ĐẶC điểm TRIỆU CHỨNG PHÂN LY TRÊN BỆNH NHÂN rối LOẠN cơ THỂ hóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ QUỲNH

ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG PHÂN LY TRÊN
BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CƠ THỂ HÓA

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ QUỲNH

ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG PHÂN LY TRÊN
BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CƠ THỂ HÓA

Chuyên ngành: Tâm thần
Mã số: 60720147

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Dương Minh Tâm

HÀ NỘI - 2019


CHỮ VIẾT TẮT

D (Depression): Trầm cảm
DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Sổ tay chẩn
đoán và thống kê các rối loạn tâm thần)
Hd (Hypochondria) : Nghi bệnh
Hy (Hysteria): Rối loạn phân ly
ICD: International Classification of Disease (Phân loại bệnh quốc tế)
Ma (Hypomania): Hưng cảm nhẹ
Mf (Masculinity femininity): Giới tính
Pa (Paranoia): Ý tưởng bị hại
Pd (Personality Deviation): Nhân cách bệnh
Pt (Psychasthenia): Lo âu, ám ảnh
RLCD: Rối loạn chuyển di
RLCTH: Rối loạn cơ thể hóa
RLDCT: Rối loạn dạng cơ thể
RLPL: Rối loạn phân ly
Sc (Schizophrenia): Tâm thần phân liệt
SCTL: Sang chấn tâm lý
Si (Social introvertion): Nhân cách nội tâm
TCPL: Triệu chứng phân ly
VSKTT: Viện sức khỏe tâm thần

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Triệu chứng phân ly (chuyển di) là sự mất hoặc biến đổi một cách tương
đối dai dẳng các chức năng cảm giác hoặc vận động tự ý của cơ thể mà không
thể giải thích được bởi các rối loạn cơ thể đã biết hoặc là bởi các cơ chế sinh
lý bệnh [1]. Các triệu trứng này còn có tên là các triệu chứng thần kinh chức
năng vì chúng gợi ý (tuy thực tế không tồn tại) một bất thường thần kinh nằm
phía dưới. Các ví dụ bao gồm liệt, các cử động bất thường, sự mất tiếng, giảm
cảm giác, cảm giác nóng hay lạnh bất thường, mù hoặc điếc,... Liệu rằng đau
và các rối loạn của hệ thần kinh tự trị (chẳng hạn như sự chóng mặt hay nôn
mửa) có nên đưa vào trong định nghĩa của triệu chứng phân ly hay không hiện
vẫn là một vấn đề đang được tranh luận [2].
Một triệu chứng phân ly có thể xảy ra một cách đơn độc, hoặc có thể chỉ
là một phần của các rối loạn tâm thần, rối loạn thần kinh hay một tình trạng y
tế nào khác. Khi triệu chứng xảy ra biệt lập, chẩn đoán được đưa ra là “rối
loạn phân ly” (hay rối loạn chuyển di, tùy thuộc phân loại). Khi triệu chứng
phân ly là một phần của một hội chứng khác lớn hơn như bệnh tâm thần phân

liệt, các rối loạn cảm xúc hay rối loạn cơ thể hóa,... chẩn đoán chính được đưa
ra là tên của hội chứng lớn [2].
Chẩn đoán phân ly được tiến hành dựa trên sự loại trừ các bệnh lý cơ thể
liên quan và việc chứng minh sự hiện diện của các tiêu chuẩn tâm thần học
phù hợp với quá trình phân ly. Chẩn đoán phân ly là dễ dàng khi các triệu
chứng cơ thể của bệnh nhân rõ ràng không nhất quán với các phát hiện về
thần kinh đã biết và các căng thẳng tâm lý ở bệnh nhân là không thể chối cãi
được. Nhưng trong nhiều trường hợp lâm sàng, chẩn đoán trở nên không chắc
chắn và khó khăn. Khi các bệnh cơ thể đã được chứng minh là vắng mặt, một
số tiêu chuẩn về tâm thần học hay được sử dụng để hỗ trợ thành lập chẩn


8

đoán. Các nghiên cứu của Gatfield và Guze [3], Raskin và cộng sự [4] đã ủng
hộ quan điểm: ở những bệnh nhân mắc rối loạn cơ thể hóa thì triệu chứng
đang gặp phải nhiều khả năng là triệu chứng phân ly (chuyển di) hơn là các
triệu chứng cơ thể. Rối loạn cơ thể hóa cũng đã được chứng minh là rối loạn
tâm thần làm tăng hiệu lực chẩn đoán cao nhất cho việc chẩn đoán các triệu
chứng phân ly được thành lập.
Hiện nay, Bảng phân loại các rối loạn tâm thần và hành vi lần thứ 10
(năm 1992) của WHO xếp rối loạn phân ly (F44) và rối loạn dạng cơ thể
(F45) là hai mã riêng biệt trong chương F40 – F48: Các rối loạn bệnh tâm căn
có liên quan đến stress và bệnh cơ thể [5]. Trong khi đó, Sổ tay thống kê và
chẩn đoán các rối loạn tâm thần lần thứ 5 (năm 2013) của Mỹ xếp rối loạn
chuyển di (hay rối loạn phân ly của ICD) là một mã nhỏ, cùng với rối loạn cơ
thể hóa trong một mã lớn hơn là rối loạn dạng cơ thể [1]. Trong nghiên cứu
của mình, chúng tôi tiếp cận triệu chứng phân ly theo hướng phân loại của
Hiệp hội tâm thần học Mỹ. Nhóm nghiên cứu chúng tôi xin đưa ra giả thuyết
nghiên cứu: triệu chứng phân ly là triệu chứng phổ biến (gặp ở > 50%) trên

các bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa. Ngoài ra, chúng tôi cũng bắt đầu nghiên
cứu với giả thuyết rằng: giữa nhóm bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa có và không
có triệu chứng phân ly, có nhiều nét tương đồng về đặc điểm nhân trắc học,
triệu chứng lâm sàng, cách tác động của stress hay đặc điểm nhân cách người
bệnh [6], [7]. Vì vậy, chúng tôi xin tiến hành đề tài: “Đặc điểm triệu chứng
phân ly trên bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa”. Mục tiêu đề tài:
1. Mô tả đặc điểm triệu chứng phân ly trên bệnh nhân rối

loạn cơ thể hóa
2. So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa có
triệu chứng phân ly và nhóm bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa không có triệu
chứng phân ly.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Triệu chứng phân ly và rối loạn phân ly
1.1.1. Phân loại rối loạn phân ly
Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (1980) sử dụng thuật ngữ: “Rối loạn
chuyển di” (Conversion Disorder) trong DSM – III để định nghĩa cho tình
trạng mất hoặc thay đổi cấp tính các chức năng của cơ thể gợi ý về một bệnh
lý thần kinh (Ví dụ: mất cảm giác, liệt…) trong khi không có bằng chứng
khách quan và trong hoàn cảnh stress tâm lý xã hội [8]. Thuật ngữ: “Rối loạn
phân ly” (Dissociative Disorder) cũng được dùng để chỉ bệnh cảnh mất một
phần hoặc hoàn toàn các chức năng hợp nhất bình thường của trí nhớ, nhận
dạng và ý thức. Ở đây xung đột tâm lý được chuyển thành triệu chứng tâm
thần. Các trạng thái phân ly phổ biến là quên phân ly (quên tâm sinh), trốn
nhà phân ly (trốn nhà tâm sinh)… Trong DSM – IV (1994) và DSM - V

(2013), khái niệm các thuật ngữ về cơ bản vẫn giữ nguyên như trong DSM –
III - R (1987) và rối loạn chuyển di (nhóm các triệu chứng giả thần kinh hay
rối loạn phân ly vận động và cảm giác) được xếp trong nhóm rối loạn dạng cơ
thể, còn rối loạn phân ly là một nhóm khác [9], [1], [10].
Theo Hệ thống Phân loại bệnh Quốc tế ICD, ICD – 8 (1965) các rối
loạn Hysteria có tên gọi rối loạn thần kinh chức năng Hysteria [11]. ICD – 9
tên gọi của rối loạn này là Hysteria [12]. Trong ICD – 10 (1992), thuật ngữ
“Rối loạn phân ly” (chuyển di) (Dissociative (Conversion) disorder) được
dùng để định nghĩa cho bệnh cảnh mất một phần hay hoàn toàn sự hợp nhất
bình thường giữa trí nhớ, quá khứ, ý thức về đặc tính cá nhân với những cảm
giác trực tiếp và sự kiểm soát vận động của cơ thể. Trong các rối loạn phân ly
người ta cho là có sự giảm sút khả năng kiểm soát có ý thức và có chọn lọc ở


10

một mức độ có thể thay đổi từ ngày này sang ngày khác hoặc thay đổi ngay cả
từ giờ này sang giờ khác. Các rối loạn phân ly được coi là có nguồn gốc tâm
sinh, có kết hợp chặt chẽ về thời gian với sự kiện gây sang chấn. Thuật ngữ
“Chuyển di” được áp dụng rộng rãi cho những rối loạn trong nhóm này và
ngụ ý rằng những cảm xúc khó chịu gây ra do những vấn đề khó khăn hay
xung đột mà cá nhân không thể giải quyết được thì chuyển thành triệu chứng
bằng cách này hay cách khác [5].
Nhóm bệnh rối loạn phân ly trong ICD – 10 được biệt định trong
chương F4 với mã bệnh F44 bao gồm các rối loạn phân ly và rối loạn chuyển
di trong DSM – IV đó là:
-

Quên phân ly (F44.0)
Trốn nhà phân ly (F44.1)

Sững sờ phân ly (F44.2)
Các rối loạn lên đồng và bị xâm nhập (F44.3)
Các rối loạn phân ly vận động và cảm giác (F44.4 – F44.7)
Các rối loạn phân ly khác (F44.8)
Trong các rối loạn này có hiện tượng mất hoặc trở ngại vận động hoặc

mất cảm giác vì thế bệnh nhân trình bày như là có một rối loạn cơ thể nhưng
các triệu chứng không thể giải thích cho một bệnh lý cơ thể. Mức độ rối loạn
các chức năng hoạt động của cơ thể do tất cả các triệu chứng này gây ra có thể
thay đổi từng lúc và phụ thuộc vào cảm xúc của bệnh nhân. Các triệu chứng
thường phát triển trong mối quan hệ chặt chẽ với sang chấn tâm lý.
Để chẩn đoán rối loạn phân ly triệu chứng phải thỏa mãn các tiêu chuẩn
của ICD – 10 như sau:
- Triệu chứng học: phải có các triệu chứng đặc trưng của rối loạn phân
ly ở các mã bệnh F44.0 – F44.7.
- Phải không có bằng chứng của rối loạn cơ thể nào có thể giải thích
các triệu chứng đặc trưng của rối loạn phân ly (quên, sững sờ, trốn nhà, lên


11

đồng, các triệu chứng vận động và cảm giác như liệt, mù, điếc, câm, co
giật…).
- Sự liên quan có tính thuyết phục về thời gian giữa sự kiện khởi phát
triệu chứng của rối loạn với sự kiện gây stress.
1.1.2. Đặc điểm sinh lý bệnh rối loạn phân ly
Hai đặc điểm sinh lý bệnh cơ bản của rối loạn phân ly là tăng cảm xúc
và tăng tính ám thị.
- Ở người có nhân cách yếu hệ thống tín hiệu thứ hai suy yếu, vỏ não
suy yếu thì trước những kích thích mạnh của sang chấn không tự kìm chế

được làm cho vỏ não lâm vào tình trạng ức chế bảo vệ cảm ứng dương tính
vùng dưới vỏ, giải thoát những hoạt động hỗn độn của cảm xúc và bản năng.
Do đó có những triệu chứng đa dạng của rối loạn phân ly như co giật, kích
động cảm xúc…
- Tính ám thị tăng cao: Hoạt động dưới vỏ được tăng cường cảm ứng âm
tính trở lại vỏ não đưa vỏ não vào trạng thái giai đoạn hay bao vây những khu
vực nhất định của vỏ não bằng những vòng đai ức chế. Trong trạng thái thôi
miên, tính ám thị và tự ám thị tăng rất cao do đó bằng ám thị có thể gây ra
nhiều triệu chứng cho bệnh nhân và ngược lại điều trị những triệu chứng đó
bằng ám thị rất hiệu quả.
Vai trò của các đặc điểm nhân cách tiền bệnh lý trong việc nhận thức các
triệu chứng bệnh lý: Các thành phần nhân cách (sinh học, tâm lý, xã hội) đóng vai
trò cơ bản, có tính chất quyết định trong nhận thức triệu chứng bệnh lý.
-

Cấu trúc sinh học của nhân cách (loại hình thần kinh) là cơ sở sinh lý của
phản ứng đối với triệu chứng bệnh lý về sự hình thành, cường độ triệu chứng

và mức độ triệu chứng.
- Cấu trúc tâm lý của nhân cách là những quá trình, những thuộc tính, những
trạng thái tâm lý tác động qua lại lẫn nhau. Các quá trình tâm lý phản ánh tình


12

trạng bệnh lý qua những biểu hiện nhận thức, cảm xúc trên cơ sở đó thể hiện
hành vi và thái độ của bệnh nhân đối với bệnh lý cơ thể.
- Cấu trúc xã hội của nhân cách thể hiện vai trò của cá nhân với môi trường
xung quanh. Vì vậy, cấu trúc này ảnh hưởng đến sự hình thành thái độ của
bệnh nhân đối với bệnh. Mức độ tham gia và vai trò của mỗi thành phần cấu

trúc của nhân cách trong việc nhận thức triệu chứng bệnh lý là không đồng
đều. Do đó, phản ứng của nhân cách đối với triệu chứng bệnh lý là rất đa
dạng.
Người có nhân cách Hysteria là người có tính cởi mở, xu hướng khí chất
nhân cách kiểu hướng ngoại, thiên về cảm xúc nên thường đánh giá quá mức
các triệu chứng bệnh lý của bản thân, các hành vi đậm màu sắc cảm xúc, nhận
thức về bệnh thiên về cảm xúc hơn là lý trí, cảm xúc dễ thay đổi, kịch tính.
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng rối loạn phân ly
Triệu chứng lâm sàng các rối loạn phân ly rất đa dạng, có thể là các
triệu chứng cơ thể, triệu chứng thần kinh hay triệu chứng tâm thần. Các triệu
chứng có thể thuần túy, tiên phát do sang chấn tâm lý và rối loạn nhân cách
nhưng cũng có thể thứ phát trên bệnh lý cơ thể khác theo cơ chế tự ám thị.
Ở những bệnh nhân có rối loạn nhân cách phân ly, ngoài triệu chứng lâm sàng
của rối loạn phân ly còn có các nét lâm sàng của rối loạn nhân cách như biểu
hiện cảm xúc quá mức, không ổn định, nông cạn; dễ bị ám thị (dễ bị ảnh
hưởng của người khác hoặc hoàn cảnh khác); cho mình là trung tâm của sự
chú ý, thường nói về bản thân, trình bày bệnh tật; hành vi tác phong kịch tính,
phô trương.
1.1.3.1. Rối loạn phân ly biểu hiện từng cơn
* Cơn co giật hay cơn vật vã phân ly
Biểu hiện rất đa dạng, thường xảy ra dưới tác động trực tiếp của sang
chấn tâm lý. Thời gian xuất hiện cơn thường kéo dài 15 – 20 phút, nhiều khi


13

cơn kéo dài hàng giờ, cũng có khi cơn xuất hiện rất ngắn dễ nhầm với cơn co
giật động kinh.
* Cơn kích động cảm xúc phân ly
Bệnh nhân cười, gào thét, hò hét, cảm xúc hỗn độn, ý thức không bị rối

loạn và chịu ám thị của xung quanh.
* Cơn ngất lịm phân ly
Bệnh nhân cảm thấy người mềm yếu dần, từ từ ngã ra và nằm thiêm
thiếp, hai mắt chớp nhấp nháy.
* Cơn ngủ phân ly
Bệnh nhân lên cơn giật nhẹ rồi nằm yên, ngủ trong thời gian dài (1 – 2
ngày), nhắm mắt, vạch mi mắt thấy nhẫn cầu vẫn đảo đi đảo lại, trong lúc ngủ
thỉnh thoảng thở dài thổn thức.
Các cơn rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn tâm thần
* Các cơn quên phân ly
Xuất hiện thoáng qua sau các cơn lịm, cơn co giật phân ly.
* Cơn trốn nhà phân ly
Thường là cơn bỏ nhà, bỏ cơ quan ra đi có mục đích, bệnh nhân vẫn
duy trì mọi sinh hoạt cá nhân và quan hệ xã hội, thường kèm theo với quên
phân ly.
* Cơn rối loạn cảm xúc phân ly
Bệnh nhân dễ xúc động, cảm xúc không ổn định, nhạy cảm với các kích
thích, dễ lây cảm xúc của người khác (đồng cảm với người khác).
* Rối loạn tư duy phân ly
Lời nói mang màu sắc cảm xúc, ít sâu sắc, thường nói về bản thân, khêu
gợi sự chú ý của người khác về bản thân mình, tưởng tượng phong phú, thích
phô trương kèm theo tác phong giàu kịch tính.
1.1.3.2. Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn vận động
Các rối loạn vận động phân ly cũng rất đa dạng như lắc đầu, nháy


14

mắt… Hay gặp nhất là run toàn thân hay run cục bộ một phần chi thể.
Triệu chứng liệt phân ly cũng thường gặp ở các mức độ khác nhau, gặp

cả liệt cứng, liệt mềm, liệt một chi, liệt hai chi hoặc cả tứ chi nhưng trương
lực cơ không thay đổi. Liệt phân ly không theo phân bố định khu thần kinh,
không có động tác vận động tự động.
Có thể gặp cả chứng mất đứng, mất đi: Bệnh nhân không đứng, không
đi được nhưng khi nằm vẫn cử động chi bình thường; có thể gặp chứng rối
loạn phát âm như nói khó, nói lắp, không nói trong khi cơ quan phát âm
không bị tổn thương.
1.1.3.3. Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn cảm giác
Rối loạn cảm giác thường gặp trong rối loạn phân ly là rối loạn cảm
giác đau. Bệnh nhân thường phàn nàn quá mức về triệu chứng đau, triệu
chứng đau thường di chuyển và tăng khi chú ý.
Giảm hoặc mất cảm giác không đúng với vùng định khu của thần kinh
cảm giác. Hay gặp nhất là mất cảm giác kiểu: “Bít tất” ở tay và chân, thậm chí
ở nửa người thì mất cảm giác còn lan sang bên kia đường giữa. Giới hạn vùng
mất cảm giác rất rõ ràng, nếu khám nhiều lần có thể thấy vùng mất cảm giác
thay đổi vị trí và trong vùng mất cảm giác không thấy hiện tượng bỏng buốt.
1.1.3.4.Các rối loạn phân ly biểu hiện bằng rối loạn giác quan
* Rối loạn giác quan do rối loạn phân ly
Biểu hiện cũng đa dạng như các rối loạn khác, khó phân biệt với các
rối loạn chức năng giác quan trong tổn thương thực thể.
* Mù phân ly
Xảy ra đột ngột và mù hoàn toàn, khám đáy mắt bình thường, các phản
xạ đồng tử với ánh sáng còn tốt, quan sát thấy mắt vẫn linh hoạt, vẫn hướng
về người nói chuyện và khỏi bởi tác dụng của ám thị.
* Điếc phân ly
Hay gặp trong thời chiến, thời bình ít gặp. Triệu chứng điếc xuất hiện


15

sau chấn động mạnh và đi kèm với câm thành hội chứng câm – điếc sau chấn
thương và thường gặp điếc cả hai tai.
* Mất vị giác và khứu giác phân ly
Triệu chứng cũng thường gặp nhưng qua nhanh hơn so với mù và điếc
phân ly.
* Các rối loạn thực vật nội tạng phân ly
Triệu chứng biểu hiện thành từng cơn, khá phổ biến như cơn lạnh run,
cơn nóng bừng, cơn đau vùng trước tim, cơn khó thở, cơn khó nuốt… các cơn
này qua nhanh dưới tác động của liệu pháp tâm lý ám thị.
1.1.3.5. Triệu chứng đau trong rối loạn phân ly
Cơ sở của đau trong rối loạn phân ly liên quan đến yếu tố tâm lý (căng
thẳng cảm xúc) và phản ứng nhân cách kiểu Hysteria của người bệnh.
Triệu chứng đau là triệu chứng phổ biến của rối loạn phân ly đặc biệt là
thể bệnh rối loạn phân ly vận động và cảm giác. Mặc dù không phải là triệu
chứng đặc trưng như những triệu chứng giảm hoặc mất cảm giác khác (tê bì, mất
cảm giác) đau là triệu chứng tăng cảm giác nhưng ở bệnh nhân khi không tìm
thấy nguyên nhân của đau; triệu chứng đau không đủ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn
đoán các rối loạn khác trong chương F4 (các rối loạn tâm căn liên quan stress và
dạng cơ thể) mà thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn phân ly (chuyển
di) ở mã bệnh F44 thì đó chính là các triệu chứng đau phân ly.
Triệu chứng đau phân ly thường gặp là đau đầu (33,8%), đau cổ, đau
lưng, đau bụng, đau ngực, đau vùng chậu và cơn co âm đạo.
Triệu chứng đau xuất hiện ở tuổi trẻ (trước tuổi 35). Chủ yếu là đau có
tính chất cơn, cấp tính, tái đi tái lại nhiều lần mà không tìm thấy tổn thương
thực thể (nhiều khi chẩn đoán nhầm với đau trong tổn thương thực thể). Cơn
đau đầu, đau mặt dễ chẩn đoán nhầm với đau thần kinh V. Đây là điểm khác
biệt với triệu chứng đau trong rối loạn dạng cơ thể.


16

Rất nhiều nghiên cứu báo cáo một tỷ lệ cao các triệu chứng cơ thể ở
bệnh nhân rối loạn phân ly (> 50%). Các triệu chứng thường thấy là triệu
chứng đau ở một hoặc nhiều vị trí trong cơ thể, triệu chứng làm bệnh nhân rất
khó chịu nhưng đôi khi sự khó chịu đó thể hiện nét kịch tính hoặc sự cường
điệu triệu chứng để tìm kiếm sự chú ý từ những người xung quanh. Leary
(2003) đã mô tả triệu chứng đau trong rối loạn phân ly là: “Đau dị thường, kì
quặc”.
Trong thực hành lâm sàng tâm thần học chúng ta thường gặp rất nhiều
bệnh nhân đau đầu có tính chất chức năng, trong cơn đau bệnh nhân la hét,
giãy dụa, lăn lộn thể hiện trạng thái kích động cảm xúc mà y văn đã mô tả.
Các cơn đau đầu trầm trọng là những triệu chứng Hysteria có tính chất truyền
thống được nhận thấy ở 61% bệnh nhân co giật phân ly.
Vị trí đau thường xuyên thay đổi trong một đợt bệnh: có thể hôm nay
bệnh nhân đau ở vị trí này ngày mai lại đau ở vị trí khác hoặc đợt bệnh này
triệu chứng đau xuất hiện ở vị trí này nhưng đợt bệnh sau thì vị trí đau lại ở
chỗ khác.
Thời gian một cơn đau không ổn định: có cơn đau ngắn chỉ trong vài ba
phút nhưng có cơn đau kéo dài hàng giờ; cường độ đau thay đổi theo trạng
thái cảm xúc của bệnh nhân.
Diễn biến của triệu chứng đau liên quan chặt chẽ với trạng thái cảm xúc
của bệnh nhân nghĩa là khi tâm lý bệnh nhân không căng thẳng thì triệu
chứng đau giảm hoặc mất và ngược lại khi căng thẳng tâm lý thì triệu chứng
đau tăng.
Triệu chứng đau trong rối loạn phân ly thường không gây ảnh hưởng
giấc ngủ như những triệu chứng đau dai dẳng khác do triệu chứng phân ly
thường không xuất hiện trong giấc ngủ còn trong các bệnh lý khác thì đau làm
cho bệnh nhân ngủ kém chứ không phải ngủ kém gây ra đau.

17

Triệu chứng đau trong rối loạn phân ly ít khi xuất hiện riêng lẻ mà
thường xuất hiện kèm theo các triệu chứng rối loạn phân ly khác như co giật,
liệt, tê bì, run…
Sang chấn tâm lý có vai trò khởi phát và làm gia tăng triệu chứng đau ở
bệnh nhân rối loạn phân ly là những sang chấn tâm lý liên quan mật thiết với
các sự kiện cuộc sống như mâu thuẫn trong gia đình thất bại trong hôn nhân,
đổ vỡ trong công việc.
Nhân cách người bệnh ảnh hưởng trực tiếp đến triệu chứng đau. Nhiều
khi bệnh nhân sử dụng triệu chứng đau để tìm kiếm sự chú ý của người xung
quanh, tìm kiếm sự chăm sóc.
Đặc điểm nhân cách người bệnh còn được thể hiện rõ nét qua kết quả
trắc nghiệm tâm lý đánh giá nhân cách MMPI (Bảng nghiệm kê nhân cách
nhiều pha) trong đánh giá nhân cách các bệnh nhân đau tâm căn cho thấy có
mối quan hệ nghịch đảo của bộ ba thang D (trầm cảm), thang Hs(suy nhược)
và thang Hy (phân ly) với đặc trưng thang D giảm, thang Hs và Hy tăng cao
(theo Leavitt 1985) [33] do đau tâm căn có liên quan đến trầm cảm. Cũng
theo Leavitt (1982) thì các bệnh nhân có triệu chứng đau không có tổn thương
thực thể có tỷ lệ thang F trong MMPI thấp hơn ở các bệnh nhân đau có tổn
thương thực thể.
1.2. Rối loạn cơ thể hóa
1.2.1.Rối loạn dạng cơ thể
Trong lịch sử phát triển tâm thần học, các triệu chứng của RLDCT đã
được mô tả từ lâu. Trước đây, chúng được xếp trong các bệnh tâm căn như
trong bệnh tâm căn Hysteria, tâm căn suy nhược, bệnh cơ thể tâm sinh, hội
chứng nghi bệnh và hội chứng trầm cảm. Một số tác giả còn mô tả các triệu
chứng này trong bệnh tâm thần phân liệt tiến triển lờ đờ. Cho đến năm 1980,
lần đầu tiên thuật ngữ “Rối loạn dạng cơ thể” được đưa ra trong Bảng Chẩn

18

đoán và Thống kê RLTT lần thứ III của Hội Tâm thần học Mỹ (DSM – III) để
chỉ một nhóm rối loạn được đặc trưng bởi: “các triệu chứng cơ thể gợi ý đến
một bệnh lý cơ thể nhưng không phát hiện thấy tổn thương thực thể cũng như
không giải thích được bằng các cơ chế sinh lý học đã biết, mà có những bằng
chứng cho thấy mối liên quan giữa các triệu chứng đó với các xung đột hoặc
các yếu tố tâm lý”. Như vậy, từ đây, các triệu chứng cơ thể được biệt định
thành một nhóm bệnh với những đặc trưng và quy luật phát triển riêng biệt.
Với một số cải biên nhỏ, tên gọi nhóm bệnh này vẫn được giữ trong
DSM - III - R (1987) và trong DSM – IV (1994). Theo DSM – IV, đặc trưng
của RLDCT là hai đặc điểm lâm sàng kéo dài: Thứ nhất, những than phiền về
các triệu chứng cơ thể gợi ý đến bệnh lý thực thể mà không giải thích được
bằng các thăm khám và xét nghiệm. Thứ hai, các xung đột và yếu tố tâm lý
đóng vai trò quan trọng trong sự bắt đầu, duy trì và tiến triển của tình trạng
bệnh. Mối quan tâm về triệu chứng cơ thể tuy chưa đạt tới mức hoang tưởng,
ngoại trừ trong rối loạn biến hình cơ thể, nhưng làm hạn chế đáng kể các hoạt
động chức năng, xã hội, nghề nghiệp của bệnh nhân. Niềm tin lệch lạc đó của
bệnh nhân dẫn đến việc họ cố thuyết phục rằng họ có bệnh lý thực thể nhưng
chưa được tìm thấy và có xu hướng đến khám và chữa bệnh ở nhiều bác sỹ và
cơ sở y tế khác nhau mà không đến ngay với thầy thuốc chuyên khoa tâm
thần. Trong DSM – V, tên gọi RLDCT không còn được sử dụng, thay vào đó
xuất hiện tên gọi thay thế "Triệu chứng cơ thể và các rối loạn liên quan"
(Somatic symptom and related disorders). Nhóm rối loạn này bao gồm: Rối
loạn triệu chứng cơ thể, Rối loạn nghi bệnh, Rối loạn chyển di, Các yếu tố
tâm lý ảnh hưởng đến các tình trạng sức khỏe khác, Rối loạn giả tạo bệnh,
Triệu chứng cơ thể và các rối loạn liên quan được biệt định khác và Triệu
chứng cơ thể và các rối loạn liên quan không được biệt định.
Còn theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế - ICD thì cho đến ICD – 9

(1978) cũng vẫn xếp RLDCT trong các bệnh tâm căn Hysteria, bệnh tâm căn


19

nghi bệnh và rối loạn chức năng sinh lý có nguồn gốc tâm căn. Phải đến ICD
– 10 (1992) thì RLDCT mới được coi là một nhóm bệnh độc lập gồm các
RLTT biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể chủ quan, tái diễn cùng với các
yêu cầu đòi hỏi được khám xét nhiều lần về y tế, mặc dầu các kết quả khám
nghiệm đều âm tính và được các thầy thuốc đảm bảo rằng các triệu chứng này
không có cơ sở bệnh cơ thể, và nếu có bất kỳ rối loạn cơ thể nào thì chúng
cũng không giải thích được bản chất và phạm vi của các triệu chứng hoặc sự
đau khổ, bận tâm của bệnh nhân. Các RLDCT khởi đầu và duy trì liên quan
đến sự kiện đời sống khó chịu hoặc với những khó khăn hay xung đột.
RLDCT, theo ICD – 10, bao gồm: RLCTH, RLDCT không biệt định, rối loạn
nghi bệnh, rối loạn thần kinh tự trị dạng cơ thể, rối loạn đau dạng cơ thể dai
dẳng và các RLDCT khác.
Tuy có một số điểm khác biệt về tiêu chuẩn chẩn đoán và tên gọi của các
thể bệnh nhưng nhìn chung, các rối loạn trong RLDCT ở hai bảng phân loại
bệnh tâm thần lớn nhất thế giới này là trùng nhau ngoại trừ trường hợp rối
loạn chuyển di. Trong DSM – V, rối loạn chuyển di và rối loạn phân ly được
tách riêng, rối loạn chuyển di nằm trong các RLDCT còn rối loạn phân ly là
một nhóm khác. Trong ICD – 10, rối loạn chuyển di và rối loạn phân ly được
xếp chung thành một nhóm và không thuộc nhóm các rối loạn dạng cơ thể.
1.2.2. Rối loạn cơ thể hoá
Lịch sử của thuật ngữ “RLCTH” rất phức tạp. Trước đây, trải qua nhiều
thế kỷ, có hai hội chứng được mô tả: Hội chứng đơn triệu chứng
(monosymptomatic syndrom) và hội chứng đa triệu chứng (polysymptomatic
syndrom). Ngày nay, hội chứng đơn triệu chứng được gọi là rối loạn chuyển
di (conversion disorder) và hội chứng đa triệu chứng được gọi là RLCTH

(somatization disorder). Hai rối loạn này thường có mối liên hệ với nhau và
thường lẫn vào nhau.


20

RLCTH đã từng có nhiều tên gọi mà đầu tiên là hysteria - hội chứng
được mô tả từ cách đây ít nhất 4000 năm bởi người Ai Cập cổ. Hysteria, theo
tiếng Hy Lạp, nghĩa là tử cung, người Ai Cập lúc đó cho rằng Hysteria được gây
ra bởi sự di chuyển của tử cung và sự đổi chỗ của các cơ quan khác. Sự di
chuyển của tử cung khắp cơ thể là cơ sở gây ra hiện tượng đa triệu chứng. Từ thế
kỷ 17, người ta bắt đầu nghi ngờ về nguồn gốc tử cung của Hysteria. Thomas
Syndenham đã không những tách hysteria ra khỏi nguồn gốc tử cung mà còn gắn
nó với những rối loạn tâm lý mà lúc bấy giờ gọi là “những sầu muộn trước đây”
(antecedent sorrows), tức là đề cập nguồn gốc cảm xúc của rối loạn này. Hơn
nữa, Syndenham cũng lần đầu tiên nhận thấy hysteria ở đàn ông.
Năm 1859, Paul Briquet nhấn mạnh khía cạnh đa triệu chứng và tiến
triển kéo dài của rối loạn này. Ông thông báo 430 trường hợp ở bệnh viện
Charite – Paris, tập trung vào đặc điểm đa triệu chứng. Briquet cũng ghi nhận
rối loạn này ở đàn ông và cho rằng nguyên nhân gây bệnh là cảm xúc, cho tới
năm 1970, ghi nhận những đóng góp to lớn của P. Briquet, người ta dùng
thuật ngữ “Hội chứng Briquet” hay “Bệnh Briquet” để biểu thị rối loạn
hysteria đa triệu chứng. Tên gọi này tồn tại cho đến khi xuất bản DSM - III
(1980), kể từ đây tên gọi RLCTH ra đời.
Trong lịch sử của DSM, lần xuất bản đầu tiên (1952), RLCTH được xếp
trong các rối loạn nguồn gốc tâm sinh. Ở lần xuất bản thứ 2 (1968) - DSM –
II, RLCTH nằm trong bệnh tâm căn nghi bệnh. Khi trở thành một nhóm riêng,
RLCTH trong DSM – III yêu cầu 14 triệu chứng đối với phụ nữ và 12 triệu
chứng đối với đàn ông trong số 37 triệu chứng liệt kê thuộc hệ thống dạ dày ruột, đau, giả thần kinh, tình dục... DSM - III - R (1987) chỉ yêu cầu 13 trong
số 35 triệu chứng cơ thể và không phân biệt giữa phụ nữ và đàn ông. Tiêu

chuẩn chẩn đoán RLCTH trong DSM – IV đòi hỏi có ít nhất 8 triệu chứng bao
gồm 4 triệu chứng đau, 2 triệu chứng dạ dày - ruột, 1 triệu chứng về hoạt


21

động tình dục và sinh sản và 1 triệu chứng giả thần kinh. Đến DSM V, tên gọi
RLCTH không còn được sử dụng, thay vào đó là mã chẩn đoán thay thế có
tên "Rối loạn triệu chứng cơ thể" (Somatic symptom disorder). Trong phân
loại bệnh quốc tế lần thứ 10 của Tổ chức y tế thế giới (1992), "Rối loạn cơ thể
hóa" (F45.0) là một mã chẩn đoán riêng biệt nằm trong mục "Rối loạn dạng
cơ thể" (F45).
Như vậy, đặc điểm cốt lõi của RLCTH là các triệu chứng cơ thể nhiều
loại, tái diễn, diễn ra nhiều năm trước khi đến với thầy thuốc tâm thần mà
không thể giải thích đầy đủ bởi các yếu tố cơ thể, thường dẫn đến sự chú ý về
bệnh cơ thể và gây suy giảm đáng kể các hoạt động chức năng của bệnh nhân.
1.3. Triệu chứng phân ly trên bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa
Trong lịch sử ngành tâm thần học, mối quan hệ giữa các rối loạn cơ thể
hóa, rối loạn chuyển di và phân ly chồng chéo lên nhau. Mặc cho những nỗ
lực không ngừng nghỉ qua nhiều thế hệ, không hề dễ dàng để phân loại và
hiểu hết về chúng một cách rạch ròi. Phân loại hiện tại cho nhóm rối loạn này
đã phát triển qua nhiều thế kỷ. Tên gọi khởi nguồn mang tính lịch sử là hội
chứng "hysteria" - được cho là gắn liền với những ác tính tâm linh. Vì thế, các
nhà lâm sàng thường đặt tên chung cho nhóm rối loạn này là "Hysteria và các
rối loạn liên quan" [13].
Như đã trình bày ở trên, có sự khác biệt trong cách phân loại nhóm rối
loạn này trong hai ấn phẩm phân loại các rối loạn tâm thần lớn nhất hiện nay
là ICD - 10 (năm 1992) và DSM - V (năm 2013). Về thực chất, bắt đầu với
việc tách rối loạn phân ly ra khỏi rối loạn dạng cơ thể và nhóm rối loạn
chuyển di với rối loạn dạng cơ thể, hệ thống phân loại của Mỹ đã có sự

chuyển hướng khỏi các tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế từ những năm cuối thế
kỉ XX (DSM - III).
Một lý do thực tế để nhóm các rối loạn chuyển di và rối loạn dạng cơ thể
với nhau ở hệ thống chẩn đoán của Mỹ là nhấn mạnh tầm quan trọng của việc


22

xác định rằng các triệu chứng của cả hai loại rối loạn không này chỉ đơn giản
là biểu hiện cho bệnh lý của một tình trạng y tế hoặc thần kinh được thiết lập
[14]. Phân loại hội chứng cơ thể hóa và chuyển di cạnh nhau trong một rối
loạn dạng cơ thể duy nhất cung cấp lợi ích bổ sung bằng cách nhắc nhở các
bác sĩ lâm sàng khi xem xét các phàn nàn về cơ thể không giải thích được ở
những bệnh nhân có triệu chứng chuyển di, nhiều người trong số họ có thể sẽ
đáp ứng đầy đủ các tiêu chí cho rối loạn cơ thể hóa ở hiện tại hoặc sau này
[15].Các khuyến nghị gần đây nhằm phân loại lại chuyển di nằm trong các
hiện tượng phân ly xuất phát từ các giả định lý thuyết cho rằng nguyên nhân
của sự chuyển di, giống như sự phân ly, liên quan đến sự bất thường của quá
trình tích hợp ý thức [16]. Lý do này có thể có thể giải thích tại sao hệ thống
chẩn đoán của Mỹ, với cách tiếp cận chẩn đoán vô thần và bất khả tri để, đã
chống lại các kiến nghị này.
Rối loạn dạng cơ thể, rối loạn chuyển di, rối loạn phân ly và một số rồi
loạn tâm thần đồng mắc khác mà điển hình là rối loạn nhân cách ranh giới,
chia sẻ cùng nhau nhiều điểm tương đồng trong bệnh nguyên bệnh sinh, cách
biểu hiện triệu chứng và các chỉ số thống kê đo lường tâm lý. Điều này tiết lộ
các rối loạn này chia sẻ một trục chung về bệnh học tâm thần. Một đặc điểm
chung của các rối loạn này là việc biểu hiện các triệu chứng không tuân theo
một mô hình trình bày bệnh tật nào hoặc theo quy tắc sinh lý giải phẫu. Ví dụ:
các khu vực có cảm giác tê bì không theo phân phối da, liệt vận động không
tuân theo giải phẫu thần kinh vận động, co giật không phải động kinh không

có bằng chứng sóng não động kinh; và các triệu chứng tâm thần không xuất
hiện với các cụm triệu chứng đặc trưng và hay theo mô hình của các rối loạn
tâm thần đã biết. Reynold đã giải thích rằng các bệnh nhân có những ý tưởng
riêng về bệnh lý hoạt động: họ "có quan niệm tinh thần của riêng họ về bên
phải và bên trái, về cách thức các chức năng vận động hoặc cảm giác được
phân phối trong một chi, về chức năng của cơ chủ vận và cơ đối kháng, và


23

của các thành phần vận động của một cơn động kinh - những quan niệm hoàn
toàn khác với quan niệm của một nhà thần kinh học" [17]. Trong các lĩnh vực
của bệnh học tâm thần được chia sẻ dọc theo trục của cơ thể hóa / chuyển
di /phân ly / rối loạn nhân cách ranh giới, bệnh học tâm thần của một số bệnh
nhân phần lớn thể hiện sự không nhất quán trong các triệu chứng vận động
hoặc cảm giác, sẽ được phân loại là rối loạn chuyển di. Các bệnh nhân khác
thể hiện các triệu chứng trên toàn hệ thống cơ quan của cơ thể (thường bao
gồm các triệu chứng chuyển di), được chẩn đoán là rối loạn cơ thể hóa. Rối
loạn cơ thể hóa theo định nghĩa bao gồm chẩn đoán rối loạn chuyển di nên rối
loạn chuyển di không được chẩn đoán nếu rối loạn cơ thể hóa có mặt. Bệnh
nhân có hội chứng liên quan đến nhiều nhân cách, trạng thái trốn nhà phân ly
và mất trí nhớ phân ly liên quan đến chức năng tích hợp não cấp cao hơn về
bản sắc, ý thức và trí nhớ được coi là có rối loạn phân ly. Bệnh nhân biểu hiện
với nhiều triệu chứng tâm thần gợi ý nhưng không phải là một phần của một
số rối loạn tâm thần đáp ứng tiêu chí rối loạn nhân cách ranh giới. Hình 1
cung cấp một giản đồ minh họa mối quan hệ của các rối loạn này dựa trên
một quan điểm bệnh học tâm thần. Trong lược đồ này, hội chứng "dạng cơ
thể" bao gồm rối loạn cơ thể hóa và rối loạn chuyển di - những rối loạn mà
thể hiện các triệu chứng thực thể của bệnh nội khoa mà bệnh nhân không có:
hoặc khắp cơ thể (cơ thể hóa) hoặc trong hệ thống thần kinh cảm giác và vận

động ngoại biên (chuyển di). Rối loạn phân ly và nhân cách ranh giới được
phân loại là "dạng tâm thần" vì chúng biểu hiện với các triệu chứng dựa trên
tâm thần cho thấy hoặc bất thường về hệ thống thần kinh trung ương của nhận
thức và ý thức (phân ly) hoặc các triệu chứng của nhiều rối loạn tâm thần mà
bệnh nhân không đủ điều kiện (nhân cách ranh giới) [13].


24

Hình 1.1: Lược đồ khái niệm các rối loạn tâm thần được phân loại trong
lịch sử là "hysteria và các hiện tượng bệnh học tâm thần có liên quan".
Như thế, cách phân loại này là thống nhất với cách tiếp cận của Tổ chức
tâm thần học Mỹ bắt đầu từ DSM - III (năm 1980). Bằng phương pháp bất
khả tri và vô thần, một sơ đồ phân loại dựa trên hiện tượng học cho các rối
loạn này là đề xuất phù hợp hơn để chẩn đoán các rối loạn tâm thần được sử
dụng bởi hệ thống phân loại hiện tại.
1.4. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới
Nghiên cứu kinh điển của Purtell, Robins và Cohen trên 50 bệnh nhân
mắc chứng rối loạn cơ thể hóa đã cho thấy một tỷ lệ các triệu chứng chuyển di
cao, bao gồm mù 20%, liệt 33%, nghẹn họng 74%, mất tiếng 45% và dị cảm
là 80% [18].
Ở Việt Nam, hiện chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào về các triệu
chứng phân ly trên bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNGVÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Sức khoẻ Tâm thần-Bệnh viện Bạch
Mai, Hà Nội.
2.2. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu dự kiến được tiến hành từ tháng 8/2019 đến tháng 7/2020.
2.3. Đối tượng nghiên cứu
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định Rối loạn cơ thể hóa theo
ICD-10 (F45.0). Cụ thể là:
A. Phải có một bệnh sử kéo dài ít nhất 2 năm về những lời phàn nàn đa
dạng và các triệu chứng cơ thể thay đổi mà các triệu chứng này không thể giải
thích bằng bất cứ các rối loạn cơ thể nào có thể phát hiện được. (Bất kỳ một
rối loạn cơ thể nào được biết tính cho đến thời điểm hiện tại cũng không thể
giải thích được mức độ trầm trọng, phạm vi, sự đa dạng và tính dai dẳng của
các triệu chứng cơ thể, hoặc những hoạt năng về mặt xã hội đi kèm). Nếu xuất
hiện một số triệu chứng rõ ràng do kích thích thần kinh thực vật, chúng không
phải đặc trưng chính của rối loạn trong đó chúng cũng không tồn tại dai dẳng
hoặc làm bệnh nhân suy sụp
B. Sự bận tâm về các triệu chứng gây ra những sự đau khổ dai dẳng và dẫn
bệnh nhân đến việc khám đi khám lại nhiều lần (ba hoặc nhiều hơn) hoặc làm một
loạt các xét nghiệm do những nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu hoặc các bác
sĩ chuyên khoa chỉ định. Nếu bệnh nhân không đủ khả năng về kinh tế hoặc thể
lực để có được các dịch vụ chăm sóc y tế, thì phải có việc tự dùng thuốc dai dẳng
hoặc việc đi khám nhiều lần những thầy lang địa phương.