ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT CATHETER Ổ BỤNG ĐỂ THẨM PHÂN PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

HOÀNG ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI
SOI
ĐẶT CATHETER Ổ BỤNG ĐỂ THẨM PHÂN PHÚC
MẠC TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

HOÀNG ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐẶT CATHETER Ổ BỤNG ĐỂ THẨM PHÂN PHÚC MẠC
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số

: 60.72.07

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011


CHỮ VIẾT TẮT

CAPD

: Continuous ambulatory peritoneal dialysis

CHA

: Cao huyết áp

BN

: Bệnh nhân

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HCTH

: Hộihứng thận hư

LMB

: Lọc màng bụng

MLCT

: Mức lọc cầu thận

MNL

: Mạc nối lớn

PET

: Peritoneal equilibration test

SRCT

: Sốt rét ác tính

STM

: Suy thận mạn

STC

: Suy thận cấp

TPPM

: Thẩm phân phúc mạc

VTBTM

: Viêm thận bể thận mạn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 13
1.1. Suy thận mạn ......................................................................................... 13
1.1.1. Khái niệm. ........................................................................................ 13
1.1.2. Nguyên nhân .................................................................................... 13
1.1.3. Mức lọc cầu thận.............................................................................. 13
1.1.4. Các giai đoạn của suy thận mạn ...................................................... 15
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của STM ............................... 16
1.1.6. Điều trị suy thận mạn ...................................................................... 18
1.2. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển vật chất qua lá phúc mạc ............ 19
1.2.1. Giải phẫu .......................................................................................... 19
1.2.2. Sinh lý vận chuyển chất qua phúc mạc .......................................... 21
1.3. Thẩm phân phúc mạc ........................................................................... 22
1.3.1. Khái niệm TPPM ............................................................................. 23
1.3.2. Lịch sử phát triển ............................................................................. 23
1.3.3. Dịch thẩm phân phúc mạc ............................................................... 24
1.3.4. Ống thông ......................................................................................... 26
1.3.5. Các phương pháp thẩm phân Phúc mạc ......................................... 27
1.3.6. Chỉ định TPPM ................................................................................ 29
1.3.7. Chống chỉ định TPPM ..................................................................... 29
1.3.8. Quy trình hướng dẫn TPPM ............................................................ 30

1.3.9. Ưu nhược điểm của TPPM.............................................................. 31
1.3.10. Đánh giá chức năng màng bụng và hiệu quả của lọc màng bụng .....
32
1.3.11. Biến chứng TPPM ......................................................................... 35
1.3.12. Các phương pháp phẫu thuật không áp dụng nội soi ổ bụng ...... 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu. .......................................................................... 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. ..................................................... 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu. ............................ 40


2.2. Phương pháp đặt catheter có hỗ trợ của nội soi ổ bụng.................. 41
2.3. Phương pháp nghiên cứu. .................................................................... 44
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 44
2.3.2. Thu thập thông tin ............................................................................ 44
2.3.3. Những thông tin nghiên cứu............................................................ 45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 48
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .............................................. 48
3.1.1. Tuổi................................................................................................... 48
3.1.2. Giới ................................................................................................... 49
3.1.3. Nghề nghiệp ..................................................................................... 49
3.1.4. Phân bố đối tượng theo vùng sinh sống. ........................................ 50
3.1.5. Nguyên nhân suy thận ..................................................................... 50
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................................... 51
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng........................................................................... 51
3.2.2. Tăng huyết áp................................................................................... 52
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng.................................................................... 52
3.3. Thời gian mổ .......................................................................................... 53
3.4. Kết quả theo dõi bệnh nhân trong 24 giờ sau mổ ............................ 54
3.5. Kết quả theo dõi sau một tháng .......................................................... 54

3.5.1. Số ngày bắt đầu lọc .......................................................................... 54
3.5.2. Số ngày nằm viện sau mổ ................................................................ 55
3.5.3. Biến chứng ....................................................................................... 55
3.6. Biến chứng muộn .................................................................................. 56
3.7. Ý kiến đánh giá của người bệnh với thẩm phân phúc mạc ............ 57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 58
4.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 58
4.1.1. Tuổi và giới ...................................................................................... 58
4.1.2. Nghề nghiệp và vùng sinh sống ...................................................... 59
4.1.3. Nguyên nhân suy thận ..................................................................... 59
4.2. Thời gian thực hiện một ca phẫu thuật. ............................................ 60
4.3. Số ngày bắt đầu thẩm phân phúc mạc ............................................... 60
4.4. Biến chứng ngoại khoa ......................................................................... 60


4.4.1. Biến chứng trong mổ và 24 giờ sau mổ.......................................... 60
4.4.2. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau một tháng .................................... 63
4.4.3. Biến chứng muộn ............................................................................. 68
KẾT LUẬN........................................................................................................ 70
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận và chỉ định điều trị theo Nguyễn Văn
Xang... 16
Bảng 1.2: Thành phần các chất trong dịch LMB .............................................. 25
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi. .................................... 48
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới. ......................................... 49
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân gây suy thận ..... 50

Bảng 3.4: Huyết áp trung bình bệnh nhân trước mổ và sau lọc ....................... 52
Bảng 3.5: Đặc điểm thiếu máu của nhóm nghiên cứu...................................... 52
Bảng 3.6: Chỉ số ure và creatinin trước mổ và sau lọc..................................... 53
Bảng 3.7: Thời gian thực hiện một ca mổ ......................................................... 53
Bảng 3.8: Biến chứng xẩy ra 24 giời sau mổ .................................................... 54
Bảng 3.9: Số ngày bắt đầu lọc ........................................................................... 54
Bảng 3.10: Số ngày nằm viện sau mổ ............................................................... 55
Bảng 3.11: Biến chứng xẩy ra một tháng sau mổ ............................................. 55
Bảng 3.12: Bệnh nhân được phẫu thuật lại do biến chứng .............................. 56
Bảng 3.13: Biến chứng muộn ............................................................................ 56
Bảng 3.14: Ý kiến đánh giá của bệnh nhân....................................................... 57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp ........................................... 49
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo vùng sinh sống .............. 50
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ................................... 51

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua ổ bụng........................................................... 20
Hình 1.2. Ống thông Tenckhoff......................................................................... 26
Hình 1.3. Ống thông tenckhoff được sử dụng tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai
27
Hình 1.4. Sơ đồ thẩm phân phúc mạc thường quy. .......................................... 28
Hình 1.5. Bệnh nhân đang được thẩm phân phúc mạc. .................................... 31
Hình 2.1. Cố định Cuff 1 vào phúc mạc ........................................................... 38
Hình 2.2. Vết mổ và catheter của bệnh nhân sau mổ. ...................................... 39
Hình 2.3. Đưa catheter vào ổ bụng qua trocar 2 ............................................... 42
Hình 2.4. Catheter được đặt ở túi cùng Douglas và cố định vào thành bụng bằng
nút chỉ Lin ............................................................................... 43

Hình 2.5. Bệnh nhân sau mổ đặt catheter nội soi ............................................. 44
Hình 4.1. Tắc catheter do mạc nối lớn quấn vào đầu trong. ............................ 64
Hình 4.2. Tắc catheter do di lệch vị trí .............................................................. 65
Hình 4.3. Nhiễm trùng chân catheter ................................................................ 67


ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận là sự suy giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình
thường. Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận giảm thường xuyên,
cố định, có liên quan đến sự giảm về số lượng nephron chức năng.
Suy thận mạn (STM) là bệnh lý có tỷ lệ mắc ngày càng cao trên thế giới
cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của hội thận học quốc tế trên thế giới có
khoảng 500 triệu bệnh nhân STM. Tại Hoa Kỳ hàng năm có đến 200.000 bệnh
nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu và khoảng 70.000 bệnh nhân có nhu
cầu ghép thận với tỷ lệ tăng hàng năm từ 7% - 9%. Tại Nhật tỷ lệ mắc STM là
trên 0,2% dân số, năm 2006 có trên 260.000 bệnh nhân STM giai đoạn cuối phải
điều trị thay thế. Tại Việt Nam, theo G.S Trần Văn Chất bệnh nhân suy thận
chiếm khoảng 40,4% số bệnh nhân điều trị tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch
Mai. Báo cáo tại hội nghị "Thận nhân tạo và chất lượng lọc máu" tại TP Hồ Chí
Minh năm 2009 của G.S Nguyễn Nguyên Khôi, Việt Nam có khoảng 6 triệu
(chiếm 6,73% dân số) bệnh nhân suy thận mạn và có khoảng 80.000 bệnh nhân
suy thận giai đoạn cuối nhưng chỉ 10% tiếp cận được với các phương pháp lọc
máu.[1], [3], [11], [13].
Khi STM tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối, cân bằng nội môi không
điều chỉnh được bằng điều trị bảo tồn, do đó cần đến điều chỉnh bằng các phương
pháp điều trị thay thế, có hai phương pháp điều trị thay thế là lọc máu (thận nhân
tạo và thẩm phân phúc mạc) và ghép thận. Trong khi lọc máu bằng thận nhân tạo
chỉ được áp dụng ở các thành phố lớn, ghép thận triển khai rất hạn chế vì thiếu
nguồn thận ghép, chi phí cao, phẫu thuật viên kinh nghiệm...thì thẩm phân phúc
mạc là giải pháp trong giai đoạn hiện nay. [9]

Thẩm phân phúc mạc (TPPM) là phương pháp đặt một catheter vào
khoang phúc mạc và đưa dịch lọc qua catheter vào khoang màng bụng. Nhờ


các thành phần trong dịch lọc và tính bán thấm của phúc mạc mà quá trình trao
đổi chất xẩy ra giúp cơ thể đào thải một phần chất cặn bã, chất độ c và thăng bằng
điện giải, kiềm-toan. Sau các công trình nghiên cứu thực nghiệm của Wenger
(1877), Starling và Tubby (1894), TPPM được Ganter (1923) áp dụng đầu tiên
cho bệnh nhân suy thận cấp. Cho đến thập kỷ 60 TPPM đã được áp dụng trên
bệnh nhân STM và mang lại kết quả tốt. Từ đó đến nay, phương pháp này đã
ngày càng được hoàn thiện về kỹ thuật, dịch lọc, catheter...và phương pháp phẫu
thuật đặt catheter vào ổ bụng cũng có nhiều cải tiến mạnh mẽ. Hiện nay phẫu
thuật phổ biến đưa catheter vào ổ bụng là mổ mở với gây tê tại chỗ, tuy đơn giản
nhưng phương pháp này còn gây nhiều biến chứng với tỷ lệ cao như chảy máu,
nhiễm trùng vết mổ, đau, tắc catheter, tỷ lệ mổ đặt lại catheter còn cao. Trong
những năm gần đây phương pháp phẫu thuật đặt catheter với trợ giúp của nội soi
ổ bụng đã được triển khai trên thế giới cũng như trong nước. Để theo dõi và đánh
giá hiệu quả của phương pháp này, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng để thẩm phân phúc mạc tại bệnh viện
Bạch Mai " với mục tiêu:
1. Mô tả và áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ bụng
để thẩm phân phúc mạc.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật nội soi đặt catheter ổ
bụng trong thẩm phân phúc mạc.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Suy thận mạn
1.1.1. Khái niệm.

Suy thận là sự giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình thường. Suy
thận được gọi là suy thận mạn khi mức lọc cầu thận giảm thường xuyên, cố định,
có liên quan đến sự suy giảm số lượng nephron chức năng.
1.1.2. Nguyên nhân
Hầu hết các bệnh thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bênh ống
kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn tới suy thận mạn.
Bệnh lý cầu thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có HCTH, viêm cầu
thận Lupus, viêm cầu thận ĐTĐ
Bệnh lý thận Kẽ:
+ Nguyên phát
+ Thứ phát: VTBTM, sỏi tiết niệu, dị dạng đường niệu, trào ngược bàng quang
niệu quản, u phì đại tiền liệt tuyến, dùng thuôc chống viêm non-steroid kéo dài,
nhiễm độc kim loại nặng, chuyển hoá, lao thận...
Bệnh lý mạch thận: Xơ mạch thận lành tính (do tăng huyết áp kéo dài), xơ
mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính), huyết khối vi mạch thận, viêm
quanh động mạch nút, tắc tĩnh mạch thận.
Bệnh bẩm sinh: Thận đa nang, loạn sản thận, hội chứng Alport (viêm cầu
thận có điếc, bệnh thận chuyển hoá. [1], [14]
1.1.3. Mức lọc cầu thận.
Mức lọc cầu thận là lượng nước tiểu đầu trong một phút (Glomerumlar
filtration rate - GRF), là chỉ số cần và đủ để đánh giá mức độ suy thận mạn.
Trong lâm sàng, MLCT được đo bằng độ thải sạch creatinin nội sinh


(clearance creatinin). Bình thường MLCT trung bình là 1mg/dl (0,8 - 1,/2
mg/dl) tức là 88 micromol/lit (70 - 130 µmol/l). Khi MLCT giảm dưới 60
ml/phút (dưới 50%), creatinin máu tăng khoảng 1,5mg/dl hoặc 130µmol/l trở lên,
thận suy rõ.
Có 2 cách tính độ thanh thải creatinin của thận như sau:
- Lấy nước tiểu bệnh nhân trong vòng 24 giờ, rồi tính độ thanh thải

creatinin theo công thức:

U Cre xV
CLcr = PCre x 1.73
S
CLcr: độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút U cre:
Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính bằng µmol/lít P cre:
Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít V :
Lưu lượng nước tiểu tính bằng ml/phút
S : Diện tích da cơ thể BN (m2)
- Dùng công thức Cockroff - Gault để ước tính độ thanh thải creatinin
của thận từ nông độ creatinin máu:

[(140 - A) x W] x k

CLcr =

PCre

CLcr : Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút
A

: Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm

W

: Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg k
= 1,25 đối với nam, 1 đối với nữ

Pcre : Nông độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít

1.1.4. Các giai đoạn của suy thận mạn
Phân loại suy thận theo hội thận học thế giới và Hội thận học châu Âu
Giai đoạn

MLCT

Giai đoạn

Giai đoạn

Giai đoạn

Giai đoạn

Giai đoạn

I

II

III

IV

V

60 - 89

30 - 59

>90

15 - 29

<15

ml/phút/1,73m2
Phân loại

Chưa

suy Suy

thận Suy

nhẹ

vừa

thận

thận Suy

thận Suy

thận

giai

đoạn

nặng

cuối
Xử trí

Tìm nguyên

Theo dõi huyết áp, hoá

Làm

thông Lọc

ngoài

nhân

sinh

đọng

tĩnh thận

hay

mạch
Theo

dõi Theo dõi định kỳ hàng

Theo

định

kỳ năm

định

hàng năm

ghép thận

kỳ

dõi Theo

dõi

3 định

kỳ

tháng

Phân loại STM dựa vào MLCT có thể chia thành 4 giai đoạn theo Nguyễn
Văn Xang:

hàng tháng


Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận và chỉ định điều trị theo Nguyễn Văn
Xang.
Mức độ

MLCT

suy thận

(ml/ph)

Creatinin

Creatinin

máu

máu

(mg/dl)

(µmol/l)

Chỉ định
điều trị

Bình thường

120

0,8 - 11,2

70 - 130

Bảo tồn

Suy thận độ I

60 - 41

< 1,5

<130

Bảo tồn

Suy thận độ II

40 - 21

1,5 - 3,4

130 - 299

Bảo tồn

Suy thận độ IIIa

20 - 11

3,5 - 5,9

300 - 499

Bảo tồn

Suy thận độ IIIb

10 - 5

6,0 - 10

500 - 900

Lọc máu

Suy thận độ IV

<5

<10

>900

Lọc máu bắt
buộc hoặc
ghép thận

Phân loại STM của hội thận học Hoa Kỳ (2002) dựa vào MLCT:
Giai đoạn I: MLCT bình thường từ 130 - 90 ml/phút/1,73 m 2
Giai đoạn II: MLCT giảm nhẹ từ 90 - 60 ml/phút/1,73 m 2
Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình từ 60 - 30 ml/phút/1,73 m 2
Giai đoạn IV: MLCT Giảm nặng từ 30 - 15 ml/phút/1,73 m 2
Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng <15 ml/phút/1,73 m 2
tĩnh mạch thận, ĐTĐ...
1.1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của STM
1.1.5.1. Biểu hiện lâm sàng
- Phù: suy thận do VTBTM ít khi biểu hiện phù, ở giai đoạn cuối có thể
phù do suy thận quá nặng hoặc kèm suy dinh dưỡng, suy tim. STM do viêm cầu
thận thường có phù. Phù có thể là hậu quả của HCTH, suy tim hoặc các yếu tố
nội tiết gây giữ muối, nước.


- Thiếu máu: là triệu chứng thường găp, nặng hay nhẹ tuỳ theo giai đoạn
suy thận. Suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng. Đây là một dấu hiệu có giá
trị trên lâm sàng để phân biệt với các trường hợp ure máu cao do các nguyên
nhân khác. Thiếu máu thường bình sắc, hình thể và kích thước hồng cầu bình
thường. Thiếu máu khó hồi phục do thận không sản xuất đủ erythropoietin, một
yếu tố cần thiết để biệt hoá tiền hồng cầu.
- Tăng huyết áp: khoảng 80% bệnh nhân có tăng huyết áp, tăng cả
huyết áp tâm trương và tâm thu.
- Suy tim: khi xuất hiện thường ở giai đoạn muộn, hậu quả của sự giữ
muối và nước và THA kéo dài.
- Viêm ngoại tâm mạc: tiếng cọ màng tim là dấu hiệu nặng, báo hiệu tử
vong trong vòng 1 - 14 ngày nếu không được điều trị tích cực hoặc lọc máu.
- Nôn, ỉa lỏng: là triệu chứng tiêu hoá của STM.Ở giai đoạn đầu
thường là chán ăn. Ở các gian đoạn III trở đi có thể buồn nôn, nôn, ỉa lỏng. có thể
là có loét dạ dày, hành tá tràng, xuất huyết tiêu hoá.

- Ngứa: là biểu hiện ngoài da thường gặp do lắng đọng calci ngoài da.
Đây là dấu hiệu gợi ý của cường giáp trạng thứ phát.
- Chuột rút: thường xuất hiện về đêm do giảm Na+, calci máu.
- Viêm thần kinh ngoại vi: giảm dẫn truyền thần kinh ngoại vi, bệnh nhân
có cảm giác rát bỏng chân, kiến bò. Các triệu chứng này khó điều trị kể cả STM.
Bệnh nhân có thể co giật ở giai đoạn tiền hôn mê.
- Hôn mê: hôn mê do ure máu cao là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của STM.
Bệnh nhân có thể co giật ở giai đoạn tiền hôn mê.
1.1.5.2. Cận lâm sàng
- Nitơ phi Protein trong máu tăng cao: ure trên 50mg/dl (8 mmol/l),
creatinin trên 1,5 mg/dl (130 µmol/l), acid uric máu tăng trên 327 µmol/l. Ure


và creatinin tăng song song là biểu hiên của suy thận đơn thuần, nếu ure tăng
nhiều hơn creatinin là biểu hiện của tăng ure ngoài thận
- Mức lọc cầu thận giảm: càng giảm nhiều suy thận càng nặng.
- Rối loạn nước điện giải: Na+ giảm, K+ thường tăng, khi Ka+ tăng cao là
biểu hiện của đợt cấp hoặc do thuốc có kèm theo thiểu niệu hoặc vô niệu.
- Rối loạn thăng bằng kiềm toan: khi suy thận giai đoạn III, IV mức lọc cầu
thận giảm làm tích luỹ nhiều acid cố định dẫn đến toan máu, dự trữ kiềm giảm,
kiềm dư giảm.
- Calci máu giảm, phospho máu tăng do giảm 1,25 dihydroxy
cholecalciferon. Khi calci máu tăng, phospho máu giảm là có khả năng cường cận
giáp trạng thứ phát.
- Protein niệu: suy thận mạn giai đoạn III, IV thường không cao. Nếu viêm
thận bể thận mạn chỉ khoảng 1g/24 giờ. Nếu VCT mạn thì protein niệu thường là
2-3g/24 giờ.
- Hồng cầu, bạch cầu niệu: nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu,
trong viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nước tiểu, nhưng khi đã có suy
thận mạn do viêm cầu thận mạn thì ít gặp đái máu. Bạch cầu niệu thường gặp

trong suy thận do VTBTM, có khi có đái mủ.
- Ure niệu: càng suy thận nặng ure niệu càng thấp. Ở giai đoạn cuối
thường chỉ đào thải được 53 µmol/24giờ. [9], [11].
1.1.6. Điều trị suy thận mạn
1.1.6.1. Điều trị bảo tồn
Chỉ định: Khi bệnh nhân STM dưới độ IIIa theo phân độ của Nguyễn
Văn Xang hoặc MLCT >15 ml/phút/1,73 cm2 theo tổ chức thận học Hoa Kỳ.
Chế độ ăn giảm đạm tuỳ theo mức độ suy thận, hạn chế nước dựa vào cân
bằng nước vào ra, hạn chế Natri (dưới 2g muối/ngày), hạn chế Kali, tăng phần
kiềm trong thức ăn....


Dùng thuốc bao gồm: Khống chế THA, điều trị rối loạn điện giải, điều trị
toan máu, chống thiếu máu, chống loãng xương, chống nhiễm khuẩn, dùng thuốc
không độc cho thận....
1.1.6.2. Điều trị thay thế
Ghép thận: có thể từ người sống hoặc người chết não, từ người cùng huyết
thống hoặc không.
Lọc máu ngoài thận:
+ Chỉ định: khi mức lọc cầu thận dưới 10 ml/phút. Mức lọc cầu thận
dưới 5 ml/phút thì lọc máu bắt buôc.
+ Lọc máu gồm hai phương pháp chính là: thận nhân tạo (Hemodialysis)
và thẩm phân phúc mạc (Peritoneal dialysis) [1], [14].
1.2. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển vật chất qua lá phúc mạc
1.2.1. Giải phẫu
Diện tích bề mặt lá phúc mạc tương đương diện tích bề mặt da trên cơ thể
con người khoản 1,5-2 m2 (ở người lớn), diện tích lọc của màng bụng khoảng
22000 cm2 (diện tích lọc của càu thận 18000 cm 2). Lá phúc mạc được cấu tạo từ 2
lá: lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng và
một phần các tạng ở tiểu khung, chiếm khoảng 80% diện tích và được nhận máu

nuôi dưỡng từ các động mạch mạc treo. Lá thành bao phủ mặt trong thành bụng,
chậu hông và cơ hoành. Lưu lượng máu đến màng bụng không ổn định dao động
từ 50-100 ml/phút. Trong lọc màng bụng, màng bụng như một máy thận nhân tạo,
cho phép chọn lọc một số chất qua lại. Lá phúc mạc tạng có khả năng thẩm phân
tốt hơn lá phúc mạc thành. Các thành phần có trọng lượng phân tử trung bình
(5000-6000 dalton) như Vitamin B12 được thanh lọc bằng thẩm phân phúc mạc
tốt hơn thâm phân máu. Khả năng đào thải creatinin qua mạch máu màng bụng
khoảng 10-15 ml/phút, ure là 10-


30ml/phút. Có chức năng này là do màng bụng được cấu tạo có các lỗ lọc với
kích thước khác nhau:
- Lỗ lớn có kích thước 20 - 40nm, các phân tử protein được vận chuyển
qua các lỗ này bằng sự đối lưu.
- Các lỗ nhỏ có đường kính 4-6 nm, có tác dụng vận chuyển các phân tử
nhỏ như ure, creatinin, Na+, Cl-.
- Các lỗ siêu nhỏ có đường kính < 0,8 nm chỉ để vận chuyển nước.
Cơ chế chính trong lọc màng bụng là khuyếch tán nhờ vào sự chênh lệch
nồng độ của các chất hoà tan giữa các khoang dịch thẩm thấu và khoang máu
trong mao mạch phúc mạc cũng như hệ thống bạch mạch. [5], [6].

Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc qua ổ bụng
(internet, )


1.2.2. Sinh lý vận chuyển chất qua phúc mạc
Sự vận chuyển các chất qua phúc mạc bao gồm 3 quá trình xẩy ra đồng
thời cùng một lúc, đó là: khuyếch tán, siêu lọc và hấp thụ.
1.2.2.1. Sự khuyếch tán
Khuyếch tán là sự di chuyển của chất tan qua lại phúc mạc thông qua sự

chênh lệch nồng độ. Trong TPPM, sự chênh lệch nồng độ giữa một bên là máu và
một bên là dịch lọc là lý do dẫn đến một số chất được khuyếch tán qua lá phúc
mạc.
Sự khuyếch tán của chất tan qua phúc mạc phụ thuộc vào các yếu tố sau:
+ Sự chênh lệch nồng độ:
Khi sự chênh lệch nồng độ của một chất tan nào đó ở hai phía của lá phúc
mạc càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất tan đó đi từ nơi có nồng độ cao sang
nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn và ngược lại. dòng vận chuyển này sẽ dừng lại
khi cân bằng về nồng độ giữa hai phía của lá phúc mạc được tái lập.
+ Diện tích bề mặt:
Điều này không chỉ phụ thuộc vào diện tích bề mặt của lá phúc mạc mà còn
phụ thuộc vào sự tưới máu, nó có thể thay đổi tuỳ thuộc vào từng hoàn cảnh cụ
thể trên cùng một bệnh nhân (như trong viêm phúc mạc). Chúng có thể được tăng
lên khi ta tăng thể tích dịch lọc tuy nhiên nó cũng chỉ có một giới hạn nhất định.
+ Bản chất của màng bụng:
Điều này muốn nói đến số lượng lỗ lọc trên một đơn vị diện tích của
màng, nó khác nhau giữa các cá thể.
+ Trọng lượng phân tử của chất tan:
Các chất có trọng lượng phân tử nhỏ như ure được vận chuyển qua màng dễ
dàng hơn so với các chất có trọng lượng phân tử lớn hơn như creatinin, albumin.
Lý do là các chất có trọng lượng phân tử càng lớn thì tốc độ chuyển


động của nó trong dung dịch càng chậm và cơ hội gặp các lỗ lọc càng thấp. Các
chất có kích thước lớn thì khả năng lọt qua lỗ lọc càng thấp.
1.2.2.2. Sự siêu lọc
Sự siêu lọc là chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênh lệch áp
lực. Trong TPPM, sự siêu lọc tạo ra do ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực thẩm
thấu (khác với chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh trong thận nhân tạo). Sự chênh lệch áp
lực thẩm thấu này được tạo ra do sự hiện diện của glucose với nồng độ cao trong

dịch lọc. Sự di chuyển của Glucose vào máu rất chậm so
với các chất điện giải như Na+, Cl-... Vì vậy, dịch lọc trong nhiều giờ vẫn ưu
trương hơn so với huyết tương dẫn tới nước rút từ huyết tương tới dịch lọc. Sự
chênh lệch nồng độ thẩm thấu của Glucose tăng nhiều ở giai đoạn đầu hơn giai
đoạn sau của buổi lọc nên hiệu quả của siêu lọc giảm dần theo thời gian. Đây là
cơ chế thải trừ nước, rút nước ở bệnh nhân bị phù.
Sự siêu lọc phụ thuộc vào:
+ Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu (như
glucose...)
+ Diện tích bề mặt màng.
+ Tính thấm của màng: có sự khác nhau giữa bệnh nhân này so với bệnh
nhân khác, có lẽ là do mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng.
+ Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: bình thường áp lực ở mao mạch ở
phúc mạc khoảng 20 mmHg, cao hơn áp lực trong ổ bụng (7 mmHg).[4]
1.3. Thẩm phân phúc mạc
Thẩm phân phúc mạc và chạy thận nhân tạo là hai phương pháp lọc ngoài
thận hữu hiệu để điều trị thay thế khi bị suy thận cấp nặng và suy thận mạn giai
đoạn cuối.


1.3.1. Khái niệm TPPM
Thẩm phân phúc mạc (TPPM) là phương pháp đặt một catheter vào
khoang phúc mạc và đưa dịch lọc qua catheter vào khoang màng bụng. Nhờ các
thành phần trong dịch lọc và tính bán thấm của phúc mạc mà quá trình trao đổi
chất xẩy ra giúp cơ thể đào thải một phần chất cặn bã, chất độ c và thăng bằng
điện giải, kiềm-toan.
1.3.2. Lịch sử phát triển
1.3.2.1. Thế giới:
Năm 1877, Wegner là người đầu tiên tiến hành thí nghiệm nghiên cứu tính chất
màng bụng trên súc vật.

Năm 1918 Blackfan và Maxy đã áp dụng truyền NaCl 0,9% vào màng bụng để
điều trị những trẻ em mất nước n ặng.
Năm 1923 Ganter là người đầu tiên mô tả trường hợp truyền 1,5 lít NaCl
vào ổ bụng để điều trị bệnh nhân ure máu cao.
Năm 1935 Darraw và cộng sự thực nghiệm lọc màng bụng với dung dịch
Glucose 5%, nhận thấy: giảm Na +, Cl- máu. những ion này xuất hiện trong ổ
bụng nhiều hơn và dần cân bằng với thành phần trong máu.
Năm 1940 có khoảng 14 trường hợp lọc màng bụng được thông báo.
Năm 1948 Odel và cộng sự tập hợp được 101 trường hợp lọc màng bụng trong
điều trị suy thận của 38 công trình.
Năm 1959 người ta đã sử dụng catheter cứng bằng chất dẻo để đưa vào ổ bụng
qua một trocar có đường kính lớn nhưng với kỹ thuật này dễ bị dò dịch ra ngoài.


Năm 1970 Tenckhoff đã cho ra đời catheter lọc màng bụng (permanent
peritoneal catheter) được sử dụng để điều trị những bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối.


Năm 1976 Popovic và Moncrief đưa ra kỹ thuật CAPD đã áo dụng ở Tây Âu
và Bắc Mỹ. Từ đó đến nay, LMB không n gừng được phát triển cả về kỹ thuật,
dịch lọc cũng như điều trị và đề phòng biến chứng.
1.3.2.2. Việt nam.
Từ cuối những năm 1970 LMB đã được thực hiện tại khoa thận tiết niệu bệnh
viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp cho bệnh nhân.
Năm 1988 tại khoa A9 bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Văn Lượng áp dụng kỹ
thuật lọc màng bụng cấp cứu bằng các dung dịch tiêm truyền thông thường để
điều trị suy thận cấp và mang hiệu quả đáng ghi nhận.
Năm 1991 - 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, Trịnh Kim Ảnh và cộng sự tiến hành
lọc màng bụng cho 69 bệnh nhân suy thận cấp do sốt rét ác tính.

Năm 1992 - 1993 tại bệnh viện Quảng Nam - Đà Nẵng đã thực hiện LMB
cho 40 bệnh nhân STC do SRAT với tỉ lệ tử vong là 10%.
Trong vòng 5 năm trở lại đây LMB đã phát triển nhanh chóng tại Hà Nội
và Thành Phố Hồ Chí Minh để điều trị STM giai đoạn IIIb và IV [1], [14].
1.3.3. Dịch thẩm phân phúc mạc
Kể từ khi khởi đầu đến nay, đã có nhiều cải tiến trong pha dịch lọc. D ịch
TPPM phải đáp ứng các yêu cầu: thích hợp để điều chỉnh các thay đổi về hóa sinh
của dịch cơ thể, có hệ thống đệm để điều chỉnh rối loạn toan- kiềm của máu;
thích hợp để diều chỉnh thể tích của dịch cơ thể như rút phù hoặc phòng ngừa sự
hấp thu nước từ dịch lọc vào máu gây ngộ độc nước; dịch TPPM phải vô khuẩn,
không độc, không kích thích, không gây phản ứng dị tố, hòa hợp sinh học với
màng bụng.
Hiện nay, dịch màng bụng được cung cấp vô khuẩn, dùng một lần trong túi
chất dẻo mềm chứa khoàng 0,5-5 lít. Nồng độ các chất điện giải trong dịch màng


bụng bao gồm: 132mmol/l sodium, 102mmol/l chlor, 1,5mmol/l calcium và
0,75mmol/l magie (potassium được thêm vào sau). Hệ thống đệm


là lactate với nồng độ 35mmol/l, chất thẩm thấu được dùng là glucose với nồng
độ 15g/l hoặc 25g/l hoặc 42,5g/l, theo bảng 1.2.
Bảng 1.2: Thành phần các chất trong dịch LMB
Loại dịch

1,5%

2,5%

4,25%

Glucose(g/lít)

15

25

42,5

Natri(mmol/lít)

132

132

132

Calci(mmol/lít)

1,75

1,75

1,75

Magie(mmol/lít)

0,75

0,75

0,75

Chlor(mmol/lít)

102

102

102

Lactat(mmol/lít)

35

35

35

ALTT(mosmol/kg)

340

390

480

pH

5,5

5,5

5,5

Gần đây các polymers của D-dextrose (Icodextrin Extraneal) được đề
nghị sử dụng vì là chất thẩm thấu keo tương tự với plasma: Những dung dịch giàu
acid amin (Nutrineal) có độ thẩm thấu 365mosm/l có thể đảm đương chức năng
siêu lọc.
Hệ thống đệm bằng bicarbonate cho một dung dịch trung tính dễ hòa hợp
sinh học với tế bào trung biểu mô của màng bụng nhưng sản xuất và đóng gói
phức tạp. Những công trình mới đây đề nghị dùng puruvat thay thế cho
lactate. Ở khoa hồi sức cấp cứu bệnh viên bạch mai dùng dung dịch tự tạo trong
suy thận cấp: Dung dịch nacl 0,9% - 1300ml(65%); Dung dịch natribicarbonat
1,4%-500ml(25%) và glucose 20%-200ml(10%).[11]


1.3.4. Ống thông (Catheter)
Tùy theo TPPM cấp tính, tạm thời hay lâu dài để chọn:
Ống thông thẳng bằng chất dẻo có nòng, 1/3 cuối có các lỗ thủng, có các cỡ
phù hợp với người lớn, trẻ em.
Ống thông tenckhoff bằng chất dẻo; được phát minh từ năm 1968, là ống
silicon, đường kính trong 2,6mm, đường kính ngoài 5mm, chiều dài toàn bộ
25-30cm, gồm:
+ Đoạn trong ổ bụng: Có lỗ thủng 2 bên, có đoạn cuối thẳng hoặc cuộn.
+ Đoạn dưới da, trong thành bụng: (đường hầm) Có hai nút bằng Dacron
(Cuff) để cố định vào thành bụng và tạo hàng rào chống nhiễm khuẩn.
+ Đoạn ngoài để nối với dây dẫn dịch. [11]

Hình 1.2. Ống thông Tenckhoff

( />