ĐÁNH GIÁ THAY đổi mật độ XƯƠNG QUANH KHỚP HÁNG NHÂN tạo TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG XUÂN TUẤN ANH

ĐÁNH GIÁ THAY ĐỔI MẬT ĐỘ
XƯƠNG QUANH KHỚP HÁNG NHÂN
TẠO
TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG XUÂN TUẤN ANH

ĐÁNH GIÁ THAY ĐỔI MẬT ĐỘ
XƯƠNG QUANH KHỚP HÁNG NHÂN
TẠO
TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đào Xuân Thành


HÀ NỘI – 2018
MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật cắt bỏ chỏm cổ
xương đùi, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cối, thay vào đó
bằng khớp nhân tạo nhằm phục hồi chức năng vốn có của khớp.
Đây được đánh giá là một kĩ thuật chỉnh hình phổ biến và đạt được
nhiều thành tựu trong những năm qua. Mỗi năm trên thế giới có
hàng triệu ca thay khớp háng toàn phần và con số đó đang không
ngừng tăng lên. Chỉ tính riêng tại Mỹ năm 2010 ước tính có khoảng
2,5 triệu người đã được thay khớp háng (chiếm 2,5% dân số) trong
đó có 1,4 triệu phụ nữ và 1,1 triệu nam giới(Bozic, Kurtz et al.
2009). Ở Việt Nam hiện vẫn chưa có các thống kê đầy đủ nhưng

phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ đang trở nên thường quy. Trình
độ của các phẫu thuật viên không ngừng được nâng cao với số ca
mổ tăng dần theo từng năm và những kết quả ban đầu đạt được là
rất khả quan.
Về cơ bản phẫu thuật thay khớp háng có thể chia thành 2 loại là
loại dùng xi măng và loại không dùng xi măng để cố định khớp.
Một số nghiên cứu so sánh 2 phương pháp này cho thấy ưu điểm
cao hơn của phẫu thuật không bơm xi măng, đặc biệt ở người
trẻ(Giebaly, Twaij et al. 2016, Rolfson, Donahue et al. 2016). Xu
hướng trên lâm sàng hiện nay cũng là sử dụng loại không xi măng
phổ biến hơn.
Thay khớp háng được coi làm một phẫu thuật có kết quả sau
mổ rất tốt. Tuy nhiên tuổi thọ của khớp không phải vĩnh cửu mà
phụ thuộc nhiều yếu tố như tình trạng bệnh nhân, trình độ phẫu
thuật viên, vật liệu khớp thay thế… Một yếu tố rất quan trọng
trong đó là sự biến đổi của cấu trúc xương xung quanh khớp nhân


8

tạo. Sau khi thay khớp, sự thay đổi tác động cơ học vào khớp sẽ
dẫn đến những biến đổi về cấu trúc xương xung quanh. Điều này
càng quan trọng với các khớp không xi măng bởi khả năng cố định
và ổn định sinh cơ học của khớp phụ thuộc vào xương liền kề.
Giảm mật độ xương, thậm chí tiêu xương quanh khớp nhân tạo là
những biến đổi theo chiều hướng xấu có thể dẫn đến lỏng khớp,
ảnh hưởng kết quả của cuộc mổ. Bởi lý do trên, các bệnh nhân sau
mổ thay khớp cần được khám định kỳ để tìm ra những thay đổi
này. Trong khi các dấu hiệu lâm sàng hay X-quang thường xuất
hiện muộn khi đã xảy ra hiện tượng lỏng khớp, các phương pháp

đánh giá mật độ xương như phương pháp hấp thụ tia X năng lượng
kép (DEXA), chụp cắt lớp vi tính định lượng... có giá trị rất lớn vì
giúp các bác sĩ phát hiện sớm, can thiệp bổ sung kịp thời để hạn
chế quá trình tiêu xương lỏng khớp, đồng thời theo dõi diễn biến,
dự báo về tuổi thọ khớp.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu khác nhau liên quan đến
vấn đề này. Cohen và cộng sự đưa ra kết luận rằng sử dụng DEXA
là chính xác nhằm đánh giá những thay đổi nhỏ của mật độ xương
xung quanh khớp nhân tạo(Cohen and Rushton 1995). Brodner W.
và cộng sự đã nghiên cứu về sự thay đổi mật độ xương ở 100 BN
thay khớp háng mỗi 6 tháng một lần trong suốt 5 năm(Brodner,
Bitzan et al. 2004). Tobias M. và cộng sự so sánh sự mất khoáng
xương đùi ở bệnh nhân thay khớp háng toàn bộ giữa nhóm do gãy
xương và nhóm viêm xương khớp(Mann, Eisler et al. 2015)… Trong
khi đó tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu chuyên sâu. Trong
bối cảnh phẫu thuật thay khớp háng không xi măng tại nước ta
đang trở nên phổ biến và đạt nhiều thành tựu đáng kể, số lượng
bệnh nhân thay khớp háng mỗi năm lên đến hàng nghìn ca riêng
tại Việt Đức và Bạch Mai như hiện nay, nhu cầu có thêm các


9

nghiên cứu về sau mổ thay khớp háng không xi măng càng trở nên
cần thiết. Vì thế chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá
thay đổi mật độ xương quanh khớp háng nhân tạo toàn
phần không xi măng” với 2 mục tiêu:
1,

Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật thay khớp háng

toàn phần không xi măng

2,

Nhận xét thay đổi mật độ xương quanh khớp háng
nhân tạo toàn phần không xi măng.


10

Chương 1
TỒNG QUAN
1.1. Sơ lược về lịch sử phẫu thuật thay khớp háng


Trên thế giới
TKHTP là một thành tựu nổi bật trong ngành chấn thương chỉnh hình

(CTCH) và là một can thiệp hiệu quả và không ngừng được cải tiến theo
thời gian [10]. Ca thay khớp háng đầu tiên được tiến hành ở Đức năm 1891,
kết quả đã được báo cáo trong hội nghị CTCH quốc tế lần thứ 10. Giáo sư
Themistocles Glück đã dùng ngà voi để làm chỏm xương đùi trong ca thay
khớp háng cho BN hoại tử chỏm do lao [11]. Sau đó, vào cuối thế kỉ 19 và
đầu thế kỉ 20 các PTV đã thử nghiệm cho một số mô như cân cơ căng mạc
đùi, chất nhầy dưới niêm mạc bàng quang lợn làm trơn mặt khớp.
Năm 1925, phẫu thuật viên (PTV) người Mỹ Smith-Petersen đã tạo ra
mẫu KHNT bằng thủy tinh bao gồm một hình cầu rỗng để khít với chỏm
xương đùi và có bề mặt nhẵn để giảm ma sát. Dù có tương thích sinh học
nhưng thủy tinh không thể chịu được lực truyền lớn qua khớp háng và bị vỡ.
Sau đó Smith – Petersen cùng với Philip Wiles đã sử dụng thép không gỉ để

thay khớp, đây là ca thay khớp đầu tiên mà ổ cối được bắt vào xương chậu
bằng vít [12] [13].
George Mc Kee là người PTV người Anh, người đầu tiên thay khớp háng
sử dụng vật liệt mặt khớp kim loại – kim loại. Vào năm 1953 ông đã cải tiến kĩ
thuật của Thomson bằng việc sử dụng chỏm nhân tạo phủ xi măng (loại chỏm
dùng trong các trường hợp gãy cổ xương đùi) tiếp khớp với ổ cối nhân tạo làm
bằng hợp kim Coban và Crôm. Khớp háng có mặt khớp kim loại – kim loại có
độ bền cao hơn, một NC đã chỉ ra tỉ lệ khớp dùng trên 28 năm là 74%. Cách
thay khớp háng như trên ít được phổ biến cho tận giữa những năm 1970 do khi


11

thay lại khớp háng thấy tác động của vật liệu lên xương xung quanh không tốt
khi thực hiện các ca thay lại khớp háng [14].
Nhà phẫu thuật chỉnh hình Sir John Charnley, làm việc ở bệnh viện
hoàng gia Machester nước Anh, được xem như người đầu thực hiện kĩ thuật
TKHTP. Kĩ thuật thay khớp háng sử dụng khớp háng nhân tạo ít ma sát của
ông được tiến hành triển khai từ những năm 1960. KHNT này bao gồm 3
phần được lấy ý tưởng từ các nha sĩ: chuôi kim loại cắm vào xương đùi, ổ cối
làm bằng polyethylene và xi măng làm bằng acrylic. Charnley ủng hộ quan
điểm dùng chỏm xương đùi kích thước nhỏ để tiếp xúc với bề mặt ổ cối. Sự
tiếp xúc ở bề mặt khớp có thể là tiếp xúc giữa các chất liệu: kim loại polyethylene, kim loại - kim loại, gốm - gốm hoặc sử dụng vật liệu lai cũng
như cố định khớp nhân tạo không dùng xi măng [15].
Hiện nay xu hướng là không dùng xi măng cố định khớp và cải tiến kĩ
thuật thay khớp sao cho biến chứng là ít nhất và thời gian sử dụng kéo dài.


Tình hình thay KHTP ở Việt Nam
Từ những năm 1970 các PTV chỉnh hình Việt Nam cũng đã tìm hiểu,

mạnh dạn ứng dụng phẫu thuật thay khớp. Nhưng trường hợp thay khớp háng
đầu tiên đã được thực hiện. Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã thay KHTP cho
một BN nam 37 tuổi bị cứng khớp háng một bên do viêm cột sống dính khớp
[16]. Chức năng vận động háng sau phẫu thuật của BN được phục hồi và theo
dõi trên 10 năm. Năm 1975, Nguyễn Văn Nhân đã tiến hành thay KHTP cho
một BN bị mất đoạn đầu trên xương đùi 6cm, sau phẫu thuật BN ngồi xổm
được nhưng còn ngắn chi 2 cm [17].
Năm 2003, Đoàn Việt Quân báo cáo kết quả phẫu thuật thay khớp háng
bán phần và toàn phần ở 185 BN với tỉ lệ tốt và rất tốt của thay KHTP là 80%,
của khớp háng bán phần là 77,1% [18].


12

Năm 2009, Trần Đình Chiến và Phạm Đăng Ninh báo cáo tổng kết 10
năm thay khớp háng tại bệnh viện 103 cho 436 BN với 506 khớp háng trong
đó có 340 trường hợp thay KHTP (161 không xi măng) kết quả 86,8% tốt và
tất tốt, 11,6% khá và chỉ có 1,6% kém [19].
Năm 2012, Đào Xuân Thành nghiên cứu TKHTP không xi măng ở 83
khớp háng kết quả rất tốt là 95,2%, tốt 1,2% và trung bình là 3,6%, không có
kết quả xấu.
Năm 2016, Đỗ Vũ Anh nghiên cứu kết quả TKHTP không xi măng tại
bệnh viện Việt Đức sau 5 năm trên 65 khớp thấy kết quả đạt rất tốt và tốt là 86%.
1.2. Chỉ định và chống chỉ định thay KHTP
• Chỉ định phẫu thuật

-

-

Thái hóa khớp háng giai đoạn III, IV

-

Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm khớp dạng thấp gây hoại tử chỏm

-

Viêm cột sống dính khớp gây dính khớp háng ở tư thế xấu

-

Lao khớp háng giai đoạn ổn định

-

Viêm khớp háng sau chấn thương

-

Gãy cổ xương đùi, liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi (>60 tuổi)

-

Gãy sát chỏm, vỡ nát chỏm không thể bảo tồn được

-

Gãy cổ xương đùi độ III của Pauwels; độ III, IV của Garden

Khớp giả tiêu cổ, chỏm sau gãy cổ xương đùi đã điệu trị bằng cách ghép
xương không có kết quả.
-

U vùng cổ, chỏm xương đùi

-

Hỏng khớp nhân tạo.

• Chống chỉ định
-

Các bệnh nhiễm khuẩn khớp háng, nhiễm khuẩn huyết.

-

BN có các bệnh mạn tính như suy thận, suy gan, suy tim nặng mà không thể
tiến hành phẫu thuật.

-

Nhiễm khuẩn da vùng phẫu thuật.


13

1.3. Khớp háng nhân tạo toàn phần
1.3.1. Liên quan giữa chuôi khớp và xương đùi

Trên thực tế, hình dạng của ống tủy xương đùi giữa người này và người
kia là hoàn toàn khác nhau và ngay cả ở một người cũng có sự khác nhau giữa
xương đùi phải và trái. Ngay cả với những thiết kế mới nhất của chuôi khớp
cũng khó để đạt được sự tiếp xúc phù hợp giữa bề mặt chuôi khớp và bề mặt
xương ống tủy. Chính vì vậy, điều kiện lý tưởng là lựa chọn được loại chuôi
khớp phù hợp với xương đùi BN và kinh nghiệm của PTV phải góp phần tạo
nên sự phù hợp đó.
Khi có quá nhiều thiết kế chuôi khớp cùng với nhiều hình
dạng xương đùi, góc cổ thân xương, góc nghiêng cổ xương
đùi, thì kinh nghiệm của PTV giữ một vai trò đặc biệt quan
trọng. Dorr LD và cộng sự dựa trên tỷ lệ độ dày của vỏ xương
so với thân xương (cortical index-CI), tỷ lệ độ rộng ống tuỷ
dưới mấu chuyển nhỏ 10cm so với độ rộng ống tuỷ ngang
mức mấu chuyển nhỏ (canal to calar ratio - CC), phân loại
xương đùi ra các loại A, B, C.
Bảng 1.1. Phân loại xương đùi theo Dorr LD
Xương
Chỉ số
Chỉ số CI (trong-ngoài)
Chỉ số CI (trước-sau)
Chỉ số CC

Loại A

Loại B

Loại C

0,58 ± 0,01
0,48 ± 0,01

0,57 ± 0,02

0,50 ± 0,00
0,39 ± 0,01
0,59 ± 0,02

0,42 ± 0,01
0,30 ± 0,02
0,64 ± 0,02

Loại A: thường gặp ở nam, tuổi trẻ, nặng cân, chất lượng
xương tốt, vỏ xương dày.
Loại B: gặp nhiều ở nam hơn ở nữ, vỏ xương mỏng hơn loại
A.


14

Loại C: hay gặp ở nhiều nữ, cao tuổi, nhẹ cân, vỏ xương
mỏng, BN loãng xương.

Hình 1.1. Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr [23]
1.3.2. Đặc điểm của chuôi khớp không xi măng
Chuôi cố định bằng lực nén ép có 2 nhóm chính là nhóm cố định đầu gần
(metaphyseal) bao gồm loại có hình chêm phẳng (flat-wedge) như Accolate –
Stryker hay hình nêm kép như chuôi Versys – Zimmer và nhóm cố định đầu
xa như loại chuôi hình trụ Epoch – Zimmer, hoặc chuôi Reclain – Depuy. Độ
bền hay tuổi thọ của khớp nhân tạo phụ thuộc vào sự ổn định của khớp. Để
đạt được điều này cần đảm bảo được tính cố định vững chắc cơ học ngay từ
đầu và tính ổn định sinh học sau đó.

Độ vững cơ học ban đầu của chuôi khớp [24]
Mức độ tiếp xúc vững chắc ban đầu với bề mặt xương gọi là độ vững cơ
học. Độ vững này phụ thuộc vào kỹ thuật của PTV, và mức độ phù hợp giữa
chuôi khớp và xương đùi cho từng BN [25]. Trong 6 tuần đầu sau phẫu thuật,
chuôi không xi măng kiểu press-fit phải đạt được độ vững cơ học ban đầu để
tạo điền kiện cho xương mọc vào bề mặt khớp (ingrowth). Chìa khóa là đạt
được độ vững ngay lập tức trong phẫu thuật. Thông thường các PTV dựa
trên kinh nghiệm và test xoay chuôi thử cuối cùng để xác định độ vững chắc


15

của chuôi khớp nhân tạo mặc dù không hoàn toàn chính xác. Độ vững chắc
cơ học ban đầu có thể đánh giá bằng cách xác định độ chiếm dụng của chuôi
khớp so với ống tuỷ xương đùi trên phim chụp Xquang thẳng. Tính theo 3
mốc: ngang mức bờ trên mấu chuyển nhỏ, giữa chuôi khớp, trên chuôi khớp
1cm. Nếu chuôi khớp lấp đầy ống tuỷ xương đùi từ 80% trở lên được coi là
vững và dưới 80% coi như không đạt được độ vững cơ học ban đầu.
Chuôi press-fit tốt là bề mặt của chuôi phải tiếp xúc trực tiếp với phần
xương xung quanh (khoảng cách < 50µm) và không có vi chuyển động
(micromotion 30 – 150 µm), nếu không sẽ dẫn tới xơ phát triển gây mất
vững chuôi khớp và đau cho BN sau phẫu thuật. Phương án đạt được mục
tiêu trên là kích thước chuôi khớp thiết kế nhỉnh hơn một chút với ống tủy
đã được chuẩn bị để tạo ra lực nén tránh di lệch chuôi thật. Cách khác là doa
ống tủy tăng dần đến khi chuôi thử và ống tủy đạt được độ tương thích tối đa
hoặc đặt chuôi phủ nhám để tăng ma sát chuôi-xương. Phân loại Dorr giúp
cho đơn giản hóa sự lựa chọn chuôi theo ống tủy xương đùi.
Nếu độ vững cơ học không đảm bảo, sự phát triển của xương lên bề
mặt khớp nhân tạo có thể bị thay thế bằng sự phát triển của tổ chức xơ giữa
xương và khớp nhân tạo gây lỏng khớp sớm [24].

Độ vững sinh học quyết định đến kết quả trung và dài hạn của
chuôi khớp [24]
Mục tiêu là vật liệu phải tương thích với xương. Loại chuôi bằng hợp
kim titan có độ cứng và đàn hồi thích hợp để khít nhất với ống tủy. Có sự
khác nhau giữa xương mọc trên bề mặt vật liệu “ongrowth” và mọc vào
trong bề mặt vật liệu “ingrowth”. Hai cách trên đều nhằm mục đích lấp kín
khoảng trống giữa xương và chuôi khớp được tạo ra trong phẫu thuật.
Hiện tượng “ingrowth” khi nhiều lỗ rỗng phủ trên bề mặt của chuôi
(porous coating). Kích thước của lỗ rỗng (pores size) thường trong khoảng


16

50 – 150 µm, lỗ càng sâu thì quá trình mọc xương vào trong càng tốt. Thông
thường “ingrowth” xảy ra từ 40 – 50% bề mặt của chuôi (đầu gần).
Hiện tượng “ongrowth” xảy ra khi xương tiếp xúc bề mặt nhám
(roughened). Bề mặt nhám tạo ra bằng cách phủ bột nhôm oxit với áp lực
cao. Kích thước của bề mặt nhám thông qua chiều sâu của lỗ, thường từ 3 –
8 µm. Cách khác tạo bề mặt nhám là phủ plasma trong môi trường khí trơ.
Bởi vì hiện tượng “ingrowth” xảy ra với các lỗ có kích thước lớn hơn nên
khả năng cố định chuôi tốt hơn tính trên mỗi lỗ nhưng tính trên một đơn vị
diện tích bề mặt thì hiện tượng “ongrowth” nhiều hơn. Cả 2 hiện tượng trên
phối hợp sẽ giúp cho tính ổn định sinh học của chuôi khớp về lâu dài.
Việc đặt khớp nhân tạo sẽ làm thay đổi lực tác động lên các vùng xương
so với ban đầu dẫn đến quá trình thích nghi của xương. Nếu vùng xương nào
ít bị lực tác động sẽ tiêu đi, vùng nào nhiều lực tác động sẽ phì đại, dẫn đến
thay đổi MĐX các vùng khác nhau quanh khớp nhân tạo. Sự thay đổi lực
truyền tải của chuôi khớp lên xương xung quanh gặp nhiều ở các thiết kế
chuôi cũ khi có thiết kế hình trụ và phủ nhám toàn bộ. Như vậy sự xuất hiện
chắn bảo vệ "stress shielding" ở đâu sẽ làm chậm phát triển xương vùng đó.

Mức độ ổn định sinh học phụ thuộc vào sự phát triển của xương liền kề vào
bề mặt, chất liệu, cấu trúc bề mặt chuôi khớp và khả năng phục hồi của
xương. Để có thể phân tích hình ảnh thay đổi xương xung quanh chuôi khớp
theo vùng khác nhau, Gruen LD đã chia 7 vùng xương quanh chuôi khớp.
Vùng 1,7 tương ứng là vùng mấu chuyển bé và mấu chuyển lớn. Vùng 2, 6
là vùng 1/3 giữa chuôi. Vùng 3, 5 là vùng 1/3 cuối của chuôi. Vùng 4 là
vùng đỉnh của chuôi.


17

Hình 1.2. Các vùng quanh
chuôi khớp theo phân chia
của Gruen [29]

Hình 1.3. Hiện tượng “stress shielding”
Mũi tên vùng mấu chuyển lớn có ít lực
tác động nên gây ra tiêu xương (Gruen
7), hình tam giác (Gruen 2) là chịu nhiều
lực nên có hình ảnh phì đại xương [30]

1.3.3. Đặc điểm của ổ cối không xi măng
Các ổ cối nhân tạo không xi măng với khả năng cố định sinh học có tỷ
lệ lỏng vô khuẩn sau 10 năm thấp hơn các loại ổ cối nhân tạo cố định bằng xi
măng. Tiêu xương vô khuẩn là trở ngại lớn cho sự tồn tại lâu dài của các ổ cối
nhân tạo không xi măng. Ổ cối không xi măng sử dụng ren để cố định (thread
cup) thì khả năng cố định chỉ dựa vào sự cài cơ học giữa xương ổ cối và ren
xoáy. Loại thiết kế này có kết quả lâm sàng ban đầu rất khả quan nhưng lại có
tỷ lệ phải thay lại sớm rất cao [31]. Loại ổ cối nhân tạo bề mặt nhẵn có ren
này thất bại và bị loại bỏ vì khả năng cố định và chịu lực kéo ra kém hơn

nhiều so với loại có hình bán cầu cố định bởi sức nén (press-fit). Bề mặt tiếp
xúc ít giữa xương ổ cối và khớp nhân tạo, áp lực lớn tại chỗ tiếp xúc với
xương là nguyên nhân tiêu xương tại chỗ tiếp xúc gây lỏng khớp [32].


18

Loại ổ cối press-fit thường có bề mặt tiếp xúc chặt với xương liền kề
và có thể cố định thêm cho đạt được độ vững cơ học chắc ngay từ đầu bằng
vít. Loại ổ cối này thường được cố định bằng cách đặt ổ cối có đường kính
nhỉnh hơn so với số doa cuối cùng 1mm đến 2mm. Để cố định tối ưu cho
loại ổ cối press-fit là tạo được lực tỳ nén và cố định chặt ngay từ đầu ra phần
ngoại vi của ổ cối, đảm bảo độ tiếp xúc bề mặt lớn nhất giữa ổ cối nhân tạo
và xương liền kề [33]. Nếu số doa cuối cùng nhỏ hơn so với ổ cối nhân tạo
dự kiến đặt trên 2mm sẽ tạo ra áp lực quá lớn đối với xương ổ cối và có
nguy cơ gãy xương ổ cối, hoặc không thể đặt được ổ cối nhân tạo với sự tiếp
xúc tối ưu [34].
Nếu tăng cường ổ cối bằng vít, thông qua vít và lỗ vít của ổ cối nhân
tạo có thể liên quan đến tiêu xương quanh ổ cối [10]. Các vít và lỗ vít bắt qua
ổ cối nhân tạo vào xương chậu có thể là con đường xâm nhập của các mảnh
vỡ polyethylene, kích thích quá trình tiêu xương quanh ổ cối, gây lỏng khớp
và phải thay lại ổ cối [39].
1.3.4. Diễn biến MĐX quanh khớp nhân tạo
Diễn biến của MĐX quanh KHNT không xi măng phụ thuộc vào
nhiều yếu tố và được chia làm 3 nhóm chính: đặc điểm của BN, đặc điểm
của vật liệu nhân tạo và phẫu thuật [35].
Trong các đặc điểm trên, đặc điểm BN khó thay đổi và khó kiểm
soát nhất. Lựa chọn được các đặc điểm về vật liệu nhân tạo và đặc điểm
phẫu thuật cho phù hợp với đặc điểm của BN là vấn đề khó khăn do có
quá nhiều lựa chọn và khả năng phối hợp. Có thể kiểu thiết kế khớp nhân

tạo này phù hợp cho BN này nhưng lại không phù hợp cho BN khác và
làm cho MĐX quanh KHNT giảm nhanh hơn bình thường dẫn đến lỏng
khớp sớm. Do vậy theo dõi MĐX quanh khớp nhân tạo của từng BN cụ thể
là cần thiết để có thể phát hiện sớm các thay đổi bất thường giảm MĐX
quanh khớp nhân tạo, đưa ra được các phương pháp điều trị kịp thời, kéo


19

dài thời gian phải thay lại khớp.
Với diễn biến của MĐX thường bắt đầu ổn định trong năm thứ 2
và kéo dài trong nhiều năm, vì vậy sau TKHTP không xi măng việc theo
dõi MĐX trong năm đầu tiên rất quan trọng. Nếu xương không phát
triển lên bề mặt khớp nhân tạo ngay trong thời điểm này thì sẽ tạo chỗ
trống để tổ chức xơ phát triển thay thế, tạo ra kiểu cố định khớp bởi tổ
chức xơ, và nguy cơ lỏng khớp sớm cao hơn khớp cố định bởi tổ chức
xương do tính chất cố định cơ học của tổ chức xương cao hơn nhiều so
với tổ chức xơ [36].
Quá trình thay đổi cấu trúc xương xung quanh khớp nhân tạo đều
ảnh hưởng đến thời gian tồn tại của khớp trong cơ thể. MĐX quanh khớp
nhân tạo giảm nhiều có thể không gây mất sự phát triển của xương lên bề
mặt khớp nhân tạo, nhưng lại tạo ra các ổ tiêu xương quanh khớp nhân
tạo. Nếu đường kính của ổ tiêu xương này dưới 2mm, tiêu xương có thể
không tiến triển thêm, nhưng nếu đường kính trên 2mm thì quá trình tiêu
xương sẽ bị thúc đẩy nhanh, dẫn đến lỏng khớp vô khuẩn [37].
Đối với một BN được thay KHTP không xi măng, không thể đánh
giá và theo dõi hết các ảnh hưởng của các đặc điểm có thể ảnh hưởng đến
MĐX quanh khớp nhân tạo như đặc điểm phẫu thuật, vật liệu nhân tạo,
đặc điểm BN. Tuy nhiên có thể theo dõi liên tục MĐX của BN đó, bao
gồm MĐX quanh khớp nhân tạo và MĐX toàn thân. Nếu MĐX quanh

KHNT không xi măng của BN giảm mạnh, hoặc giảm liên tục trong quá
trình theo dõi, cần can thiệp điều trị để chống giảm MĐX quanh khớp
nhân tạo bằng cách sử dụng các thuốc bisphosphnates, canci, vitamin D...


20

1.4. Các biến chứng thường gặp
Gãy quanh chuôi khớp
Đây là biến chứng chính khi đặt chuôi ở trường hợp loãng xương. Tỉ lệ
gãy xương quanh khớp lên tới 4% [49]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi,
giới, dùng chuôi không xi măng, phẫu thuật lại. Bệnh nhân có biến chứng gãy
xương quanh chuôi có tỉ lệ tử vong cao hơn các BN khác. Gãy xương quanh
chuôi cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật. Mức độ gãy có thể gãy rạn cho đến
gãy rời nhiều mảnh [50]. Nếu không thấy mảnh gãy khi đặt chuôi thì có thể
là gãy dọc hoặc cảm thấy lỏng chuôi. Khi phát hiện gãy xương trong mổ,
chúng ta phải tháo bỏ chuôi sau đó buộc vòng chỉ thép hoặc lưới kim loại
xung quanh vùng calcar. Nếu đường vỡ không toác thêm và đã được cố định
vững, chúng ta có thể đặt lại chuôi. Có một lựa chọn khác là đóng chuôi được
phủ nhám toàn bộ, tì đầu xa tránh lực lên đầu gần đã gẫy. Nếu ổ gãy vẫn tiếp
tục toác rộng, nên kết hợp xương nẹp vít. Nên chụp Xquang trong phẫu thuật
để biết vị trí của chuôi và đường gãy. Phòng tránh gãy xương trong phẫu thuật
tốt nhất bằng cách lựa chọn loại chuôi, kích thước dự kiến trước phẫu thuật.
Gãy xương quanh chuôi muộn sau phẫu thuật cũng hay gặp ở các BN
loãng xương. Thường gặp ở những phụ nữ trên 70 tuổi do loãng xương tiến
triển [51]. Các NC hiện nay chỉ ra tỉ lệ gãy xương quanh khớp của nhóm dùng
chuôi có xi măng thấp hơn nhóm xi măng trong thay KHTP cũng như thay
khớp háng bán phần, nhưng tỉ lệ đó chấp nhận được [52], [53]. Nghiên cứu
khác về cơ sinh học kết luận rằng không có chuôi khớp không xi măng nào là
tốt hơn cả [54].

Trật khớp
Trật khớp là biến chứng đứng sau gãy xương quanh khớp. Nhìn chung
thì tỉ lệ trật khớp phụ thuộc vào đường mổ [55]. Đường mổ phía sau có tỉ lệ
trật cao hơn đường mổ phía trước hoặc trước ngoài. Chính vì vậy phải khâu


21

phục hồi bao khớp thật tốt khi đi đường sau. Kích thước chỏm cũng ảnh
hưởng đến tỉ lệ trật khớp: chỏm nhỏ thì tỉ lệ trật khớp cao hơn chỏm to [56].
Kinh nghiệm PTV cũng đóng vai trò quan trọng vì quyết định vị trí đặt của
chuôi và ổ cối trong giới hạn an toàn. Nguyên nhân thay khớp cũng ảnh
hưởng đến tỉ lệ trật khớp ví dụ nếu thay khớp do gãy CXĐ thì tỉ lệ trật khớp là
8% cao hơn so với thay khớp do thoái hóa khớp. Lý do là bao khớp trong
thoái hóa khớp dày và ít đàn hồi nên khi khâu lại sẽ giảm được tỉ lệ trật [57]


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Các BN đã được chỉ định thay KHTP không xi măng có tiêu chuẩn sau:
-

Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, chụp phim X - quang trước và sau phẫu thuật

-

BN đến khám lại và kiểm tra định kỳ theo đúng lịch hẹn.

-

Thời gian theo dõi từ 24 tháng trở lên

-

Tất cả bệnh nhân đều được điều trị loãng xương và theo dõi MĐX tại
khoa Cơ xương khớp, BV Bạch Mai. Tập phục hồi chức năng giống các
BN thay khớp háng không có loãng xương.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-

BN không có đủ các tiêu chuẩn trên

-

BN đang có nhiễm trùng toàn thân hoặc tại khớp háng.

-

BN không tuân thủ chế độ khám định kỳ, không tái khám theo đúng
lịch hẹn hoặc không liên lạc được, không đủ hồ sơ bệnh án hoặc thất
lạc phim Xquang

-

BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• Địa

điểm: Tại khoa CTCH và cột sống bệnh viện Bạch Mai, tổ lưu trữ

hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai
• Thời

gian:

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang không đối chứng.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu: theo cỡ mẫu thuận tiện.


23

2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
 Thu thập thông tin
1. Lập danh sách BN.
2. Lấy thông tin, biến NC tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai.
3. Khám lại lâm sàng ở thời điểm NC
4. Theo dõi BN: đánh giá hỉnh ảnh XQuang và MĐX ở các thời điểm:
trước phẫu thuật (T0), sau phẫu thuật: 7 ngày (N7), 3 tháng (T3), 6
tháng (T6), 12 tháng (T12), 24 tháng (T24)…
2.4. Nội dung nghiên cứu
2.4.1. Các đặc điểm chung:

•
•
•

Tuổi
Giới
Các bệnh lý khớp háng được chỉ định phẫu thuật: hoại tử chỏm xương đùi,
gãy cổ xương đùi, viêm cột sống dính khớp (VCSDK), lao khớp háng giai
đoạn ổn định, viêm khớp dạng thấp (VKDT)…
2.4.2. Đánh giá kết quả sau điều trị
(a) Trước phẫu thuật
-

Thang điểm Harris trước phẫu thuật (tính theo tổng số điểm ghi trong ngoặc):

• Đau
Không hoặc không để ý đến (44).
Rất ít, thỉnh thoảng, không ảnh hưởng đến vận động (40).
Đau nhẹ, không ảnh hưởng đến vận động bình thường, rất hiếm khi
phải dùng giảm đau (30).
Đau vừa, có hạn chế vận động, dùng thuốc giảm đau liên tục (20).
Rất đau, hạn chế vận động (10).
Mất vận động hoàn toàn, tàn phế, liệt giường (0).
• KhËp khiÔng


24

Không (11).
ít (8).

Vừa (5).
Nhiều (0).

Dụng cụ hỗ trợ
Không (11).
Sử dụng gậy chống nếu đi xa (7).
Thờng xuyên dùng gậy (5).
Dùng 1 nạng (3).
Dùng 2 nạng (2).
Không thể đi lại (0).

Khoảng cách đi bộ
Không giới hạn (11).
3 km (8).
1-1,5 km (5).
Dới 500m (2).
Không đi lại đợc nhiều (0).

Ngồi
Ngồi ghế đợc 1h (5).
Ngồi ghế cao chỉ 30 phút (3).
Không ngồi đợc (0).

Lên xe công cộng
Đợc (1).
Không đợc (0).

Lên xuống cầu thang
Bình thờng không sử dụng tay vịn (4).

25

Bình thờng có dùng tay vịn (2).
Khó khăn (1).
Không sử dụng đợc (0).

Đi giầy, xỏ dép quai hậu
Dễ dàng (4).
Khó khăn (2).
Không làm đợc (0).

Biến dạng vận động
Cứng gấp dới 30o

Có

Không

Dạng dới 10o

Có

Không

Xoay trong ngoài dới 10o

Có

Không

Chân lệch nhau trên 3,2cm

Có

Không

Tất cả không (4), có một trong các dấu hiệu trên (0)

Biên độ vận động
Gấp (140o)

__________

Dạng (40o)

__________

Khép (40o)

__________

Xoay ngoài (40o)

__________

Xoay trong (40o) __________
Tổng

211O-300O (5)

61O-100O

(2)
161O-210O (4)

31O-60O

(1)

101O-160O (3)

0O-30O

(0)

Điểm cho biên độ vận động ________
Tổng điểm (Harris Hip Score):
Kết quả đợc đánh giá nh sau:
+ Rất tốt:

90-100 điểm.

________