ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ vết THƯƠNG bàn TAY PHỨC tạp THEO PHÂN LOẠI của WEINZWEIG

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG
BÀN TAY PHỨC TẠP THEO PHÂN LOẠI
CỦA WEINZWEIG

Chủ nhiệm đề tài:

ThS. Nguyễn Vũ Hoàng

Người hướng dẫn:

GS. TS. Trần Thiết Sơn

Thành phần tham gia: TS. Phạm Thị Việt Dung
ThS. Tạ Thị Hồng Thúy
ThS. Vũ Hồng Chiến

Hà Nội, ngày 05 tháng 10 năm 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALT

: Vạt đùi trước ngoài (Anterolateral Thigh Flap):

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

ĐM

: Động mạch

KHX

: Kết hợp xương

PHCN

: Phục hồi chức năng

PM

: Phần mềm

PTTH

: Phẫu thuật tạo hình

TK

: Thần kinh

TM

: Tĩnh mạch

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

VT

: Vết thương

VTBT

: Vết thương bàn tay

VTBTPT

: Vết thương bàn tay phức tạp


MỤC LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ 8
DANH MỤC HÌNH 9
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Phân loại vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của
Weinzweig 3
1.1.3. Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của
Weinzweig 4
1.2. Điều trị phẫu thuật vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của
Weinzweig 8
1.2.1. Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay phức tạp , 8
1.2.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị vết thương bàn tay phức tạp 9
CHƯƠNG 2 16
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1. Đối tượng nghiên cứu 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu 16
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 16
2.2.2. Cỡ mẫu 16
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu 16
2.3. Phương pháp xử lý số liệu 18
Chương 3 19
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19


3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 19
3.1.1. Phân bố theo giới tính 19
3.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi 19

3.2. Đặc điểm lâm sàng 20
3.2.1. Phân loại vết thương bàn tay phức tạp theo Weinzweig 20
3.2.2. Phân vùng tổn thương vết thương bàn tay phức tạp theo
Weinzweig 22
3.2.3. Phân chia tính chất tổn thương phần mềm và xương theo phân loại
VTBTPT của Weinzweig 23
3.2.4. Tình trạng tổn thương mạch máu, thần kinh theo Weinzweig 24
3.2.5. Tình trạng tổn thương gân trong VTBTPT 24
3.2.6. Tình trạng tổn thương xương trong VTBTPT 24
3.2.7. Phân vùng các tổn thương đứt rời 25
3.2.8. Các trường hợp VTBTPT có khuyết phần mềm phải tạo hình che
phủ 25
3.3. Các phương pháp điều trị VTBTPT 26
3.3.1. Tổng hợp các phương pháp điều trị trong VTBTPT 26
3.3.2. Các phương pháp xử lý tổn thương gân trong VTBTPT 27
3.3.3. Mối liên quan giữa các phương pháp xử trí tổn thương xương và
loại VTBTPT 27
3.3.4. Các phương pháp xử lý tổn thương đứt rời trong VTBTPT 27
3.3.5. Các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm trong
VTBTPT 28
3.4. Đánh giá kết quả điều trị 29
3.4.1. Kết quả gần: Mức độ liền vết thương 29
3.4.2. Kết quả xa về mặt phục hồi chức năng 30
Chương 4 31


BÀN LUẬN 31
4.1. Bàn về đặc điểm nhóm nghiên cứu 31
4.1.1. Phân bố giới tính và nhóm tuổi 31
4.1.2. Nguyên nhân gây vết thương bàn tay phức tạp 31

4.2. Bàn về đặc điểm lâm sàng VTBTPT 32
4.2.1. Phân loại VTBT phức tạp theo Weinzweig 32
4.2.2. Phân vùng tổn thương bàn tay phức tạp theo Weinzweig 33
4.2.3. Phân chia tính chất tổn thương phần mềm và xương theo
Weinzweig 33
4.2.4. Tình trạng tổn thương mạch máu, thần kinh, gân, xương theo
Weinzweig 34
4.2.5. Về các tổn thương đứt rời 36
4.2.6. Về các trường hợp VTBTPT có khuyết PM phải tạo hình che phủ
37
4.3. Bàn về các phương pháp điều trị VTBTPT 37
4.3.1. Tổng hợp các phương pháp điều trị 37
4.3.2. Các phương pháp xử trí tổn thương gân 38
4.3.3. Về xử trí tổn thương xương bàn ngón tay 38
4.3.4. Về các phương pháp xử trí tổn thương đứt rời trong VTBTPT 39
4.3.5. Về các phương pháp phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết phần
mềm 41
4.4. Bàn về kết quả điêu trị 44
4.4.1. Về kết quả liền vết thương 44
4.4.2. Kết quả xa về mặt phục hồi chức năng 44
KẾT LUẬN 46
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Hệ thống phân loại “Tic- Tac- Toe” 4
Bảng 3.1. Phân loại VTBT phức tạp theo Weinzweig (n=116) 20
Bảng 3.2. Phân vùng tổn thương VTBT phức tạp theo Weinzweig (n= 116) 22
Bảng 3.3. Phân loại tính chất tổn thương phần mềm và xương theo phân loại
VTBT phức tạp của Weinzweig (n=116) 23

Bảng 3.4. Phân bố vị trí tổn thương đứt rời trong VTBTPT (n=72) 25
Bảng 3.5. Các phương pháp điều trị vết thương bàn tay phức tạp (n = 116) 26
Bảng 3.6. Các phương pháp xử lý tổn thương đứt rời (n = 72) 27
Bảng 3.7. Các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm (n=41) 28


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố theo giới tính (n= 116) 19
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi (n=116) 19
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân gây VTBTPT 20
Biểu đồ 3.4. Kết quả liền vết thương (n = 116) 30
Biểu đồ 3.5. Kết quả phục hồi chức năng của bệnh nhân (n = 61) 30


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân vùng bàn tay theo Weinzweig 4
Hình 1.2. Vết thương mu tay Loại I,A0, vùng 4-9 5
(Hàng trung tâm và hàng cổ tay) 5
Hình 1.3. Vết thương mặt gan tay, Loại II, A1, vùng 4-9 5
Hình 1.4. Vết thương bờ trụ, Loại III, C0, vùng 5,6 (hàng trung tâm) 6
Hình 1.5. Vết thương bờ quay, Loại IV, C1, vùng 1 6
Hình 1.6. VT cắt cụt ngang các ngón tay, Loại V, C1, vùng 2,3 7
Hình 1.7. Vết thương lột găng, Loại VI,A1, vùng 3,6 (cột bờ trụ) 7
Hình 1.8. Vết thương phối hợp Loại VII, C1, vùng 5 8
Hình 1.9. Kết hợp xương bằng đinh kirschner và chỉ thép 10
Hình 1.10. Đứt rời 4 ngón dài, ưu tiên trồng ngón 4, 5 12
Hình 1.11. Vạt mu chân tự do lấy gân duỗi các ngón chân che phủ VTBT mất
đoạn gân duỗi 14
Hình 1.12. Sử dụng kỹ thuật vi phẫu tích làm mỏng vạt ALT để tạo hình VT
lột găng ngón cái 14

Nguồn: Theo Trần Thiết Sơn (2011) 15
Hình 3.1. Hình ảnh VTBTPT kiểu phối hợp loại VII, C1, vùng 1,4-9 21
Hình 3.2. Hình ảnh VT bờ quay loại IV, C1, vùng 1 21
Hình 3.3. Hình ảnh VT bờ trụ loại III, C1, vùng 3,6,9 21
Hình 3.4. Hình ảnh VTBTPT vùng 1,2,3 (A) và vùng 7,8,9 (B) 22
Hình 3.5. Hình ảnh VT chỉ mất tổ chức phần mềm, hay gặp ở mặt gan tay 24
Hình 3.6. Hình ảnh VTBTPT mất cả tổ chức phần mềm và xương 24
Hình 3.7. Hình ảnh VT đứt rời 25
Hình 3.8. Hình ảnh khuyết phần mềm cả bàn ngón tay, hay gặp trong VT lột
găng (loại VI) 26


Hình 3.9. Hình ảnh xử trí tổn thương đứt rời bằng vạt tại chỗ 28
Hình 3.10. Hình ảnh trồng lại ngón cái đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu 28
Hình 3.11. Hình ảnh che phủ khuyết kẽ ngón và ngón cái bằng vạt ALT 29
Hình 4.1. Hình ảnh tổn thương mất cả tổ chức phần mềm và xương 34
Hình 4.2. Hình ảnh tổn thương mạch máu, TK bên ngón kiểu sắc gọn, VT bờ
quay loại IV 35
Hình 4.3. Hình ảnh tổn thương mạch, thần kinh kiểu bầm dập, dập nát 35
Hình 4.4. Hình ảnh VT cắt cụt ngang bàn tay 37
Hình 4.5. Hình ảnh sử dụng phần chi đứt rời ngón IV để tái tạo ngón I 41
Hình 4.6. Hình ảnh cho thấy sự linh hoạt của vạt bẹn hơn so với các vạt da
mỡ 43
Hình 4.7. Che phủ khuyết da diện rộng cẳng bàn tay bằng vạt ALT 44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn tay là cơ quan có vai trò rất quan trọng, tham gia vào mọi hoạt động

sống và lao động của con người. Chính vì thế những thương tích bàn tay rất
hay gặp trên thực tế lâm sàng. Việc điều trị các vết thương bàn tay không
những cần đảm bảo về hình thể mà còn giúp phục hồi về mặt chức năng, giúp
bệnh nhân có thể quay trở lại cuộc sống bình thường và lao động.
Nguyên nhân gây ra các vết thương bàn tay (VTBT) rất đa dạng, trong
đó nguyên nhân do tai nạn lao động (TNLĐ) là nguyên nhân hay gặp nhất và
thường gây ra các thương tổn phức tạp. Theo Nguyễn Đức Phúc và cộng sự ,
tại bệnh viện Việt Đức năm 1998 có đến 58% VTBT là do TNLĐ. Theo
Nguyễn Trường Giang (2013) nghiên cứu trên 531 trường hợp VTBT thì
nguyên nhân TNLĐ chiếm 59,5%. Tác giả Ozcelik IB và cộng sự (2009)
nghiên cứu trên 130 vết thương bàn tay phức tạp cũng cho thấy nguyên nhân
TNLĐ chiếm đến 82,3%. Hầu hết các tác giả đều nhận định nguyên nhân
TNLĐ là nguyên nhân hàng đầu gây ra các vết thương bàn tay phức tạp
(VTBTPT).
Hình thái VTBTPT rất đa dạng cả về vị trí, mức độ tổn thương như mất
tổ chức mặt mu tay, gan tay, VT lột găng, VT đứt rời, tổn thương gân xương
phối hợp … Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng gặp rất nhiều VTBTPT mà hình
thái không theo một khuôn mẫu nào, tổn thương nhiều vị trí, nhiều mức độ và
do nhiều cơ chế gây nên.
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều hệ thống phân loại vết thương bàn tay
phức tạp. Theo kinh điển, Buchler và Hasting chia vết thương bàn tay thành 4
loại, Fu Chan Wei (1993) chia thành 2 loại. Tuy nhiên tất cả các hệ thống
phân loại này đều chưa toàn diện, không cho biết được rõ vị trí cũng như tính
chất tổn thương ,.


2

Vì vậy, hai tác gỉa người Mỹ là Jeffrey Weinzweig và Norman Weinzweig
(1997) đã đưa ra một hệ thống phân loại vết thương bàn tay phức tạp mới, đầy

đủ và chi tiết hơn, bao gồm cả vị trí và mức độ, hình thái tổn thương. .
Sự đa dạng về hình thái cũng như tính chất tổn thương của VTBTPT
đồng nghĩa với việc phẫu thuật điều trị VTBTPT rất khó khăn và có nhiều vấn
đề cần giải quyết. Đôi khi phải áp dụng nhiều phương pháp xử lý trong một
lần phẫu thuật từ các phương pháp đơn giản như cắt lọc tổ chức, xử lý gân,
xương,.. cho đến các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm, hay
trồng lại chi thể đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu.
Hiện nay ở Việt Nam mới có một số nghiên cứu về VTBT nói chung của
Trần Thiết Sơn (2007), Nguyễn Hùng Thế (2010) và nghiên cứu riêng rẽ về
một dạng tổn thương của VTBTPT như nghiên cứu của Nguyễn Bắc Hùng và
Nguyễn Việt Tiến năm 1998 về tổn thương đứt rời bàn ngón tay hay nghiên
cứu của Lê Văn Đoàn và cộng sự năm 2008… Tuy nhiên chưa có một nghiên
cứu đầy đủ nào về đặc điểm của VTBTPT cũng như các phương pháp điều trị
phẫu thuật VTBTPT theo phân loại của Weinzweig ,,,,.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều
trị vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig” với hai mục
tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của

2.

Weinzweig.
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vết thương bàn tay phức tạp theo
phân loại của Weinzweig.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig
1.1.1. Định nghĩa
Theo Jeffrey Weinzweig và Norman Weinzweig (1997): VTBTPT là kết
quả từ một chấn thương nặng nề gây phá hủy hoặc mất các tổ chức như da, tổ
chức dưới da, gân, xương, mạch máu, thần kinh và ảnh hưởng nghiêm trọng đến
chức năng bàn tay (giảm khả năng cầm nắm), thường đòi hỏi phải tái tạo xương,
mô mềm và vi phẫu mạch máu. Nếu không có sự can thiệp phẫu thuật, bàn tay
hầu như không có chức năng. Ngay cả với sự can thiệp của phẫu thuật, chức
năng bàn tay thường vẫn bị giảm đáng kể. Ngoài việc mất chức năng, bệnh nhân
thường than phiền về tình trạng đau và tâm lý mất tự tin .
1.1.2. Phân loại vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig
Phân loại của Jeffrey Weinzweig và Norman Weinzweig (1997) cho phép
đánh giá một cách toàn diện mức độ tổn thương và vị trí chính xác của mô mềm,
tình trạng tổn thương mạch máu thần kinh và xương .
Theo phân loại của Weinzweig vết thương bàn tay phức tạp được chia
thành 7 loại. Phân loại này tác gỉa gọi là hệ thống phân loại “Tic- Tac- Toe”:


4

Bảng 1.1. Hệ thống phân loại “Tic- Tac- Toe”
* Loại vết thương (injyry types)
I. Vết thương mu tay (Dorsal mutilation)
II. Vết thương gan tay (Palmar mutilation)
III. Vết thương bờ trụ (Ulnar mutilation)
IV.Vết thương bờ quay (Radial mutilation)
V. vết thương cắt cụt ngang (Transverse amputation)

VI.Vết thương lột găng (Degloving injury)
VII.Vết thương phối hợp các loại trên (Combination injury)
*Tình trạng mô xương (Injury subtypes)
A. Mất phần mềm (Soft tissue loss)
B. Mất xương (Bony loss)
C. Mất cả xương và mô mềm (Combined tissue loss)
* Tình trạng mạch máu (Vascular integrity)
0. Không tổn thương mạch (Vascularity intact)
1. Có tổn thương mạch (Devascularization)

Nguồn: theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

Hình 1.1. Phân vùng bàn tay theo Weinzweig
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand
1.1.3. Đặc điểm vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của Weinzweig
1.1.3.1. Loại I: Vết thương mu tay
Dễ lóc da, mất da, mất tổ chức phần mềm, lộ gân xương. Tuy nhiên thần
kinh bề mặt gan tay, gân gấp và mạch máu gan tay được bảo tồn, do đó làm giảm
thiểu tổn thất chức năng bàn tay .


5

Hình 1.2. Vết thương mu tay Loại I,A0, vùng 4-9
(Hàng trung tâm và hàng cổ tay)
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand
1.1.3.2. Loại II: Vết thương mặt gan tay
Những tổn thương phức tạp vùng gan tay liên quan đến hệ thống gân
gấp, cung động mạch gan tay nông và sâu, có thể tổn thương cả các mạch
máu gan ngón tay. Các thần kinh giữa và thần kinh trụ, thần kinh riêng ngón

tay cũng có thể bị tổn thương. Bề mặt xúc giác, cảm giác của bàn tay thường
bị gián đoạn. Những tổn thương gân cần được khâu nối hoặc phải tái tạo lại
bằng chất liệu khác, cố định xương vững chắc. Do đặc điểm da và tổ chức
dưới da vùng này dày, đàn hồi,có nhiều đầu mút thần kinh xúc giác để thực
hiện chức năng cầm nắm, nhận biết. Do vậy khi có tổn khuyết phần mềm
vùng gan tay cần phải được che phủ bằng một vạt tổ chức có cảm giác có thể
là lân cận hoặc từ xa .

Hình 1.3. Vết thương mặt gan tay, Loại II, A1, vùng 4-9
(hàng trung tâm và hàng cổ tay)
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand


6

1.1.3.3. Loại III: Vết thương bờ trụ
Những vết thương phức tạp bờ trụ thường gây phá hủy da, khối cơ mô út,
gân duỗi, gân gấp ngón 4,5. động mạch thần kinh trụ, có thể tổn thương các mạch
riêng của ngón 4,5. Có thể mất đoạn xương bàn phía bờ trụ, mất ngón 4,5. Mục
tiêu tái tạo những tổn khuyết vùng này là duy trì được bề rộng của bàn tay .

Hình 1.4. Vết thương bờ trụ, Loại III, C0, vùng 5,6 (hàng trung tâm)
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand
1.1.3.4. Loại IV: Vết thương bờ quay
Vết thương phức tạp bờ quay thường liên quan đến vết thương cắt cụt
ngón tay cái, hoặc phá hủy cột bờ quay, gây mất khả năng cầm nắm, đối
chiếu, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng bàn tay. Vì ngón cái chiếm đến
50% chức năng của bàn tay. Do đó khi có vết thương cắt cụt ngón cái cần phải
được bảo tồn tối đa bằng kỹ thuật nối ngón vi phẫu.

Hình 1.5. Vết thương bờ quay, Loại IV, C1, vùng 1
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand


7

1.1.3.5. Loại V: Vết thương cắt cụt ngang
Vết thương cắt cụt ngang dẫn đến mất bàn tay hoặc các ngón tay tùy
thuộc vào vị trí cắt cụt và mức độ tổn thương. Vết thương cắt cụt ngang
thường xảy ra ở vị trí gần hoặc tại khớp bàn ngón của ngón tay với ít nhất 3
ngón bị cắt cụt. Có thể kèm theo tổn thương cả ngón tay cái. Những vết
thương nghiêm trọng này gây tổn hại rất lớn đến chức năng bàn tay. Kết quả
phục hồi chức năng bàn tay phụ thuộc vào sự thành công của việc trồng lại
các ngón tay đứt rời .

Hình 1.6. VT cắt cụt ngang các ngón tay, Loại V, C1, vùng 2,3
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand
1.1.3.6. Type VI: Vết thương lột găng
Vết thương lột găng là những vết thương mất da, mô mềm theo chu vi
bàn ngón tay.Chúng thường được kết hợp với các tổn thương gân, mạch máu,
thần kinh bị nhổ lên theo cơ chế con lăn. Tổn thương nghiêm trọng của loại
này là bị mất các thần kinh cảm giác, bề mặt xúc giác của bàn ngón tay.

Hình 1.7. Vết thương lột găng, Loại VI,A1, vùng 3,6 (cột bờ trụ)
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand


8

1.1.3.7. Loại VII: vết thương phức tạp phối hợp

Những thương tích này thường là sự phối hợp của các dạng tổn thương theo
phân loại từ I đến VI, Cũng như các thương tích khác không phù hợp với các
định nghĩa cứng nhắc của 6 phân loại trên. Những chấn thương này thường rất
nặng gây ra bởi các lực cực đoan như cú đấm máy ép và bỏng nhiệt hoặc điện.
Tổn thương thường nặng nề và đa dạng không theo một khuôn mẫu nào .

Hình 1.8. Vết thương phối hợp Loại VII, C1, vùng 5
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand
1.2. Điều trị phẫu thuật vết thương bàn tay phức tạp theo phân loại của
Weinzweig
1.2.1. Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay phức tạp ,
Nguyên tắc điều trị trong cấp cứu vết thương bàn tay phức tạp là phục
hồi tối đa các yếu tố bị thương tổn để giảm thiểu tổn thất chức năng bàn tay.
- Cắt lọc tiết kiệm, làm sạch vết thương
- Tái lập tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch
- Đảm bảo vững chắc hệ thống xương
- Nối lại gân và thần kinh
- Che phủ khuyết da phần mềm bằng ghép da xẻ đôi, ghép da dày, các vạt tại
chỗ hay vạt lân cận hoặc dùng các vạt từ xa dạng cuống liền hay dạng tự do .


9

1.2.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị vết thương bàn tay phức tạp
Do sự đa dạng về hình thái và tính chất của vết thương bàn tay phức tạp,
nên khi xử lý phẫu thuật cấp cứu một vết thương bàn tay phức tạp, phẫu thuật
viên thường phải sử dụng phối hợp nhiều phương pháp
1.2.2.1. Phương pháp cắt lọc, khâu bảo tồn vết thương
* Nguyên tắc cắt lọc và khâu bảo tồn vết thương
- Tưới rửa làm sạch vết thương, lấy bỏ dị vật, để có thể nhìn rõ tổ chức

lành và tổ chức dập nát.
- Chỉ có thể cắt lọc và khâu kín vết thương nếu vết thương đến sớm trước
6-12 giờ và chưa bị nhiễm khuẩn.
- Cắt lọc hết sức tiết kiệm, cố gắng bảo vệ những tổ chức lành, chỉ cắt
lọc những tổ chức quá dập nát không thể bảo tồn.
- Đối với các vết thương bầm dập, bẩn nhiều dị vật hoặc nhiễm khuẩn và đến
muộn thì không được khâu kín thì đầu mà chỉ nên cắt lọc và để ngỏ vết thương.
- Đối với các vết thương đến muộn đã gây hoại tử các đốt ngón tay, bàn
ngón tay do thiểu dưỡng thì cần phải tháo bỏ sớm.
1.2.2.2. Vấn đề xử trí xương
Khi có tổn thương xương trong vết thương bàn tay phức tạp thì đa phần
là những gãy xương hở, gãy phức tạp, hoặc mất đoạn xương. Do đó thái độ xử
trí cũng như các phương pháp cố định xương cũng khác với những gãy xương
đơn thuần.
Gãy xương ngón tay có thể gặp trong các vết thương vùng 1, 2, 3 theo hệ
thống phân loại “Tic-Tac-Toe”, thì phương tiện kết hợp xương hay dùng nhất
là đinh kirschner, đặc biệt trong đứt rời ngón tay. Ưu điểm là kỹ thuật đơn
giản, nhanh gọn, hạn chế nguy cơ nhiễm trùng.
Với những chấn thương xương bàn tay đơn giản, chéo vát còn mô mềm
che phủ, có thể dùng nẹp mini để kết hợp xương, ưu điểm là cố định xương
vững chắc, không gây hạn chế khớp .


10

Tuy nhiên, trong vết thương phức tạp thì những tổn thương xương phức
tạp, gãy vỡ nhiều mảnh, mất đoạn xương là tương đối phổ biến. Chỉ cần cố
định và định hình theo trục của xương một cách chắc chắn là được. Và
phương pháp hay được dùng là xuyên kim kirschner theo trục xương. Những
mảnh vỡ lớn có thể dùng chỉ thép để buộc ,,.

Với những trường hợp gãy vỡ xương nhiều mảnh nhỏ, kèm theo dập nát xương
và tổ chức phần mềm đôi khi không thể điều trị bảo tồn, phải làm mỏm cụt.

Hình 1.9. Kết hợp xương bằng đinh kirschner và chỉ thép
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand
1.2.2.3. Xử trí tổn thương gân
- Nối gân gấp: Thông thường hay sử dụng phương pháp nối gân của
Kessler, Kessler cải tiến hay Kessler Tajima. ,.
- Nối gân duỗi: Có sự thay đổi về hình dạng gân duỗi giữa phần trên và
phần dưới khớp bàn ngón. Phía trên khớp bàn ngón nên nối gân bằng phương
pháp kessler cải tiến. Ở phía dưới khớp bàn ngón,thường dùng mũi chữ chữ U
hay khâu vắt ,.
1.2.2.4. Xử trí tổn thương mạch máu thần kinh
Các cấu trúc mạch máu và thần kinh ở bàn ngón tay rất nhỏ, vì vậy khi
có tổn thương mạch máu thần kinh bàn tay cần phải được khâu nối ngay bằng
kính hiển vi phẫu thuật.


11

* Khâu nối mạch máu:
Ở ngón tay, cần khâu nối vi phẫu được 1 - 2 động mạch gan ngón tay và
2- 3 tĩnh mạch dẫn lưu để bảo đảm sức sống của ngón tay.
Vết thương gây đứt ngang cung động mạch gan tay nông và gan tay sâu
làm mất cấp máu động mạch cho các ngón tay thì việc khâu nối lại cung động
mạch này được chỉ định.
* Khâu nối thần kinh :
Khi đứt các nhánh thần kinh chi phối ngón tay ở 2 bên bờ ngón thì cần
nối cả 2 nhánh thần kinh này theo kiểu bó sợi thần kinh hay nối bao bó.
Đứt thần kinh trụ hoặc thần kinh giữa ở vùng cổ tay hoặc gan tay thì cần

bộc lộ rõ ràng cả 2 đầu dây thần kinh và nối vi phẫu các dây thần kinh bị đứt
theo kiểu bao - bó sợi thần kinh.
1.2.2.5. Xử trí tổn thương đứt rời
* Các phương pháp kinh điển: Với những tổn thương cắt cụt mà không
thể trồng lại chi thể bằng kỹ thuật vi phẫu như vùng búp ngón, tổn thương dập
nát tổ chức, đứt rời một ngón dài, mắc các bệnh toàn thân khác… thì có thể sử
dụng những phương pháp tạo hình để che phủ mỏm cụt như: các vạt tại chỗ,
các vạt lân cận, các vạt da mỡ cuống liền, ghép phức hợp búp ngón, tạo hình mỏm
cụt đơn thuần .
* Trồng lại chi thể đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu:
Theo Biemer(1980) và James R.Urbaniak (1988) , Nguyễn Huy Phan
thì chỉ định trồng lại chi thể đứt rời như sau:
+ Tầm quan trọng của chi thể đứt rời với chức năng bàn tay:
 Ngón cái luôn có chỉ định tuyệt đối.
 Khi đứt rời tất cả các ngón dài thì thứ tự ưu tiên trồng lại là ngón
3, 5, 4, 2.
 Bàn tay đứt rời hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn thì luôn có chỉ đinh
trồng lại


12

+ Khả năng nối lại của chi thể đứt rời: các tổn thương sắc gọn, phần
chi thể đứt rời không bị dập nát.
+ Thời gian thiếu máu nóng không quá 10 giờ
- Chống chỉ định phẫu thuật:
+ Không có chỉ định trồng lại nếu thời gian thiếu máu nóng > 10 giờ
+ Các tổn thương đứt rời quá dập nát phần mềm và xương, tổn thương
dập nát mạch máu không có khả năng nối lại được.
+ Tổn thương phối hợp các cơ quan khác nguy hiểm đến tính mạng

+ Mắc các bệnh lý toàn thân: Tâm thần, đái tháo đường, tai biến,
ung thư,…

Hình 1.10. Đứt rời 4 ngón dài, ưu tiên trồng ngón 4, 5
Nguồn: Theo Weinzweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand
1.2.2.6. Xử trí tổn thương khuyết phần mềm
Sử dụng các phương pháp tạo hình che phủ khuyết phần mềm bàn tay, đôi
khi phải sử dụng nhiều phương pháp khác nhau từ đơn giản cho đến phức tạp
trong một lần phẫu thuật .
Do vậy, tùy vào tình trạng tổn khuyết mà có thể áp dụng các phương
pháp tạo hình sau:
a. Ghép da:
Với những tổn khuyết phần mềm không lộ gân xương, đặc biệt là vùng
gan tay có thể ghép một mảnh da dầy toàn bộ, cho kết quả thẩm mỹ cao.


13

Những tổn khuyết da đầu búp ngón tay, có thể lấy một mảnh da dày từ nếp
gấp cổ tay, vùng bẹn, hay chính phần da lột ra để ghép vào tổn khuyết .
b. Vạt tại chỗ ,,,:
* Những tổn khuyết da và phần mềm búp ngón tay: vạt tại chỗ như: Vạt
Atasoy, vạt Kutler (tạo hình kiểu V-Y hai bên), vạt Venkataswami (vạt da tam
giác chéo ngón).
* Mất da và phần mềm vùng gan tay, mu tay: Các vạt tại chỗ dạng ngẫu
nhiên như vạt trượt (vạt hai cuống), vạt quả trám, vạt xoay… có thể sử dụng
cho những tổn khuyết nhỏ, trung bình.
c. Vạt lân cận:
Một số vạt được kể đến như: Vạt cẳng tay quay,vạt cẳng tay trụ, vạt liên
cốt sau [43], ,, , sử dụng trong khuyết da phần mềm bàn tay có lộ gân xương

khi mà các phương pháp như ghép da hay các vạt tại chỗ không thể sử dụng
được.
d. Các vạt da có cuống mạch liền từ xa: Khác với các vạt da mỡ từ xa
thì các vạt này được cấp máu dựa trên một động mạch xác định. Vì vậy các
vạt này có thể lấy tỷ lệ dài/rộng lớn hơn nhiều 2/1, cuống vạt linh động hơn,
thích hợp cho tạo hình nhiều vị trí của bàn tay. Điển hình nhất phải kể đến là
vạt bẹn, vạt dựa trên cuống mạch thượng vị nông chạy dọc theo trục của vạt.
Theo Nguyễn Đức Thành và Trần Thiết Sơn (2014) các tác giả đã sử dụng 32
vạt bẹn để che phủ các khuyết da phần mềm bàn tay, kết quả 29/32 vạt sống
hoàn toàn, 3/32 vạt thiểu dưỡng bong lớp thượng bì nhưng vẫn sống. Fu Chan
Wei, Jonathan Zelken và cs đã kết hợp vạt bẹn cuống liền và vạt ALT cuống liền
cùng bên tổn thương cho 5 bệnh nhân bị tổn thương phức tạp bàn tay kiểu lột
găng bàn ngón tay (loại VI). Các vạt được cắt cuống sau 4 tuần , , .
g. Vạt vi phẫu:
Việc sử dụng các vạt tự do nối mạch vi phẫu cho phép điều trị hầu hết
các khuyết hổng phức tạp trên cơ thể cũng như các khuyết hổng phần mềm
bàn tay trong một lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, bệnh nhân không
phải cố định tay vào thành bụng trong một thời gian dài , , .


14

Tuy nhiên đây là một kỹ thuật khó cần một kíp phẫu thuật có chuyên
môn về vi phẫu và trang thiết bị vi phẫu đầy đủ. Hiện nay, các vạt vi phẫu hay
sử dụng là các vạt da cân như vạt bẹn, vạt cánh tay ngoài, vạt mu chân, vạt da
cơ lưng rộng, vạt đùi trước ngoài,... cho tạo hình khuyết hổng bàn tay , , , ,,, , .

Hình 1.11. Vạt mu chân tự do lấy gân duỗi các ngón chân che phủ VTBT
mất đoạn gân duỗi
Nguồn: Theo Weiznweig & Weinzweig (2005), the mutilated hand

Hình 1.12. Sử dụng kỹ thuật vi phẫu tích làm mỏng vạt ALT để tạo hình
VT lột găng ngón cái


15

Nguồn: Theo Trần Thiết Sơn (2011)


16

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên tất cả bệnh nhân bị VTBT phức tạp,
được điều trị tại khoa Phẫu thuật Tạo hình - Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ
tháng 01/2010 đên tháng hết tháng 10/2017.
Tất cả đều có đầy đủ hồ sơ bệnh án với các tiêu chí:
+
+
+
+
+
+

Thủ tục hành chính đầy đủ
Chẩn đoán chính xác
Bệnh sử, nguyên nhân tổn thương
Cách thức phẫu thuật

Tình trạng sau mổ, tình trạng ra viện
Có đầy đủ ảnh trước mổ, sau mổ, khám lại

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân bị vết thương bàn tay phức
tạp theo định nghĩa và theo hệ thống phân loại của Weinzweig. Hồ sơ bệnh án
đầy đủ thông tin.
Tiêu chuẩn loại trừ: Là những bệnh án không đủ thông tin trong hồ sơ
bệnh án, không có cách thức phẫu thuật, thất lạc phim X- quang, không có
hình ảnh trước mổ, sau mổ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu loạt ca bệnh.
2.2.2. Cỡ mẫu
Lấy mẫu thuận tiện, tập hợp tất cả đủ tiêu chuẩn.
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu
Thu thập số liệu dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu