THỰC TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH của VI KHUẨN gây VIÊM PHỔI ở TRẺ EM dưới 5 TUỔITẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNGTỪ 2016 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG TRUNG KIÊN

NGUYỄN THỊ HÀ

NGUYỄN MỸ LINH

PHAN MINH TUẤN

NGUYỄN HUY VINH

(NHÓM 11- LỚP 3)

THùC TR¹NG KH¸NG KH¸NG SINH CñA VI
KHUÈN
G¢Y VI£M PHæI ë TRÎ EM D¦íI 5 TUæI T¹I
BÖNH VIÖN BÖNH NHIÖT §íI TRUNG ¦¥NG
Tõ 2016 - 2018

HÀ NỘI – 2018
1


MỤC LỤC

2

DANH MỤC BẢNG

3


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

4


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một bệnh lý đường hô hấp thường gặp và gây những hậu
quả nặng nề ở trẻ em. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính rằng khoảng 150,7 triệu
ca viêm phổi mỗi năm ở trẻ em dưới 5 tuổi và có khoảng 20 triệu ca viêm
phổi nghiêm trọng cần phải nhập viện [1]. Theo thống kê thì tỷ lệ mắc mới
hàng năm của viêm phổi tại châu Âu và Bắc Mỹ ở trẻ em dưới 5 tuổi là 34
đến 40 trường hợp trên 1000 ca, cao hơn hẳn các lứa tuổi khác trong cộng
đồng [2], [3], [4]. Tại các nước đang phát triển, viêm phổi không chỉ phổ biến
hơn ở châu Âu và Bắc Mỹ mà còn nghiêm trọng hơn, số lượng trẻ em tử vong
mỗi năm nhiều hơn [1], [4], [5], [6], [7]. Viêm phổi chiếm 19% trong tổng số
trẻ tử vong dưới 5 tuổi, có nơi chiếm đến 70% như một số vùng ở Nam Á [8].
Ở những nước đang phát triển thì vi khuẩn, đặc biệt nhóm S.
pneumoniae, H. influenzae và S. aureus đóng vai trò chủ yếu trong viêm phổi
chiếm khoảng 80%. Trong khi đó, các nước phát triển thì nguyên nhân vi rút
chiếm tới 80 - 90% [9].
Ở Việt nam, theo thống kê của Chương trình Nhiễm khuẩn hô hấp cấp

tính thì mỗi năm một trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính từ 3 đến 5
lần với 1 đến 2 lần viêm phổi [10]. Cùng với tỷ lệ mắc cao, tỷ lệ tử vong do
viêm phổi cũng đứng hàng đầu trong các bệnh lý hô hấp ở trẻ em với khoảng
75% và nó cũng chiếm tới 21% trong tổng số tử vong chung ở trẻ em [4],
[10], [11]. Theo tác giả Đào Minh Tuấn (2002), thì hai vi khuẩn H. influenzae
và S. pneumoniae là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ nhỏ [13].
Trong những năm gần đây, vấn đề kháng kháng sinh với vi khuẩn gây bệnh
đường hô hấp ngày càng gia tăng trên toàn thế giới do sử dụng kháng sinh
không hợp lý [14]. Giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm
phổi hiện nay đã trở thành vấn đề cấp thiết. Để hạ thấp tỷ lệ tử vong và chi
phí điều trị viêm phổi ở trẻ em, đặc biệt trẻ em dưới 5 tuổi thì lựa chọn công


6

thức điều trị kháng sinh đúng đắn, không những giúp chữa khỏi bệnh mà còn
phòng ngừa sự phát triển nhanh chóng của vi khuẩn kháng thuốc [15]. Sử
dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ là phương pháp chính để hạn chế tình
trạng kháng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn [20]. Các nghiên cứu
trong và ngoài nước gần đây về vi khuẩn và tính kháng kháng sinh ở trẻ em bị
viêm phổi chưa được đề cập và phân tích một cách đầy đủ. Như nghiên cứu
của Ngô Thị Tuyết Lan tập trung ở nhóm vi khuẩn Gram âm, hay tác giả
Phạm Thị Thanh Tâm mới đề cập đến viêm phổi bệnh viện [16], [17]. Để giải
quyết những vấn đề cấp thiết ấy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
‘‘Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em dưới
5 tuổi tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ 2016 đến 2018’’ với
hai mục tiêu:
1.

Xác định một số căn nguyên vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em

dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng 11/ 2016 11/2018.

2.

Xác định tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi
ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng
11/ 2016 - 2018.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh viêm phổi ở trẻ em
-

Một số thuật ngữ liên quan:
Viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do tình trạng thương tổn tổ chức
phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẻ và tiểu phế quản tận cùng) như phổi bị
viêm, mà chủ yếu ảnh hưởng đến các túi khí nhỏ được gọi là phế nang.[1][2]
Tình trạng kháng sinh xảy ra khi một loại vi sinh vật tiến hóa để đề
kháng mạnh hơn hoặc hoàn toàn với kháng sinh mà trước đây có thể trị được.
[1][2]

-

Yếu tố dịch tễ của bệnh:
Viêm phổi là bệnh phổ biến ảnh hưởng khoảng 450 triệu người trên khắp
toàn cầu.[6] Đây là căn bệnh gây tử vong ở mọi nhóm tuổi với số ca lên đến 4
triệu người, chiếm 7% dân số thế giới mỗi năm.[6][10] Tỉ lệ này lớn nhất ở trẻ

dưới 5 tuổi, và người già hơn 75 tuổi.[6] Nó xuất hiện nhiều gấp 5 ở các nước
đang phát triển so với các nước phát triển.[6]. Trên toàn cầu, năm 2008, viêm
phổi ở trẻ em khoảng 156 triệu ca (151 triệu ở các nước đang phát triển và 5
triệu ở các nước phát triển).[6] Năm 2010, nó làm 1,3 triệu trẻ tử vong, hay
18% tổng số ca tử vong đối với trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 95% xảy ra ở các
nước đang phát triển.[6] Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
trong trẻ em ở các nước có thu nhập thấp, 65% trong số các ca tử vong này
gây ra bởi vi khuẩn. [6].
1.2. Căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em

-

Nhóm Gram dương: Vi khuẩn Gram dương là vi khuẩn cho kết quả dương
tính trong thử nghiệm nhuộm Gram, phương pháp truyền thống được sử dụng
để nhanh chóng phân loại vi khuẩn thành hai loại rộng theo cấu trúc thành tế
bào của chúng. Vi khuẩn Gram dương sẽ giữ lại màu tím tinh thể được sử


8

dụng trong thử nghiệm, vì vậy, khi nhìn qua kính hiển vi sau đó thì chúng sẽ
có màu tím. Điều này là do lớp peptidoglycan dày trong thành tế bào vi khuẩn
giữ lại màu nhuộm sau khi màu bị rửa sạch khỏi phần còn lại của mẫu, trong
giai đoạn khử màu của thử nghiệm. Mặc dù lớp peptidoglycan dày hơn, vi
khuẩn Gram dương lại mẫn cảm với kháng sinh hơn Gram âm, do thiếu lớp
màng ngoài.

-

Trong các tác nhân vi khuẩn Gram (+) chủ yếu gây viêm phổi, nhiều nhất là

do phế cầu (Streptococcus pneumonia), tiếp đến là liên cầu (Streptococcus
mitis).[12],[14]
Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumonia) là một loài vi khuẩn Gram
dương thuộc chi Streptococcus. S. pneumoniae cư trú nhưng không gây ra
bệnh trong mũi họng của người khỏe mạnh [23].
Tiêu chuẩn xác định: Ở môi trường lỏng hay trong các tổ chức bệnh
phẩm có thể xếp thành chuỗi ngắn và hãn hữu có thể đứng riêng rẽ một mình,
thường ở trong điều kiện và môi trường kém dinh dưỡng hoặc có nồng độ ion
Mg++thấp. Trong môi trường lỏng phế cầu khuẩn mọc có khuynh hướng
khuyếch tán và lắng cặn khi môi trường đã ngả sang axit. Trên môi trường
thạch (thạch máu cừu hay thỏ), vi khuẩn có khuẩn lạc tròn bóng ướt do có vỏ,
không sắc tố, có khuynh hướng lõm ở giữa vì sự hoạt động của một enzym tự
ly giải, đường kính khuẩn lạc 0,5-1,5mm, xung quanh khuẩn lạc có quầng tan
huyết alpha. [23]


9

Phế cầu khuẩn phát triển tốt trong các môi trường lỏng và trên các môi
trường thạch Tryptocasein soya có bổ xung 5% máu (cừu, ngựa, thỏ) đã lấy
hết tơ huyết. Không nên dùng máu người vì thường có chất kháng sinh và các
chất ức chế vi khuẩn phát triển. Phế cầu phát triển tốt trong khí trường có 5%
CO2 ở 37OC, nếu không có tủ ấm CO2 có thể dùng chuông thủy tinh kín và
đốt nến, với cách này cũng tạo được khí trường có CO2 nhưng chỉ dưới 5%
và vi khuẩn vẫn phát triển được. [21]
Liên cầu là những cầu khuẩn bắt màu Gram dương, đường kính khoảng
0,6- 0,8 μm, xếp liên tiếp với nhau thành từng chuỗi, dài ngắn khác nhau và có
thể đứng với nhau thành từng đôi hoặc từng đám. Liên cầu không có lông, không
di động, không sinh nha bào, bắt màu Gram (+) và một số loài có vỏ [23].
Tiêu chuẩn xác định:

Liên cầu hiếu khí kỵ khí tùy tiện và thường đòi hỏi môi trường nuôi cấy
có nhiều chất dinh dưỡng như máu, huyết thanh, đường... Vi khuẩn phát triển
tốt hơn ở điều kiện khí trường có thêm 5-10% CO2. Nhiệt độ nuôi cấy thích
hợp là 37oC, một số phát triển được ở 10- 400C như liên cầu đường ruột [23].
Trong môi trường lỏng (canh thang): Liên cầu dễ tạo thành những chuỗi
dài không bị gẫy, sau đó tạo thành những hạt nhỏ hoặc những hạt như bông
rồi lắng xuống đáy môi trường nuôi cấy. Do đó sau 24 giờ, môi trường trở nên
trong và có lắng cặn.
Trên môi trường đặc: Liên cầu có khuẩn lạc tròn, lồi, bóng khô, màu hơi
xám trong. Những chủng có vỏ khuẩn lạc lầy nhầy. Trên môi trường thạch
máu: Tan máu (α): đây là tan máu không hoàn toàn, vòng tan máu có xuất
hiện màu xanh [23].
-

Nhóm Gram âm: Vi khuẩn Gram âm là một nhóm các loại vi khuẩn không
giữ được tinh thể tím khi cho phản ứng với hoá chất thử nghiệm theo tiêu
chuẩn nhuộm Gram.


10

-

Các vi khuẩn Gram (-) thường gặp gây viêm phổi là Klebsiella pneumonia,
Haemophilus influenza, Escherichia coli [16]
Klebsiella pneumonia có hình trực khuẩn ngắn, gram âm, bắt màu đậm ở
hai cực, vi khuẩn này có nhiều hình thể, có khi như cầu khuẩn, có khi lại hình
dài, có vỏ, không di động, không sinh nha bào [23].
Tiêu chuẩn xác định: vi khuẩn dễ mọc trên môi trường nuôi cấy thông
thường. Trên thạch dinh dưỡng hay thạch máu, khuẩn lạc lầy nhầy, màu xám.

Trong canh thang, vi khuẩn mọc nhanh và đục đều, ở đay ống có lắng cặn.
Lên men nhiều loại đường sinh acid và hơi như : Glucose, lactose, manit.
Phản ứng indol âm tính, phản ứng đỏ metyl âm tính, phản ứng VP dương tính,
phản ứng citrat dương tính, urease dương tính, H2S âm tính [23].
H. influenza: Thành tế bào H. influenzae cũng có cấu trúc tương tự như
thành của các vi khuẩn Gram âm khác, có bản chất là lipopolysaccharideprotein. Các protein đặc hiệu loài (species - specific proteins) và đặc hiệu
chủng (strain - specific proteins) nằm trên màng ngoài của vi khuẩn, nhưng
các kháng nguyên của thành tế bào vi khuẩn H. influenzae có vỏ hay không
vỏ đều không liên quan đến độc tính của vi khuẩn [23].
Tiêu chuẩn xác định: Khuẩn lạc của các chủng H. influenzae không có
vỏ không phát quang, có sự thay đổi từ khuẩn lạc dạng S sang dạng R (thường
gặp ở các chủng vi khuẩn phân lập từ đường hô hấp trên). Sau 16 -18 giờ nuôi
cấy, H. influenzae phát triển thành các khuẩn lạc bóng mờ, vồng nhẹ, đường
kính từ 1-2mm và không gây tan huyết. Các chủng có vỏ có thể tạo các khuẩn
lạc sáng bong, nhày ướt và có đường kính lớn hơn. Vi khuẩn thuần nhất có
mùi tanh đặc biệt (mùi chuột chù).


11

Escherichia coli là trực khuẩn Gram âm, có lông quanh thân nên di động
được, đôi khi có vỏ, không sinh nha bào.
Tiêu chuẩn xác định: Phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy
thông thường, nhiệt độ thích hợp 37°C, phát triển được ở nhiệt độ từ 5-40°C,
pH thích hợp là 7,0 - 7,2. Hiếu khí và kỵ khí tuỳ tiện. Nuôi cấy sau 8-10 giờ
có thể nhìn thấy khuẩn lạc riêng rẽ, qua kính phóng đại, khuẩn lạc to dần, tròn
lồi, hơi phồng, mặt nhẵn, bờ đều, đường kính khoảng 1,5 mm. Những ngày
sau, khuẩn lạc chuyển thành màu xám xanh, giữa đục xám. Có thể thấy khuẩn
lạc dạng R (xù xì) và M (nhầy).
1.3. Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn

-

Các phương pháp kháng sinh đồ xác định kháng kháng sinh của vi khuẩn:
Kháng sinh đồ là kĩ thuật được thực hiện tại phòng xét nghiệm vi sinh
của bệnh viện. Mục đích của xét nghiệm để đánh giá sự nhạy cảm của vi
khuẩn gây bệnh được phân lập từ bệnh phẩm bệnh nhân gửi tới phòng xét
nghiệm với các kháng sinh hiện có trong môi trường phòng thí nghiệm. Kết
quả kháng sinh đồ được các bác sỹ lâm sàng sử dụng để đánh giá tình trạng
nhạy cảm từng loại kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, giúp các bác sỹ lâm
sàng quyết định trong liệu pháp điều trị kháng sinh. Ngoài ra, kháng sinh đồ
còn giúp theo dõi khuynh hướng kháng kháng sinh của 1 loại vi khuẩn trong
trong 1 bệnh viện. Hiện tại, có 2 phương pháp làm kháng sinh đồ: khoanh
giấy khuếch tán và kỹ thuật kháng sinh đồ pha loãng. Tại bệnh viện Nhiệt Đới
Trung Ương, kĩ thuật được áp dụng là kĩ thuật kháng sinh đồ pha loãng, được
làm trên hệ thống máy định danh và kháng sinh đồ tự động VITEK 2
COMPACT. Đánh giá kết quả bằng cách sử dụng hệ thống quang theo dõi
hình thái sinh trưởng của vi khuẩn nhằm đánh giá sự phát triển của vi khuẩn
trong môi trường có kháng sinh. Xác minh và phiên giải kết quả kháng sinh
đồ dựa trên phần mềm AES. Phần mềm AES xác định nồng độ tối thiểu
(MIC) vi khuẩn còn nhạy với kháng sinh. Ngoài ra, phần mềm AES còn xác


12

định được các chủng (phenotip) kháng kháng sinh. Phần mềm AES so sánh
MIC kháng sinh của vi khuẩn với cơ sở dữ liệu phân bố MIC của CLSI [27]
đề trả kết quả vi khuẩn nhạy (S), trung bình (I) hay kháng (R) kháng sinh đó.
-

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho kháng sinh đồ theo từng căn nguyên vi

khuẩn.
Theo CLSI 2018, khả năng đáp ứng của vi khuẩn với từng loại kháng
sinh phụ thuộc vào nồng độ ức chế tối thiểu MIC với loại vi khuẩn đó [27].
Dựa trên cơ sở đó lựa chọn kháng sinh trong kháng sinh đồ theo các mức
khuyến nghị.
1.4. Các nghiên cứu về căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em

-

Nghiên cứu trên thế giới: Đặc tính vi khuẩn gây bệnh phổ biến trong viêm
phổi ở trẻ em là giống nhau trên phạm vi toàn cầu [11]. Ở hầu hết các khu vực
trên thế giới, vi khuẩn gây bệnh phân lập được phổ biến nhất là S.
Pneumoniae. Tính phổ biến của vi khuẩn gây bệnh này đúng trên tất cả các
mức độ nặng, kể cả các trường hợp nặng cần nhập ICU [19],[20]. Hay gặp
tiếp theo là nhóm các vi khuẩn không điển hình (L.pneumophila,
Ch.pneumoniae và M.pneumoniae) và virus hô hấp. Các tác nhân vi sinh vừa
kể trên có thể gây bệnh gây bệnh đơn độc lập hoặc cũng có thể kết hợp gây
bệnh cùng với các vi khuẩn khác. Trong trường hợp kết hợp, bệnh cảnh viêm
phổi thông thường là nặng. Các vi khuẩn gây bệnh khác bao gồm S.aureus và
một số vi khuẩn Gram(-) (như H.influenzae, E. coli) [6]

-

Nghiên cứu tại Việt Nam: Theo tác giả Đào Minh Tuấn (2002), thì hai vi
khuẩn H. influenzae và S. pneumoniae là nguyên nhân hàng đầu gây viêm
phổi ở trẻ dưới 5 tuổi [13]. Nghiên cứu của Ngô Thị Tuyết Lan tập trung ở
nhóm vi khuẩn Gram âm, hay tác giả Phạm Thị Thanh Tâm mới đề cập đến
viêm phổi bệnh viện chỉ ra rằng E. Coli, Klebsiella pneumonia, H. influenza
là nguyên nhân chủ yếu trong nhóm vi khuẩn Gram (-) [16], [17]. Các nghiên
cứu trên chưa chỉ ra tỉ lệ kháng kháng sinh của tất cả các căn nguyên thường

gặp nêu trên.


13

1.5. Các nghiên cứu về tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây
viêm phổi thường gặp
-

Nghiên cứu trên thế giới
Phế cầu: Kháng sinh để điều trị viêm phổi do phế cầu có nhiều loại, loại
ra đời sớm nhất là penicillin G, cùng họ với penicillin là ampicillin,
amoxicillin và nhiều biệt dược khác. Đây là loại kháng sinh thông dụng nhất,
rẻ tiền nhưng đã có một tỷ lệ trên 15% vi khuẩn phế cầu kháng lại thuốc này.
Có ít các nghiên cứu được thiết kế tốt để xác định được tác động lâm sàng
trong điều trị bằng các kháng sinh thông thường trên các nhiễm khuẩn hô hấp
phổ biến, thí dụ như với phế cầu [24]. Streptococcus pneumoniae xuất hiện
kháng thuốc với nhiều loại kháng sinh, bao gồm penicillin, cephalosporins
(các betalactams), macrolides, fluoroquinolones, và thậm chí đã xuất hiện đa
kháng thuốc với tỉ lệ dao động từ 5% - 60% [25],[26].
Liên cầu: penicillin G kháng sinh đầu tiên điều trị nhóm vi khuẩn này,
tiếp đến là ampicillin và amoxcicillin, các kháng sinh cùng nhóm betalactam.
Đã xuất hiện hiện tượng kháng nhóm betalactam tại Mỹ [23].
H. Influenza: Betalactam là nhóm kháng sinh đầu tiên điều trị nhóm vi
khuẩn này. Tình hình kháng thuốc không giống nhau trên phạm vi toàn thế
giới. H.influenzae tiết betalactamase(+) 1.8% ở Italy và 65% ở Hàn quốc.
Trong khi đó có đến 92% trên tổng số phân lập là betalactamase(+) trong các
trường hợp viêm phổi nặng ở Mỹ[28]. Nghiên cứu về sự kháng các loại kháng
sinh khác trên thế giới và Việt Nam còn hạn chế.
E. coli: Ở một số vùng trên thế giới, nhiễm trực khuẩn Gram(-) như

Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli và các chủng vi khuẩn khác thuộc
nhóm Enterobacteriacea có vẻ tương đối phổ biến [14],[23]. Mặc dù
betalactam là kháng sinh đầu tiên được sử dụng, nhóm Flouro-quinolon tỏ ra
có tác dụng hơn và bị kháng ít hơn [22]. Trong những năm qua, đã có sự gia
tăng kháng thuốc trong số các vi khuẩn gây bệnh nhóm này [23]


14

Klebsiella pneumonia: còn nhậy với hầu hết các kháng sinh thông
thường khác loại trừ ampicillin/amoxicillin, bao gồm cephalosporin,
macrolides/azalide, tetracycline và FQ [21],[22].
-

Nghiên cứu tại Việt Nam: các nghiên cứu về kháng kháng sinh trên bệnh nhân
viêm phổi còn hạn chế. Nghiên cứu của Ngô Thị Tuyết Lan tập trung ở nhóm
vi khuẩn Gram âm chỉ ra trên 15% E. coli kháng với các kháng sinh thông
thường [16], hay tác giả Phạm Thị Thanh Tâm mới đề cập đến viêm phổi
bệnh viện, trong đó đa số các căn nguyên đều có tỉ lệ kháng kháng sinh trên
10% [17].


15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh án bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn có kết
quả nuôi cấy định danh và làm kháng sinh đồ lứa tuổi từ sơ sinh đến 5 tuổi
được điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ 1/11/2016

đến 1/11/2018.
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án bệnh nhân:
- Trẻ từ sơ sinh đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi.
- Đối tượng đến khám và được chỉ định vào điều trị nội trú tại Bệnh
viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
- Đối tượng có kết quả xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn dương
tính và kháng sinh đồ bằng máy tự động Vitex 2 compact.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh án
- Trẻ bị viêm phổi thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu…
- Viêm phổi không do vi khuẩn như vi rút, nấm, kí sinh trùng,…
- Không có đầy đủ hai xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ
trong hồ sơ bệnh án.
- Có kết quả kháng sinh đồ nhưng thực hiện bằng các phương pháp khác.
2.2. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang.
2.3. Địa điểm nghiên cứu
-

Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
2.4. Thời gian nghiên cứu

-

Từ 1/11/2016 đến 1/11/2018.
2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu

-

Phương pháp chọn mẫu: có chủ đích, thuận tiện.

16

-

Cỡ mẫu nghiên cứu:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước tính tỷ lệ của quần thể:

Trong đó:
n : cỡ mẫu;
p : tỷ lệ trong quần thể ở nghiên cứu trước đó;
Δ : khoảng sai lệch mong muốn giữa tỉ lệ thu được từ mẫu và tỉ lệ của
quần thể;
α

: mức ý nghĩa thống kê

Z1-α/2: giá trị Z thu được từ bảng, tương ứng với giá trị α được chọn.
Nghiên cứu của chúng tôi lấy α = 0,05; Δ= 0,05; Z= 1,96 và theo kết
quả của tác giả Đào Minh Tuấn (2013) [19] với p= 0,35 thì tính ra được cỡ
mẫu n = 350.
2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu
•

Mục tiêu 1: Căn nguyên vi khuẩn phân lập được
+ Sự phân bố vi khuẩn gây bệnh của đối tượng nghiên cứu theo sự bắt
màu Gram;
+ Sự phân bố vi khuẩn gây bệnh theo chủng vi khuẩn.

•

Mục tiêu 2: Thực trạng kháng kháng sinh
+ Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh ở đối tượng
nghiên cứu theo phương pháp nuôi cấy định danh và kháng sinh đồ tự động
bằng VITEK 2 COMPACT.


17

Mục
tiêu

Biến số

Chỉ số/ Định nghĩa

Phân loại

Loại vi
khuẩn

Phế cầu (Streptococcus
pneumonia)/ Liên cầu
(Streptococcus mitis)/ Escherichia
coli/ Haemophilius influenza/
Klebsiella pneumoniae/ Vi khuẩn
khác.

Biến danh
mục

Nhuộm
Gram

Gram (+)

Biến danh
mục

1

Gram (-)

PP thu thập

Công cụ thu
thập

Tra cứu
bệnh án

Bệnh án
nghiên cứu

Không bắt màu

2

Loại kháng Penicillin/ Tecarrcilin/ Ampicillin/ Biến danh
sinh

Ampicillin-Sulbactam/
mục
Amoxicillin-clavulanic/
Piperracilin-Tazobactam/ Oxacilin/
Bactrim/ Cefuroxim/ Cefoxitin/
Cefotaxim/ Ceftriaxon/ Ceftazidim/
Cefoperazol/ Cefepim/ Meropenem/
Imipenem/ Nalixidic acid/
Ciprofloxacin/ Levofloxacin/
Clarithromycin/ Azithromycin/
Erythromycin/ Gentamicin/
Amikacin/ Tobramycin/
Netilmycin/ Clindamycin/
Tetracyclin/ Doxycyclin/ Cotrimoxazol/ Chloramphenicol/
Fosfomycin/ Teicoplanin/
Linezolid/ Vancomycin
Mức độ
kháng

Nhạy cảm (S)/ Trung gian (I)/
Kháng (R) theo MIC

Biến thứ
hạng

2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
+ Thu thập thông tin theo Bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1).
+ Các quy trình, kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu (Phụ lục 2).
2.8. Quy trình thực hiện nghiên cứu

Bước 1: Thu thập bệnh án của trẻ từ sơ
sinh đến 5 tuổi điều trị nội trú tại bệnh
viện
Bệnh
nhiệt bệnh
đới Trung
được
Bước
2: Chọn
án cóương
kết quả
nuôi
Bước
Bước
3:
chẩn
Ghi
4:đoán
Tổng
vàovà
viêm
bệnh
hợp
và
phổi
án xử
nghiên
lí số
liệu.
cấy

định
danh
(+)
kháng
sinh
đồcứu
bằng
(PhụVitex
lục 1).
máy tự động
2 compact.


18

2.9. Sai số và cách khống chế
STT

Sai số

1

Sai số chọn mẫu có chủ đích

2

Sai số thực hiện

Cách khống chế

Tập huấn đầy đủ cho cán bộ trước
khi tiến hành nghiên cứu, giám sát
quá trình thu thập và xử lý số liệu

2.10. Phân tích số liệu
-

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê Y sinh học bằng chương trình
SPSS 16.0.

-

Kết quả tính toán ra tỷ lệ (%) vi khuẩn phân lập và tỷ lệ (%) kháng kháng
sinh.
2.11. Đạo đức nghiên cứu

-

Nghiên cứu được sự cho phép của Ban lãnh đạo Bệnh viện và khoa Vi sinh Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.

-

Các đối tượng nghiên cứu được thông báo trước về mục đích và nội dung
nghiên cứu, đảm bảo có sự cam kết, tự nguyện của gia đình đối tượng nghiên
cứu.

-

Bảo đảm giữ bí mật thông tin cá nhân của bệnh nhân và các thông tin trong hồ
sơ chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu.

-

Bảo đảm quyền lợi của bệnh nhân, nhân viên y tế khi tham gia nghiên cứu.

-

Khi kết quả vi khuẩn dương tính và có kháng sinh đồ, bác sĩ điều trị giải thích
cho gia đình bệnh nhân và tiến hành thay phác đồ điều trị nếu phác đồ đang
điều trị không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ.


19

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
3.1. Căn nguyên vi khuẩn phân lập được
Biểu đồ 3.1. Phân bố các căn nguyên theo chủng vi khuẩn gây bệnh viêm
phổi ở trẻ dưới 5 tuổi.
Biểu đồ 3.2. Phân bố căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi
theo sự bắt màu Gram
3.2. Thực trạng kháng kháng sinh
Bảng 3.1. Tỉ lệ kháng kháng sinh của phế cầu (Streptococcus pneumonia)
Mức độ kháng
STT

Loại kháng
sinh

1

Penicillin

2

Erythromycin

3

Clindamycin

4

Azithromycin

5

Bactrim

6

Cefoxitin

7

Oxacilin

8

Tetracycline

9

Tobramycin

10

Gentamycin

11

Doxycyclin

12

Ciprofloxacin

Nhạy cảm (S)

Trung gian (I)

Số
lượng
(n)

Số
lượng
(n)

Tỉ lệ

(%)

Tỉ lệ
(%)

Kháng (R)
Số
lượng
(n)

Tỉ lệ
(%)


20

13

Levofloxacin

14

Netilmycin

15

Teicoplanin

16

Linezolid

17

Vancomycin

Bảng 3.2. Tỉ lệ kháng kháng sinh của Liên cầu (Streptococcus mitis)
Mức độ kháng
STT

Loại kháng sinh

1

Penicillin

2

Erythromycin

3

Clindamycin

4

Azithromycin

5

Bactrim

6

Cefoxitin

7

Oxacilin

8

Tetracycline

9

Tobramycin

10

Gentamycin

11

Doxycyclin

12

Ciprofloxacin

13

Levofloxacin

14

Netilmycin

15

Teicoplanin

16

Linezolid

17

Vancomycin

Nhạy cảm (S)

Trung gian (I)

Số
lượng
(n)

Số
lượng

(n)

Tỉ lệ
(%)

Tỉ lệ
(%)

Kháng (R)
Số
lượng
(n)

Tỉ lệ
(%)


21

Bảng 3.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của E.coli
Mức độ kháng
STT

Loại kháng sinh

1

Ampicillin

2

Bactrim

3

Nalidixic acid

4

Tetracyclin

5

Ciprofloxacin

6

Cefuroxim

7

Levofloxacin

8

Ceftriaxon

9

Cefotaxim

10

Ceftazidim

11

Tobramycin

12

Gentamycin

13

Cefepim

14

Netilmycin

15

AmpicillinSulbactam

16

PiperracilinTazobactam

17

Amikacin

18

Imipenem

Nhạy cảm (S)

Trung gian (I)

Số
lượng
(n)

Số
lượng
(n)

Tỉ lệ
(%)

Tỉ lệ
(%)

Kháng (R)
Số
lượng
(n)

Tỉ lệ
(%)

Bảng 3.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh của Haemophilus influenza
STT

Loại kháng sinh

Mức độ kháng
Nhạy cảm (S)

Trung gian (I)

Kháng (R)


22

Số
lượng
(n)

Tỉ lệ
(%)

Số
lượng
(n)

Số

lượng
(n)

Tỉ lệ
(%)

1

AmipicilinSulbactam

2

AmoxicillinClavunic acid

3

Cefuroxim

4

Cefotaxim

5

Ceftriaxon

6

Cefepim

7

Ticarcillin

8

Cefoperazol

9

Imipenem

10

Gentamycin

11

Amikacin

12

Clarithromycin

13

Co-trimoxazol

14

Chloramphenicol

15

Ciprofloxacin

16

Fosfomycin
Bảng 3.5. Tỉ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella pneumonia
Mức độ kháng

STT

Loại kháng
sinh

1

Ampicilin

2

Bactrim

3

Tetracycline

4

Cefuroxim

Nhạy cảm (S)

Trung gian (I)

Số
lượng
(n)

Số
lượng
(n)

Tỉ lệ
(%)

Tỉ lệ
(%)

Kháng (R)
Số
lượng
(n)

Tỉ lệ
(%)

Tỉ lệ

(%)


23

5

Ceftriaxon

6

Cefotaxim

7

Ceftazidim

8

Nalixidic
acid

9

Levofloxacin

10

Ciprofloxaci
n

11

Tobramycin

12

AmpicilinSulbactam

13

Getamycin

14

Cefepim

15

PiperracilinTazobactam

16

Amikacin

17

Imipenem

CHƯƠNG 4

DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Bàn luận theo mục tiêu và kết quả nghiên cứu.


24

DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1.

Một số căn nguyên vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5
tuổi tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng 11/ 2016 11/2018.

2.

Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em
dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng 11/ 2016 2018.

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ
Theo kết quả nghiên cứu


25

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU
Phân công công việc:
Nhóm trưởng: Kiên
Thư ký: Linh
1. Lịch làm việc
Thời gian

Hoạt động
1. Hoàn thiện đề
cương nghiên cứu
2. Hoàn tất thủ tục
hành chính với
BV(xin phép triển
khai nghiên cứu)

thực hiện
Từ 1/1 đến
10/1/2019
10/1-15/1/2019

3. Thu thập số liệu 15/1 đến
25/1/2019

Nhân lực/ người
chịu trách nhiệm

Ngày
công

Nhóm nghiên cứu 5x3=15
Nhóm trưởng
Thư ký
Nhóm trưởng
Nhóm nghiên cứu 7x5=35

5. Làm slide

30/1-8/2/2019

6. Phân tích số
9/2-19/2/2019
liệu, viết nháp báo
cáo

Nhóm trưởng

Hoàn thiện đề
cương nghiên cứu.

Đồng ý triển khai
2x1=2 nghiên cứu

Thư ký
4. Làm sạch và xử 25/1 đến
lý số liệu
30/1/2019

Dự kiến kết quả

Hoàn thiện việc thu
thập số liệu

5x3=15

Hoàn tất việc xử lý
số liệu

Nhóm nghiên cứu 5x3=15

Hoàn thiện slide về
nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu

Nhóm trưởng
Thư ký

7. Thảo luận và
20/2-21/2/2019
Chuyên gia
hoàn thiện báo cáo
khoa học
Nhóm trưởng
Nhóm nghiên cứu
Thư ký

2x10=2 Hoàn thiện bản
0
nháp của báo cáo
1x1=1
1x1=1
3x1=3

Hoàn thiện báo cáo
khoa học

1x1=1

2. Kế hoạch thu thập số liệu
- Thời gian: từ ngày 15/1 đến 25/1/2019, sáng từ 8h00 đến 11h30, chiều
từ 13h30 đến 16h00
- Địa điểm: Phòng lưu trữ, khoa nhi, bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương
- Hoạt động: Thu thập số liệu trong bệnh án theo bảng…..