Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô đại tràng phải tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là một ung thư đường tiêu hóa thường gặp, được
biết đến nhiều là ung thư biểu mô vì hơn 95% UTĐTT thuộc loại này [1],[2],
[3],[4]. UTĐTT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau ung thư
phổi và ngày càng có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển [5]. Tại
Mỹ, ung thư đại tràng đứng thứ ba ở nam và thứ tư ở nữ trong các loại ung
thư, chiếm 11% trong các ung thư được chẩn đoán hàng năm [6]. Ung thư đại
tràng đứng hàng thứ ba ở các nước Châu Âu [7]. Ở các nước công nghiệp phát
triển UTĐTT phát hiện mới hàng năm rất cao: ở Mỹ khoảng 142.800 bệnh
nhân, ở Pháp khoảng 26.000 bệnh nhân, ở Anh khoảng 19.000 bệnh nhân [8].
Theo số liệu quốc gia về tỉ lệ mắc mới ung thư ở Việt Nam giai đoạn 20082010, UTĐT đứng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới [9].
Bệnh nhân ung thư đại tràng thường đến khám và vào viện ở giai đoạn
muộn, làm ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị và tiên lượng bệnh. Chẩn đoán
ung thư đại tràng ngày càng được hoàn thiện, đặc biệt là kỹ thuật nội soi đại
tràng ống mềm và sinh thiết đã giúp cho việc chẩn đoán sớm và chính xác hơn,
do vậy bệnh nhân được điều trị và can thiệp kịp thời góp phần nâng cao hiệu
quả điều trị và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.
Phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật ung
thư đại tràng tùy thuộc vào vị trí khối u và giai đoạn của bệnh mà phẫu thuật
viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật.Tỷ lệ sống trên 5 năm của các bệnh
nhân ung thư đại tràng được điều trị ở nước ta trung bình là 50% tính chung
cho các loại, nhưng nếu phát hiện sớm (giai đoạn DukesA), tỷ lệ này là 9095% [10]. Trong suốt thời gian dài, phẫu thuật mở vẫn là kinh điển trong
điều trị ngoại khoa ung thư đại tràng. Song từ những năm đầu thập niên
1990 với sự phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuật nội soi điều
trị ung thư đại tràng bắt đầu được áp dụng rộng rãi ở khắp các trung tâm
ngoại khoa trên thế giới, với những ưu điểm đã được chứng minh như ít gây


2

thương tổn thành bụng, ít đau sau mổ, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, thời gian
phục hồi lưu thông tiêu hóa nhanh hơn, giảm thoát vị thành bụng, rút ngắn
thời gian nằm viện, hồi phục sức khoẻ nhanh hơn, và có tính thẩm mỹ cao
[11],[12]. Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi áp dụng cho điều trị ung thư đại trực
tràng bắt đầu từ năm 2000, được thực hiện tại một số bệnh viện lớn ở Hà Nội,
thành phố Hồ Chí Minh và Huế, cho kết quả rất khả quan. Tuy nhiên phẫu
thuật nội soi trong điều trị ung thư đại tràng có đáp ứng được các yêu cầu,
hiệu quả trong phẫu thuật ung thư như trong mổ mở hay không. Vấn đề này
đã được nhiều tác giả nghiên cứu và đưa ra kết luận rằng phẫu thuật nội soi
hoàn toàn có thể đáp ứng được về mặt ung thư học [13].
Trong thực tế phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng trong điều trị ung
thư đại tràng từ lâu tại các trung tâm ngoại khoa lớn trong cả nước và ngày càng
phát triển về chiều rộng lẫn chiều sâu. Dù đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội
soi trong điều trị ung thư đại trực tràng ở các vị trí và giai đoạn bệnh khác nhau,
nhưng do các điều kiện cụ thể về trang thiết bị, thời gian thực hành phẫu thuật
nội soi ở các cơ sở ngoại khoa có khác nhau nên vẫn còn nhiều quan điểm chưa
thống nhất, đặc biệt là về chỉ định, thói quen của phẫu thuật viên [14].
Ung thư đại tràng phải cũng được ứng dụng PTNS để điều trị. Do vị trí
giải phẫu, điều trị ung thư đại tràng phải bằng PTNS có những khó khăn, đặc
thù riêng về kỹ thuật. Ở Việt Nam còn ít nghiên cứu đánh giá kết quả của ứng
dụng PTNS trong điều trị ung thư đại tràng phải. Để có một cách nhìn khách
quan và cụ thể hơn chúng tôi tiến hành một nghiên cứu tại Bệnh viện Việt
Đức, đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô
đại tràng phải tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô
đại tràng phải được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức từ năm 2013- 2017.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô đại tràng
phải tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ năm 2013- 2017.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu đại tràng phải
1.1.1. Giải phẫu đại tràng phải: Đại tràng phải gồm: manh tràng, đại tràng
lên, đại tràng góc gan và phần phải đại tràng ngang.

Hình 1.1: Niêm mạc và cơ đại tràng
(Theo Frank.Netter. Atlas of Human anatomy)
 Manh tràng: màu xám, cao 6cm, rộng 6-8 cm, có 3 dải cơ dọc liên tiếp với 3
dải cơ dọc của đại tràng lên: dải trước, sau ngoài và sau trong, chỗ hội tụ lại
của 3 dải cơ dọc là gốc ruột thừa.


4

- Bướu của manh tràng phình không đều, to nhất là mặt trước ngoài.
- Không có bờm mỡ.
- Thành mỏng, dễ rách.
- Van Bauhin là chỗ đổ của hồi tràng vào manh tràng.
- Van Gerlach là chỗ đổ của ruột thừa vào manh tràng.
- Phía trước manh tràng liên quan với thành bụng trước.
- Phía sau manh tràng liên quan với phúc mạc thành sau, lớp mô liên kết mỡ
dưới phúc mạc với cơ thắt lưng chậu, các nhánh của đám rối thần kinh thắt
lưng (thần kinh đùi và thần kinh đùi bì), niệu quản phải sau phúc mạc và tĩnh
mạch chủ dưới.
- Phía trong liên quan với các quai ruột non.

- Manh tràng và đại tràng lên đều được bọc bởi lá của mạc treo tràng trên, mạc
treo tràng dính vào thành bụng sau còn manh tràng vẫn di động một phần .
Đại tràng lên: dài khoảng 15cm, hẹp hơn manh tràng, tiếp theo manh
tràng từ góc hồi tràng đi lên dọc thành bụng phải đến mặt dưới gan thì gấp lại
thành góc đại tràng phải (đại tràng góc gan) rồi chuyển thành đại tràng ngang.
- Phía trước đại tràng lên được phủ bởi phúc mạc (lá tạng).
- Phía sau liên quan với cơ thắt lưng chậu, mạc chậu, cơ vuông thắt lưng và mặt
trước cực dưới thận phải và niệu quản phải và tĩnh mạch chủ dưới thông qua
mạc Told.
- Phía ngoài liên quan với thành bụng bên phải
- Phía trước và phía đại tràng lên trong liên quan với quai ruột non.


5

Góc đại tràng phải (đại tràng góc gan): Là góc gấp giữa đại tràng lên và
đại tràng ngang, góc khoảng 600 - 800 mở ra trước xuống dưới và sang trái.
Liên quan:
- Liên quan phía sau với mặt trước thận phải, phía sau không có phúc mạc phủ
dính vào thành bụng sau.
- Liên quan phía trước với mặt dưới của gan phải, tạo lên lõm đại tràng ở mặt
dưới gan.
- Liên quan phía trong với DII tá tràng.
 Đại tràng ngang: đi từ đại tràng góc gan chạy ngang qua bụng sang vùng hạ
sườn trái, tới bờ trước của lách thì quặt xuống dưới, ra sau tạo thành đại tràng
góc lách. Liên quan nửa phải đại tràng ngang:
- Mặt trước và trên: có mạc nối lớn bám vào,có thể mở qua mạc nối lớn để vào
hậu cung mạc nối ,liên quan với bờ dưới gan, túi mật.
- Mặt sau: 1/3 phải đại tràng ngang là đoạn cố định, dính vào mặt trước thận
phải và phần xuống tá tràng, qua hậu cung mạc nối liên quan với đầu tụy.

- Mặt dưới liên quan với các quai ruột non.
 Mạc treo đại tràng ngang: là một nếp phúc mạc di động treo đại tràng ngang
vào thành bụng sau, có nhiều động mạch ở bên phải hơn ở bên trái.
- Bờ bám vào thành bụng sau gọi là rễ mạc treo đại tràng ngang, bám
theo một đường chếch lên trên và sang trái, rễ mạc treo đại tràng ngang bắt
chéo phía trước DII tá tràng rồi đi dọc bờ dưới thân tụy.
- Trong 2 lá của mạc treo đại tràng ngang có cung mạch Riolan và động
mạch đại tràng giữa [15].


6

1.1.2. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh của đại tràng phải.

Hình 1.2. Các động mạch đại tràng
(Theo Frank.Netter. Atlas of Human anatomy)[16]
1.1.2.1. Động mạch của đại tràng phải
Động mạch của đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các nhánh thuộc
động mạch mạc treo tràng trên.
- ĐM MTTT: tách ra từ mặt trước động mạch chủ bụng, dưới động mạch thân
tạng 2cm, kích thước 10- 12mm, ngay trên nguyên ủy của động mạch thận,
ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng I. ĐM MTTT cấp máu nuôi đại tràng
phải và tiểu tràng [15]. Gồm các nhánh sau:


7

•

Động mạch hồi đại tràng (Động mạch đại tràng phải dưới): Là nhánh thấp

nhất tách ra từ bờ phải ĐM MTTT, đi treo rễ mạc treo tiểu tràng chếch xuống
dưới và sang phải, ĐM này bắt chéo phía trước TM MTTT và niệu quản, đi
đến gần góc hồi manh tràng thì tách ra 4-5 nhánh nhỏ: ĐM đại tràng lên, ĐM
manh tràng trước, ĐM manh tràng sau, ĐM hồi tràng, ĐM ruột thừa.

•

Động mạch đại tràng phải trên: Tách ra từ phần cao của ĐM MTTT, đi chếch
lên trên và sang phải bắt chéo mặt trước tá tụy, đi tới phần giữa của đại tràng
lên thì chia thành hai nhánh đi lên và đi xuống. Nhánh lên đi vào giữa 2 lá của
mạc treo đại tràng ngang thì tiếp nối với nhánh của đại tràng giữa tạo lên cung
mạch Riolan.

•

Động mạch đại tràng giữa: Tách ra từ mặt trước ĐM MTTT ở ngay dưới cổ tụy,
chạy trong mạc treo đại tràng ngang, tới gần giữa đại tràng ngang thì chia 2 nhánh
tận phải và trái nối với các nhánh tương ứng của động mạch đại tràng phải và
động mạch đại tràng trái tạo cung mạch Riolan ở bờ đại tràng ngang.

Hình 1.3: Động mạch cung cấp máu cho đại tràng
Nguồn: theo Bullard (2010) [17]


8

1.1.2.2. Tĩnh mạch của đại tràng phải
- Các tĩnh mạch của đại tràng phải bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm
mạc đại tràng đi kèm động mạch tương ứng đổ vào TM MTTT. TM MTTT nằm ở
trước và bên phải động mạch, TM MTTT hợp với thân TM MTTD và TM lách

thành TM cửa đổ vào gan do vậy mà di căn của ung thư đại thường di căn ở gan.
1.1.2.3. Bạch huyết cảu đại tràng phải
Mạch bạch huyết của đại tràng được bố trí khá giống nhau trong suốt
chiều dài của đại tràng và được chia thành 4 chặng hạch [15]:
- Chặng trong thành đại tràng: từ các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc và dưới
thanh mạc trong thành đại tràng kết hợp với nhau thông qua lớp cơ đổ vào các
hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng ở lớp dưới thanh mạc.
- Chặng hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành đại tràng đổ vào các hạch cạnh đại
tràng nằm dọc bờ trong đại tràng phải và bờ trên đại tràng ngang.
- Chặng trung gian: bạch huyết từ hạch cạnh đại tràng đổ vào chặng trung gian,
là các hạch nằm dọc theo các nhách của động mạch mạc treo tràng cấp máu cho
phần đại tràng tương ứng.
- Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian bạch huyết từ đại tràng phải đổ vào
hạch chính nằm quanh gốc của ĐMMTTT rồi đổ vào ống ngực.

Hình 1.4: Các nhóm hạch của đại tràng
Nguồn: theoRodriguez-Bigas (2003) [18]
1.1.2.4. Thần kinh của đại tràng phải


9

- Thần kinh giao cảm: Các nhánh của thần kinh giao cảm được tạo lên từ
các rễ sống chui từ lỗ sống lưng X, XI, XII tạo lên hệ thống thần kinh tạng từ
ngực đến đám rối tạng trong ổ bụng rồi đến các đám rối trước động mạch chủ
bụng và động mạch MTTT. Từ đây xuất hiện các đám rối hậu hạch bố dọc theo
động mạch MTTT và các nhánh đến đại tràng phải.
- Thần kinh đối giao cảm: Các sợi thần kinh đối giao cảm đến thành của
đại tràng phải xuất phát từ dây thần kinh phế vị phải đi cùng với các sợi giao
cảm [15].

1.2. Sinh bệnh học và tiến triển của ung thư đại tràng
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư đại tràng
- Gồm các yếu tố bên ngoài như: chế độ ăn, sinh hoạt, sử dụng thuốc... và
các yếu tố nội tại như cơ đia, tiền căn bản thân và gia đình...
1.2.1.1. Các yếu tố từ bên ngoài
- Đại tràng tiếp xúc với các chất mà chúng ta ăn vào và những sản phẩm
của quá trình tiêu hóa. Vì vậy vai trò của chế độ ăn là yếu tố sinh bệnh học được
nghiên cứu nhiều trong UTĐT.Tuy nhiên mối quan hệ giữa chế độ ăn và UTĐT
vẵn chưa được xác định rõ ràng. Những nghiên cứu trong lĩnh vực này rất khó
thực hiện do yếu tố tiếp xúc thường không đơn lẻ mà cùng lúc nhiều tác nhân,
thay đổi theo chế độ ăn và thời gian. Mặt khác sự sinh ung thư ở đại tràng là
một quá trình gồm nhiều bước, số lượng và sự kết hợp giữa các tác nhân và các
yếu tố về gen cũng góp phần trong quá trình này [6].
 Chế độ ăn nhiều mỡ: đặc biệt là mỡ động vật bão hòa, có liên quan đến UTĐT.
Những nghiên cứu trên thực nghiệm ở động vật cho thấy chế độ ăn nhiều mỡ
ảnh hưởng đến tình trạng ưng thư ở niêm mạc đại tràng. Những quốc gia có thói
quen ăn nhiều mỡ trong khẩu phần ăn thì tần suất UTĐT cao hơn những nước
ăn ít mỡ.


10

 Chế độ ăn nhiều thịt: Thịt đỏ chứa nhiều sắt, một tiền chất gây oxy hóa. Sắt làm
gia tăng các gốc tự do trong đại tràng, làm tổn thương niêm mạc đại tràng và
kích thích các yếu tố khác gây ung thư.
 Trái cây và rau xanh: cung cấp các chất chống oxy hóa, bằng chứng về sự liên quan
giữa chế độ ăn nhiều rau xanh và trái cây với UTĐT vẫn chưa rõ ràng.
 Chế độ ăn nhiều chất xơ: được xem là thành phần đầu tiên có vai trò bảo vệ
khỏi các tác nhân sinh ung thư [19].
 Canxi và Vitamin D: Canxi có thể làm gắn kết và kết tủa axit mật, chất gây tăng

sinh niêm mạc đại tràng. Vitamin D cũng có vai trò bảo vệ trong UTĐT.
 Folate: Thiếu Folate có thể dẫn đến ung thư do dán đoạn quá trình tổng hợp và
sửa chữa ADN.
 Hút thuốc lá: Những người hút thuốc lá kéo dài có nguy cơ UTĐT gấp 2,3 lần
người không hút thuốc lá do hút thuốc lá có thể tạo ra những bản sao lỗi của
ADN. Hút thuốc lá đóng vai trò quan trọng trong hình thành và phát triển polyp
tuyến của đại tràng [20].
 Rượu: rượu làm rối loạn hấp thu folate do đó gián tiếp làm tăng nguy cơ UTĐT.
Tất cả các nghiêm cứu cho thấy uống rượu nhiều liên quan đến ung thư đại
tràng [19].
 Aspirin và NSAID: nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy có bằng chứng về việc
sử dụng Aspirin và NSAID có tác dụng bảo vệ khỏi UTĐT.
 Điều trị hormone thay thế: Ở phụ nữ được điều trị hormone thay thế ghi nhận
giảm về tần xuất và tỉ lệ tử vong do UTĐT. Có thể do hormone làm giảm tiết
axit mật và estrogen có tác dụng lên biểu mô đại tràng.
1.2.1.2. Các yếu tố nguy cơ nội tại
 Tuổi và giới: Tỷ lệ UTĐT bắt đầu tăng ở những người trên 40 tuổi và tăng rõ rệt
sau tuổi 50. Trên 90% các trường hợp xảy ra ở những người trên 50 tuổi và tỉ lệ
mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ từ 1.5-2 lần [21].
 Polyp:
- Dựa vào hình thái đại thể chia thành polyp có cuống và không có cuống.


11

- Dựa vào mô học chia thành: polyp lành tính (polyp tăng sản, hamartoma,
polyp viêm), polyp tuyến (polyp ống tuyến, polyp tuyến nhung mao, polyp
nhung mao).
- Tuổi càng cao polyp ruột càng nhiều, có khoảng 30% cộng đồng dân cư
trên 50 tuổi có polyp tuyến ở ruột mà không có triệu chứng. Nguy cơ phát triển

từ polyp thành ung thư phụ thuộc vào kích thước và đặc tính mô học của polyp.
Polyp có cấu trúc nhung mao và loạn sản có nhiều khả năng trở thành ác tính,
50% các polyp tuyến nhánh có kích thước trên 2cm chứa tế bào ung thư. Việc
phát hiện và cắt bỏ sớm các polyp tuyến giúp giảm nguy cơ của ung thư đại trực
tràng [22].
 Béo phì: làm tăng nguy cơ của UTĐT ở nam và phụ nữ tiền mãn kinh.
 Hoạt động thể chất: Những người có hoạt động thể chất nhiều giúp giảm nguy
cơ UTĐT.
 Cắt túi mật: Sau cắt túi mật, lượng axit mật thứ phát gia tăng trong phân ảnh
hưởng đến tình trạng sinh ung thư ở đại tràng.
 Bệnh viêm ruột: bệnh viêm loét đại tràng mạn tính, bệnh Crohn được xem là
yếu tố nguy cơ cao của UTĐT. Sau 10 năm mắc viêm loét đại tràng thì tỷ lệ
UTĐT là 10%, sau 20 năm nguy cơ là 13%. Với bệnh Crohn sau thời gian dài bị
bệnh thì nguy cơ mắc UTĐT là 100 lần [8],[23].
 Tiền căn gia đình: Những người có một hay nhiều người thân ở thế hệ thứ nhất
bị UTĐT sẽ có nguy cơ bị UTĐT cao hơn gấp 2-4 lần ở những người không có
tiền căn này. Khoảng 5-10% UTĐT là kết quả của điều kiện di truyền, chủ yếu
là bệnh đa polyp di truyền và UTĐT không đa polyp.
 Các yếu tố nguy cơ khác:
- Tia xạ
- Bệnh to đầu chi...
1.2.2. Sinh lý học của đại tràng phải
Một số đặc điểm sinh lý học của đại tràng:
+ Chức năng vận động:
Van Bauhin là nếp gấp cấu tạo bởi một lớp cơ vòng nổi gồ lên, lồi vào
trong ruột để ngăn chặn dòng chảy từ manh tràng vào ruột non. Thức ăn đọng


12

lại ở ruột cuối, van đóng rồi một sóng nhu động mạnh làm van mở ra và đẩy
thức ăn vào manh tràng. Do đó trong bệnh lý sóng nhu động có thể đẩy hồi
tràng vào đại tràng tạo nên lồng hồi tràng vào manh đại tràng.
Ở đại tràng phải có những sóng nhu động ngược đi từ góc gan xuống
manh tràng với tần số 5-6 lần/ phút. Mỗi loạt sóng co bóp kéo dài 4-5 phút. Ở
đại tràng ngang trái các sóng nhu động rất chậm 2-3 lần/24h. Manh tràng rất ít
có sóng nhu động. Sóng nhu động toàn bộ chỉ xảy ra 2h sau khi ăn, trước khi
thức ăn đến được manh tràng. Ban đêm nhu động đại tràng gần như biến mất
hoàn toàn và tái xuất hiện khi thức dậy.
Trên toàn bộ chiều dài của đại tràng có rất nhiều cơ vòng, tạo điều kiện
cho việc ứ đọng phân lâu trong đại tràng [24].
+ Chức năng hấp thu của đại tràng:
Mỗi ngày đại tràng nhận được khoảng 1,5 lít nước, 90% được hấp thu ở
đại tràng phải và ngang. Na cũng được hấp thu gần hết theo cơ chế chủ động.
Khả năng tái hấp thu nước, điện giải của đại tràng rất lớn: tới 4-5 lít nước, 816
mmol Na, 44mmol K. Vai trò của muối mật, một số nội tiết tố dạ dày, ruột,
một vài axit rất quan trọng trong việc tái hấp thu nước và điện giải của tế bào
ruột [24].
+ Chức năng tiêu hoá:
Do vi khuẩn đảm nhiệm là chính, chúng tạo nên hai hiện tượng lên men
và lên men thối để phân hủy nốt thức ăn chưa tiêu hoá ở ruột non, kết quả là
tạo thành hơi và phân sang đại tràng trái [24].
1.3. Chẩn Đoán UTĐT (P)
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Những triệu chứng về thay đổi bài tiết phân
+ Hội chứng lỵ: đau quặn mót dặn, phân nhầy máu mũi.


13

+ Hội chứng đại tiện phân lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu Koenig
thường gặp trong u đại tràng phải.
+ Hội chứng táo bón và tắc ruột dần dần đi đến tắc ruột hoàn toàn.
- Đại tiện phân có máu: đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của
UTĐTT. Đây là triệu chứng quan trọng báo hiệu UTĐTT. Bệnh nhân có thể đi
ngoài phân đen, màu bã cà phê khi u ở đại tràng phải, có mùi rất khẳn từng
đợt hoặc kéo dài [25].
- Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng
hay bị bỏ qua. Thường xảy ra đối với ung thư đại tràng trái, sớm nhất có thể
chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ giấc, số lần đi ngoài từ
vài lần đến vài chục lần trong ngày. Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa chảy,
hoặc xen kẽ cả táo bón và ỉa chảy [25].
- Đau bụng: xuất hiện với tỷ lệ 44%, đau có thể do bán tắc ruột, tắc ruột
hoặc do u xâm lấn tổ chức xung quanh, do thủng gây viêm phúc mạc, tổn
thương lan tràn ổ phúc mạc...[25].
1.3.1.2. Triệu chứng toàn thân
- Sức khỏe suy giảm: xuất hiện với tỷ lệ 20%, do ăn uống, tiêu hóa kém,
do đau, mất máu...
- Thiếu máu: xuất hiện với tỷ lệ 11%, do tình trạng chảy máu mạn tính
kéo dài, chẩn đoán muộn, thường là thiếu máu thiếu sắt
- Gầy sút: xuất hiện với tỷ lệ 6%, bệnh nhân có thể gầy sút 5–10 kg trong
vòng 2 – 4 tháng [26].
1.3.1.3. Triệu chứng thực thể
- Khối u trên thành bụng: do u to xâm lấn thành bụng.
- Gan to do di căn gan: sờ thấy gan dưới bờ sườn.
- Bụng lổn nhổn: do di căn phúc mạc kèm theo có dịch cổ trướng.


14

- Hội chứng tắc ruột: do khối u to, chèn ép gây bít tắc lưu thông tiêu hóa
bệnh nhân không đại tiện, không đánh hơi.
- Viêm phúc mạc: biến chứng do thủng ruột khi khối u vỡ.
- Phát hiện hạch ngoại vi: thường là hạch thượng đòn.
- Vàng da: do khối di căn gan, khối hạch ổ bụng chèn ép gây tắc mật…
- Ho, khó thở: do di căn phổi.
Tuy nhiên đây là những triệu chứng của bệnh ở giai đoạn muộn gặp
khoảng 20% khi bệnh nhân đến khám [26].
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Nội soi đại tràng
Nội soi đại tràng ống mềm cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng
nhất để chẩn đoán UTĐTT. Phương pháp này có thể quan sát tổn thương trên
bề mặt niêm mạc, đánh giá đại thể hình ảnh khối u dạng sùi, loét hay thâm
nhiểm…, đồng thời có thể sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học hoặc điều trị cắt
polyp trong khi soi. Nội soi đại tràng ống mềm sinh thiết được coi là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán UTĐTT trước mổ.
1.3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Siêm âm
Siêu âm ổ bụng được tiến hành thường quy, vai trò của siêu âm để chẩn
đoán xác định và đặc biệt hữu hiệu trong phát triển các ổ di căn ở gan, buồng
trứng, tụy. Trong trường hợp nghi nghờ có thể làm sinh thiết dưới hướng dẫn
của siêu âm.
Chụp X-quang
Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán tắc
ruột hoặc thủng ruột do u [25].
Chụp khung đại tràng cản quang (lavement barite) là một trong những
phương pháp quan trọng để chẩn đoán UTĐT. Vai trò của chụp khung đại

15

tràng có cản quang đã giảm đi nhiều từ khi nội soi đại tràng ống mềm phát
triển vì hình ảnh thể hiện là hình ảnh gián tiếp của khối u: hình chít hẹp, hình
khuyết hay tổn thương phối hợp. Tuy nhiên, một số trường hợp UTĐT thể
thâm nhiễm (thể chai) rất khó được chẩn đoán bằng nội soi, do lòng ruột chít
hẹp nên khó đưa ống soi qua được tổn thương. Trong những trường hợp này
chụp X-quang là phương pháp quan trọng.Ngoài ra, chụp khung đại tràng
giúp cho phẫu thuật viên thêm những thông tin về giải phẫu định khu.
Chụp khung đại tràng đối quang kép sẽ cho hình ảnh tốt hơn, cho phép
phát hiện được những ung thư sớm và những polyp nhỏ.
CT-Scan (Computed Tomography)
CT-Scan ổ bụng, tiểu khung và lồng ngực để xác định tình trạng di căn
xa là bắt buộc trong chẩn đoán UTĐTT. Khoảng 20% bệnh nhân UTĐTT tại
thời điểm chẩn đoán đã có di căn xa và vị trí di căn nhiều nhất là ở gan [27].
CT-Scan ổ bụng và tiểu khung cho phép có thể xác định khối u, mức xâm lấn
của u, tình trạng di căn hạch vùng, di căn xa, các tạng ở trong ổ bụng, phát
hiện các biến chứng như thủng, đường rò, tắc ruột.
MRI (Magnetic Resonance Imaging)
MRI là phương pháp hiện đại cho kết quả tốt, MRI có độ nhạy cao hơn
CT-Scan đối với các tổn thương nhỏ hơn 10 mm. MRI được thực hiện ở
những bệnh nhân UTĐT nghi ngờ có di căn gan, mô tả rõ tính chất các nốt
tổn thương tại gan và giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích
hợp [28].
PET-CT (Positron Emission Tomography – CT)
PET-CT được coi như là một trong những phương tiện chẩn đoán hình
ảnh mới nhất hiện nay trong việc đánh giá tổng thể tổn thương ung thư nhất là
những trường hợp di căn xa. Tuy nhiên do giá thành chụp cao nên hạn chế chỉ

16

định rộng rãi. Vai trò quan trọng của PET-CT theo quan niệm của các nhà ung
thư học là phát hiện sớm tái phát sau mổ và di căn xa của ung thư.
1.3.2.3. Các xét nghiệm
Xét nghiệm CEA,CA 19-9
- CEA (carcinoembryonic antigen - CEA) thường cao ở UTĐTT giai đoạn
muộn, nhưng nó thấp ở giai đoạn sớm, và cũng lại tăng ở một số bệnh lành
tính, cho nên Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo, xét nghiệm CEA huyết
thanh không được ứng dụng cho sàng lọc UTĐT. Nhưng CEA lại rất có giá trị
để đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết thanh sẽ trở
lại bình thường khoảng sau 6 tuần lễ nếu trước điều trị CEA cao.
Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi và chẩn đoán ung thư tái
phát, di căn sau điều trị. Bệnh nhân được xét nghiệm CEA huyết thanh định
kỳ. Tỷ lệ CEA tăng cao là biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn, thậm chí khi
chưa có biểu hiện lâm sàng.
- CA19-9 (Carbonhydrat Antigen) là một kháng nguyên được nhận biết được
bởi kháng thể đơn dòng. Bình thường nồng độ CA 19-9 < 37u/ml. Nồng độ
CA19-9 tăng cao ở bệnh nhân có u ác tính.CA 19-9 là một dấu hiệu sinh học
khối u ưu tiên hàng đầu cho ung thư tụy và đường mật, ung thư đại tràng và
ung thư dạ dày.
Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân - Test FOB (Faecal occult blood)
Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân đã trở thành một test sàng lọc có
giá trị lớn trong phòng chống UTĐTT. Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích
xem trong phân người bệnh có chứa Hemoglobin không. Cho đến nay có 3
phương pháp thử test FOB [29].
- Test thử giấy thấm bão hòa Guaiac (Test Hemocult II).


17

- Phương pháp hóa mô miễn dịch (Faecal immunochemical test – FIT
hoặc iFOBT – immunochemical Faecal occult blood test).
- Thử nghiệm Pocphyryn – Hem: Hemoquant test
Sinh thiết
- Sinh thiết qua nội soi có giá trị chẩn đoán chắc chắn UTĐT, loại ung
thư nhưng không có giá trị nhiều trong chẩn đoán giai đoạn bệnh.
- Sinh thiết tức thì trong phẫu thuật có thể chẩn đoán được của ung thư
và xem 2 đầu diện cắt còn tế bào ung thư hay không.
1.3.3. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng
1.3.3.1. Đại thể
- U thể sùi: khối u hình súp lơ lồi vào trong lòng của đại tràng, mặt u có
thể chia thành nhiều múi, thùy, màu sắc loang lổ trắng đỏ tím, mật độ mủn bờ
dễ chảy máu. Khi u phát triển có thể hoại tử ở trung tâm, ít gây chit hẹp, ít di
căn hơn các thể khác.
- Thể loét: là khối u có ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào trong
thành đại tràng, màu đỏ sẫm hoặc có giả mạc khi hoại tử, bờ ổ loét gồ lên, có
thể sần sùi. Khối u có thể phát triển sâu vào các lớp của thành đại tràng theo
chu vi của nó, có thể xâm lấn vào các cơ quan lân cận, có tỉ lệ di căn hạch
bạch huyết kèm theo cao.
- Thể thâm nhiễm cứng hay thể chai: trung tâm u lan tỏa không danh
giới, mặt trung tâm hơi lõm nhưng có nốt sùi nhỏ, lớp niêm mạc mất bóng.
Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng, thanh mạc sần. Khối u dạng
này thường phát triển theo chu vi, chiều dọc, chiều dày, có khi u phát triển
làm ruột cứng tròn lại như một đoạn ống.
1.3.3.2. Chẩn đoán mô bệnh học


18

Chẩn đoán mô bệnh học không chỉ giúp cho chẩn đoán xác định mà còn
cho biết thể mô bệnh học, độ biệt hoá tế bào, chẩn đoán giai đoạn bệnh để
giúp điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh.
Phân loại mô bệnh học của ung thư đại trực tràng (WHO-2010)
Gần đây, đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong hiểu biết về ung thư đường
tiêu hóa, bao gồm cả các kiến thức mới về gen học, sinh học phân tử và ứng
dụng điều trị trúng đích. Năm 2010, Tổ chức y tế thế giới đã xuất bản phân
loại u đường tiêu hóa cập nhật nhất dưới đây [30].
- Ung thư biểu mô chiếm 90-95% gồm các loại sau:
+ Ung thư biểu mô tuyến:
. Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng
. Ung thư biểu mô tủy
. Ung thư vi nhú
. Ung thư biểu mô dạng keo
. Ung thư biểu mô tuyến răng cưa
. Ung thư tế bào nhẫn: tiên lượng xấu, chiếm tỉ lệ 1%-2%.
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy
+ Ung thư biểu mô tế bào hình thoi
+ Ung thư biểu mô vảy
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa
- Ung thư trung mô:
+ U thần kinh nội tiết: hiếm gặp, nằm dưới niêm mạc, có màu vàng.
+ U mô đệm ống tiêu hóa.
+ Sarcom cơ trơn.
+ Lymphoma: ít gặp ở đại tràng, nếu có thường gặp ở góc hồi manh tràng.
Phân độ mô học


19

-

Biệt hóa cao: >95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.

-

Biệt hóa vừa: 50-95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.

-

Biệt hóa kém: 5-50% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.

-

Không biệt hóa: <5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.

- Ngoài ra ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào nhẫn được xếp
loại như ung thư biểu mô kém biệt hóa; ung thư biểu mô thể tủy có MSI-H
được xếp loại ung thư biểu mô không biệt hóa.
1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn
- Trước mổ chẩn đoán xác định UTĐT dựa vào lâm sàng, tổn thương nội
soi đại tràng và giải phẫu bệnh. Chẩn đoán giai đoạn trước mổ có độ chính
xác ngày càng cao, chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh phải dựa vào kết quả
giải phẫu bệnh sau mổ. Hiện nay, các tác giả trên thế giới đang phấn đấu có
được chẩn đoán giai đoạn trước mổ bằng CT niêm mạc đại tràng, siêu âm nội
soi, PET-CT… Vì chẩn đoán được giai đoạn trước mổ sẽ giúp quyết định
chiến lược điều trị cho bệnh nhân là phẫu thuật đầu tiên (triệt căn hoặc giảm
nhẹ) hay dùng các liệu pháp bổ trợ trước mổ.
- Phân tích bệnh phẩm sau mổ cho phép đánh giá đúng giai đoạn bệnh để quyết
định điều trị bổ trợ. Hiện nay, có nhiều phương pháp phân loại giai đoạn trong

đó phân loại giai đoạn Dukes và phân loại TNM được ứng dụng nhiều nhất
[31],[32].
1.3.4.1. Phân loại Dukes cổ điển
- Năm 1932, Cuthbert Dukes, nhà giải phẫu bệnh học người Xcốt-len lần đầu
tiên đề xuất phân loại giai đoạn UTĐT làm 4 giai đoạn: A, B, C, D.
+ Dukes A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành đại tràng, chưa
di căn hạch.


20

+ Dukes B: Ung thư xâm lấn thanh mạc, hoặc qua thanh mạc đến tổ chức
xung quanh nhưng chưa di căn hạch.
+ Dukes C: có di căn hạch.
+ Dukes D: có di căn xa.
1.3.4.2. Phân loại Astler-Coller
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai
đoạn Dukes:
- Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B2: U xâm lấn lớp cơ, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại tràng nhưng di căn hạch.
- Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.
Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng, phân loại,
chọn phương thức điều trị so với phân loại Dukes cổ điển.
1.3.4.3. Phân loại Astler-Coller sửa đổi (Modified Astler-Coller: MAC)
Sau đó Gunderson - Solin đã sửa đổi phân loại Astler-Collerchochi tiết,
hoàn thiện hơn:
- Dukes A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch.
- Dukes B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch.

- Dukes B2: U xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc, hoặc nó gây thâm nhiễm
trên bề mặt thanh mạc, chưa di căn hạch.
- Dukes B3: U xâm lấn qua thanh mạc vào tổ chức xung quanh, chưa di
căn hạch.
- Dukes C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại tràng nhưng có di căn hạch.
- Dukes C2: U đã xâm lấn qua thành đại tràng và có di căn hạch.
- Dukes C3: U đã xâm lấn qua thành đại tràng tới tổ chức xung quanh và
có di căn hạch.


21

- Dukes D1: di căn xa một vị trí, cơ quan.
- Dukes D2 : di căn xa nhiều vị trí, cơ quan.
Phân loại Astler và Coller cải tiến giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng, áp
dụng điều trị, được nhiều nước ứng dụng vào điều trị UTĐT.
1.3.4.4. Phân loại TNM trong UTĐT theo AJCC 2010
Năm 1954, Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và năm 1997, Hiệp hội
quốc tế chống ung thư (UICC) sửa đổi để đưa hệ thống TNM đánh giá giai
đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư. Hệ thống này gồm 3 yếu tố: T (Tumor):
khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn. Hệ thống này được cập nhật
theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [31].
- T: U nguyên phát
TX: Không thể đánh giá khối u nguyên phát
T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ: khu trú tại biểu mô hoặc xâm lấn lớp cơ niêm
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm
T2: U xâm lấn đến lớp cơ
T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc hoặc đến vùng mô
xung quanh đại tràng không có phúc mạc bao phủ.

T4a: U xâm lấn ra tới bề mặt thanh mạc
T4b: Uxâm lấn trực tiếp đến cấu trúc xung quanh hay cơ quan khác.
- N: Hạch vùng
NX: Không thể đánh giá được hạch vùng
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn 1-3 hạch vùng
N1a: Di căn 1 hạch vùng
N1b: Di căn 2-3 hạch vùng
N1c: Khối u có nhân di căn dưới thanh mạc, mạc treo ruột hoặc mô xung
quanh đại tràng không có phúc mạc bao phủ.
N2: Di căn 4 hạch vùng trở lên


22

N2a: Di căn 4-6 hạch vùng
N2b: Di căn 7 hạch vùng trở lên
- M: Di căn xa
MX: Không thể đánh giá được di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Di căn xa
M1a: Di căn xa chỉ một cơ quan hoặc vị trí
M1b: Di căn xa trên một cơ quan/vị trí hoặc phúc mạc.
Bảng 1.1: So sánh xếp giai đoạn giữa hệ thống TNM, Dukes và MAC
Giai
đoạn

T

N

M

0

Tis

N0

M0

-

I

T1

N0

M0

A

A

T2

N0

M0

A

B1

IIA

T3

N0

M0

B

B2

IIB

T4a

N0

M0

B

B2

IIC

T4b

N0

M0

B

B3

IIIA

T1-T2

N1/N1c

M0

C

C1

T1

N2a

M0

C

C1

T3-T4a

N1/N1c

M0

C

C2

T2-T3

N2a

M0

C

C1/C2

T1-T2

N2b

M0

C

C1

T4a

N2a

M0

C

C2

T3-T4a

N2b

M0

C

C2

T4b

N1-N2

M0

C

C3

T bất kỳ

N bất kỳ

M1a

-

-

IIIB

IIIC

IVA

Dukes

MAC


23

IVB

T bất kỳ

N bất kỳ

M1b

-

-

1.3.5. Các yếu tố tiên lượng
1.3.5.1. Giai đoạn bệnh
- Giai đoạn bệnh là yếu tố có giá trị tiên lượng quan trọng nhất.
Bảng 1.2: Tỷ lệ sống thêm 5 năm theo giai đoạn bệnh của UTĐTT [33]
Giai đoạn

Dukes

Astler-Coller

Tỷ lệ sống thêm 5 năm

I

A

A

80 – 95%

B1

72 – 75%

B2

65 – 66%

C1

55 – 60%

IIA
IIB

B

IIIA
IIIB

C

IIIC
IV

D

C2
D

35 – 42%
25 – 27%

0 – 7%

1.3.5.2. Độ mô học
UTĐT biệt hóa cao và biệt hóa vừa có tiên lượng tốt hơn UTĐT biệt hóa
kém và không biệt hóa [30].
1.3.5.3. Tổng số hạch
Di căn hạch càng nhiều tiên lượng càng xấu, di căn hạch vị trí trung tâm
xấu hơn vị trí ngoại vi [34].
1.3.5.4. Di căn hạch vi thể
Việc áp dụng những kỹ thuật mới nhằm phát hiện những cụm tế bào rất
nhỏ hoặc những tế bào ung thư riêng lẻ trong hạch giúp xác định thêm nhiều
hạch di căn mà phương pháp nhuộm HE thông thường không phát hiện được.
Tuy nhiên, giá trị tiên lượng của những hạch di căn vi thể này trong UTĐT
chưa được khẳng định. Ngoài ra, các phương pháp thực hiện không có sự
thống nhất [35].
1.3.5.5. Xâm nhiễm mạch máu hoặc mạch bạch huyết


24

Yếu tố này được Hội các nhà Giải phẫu bệnh Hoa Kỳ xếp vào nhóm có
giá trị tiên lượng xấu, cũng như UICC đưa vào bảng xếp giai đoạn TNM
nhưng việc khảo sát và ghi nhận còn gặp nhiều khó khăn và chưa có sự thống
nhất. Số lát cắt càng nhiều thì khả năng phát hiện xâm nhiễm càng cao và
nhiều trường hợp không thể phân biệt tĩnh mạch sau mao mạch với mạch
bạch huyết [36].
1.3.5.6. Xâm nhiễm quanh thần kinh
Xâm nhiễm quanh thần kinh làm tăng tỷ lệ tái phát và giảm thời gian
sống thêm toàn bộ [36].
1.3.5.7. Type mô học

Tiên lượng tốt nhất là các ung thư biểu mô tuyến (NOS – Not Otherwise
Specified) và xấu nhất là ung thư tế bào nhỏ. Ung thư biểu mô tuyến dạng keo
(nhầy) cũng có tiên lượng không tốt [30].
1.3.5.8. Tình trạng bờ diện cắt
Đối với ung thư biểu mô đại tràng, có thể cắt rộng an toàn với bờ diện
cắt cách u khoảng 5 cm. Tuy nhiên, việc đánh giá diện cắt bên (diện cắt
quanh u) gặp nhiều khó khăn. Đó là diện cắt của phần đại tràng không được
phúc mạc bao phủ. Đối với đại tràng phải và đại tràng trái, diện cắt này được
tạo ra do bóc tách phần sau phúc mạc [37].
1.3.5.9. Nồng độ CEA trước mổ
Mặc dù theo Hội các nhà Giải phẫu bệnh Hoa Kỳ, nồng độ CEA tăng cao
trước mổ (> 5ng/ml) là yếu tố tiên lượng xấu, và theo Hội ung thư lâm sàng
Hoa Kỳ (ASCO – American Society of Clinical Oncology) nồng độ CEA tăng
cao trước mổ có thể liên quan đến tiên lượng xấu, tuy nhiên phải kết hợp thêm
các yếu tố tiên lượng khác để quyết định điều trị bổ trợ sau phẫu thuật triệt


25

căn. Sau phẫu thuật triệt căn nếu nồng độ CEA không trở về bình thường thì
bệnh nhân có nhiều nguy cơ tái phát và di căn xa [38].
 Tắc hoặc thủng ruột
Những trường hợp có biến chứng tắc hoặc thủng ruột thường có tiên
lượng xấu hơn [37].
 Dạng đại thể của U
Dạng thâm nhiễm có tiên lượng xấu hơn dạng chồi sùi [37].
1.4. Điều trị UTĐT
- Điều trị ung thư đại tràng cơ bản là phẫu thuật, kết hợp với điều trị bổ trợ
hóa chất, xạ trị, nâng cao thể trạng.
1.4.1. Phẫu thuật

- Ở nước ta nhiều trung tâm phẫu thuật lớn như bệnh viện Việt Đức, bệnh
viện Chợ Rẫy, bệnh viện Trung ương Huế…và một số bệnh viện tuyến tỉnh đã
áp dụng thành công PTNS trong điều trị UTĐT.
 Nguyên tắc phẫu thuật tiệt căn UTĐT: Phẫu thuật triệt căn là phương pháp điều
trị chủ yếu UTĐT, nguyên tắc phẫu thuật là cắt bỏ rộng rãi đoạn đại tràng mang
u cùng với mạc treo tương ứng, mạch máu nuôi dưỡng, mạch bạch huyết, đảm
bảo diện cắt an toàn. Vì ung thư ít có khuynh hướng lan theo chiều dọc nên
khoảng cách 5cm cách khối u được xem là an toàn [39].
 Phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng phải:
• Chỉ định: Phẫu thuật cắt đại tràng phải được chỉ định cho những UTĐT từ
manh tràng đến đại tràng góc gan, trường hợp khối u ở 1/3 phải đại tràng ngang
áp dụng cắt đại tràng phải mở rộng.
• Chuẩn bị bệnh nhân:
- Làm bilan trước mổ.
- Nâng cao thể trạng: truyền đạm, truyền máu, bù nước điện giải…