăng nguy cơ TCL: Phan
Xuân Khôi cũng thấy tỷ lệ TCL ở người con rạ 67.5%, con so 32.5% 21.
Nguyễn Huy Bạo nghiên cứu tỷ lệ TCL ở người con rạ cao gấp 2 lần người
con so 35. Salihu HM. (2007), đã nêu giả thuyết bộ nhớ sự kiện dẫn đến
TCL lặp đi lặp lại [36].
1.4.1.4. Một số tác giả đã tìm hiểu về mối liên quan sử dùng thuốc của bà mẹ
đến thai dị dạng và chết lưu trong tử cung: Mẹ bị ngộ độc cấp tính hay mãn
tính: Sử dụng một số thuốc như thuốc điều trị ung thư, thuốc trừ sâu, chiếu tia
xạ vì lý do điều trị hay vô tình… đều có thể gây TCL 37,38].
1.4.1.5. Tiền sử sản khoa liên quan đến TCL:
Những thai phụ có tiền sử như TCL, sẩy thai, nạo hút thai cũng được coi
là yếu tố có liên quan đến TCL. Theo kết quả nghiên cứu của Lê Thiện Thái là

25% 31], Nguyễn Huy Bạo, TCL chiếm 22.7% 35; của Phan Xuân Khôi là
41.3% 21.
1.4.1.6. Một số nguyên nhân TCL do bệnh lý của thai phụ
- Thai phụ mắc các bệnh mãn tính: Viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao
phổi, bệnh tim, cao huyết áp, động kinh... dẫn đến thai thiếu máu, thiếu ôxy,
nhiễm độc và gây toan chuyển hoá; Các bệnh nội tiết: Basedow, loạn dưỡng
xương, tiểu đường, TSG và SG [31],[39],[40].


9
Tiền sản giật có thể gây TCL, tỷ lệ TCL càng cao nếu tiền sản giật càng
nặng. Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai bị suy dinh dưỡng và chết.
Tỷ lệ thai chết rất cao khi tiền sản giật nặng: hội chứng HELLP hoặc có
biến chứng sản giật, rau bong non [1],[3],31.
- Mẹ bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng như: Sốt rét, sốt rét ác tính thai bị
chết gần như 100% [41],42; Giang mai, HIV, Fusobacterium, viêm gan,
rubella…, trong các trường hợp này thai có thể bị chết vì tác động trực tiếp
của nguyên nhân lên các giai đoạn phát triển của thai và bánh rau, hoặc tình
trạng sốt của người mẹ có thể gây TCL do khả năng thải nhiệt của thai rất kém,
hệ thống điều nhiệt của thai chưa hoạt động 3,41,[42].
- Tử cung bất thường: tử cung nhi tính, tử cung kém phát triển, các dị dạng
khác của tử cung, có thể là một trong những nguyên nhân dẫn đến TCL vì phôi
làm tổ không tốt và nuôi dưỡng kém làm cho thai phát triển không tốt [3],[43].
Theo thống kê của một số tác giả thấy tỷ lệ TCL nguyên nhân từ bệnh lý
mẹ: Theo Arnaud, (1950): TSG gây TCL chiếm 11.93%; Grandin, (1953):
bệnh phổi gây TCL chiếm 4.05%; Theo Arnaud (1950): bệnh giang mai gây
TCL chiếm 6.73%; Noel, (1980): bệnh tim gây TCL chiếm 2.25% 10. Kết
quả của các tác giả: Trần Ngọc Kính và Bùi Xuân Quyền ở BV Phụ sản Hà
Nội (1984) đã ghi nhận tỷ lệ TCL do tiền sử của mẹ bị mắc bệnh chiếm xấp xỉ
11% 34. Tác giả Nguyễn Huy Bạo BVPSTƯ (1994): tỷ lệ TCL nguyên nhân

do mẹ chiếm gần 8% 35. Theo Phan Xuân Khôi nghiên cứu tại BVPSTƯ
trong 2 năm 1999 - 2000 nhận thấy thai phụ TCL có tiền sử bệnh lý chiếm
4.1% 21. Tác giả Lê Văn Thương đã xác định ở những thai phụ làm việc ở
môi trường tiếp xúc với thuốc trừ sâu có TCL chiếm 43% trong tổng số TCL
được nghiên cứu 32.


10
1.4.2. Một số nguyên nhân về phía thai
- Rối loạn nhiễm sắc thể (NST): là nguyên nhân chủ yếu gây TCL ở 3
tháng đầu có thể do di truyền từ bố mẹ, hoặc quá trình đột biến NST trong quá
trình tạo giao tử, thụ tinh và phát triển phôi thai. Trong giai đoạn hợp tử, nếu
phôi thai bị chết sớm, thường do bất thường về trứng và tinh trùng 1,2,[3].
Năm 2000 tác giả Vanroose . G, de–Kruif. A, Van – Soom A đã nghiên
cứu sự chết phôi sớm là 7% do nguyên nhân không nhiễm khuẩn trong đó chủ
yếu do NST [39].
- Thai dị dạng: Ngay từ khi hình thành hợp tử, cho tới khi một đứa trẻ
ra đời phần lớn các bất thường đã được loại bỏ. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Huy Bạo thai dị dạng chết lưu chiếm tỷ lệ 8.9% TCL 35; Nghiên
cứu của Nguyễn Thanh Xuân (2003) [44]; Các tài liệu nước ngoài cũng
nghiên cứu kỹ về thai dị dạng liên quan đến TCL [27],[28],[33].
- Nghiên cứu tại BV Phụ Sản Hà Nội 1980 - 1984 của Trần Ngọc Kính
và Bùi Xuân Quyền cho thấy thai dị dạng chết lưu chủ yếu do: Phù thai rau,
vô sọ, và đa dị dạng 34.
- Năm 1963, Knorr nghiên cứu về thai dị dạng đã nêu những nguyên
nhân chính gây thai dị dạng [10]: Yếu tố di truyền 20%; bất thường nhiễm sắc
thể 10%, Nhiễm siêu vi khuẩn: 10%, không rõ nguyên nhân: 60%.
- Những loại dị dạng dẫn đến TCL: dị dạng hệ thần kinh (não úng thuỷ,
vô sọ, thoát vị não); dị dạng hệ tiêu hoá (Phù thai rau); dị dạng hệ tiết
niệu( Thận đa nang, teo thận bẩm sinh…).

Kozina và Beslev (1966) thấy rằng: Trong số TCL do dị dạng chủ yếu là
dị dạng hệ thống thần kinh 10.


11
Năm 2000 các tác giả Azacol - A, Eyvuillatod - E cũng đã nêu những
khuyết tật hệ tuần hoàn đặc biệt trong tứ chứng Fallot gây TCL 10.
Cho đến nay, không dễ dàng xác định nguyên nhân cụ thể gây TCL, bên
cạnh những yếu tố di truyền, còn có những yếu tố khác như môi trường, các
yếu tố liên quan đến sự chuyển hoá trao đổi chất giữa mẹ và con và những cơ
chế của sự phát triển bào thai còn chưa biết đến 27],[28],39],[45].
- Bất đồng miễn dịch do yếu tố Rh: Năm 1941, Landsteiner đã tìm ra
yếu tố Rh, có trong một loại khỉ Maccacus Rhecus và sau đó ông đã tìm ra
yếu tố Rh ở người, một số người tìm thấy yếu tố Rh ký hiệu Rh (+), người
không có yếu tố Rh ký hiệu là Rh(-) [3].
- Thai quá ngày sinh: Một số tài liệu giải thích rằng thai quá ngày sinh
thì bánh rau thoái hoá dần sẽ làm giảm lượng cung cấp oxy và các chất dinh
dưỡng cho thai nhi, trong khi nhu cầu của thai nhi càng tăng, hậu quả là thai
suy dinh dưỡng trường diễn, sụt cân... đặc biệt làm giảm lượng mỡ dưới da và
khối lượng cơ, gây suy thai nặng có thể chết trong tử cung [1],[2],3. Những
năm gần đây tỷ lệ TCL do thai quá ngày sinh cũng tăng dần lên cùng với tỷ lệ
thai quá ngày sinh 46.
- Đa thai: Hiện tượng truyền máu có thể xảy ra trong trường hợp đa thai.
Thai cho máu dễ bị chết lưu 3. Hiện tượng này có thể xảy ra sớm khi còn là
phôi thai, phôi sẽ chết và tiêu đi mà không có biểu hiện lâm sàng. Thực tế siêu
âm đã chứng minh trong quá trình phát triển bào thai giai đoạn sớm xác định
có hai thai đến giai đoạn thai lớn còn lại một thai phát triển [43],[47].
Năm 1961, các tác giả Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận đã tổng kết tại
Bệnh viện Bạch Mai trong 7 năm (1954 - 1960) đã thấy 26 trường hợp song

12
thai bị chết lưu chiếm 5.85% 30. Một số tác giả khác cũng đã nêu nguyên
nhân TCL do song thai 43,48.
1.4.3. Một số nguyên nhân từ phía phần phụ của thai:
Đa số các nghiên cứu cho thấy các nguyên nhân thường gặp là:
- Dây rau: Mọi bất thường ở dây rau đều có thể làm cho TCL chiếm
khoảng 4.3%, các nguyên nhân do: Dây rau thắt nút, dây rau ngắn tuyệt đối,
dây rau quấn cổ, quanh thân, quanh chi, dây rau bị chèn ép, đặc biệt trong
trường hợp thiểu ối, dây rau xoắn quá mức hoặc có khối u, loét dây rốn, tụ
máu dây rốn, phồng động mạch rốn 49,[50].
Theo Lê Thiện Thái nghiên cứu tại BVPSTƯ từ 1982 – 1984 đã xác định
TCL do dây rau: Dây rau quấn quanh cổ 16 trường hợp chiếm tỷ lệ 7.8%; Dây
rau xoắn chiếm tỷ lệ 2.9%; Thoát vị rốn chiếm tỷ lệ 0.5% [31]. Nghiên cứu
của Nguyễn Huy Bạo tại BVPSTƯ (1990 - 1991) đã ghi nhận có 8 trường
hợp TCL do dây rau quấn cổ, 4 trường hợp dây rau thắt nút 35.
- Bánh rau: Bánh rau xơ hoá, Rau bong non (RBN), u mạch máu màng
đệm của bánh rau, nhiễm khuẩn rau, nhồi máu rau, rau tiền đạo (RTĐ), sự mất
thăng bằng tuần hoàn tại bánh rau trong sinh đôi đều có thể dẫn đến TCL [2],[3],
[36]; Bánh rau bị phù, huyết khối, bánh rau mủn, vàng úa 51,52.
- Nước ối: Thiểu ối gặp trong thai quá ngày sinh, thận đa nang [46],[53];
Đa ối cấp, đa ối mạn đều là nguyên nhân gây TCL [49],[51],[54].
Tuy nhiên vẫn có khoảng 20% đến 50% các trường hợp TCL là không
tìm thấy nguyên nhân mặc dù có đầy đủ các phương tiện thăm dò hiện đại.
1.5. Giải phẫu bệnh TCL
Tuỳ theo thai chết ở giai đoạn nào của bào thai học (sắp xếp tổ chức hay
hoàn chỉnh tổ chức) tuỳ theo ối còn hay vỡ mà có các hình thái sau đây:


13

- Thai bị tiêu: Trong những tuần đầu, ở giai đoạn rau toàn diện, nếu thai
bị chết sẽ tiêu đi hoàn toàn chỉ để lại một bọc nước [3].
- Thai bị teo đét: Thai chết vào tháng thứ 3, thứ 4 sẽ bị teo đét, khô lại.
Các tổ chức đông đặc, chắc lại, da xám nhăn nheo bọc lấy xương, nước ối
đặc sánh lại, vẩn đục và cuối cùng sẽ khô đi chỉ để lại một lớp sáp trắng
bệch xung quanh thai [3].
- Thai bị ủng mục (thai chết lột): Sau 5 tháng thai chết sẽ bị ủng mục, lớp
ngoại bì sẽ bị lột dần từ bàn chân lên đến mắt cá chân, chi dưới, bụng, lưng, chi
trên và mặt, đầu. Các tổ chức bị huỷ hoại, máu tan ra dần, lớp nội bì lột trần,
thấm Hemoglobin nên có màu đỏ tím, các nội tạng rữa nát, đầu ọp ẹp, các xương
sọ chồng lên nhau, ngực xẹp, bụng ỏng. Bánh rau vàng úa, teo xơ cứng lại, màng
rau úa...[1],[2],[3].
- Thai bị thối rữa: Nếu ối bị vỡ, thai chết là môi trường vô cùng thuận lợi
cho vi khuẩn phát triển nhanh, các loại vi khuẩn kỵ khí có thể gây hoại thư
sinh hơi ở tử cung, vi khuẩn sẽ lan tràn rất nhanh và gây nguy hiểm cho người
mẹ [1],[2],[3].
1.6. Triệu chứng TCL
1.6.1. Thai dưới 20 tuần chết lưu
Nhiều trường hợp thai chết âm thầm, không có triệu chứng, làm cho
chẩn đoán khó khăn.
- Thai phụ có các dấu hiệu có thai: chậm kinh, nôn, nghén triệu chứng
tăng rõ, song song với lượng hCG tăng cao [3], xét nghiệm hCG (+), siêu âm đã
thấy hình ảnh thai và hoạt động tim thai [1],[2],[3].
- Ra máu đen tự nhiên ít một ở âm đạo, không đau bụng, đây là dấu hiệu
phổ biến của thai dưới 20 tuần chết lưu, hết nôn nghén, tử cung nhỏ hơn tuổi
thai [1],[2],[3].


14
- Xét nghiệm hCG từ dương tính lúc đầu nay trở lại âm tính, tuy nhiên

thai mới chết lúc đầu tế bào rau còn sống thì xét nghiệm hCG vẫn dương
tính [1],[2],[3].
- Siêu âm thai có giá trị quan trọng chẩn đoán sớm và chính xác TCL:
Không có tim thai, nếu nghi ngờ cần phải siêu âm lại sau 1 tuần để có kết
luận chính xác [3],[10],[51],[53].
1.6.2. Thai trên 20 tuần chết lưu
Triệu chứng lâm sàng của thai trên 20 tuần chết lưu thường rõ ràng, làm bệnh
nhân phải đi khám bệnh ngay và vấn đề chẩn đoán phân biệt cũng ít khi đặt ra.
- Đã có các dấu hiệu thai sống rõ ràng: Thai máy, người mẹ đã có thể
nhận biết được cử động của thai; Tim thai (+) đã xác định bằng ống nghe gỗ,
qua máy nghe tim thai Doppler (mornitoring sản khoa) hoặc qua siêu âm...
- Các dấu hiệu của thai chết [1],[2],[3]: Thai không cử động, là triệu
chứng chủ quan làm cho người mẹ chủ động đi khám thai; Bụng nhỏ dần,
chiều cao tử cung giảm do thai ngừng phát triển và không sản sinh nước ối;
Vú tiết sữa non; Ra máu âm đạo; Tim thai âm tính: khi xác định bằng ống
nghe qua thành bụng, bằng máy Doppler hoặc trên Monitoring sản khoa
đường ghi tim thai là một đường thẳng; Định lượng hCG giảm; Sinh sợi
huyết giảm; Siêu âm 10: Dấu hiệu Spalding I (chồng khớp), Dấu hiệu
Halo (hai vòng đầu), Dấu hiệu Robertson (trong tim thai, hoặc trong động
mạch lớn của thai có chứa hơi, tạo phản xạ vang đậm và không có âm vang
phía dưới), nhìn thấy buồng tim nhưng không thấy van tim hoạt động, nước
ối có thể giảm so với tuổi thai [51],[53].


15
1.7. Tiến triển và biến chứng
1.7.1. Tiến triển
Theo Triconi và Kohl sau khi thai chết từ 2 – 6 tuần thai được tống ra
khỏi buồng tử cung một cách tự nhiên 10.
Năm 1962, P.Guithem, A Protonnie. G, G Grynfo Gel cũng có thái độ xử

trí TCL là chờ đợi để sẩy, đẻ tự nhiên 10, ông nêu 2 lý do: TCL không gây
nhiễm khuẩn cho người mẹ, khi màng ối và nút nhầy CTC còn nguyên vẹn.
Các thủ thuật dễ gây nhiễm khuẩn và có thể gây những tổn thương tử cung
(thủng, dính tử cung).
Kết quả nghiên cứu của một số các tác giả về tiến triển của TCL là sẩy,
đẻ tự nhiên: Lê Văn Điển và Nguyễn Huy Cận tỷ lệ sẩy đẻ TCL tự nhiên 33.3%
[30], Lê Thiện Thái tỷ lệ sẩy đẻ TCL tự nhiên 54.4% [31], Nguyễn Đức Hinh
tỷ lệ sẩy đẻ TCL tự nhiên 32.2% [18], Phan Xuân Khôi tỷ lệ sẩy đẻ TCL tự
nhiên 17.6% [21].
Trong cuộc đẻ TCL (TCL ở những tháng cuối), thai có thể ra với những
đặc điểm sau: Cơn co tử cung yếu, đầu ối hình quả lê, dễ vỡ ối sớm, ngôi thai
bình chỉnh không tốt.
Các tác giả cũng thông báo nếu TCL lưu lại trong buồng tử cung trên 5
tuần thì người mẹ có thể bị đông máu rải rác trong lòng mạch. Theo Nguyễn
Đức Hinh thời gian TCL lưu lại dưới 4 tuần hầu như không có nguy cơ
RLĐM [13],[18].
1.7.2. Biến chứng
1.7.2.1. Biến chứng rối loạn đông máu
Rối loạn đông máu (RLĐM) là một biến chứng nặng của TCL.
Thromboplastin có trong nước ối, có trong tổ chức thai chết đi vào tuần hoàn


16
người mẹ, đặc biệt là khi tử cung có cơn co hay can thiệp vào buồng tử cung.
Sự hoạt hoá quá trình đông máu, gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch
(ĐMRRTLM). ĐMRRTLM ở TCL có đặc điểm là quá trình tiêu sinh sợi
huyết thứ phát chiếm ưu thế, dẫn đến biểu hiện lâm sàng là chảy máu,
fibrinogen trong máu tụt thấp hoặc bằng không. Quá trình ĐMRRTLM có thể
diễn ra từ từ, người ta thấy rằng nếu trong thời gian tiềm tàng thai chết trên 4
tuần và tuổi thai càng lớn thì nguy cơ RLĐM càng cao, bên cạnh đó, quá trình

ĐMRRTLM có thể diễn ra từ từ, có thể cấp tính khi các chất gây RLĐM có
điều kiện ồ ạt tràn vào tuần hoàn người mẹ, đó là khi can thiệp vào buồng tử
cung hay khi tử cung có cơn co. Biểu hiện lâm sàng là chảy máu từ tử cung,
máu không đông, chảy máu xuất hiện sau khi can thiệp vài giờ. Định lượng
fibrinogen rất thấp hoặc bằng không, các sản phẩm phân huỷ của fibrin tăng
cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính yếu tố antithrombin III, đôi khi có
giảm tiểu cầu nặng [3],[13],[14].
Trong thập niên 60 các thầy thuốc lâm sàng và huyết học Hardaway
Koller-Reid-Page-Mackay đã thống nhất về cơ chế bệnh lý gây RLĐM trong
TCL, chia làm 2 hội chứng: Hội chứng ĐMRRTLM và Hội chứng tiêu sợi
huyết nguyên phát [13],[14].
Theo Lê Thiện Thái [31] khi bệnh nhân TCL có biến chứng chảy máu do
RLĐM: Trước hết phải truyền máu tươi, Fibrinogen, EAC, sau đó giải quyết
cho thai ra càng nhanh càng tốt, tiếp theo là kiểm soát tử cung và dùng thuốc
tăng co tử cung, những trường hợp có SSH < 3g/l phải được theo dõi chặt chẽ.
Theo Đinh Văn Thắng lượng SSH bình thường là 3 - 4g/l, ở người có
thai là 4g/l, nếu < 3g/l được coi là giảm SSH [15].
Tác giả Nguyễn Đức Hinh [18], nghiên cứu tình hình TCL tại BVPSTƯ
trong 2 năm 1994 - 1995 kết quả SSH giảm < 3g/l chiếm 39%.


17
Tác giả Đỗ Thị Huệ (2007) [22], nghiên cứu tỷ lệ, cách xử trí và biến
chứng thai chết trong tử cung từ tuổi thai tuần thứ 22 đến chuyển dạ tại
BVPSTƯ trong hai giai đoạn 1996 - 1997 và 2006 - 2007, kết quả những thai
phụ có SSH ≤ 2g/l có nguy cơ chảy máu gấp 19.72 lần (GĐ1996 - 1997 ) và 11.3
lần (GĐ2006 - 2007 ) so với những thai phụ có SSH > 2g/l.
1.7.2.2. Biến chứng nhiễm khuẩn
- Nhiễm khuẩn xuất hiện nhanh và gây nên tình trạng nặng nề cho thai
phụ khi ối vỡ. Thường do tụ cầu, trực khuẩn, Ecoli ... còn có thể gặp vi khuẩn

yếm khí gây nên [2],[3],[48].
- Sự nhiễm khuẩn có thể do can thiệp thủ thuật không tôn trọng nguyên
tắc vô khuẩn làm sót rau, sót màng rau và việc sử dụng kháng sinh không hiệu
quả, không theo kháng sinh đồ [21],[25],[50],[55].
- Tốt nhất nên cấy sản dịch làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh đặc
hiệu, trong lúc chờ đợi kết quả kháng sinh đồ, cần điều trị kháng sinh toàn
thân, nên phối hợp 2 nhóm kháng sinh (có tác dụng hiệp đồng).
- Thuốc co hồi tử cung Oxytoxin, Duratocin (sau khi thai đã sẩy ra ngoài
tử cung, sau đẻ, sau thủ thuật, sau mổ lấy TCL).
1.7.2.3. Vỡ tử cung
Trong quá trình xử trí thai trên 22 tuần chết lưu: thai to, ngôi bất thường,
mẹ có sẹo mổ ở tử cung hoặc can thiệp thủ thuật không đủ điều kiện, không
đúng kỹ thuật hoặc do dùng thuốc không đúng chỉ định và bệnh nhân không
được theo dõi sát có thể vỡ tử cung hậu quả rất nặng nề [6],[7],[22],[55],[56].
1.7.2.4. Thủng tử cung do nạo hút TCL
Đây là một biến chứng có thể xảy ra, gặp trong những trường hợp tử
cung có tư thế bất thường quá gập trước hoặc gập sau, thầy thuốc không


18
xác định đúng tư thế tử cung, hoặc quá trình gắp thai thô bạo khi thai to và
xương cứng [22].
1.7.2.5. Tử vong
Nguyên nhân dẫn đến tử vong bà mẹ trong TCL là do mất máu nhiều, rối
loạn đông máu không được xử trí kịp thời và do nhiễm khuẩn nặng [3],[22].
1.8. Các phương pháp xử trí thai chết trong tử cung
1.8.1. Hút, nạo TCL
Nong, nạo hoặc hút thai, được áp dụng cho các trường hợp TCL mà thể
tích tử cung nhỏ hơn tử cung có thai 3 tháng, hay chiều cao tử cung dưới 8cm.
Kết hợp dùng thuốc: Trước khi nạo phải giảm đau cho bệnh nhân, dùng

thuốc co tử cung và kháng sinh sau thủ thuật. Cần chú ý theo dõi chảy máu
sau thủ thuật, thường xuất hiện sau thủ thuật vài giờ. Điều trị nội khoa phòng
chống biến chứng chảy máu (fibrinogen, máu, thuốc chống tiêu sinh sợi
huyết….) có kết quả trong hầu hết các trường hợp, bảo tồn được tử cung. Cần
đảm bảo chắc chắn không có sót rau, không rách cổ tử cung, tử cung, không
thủng tử cung [3],[5],[6].
1.8.2. Các phương pháp gây sẩy, gây chuyển dạ (GCD).
Các phương pháp gây sẩy, GCD đều nhằm mục đích gây được cơn co tử
cung đều đặn, làm cho CTC xóa và mở, ngôi thai lọt, xuống và cuối cùng thai
nhi được sẩy, đẻ một cách an toàn. Thành công của khởi phát chuyển dạ khi
CTC mở > 3cm hoặc kết thúc chuyển dạ giai đoạn 1b.
1.8.2.1. Khởi phát chuyển dạ cơ học
- Phương pháp tách màng ối hiện ít được áp dụng [3].
- Bấm ối hiện nay không áp dụng trong xử trí TCL vì nguy cơ nhiễm
khuẩn nhanh và nặng [3].


19
- Làm tăng thể tích buồng ối: Các phương pháp cơ học chủ yếu dùng
cho việc phá thai có tuổi thai lớn.
- Phương pháp Aburel [3].
- Phương pháp Kovac’s (phương pháp đặt túi nước) [17],[55].
1.8.2.2. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc:
Phương pháp Stein [16]:
 Phương pháp Stein cổ điển [3],[13],[16]:
- Tiêm hoặc uống Estrogen 5mg đêm hôm trước.
- Ngày hôm sau: Uống thầu dầu 30 gr, tắm nước ấm, thụt tháo
- Quinine 0,1g x 5 viên cách nửa giờ uống 1 viên (tổng liều 0,5g)
- Post hypophyse 2 đơn vị tiêm dưới da, cách nửa giờ tiêm một lần (tổng
liều 10 đơn vị).

 Phương pháp Stein cải tiến [3],[13],[16]:
- Dùng Estrogen, cụ thể là Benzogynestryl 10 mg/ ngày, trong 3 ngày
liên tiếp.
- Ngày thứ 4 truyền Oxytocin tĩnh mạch gây cơn co tử cung. Liều tối đa 30
đơn vị/ ngày, truyền từng đợt trong 3 ngày liền. Các đợt cách nhau 7 ngày. Thông
thường là thai bị tống ra ngoài tử cung trong thời gian từ 1 đến 2 ngày đầu tiên
[3].
Nhược điểm của phương pháp này là làm bệnh nhân mệt mỏi, đau đớn vì
phải tiêm truyền nhiều, thời gian nằm viện kéo dài [3],[18],[31].
Phương pháp xử trí TCL bằng Prostaglandin:
- Được phát hiện từ năm 1913. Hiện nay chỉ có PG tự nhiên như PGE2,
PGF2 được RCOG, ACOG công nhận để gây khởi phát chuyển dạ bằng đặt


20
thuốc ở âm đạo, bơm trong ống cổ tử cung, đặt ngoài màng ối là hay sử dụng
nhất [3],56,[57].
- Prostaglandin tự nhiên gây kích thích cơ tử cung, cơ trơn và làm mềm
CTC, nhưng có thể gây một số tác dụng phụ như: Sốt, tiêu chảy, đau thắt lưng,
tăng hay giảm huyết áp, buồn nôn, nôn, đau đầu, co thắt phế quản, vỡ tử
cung…Để hạn chế tác dụng phụ của thuốc này người ta đã sử dụng
Prostaglandin tổng hợp như Sulprostone. Hai tác giả Keise và Lobatto (1983)
đã so sánh giữa Sulprostone và Protaglandin tự nhiên và khẳng định
Sulprostone có tác dụng phụ ít hơn Prostaglandin tự nhiên và được sử dụng gây
chuyển dạ trong bệnh lý TCL rộng rãi tại Hà Lan. Tuy nhiên, các tác dụng phụ
thường mất đi sau khi ngừng thuốc 2-5 giờ [12],[56],[57],[58] .
- Nhiều tác giả nêu lên tính ưu việt của Prostaglandin trong điều trị
TCL như: Moc.N [14], Phạm Thanh Nga [58], Phạm Bá Nha, Nguyễn Thị
Ngọc Khanh [59].
- Các nhóm Prostaglandin được sử dụng là PGE1, PGE2 dưới dạng viên,

kem, hay gel đặt trong âm đạo, trong cổ tử cung, ngoài màng ối, tiêm bắp hay
đường tĩnh mạch [60],[61],[62].
Ngày nay Prostaglandin tổng hợp có nhiều dạng khác nhau và vấn đề xử
trí TCL bằng thuốc Prostaglandin đã có những nghiên cứu áp dụng ở nước ta
đạt hiệu quả tốt [59],[60],[61],[63],[64].
Mặc dù Prostaglandin có nhiều ưu việt trong xử trí TCL song cũng có
chống chỉ định trong các trường hợp sau [5],[56]:
+ Các nguyên nhân sản khoa: Bất tương xứng thai và khung chậu, ngôi
bất thường, tử cung có sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, thiếu máu nặng.
+ Tiền sử nhạy cảm với PG, rối loạn chức năng gan thận.
+ Các bệnh hen phế quản, giãn phế quản, Glaucome, Basedow.


21
1.8.3. Mổ lấy thai
Trong một số trường hợp TCL không thể áp dụng các phương pháp
gây sẩy, GCD, vì các nguy cơ vỡ tử cung, chấn thương đường sinh dục và
gia tăng các biến chứng.
Chỉ định MLT chết lưu trong các trường hợp sau:
+ Gây chuyển dạ thất bại mà không thể nong, gắp thai (chảy máu nhiều,
nguy cơ vỡ tử cung, thai to...).
+ Các trường hợp có chỉ định mổ tuyệt đối: Những trường hợp này phải
được hội chẩn chặt chẽ, thường diễn biến phức tạp như: RTĐ trung tâm, sẹo
mổ tử cung nhiều lần, sẹo tử cung có nguy cơ vỡ tử cung cao [65], [66],[67].
1.8.4. Nong, gắp thai
Đây là phương pháp chỉ được áp dụng khi phương pháp gây sẩy, GCD
TCL thất bại và phải đủ điều kiện, cần được chuẩn bị tốt về phương tiện thuốc
men đề phòng biến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn, thủng tử cung...
1.9. Các nghiên cứu về TCL ở Việt Nam:
- Nghiên cứu tình hình TCL của Phan Xuân Khôi [9] tại BVBMTSS

trong hai năm 1999 – 2000: Tỷ lệ TCL là 7.11% so với tổng số đẻ, thai phụ
trên 35 tuổi có tỷ lệ TCL là 26.9%. TCL gặp ở nhóm tuổi < 12 tuần cao nhất,
chiếm 51.6%. Bệnh lý ở thai phụ có TCL chiếm tỷ lệ cao nhất là hội chứng
nhiễm độc thai nghén chiếm 2.2%; Bệnh lý về thai và phần phụ ở TCL là:
5.3% do dây rau quấn cổ và dây rau thắt nút, 2.3% do thai dị dạng; SSH <
2g/l là 2.3%. Tỷ lệ sinh sợi huyết giảm rõ rệt nhất khi TCL có thời gian tiềm
tàng > 4 tuần; Tỷ lệ gây sẩy đẻ bằng thuốc chiếm 80.9% trường hợp TCL,
trong đó xử trí bằng Misoprostol chiếm ưu thế là 96.4%, Oxytoxin 3.6%.
Hiệu quả của phương pháp gây sẩy đẻ TCL bằng Misoprostol rất hữu hiệu đối
với TCL 3 tháng giữa và 3 tháng cuối. Tỷ lệ biến chứng của nghiên cứu này là


22
1.7%, trong đó biến chứng chảy máu chiếm 1.2% và biến chứng nhiễm trùng
chiếm 0.3%.
- Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Xuân [44], nghiên cứu TCL tại
BVBVBM-TSS trong 2 năm 2001 - 2002 thì tỷ lệ TCL chiếm 8.24% so với
tổng số thai phụ vào đẻ. Bệnh lý của thai phụ có TCL cao nhất là nhiễm độc
thai nghén chiếm 2.35%. Lý do khiến thai phụ có TCL vào viện chủ yếu ở
nhóm tuổi thai ≤ 12 tuần là triệu chứng ra máu âm đạo (83.7%), ở nhóm tuổi
TCL 13-24 tuần là mất cử động thai (54.29%); TCL ≥ 25 tuần thì mất cử động
thai là phổ biến, chiếm 71.19%. Về cận lâm sàng, theo tác giả SSH giảm < 2g/l
chiếm 1.57%. Tỷ lệ biến chứng chảy máu và nhiễm trùng là 1.08%.
Về xử trí TCL ở nhóm tuổi thai ≤ 12 tuần chủ yếu là nạo, hút thai, chiếm
98.45%; nhóm tuổi TCL 13-24 tuần xử trí bằng phương pháp gây sẩy thai,
chiếm 73.92%, nhóm tuổi TCL ≥ 25 đẻ tự nhiên là 35.25% và GCD là 60%.
Phương pháp gây sẩy, GCD bằng Misoprostol sử dụng chủ yếu cho nhóm
TCL 3 tháng giữa và 3 tháng cuối với tỷ lệ thành công là 94.4%. Tổng liều
Misoprostol dùng phổ biến là 200µg - 300µg, phác đồ sử dụng chủ yếu là cứ
4h đặt âm đạo 100µg Cytotec.

- Nghiên cứu tình hình TCL tại BVPSTƯ từ 6/2005-5/2006 tác giả
Phùng Quang Hùng [50] kết luận: về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
ra máu âm đạo chiếm tỷ lệ 23.2%. Nguy cơ TCL ở những thai phụ dưới 20
tuổi tăng so với những thai phụ trên 20 tuổi (nhưng không trên 35 tuổi) với
OR = 2,76; những thai phụ trên 35 tuổi có nguy cơ tăng so với những thai phụ
dưới 35 tuổi (nhưng không dưới 20 tuổi) với OR = 1.79 nguy cơ bị TCL ở
những thai phụ có tiền sử đẻ ≥ 3 lần tăng so với những thai phụ có tiền sử đẻ
1 lần (OR = 2.53), nguy cơ bị TCL ở những thai phụ có tiền sử sẩy ≥ 3 lần
tăng so với những thai phụ có tiền sử sẩy 1 lần (OR = 2.64), những thai phụ
có tiền sử nạo hút ≥ 3 lần nguy cơ bị TCL tăng so với những thai phụ có tiền
sử nạo hút 1 lần (OR = 2.53), nguy cơ bị TCL ở những thai phụ có tiền sử TCL
tăng so với những thai phụ không có tiền sử TCL (OR = 2.39), nguy cơ bị
TCL ở những thai phụ bị bệnh lý tăng so với những thai phụ không bị bệnh


23
(OR=4.24), nguy cơ bị TCL ở những thai phụ có tiền sử bệnh lý về thai và
phần phụ của thai tăng so với những thai phụ không có bệnh lý của thai và
phần phụ thai (OR = 1.77).
Về xử trí TCL: Phương pháp sử dụng Misoprostol chiếm tỷ lệ 82.6% với
tỷ lệ thành công cao là 98,1%. Xử trí bằng Oxytocin chiếm tỷ lệ 17.4% và tỷ
lệ thành công là 85.7%, MLT chiếm 3.8%. Biến chứng chung là 2% trong đó
chảy máu chiếm 1%, nhiễm khuẩn 0,5% và thủng tử cung do nạo thai 0.5%.
- Theo nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Huệ [22] về tỷ lệ, cách xử trí và
biến chứng thai chết trong tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ
tuần thứ 22 đến chuyển dạ trong hai giai đoạn 1996-1997 và 2006-2007 thì
tỷ lệ chảy máu ở giai đoạn II là 4.9% cao hơn giai đoạn I là 3%. Một số yếu
tố liên quan đến biến chứng chảy máu: thai phụ ≥35 tuổi ở cả 2 giai đoạn
đều có nguy cơ chảy máu cao hơn những thai phụ < 35 tuổi 1 .86 lần ở GĐ I
và 4.29 lần ở GĐ II, thai phụ có vết mổ tử cung ở cả 2 giai đoạn đều có

nguy cơ chảy máu cao hơn những thai phụ không có vết mổ tử cung là 1.41
lần ở GĐ I và 3.02 lần ở GĐ 2.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án chẩn đoán là thai chết lưu với
tuổi thai > 12 tuần và được xử trí tại BV PSTH trong năm 2013.
- Hồ sơ có đầy đủ các thông tin nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tuổi thai < 12 tuần
- Các trường hợp trong hồ sơ không đầy đủ các thông tin nghiên cứu
- Thai chết trong chuyển dạ.
- TCL vào đã sẩy hoặc đã đẻ ở nơi khác chuyển đến.
- Các trường hợp đa thai (một thai sống, một thai chết).
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện phụ sản Thanh Hoá.
2.2.2. Cỡ mẫu
Phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất, 469 trường hợp
TCL tại BVPSTH trong năm 2013, thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không
có tiêu chuẩn loại trừ.


25

2.3. Các bước tiến hành.
2.3.1. Thu thập thông tin.
- Các thông tin thu thập từ hồ sơ được ghi chép vào mẫu phiếu nghiên cứu.
- Các thông tin được lấy trực tiếp từ kết quả trong hồ sơ tại phòng Kế
hoạch tổng hợp của BVPSTH trong năm 2013.
2.3.2. Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn của các biến số.
 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
- Tuổi mẹ: Các nhóm tuổi của mẹ: < 20, 20 – 24; 25 – 29; 30 – 34; ≥ 35
- Nghề nghiệp: Cán bộ, công nhân, làm ruộng, nghề khác.
- Nơi ở: Đồng bằng, miền núi và trung du, vùng biển.
- Tiền sử sản khoa: Số lần có thai, số lần đẻ, Số con hiện sống, số lần nạo
hút thai, số lần TCL, số lần mổ lấy thai.
- Tiền sử phụ khoa: Tiền sử mổ bóc nhân xơ tử cung, mổ u buồng trứng,
mổ chửa ngoài tử cung, mổ khác(ứ nước, ứ mủ vòi trứng, viêm phần phụ, lạc
nội mạc tử cung, mổ vô sinh), mổ phụ khoa, MLT, số lần mổ, khoảng cách
giữa các lần mổ.
- Tiền sử bệnh lý của mẹ liên quan đến TCL: Bệnh tim, TSG và SG,
thiếu máu, hen phế quản, tiểu đường, sang chấn…
- Tiền sử dùng thuốc trong quá trình mang thai: thuốc điều trị ung thư, hạ áp,
an thần…
- Tuổi TCL theo kết quả của siêu âm: Các nhóm tuổi TCL: 13-<18 tuần,
18-22 tuần, 23-27 tuần, 28-32 tuần, 33-36 tuần và ≥ 37 tuần.
- Thời gian tiềm tàng: Là khoảng thời gian từ khi biết thai chết đến khi
thai ra khỏi buồng tử cung.