Nghiên cứu thực hiện kỹ thuật mở thông bàng quang ra da qua một ống được tạo từ vạtda bụng có cuống mạch, tạo van chống trào ngược bằng khối cơ thẳng bụng trong bệnh lý bàng quang thần kinh do liệt tủy

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chức năng bình thường của bàng quang là dự trữ và tống xuất nước
tiểu hoạt động hợp tác nhịp nhàng với nhau và có kiểm soát. Hoạt động này
được điều phối bởi thần kinh trung ương và ngoại biên. Bàng quang thần kinh
là từ ngữ ám chỉ bệnh do mất chức năng của bàng quang do nguyên nhân thần
kinh.
Triệu chứng của bàng quang thần kinh có nhiều mức độ, có thể chỉ là
cơ Détrusor hoạt động kém, hay tăng hoạt động phụ thuộc vào vị trí tổn
thương, hoặc cơ thắt của bàng quang có thể ảnh hưởng dẫn đến tăng hoạt
động hay kém hoạt động hay mất sự hợp tác với cơ bàng quang.
Khám lâm sàng kỹ lưỡng thông qua bệnh sử sử dụng thuốc, bệnh sử đi
tiểu, niệu động học cũng như chẩn đoán hình ảnh sẽ cho kết quả tốt trong quá
trình điều trị.
Bệnh lý bàng quang thần kinh gây tiểu tiện không tự chủ, trào ngược
bàng quang-niệu.
quản, nhiễm khuẩn đường tiết niệu rồi suy thận. Như vậy bệnh lý này
không những gây.
phiền nạn trong cuộc sống mà còn có thể đe dọa cả tính mạng bệnh
nhân.
Để tránh nước tiểu rỉ ra suốt ngày và bảo vệ chức năng thận, khi không
thể chữa được nguyên nhân chính thì chỉ còn cách dẫn lưu nước tiểu một cách
chủ động như dẫn lưu bàng quang trên xương mu, tự thông tiểu qua niệu đạo
hàng ngày….


2

Với mục đích muốn giúp bệnh nhân dễ hòa nhập với cuộc sống, làm
đơn giản hóa việc săn sóc hàng ngày, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

Nghiên cứu thực hiện kỹ thuật mở thông bàng quang ra da qua
một ống được tạo từ vạt da bụng có cuống mạch, tạo van chống trào
ngược bằng khối cơ thẳng bụng trong bệnh lý bàng quang thần kinh do
liệt tủy.
Mục tiêu nghiên cứu:
Trình bày kỹ thuật mở thông bàng quang tự chủ bằng ống da bụng
có cuống mạch, tạo van chống trào ngược bằng khối cơ thẳng bụng


3


4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I. Sơ lược giải phẫu bàng quang
Là một cơ quan rỗng nằm dưới phúc mạc chứa đựng và bài xuất nước
tiểu, có kích thước, hình dạng và vị trí thay đổi theo tuổi, giới...Dung tích
khoảng 250 - 350 ml.
1. Hình dạng – vị trí
Khi rỗng bàng quang nằm trong phần trước vùng chậu, sau xương mu,
trước các tạng sinh dục, trực tràng, trên hoành chậu. Khi căng bàng quang có
hình cầu nằm trong ổ bụng. Ở trẻ em bàng quang nằm trong ổ bụng.
Bàng quang có hình tứ diện có 4 mặt một đáy và một đỉnh:

Hình 1. Bàng quang ở nữ
1. Tử cung 2. Mặt trên 3. Đỉnh bàng quang 4. Mặt dưới bên
5. Niệu đạo 6. Trực tràng 7. Âm đạo

5

- Mặt trên: phủ bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang đầy, lõm khi bàng
quang rỗng.
- 2 mặt dưới bên: nằm tựa trên hoành chậu. 2 mặt này gặp nhau ở trước
bởi 1 bờ tròn đôi khi được gọi là mặt trước.
- Mặt sau: còn gọi là mặt đáy, ở phần trên mặt sau có phúc mạc phủ.
- Đỉnh bàng quang: chỗ gặp nhau của 2 mặt dưới bên và mặt trên có
dây chằng rốn giữa treo bàng quang vào rốn.
- Thân bàng quang: phần bàng quang nằm ở giữa đỉnh và đáy.
- Lỗ niệu đạo trong: chỗ gặp nhau bởi đáy và mặt dưới bên.
- Cổ bàng quang: phần bàng quang xung quanh lỗ niệu đạo trong.
II. Liên quan
1. Với phúc mạc
Phúc mạc phủ ở đáy bàng quang rồi phủ lên thành bụng trước, thành
bên chậu, phía sau phủ lên tử cung ở nữ hoặc túi tinh ở nam tạo nên túi bịt
bàng quang sinh dục.
2. Với các cơ quan xung quanh


6

Hình 2. Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam
1. Ruột non 2. Lỗ niệu quản 3. Xương mu 4. Khoang sau xương mu
5. Túi cùng bàng quang trực tràng 6. Trực tràng 7. Tuyến tiền liệt
2.1. Hai mặt dưới bên
Hai mặt dưới bên liên quan với khoang sau xương mu là một khoang
ngoài phúc mạc có hình chữ U mở ra sau, trải từ nền chậu tới rốn, một phần ở
vùng chậu, một phần ở vùng bụng. Khoang được giới hạn:
- Phía sau: mạc tiền liệt (thuộc lá tạng mạc chậu).

- Phía ngoài: mạc cơ bịt trong và cơ nâng hậu môn thuộc lá thành mạc chậu.
- Phía trong: mạc phủ lên 2 mặt dưới bên của bàng quang.
- Phía dưới: dây chằng mu tiền liệt tuyến.
- Phía trên: phúc mạc đi từ bàng quang tới thành bụng trước.
Trong khoang có các mô liên kết thưa, mô mỡ và các mạch máu, thần
kinh đến bàng quang. Qua khoang sau xương mu, bàng quang liên quan với
xương mu và khớp mu.


7

2.2. Mặt trên
Nam: liên quan với ruột non, kết tràng xích ma.
Nữ: liên quan với thân tử cung khi bàng quang rỗng.
2.3. Mặt sau
Nam: ống dẫn tinh, túi tinh, trực tràng.
Nữ: thành trước âm đạo, cổ tử cung.
III. Phương tiện cố định bàng quang
Bàng quang được cố định vững chắc nhất ở đáy và cổ bàng quang.
Cổ bàng quang được gắn chặt vào hoành chậu, tiếp nối với bàng quang
là tuyến tiền liệt (åí nam) và niệu đạo gắn chặt vào hoành niệu đục.
Cổ bàng quang còn được cố định bởi:
- Nam: dây chằng mu tiền liệt.
- Nữ: dây chằng mu bàng quang.
Đỉnh bàng quang: dây chằng rốn giữa do ống niệu rốn xơ hóa và bít tắc
lại treo đỉnh bàng quang vào mặt sau rốn.
Hai mặt dưới bên: dây chằng rốn trong do động mạch rốn xơ hóa tạo
thành, có nhiệm vụ cố định 2 mặt dưới bên của bàng quang.
Phía sau bàng quang còn được cố định bởi mạc tiền liệt.
Phúc mạc ở trên cũng góp phần cố định bàng quang.

IV. Hình thể trong
Niêm mạc bàng quang màu hồng nhạt. Khi rỗng tạo các nếp niêm mạc.
Khi căng các nếp niêm mạc này mất đi.


8

Vùng tam giác bàng quang được giới hạn bởi 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu
đạo trong niêm mạc không bị xếp nếp. Có một gờ nối 2 lỗ niệu quản gọi là
nếp gian niệu quản. Ở mặt sau, có một gờ khác từ chính giữa tam giác chạy
xuống lỗ niệu đạo trong gọi là lưỡi bàng quang.

Hình 3. Hình thể trong bàng quang ở nam giới
1. Dây chằng rốn giữa 2. Nếp gian niệu quản 3. Lỗ niệu quản
4. Tam giác bàng quang 5. Tuyến tiền liệt 6. Lỗ ống phóng tinh

7. Lồi tinh

V. Cấu tạo
Thành bàng quang được cấu tạo 4 lớp từ trong ra ngoài có:
- Lớp niêm mạc.
- Lớp dưới niêm mạc: không có ở vùng tam giác bàng quang.
- Lớp cơ: các lớp cơ tròn xếp thành 3 lớp: cơ vòng ở giữa, cơ dọc ở
ngoài và ở trong.


9

- Lớp thanh mạc: là lớp phúc mạc hoặc nơi không có phúc mạc phủ,
bàng quang được phủ bởi lớp mô liên kết.

VI. Mạch máu và thần kinh
1. Động mạch
Bàng quang được nuôi dưỡng bởi các động mạch phát xuất từ động
mạch chậu trong hay trực tiếp từ động mạch chậu trong.:
- Động mạch bàng quang trên: phần động mạch rốn không bị hóa xơ,
cung cấp máu cho mặt trên và một phần dưới bên.
- Động mạch bàng quang dưới: cung cấp máu cho phần sau mặt dưới
bên và tiền liệt tuyến.
- Các nhánh của động mạch trực tràng giữa, động mạch thẹn trong,
động mạch bịt.
2. Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch bàng quang tạo nên đám rối tĩnh mạch bàng quang rồi từ
đó đổ về tĩnh mạch chậu trong.
3. Bạch mạch
Bạch huyết đổ về hạch bạch huyết dọc động mạch chậu trong.
4. Thần kinh
Các thần kinh tách ra từ đám rối hạ vị và S1, S2 chi phối vận động và
cảm giác của bàng quang.
VII. Giải phẫu thần kinh
Đi tiểu bình thường chủ yếu là phản xạ tuỷ sống được điều hoà bởi thần
kinh trung ương ( não và tủy sống), sẽ điều chỉnh hoạt động của bàng quang
và niệu đạo. Bàng quang và niệu đạo được chi phối từ 3 nguồn thần kinh
ngoại biên từ thần kinh tự động (automatic nervous system - ANS ) và thần
kinh bản thể. Thần kinh trung ương bao gồm não, thân não và tủy sống.


10

1. Não
Não là trung tâm của hệ thần kinh, của hệ tiết niệu. Trung tâm kiểm

soát sự đi tiểu nằm ở thùy thái dương. Chức năng nhiệm vụ của trung tâm này
là gửi tín hiệu ức chế đến cơ Detrusor bàng quang để không cho bàng quang
co bóp (tống xuất) trừ khi đó là thời điểm thích hợp để đi tiểu.
Vài tổn thương ở não do tai biến, ung thư, tuổi già dẫn đến mất kiểm
soát hoạt động bình thường phản xạ đi tiểu. Tín hiệu truyền đi từ não qua 2
trạm dừng trung gian đó là thân não và tuỷ sống, trước khi đến bàng quang.
2.Thân não
Thân não có vị trí là vùng đáy của sọ não. Trong thân não có vùng đặc
biệt đó là cầu não, trung tâm trung gian giữa não và bàng quang. Cầu não có
trách nhiệm điều phối hoạt động của bàng quang và cơ thắt sao cho chúng
hoạt động nhịp nhàng với nhau. Quá trình cơ học của sự đi tiểu là được điều
phối bởi vùng trong cầu não gọi là trung tâm tiểu tiện của cầu não ( pontine
micturition center-PMC). Trung tâm này điều phối sao cho cơ bàng quang co
thắt thì cơ thắt niệu đạo dãn ra để đi tiểu.
Cảm giác đi tiểu với hoạt động của bàng quang được truyền tới cầu não
để lên tới võ não. Sự tương tác giữa kích thích và ức chế là chức năng của
(PMC), nó được đặc trưng như vậy từ lúc sinh ra. Chức năng (PMC) như là
công tắc điều phối trong con đường đi tiểu. Sự kích thích (PMC) làm cơ thắt
niệu đạo mở ra. Trong khi đó làm kích thích cơ Detrusor co thắt để tống xuất
nước tiểu.
Trung tâm điều phối đi tiểu bị ảnh hưởng bởi cảm giác, điều này giải
thích vài người tiểu không kiểm soát khi họ sợ sệt hay kích thích. Khả năng
của não kiểm soát (PMC) có thể thay đổi một phần do luyện tập, yếu tố xã hội
trong suốt quá trình phát triển và hoàn thiện của cở thể. Thông thường não


11

kiểm soát được (PMC) khi trẻ được 3-4 tuổi, điều này giải thích tại sao hầu
hết trẻ em nên tập luyện đi tiểu trong lứa tuổi này.

Khi bàng quang đầy, những thụ thể chịu sức căng bề mặt của cơ
Detrusor gửi tín hiệu tới cầu não, lần lượt tín hiệu chuyển tới võ não. Bệnh
nhân sẽ biết được cảm giác bàng quang đầy, và có nhu cầu đi tiểu. Trong tình
huống bình thường não sẽ gửi tín hiệu ức chế xuống cầu não để ức chế cơ thắt
cổ bàng quang co thắt cho tới khi đi tới được toa lét.
Khi trung tâm (PMC) bị bất hoạt, nhu cầu đi tiểu mất đi, và cho phép
bệnh nhân bệnh nhân có thể trì hoãn đi tiểu khi nào thấy thận lợi về mặt
không gian và thời gian. Khi thầy thời điểm đi tiểu thuận lợi, não gửi
những tín hiệu kích thích đến cầu não, cho phép cơ thắt niệu đạo mở ra và
cơ Detrusor co bóp.
3.Tuỷ sống
Tuỷ sống kéo dài từ thân não đến cột sống thắt lưng cùng, nằm trong
ống sống và nó được bảo vệ bởi dịch não tuỷ, màng não tuỷ và cột sống. tủy
sống dài khoảng 14 inch ở người lớn, trên đường đi của nó nó cho nững
nhánh, rễ thần kinh đến các cơ quan của cơ thể.
Tuỷ sống có chức năng như là trung gian giữa thân não và đám rối
cùng, khi tuỷ sống cùng nhận thông tin cảm giác từ bàng quang, thông tin
này sẽ vào tuỷ sống đến cầu não và sau cùng tới não, não xử lý thông tin
này và gửi tín hiệu trả lời thông qua cầu não di chuyển xuống tuỷ sống và
tuỷ sống cùng, tới bàng quang.
Trong chu kỳ đi tiểu bình thường đổ đầy và tống xuất, tuỷ sống hoạt
động như một trung gian quang trọng, giữa cầu não và uỷ sống cùng. Tuỷ
sống còn nguyên vẹn là quang trọng cho quá trình đi tiểu bình thường.


12

Nếu tuỷ sống bị tổn thương, bệnh nhân sẽ có triệu chứng tiểu nhiều,
tiểu gấp, tiểu không kiểm soát gấp nhưng không có khả năng tống xuất hiệu
quả của bàng quang. Điều này xảy ra vì cả bàng quang và cơ thắt hoạt động

quá mức, một bệnh lý gọi là bất đồng vận bàng quang và cơ thắt.
4. Thần kinh tuỷ sống cùng
Là thành phần cuối cùng của tuỷ sống, định vị ở vùng thắt lưng thấp.
Vùng này đặc biệt được gọi là trung tâm phản xạ cùng. Chịu trách nhiệm cho
co thắt bàng quang, trung tâm này gọi là trung tâm đi tiểu nguyên phát
( primitive voiding center).
Ở trẻ em, trung tâm kiểm soát đi tiểu cao hơn (não) là chưa đủ lớn để
kiểm soát bàng quang, vì vậy tại sao sự kiểm soát đi tiểu trẻ em và trẻ lớn có
nguồn gốc từ những tín hiệu đến từ tuỷ sống cùng. Khi nước tiểu đầy bàng
quang của trẻ, tín hiệu kích thích được gửi đến tuỷ sống cùng. Khi tín hiệu
này được nhận biết bởi tuỷ sống cùng, thì trung tâm phản xạ tuỷ sống tự động
kích thích cơ detrusor co thắt. Kết quả là sự co thắt cớ detrusor không theo ý
muốn với sự đi tiểu được điều hoà.
Khi chu kỳ đổ đầy và tống xuất xảy ra, là lý do tại sao trẻ nhỏ thường
phải mang tã cho tới khi có tập luyện đi Toilet. Khi não trẻ lớn và phát triễn
đầy đủ, nó dần dần kiểm soát được bàng quang và cơ thắt để ức chế sự co thắt
ngoại ý cho tới khi kiểm soát hoàn toàn đạt được. Sự kiểm soát tiểu theo ý
muốn xảy ra khoảng 3-4 tuổi. Tại thời điểm này quá trình kiểm soát sự đi tiểu
di chuyển tử trung tâm điều khiển sự đi tiểu tuỷ sống cùng lên võ não.
Nếu tuỷ sống cùng bị ổn thương trầm trọng (U tuỷ sống, thoát vị đĩa
đệm), bàng quang có thể không hoạt động, bệnh nhân có thể có bí tiểu, hay
gọi là cơ Detrusor mất phản xạ, không co thắt vì thế mà bệnh nhân không thể
đi tiểu được và bí tiểu xảy ra.


13

5.Thần kinh ngoại biên
Thần kinh ngoại biên tạo thành mạng lưới phức tạp những con đường
gửi và nhận thông tin suốt trên cơ thể, nó xuất phát từ tuỷ sống theo những

hướng khác nhau của cơ thể, chuyển những thông tin khác nhau từ bên ngoài
chuyển thành những tín hiệu điện thế sao cho cơ thể có thể hiểu được qua
những giác quan (nghe, thấy, ngửi, sờ, thăng bằng ), bàng quang và niệu đạo
cũng có những thần kinh như thế tương ứng.
Thần kinh tự động (ANS) nằm ngoài hệ thần kinh trung ương, nó điều
hoà hoạt động của những cơ quan nội tạng (tim, ruột, bàng quang) dưới sự
kiểm soát không theo ý muốn. Thần kinh tự động chia làm 2 loại giao cảm và
phó giao cảm.
Dưới điều kiện bình thường bàng quang và cơ thắt trong niệu đạo chủ
yếu dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh giao cảm. Khi hệ thần kinh giao cảm
hoạt động làm cho bàng quang tăng thể tích của nó mà không tăng áp lực cơ
Detrusor và kích thích làm cho cơ thắt trong vẫn đóng để giữ nước tiểu. Hoạt
động giao cảm cũng ức chế hoạt động phó giao cảm. Khi hệ thần kinh giao
cảm hoạt động phản xạ đi tiểu bị ức chế.
Hệ phó giáo cảm hoạt động trong cách thức đối nghịch với hệ giao
cảm, đứng về chức năng đi tiểu thần kinh phó giao cảm kích thích cơ Detrusor
co thắt. Ngay trước khi có kích thích phó giao cảm thì thần kinh giao cảm ảnh
hưởng lên cơ thắt trong bị ức chế làm cho cơ thắt trong dãn ra và mở. Thêm
vào đó, hoạt động của thần kinh thẹn bị ức chế làm cho cơ thắt ngoài mở ra,
khởi động sự đi tiểu theo ý muốn.
Giống như hệ thần kinh tự động, thần kinh bản thể là một phần của hệ
thần kinh nằm ngoài tuỷ sống. Thần kinh bản thể điều khiển hoạt động của cơ
dưới sự kiểm soát theo ý muốn. Chẳng hạn những cơ này là cơ thắt ngoài niệu


14

đạo và cơ vùng hoành chậu. Thần kinh thẹn điều khiển hoạt động theo ý
muốn của cơ thắt ngoài và hoành chậu. Hoạt động của thần kinh thẹn gây co
thắt cơ thắt ngoài và cơ vùng hoành chậu, khi ta tập Kegel thì tăng hoạt động

nhóm cơ này. Chuyển dạ kéo dài hay khó khăn làm cho thần kinh này bị kéo
dãn (neurapraxia) gây tiểu không kiểm soát gắng sức. Trái lại, chấn thương
cột sống trên xương cùng dưới cầu não gây tăng kích thích quá mức thần kinh
thẹn làm cho bí tiểu.
Sinh lý bệnh
Nếu tổn thương trong hệ thần kinh trung ương thì toàn bộ tiến trình đi
tiểu bị ảnh hưởng, rối loạn chức năng đi tiểu làm xuất hiện một số triệu chứng
khác nhau, từ bế tắc đường tiểu cấp tính tới bàng quang tăng hoạt hoặc kết
hợp cả hai.
Tiểu không kiểm soát có thể có nguyên nhân rối loạn chức năng bàng
quang, cơ thắt, hay cả hai. Bàng quang tăng hoạt (bàng quang co thắt) thường
kết hợp những triệu chứng của tiểu không kiểm soát gấp, trong khi cơ thắt
giảm hoạt động (giảm trương lực) thì có triệu chứng tiểu không kiểm soát
gắng sức, sự kết hợp của tăng hoạt cơ detrusor và bất hoạt cơ thắt có thể đưa
đến triệu chứng hỗn hợp.
Tổn thương não
Tổn thương não trên cầu não phá huỷ sự kiểm soát trung ương, gây mất
kiểm soát (control) hoàn toàn đường tiểu. Phản xạ của đường tiểu dưới, phản
xạ đường tiểu sơ khai (primitive) vẫn còn bình thường. Người bệnh sẽ có triệu
chứng của tiểu không kiểm soát cấp (urge), bàng quang co thắt (spastic
bladder) hoặc có thể gọi là (Detrusor overactivity hay hyperreflexia). Bàng
quang tống xuất nước tiểu rất nhanh và thường xuyên, với số lượng ít, bàng
quang chứa đựng nước tiểu khó khăn. Thường bệnh nhân chạy tới Toilet


15

nhanh và thường rỉ nước tiểu trước khi đến đích và thường phải thức dậy ban
đếm để đi tiểu.
Tổn thương điển hình của não là stroke, u não, Parkinson, liệt võ não,

hội chứng Shy-Drager cũng có thể đưa đến tổn thương não, hội chứng này
làm cho bàng quang luôn mở.
Tổn thương cột sống
Những bệnh lý tổn thương cột sống giữa cầu não và tuỷ sống cùng
cũng làm cho bàng quang co thắt hay bàng quang tăng hoạt, bệnh nhân liệt ½
hay liệt tứ chi có co thắt đầu chi dưới. Khởi đầu sau chấn thương cột sống
bệnh nhân đi vào giai đoạn sốc tuỷ khi đó thần kinh trung ương ức chế hoàn
toàn, sau 6-12 tuần thần kinh trung ương hoạt động trở lại, lúc này làm tăng
kích thích lên cơ quan bị ảnh hưởng chẳng hạn co chân, tay.
Những bệnh nhân này có tiểu không kiểm soát cấp, bàng quang tống
xuất nước tiểu nhanh và thường xuyên, rối loạn đi tiểu giống như tổn thương
não ngoại trừ cơ thắt ngoài co thắt quá mức. Nếu cả bàng quang và cơ thắt
cùng lúc, lúc đó bệnh nhân cảm thấy mắc đi tiểu dữ dội nhưng chỉ có một ít
nước tiểu ra gọi là bất đồng vận bàng quang – cơ thắt.
Nguyên nhân của tổn thương tuỷ là chấn thương do tai nạn giao thông,
xơ hoá rải rác (MS) là nguyên nhân thường gặp của tuỷ sống ở người phụ nữ
trẻ. Ở (MS) bệnh nhân có rối loạn thị giác do viêm thần kinh thị. Trẻ em sinh
ra có thoát vị màng não tuỷ có thể có bàng quang co thắt hoặc niệu đạo mở.
Trái lại vài bệnh nhân có thoát vị màng não tuỷ có thể có bàng quang giảm co
thắt thay vì bàng quang tăng co.
Tổn thương tuỷ sống cùng
Vài tổn thương của tuỷ sống vị trí tuỷ sống cùng có thể cản trở bàng
quang tống xuất nước tiểu. Nếu có BQTK cảm giác, bệnh nhân sẽ không có
cảm giác khi bàng quang đầy. Trong trường hợp BQTK vận động thì có cảm


16

giác bàng quang đầy nhưng cơ Detrusor không co thắt gọi là Detrusor mất
phản xạ (areflexia). Những bệnh nhân này có khó khăn khi tống xuất nước

tiểu và có tiều không kiểm soát tràn đầy (overflow), bàng quang dần dần căng
trướng cho đến khi nước tiểu trào ra, nguyên nhân chủ yếu là thoát vị đĩa
đệm, tổn thương vỡ xương chậu, sau phẫu thuật cột sống, phẫu thuật cắt tử
cung, hoặc phẫu thuật vùng bụng bẹn.
Một vài thiếu niên có thể đột ngột có bất thường đi tiểu và thường do
hội chứng Tethered cord, một bệnh thần kinh do đầu tuỷ sống cùng dính vào
xương cùng và không thể kéo dài khi trẻ lớn, thiếu máu tuỷ sống xảy ra, làm
cho mất chức năng đi tiểu.
VIII. Các loại bàng quang thần kinh
Tổn thương trên tủy sống
Tổn thương trên thần kinh tuỷ sống là những tổn thương trên cầu não
gồm tai biến mạch máu não, bướu não, bệnh Parkinson, và hội chứng ShyDrager syndrome.
•

Tai biến mạch máu não
Sau cơn đột quỵ não có thể đi vào thời kỳ sốc não cấp thoáng qua,
trong giai đoạn này bàng quang bị bí tiểu, căng tức- mất phản xạ cơ Detrusor
vào khoảng 25% sẽ có bí tiểu cấp sau đột quị.
Giai đoạn sốc qua đi bàng quang có tình trạng tăng phản xạ còn hoạt
động đồng bộ với cơ thắt vì (PMC) được giải phóng khỏi những ức chế từ vỏ
não (trung tâm ức chế). Khi bệnh nhân có những triệu chứng của cơ Detrusor
tăng phản xạ, bn sẽ phàn nàn có những triệu chứng tiểu nhiều, tiểu gấp và tiểu
không kiểm soát cấp.
Điều trị cho giai đoạn sốc não là đặt thông tiểu lưu (CIC). Khi bàng
quang tăng phản xạ thì điều trị bằng Anticholinergic để cải thiện giai đoạn đổ
đầy của bàng quang.


17

•

U não
Tăng phản xạ cơ Detrusor với cơ thắt còn đồng bộ là những dấu hiệu
thường gặp trên niệu động học của bệnh nhân có u não, khi bệnh nhân có dấu
hiệu cơ Detrusor tăng phản xạ thì thường có tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu
không kiểm soát cấp lúc này thuốc lựa chọn đầu tiên vẫn là Anticholinergic.

•

Bệnh Parkinson
Là bệnh gây giảm tiết Dopamine của tế bào thần kinh não giữa
(substantia nigra), thiếu Dopamine và gia tăng hoạt động Cholinergic gây ra
những triệu chứng chậm chạp (bradykinesia), run cơ xương, triệu chứng của
tiết niệu bào gồm tiểu nhiều, tiểu gấp, tiểu đêm, tiểu không kiểm soát cấp.
Dấu hiệu điển hình của Parkinson là tương hợp với cơ Detrusor tăng
phản xạ và cơ thắt giảm động, cơ thắt vân thường biểu hiện co thắt rất yếu,
giống như những tổn thương trên cầu não, điều trị cơ Detrusor tăng phản xạ là
thuốc Anticholinergic.
Nếu bệnh nhân Parkinson có triệu chứng tắc nghẽn, hoặc triệu chứng
tắc nghẽn do tiền liệt tuyến lớn việc chẩn đoán nên dựa vào niệu động học đa
kênh. Nguyên nhân thường gặp của tiểu không kiểm soát sau cắt tiền liệt
tuyến toàn phần với bệnh Parkinson là do cơ Detrusor tăng phản xạ.
Nếu cắt tiền liệt tuyến nội soi được thực hiện không có niệu dộng học
để xác định chắc chắn có tắt nghẽn, bệnh nhân có thể trở nên tiểu không kiểm
soát sau cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến.

•

Hội chứng Shy-Drager

Hội chứng Shy-Drager là hiếm, tổn thương thoái hóa ảnh hưởng thần
kinh trung ương với teo nhiều cơ quan, ngoài triệu chứng giống như
Parkinson bệnh nhân còn có những triệu chứng mất điều hòa vỏ não và rối
loạn chức năng tự động là thường gặp, bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế,
không có cảm giác đau (Anhidrosis) và tiểu không kiểm soát.


18

Thoái hóa nhân Onuf làm cho thoái hóa cơ thắt ngoài, teo thần kinh
giao cảm, gây mất chức năng của bàng quang và cổ bàng quang mở, niệu
động học là Detrusor tăng phản xạ, mặc dù vài người có thể có bàng quang
mất phản xạ hoặc bàng quang có bóp yếu, thường cổ bàng quang mở ra khi
nghỉ.
Điều trị hội chứng này là làm tăng cường pha chứa đựng của bàng
quang với thuốc Anticholinergic đồng thời đặt thông tiểu ngắt quản (CIC)
hoặc thông tiểu lưu, bệnh nhân có hội chứng này nên tránh cắt đột nội soi tiền
liệt tuyến vì nguy cơ tiểu không kiểm soát toàn bộ
Tổn thương tủy sống
•

Chấn thương tủy sống
Khi một bệnh nhân có chấn thương tủy sống. Đặc biệt do tai nạn giao
thông thì phản ứng đầu tiên là sốc tủy. trong giai đoạn sốc tủy này bệnh nhân
sẽ có liệt mềm dưới vị tr1i chấn thương, phản xạ hoạt động bản thể ức chế
hay không có.
Phản xạ hậu môn hay phản xả hành hang thường không có. Hoạt động
tự động bị ức chế (depressed), và bệnh nhân sẽ có bí tiểu hay táo bón. Dấu
hiệu trên niệu động học là giống với detrusor và trực tràng mất phản xạ. Tuy
nhiên hoạt động của cơ thắt trong và ngoài còn bình thường.

Giai đoạn sốc tủy xảy ra 6-12 tuần; có thể kéo dài trong vài trường hợp.
Trong giai đoạn này bàng quang nên được dẫn lưu bằng thông tiểu ngắt quản
hay thông tiểu lưu.
Khi qua giai đoạn sốc tủy, chức năng bàng quang phục hồi nhưng hoạt động
của cơ detrusor gia tăng phản xạ kích thích gây nên tình trạng tăng hoạt - tăng phản xạ
detrusor. Phục thuộc vào vị trí tổn thương, bệnh nhân có thể có DSD-DH. Vì thế bệnh
nhân nên theo dõi xem có són nước tiểu giữa giai đoạn CIC, và xét nghiệm niệu động


19

học nên thực hiện định kỳ để theo dõi sự thay đổi của detrusor. trong kết quả niệu động
học, khi truyền vào bàng quang nước lạnh saline có thể thấy sự trở về bình thường của
phản xạ giúp đánh giá tốt tổn thương.
Nhận biết ra tổn thương trên cùng có thể làm cho mất phản xạ detrusor
lúc ban đầu nhưng sau đó thì tiến triển qua tình trạng tăng phản xạ là quang
trọng. Trái lại, với tổn thương tủy sống cùng thường kết hợp mất phản xạ
bàng quang (areflexia) và trở nên tăng trương lực.
•

Tổn thương tủy sống ( trên ngực VI )
Bệnh nhân có tổn thương đứt ngang hoàn toàn trên đốt sống ngực VI
thường có dấu hiệu niệu động học tăng phản xạ Detrusor bất tương hợp cơ
thắt vân và cơ thắt trơn, biến chứng duy nhất của tổn thương này là mất phản
xạ tự động.
Phản xạ tự động bị rối loạn là tình trạng đáp ứng giao cảm quá mức đối
với mọi kích thích dưới vị trí của tổn thương, điều này xảy ra thường nhất đối
với chấn thương tủy sống cổ, thông thường những dấu hiệu đầu tiên là ở bàng
quang trực tràng gây căng trướng (bàng quang, trực tràng).
Những triệu chứng của rối loạn phản xạ tự động bao gồm đổ mồ hôi,

nhức đầu, tăng huyết áp, nhịp chậm tim phản xạ. Xử trí cấp cứu là làm giảm
áp lực bàng quang và trực tràng, làm đảo ngược ảnh hưởng của dòng giao
cảm không bị đối lập. Cho thuốc qua đường tiêm những tác nhân ức chế
adrenergic hay hạch như là chlorpromazine có thể sử dụng.
Những chất ức chế qua đường uống như là terazosin có thể sử dụng
phòng ngừa, gây tê tủy sống có thể sử dụng như là biện pháp phòng ngừa khi
có thao tác ở bàng quang.

•

Tổn thương tủy sống (dưới T VI)
Bệnh nhân có triệu chứng trên niệu động học là tăng phản xạ detrusor,
bất tương hợp cơ thắt vân niệu đạo, bất tương hợp cơ thắt trơn nhưng không
có mất phản xạ tự động.


20

Đánh giá thần kinh sẽ thấy có dấu hiệu co cứng cơ xương với tăng phản
xạ của gân sâu, dấu hiệu Babinski dương tính, những bệnh nhân này sẽ có
tống xuất bàng quang không hoàn toàn hậu quả của bất tương hợp bàng quang
cơ thắt hoặc mất kích thích từ trung tâm cao hơn. Điều trị chủ yếu là (CIC) và
thuốc Anticholinergic.
•

Xơ hóa rải rác (Multiple sclerosis)
Đây là bệnh gây mất myelin từng vùng của thần kinh trung ương,
thường gặp nhất là tổn thương cột sau và bên của tủy sống cổ, thông thường ít
có sự liên quan giữa lâm sàng và dấu hiệu trên niệu động học vì vậy đánh giá
niệu động học là chủ yếu.

Dấu hiệu niệu động học là: tăng phản xạ Detrusor xảy ra trong 5090% bệnh nhân, 60% bệnh nhân có DSD-DH, mất phản xạ Detrusor 2030% bệnh nhân, điều trị tối ưu là xem xét từng bệnh nhân và phụ thuộc vào
mức độ niệu dộng học của họ.
Tổn thương thần kinh ngoại biên
Tổn thương thần kinh ngoại biên do tiểu đường, giang mai thần kinh,
herpes zoster, thoát vị đĩa đệm, phẫu thuật vùng chậu có thể gây mất phản xạ
Detrusor.

•

Bàng quang tiểu đường (Diabetic cystopathy)
Thông thường bàng quang tiểu đường xảy ra sau 10 năm hay hơn sau tiểu
đường, BQTK bởi vì tổn thương thần kinh tự động và ngoại vi, rối loạn chuyển
hóa tế bào Schwann dẫn đến mất myelin từng phần gây tổn thương dẫn truyền.
Dấu hiện đầu tiên của bàng quang tiểu đường là mất cảm giác đổ đầy
của bàng quang theo sau là mất chức năng vận động, dấu hiệu cổ điển trên
niệu động học là tăng nước tiểu tồn lưu, giảm cảm giác bàng quang, hư hại co
thắt cơ Detrusor, và cuối cùng cơ Detrusor mất phản xạ, quá mức có thể thấy
(DHIC), điều trị là (CIC), đặt thông tiểu kéo dài hay chuyển lưu nước tiểu.


21

•

Giang mai biến chứng thần kinh (Tabes dorsalis, neurosyphilis)
Trong bệnh này, dẫn truyền thần kinh trung ương và ngoại biên bị tổn
thương. Bệnh nhân sẽ có giảm cảm giác bàng quang và tăng khảong cách giữa
những lần đi tiểu, dấu hiệu niệu động học thường gặp là Detrusor mất phản xạ
với chức năng cơ thắt bình thường.

•

Herpes zoster
Herpes zoster là bệnh thần kinh tổn thương bóng nước nơi có tập trung
thần kinh, Virus ở trong rể thần kinh hoặc thần kinh cùng.
Thần kinh cùng bị ảnh hưởng làm mất chức năng của Detrusor, trong
giai đoạn sớm của nhiễm Herpes thường có triệu chứng của đường tiểu dưới,
tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu không kiểm soát cấp kỳ. Giai đoạn trễ bao gồm
giảm cảm giác của bàng quang, tăng nước tiểu tồn lưu, bí tiểu, bí tiểu có thể
tự hết khi điều trị hết Herpes.

•

Thoát vị đĩa đệm
Sự diễn tiến từ từ của thoát vị cột sống lưng có thể gây kích thích tủy
sống cùng và gây Detrusor tăng phản xạ, trái lại chèn ép cấp tính rễ thần kinh
cùng làm gián đoạn dẫn truyền thần kinh có thể gây Detrusor mất phản xạ.
Dấu hiệu niệu động học điển hình của tổn thương rể thần kinh cùng là
mất phản xạ cơ Detrusor với cảm giác của bàng quang còn bình thường, kết
hợp với mất chi phối thần kinh (denervation) cơ thắt có thể xảy ra. Nếu thần
kinh giao cảm ngoại vi bị tổn thương thường kết hợp với mất chi phối thần
kinh Detrusor, cơ thắt vân tuy nhiên còn bảo tồn.

•

Phẫu thuật vùng chậu
Bệnh nhân có phẫu thuật vùng chậu như cắt tử cung toàn phần hay cắt
trong bụng phúc mạc, cắt đoạn trực tràng sẽ có mất chức năng bàng quang sau
phẫu thuật, thường gặp hơn sau phẫu thuật bệnh nhân sẽ có những triệu chứng

22

của Detrusor mất phản xạ, tuy nhiên khoảng 80% bệnh nhân sẽ có sự phục hồi
hoàn toàn sau 6 tháng sau phẫu thuật.
IX. Cận lâm sàng
Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu: trong trường hợp có triệu
chứng đường tiểu kích thích và triệu chứng tiểu không kiểm soát cấp kỳ.
•

Tế bào học nước tiểu
Ung thư bàng quang dạng carcinoma có thể gây nên những triệu chứng tiểu
nhiều lần và tiểu gấp, triệu chứng tiểu kích thích là một phần của hình ảnh lâm
sàng hoặc tiểu máu cảnh báo phải thử tế bào học nước tiểu và soi bàng quang.

•

Sinh hóa máu
Blood urea nitrogen (BUN) và creatinine (Cr) phải kiểm tra nếu chức
năng thận có bị ảnh hưởng.
Những xét nghiệm khác

•

Nhật ký đi tiểu
Nhật ký đi tiểu là ghi lại hàng ngày hoạt động của bàng quang, mục
tiêu ghi nhận lại thành phần đi tiểu của bệnh nhân, những lúc có tiểu không
kiểm soát và những yếu tố nào làm cho khởi phát tiểu không kiểm soát.

•

Pad test
Mục tiêu là ghi nhận số lượng mất đi, bơm vào bàng quang xanh
Methylen hay uống Pyridium hay Urised, Methylene blue có thể làm cho
nước tiểu có màu xanh, Pyridium làm cho nước tiểu có màu cam.
Bệnh nhân có thể sinh hoạt bình thường trong khi làm test này Peripad, nếu pad (miếng tã) chuyển sang màu vàng hay cam có nghĩa là bệnh


23

nhân bị són nước tiểu. Nếu nước màu trắng thì có thể do mồ hôi hay dich từ
âm đạo.
Phương pháp chẩn đoán khác
•

Nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu (Postvoid residual urine)
Đo nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu (PVR) là phương pháp đo lường
căn bản cho tiểu không kiểm soát. Nếu nước tiểu tồn lưu cao, bàng quang có
thể co thắt hoặc ngõ ra của bàng quang tắt nghẽn, cả hai tình trạng này gây bế
tắt nước tiểu với tiểu không kiểm soát tràn đầy.

•

Đo niệu dòng đồ (Uroflow rate)
Niệu dòng đồ là phương pháp tầm soát chủ yếu để đánh giá có tắc
nghẽn đường ra của bàng quang không, đo lường lượng nước tiểu đi tiểu trên
một đơn vị thời gian. Niệu dòng đồ thấp có thể có tắc nghẽn niệu đạo, cơ
Detrusor yếu, hoặc kết hợp cả hai. Test này một mình nó không đánh giá
Detrusor có co thắt hay không.

•

Áp lực bàng quang đổ đầy (Filling cystometrogram)
Áp lực đổ đầy bàng quang đánh giá dung tích của bàng quang, độ đàn
hồi của bàng quang, và hiện diện của pha co thắt (bất ổn định cơ Detrusor).
Dung tích bàng quang trung bình chứa khoảng 50-500 mL nước tiểu.

•

Áp lực dòng tiểu (pressure-flow study)
Áp lực dòng tiểu ghi lại đồng thời áp lực cơ Detrusor và niệu dòng đồ.
Test này có thể đánh giá sự co thắt của bàng quang và mức độ của tắc nghẽn.
Test này có thể kết hợp với chụp hình bàng quang lúc đi tiểu (voiding
cystogram) và niệu động học co ghi video vì những trường hợp tiểu không
kiểm soát phức tạp.

•

Chụp bàng quang có cản quang


24

Chụp bàng quang có cản quang tĩnh (thiết diện trước sau và bên) giúp
xác định có hiện diện của tiểu không kiểm soát gắng sức, mức độ của di động
bàng quang, có sa bàng quang không. Cơ thắt trong bị suy yếu nếu trên x
-quang thấy cổ bàng quang mở rộng. Hiện diện của dò - bàng quang âm đạo
hay túi thừa của bàng quang cũng thấy được.
Chụp trong thì đi tiểu cũng có thể đánh giá cổ bàng quang, chức năng
của niệu đạo (cơ thắt trong và ngoài) trong giai đoạn đổ đầy và trong giai

đoạn đi tiểu cũng có thể xác định có túi thừa niệu đạo, tắc nghẽn niệu đạo, và
trào ngược bàng quang niệu quản.
•

Điện cơ đồ Electromyography
Điện cơ đồ giúp xác định chắc chắn có hiện diện tiểu đồng bộ và không
có đồng bộ. Khi niệu đạo không dãn ra khi bàng quang co thắt là đi tiểu
không đồng bộ (DSD).
EMG cho phép đánh giá DSD, bệnh lý thường gặp trong chấn thương cột sống.

•

Soi bàng quang (Cystoscopy)
Vai trò chính xác của soi bàng quang đánh giá chính xác bàng qaung thần
kinh, cho phép phát hiện tổn thương bàng quang (chẳng hạn, u bàng quang, sỏi
bàng quang) mà chẩn đoán được bằng niệu động học không thấy được.
Soi bàng quang cho phép đánh giá tiểu kích thích kéo dài hay tiểu máu,
bác sĩ có thể đánh giá chính xác nguyên nhân bàng quang tăng hoạt, như viêm
bàng quang, sỏi và u dễ dàng, thông tin này giúp xác định nguyên nhân tiểu
không kiểm soát giúp quyết định điều trị.

•

Niệu động học video - Videourodynamics
Là tiêu chuẩn chính xác đánh giá tiểu không kiểm soát, là xét nghiệm
kết hợp dấu hiệu x-quang và niệu động học trong lúc đi tiểu (VCUG) và niệu


25

động học đa kênh (Videourodynamics) có thể ghi lại giải phẫu học của đường
tiểu dưới, cũng như trào ngược bàng quang niệu quản, túi thừa bàng quang,
mối liên hệ dòng chảy (flow) - áp lực (pressure) chức năng giữa bàng quang
và niệu đạo.
X. Điều trị
Không có thuốc nào điều trị cho tất cả trường hợp rối loạn tiểu tiện.
+Tiêu chuẩn sử dụng
- Bệnh nhân không còn phương pháp điều trị nào khác vẫn còn tiểu
không kiểm soát
- Bệnh nhân rất yếu và không có khả năng tham gia chương trình thay
đổi hành vi
- Đang chờ phẫu thuật.
Những sản phẩm thấm
Là những tấm có khả năng hấp thu nước tiểu bảo vệ da và quần áo. Có
2 dạng sử dụng lại và sử dụng 1 lần. Giúp bệnh nhân khô, không hôi và có thể
vận động bình thường. Có thể sử dụng luôn hay kèm với các phương pháp
khác. Về sau nếu sử dụng kéo dài làm cho bệnh nhân hài lòng với kiểu điều trị
này và không tìm các phương pháp khác. Sử dụng không đúng cách làm hư da
và nhiễm trùng tiểu gia tăng. 47 % bệnh nhân lớn tuổi có sử dụng một dạng
nào đó các sản phẩm này. Những sản phẩm này có khi hấp thu tới 300 mL.
Dụng cụ niệu đạo
Những dụng cụ nhân tạo này có thể đặt vào niệu đạo hoặc đặt trên
miệng niệu đạo đề ngừa thoát nước tiểu, có tác dụng điều trị hỗ trợ cho việc
mất nước tiểu không theo ý muốn. Những dụng cụ này có hiệu quả hơn các
loại thấm vì chúng có thể giữ cho bệnh nhân khô hơn, tuy nhiên thay và thao
tác khó khăn, nguy cơ rơi ra ngoài cũng như nghẹt niệu đạo cũng có thể xảy
ra, thích hợp cho phụ nữ năng động chưa muốn phẫu thuật.