Đánh giá hiệu quả của máng mago trong điều trị rối loạn chức năng khớp thái dương hàm

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn chức năng khớp thái dương hàm (Tiếng Anh: TemporoMandibular Joint Disorder,viết tắt là TMD, tiếng Pháp Dysfonction TemporoMandibulaire, viết tắt là DTM) là bệnh lý còn ít được hiểu biết và điều trị tại
nước ta. Trên thực tế, đây là bệnh lý khá thường gặp và nhiều bệnh nhân
không đến đúng địa chỉ mà hay điều trị nhầm với các bệnh lý của thần kinh
hay tai mũi họng do có các dấu hiệu đau đầu, đau tai, đau mắt. Theo thống kê
của một số tác giả phương tây, thì có tới 50% dân số có tiếng kêu khớp hoặc
di lệch hàm khi há miệng, 75% dân số có hoặc từng có dấu hiệu rối loạn chức
năng khớp thái dương-hàm trong đời, 33% cá nhân có rối lọan tại khớp, 41%
tại cơ và 26% rối loạn chức năng nặng [1] .Tỉ lệ gặp ở nữ nhiều hơn nam (3
nữ/1nam) và hay gặp nhất ở tuổi 15-45 là lứa tuổi lao động chính [1]. Bệnh lý
này ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và nếu không được
điều trị đúng cách và kịp thời có thể dẫn tới các tổn thương không hồi phục tại
khớp buộc phải phẫu thuật.
Có nhiều phương pháp điều trị rối loạn chức năng khớp thái dương-hàm
và bao gồm nhiều bước, tùy thuộc mức độ của rối loạn chức năng. Máng thần
kinh-cơ hoặc máng tái định vị đĩa khớp là một trong những phương pháp điều
trị không xâm lấn phổ biến, việc đeo máng này để tạo cho các chuyển động
hàm dưới được thực hiện trong điều kiện tối ưu, giúp cho hệ thống thần kinh
cơ không bị quá tải do phải hoạt động bù trừ, được nghỉ và lấy lại thăng bằng.
Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả của sử dụng máng trong điều
trị rối loạn chức năng khớp thái dương hàm, với các kết quả tốt dao động từ
80-90 % [2]. Ở Việt Nam mới có một vài nghiên cứu đơn lẻ về vấn đề này
[2] , sử dụng một số loại máng khác nhau song chưa có nghiên cứu can thiệp
nào thời gian theo dõi dài và có xây dựng quy trình điều trị cho bệnh nhân có
rối loạn chức năng khớp thái dương-hàm. Chúng tôi thực hiên nghiên cứu:


2
“Đánh giá hiệu quả của máng Mago trong điều trị rối loạn chức năng

khớp thái dương hàm” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và khảo sát các yếu tố nguy cơ của
Rối loạn chức năng khớp TDH

2.

Đánh giá hiệu quả của máng MAGO trong điều trị rối loạn chức năng
khớp thái dương hàm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm, định nghĩa bộ máy nhai
Hệ thống nhai, ngoài chức năng nguyên thủy là để nhai, cắn, nuốt thức
ăn còn đóng vai trò quan trọng trong những hoạt động đa dạng của con người
trong xã hội, trong sự xuất hiện của chính mỗi người, để biểu đạt tư duy bằng
lời nói, thể hiện cảm xúc cũng như những mối liên hệ khác trong tự nhiên,
cộng đồng xã hội [6].
Bộ máy nhai là một tổng thể chức năng bao gồm ba thành phần chính:
- Thành phần cấu trúc hay giải phẫu : bao gồm hai khớp thái dương-hàm
(hệ thống xương-khớp), các cơ nhai (hệ thống thần kinh-cơ) và các răng (hệ
thống khớp cắn).
- Thành phần tâm lý-hành vi ảnh hưởng đến những tác động trên thành phần
cấu trúc -đồng nghĩa (chức năng của bộ máy nhai), cũng như cảm nhận đau
- Thành phần sinh học, bao gồm tình trạng sức khỏe chung của mỗi cá
nhân, thành phần này có ảnh hưởng lên hai thành phần kia

1.2. Giải phẫu-sinh lý hệ thống nhai (thành phần cấu trúc)
1.2.1. Thành phần xương của hệ thống nhai
Có hai thành phần chính để tạo nên hệ thống nhai: sọ và xương hàm dưới.
 Sọ là thành phần cố định, gồm sọ mặt và sọ não. Sọ mặt với 13
xương (trừ xương hàm dưới) tạo nên khối xương hàm trên liên quan nhiều
đến chức năng hệ thống nhai.
 Xương hàm dưới: xương hàm dưới là phần di động của hệ thống,
mang và vận động cung răng dưới. Ở xương hàm dưới, có nhiều chỗ bám của
các cơ hàm.
Hình thể của xương hàm dưới cùng những chỗ uốn theo chiều ngang
(của cành ngang) và chiều đứng (góc hàm) tạo điều kiện cho hoạt động chức
năng của cả hai bên, cho hoạt động của lưỡi và các cấu trúc khác: đường đi


4
của thức ăn, của khí, việc cung cấp máu cho não…Nó cũng làm cho xương
hàm dưới có một độ đàn hồi đo được [6].
1.2.2. Thành phần cơ của hệ thống nhai
Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở xương hàm dưới và
góp phần vào vận động của hàm dưới. Các động tác chức năng của hàm
dưới thường là những vận động phức hợp, trong đó nhiều vận động đơn
giản được tổ hợp lại.
 Các cơ nâng hàm bao gồm:
 Hai cơ cắn
 Hai cơ chân bướm trong
 Hai cơ thái dương, đặc biệt là phần trước của các cơ này.
 Các cơ hạ hàm bao gồm:
 Hai cơ chân bướm ngoài
 Hai cơ nhị thân
 Các cơ trên móng khác [6].

1.2.3. Khớp thái dương hàm
Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của sọ và là một trong
những khớp động phức tạp nhất của cơ thể. Đây là khớp lưỡng lồi cầu, được
tạo nên bởi lồi cầu xương hàm dưới và diện khớp xương thái dương, xen giữa
là đĩa khớp.


5
Hình 1.1. Khớp thái dương hàm [3]
1.2.3.1. Lồi cầu xương hàm dưới
Lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của cành lên xương hàm
dưới. Lồi cầu thuôn, kích thước theo chiều ngang (ngoài – trong) từ 15-20
mm, theo chiều trước sau là 8-10 mm. Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu
tận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong. Đường nối hai cực lồi cầu kéo
dài sẽ đi về phía trong và phía sau, gặp nhau ở bờ trước lỗ chẩm, tạo thành
một góc khoảng 145-160

o.

Đường nối hai cực của lồi cầu như vừa mô tả

cũng có hướng song song với đường nối các múi ngoài và trong tương ứng
của các răng sau [3] [6].
Diện khớp của lồi cầu hơi lồi theo chiều trước sau, thẳng hoặc lồi nhẹ
theo chiều ngoài trong. Đôi khi diện khớp ở lồi cầu bị phân chia bởi một gờ
hoặc một rãnh cạn thành hai phần, phần ngoài thường ngắn hơn phần trong.
Diện làm việc của lồi cầu ở về phía trước và trên, bờ trước của diện khớp
thường có gờ xương, bờ sau của diện làm việc ở lồi cầu thường là điểm cao
nhất của xương hàm dưới, ở đây thường có một gờ (gờ trên lồi cầu) và mặt
sau của lồi cầu thuộc khớp nhưng không phải là diện làm việc.

Diện khớp của cả lồi cầu và của xương thái dương được phủ bởi một mô
sợi không có mạch máu săn chắc, chứa một ít tế bào sụn và proteoglycan
dạng sụn (CPGs), các sợi chun và sợi kháng acid (sợi oxytalan). Đó là khớp
động duy nhất của cơ thể mà các diện khớp không được bao bởi sụn trong.
Như vậy, khớp thái dương hàm không chỉ là một cấu trúc nâng đỡ khối lượng
tĩnh mà là một khớp biệt hóa cao để thích ứng với những vectơ thay đổi về
lực như trong hoạt động nhai.


6
Trong đời sống, hình dạng của lồi cầu có thể diễn ra những thay đổi,
trong đó có những thay đổi là để thích ứng với chức năng và tình trạng
khớp cắn [6].
1.2.3.2. Diện khớp ở sọ
Phần diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm thuộc phần dưới xương
thái dương, ngay trước bờ trước xương ống tai và rễ sau của xương gò má.
Diện khớp gồm một lồi ở phía trước (lồi khớp) và một lõm ở phía sau (hõm
khớp), giới hạn của hõm khớp là nơi bám của bao khớp.
Các diện khớp của khớp thái dương hàm không khít sát với nhau. Các
diện khớp không tiếp xúc với nhau ngay cả khi hàm dưới cắn lại. Khoảng
cách giữa hai diện khớp ở phía trong lớn hơn so với phía ngoài, phía sau lớn
hơn phía trước, khoảng cách đó được lấp đầy bởi đĩa khớp và các mô liên kết
quanh đĩa [6].
1.2.3.3. Đĩa khớp
Đòi hỏi về chức năng quan trọng nhất của đĩa khớp là nó phải thay đổi
về vị trí và hình dáng sao cho đĩa khớp cùng với mô sau đĩa có thể lấp đầy
khoảng giữa các diện khớp bằng xương và ổn định xương hàm dưới trong bất
kỳ pha nào của vận động.

 Đặc điểm hình thể và cấu tạo

Đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt. Nửa sau của đĩa dày hơn
nửa trước, phần trong dày hơn phần ngoài, phần giữa của đĩa mỏng, phù hợp
với khoảng cách giữa hai diện khớp. Các phần dày hơn của đĩa ở trước và sau
được gọi là dải trước và dải sau, phần mỏng của đĩa là vùng trung gian. Mặt
trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và hơi lõm ở phần trước, phù hợp với hình thể
của diện khớp ở sọ. Mặt dưới của đĩa lõm. Phần dày nhất của đĩa khớp là
phần sau, ứng với hõm khớp. Khi hai hàm ở vị trí đóng, dải sau thường ở trên


7
hoặc hơi trước so với mào trên lồi cầu. Đĩa khớp được cấu tạo từ mô sợi keo
săn chắc chứ không phải là mô sụn (trước đây, đĩa khớp được gọi là “sụn
chêm”, tên này ngày nay không còn dùng) [6].

 Đặc điểm chức năng
Các vận động của đĩa trong khe khớp nói chung là bị động, nghĩa là
không có sự can thiệp trực tiếp của các cơ. Do các mặt trơn và có tính đàn
hồi, đĩa khớp dịch chuyển một cách bị động để chui vào chỗ vừa với nó nhất
khi có vận động của hàm dưới, nghĩa là khi hình dạng của khe khớp thay đổi.
Đó là nơi có sự tiếp xúc tối đa giữa đĩa khớp và các diện khớp và là nơi đĩa
khớp đáp ứng tốt nhất việc nâng đỡ lồi cầu [3] [6].
Bờ sau của đĩa khớp dính vào một mô liên kết lỏng lẻo dạng đệm, giàu
mạch máu, mô sợi đàn hồi và các sợi thần kinh tai thái dương. Mô này (mô
sau đĩa) cũng được phủ bởi mô hoạt dịch ở cả mặt trên và mặt dưới (lá sau đĩa
trên và lá sau đĩa dưới), tạo nên vùng lá kép. Do bị dính vào đĩa, mô sau đĩa đi
theo vận động của đĩa và lấp đầy khoảng trống do sự di chuyển của lồi cầu
trong các vận động của hàm dưới [6].
1.2.3.4. Bao khớp
Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu,
giống như một cổ tay áo. Nguyên ủy của bao khớp ở đường chu vi của diện

khớp ở sọ gồm: phía trước: bờ trước lồi khớp, phía sau: đáy của hõm khớp,
phía ngoài: bờ ngoài hõm khớp, phía trong: đường khớp bướm – trai. Bám
tận: bao khớp bám vào gờ ngay dưới diện khớp của lồi cầu.
Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi của bờ trước và bờ sau đĩa khớp
trên toàn bộ chu vi của đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp: buồng khớp trên
(đĩa khớp-xương thái dương) và buồng khớp dưới (đĩa khớp- lồi cầu).
Các buồng khớp chứa dịch của bao hoạt dịch (dịch khớp) [3].


8
1.2.3.5. Mô hoạt dịch
Mô hoạt dịch là một mô liên kết giàu mạch máu, lót mặt trong bao khớp.
Vùng lớn nhất của mô hoạt dịch là ở phía trên và dưới mô sau đĩa. Ở đây, mô
hoạt dịch tạo thành những nếp gấp nhỏ hay nhung mao, những nếp gấp nhỏ
giúp mô hoạt dịch dễ thay đổi hình dạng, chúng có thể căng ra khi lồi cầu và
đĩa khớp dịch chuyển. Diện làm việc của xương thái dương, lồi cầu và đĩa
khớp luôn có sự hiện diện của dịch khớp [3] [6].
1.2.3.6. Dịch khớp
Dịch khớp có bản chất là huyết thanh của khoảng gian bào, từ các mao
mạch thoát ra theo cơ chế khuếch tán thụ động do chuyển dịch của mô hoạt
dịch. Ngoài ra, có một số phân tử lớn và nhỏ cũng có mặt theo cơ chế vận
chuyển thụ động. Có hai cơ chế bôi trơn ở khớp thái dương hàm:
- Trong các quá trình vận động dưới điều kiện chịu tải, áp lực thủy tĩnh vượt
quá áp lực trong mô hoạt dịch, làm cho dịch hoạt dịch bị vắt ra, đẩy ra phía các bề
mặt tiếp xúc của khớp. Đây là cơ chế bôi trơn rỉ (weeping lubriction).
- Trong các quá trình vận động trong điều kiện ít hoặc không chịu tải,
trong khe khớp hiện diện một glycoprotein dính trên bề mặt sụn, gọi là protein
bôi trơn, giữa hai mặt của diện khớp, đây là cơ chế bôi trơn màng (boundary
lubrication) [6].
1.2.3.7. Dây chằng bao khớp

Bao khớp được tăng cường bởi các sợi dày lên ở phía ngoài được gọi là
dây chằng khớp thái dương hàm. Dây chằng gồm sợi xiên và sợi ngang. Trong
pha bắt đầu của vận động há miệng, phần trước của dây chằng thoạt tiên căng
vì điểm bám của nó ở cổ lồi cầu bị đưa về sau, khi bị căng tới một mức nào
đó, dây chằng giữ cho cổ lồi cầu không đưa thêm về phía sau nữa, lồi cầu dịch
chuyển ra trước và xuống dưới, trượt trên đĩa và sườn nghiêng sau của lồi
khớp. Đây chính là thời điểm diễn ra sự uốn của đường vận động há – lui sau
của hàm dưới. Sự căng dây chằng tiếp tục lan chuyển đế các sợi ở phía sau
khi hàm dưới tiếp tục há [4], [6].


9
1.3. Sinh lý quá trình há – ngậm miệng
1.3.1. Sinh lý của động tác há miệng
Động tác há miệng được thực hiện bởi các cơ trên móng (xoay) và cơ
chân bướm ngoài (tịnh tiến). Khi lồi cầu ở vị trí trung tâm, những sợi chun
của khớp thái dương hàm ở trạng thái cân bằng.
Các hoạt động trong chu kỳ nhai đòi hỏi những cơ chế phát triển cao của
hệ thống vận động - cảm thụ (sensory - motor mechanism) [8].
Pha đầu tiên của của động tác há miệng cơ bản là một chuyển động xoay
mà được thực hiện bởi các yếu tố tịnh tiến. Sự xoay mở của lồi cầu luôn làm
cho đĩa khớp nằm ở vùng sau hơn của lồi cầu nơi mà nó ổn định hơn. Đĩa
khớp sẽ tịnh tiến bị động ra phía trước.
Trong động tác mở miệng, sự căng sẽ tăng lên ở phần trên và trước dưới
của bao khớp. Phần phía trên của bao khớp có thể hạn chế sự di chuyển ra
trước của đĩa khớp, nhưng nó không hạn chế sự mở hàm. Đây là sự giới hạn
được thực hiện bởi bao khớp và dây chằng ngoài. Trong động tác mở hàm,
mô sau đĩa khớp có thể mở rộng về kích thước khoảng 4-5 lần để tạo một áp
lực âm tính trong lòng nó [6].

10

Hình 1.2. Các pha của quá trình há miệng [3]
- Pha mở đầu: Lồi cầu chuyển động xoay là chủ yếu, chỉ có sự tịnh tiến
rất ít. Vì lồi cầu chuyển động xoay nên đĩa khớp sẽ tiếp xúc với phần phía sau
của lồi cầu. Chỉ có một phần của cơ chân bướm ngoài là hoạt động. Các sợi
chun dịch chuyển rất ít từ vị trí cân bằng.
- Pha trung gian: Trong pha này lồi cầu thực hiện chuyển động ngang
thực sự. Đĩa khớp di chuyển ra phía trước so với hõm khớp, nhưng lại ở phía
sau so với lồi cầu. Sự căng tăng đều đều ở phần trên của mô sau đĩa khớp và
phần dưới trước của bao khớp. Phần dưới của mô sau đĩa khớp cũng giãn ra
theo cùng một xu hướng như vậy. Các đám rối tĩnh mạch giãn ra, tạo ra áp lực
âm và sẽ được đổ đầy bởi máu.
- Pha kết thúc: Trong pha này, lồi cầu sẽ đạt tới vị trí tối đa của chuyển
động xoay và chuyển động tịnh tiến. Các yếu tố của chuyển động tịnh tiến


11
làm cho đĩa khớp chuyển động tịnh tiến ra phía trước, trong khi các yếu tố
chuyển động xoay làm đĩa khớp ở phía sau hơn của lồi cầu. Tầng sau của mô
sau đĩa khớp và phần trước dưới của bao khớp duỗi ra tới vị trí tối đa của nó.
Khoảng sau lồi cầu được chứa đầy máu ở trong genu vasculosum. Tầng dưới
của mô sau đĩa khớp hoàn toàn thư giãn [7].
1.3.2. Sinh lý quá trình ngậm miệng
Quá trình đóng miệng được thực hiện bởi cơ thái dương, cơ cắn và cơ
chân bướm trong và đầu trên của cơ chân bướm ngoài. Phần dưới của cơ chân
bướm ngoài không hoạt động trong quá trình đóng miệng. Cơ thái dương và
cơ cắn cho một số sợi đến phần trước của bao khớp. Các sợi này sẽ duy trì
một sức căng cơ bản lên các receptor nằm trên bao khớp để các receptor này

thực hiện chức năng. Trong quá trình ngậm miệng, đĩa khớp thực hiện một di
chuyển ra phía trước so với lồi cầu. Lồi cầu được kéo ra phía sau bởi các cơ,
những cấu trúc khác hướng dẫn đĩa khớp ở vị trí phía sau và ngăn chặn sự di
chuyển của nó ra phía trước ở cuối pha đóng miệng. Tầng trên chun giãn của
mô sau đĩa khớp có vai trò trong sự di chuyển ra phía sau của đĩa khớp trong
pha đầu của quy trình đóng miệng. Trong pha trung gian, vì phía sau của đĩa
khớp là phần lồi, nên đĩa khớp di chuyển thụ động với sự di chuyển của lồi
cầu. Trong chuyển động xoay cuối cùng, sự cong của tầng dưới giữ cho đĩa
khớp ở trên lồi cầu [3] [7].


12

Hình 1.3. Sinh lý quá trình ngậm miệng[3]
- Pha khởi đầu: Đầu trên của cơ chân bướm ngoài làm chậm sự di
chuyển ngoại biên của lồi cầu khỏi sự hoạt động lệch tâm của cơ. Đĩa khớp
chỉ có thể được hướng dẫn thụ động về phía sau. Trong pha khởi đầu đĩa khớp
được căng bởi sự chun giãn của tầng trên mô sau đĩa khớp. Một vị trí sinh lý
tác động lực lên mô sau đĩa khớp.
- Pha trung gian: Trong pha này, đầu trên của cơ chân bướm ngoài làm
ổn định hơn lồi cầu ở vị trí sát với lồi sau của đĩa khớp. Sự căng của tầng trên
mô sau giảm dần và đĩa khớp do có phần sau lồi nên di chuyển thụ động về phía


13
sau. Một áp lực không sinh lý tăng lên ở genu vasculosum để cho ảnh hưởng
kiểu giao cảm hay hormone sẽ sử dụng một lực hướng ra phía trước lên đĩa
khớp. Nó có thể dẫn tới sự căng lên ở tầng dưới và phần phẳng của đĩa khớp…
- Pha kết thúc: Khi hàm dưới đóng, cấu trúc chun giãn lại trở về trạng
thái thư giãn. Tầng dưới của mô sau đĩa khớp lại căng dần lên và ngăn chặn

sự thay đổi vị trí đĩa khớp ở phía trước nếu lồi cầu di chuyển ra quá xa. Sự
dịch chuyển ra phía trước của lồi cầu có thể xảy ra chỉ khi có một lực kéo quá
căng ở tầng dưới [7].
1.4. Nguyên nhân
Tìm hiểu bệnh căn, có thể thấy nguyên nhân của rối loạn chức năng
khớp thái dương hàm (khớp TDH) rất phức tạp, bao gồm tổ hợp các nguyên
nhân thực thể và tâm lý và các yếu tố tiền đề, nguy cơ.
Năm 1934, James Costen, một bác sĩ tai mũi họng đã đánh giá 13 người
bệnh có triệu chứng đau ở vùng tai kèm ù tai, hoa mắt, khó nuốt. Ông quan
sát thấy những người bệnh này bị mất nhiều răng và giảm kích thước tầng mặt
dưới. Những triệu chứng của người bệnh dường như biến mất khi nha sĩ làm
hàm giả để thay thế các răng mất [7]. Từ đó, một nhóm các triệu chứng kể
trên được gọi là hội chứng Costen và điều trị tập trung vào việc thay đổi khớp
cắn của người bệnh.
Năm 1974, Dawson [13] đưa ra mô hình sinh lý bệnh giải thích sự xuất
hiện của rối loạn chức năng khớp TDH như sau: Sai khớp cắn dẫn tới hệ
thống thần kinh cơ phải hoạt động bù trừ. Khi vượt ngưỡng cho phép dẫn tới
rối loạn chức năng thần kinh-cơ gây ra rối loạn chức năng khớp.
Tuy nhiên năm 1996, bản khuyến cáo chung của hội nghị về khớp TDH
chỉ khẳng định sai khớp cắn là yếu tố tiền đề và duy trì các rối loạn chức năng
khớp thái dương hàm.
Okeson 1996 [14], nhấn mạnh hai yếu tố dẫn tới rối loạn chức năng khớp
TDH là thay đổi đột ngột sơ đồ cắn và mất ổn định của khớp cắn trung tâm


14
cũng như ổn định xương hàm dưới. Cùng năm, Pullinger [15] liệt kê 5 yếu tố
khớp cắn tiền đề cho rối loạn chức năng khớp TDH, trong đó có các yếu tố
như hở khớp cắn vùng răng cửa, độ cắn chìa lớn hơn 4mm, mất nhiều hơn 5
răng sau không được phục hồi.

Về cơ chế bệnh sinh, người ta thấy trong các chức năng khớp cắn ở khớp
cắn bình thường, tiếp xúc răng rất ít và thỉnh thoảng, khi có sai khớp cắn, thời
gian tiếp xúc răng này nhiều hơn gấp nhiều lần và dẫn tới các hiện tượng phá
hủy hệ thống nhai. Theo Anderson DJ và cộng sự năm 1958, các lực nhai sinh
lý dao động từ 73.4 N- 137.3 N, lực lớn liên tục sẽ dẫn tới quá tải ở hệ thống
thần kinh-cơ, khớp.
Các nghiên cứu gần đây còn cho rằng vị trí bất ổn định của hàm dưới tại
tư thế trung tâm cho thấy khả năng khởi phát TMD. Việc loại bỏ các điểm
chạm sớm của khớp cắn làm giảm tỷ lệ mắc TMD ở các cá thể được điều
chỉnh. Tuy nhiên, thời gian này, các nhà nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của
khớp cắn tới TMD không nhiều như các nghiên cứu trước đây.
Một loạt các nghiên cứu cũng chỉ ra sự liên quan giữa nghiến răng hay
các cận chức năng khác và TMD. Tuy nhiên, vai trò bệnh nguyên của nghiến
răng đối với TMD vẫn còn là một câu hỏi khi mức độ ảnh hưởng của nó tới
TMD và đau sọ mặt được cho là chưa đủ mạnh mẽ [16], [17], [18]
Riêng các yếu tố như stress, trầm cảm, tàn tật, và các bệnh rối loạn chức
năng được khẳng định là những khía cạnh quan trọng khi xem xét hồ sơ một
bệnh nhân có TMD [19], [20]. Trong các điều tra này, các yếu tố tâm lý và
trầm cảm, cũng như các yếu tố bệnh toàn thân đóng vai trò quan trọng trong
bệnh nguyên TMD. Mặt khác, đau do TMD cũng có thể gây ra khó chịu, căng
thẳng, và các biểu hiện phản tác dụng của stress [21]
Gần đây, với sự hiểu biết về sinh cơ học của khớp, sinh lý học thần kinh
cơ, rối loạn tự miễn và cơ chế đau, các tác giả đều thống nhất rằng TMD là
bệnh lý đa nguyên nhân. Hầu hết các trường hợp TMD đều rất khó xác định


15
chính xác nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ có thể là:
 Tuổi: Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tuổi hay gặp TMD là 1530 tuổi [3] [4].
 Yếu tố gen: Gen Catechol O- methyltransferase (COMT gene) có thể

liên quan có thể liên quan đến quá trình và đáp ứng đau ở người bệnh TMD [9]
 Giới: Các nghiên cứu trên thế giới đều chỉ ra rằng tần số xuất hiện,
mức độ trầm trọng, việc tìm kiếm phương pháp điều trị của nữ cao hơn so
với nam giới [4].
 Khớp cắn: Các rối loạn khớp cắn như sai khớp cắn theo Angle, cắn
chéo, cắn hở, cản trở khớp cắn, chen chúc, lệch đường giữa và thiếu răng
được các định là yếu tố khởi phát của TMD [4].
 Rối loạn thái dương hàm do sai sót trong điều trị: hàn kênh khớp, rối
loạn sau chỉnh nha [4] [8]
 Hội chứng lỏng khớp (hyperlaxity): Những bệnh nhân bị hội chứng
lỏng khớp cục bộ và toàn thân thì tỷ lệ TMD cao hơn so với người bình
thường [4].
 Thói quen cận chức năng như nghiến răng [4].
 Stress, căng thẳng và các yếu tố tâm lý khác [4].
1.5. Phân loại TMD
1.5.1. Phân loại của Dworkin và Le Resche và tiêu chuẩn chẩn đoán [6].

 Nhóm I: Rối loạn cơ
Ia: Đau cơ vùng mặt
Ib: Đau cơ vùng mặt với hạn chế góc mở miệng

 Nhóm II: Sai vị trí đĩa khớp
IIa: Sai vị trí đĩa khớp có hồi phục
IIb: Sai vị trí đĩa khớp không hồi phục và không có hạn chế góc mở miệng
IIc: Sai vị trí đĩa khớp không hồi phục và có hạn chế góc mở miệng

 Nhóm III: Đau khớp, viêm khớp và thoái hóa khớp


16

III a: Đau khớp
IIIb: Viêm xương khớp thái dương hàm
IIIc: Thoái hóa xương khớp thái dương hàm
1.5.2. Phân loại của Viện Rối loạn vùng hàm mặt của Hoa Kỳ (AACD)
năm 2008[4]
 Rối loạn khớp
 Bất thường của sự phát triển
 Sai vị trí đĩa khớp
 Thoái hóa khớp
 Chấn thương khớp
 Tăng di động khớp
 Hạn chế di động khớp
 Nhiễm trùng khớp
 Khối u ở khớp
 Rối loạn ở hệ thống cơ nhai
 Đau cân cơ
 Đau cơ tại chỗ
 Viêm cơ
 Co thắt cơ
 Sẹo xơ cơ
 Khối u ở cơ
1.5.3. Phân loại theo mức độ bệnh lý
Chia ra 4 mức
+ Mức 1: Trật đĩa đệm có hồi phục giai đoạn sớm: Vị trí đĩa đệm ở
trước ở thì đầu há miệng, đĩa đệm không đi theo lồi cầu 1 phần và tái hợp khi
miệng há.


17
+ Mức 2: Trật đĩa đệm có hồi phục giai đoạn muộn:Vị trí đĩa đệm ở

trước ở thì cuối há miệng, đĩa đệm hoàn toàn tách khỏi lồi cầu và chỉ tái hợp
lúc miệng há.
+ Mức 3: Trật đĩa đệm không hồi phục: Vị trí đĩa đệm ở trước không
hồi phục cấp tính hoặc mạn tính, đĩa đệm hoàn toàn tách khỏi lồi cầu và
không tái hợp lúc miệng há
+ Mức 4: Thoái hóa khớp (hư khớp): gồm các tổn thương ở đĩa đệm
(teo, thủng đĩa đệm) và ở lồi cầu (tiêu xương, gai xương...)

1.6. Triệu chứng lâm sàng
1.6.1. Các biểu hiện tại cơ
- Thứ phát do co thắt cơ và biểu hiện chủ yếu bằng đau cơ và hạn chế há
miệng (do co cơ và đau), phì đại cơ một bên (do quá tải). Đau cơ do tổn
thương cơ, gân và cân. Vị trí đau rất đa dạng, có thể khu trú tại cơ, lan tỏa từ
cơ hay đau ở chỗ cách xa cơ.
1.6.2. Các biểu hiện tại khớp
Thể hiện bằng đau, tiếng kêu khớp, hạn chế há miệng hoặc há miệng
quá mức, tổn thương tại cân, dây chằng khớp, bất thường về vị trí hay giải
phẫu đĩa đệm và cuối cùng là bất thường tại xương.
- Tiếng kêu khớp là một trong những dấu hiệu chính của biểu hiện tại
khớp.Có hai loại tiếng kêu là tiếng Clic-clac và tiếng lạo xạo khớp. Tiếng
clic-clac gặp trong bệnh lý trật đĩa đệm còn tiếng lạo xạo hay gặp trong hư
khớp. Ngoài ra, đôi khi có thể gặp tiếng cọ xát của lồi cầu bị phì đại vào
màng cân-dây chằng, trong tường hợp này các chuyển động của lồi cầu vẫn


18
bình thường.
- Hạn chế há miệng do đau, và do các cản trở tại khớp (dị vật, dính khớp)
- Há miệng quá rộng: là do sự dão của các dây chằng trên và dưới, của
bó trên cơ chân bướm ngoài(là bó bám vào cổ lồi cầu) và của màng cândây chằng.

1.6.3. Biểu hiện tại răng
Các tổn thương tại răng và nha chu là hậu quả của sang chấn khớp cắn.
Mòn răng nhiều ở người có tật nghiến răng kéo theo mất hướng dẫn cắn răng
cửa và mất kiểm soát do cảm nhận bản thể (proprioceptif).
1.6.4. Biểu hiện tại khu vực sọ mặt
Biểu hiện rất đa dạng và thường khiến bệnh nhân đi thăm khám tại các
chuyên khoa khác như thần kinh hay tai mũi họng và được điều trị không có
kết quả. Hay gặp nhất là các biểu hiện đau đầu, đau tai, ù tai, đặc tai, đau mặt
như đau xoang, đau quanh mắt hoặc sau mắt, mỏi mắt, lệch đồng tử. Sự co
kéo cơ có thể dẫn tới các thay đổi về tư thế đầu cổ.
Để chẩn đoán rối loạn chức năng khớp TDH cần quá trình thăm khám tỉ
mỉ bao gồm hỏi kỹ về bệnh sử xuất hiện, thói quen sinh hoạt của bệnh nhân,
thăm khám cung răng ở tương quan tĩnh, động, khám hệ thống cơ, khớp,
đánh giá chu trình chuyển động hàm dưới với khí cụ đo, các nghiệm pháp tư
thế và đánh giá cận lâm sàng: Phim XQ thường quy, cắt lớp, cộng hưởng từ.
1.7. Khái quát về các phương pháp điều trị TMD
Có rất nhiều phương pháp khác nhau có thể sử dụng trong điều trị TMD
và các tác giả đều thống nhất gồm hai loại chính là điều trị phục hồi và điều
trị không phục hồi.
1.7.1. Điều trị không can thiệp thực thể
 Thuốc: Kháng viêm - Giảm đau có thể dùng thuốc kháng viêm không
có steroid.
 Chế độ ăn mềm, tránh thức ăn cứng như nhai kẹo cao su…
 Giãn cơ – An thần


19
 Tâm lý trị liệu: xoa nắn, chiếu tia hồng ngoại, chườm nóng, tập vận
động hàm dưới…
 Máng nhai: Là phương pháp được sử dụng phổ biến để điều trị TMD mặc

dù cơ chế, tác dụng còn gây tranh cãi giữa các tác giả.
Năm 1901 Karolyi lần đầu tiên sử dụng máng nhai trong thực hành lâm
sàng để điều trị nghiến răng [3].
Nghiên cứu của các tác giả Marcelo (2009) khẳng định việc sử dụng
máng nhai là một trị liệu đơn giản, thực tế, vô hại và đáp ứng tốt với các
yêu cầu điều trị [10].
Qua hơn một thế kỷ, có rất nhiều loại máng nhai được sử dụng. Theo
Nadeem (2008) máng nhai được chia làm hai loại chính: Máng tự do và máng
cố định [11].
+ Máng tự do: Cho phép các răng được chuyển động tự do trên bề mặt
nhai của máng. Khi điều này xảy ra, phản xạ thần kinh cơ kiểm soát sự đóng
hàm ở cắn khít trung tâm bị mất, vì vậy những máng này còn được gọi là
“Máng xóa phản xạ cơ”. Những máng tiêu biểu cho loại này là: Lucia jig,
anterior jig và máng ổn định (stabilization splints).
Một số loại máng điều trị rối loạn chức năng khớp thái dương hàm

Mặt phẳng sau răng cửa

Máng giảm nén

Máng nâng tầm cắn

Máng chống ngừng thở lúc ngủ


20

Máng thần kinh - cơ
+ Máng cố định: Không cho phép hàm dưới chuyển động tự do trên bề
mặt nhai của máng. Mục đích chính của máng cố định là đặt lại vị trí đúng

của đĩa khớp so với lồi cầu. Điển hình của loại máng này máng đặt hàm
dưới ra trước.
1.7.2. Điều trị can thiệp trên bộ răng và hệ thống nhai:
Thực hiện những can thiệp tác động trực tiếp lên bộ răng hay cấu trúc
khớp thái dương hàm bao gồm:
- Mài điều chỉnh khớp cắn: Khi hai hàm răng có sự tiếp xúc không hài
hòa, có những điểm vướng cộm gây cản trở trong quá trình ăn nhai, nuốt…,
người thầy thuốc cần phải thực hiện động tác mài điều chỉnh để làm cho sự
tiếp xúc răng được đều và tốt hơn, làm cho vận động hàm dưới được trơn tru,
dễ dàng hơn.
- Nhổ răng, phục hěnh, nắn chỉnh, phẫu thuật: những điều trị can thiệp
này rất ít được sử dụng hiện nay vì khả năng tiên lượng kết quả sau khi điều
trị là rất thấp.
- Điều trị phẫu thuật tại khớp, nội soi khớp được chỉ định trong những
trường hợp đã có hư khớp, dính khớp


21
1.7.3. Tổng quan về máng nhai ổn định có hướng dẫn phía trước MAGO
(Maxillary Anterior Guidance Orthotic)

Các điểm tiếp xúc và hướng dẫn răng cửa, răng nanh trên máng MAGO

Nhìn từ phía trên của máng Mago

 Khái niệm
Máng MAGO được làm cho hàm trên và cung cấp khớp cắn tối ưu cho
người bệnh. Khi đeo máng, lồi cầu được đặt ở vị trí cơ xương ổn định nhất, ở
vị trí này các răng tiếp xúc đồng thời và ngang bằng nhau
- Hướng dẫn răng nanh và răng cửa tạo ra sự tách khớp ở các răng sau

trong chuyển động lệch tâm của xương hàm dưới.
- Mục đích điều trị của máng MAGO là loại trừ các yếu tố gây sự bất
ổn định giữa khớp cắn và vị trí của lồi cầu [3].

 Chỉ định
- Điều trị TMD và các thói quen cận chức năng.
- Điều trị bệnh lý nha chu, răng lung lay, mòn răng và chấn thương
răng tái diễn.


22
- Điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do bít tắc.
- Đánh giá sự dung nạp của người bệnh trong trường hợp tăng kích
thước dọc [3].

 Cấu tạo của máng MAGO
- Máng nhai ổn định được làm bằng nhựa Acrylic cứng, bao phủ toàn
bộ cung răng để tránh hiện tượng chồi răng khi đeo máng.
- Máng chế tạo cho hàm trên
- Mặt nhai của máng phẳng, tránh có điểm cản trở khớp cắn.
- Máng có hướng dẫn răng nanh, hướng dẫn này cho phép các răng
phía sau tách khớp trong chuyển động lệch tâm.
- Máng có hướng dẫn răng cửa
- Có nhiều phương pháp làm máng, trong đó phương pháp phổ biến là
chuyển tương quan hai hàm lên giá khớp, làm mẫu sáp, sau đó ép nhựa tự cứng.
- Máng được lắp trên miệng bệnh nhân vừa đủ độ khít và sự thoải mái
cho bệnh nhân. Bệnh nhân được hướng dẫn đeo máng cả ngày, trừ chải răng.
Theo Hoàng Tử Hùng máng nhai ổn định cần phải đạt được những yêu
cầu sau:
- Máng nhai phủ toàn bộ các răng trên, kể cả răng số 8 nếu có, để tránh

hiện tượng chồi răng sau khi đeo máng.
- Mặt máng nhai nhẵn và phẳng.
- Trường ăn khớp tự do ở trung tâm, có nghĩa là khi hàm dưới được đặt ở
vị trí tương quan tâm, hàm dưới có thể di chuyển tự do trong biên độ 1mm
- Tạo được hướng dẫn răng nanh.
- Tạo được hướng dẫn răng cửa.
- Ổn định cắn khớp.
- Kích thước dọc phụ thuộc khoảng nghỉ sinh lý, đường cong Spee,
thường là 1mm.
Vật liệu làm máng nhai thường là nhựa Acrylic trong suốt [6].


23

 Mục đích [13]
Máng MAGO được thiết kế bằng nhựa cứng có tác dụng hướng dẫn
xương hàm dưới và cơ cổ để ổn định khớp thái dương hàm. Phương pháp điều
trị này đã được sử dụng rất nhiều năm với hàng ngàn bệnh nhân trước khi có
can thiệp răng: mài chỉnh, phục hồi. Máng MAGO được thiết kế để tạo ra
khớp cắn tạm thời cho phép xương hàm dưới và khớp thái dương hàm đặt ở vị
trí tự nhiên mà không cần sự can thiệp của các răng. Máng MAGO bảo vệ
răng và hướng dẫn xương hàm khỏi những tác hại của nghiến răng và các thói
quen khác, đưa xương hàm dưới về vị trí thoải mái nhất, chẩn đoán nguyên
nhân các vấn đề khớp cắn trước khi can thiệp các điều trị nha khoa khác.

 Đeo hàm
Máng MAGO được thiết kế phù hợp hơn với hàm trên và được điều
chỉnh rất tỉ mỉ và chi tiết nhất có thế. Máng được điều chỉnh hàng tuần để giữ
hướng dẫn ổn định. Để đạt hiệu quả tối đa, bệnh nhân cần đeo máng 24h mỗi
ngày trừ lúc ăn và vệ sinh răng miệng. Ăn chế độ ăn mềm, tránh ăn cứng và

há miệng to, nhai nhiều (nhai kẹo cao su). Bổ sung vitamin và khoáng chất
theo chỉ định của bác sĩ để đạt được dinh dưỡng cân bằng, tập thể dục thường
xuyên, nghỉ ngơi và giảm stress.
Đeo hàm và tháo hàm cẩn thận. Khi tháo hàm tác động 1 lực ở phần hàm
phía sau kéo xuống dưới. Bệnh nhân cần tự tìm được cách đeo hàm và tháo
hàm dễ chịu nhất. Nếu hàm bị lỏng đặc biệt là lúc ăn cần báo lạ cho bác sỹ để
điều chỉnh lại.

 Điều chỉnh hàm hàng tuần
Theo lịch hẹn. Thông thường từ 1-2 tuần. Các vấn đề về dau đầu đau cơ,
đau răng. Liệu trình điều trị với máng Mago có thể từ 6 – 9 tháng. Thời gian
có thể lâu hơn tùy vào các vấn đề của bệnh nhân. Sau khi điều trị với máng
MAGO, bệnh nhân cần được điều trị khớp cắn để ổng định lâu dài.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Khoa nắn chỉnh răng bệnh viện Răng Hàm Mặt
Trung ương Hà Nội.
Thời gian nghiên cứu: từ 1/2/2018 đến 31/12/2018
2.2. Đối tượng nghiên cứu
 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán là RLCNKTDH, tuổi từ 15 tuổi, ở
các mức độ:
+ Những người bệnh TMD có hai trong ba các dấu hiệu chủ quan sau
theo Mc Neil [9]
 Đau ở hệ thống cơ nhai, khớp thái dương hàm và/hoặc vùng quanh

tai, thường tăng thêm khi sờ nắn hoặc hoạt động chức năng.
 Có tiếng kêu khớp: bên Phải hoặc bên Trái hoặc cả 2 bên
 Hạn chế há miệng (≤ 4cm) [9]
+ Bệnh nhân được chẩn đoán có trật đĩa đệm ra trước có hồi phục,
bệnh nhân đã có tổn thương ở khớp: thoái hóa khớp, teo lồi cầu...
- Không có các bệnh toàn thân cấp tính hoặc mãn tính không được
kiểm soát.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Tiêu chuẩn loại trừ
- Các đau vùng sọ mặt do các nguyên nhân khác: biến chứng răng số 8,
đau dây thần kinh V, đau mỏi vai gáy cấp do lạnh..
- Những người bệnh được chẩn đoán viêm đa khớp, chấn thương cấp
tính, nhiễm trùng, khối u


25
- Không nằm trong độ tuổi nghiên cứu.
- Những người bệnh mắc bệnh tâm thần
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng đánh giá hiệu quả trước sau.
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
Mẫu thuận tiện: Nghiên cứu được thực hiện trên 30 người bệnh. Là tất cả
những người bệnh được chẩn đoán TMD theo tiêu chuẩn của Mc Neil.
2.3.3. Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu
- Bộ khay khám nha khoa gồm gương nha khoa, gắp và thám châm.
- Thước đo chiều dài với mức đo tới mm để đo biên độ há ngậm miệng.
- Giấy cắn nha khoa và kẹp giấy cắn.
- Thìa lấy dấu, thạch cao đá, thạch cao thường.
- Giá khớp bán thích ứng Hanau – Whipmix. Giá khớp Hanau là một loại

giá khớp bán thích ứng, thuộc loại Arcon.

Hình 2.1. Giá khớp Hanau-Whipmix
- Sáp nha khoa, dao tạo hình sáp, silicon lấy dấu, composit đặc, đèn
quang trùng hợp để lấy tương quan hai hàm chuyển vào giá khớp và tạo mẫu
sáp cho máng nhai ổn định.
- Bệnh án nghiên cứu (phụ lục) ghi lại thông tin của người bệnh, theo dõi
người bệnh trong quá trình điều trị.