Nghiên cứu tình trạng bệnh lý phối hợp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (591.82 KB, 82 trang )

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Thoái hóa khớp gối là bệnh lý thường gặp về xương khớp, đặc trưng bởi
tình trạng thoái triển của khớp. Tổn thương chủ yếu là loét ở sụn khớp, quá
sản tổ chức xương ở bờ khớp tạo thành các gai xương, xơ xương dưới sụn và
các biến đổi về hình thái của bao khớp, bao hoạt dịch và hóa sinh [1]. Khớp
gối là một khớp hoạt động nhiều và chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể, khi
khớp gối bị tổn thương làm hạn chế chức năng vận động, sinh hoạt ảnh hưởng
đến chất lượng sống của bệnh nhân [2].
Thoái hóa khớp là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế kéo dài, ảnh hưởng
đến chất lượng cuộc sống. Thoái hóa khớp gặp ở mọi quốc gia và chủng tộc,
là nguyên nhân đứng hàng thứ 11 góp phần vào gánh nặng bệnh tật toàn cầu.
Hiện nay trên thế giới có khoảng 18% nữ và 9,5 % nam mắc bệnh thoái hóa
khớp trong đó thoái hóa khớp gối chiếm 15% [3]. Ở Pháp có 28,6% tổng số
bệnh nhân mắc thoái hóa khớp. Ở Mỹ năm 2005 có gần 26 triệu người bị
thoái hóa khớp chiếm 26% dân số, chi phí lên đến 86 tỷ USD/năm [4, 5]. Ở
Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Vĩnh Ngọc, Trần Ngọc Ân và Nguyễn
Thị Thu Hiền đã thống kê trong 10 năm từ 1991 đến 2000 tại bệnh viện Bạch
Mai cho thấy bệnh nhân thuộc nhóm khớp chiếm tỷ lệ cao nhất 45,04% trong đó
thoái hóa khớp gối chiếm 4,66% đứng hàng thứ 3 trong nhóm bệnh khớp [6].
Ngày nay khi chất lượng cuộc sống được nâng cao, tuổi thọ ngày càng
gia tăng kèm theo mô hình bệnh tật thay đổi. Các bệnh có xu hướng phối hợp
với nhau trên cùng một bệnh nhân. Thoái hóa khớp gối nguyên phát là bệnh lý
mà nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 2 sau tim mạch cho người cao
tuổi [7]. Thoái hóa khớp thường phối hợp với nhiều bệnh béo phì, loãng
xương, tăng huyết áp, đái tháo đường. Các bệnh này có mối tương quan với
nhau vì vậy thoái hóa khớp gối nguyên phát ngày càng được quan tâm trong
công tác chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng, đặc biệt ở các nước có nền kinh
tế phát triển [8].

2

Trên thế giới có một số nghiên cứu về mối liên quan giữa một số bệnh
đồng mắc và thoái hóa khớp gối như Alice và cộng sự nghiên cứu về bệnh
đồng mắc ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối đã kết luận rằng tần số của bệnh đi
kèm thoái hóa khớp là rất cao trong đó chủ yếu là tăng huyết áp, đái tháo
đường, béo phì, hội chứng chuyển hóa [ 9]. Spector và cộng sự nghiên cứu
trên 1003 phụ nữ cho thấy trọng lượng cơ thể có liên quan chặt chẽ với thoái
hóa khớp gối, cứ tăng mỗi 5 kg trọng lượng thì nguy cơ bị thoái hóa khớp gối
tăng 35% [10]. Dahaghin và cộng sự đã chỉ ra rằng khi kết hợp 3 yếu tố béo
phì, đái tháo đường và tăng huyết áp thì tỷ lệ thoái hóa khớp gối tăng gấp 2,3
lần [11].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu lâm sàng nào nghiên cứu về mối liên
quan giữa bệnh thoái hóa khớp gối và các bệnh lý phối hợp.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng
bệnh lý phối hợp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát” với hai
mục tiêu nghiên cứu:
1.

Xác đinh tỷ lệ một số bệnh lý phối hợp ở bệnh nhân thoái hóa khớp
gối nguyên phát.

2.

Tìm hiểu mối liên quan một số bệnh lý phối hợp với đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng của bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Thoái hóa khớp gối
1.1.1. Sơ lược về giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp phức tạp bao gồm hai khớp:
- Khớp đùi chày (giữa xương đùi và xương chày).
- Khớp đùi chè (giữa xương đùi và xương bánh chè).

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [10]
Các thành phần của khớp bao gồm:
- Diện khớp
+ Hai lồi cầu đầu dưới xương đùi (lồi cầu trong và lồi cầu ngoài).
+ Giữa phía trước và phía sau 2 lồi cầu có rãnh ròng rọc và hố liên lồi cầu.
+ Hai ổ lồi cầu đầu trên xương chày tiếp khớp với 2 lồi cầu xương đùi.
Giữa hai mâm chày có hai gai chày, có diện trước gai và sau gai. Phía
trước dưới giữa hai mâm chày có lồi củ chày trước, phía sau ngoài lồi cầu có
diện khớp với xương mác.

4

+ Sụn chêm: Sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C. Hai sụn dính
vào bao khớp và liên quan đến gân cơ gấp duỗi.
+ Xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc xương đùi.
-

Phương tiện nối khớp
+ Bao khớp là một bao sợi dày và chắc bọc xung quanh khớp và bị gián
đoạn bởi phía trước là xương bánh chè, phía sau là dây chằng chéo. Ở đầu

dưới xương đùi bám vào trên diện khớp với xương bánh chè, trên hai lồi cầu
và hố liên lồi cầu. Ở đầu trên xương chày bám vào hai diện khớp. Phía trước
bám vào các bờ xương bánh chè. Xung quanh bao khớp dính vào sụn chêm.
+ Dây chằng:
Dây chằng bên: dây chằng bên chày, dây chằng bên mác
Dây chằng trước khớp: dây chằng bánh chè
Dây chằng sau khớp: dây chằng kheo chéo, dây chằng kheo cung
Dây chằng chéo: dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau hai dây
chằng này bắt chéo nhau giữ cho khớp gối không bị trật theo chiều trước sau.
Dây chằng sụn chêm: dây chằng ngang gối, dây chằng chêm đùi trước,
dây chằng chêm đùi sau.
Ngoài ra còn có gân cơ thon, cơ bám gân, cơ bám màng ở phía trong,
gân cơ nhị đầu đùi phía ngoài, gân cơ sinh đôi ở phía sau tham gia vào sự vận
động khớp gối, làm tăng tính vững chắc cho khớp gối khi cử động.
- Màng hoạt dịch
Là thanh mạc lót mặt trong bao khớp, chia làm 2 tầng: tầng trên và tầng
dưới sụn chêm. Màng hoạt dịch là một lớp màng mỏng nhiều mạch máu và
mạch bạch huyết. Mặt hướng vào khớp nhẵn bóng và có các tế bào biểu mô
bao phủ. Các tế bào này tiết ra dịch khớp. Dịch khớp bôi trơn ổ khớp, giảm
ma sát, dinh dưỡng trong ổ khớp. Về đại thể dịch trong suốt, không màu, có
độ nhớt cao, thành phần của dịch khớp là acicd hyaluronic và các chất dinh
dưỡng thẩm thấu từ huyết tương.

5

- Sụn khớp
Thường dày 4- 6mm, bao bọc toàn bộ diện khớp, bảo vệ đầu xương và
dàn đều lực lên toàn bộ bề mặt xương. Có màu trắng xanh, nhẵn bóng, có độ
trơ, tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Trong sụn khớp không có tổ chức thần

kinh và mạch máu nên lấy chất dinh dưỡng bằng cách khuyếch tán từ tổ chức
xương và mạch máu của màng hoạt dịch thẩm thấu qua dịch khớp [12].
1.1.2. Định nghĩa thoái hóa khớp gối
Thoái hóa khớp gối là tổn thương thoái hóa của sụn khớp, do quá trình
sinh tổng hợp các chất căn bản của tế bào sụn có sự bất thường. Đặc trưng của
bệnh là quá trình mất sụn khớp, tế bào dưới sụn và tổ chức xương cạnh khớp
tân tạo [2].
1.1.3. Phân loại thoái hóa khớp gối [13]
Thoái hóa khớp gối được chia làm 2 loại:
- Thoái hóa khớp gối nguyên phát: Bệnh thường xuất hiện ở người trên
50 tuổi, nguyên nhân chính do sự lão hóa. Ở những người lớn tuổi lượng máu
đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút làm cho sụn khớp được nuôi dưỡng
kém dẫn đến thay đổi phân bố chịu lực ở khớp gối, ảnh hưởng đến quá trình
thoái hóa.
- Thoái hóa khớp gối thứ phát:
Là hậu quả của một số quá trình bệnh lý như:
+ Sau chấn thương (gãy xương, lệch can, tổn thương sụn chêm, vi chấn
thương, biến dạng trục chân).
+ Sau các bệnh lý xương sụn như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp
nhiễm khuẩn, hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, bệnh paget.
+ Bệnh nội tiết: to viễn cực, cường giáp trạng, cường cận giáp.
+ Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố
+ Bệnh khớp vi thể: Gút mạn, canxi hóa sụn khớp
+ Hemophilie

6

1.1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
- Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối

còn nhiều vấn đề chưa được khẳng định. Có hai thuyết chính được nhiều tác
giả ủng hộ:
+ Thuyết cơ học: dưới tác động của cơ học đã tạo ra các vi gãy xương do
suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất Proteoglycan.
+ Thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các
enzym này hủy hoại dần dần các chất cơ bản.
-

Những thay đổi của sụn khớp và phần xương dưới sụn trong quá trình thoái
hóa khớp
Trong cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn
thương. Sụn khớp bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn
hồi, mỏng, khô và nứt nẻ. Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn
cuối là xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức dưới sụn, làm trơ ra các đầu
xương dưới sụn. Phần rìa xương và sụn có tân tạo xương (gai xương).

-

Cơ chế giải thích quá trình viêm trong thoái hóa khớp
Song song với quá trình thoái hóa là hiện tượng viêm diễn biến thành
từng đợt, biểu hiện bằng đau và giảm chức năng vận động của khớp tổn
thương, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch
kín đáo về tổ chức học. Nguyên nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịch
với các sản phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn hoặc xương bị bong ra.

-

Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp
Đau là triệu chứng thường gặp làm cho bệnh nhân phải đi khám. Đau có
thể do:

+ Viêm màng hoạt dịch phản ứng
+ Xương dưới sụn tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau
+ Gai xương tại các vị trí tỳ đè gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở
màng xương

7

+ Dây chằng bị co kéo do trục khớp tổn thương, mất ổn định và bản thân
tình trạng lão hóa của dây chằng gây dãn dây chằng. Đây là nguyên nhân gây
mất ổn định trục khớp, lỏng lẻo khớp, dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp trầm
trọng hơn.
+ Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp.
+ Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng.

8

Bảng tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hóa khớp gối
Howell 1988 [14]
Yếu tố cơ học
- Chấn thương
- Béo phì
- Khớp không ổn định
- Dị dạng khớp

Bất thường sụn khớp
- Lão hóa
- Viêm
- Rối loạn chuyển hóa

- Nhiễm khuẩn

Sụn khớp

Tế bào sụn
- Tế bào sụn tổn thương
Chất căn bản
- Tăng các men thủy phân protein
- Thoái biến collagen
- Giảm sút các enzym ức chế dẫn tới hư hỏng collagen, PG và các
- Xơ gãy Proteoglycan
- Tăng sự thoái hóa

Sụn khớp bị tổn thương

9

1.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thoái hóa khớp gối [1]
 Đặc điểm lâm sàng thoái hóa khớp gối

+ Đau: Là biểu hiện sớm và thường gặp, đau kiểu cơ học tăng lên khi
vận động, mang vác vật nặng và giảm khi nghỉ ngơi. Đau ít khi xuất hiện
ban đêm ngoại trừ thoái hóa khớp đang tiến triển và có viêm màng hoạt
dịch đi kèm.
+ Cứng khớp: thường xuất hiện vào buổi sáng hoặc sau thời gian ngừng
vận động. Cứng khớp thường ngắn dưới 10 phút.
+ Hạn chế vận động khớp: khó khăn khi thực hiện các động tác sinh hoạt
hàng ngày. Thường do đau, tình trạng hẹp khe khớp, giảm cơ lực hoặc do tình
trạng không ổn định của khớp.

 Khám lâm sàng

+ Sưng khớp: do tràn dịch khớp hoặc mọc chồi xương.
+ Đau khớp: khi thực hiện các động tác vận động hoặc khi ấn vào quanh khớp.
+ Lạo xạo khớp gối: nghe hoặc sờ thấy khi vận động hoặc thăm khám.
+ Biến dạng khớp: thường gặp ở giai đoạn muộn do sự phá hủy của sụn
khớp, xương dưới sụn, bao khớp, dây chằng và phần mềm quanh khớp. Gây
lệch trục, mất vững và ngắn chi.
+ Dấu hiệu kẹt khớp: khi người bệnh đang vận động bình thường thì xuất
hiện đau và khó vận động khớp. Khám có hạn chế duỗi khớp. Do các dị vật tự
do xuất hiện trong ổ khớp nằm lọt vào khe khớp.
 Đặc điểm cận lâm sàng
-

Xét nghiệm máu và dịch khớp:
+ Thoái hóa khớp đơn thuần không có thay đổi gì trên các xét nghiệm máu.
+ Dịch khớp: Có số lượng tế bào dưới 1000/mm³ và không tìm thấy vi
tinh thể.

10

+ Một số xét nghiệm tìm sản phẩm thoái hóa của sụn khớp trong dịch
khớp, tìm sự có mặt của IL1, yếu tố hoại tử U (TNF α…), khó thực hiện
thường quy ở Việt Nam.
 Các phương pháp thăm dò hình ảnh:

+ Chụp X Quang thường:
Đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, được sử dụng thường quy để đánh
giá mức độ tổn thương. Các tổn thương đặc trưng: gai xương, hẹp khe khớp

không đồng đều, đặc xương dưới sụn.
Mức độ tổn thương trên X- quang quy ước được chia làm 4 giai đoạn
theo phân loại Kellgren và Lawrence (1957) [15]
Giai đoạn 1

Nghi ngờ hẹp khe khớp và gai xương

Giai đoạn 2

Có gai xương rõ, có thể hẹp khe khớp

Giai đoạn 3

Giai đoạn 4

Có nhiều gai xương, hẹp khe khớp rõ, có các điểm xơ
xương dưới sụn, có thể có biến dạng đầu xương
Có các gai xương lớn, hẹp khe khớp nặng, xơ xương dưới
sụn nặng, biến dạng đầu xương rõ.

+ Siêu âm khớp:
Phát hiện tràn dịch khớp, các thay đổi ở sụn như các vết nứt, tình trạng
tăng sinh mành hoạt dịch và gai xương. Giúp phát hiện các dấu hiệu bào mòn
khớp và định hướng chọc hút và tiêm khớp.
+ Nội soi khớp:
Là phương pháp chẩn đoán thoái hóa khớp gối chính xác nhất. Có thể
quan sát và đánh giá trực tiếp các tổn thương của sụn, màng hoạt dịch, gai
xương, sụn chêm. Có giá trị trong chẩn đoán và điều trị thoái hóa khớp gối.
Ngoài ra có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bào
chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.

11

+ Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner):
Có thể phát hiện được những tổn thương nhỏ của sụn khớp và phần
xương dưới sụn.
+ Cộng hưởng từ (MRI):
Hình ảnh cộng hưởng từ có độ phân giải cao, có thể cắt các lớp theo đủ
mọi chiều, không gây nguy hiểm. Đây là kỹ thuật cho thấy hình ảnh, những
biến đổi về cấu trúc của các tổ chức mô mềm rất chính xác. Vì vậy có thể
quan sát, đánh giá các tổn thương của dây chằng, sụn chêm, xương dưới sụn,
màng hoạt dịch, phần mềm xung quanh khớp và những cấu trúc nhỏ hơn.
1.1.6. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối
1.1.6.1. Các bằng chứng chẩn đoán
Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng sau:
- Lâm sàng: đau kiểu “cơ học”, không có các triệu chứng tại vị trí khác,
toàn thân bình thường, có thể thấy các khớp biến dạng do các chồi xương.
- Xét nghiệm máu hoặc dịch khớp: Bilan viêm âm tính
- Xquang: Hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, xẹp các diện dưới sụn và
tân tạo xương (chồi xương, gai xương).
Chẩn đoán thoái hóa khớp là chẩn đoán loại trừ do hình ảnh X-Quang
thoái hóa khớp có thể tồn tại ở người lớn tuổi, song triệu chứng đau có thể do
nguyên nhân khác. [2]

12

1.1.6.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát theo tiêu
chuẩn của hội thấp khớp học Mỹ ACR 1991 [7]

X Quang và xét nghiệm
1. Đau khớp gối
2. Gai xương ở rìa khớp (X-Quang)
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa
4. Tuổi >40
5. Cứng khớp dưới 30 phút

Lâm sàng
1. Đau khớp
2. Lạo xạo khi cử động
3. Cứng khớp dưới 30 phút
4. Tuổi ≥ 38
5. Sờ thấy phì đại xương

6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 Chẩn đoán xác định khi có yếu tố
hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6

1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5

1.1.6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ THK trên XQ theo phân loại của
Kellgren và Lawrence [15]
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn, có hốc sáng
ở phần xương dưới sụn.
1.2. Đại cương về các bệnh lý phối hợp
Thoái hóa khớp là bệnh lý về xương khớp phổ biến nhất ảnh hưởng đến
hàng triệu người trên thế giới, nó phát triển chậm và ảnh hưởng dần dần đến

tất cả các khớp trong cơ thể. Lão hóa, béo phì, di truyền ,chấn thương và làm
việc liên quan đến vận động khớp gối nhiều được cho là những yếu tố nguy
cơ của thoái hóa khớp gối. Khi đời sống được nâng cao, tuổi thọ gia tăng thì
mô hình bệnh tật cũng thay đổi, bệnh thoái hóa khớp có xu hướng đồng mắc
với các bệnh khác, bệnh này ảnh hưởng đến bệnh kia nên việc chẩn đoán và

13

điều trị trở nên khó khăn hơn làm tăng gánh nặng kinh tế xã hội và giảm chất
lượng sống. Các bệnh thường gặp trên bệnh nhân thoái hóa khớp là béo phì,
tăng huyết áp, đái tháo đường, loãng xương, hội chứng chuyển hóa. Vì vậy
cần phải tìm hiểu thêm về các bệnh đồng mắc ở bênh nhân thoái hóa khớp.
1.2.1. Béo phì [16]
1.2.1.1. Đinh nghĩa
Béo phì là tình trạng tăng trọng lượng cơ thể mạn tính do tăng khối
lượng mỡ quá mức và không bình thường, liên quan đến dinh dưỡng và
chuyển hóa.
Béo phì là nguy cơ nhiều bệnh không lây nhiễm như đái tháo đường, rối
loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, thoái hóa khớp…
Mức độ béo phì được đánh giá theo nhiều phương pháp trong đó có công
thức BMI (Body Mas Index: chỉ số khối cơ thể) đơn giản, dễ sử dụng và được
Quốc tế công nhận:
BMI = Trọng lượng (kg)/[Chiều cao (m)]²
1.2.1.2.Chẩn đoán
- Lâm sàng: Béo phì trên lâm sàng biểu hiện sự tăng cân được xác định
bằng phương pháp đo nhân trắc lâm sàng:
+ Chỉ số khối cơ thể BMI: đo chiều cao, cân nặng
+ Độ dày của nếp gấp da: phản ánh lớp mỡ dưới da. Thường đo ở cánh
tay (cơ tam đầu, giữa vai và đùi). Trung bình, độ dày nếp gấp cơ tam đầu là

16,5 đối với nam và 12,5 đối với nữ.
Chỉ số cánh tay đùi: 0,58 đối với nam, 0,52 đối với nữ.
Chỉ số vòng bụng vòng mông : < 0,9 đối với nam; < 0,85 đối với nữ.
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm: đo độ dày mô mỡ tại vị trí muốn xác định
+ Chụp cắt lớp tỷ trọng: xác định được lượng mỡ phân bố ở da và các tạng

14

+ Impedance Metri: đo lượng mỡ hiện có và lượng mỡ lý tưởng của cơ
thể từ đó tính ra lượng mỡ dư thừa.
-

Chẩn đoán xác định dựa vào chỉ số BMI:
Thừa cân, béo phì khi BMI ≥ 23 kg/m²
1.2.2. Tăng huyết áp [17]
1.2.2.1. Đinh nghĩa
Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 và / hoặc huyết áp tâm trương
≥ 90 mmHg.
1.2.2.2. Chẩn đoán
+ Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tăng huyết áp xuất hiện
khi đã có biến chứng ở cơ quan đích.
Triệu chứng cơ năng: đa số bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu
chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh, thường gặp đau đầu vùng chẩm, có thể
gặp chóng mặt, hồi hộp, khó thở, mờ mắt… nhưng không đặc hiệu.
Thực thể: đo huyết áp là quan trọng nhất, cần đo tối thiểu 2 lần cách
nhau ít nhất 5 phút.
Cận lâm sàng để đánh giá tổn thương cơ quan đích quan trọng nhất là
nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìm nguyên nhân.

+ Chẩn đoán xác định tăng huyết áp dựa vào đo huyết áp khi bệnh nhân
có huyết áp ≥ 140/90 mmHg qua ít nhất hai lần thăm khám.
1.2.3. Đái tháo đường [17]
1.2.3.1. Đinh nghĩa
Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh
được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối
loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết
insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai.

15

1.2.3.2. Chẩn đoán đái tháo đường typ 2
- Lâm sàng:
+ Người lớn > 30 tuổi
+ Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ (phát hiện tình cờ)
+ Thể trạng béo (hay gặp kiểu nam)
+ Tiền sử: đái tháo đường thai kỳ ở nữ
- Cận lâm sàng:
+ HLADR3 –DR4 (-)
+ Kháng thể kháng đảo tụy (-)
+ Test Glucagon: Peptid-C > 1 mol/l
- Chẩn đoán xác định khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng của
tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
+ Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) > 7mmol/l trong 2
buổi sáng khác nhau.
+ Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose > 11,1 mmol/l
(nghiệm pháp tăng đường huyết).
+ HbA1C (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5 %.

1.2.4. Loãng xương [13]
1.2.4.1.Đinh nghĩa
Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức
mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của xương. Chất
lượng của xương được đánh giá bởi các thông số: Cấu trúc của xương, chu
chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ
bản của xương.

16

1.2.4.2. Chẩn đoán
Các triệu chứng lâm sàng: thông thường loãng xương không gây đau,
không có biểu hiện lâm sàng nào. Các triệu chứng đầu tiên có thể là biểu hiện
biến chứng của loãng xương.
+ Xẹp đốt sống: Đau xuất hiện khi có một đốt sống mới bị xẹp, hoặc đốt
sống tiếp tục xẹp nặng hơn. Thường đau xuất hiện tự nhiên hoặc liên quan
đến gắng sức, chấn thương, đau cột sống cấp tính, khởi phát đột ngột, không
lan, không có triệu chứng chèn ép thần kinh.
+ Rối loạn tư thế cột sống: Khi xẹp nhiều đốt sống làm cột sống biến dạng.
+ Gãy xương: thường gặp đầu trên xương đùi, đầu trên xương cánh tay,
đầu dưới xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu và xương cùng.
-

Cận lâm sàng:
+ X quang: Với loãng xương sau mãn kinh X quang thường được đánh
giá tại cột sống vì biểu hiện sớm nhất tại đây.
Giai đoạn sớm: hình ảnh đốt sống tăng thấu quang đồng nhất (hoặc hình
ảnh đốt sống răng lược).
Giai đoạn muộn: một hoặc nhiều đốt sống bị biến dạng hình chêm, lõm

một hoặc hai mặt.
+ Xét nghiệm sinh hóa: hội chứng viêm và bilan phospho calci bình
thường (hoặc có thể tăng thoáng qua).
+ Đo mật độ xương: Sử dụng máy đo mật độ xương tia X năng lượng
kép DEXA đánh giá dựa vào mật độ xương:
Loãng xương: T-Score ≤ -2,5
Loãng xương nặng:T-Score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều xương gãy
Thiểu xương: T-Score từ -1 đến -2,5
Chẩn đoán xác định dựa vào mật độ xương.

17

1.3. Mối liên quan giữa một số bệnh lý phối hợp và bệnh thoái hóa khớp gối
1.3.1. Liên quan giữa tăng huyết áp và thoái hóa khớp
Ở người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều bệnh trong đó hay gặp
nhất là bệnh thoái hóa khớp và tăng huyết áp. Có một cơ chế cùng ảnh hưởng
đến hệ thống mạch và khớp ở những bệnh nhân này. Việc sử dụng các thuốc
chống viêm không steroid (NSAIDS) đã gây khó kiểm soát huyết áp cho bệnh
nhân thoái hóa khớp, chính vì vậy cần phải tìm hiểu mối liên quan giữa hai
bệnh lý này [18].
Đã có nghiên cứu về vai trò của hệ mạch và oxide nitric trong bệnh sinh
tăng huyết áp và thoái hóa khớp. Tăng huyết áp gây phá hủy và mất chức
năng tế bào nội mạch, dẫn đến rối loạn quá trình sinh mạch và giảm lưu lượng
máu tới các mô ngoại vi trong đó có tổ chức xương. Quan sát ở những bố mẹ
bị tăng huyết áp thấy con cái có nguy cơ thoái hóa khớp cao hơn nhóm có bố
mẹ không bị tăng huyết áp [19].
1.3.2. Liên quan giữa béo phì và thoái hóa khớp.
Béo phì làm gia tăng nguy cơ THK do mô mỡ tiết ra các hormon có tác
dụng điều hòa recepter giống như tuyến nội tiết. Leptin được xem là hormon

nhưng có chức năng giống cytokin nên được gọi là adipokin-cytokin của tế
bào mỡ. Các tế bào chondrocytes ở sụn khớp có thụ thể với leptin giúp làm
tăng sinh proteoglycans và collagen. Leptin có ảnh hưởng trực tiếp đến sự
hình thành sụn và đóng vai trò quan trọng trong sự tăng trưởng và phát triển
xương, có sự tương quan giữa nồng độ leptin trong dịch khớp với BMI ở bệnh
nhân THK [20]. Tạo cốt bào và tế bào sụn có khả năng tổng hợp và bài tiết
leptin, chúng gắn với recepter trên sụn khớp. Khi tạo cốt bào của thoái hóa
khớp gia tăng sản xuất leptin nội sinh, làm gia tăng lượng leptin trong dịch
khớp, làm tăng mức độ nặng của thoái hóa khớp.

18

Trong quá trình đồng hóa và dị hóa của tế bào sụn đều có thành phần
leptin. Đó là yếu tố tiền viêm có tác dụng giáng hóa trong quá trình tổng hợp,
thúc đẩy sản xuất interleukin 1β (IL1β), Matrix metallo proteinnase 9
(MMP9), MMP13, góp phần thoái hóa sụn khớp. Đồng thời leptin thúc đẩy
tăng sinh tạo cốt bào, tổng hợp collagen, khoáng hóa xương, thúc đẩy cốt hóa
nội sụn, thúc đẩy tổng hợp IGF1 (Insulin like growth factor 1), TGFβ(Transforming grow factor β) trong sụn [21] [22]. Ngoài ra nó thúc đẩy sản
xuất nitric oxide, IL6 và IL8 làm tăng quá trình viêm trong sụn khớp thoái
hóa. Tóm lại có sự tương tác giữa mô mỡ và sụn thông qua vai trò của leptin
ảnh hưởng đến quá trình thoái hóa sụn khớp [23].
1.3.3. Liên quan giữa đường máu và thoái hóa khớp
Tế bào sụn khớp thoái hóa tiếp xúc với nồng độ glucose máu cao bộc lộ
sự thiếu hụt điều hòa ngược chất vận chuyển glucose (GLUT1-Glucose
transporter 1). Điều này dẫn đến tăng mức oxy phản ứng (ROS-Reactive
oxygen species) của tế bào sụn khớp, thúc đẩy con đường dị hóa gây thoái
hóa khớp. Một trong các mục tiêu của ROS là ti lạp thể. Đặc biệt các cytokin
tiền viêm có thể làm hỏng quá trình oxy hóa, làm thay đổi AND và chức năng
ti lạp thể [24]. Do đó hai quá trình phân hủy glucose và oxy hóa đóng vai trò

quan trọng trong bệnh học của thoái hóa của sụn khớp [25].
1.3.4. Liên quan giữa loãng xương và thoái hóa khớp
Hiện nay mối quan hệ giữa thoái hóa khớp và loãng xương là hai rối
loạn xương phổ biến nhất lên quan đến lão hóa. Các nghiên cứu trước đây cho
thấy rằng thoái hóa khớp có liên quan nghịch với loãng xương. Những bệnh
nhân có mật độ xương ở cột sống thắt lưng cao có tỷ lệ thoái hóa khớp gối
thấp hơn ở nhóm bệnh nhân có mật độ xương ở cột sống thắt lưng thấp [26].
Nguyên nhân của bệnh loãng xương và thoái hóa khớp gối là đa yếu tố:
yếu tố môi trường, di truyền, tình trạng nội tiết, trao đổi chất, chấn thương cơ

19

học, đặc biệt là các rối loạn liên quan đến lão hóa. Những bệnh nhân thoái hóa
khớp gối có cơ thể khỏe mạnh và béo phì hơn những bệnh nhân loãng xương.
Bệnh nhân thoái hóa khớp có mật độ xương, hàm lượng tăng trưởng của các
yếu tố tăng trưởng như IGF và TGFβ, các yếu tố cần thiết cho việc sửa chữa
xương cao hơn bệnh nhân loãng xương. Hơn nữa các nghiên cứu invitro của
osteoblas được tuyển chọn từ xương thoái hóa có kiểu hình khác biệt với
loãng xương. Vai trò của xương , đặc biệt là xương dưới sụn có sự gia tăng số
lượng trabecular và khối lượng bù đắp đẫn đến cấu trúc ở thoái hóa khớp
cứng hơn và ít nguy cơ bị gãy hơn. Ngoài ra các tế bào osteoblast tự giải
phóng các metalloproteinases trực tiếp hoặc gián tiếp làm cho sụn bị thoái
hóa, làm khả năng phục hồi của xương trong gãy xương ở bệnh loãng xương
kém hơn thoái hóa khớp [27].
1.4. Tình hình nghiên cứu trong nước và trên thế giới về thoái hóa khớp
gối và các bệnh phối hợp
Đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý thoái hóa khớp gối từ nguyên nhân,
cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị.
Alman và cộng sự (1984) đưa ra cách phân loại bệnh thoái hóa khớp gối

nguyên phát và thứ phát dựa vào việc tìm được hay không tìm được nguyên
nhân và yếu tố nguy cơ. Ông đã xây dựng được tiêu chuẩn chẩn đoán về
lâm sàng và cận lâm sàng bệnh thoái hóa khớp gối và khớp háng. Các tiêu
chuẩn này được thông qua tại Hội thấp khớp học Mỹ (1986) được áp dụng
cho đến nay [28].
Lequesne (1994) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh hư khớp háng và
khớp gối dựa vào X-Quang và phân loại mức độ tổn thương của THK [29].
Hart và Spector (1993) nghiên cứu về mối tương quan giữa thoái hóa
khớp gối và béo phì cho thấy béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của
thoái hóa khớp gối [9].

20

Jiang và cộng sự (2012) phân tích gộp mối tương quan giữa BMI và
thoái hóa khớp gối, tăng 5 đơn vị BMI làm tăng 35% nguy cơ thoái hóa khớp
gối [30].
Y Chen và cộng sự (2013) nghiên cứu về xương dưới sụn ở bệnh nhân
thoái hóa khớp có bệnh lý phối hợp [31].
Mariely và cộng sự (2014) nghiên cứu về các bệnh lý phối hợp trên bệnh
nhân thoái hóa khớp gối có 56,6% bệnh béo phì; 63,2% tăng huyết áp [32].
Alice và cộng sự (2011) nghiên cứu các bệnh đồng mắc trên bệnh nhân
thoái hóa khớp gối, các bệnh đồng mắc chiếm tỷ lệ cao là béo phì 53,8%; tăng
huyết áp 69,2%; đái tháo đường 16,7%; hội chứng chuyển hóa 54,9% [10].
-

Việt Nam:
Tác giả Đặng Hồng Hoa (1997) nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng của bệnh hư khớp gối [33].
Nguyễn Mai Hồng (2001) nghiên cứu giá trị của nội soi trong chẩn đoán

và điều trị thoái hóa khớp gối, kết quả 100% bệnh nhân trước điều trị đau
khớp ở mực độ nặng, sau điều trị chỉ còn đau ít hoặc không đau [34].
Nguyễn Tiến Bình và cộng sự (2001) đã tiến hành cắt lọc tổ chức thoái
hóa điều trị bệnh thoái hóa khớp gối bằng kỹ thuật nội soi và đạt kết quả khả
quan [35].
Lê Thu Hà, Vũ Thị Thanh Hoa (2005) đánh giá bước đầu hiệu quả của
bổ sung chất nhầy vào dịch khớp (tiêm khớp gối Sodium Hyaluronat) trong
điều trị thoái hóa khớp gối cho thấy kết quả rất tốt [36].
Lê Na (2012) nhận xét tình trạng thoái hóa khớp gối ở người có hội
chứng chuyển hóa [37].
Nguyễn Thạc Chính (2015) khảo sát tình trạng đau do nguyên nhân thần
kinh ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối bằng thang điểm Lanss và ID-Pain [38].
Hiện tại chưa thấy nghiên cứu nào về vấn đề các bệnh lý phối hợp ở
bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát.

21

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 112 bệnh nhân (nam và nữ) được chẩn đoán thoái hóa khớp gối
nguyên phát theo tiêu chuẩn của ACR 1991 khi đến khám và điều trị tại khoa
cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ 3/2017 đến 6/2018.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát theo ACR 1991
+ Tuổi ≥ 38
+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

-

Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối thứ phát sau khi gãy
xương, tổn thương sụn chêm, dây chằng do chấn thương, hoặc viêm khớp
dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, gút, cani hóa sụn khớp, paget,
hemophilie, cường cận giáp…
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Các tiêu chuẩn áp dụng
2.1.3.1. Chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát theo tiêu chuẩn của hội
thấp khớp học Mỹ ACR 1991 [7]
1. Đau khớp gối
2. Gai xương ở rìa khớp (X-Quang)
3. Dịch khớp là dịch thoái hóa
4. Tuổi >40
5. Cứng khớp dưới 30 phút
6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6.

22

2.1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ THK trên XQ theo phân loại của
Kellgren và Lawrence [15]
Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương
Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn, có hốc sáng
ở phần xương dưới sụn.
2.1.3.3. Chẩn đoán các bệnh lý phối hợp [17]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo WHO/ ISH (hội tăng huyết
áp quốc tế Internationnal society of Hypertension)
Chẩn đoán bệnh tăng huyết áp khi huyết áp tân thu ≥140mmHg và/hoặc
huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg.
-

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương theo WHO 1994 dựa vào mật độ xương
(BMD) tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DEXA:
+Loãng xương T-Score ≤ -2,5
+Loãng xương nặng: T –Score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gãy xương.
+Thiểu xương: T-Score từ -1 đến < -2,5

-

Tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh đái tháo đường typ 2 theo ADA (hiệp hội đái
tháo đường Mỹ 2010)
Khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứng của
tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).
+ Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) > 7mmol/l trong 2
buổi sáng khác nhau.
+ Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose >11,1 mmol/l
(nghiệm pháp tăng đường huyết).
+ HbA1C > 6,5 %.

23

-

Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của WHO năm 2000 dành cho người châu Á.
Người gầy: BMI < 18,5 kg/m²
Người bình thường: BMI: 18,5-22,9 kg/m²
Người thừa cân, béo phì : BMI ≥ 23 kg/m²

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang không can thiệp hồi cứu và tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Chọn cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3. Cách chọn mẫu
Gồm 112 bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát
theo tiêu chuẩn ARC 1991 đều được tiến hành hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng,
làm xét nghiệm theo một mẫu bệnh án thống nhất.
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng
Hỏi:
+ Hành chính: tuổi, giới, nghề nghiệp (lao động chân tay, lao động trí óc)
+ Lý do đến khám
+ Tiền sử bản thân: về các bệnh đã mắc tăng huyết áp, đái tháo đường,
béo phì, chấn thương, bệnh lý xương khớp, các bệnh lý kèm theo khác, các
thuốc dùng gần đây, tiền sử chấn thương.
- Bệnh sử: Thời gian bắt đầu đau khớp gối, tính chất đau, các triệu chứng
kèm theo.
- Các triệu chứng cơ năng:
+ Xác định mức độ đau theo thang điểm VAS-Visual Analog Scale: Là
thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của người bệnh tại
thời điểm nghiên cứu được lượng hóa. Bệnh nhân nhìn vào một thước biểu

24

diễn mức độ đau và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận được tại thời
điểm đánh giá. Mặt trước của thước chia làm 10 vạch, mỗi vạch cách nhau
10mm, bác sĩ xác định điểm tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở mặt
trước của thước. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo 3 mức độ:
Đau nhẹ từ 10 - 30mm
Đau vừa từ 40 - 60mm
Đau nặng từ 70 đến 100mm

Hình 2.1. Thước đo thang điểm VAS
-

Khám toàn thân:
+ Đo chiều cao, cân nặng.
+ Chỉ số BMI (chỉ số khối cơ thể) dựa theo phân loại tình trạng dinh
dưỡng theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Thái Bình Dương và
Viện nghiên cứu đái tháo đường quốc tế năm 2000:
BMI = Cân nặng (kg)/ (chiều cao)² = kg/m²
Người gầy: BMI < 18,5
Người bình thường: BMI 18,5 - 22,9
Người thừa cân, béo phì: BMI ≥ 23

25

+ Đo huyết áp: Các bệnh nhân đều được đo bằng máy đo huyết áp thủy ngân
Bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo
Đo ở tư thế nằm hoặc ngồi, đo huyết áp ở cánh tay
Đo huyết áp 2 lần, cách nhau ít nhất 5 phút và con số cuối cùng lấy trung

bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mmHg.
-

Khám cơ xương khớp:
+ Khám khớp gối: Phát hiện các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, hạn chế vận
động, biến dạng khớp, tràn dịch khớp, sờ thấy phì đại xương, teo cơ, dấu hiệu
bào gỗ, kén Baker.
+ Khám vận động khớp gối: gấp, duỗi
+ Tiếng lạo xạo khi cử động khớp
+ Khám toàn thân để phát hiện các triệu chứng khác.
2.2.4.2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm máu được làm tại khoa Sinh hóa và Huyết học bệnh viện
Bạch Mai bao gồm:
- Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng lúc đói, xét nghiệm
công thức máu, sinh hóa: glucose, HbA1C, CRP_hs, chức năng gan thận.
- Máu lắng: Đo tốc độ máu lắng sau 1 giờ, sau 2 giờ bằng phương pháp
Pachenkow. Bình thường máu lắng: Sau 1 giờ ≤ 10mm, sau 2 giờ ≤ 20mm.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp Xquang khớp gối thẳng, nghiêng: Được tiến hành tại khoa chuẩn
đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai. Kết quả đọc phim do bác sĩ chẩn đoán
hình ảnh đọc.
Đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, được sử dụng để đánh giá mức độ
tổn thương và thoái hóa khớp gối.

Nghiên cứu tình trạng bệnh lý phối hợp ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về