SỰ đề KHÁNG KHÁNG SINH của VI KHUẨN gây VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN và PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ THÍCH hợp TRONG GIAI đoạn HIỆN NAY

A

SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI
KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THÍCH
HỢP TRONG GIAI ĐOẠN HIỆN NAY

BS CK2 ĐOÀN VĂN HIỂN
KHOA HSTC BV PHỔI TƯ


VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
•
•
•
•
•
•

Viêm phổi bệnh viện
( hospital -acquired pneumonia –HAP )
Viêm phổi kết hợp thở máy
( ventilator associated pneumonia – VAP )
Viêm phổi kết hợp với đơn vị chăm sóc sức khỏe
( Health care associated pneumonia – HCAP )

2

A10123S

Định nghĩa và dịch tễ học
• Viêm nhu mô phổi trong khi nằm viện mà phổi trước đó
bình thường ( 48 giờ sau nhập viện )
• Nguyên nhân thứ 2 của nhiễm trùng bệnh viện
• 19% nhiễm trùng BV tại Mỹ ( 150.000 – 200.000 mỗi
năm ) gây tử vong 7087 BN và góp phần vào tử vong
22.983 BN mỗi năm ở Mỹ .
• Tỉ lệ VPBV thay đổi tùy BV . Tại Mỹ , tỉ lệ khảong 5-10
ca /1000 BN nhập viện .
• VPBV gia tăng tỉ lệ thuận với ngày nằm viện , trung
bình 7-9 ngày mỗi BN và tăng chi phí 40.000 USD
mỗi BN . Nếu BN thở máy tỉ lệ viêm phổi tăng 6-20
lần [13,28].
TRÂN VAN NGOC
3

A10123S


Định nghĩa và dịch tễ học
• Tai ICU , 90% viêm phổi xảy ra trong khi thở
máy . Tỉ lệ gia tăng cùng với thời gian thở
máy và 50% VPTM xảy ra trong 4 ngày đầu
thở máy. [17]
• Tỉ lệ tử vong do VPBV # 33-50% , liên quan
đến nhiễm trùng huyết , đặc biệt do
P.aeruginosa hay Acinetobacter species.
• Tại VN , trong một nghiên cứu cắt dọc tại BV
Chợ Rẫy năm 2000 , VPBV có tỉ lệ 27,3% và
tử vong tại ICU là 39- 51,9% [ 2,3,4,5]

TRAN VAN NGOC
4

A10123S


VI SINH
• Tại Mỹ : đa tác nhân , phần lớn là vi khuẩn : P.
aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
và Acinetobacter species. Staphylococcus aureus,
đặc biệt MRSA ngày càng gia tăng tại Mỹ.
• Trong một nghiên cứu : 104 BN ≥ 75 tuổi có viêm
phổi nặng , El-Solh phát hiện 29% S. aureus , trực
trùng gram âm đường ruột 15% , S.pneumoniae 9%
và Pseudomonas species 4% là những tác nhân
thường nhất trong viêm phổi trong viện điều dưỡng
[15].
• VN : tổng kết của Bộ Y Tế về tình hình NTBV rất
đáng lo ngại do VK ngày càng kháng nhiều thuốc đặc
biệt
tại những BV lớn.[1]

TRAN VAN NGOC

5

A10123S


Tổng kết của Bộ Y Tế 2004

Stt

Tên vi khuẩn

BM

(%)

CR (%

)

NHI

(% )

Q N (% )

6 ,5

1 1 ,3

7 ,9

2

S ta p hy lo c oc c i

0 ,7

3 .4

2 ,7

3

S .p ne um o niae

2 ,6

0 ,0 9

1 ,3

1 0 ,3

S . p y o g e ne s

0 ,2

0 ,1

1 ,3

1 ,4

Ente ro c o c c i

1 ,4

2 ,5

3 ,3

0 ,0 4

S tre p to c o c c i
nhã m
D

2 ,2

1 ,5

1 4 ,5

1 6 ,5

2 4 ,8

1 2 ,8

6 ,4

2 ,7

4
5

VK

S . a ure us

Gram –
dương

1

6
7
9
10
12
13
14

VKgram âm

11

Tr c trùng g ram
âm

8

E. c o li
Kle b s ie lla
Ente ro b a c te r
P ro te us
S . ty p hi

S . fle x ne ri
P . ae rug ino s a

15

Ac ine to b a c te r

16

Alc a lig e ue s

17
18

H.influe nz a e
M. c a ta rrha lis
M. me ning itid is

(% )

Đ T(%

)

Tí nh chung (%

1 3 ,1

1 9 ,8

1 1 ,0

0 ,5

0 ,9

0 ,3

6 ,5

4 ,6

3,0

7 ,7

1 0 ,7

3 1 ,1

1 6 ,7

2 4 ,4

0 ,1

2 0 ,0

1 3 ,1

9 ,8

1 ,3

2 ,4

3 ,8

8 ,0

4 ,5

1 ,0

5 ,4

1 ,9

1 ,2

5 ,2

2 ,5

0

0 ,0 9

0 ,3

0

0 ,3

8 ,2

0 ,6

0 ,0 4

1 ,1

0 ,8

0 ,7

0 ,2

1 3 ,1

2 0 ,6

1 6 ,6

5 ,6

1 1 ,3

7 ,0

1 5 ,9

1 6 ,5

1 4 ,1

0 ,1

1 ,7

6 ,1

1 ,6

1 0 ,3

0 ,2

7 ,4

0

0

2 ,8

0

4 ,1

7 ,9

0 ,0 4

0

1 ,8

3 6 ,2

0

0

0 ,0 9

0
g

(n)

Tổ

ng

1 0 ,4

BĐ

)

1 0 ,7

3 ,8

số

chủ

n

6

A10123


2 1 39

7 3 14

2 1 57

2 4 23

635

594

15
26 2

S


VI SINH
Tác nhân gây VPBV – ICU BVCR
Acinetobacter sp
P.Aeruginosa
Klebsiella sp
S.Aureus
E.Coli
Enterobacter spp

H.Linh*
15,8%
32,9%
11,8%
9,2%
7,9%
9,2%

N.Thảo**
36,8%
26,3%
22,8%
8,8%
3,5%

Ngọc Bé**
41,2%
38,2%

26,5%
5,9%
17,6%

* Luận văn tốt nghiệp nội trú 2000, ** Luận văn cao hoc 2004

7

A10123S


Vi khuẩn kháng thuốc ICU-(2000 -2004)
Vi khuẩn
K.SINH
Cefta
Ceftri
Cefe
Pip/tz
Imip
Cipro
Amik

P.aer (%)

Acinetobacter

E.coli

Kleb.

87.5*-73.8**
87.5-88.6
68.8-65
43.7-34.1
40-25
81.3-69.8
87.5-63.6

100-76.2
100-78.9
91-66.7
55-54.5
8-6.7
76-68.2
76-66.7

50-33.3
50-50
100-0
0-0
0-0
50-55.6
50-28.6

85.7-86.7
71.4-46.2
14-13.3
50-17.6
0-0
82-47.1

84.6-35.5

* N.Thaûo 2003; ** H.Lónh 2000

8

A10123S


Vi khuẩn kháng thuốc

Đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa

Đề kháng kháng sinh của
Acinetobacter

100

70

94

90

60

80

80

70

70

50

71

64

60

46

45

40

55

33

30

50
40

34

20

30

10

20
10
0

64

62

0
Ampicillin

Ceftriaxon

Ceftazidim

Amikacin

Gentamicin

Cipro

TMP/SUL

Bộ Y Tế
2004

Ceftazidim

Ceftriaxon

Amikacin

Gentamicin

Ciproflo

Bộ Y Tế 2004


9

A10123S


Nguyên nhân đề kháng
kháng sinh
• Sử dụng KS không cần thiết chọn lọc VK kháng
thuốc lây sang BN khác
• Lạm dụng KS
• Một số BN đã mang VK kháng thuốc khi nhập
viện lây sang BN khác.
• Sử dụng kháng sinh không thích hợp
• : liều , khoảng thời gian , muộn ,xâm nhập vào mô
…

10

A10123S


HƯỚNG DẪN VÀ NGUYÊN TẮC
XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (ATS 2004)
• BN VPBV cần điều trị KS hướng đến VK đa
kháng thuốc
• Cấy VK trước khi dùng KS nhưng không
được làm trì hoãn điều trị những BN nặng
• Nên cấy định lượng trong VPBV
• Cấy đường hô hấp dưới (-) được dùng để
ngưng KS nếu không thay đổi điều trị KS
trong 72 giờ qua
ATS 2004
11

A10123S


HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
• Cần điều trị KS sớm , thích hợp , phổ rộng , đủ liều để
tối ưu hóa hiệu quả KS
• KS điều trị theo kinh nghiệm nên là những KS khác
với KS BN mới sử dụng
• Phối hợp KS cho những tác nhân đặc biệt nên được
sử dụng đúng đắn . Điều trị ngắn hạn aminosides ( 5
ngày ) khi phối hợp với 1 beta lactam để điều trị viêm

phổi do P. aeruginosa.
• Linezolid là thuốc thay thế có thể sử dụng trong VP
thở máy do S. aureus kháng methicillin
ATS 2004
12

A10123S


HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
• Sử dụng Colistin cho BN VPTM do carbapenemresistant Acinetobacter species.
• KS khí dung có thể là điều trị bổ sung trên BN VPTM
do 1 số tác nhân đa kháng thuốc •
• Xem xét điều trị xuống thang khi có KQ cấy và đáp
ứng lâm sàng của BN
• Điều trị KS ngắn hạn 7-8 ngày cho BN VPBV , VPTM
không biến chứng hay BN được điều trị ban đầu thích
hợp và có đáp ứng LS tốt mà không có bằng chứng
nhiễm trùng do VK gram âm không lên men

ATS 2004

13

A10123S


Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ 2005 :

Chiến lược điều trị viêm phổi bệnh viện
Nghi ngờ VPBV, VPTM, và VPCSYT
Cấy đờm đường hô hấp dưới ( định lượng hay bán định lượng
và nhuộm soi vi khuẩn)

Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Giai
đoạn 1

Trừ khi Lâm Sàng ít nghĩ đến VP và cấy âm tính

Ngày 2&3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng LS
(T0, bạch cầu, XQ, cung cấp oxy, đờm mủ, huyết động, chức năng cơ
quan)

Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ?

có

không
Cấy (−)
Truy tìm
nguyên nhân≠

G
đ

Cấy (+)
Điều chỉnh KS

Cấy (−)
Xét ngưng KS

Cấy (+)
Xuống thang KS
nếu được


Guidelines for the Management HAP


LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ
XUỐNG THANG
DE-ESCALATION THERAPY

15

A10123S


De-Escalation Therapy™:
Điều trị khởi đầu đúng cách bằng
kháng sinh phổ rộng, tiếp theo bằng
liệu pháp kháng sinh xuống thang

16

A10123S

Mối liên quan giữa tử vong* và điều trị kháng sinh không
đúng cách ngay từ đầu ở BN ICU rất nặng
(có viêm phổi mắc từ bệnh viện hoặc nhiễm trùng huyết)
Alvarez-Lerma, 1996**

16.2%
24.7%
38%

Luna, 1997
Rello, 1997

91%
15.6%
37%

Điều trị không
đúng cách từ đầu

33.3%

Kollef, 1998

60.8%

Ibrahim, 2000***

28.4%

Harbarth, 2003***

24%

Valles, 2003***

31%

0%

Điều trị
đúng cách từ đầu

61.9%

39%
63%

20%

Mortality
40%
60%

80%

100%

*Tử vong được hiểu là tử vong chung hoặc tử vong liên quan với nhiễm trùng.
**Bao gồm những bệnh nhân có viêm phổi mắc từ bệnh viện.

***Các bệnh nhân có loại nhiễm trùng trong máu không giống viêm phổi như trong các nghiên cứu khác.

Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.
Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.
Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.
Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.
Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.

V
a
l
l
e
s
J
e
t
a


l. Chest 2003;123:1615-1624.

17

A10123S


Điều trị muộn có thể là điều trị không đúng cách:
Các kết quả thu được từ một nghiên cứu về viêm phổi liên quan máy thở

• Điều trị đúng cách sớm, trước khi có kết quả xét
nghiệm vi trùng học, mang lại hiệu quả tốt hơn
p<0.01

100

p=NS

91%

% tử vong

80

KS ?Đúng cách

71%

60

70%

KS không ?Đúng

40

38%
20
0

Tr??c-BAL (n=68)

Sau-BAL (n=65)

KS = kháng sinh; BAL = súc rửa phế quản-phế nang (bronchoalveolar lavage)
NS = không có ý nghĩa thống kê
Theo Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
18

A10123S


De-Escalation Therapy™
Giai đoạn 1

• Sử dụng kháng sinh phổ rộng để cải thiện kết quả
điều trị (giảm tử vong, ngừa suy cơ quan và giảm
thời gian nằm viện)

Giai đoạn 2

• Chuyển sang giai đoạn xuống thang nhằm giảm tạo
ra sự kháng thuổc và cải thiện chi phí-hiệu quả
Ghi chú: Ở vài bệnh nhân, có thể cần đến điều trị bổ túc để đối phó với những vi trùng gây
bệnh mà phổ của kháng sinh ở giai đoạn đầu chưa bao vây được.

19

A10123S

Đối tượng bệnh nhân
Các bệnh nhân nặng, không giảm bạch cầu hạt
trung tính, có nhiễm trùng nặng, ví dụ:
• Viêm phổi mắc từ bệnh viện - HAP
• Viêm phổi liên quan máy thở - VAP
• Du khuẩn huyết
• Nhiễm trùng huyết nặng (bao gồm các tác nhân vi
trùng và nấm)
• Viêm phổi nặng mắc từ cộng đồng
• Viêm màng não

20

A10123S


Các nguyên tắc chọn kháng sinh
ban đầu đúng cách
• Xem xét KSĐ chuyên biệt của khoa & BV và các KQ từ
các nghiên cứu lớn để chọn KS ban đầu đúng cách.
• Một số KS thúc đẩy tình trạng đề kháng với các KS của
các họ khác:
– Chọn KS ít gây kháng thuốc.
– Xem xét tác động của điều trị KS ngoại trú lên tình trạng
kháng thuốc của BN nội trú.

• Chọn và phối hợp các KS một cách đúng đắn.

Kollef MH. Drugs 2003;63;2157-2168.
Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.
21

A10123S