Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) hay phì đại lành tính
tuyến tiền liệt là sự tăng sản của các thành phần tế bào của tuyến tiền liệt bao
gồm tế bào biểu mô và mô đệm của tuyến tiền liệt[1],[2]. Đây cũng là nguyên
nhân chính gây nên rối loạn tiểu tiện và gây nhiều biến chứng do bít tắc đường
tiểu dưới như: Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang, nhiễm khuẩn niệu, giãn đài
bể thận, suy thận[3].
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp ở nam giới cao
tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo lứa tuổi. Gần 50% đàn ông ở lứa tuổi 60
mắc TSLTTTL và tỉ lệ này tăng lên 90% ở người trên 85 tuổi[4],[5]. Tại Việt
Nam, nghiên cứu của Trần Đức Hòe cho thấy nam giới ở tuổi 50 có 50% mắc
TSLTTTL, đến tuổi 80 tỉ lệ này tăng lên trên 95%[6],[7].
Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt biến chứng có sỏi bàng quang đi
kèm chiếm tỷ lệ khoảng 4% - 10%. Chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền
liệt kết hợp sỏi bàng quang thường dựa trên triệu chứng lâm sàng có rối loạn
về tiểu tiện và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp hệ tiết niệu
không chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm đối với một số trường hợp
chụp CT hệ tiết niệu[8],[9],[10].
Đã có nhiều phương pháp điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
nhưng cho tới hiện nay, cắt nội soi qua niệu đạo (CNSQNĐ) vẫn được coi là
phương pháp điều trị được lựa chọn nhiều nhất. Tỷ lệ cắt nội soi điều trị tăng
sinh tuyến tiền liệt chiếm 70% - 90% số bệnh nhân cần can thiệp. Tại Việt
Nam, phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh tuyến tiền liệt
được Nguyễn Bửu Triều áp dụng và phát triển từ năm 1981 tại Bệnh viện Việt
Đức[8] ,[11]. Cho đến nay, nhiều cơ sở y tế đã thực hiện một cách thường quy
phương pháp này. Chỉ định cắt nội soi qua niệu đạo TSLTTTL ngày càng


2

được mở rộng, nhất là về trọng lượng tuyến. Ban đầu, phẫu thuật nội soi chỉ
áp dụng cho những u có trọng lượng nhỏ dưới 30gr, sau đó tăng lên 40gr 50gr - 70gr [12],[13],[14]. Đối với sỏi bàng quang kết hợp thì chỉ định điều trị
có thể bằng mổ mở hay nội soi qua niệu đạo tán sỏi cơ học hoặc tán sỏi bằng
Laser tùy thuộc đặc điểm sỏi bàng quang và đường kính của niệu đạo.
Tại Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu điều trị tăng sinh lành tính
tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang như của Nguyễn Bửu Triều (1992)[8],
sau đó là Vũ Đình Cầu[10], Nguyễn Phú Việt[15], Nguyễn Bá Vinh [16]cũng
đã đề cập đến cắt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp điều trị sỏi
bàng quang một thì.
Lựa chọn phương pháp điều trị tăng sinh tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng
quang để giải quyết cả hai bệnh lý nhưng ít xâm lấn, hạn chế tai biến và biến
chứng xảy ra trong quá trình điều trị, rút ngắn thời gian điều trị là cần thiết .
Tuy nhiên, trong 10 năm gần đây chưa có nghiên cứu nào đi sâu đánh giá về kết
quả phương pháp điều trị trên . Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề
tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị
tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang” nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tăng sinh lành tính
tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh
lành tính tuyến tiền liệt kết hợp tán sỏi bàng quang tại Bệnh Viện Hữu
Nghị Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sơ lược giải phẫu tuyến tiền liệt
1.1.1. Hình thể và liên quan
Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ có dạng hình tháp đảo
ngược có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh. Đỉnh ở dưới, nền ở trên dính với nền của
bàng quang. Ở người trưởng thành, TTL nặng khoảng 15 - 20gr, cao khoảng
3cm, đáy rộng 3,5cm và dầy 2,5cm. TTL tạo với phương thẳng đứng một góc
250[17], [18],[19].
Mặt trước: Phẳng, dựng đứng, có các thớ cơ của cơ thắt vân niệu đạo
dàn mỏng và tỏa ra ở 2/3 dưới của mặt trước tuyến. Giữa xương mu và mặt
trước TTL có đám rối tĩnh mạch Santorini
Mặt sau: Nghiêng, được chia làm 2 thùy bởi một rãnh giữa thẳng đứng,
có thể sờ thấy qua thăm khám trực tràng. Mặt sau liên quan tới trực tràng qua
cân tiền liệt - phúc mạc (cân Denonvillier).
Hai mặt bên: Lồi, liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng.
Nền Được chia làm 2 phần:
-

Phần hướng ra trước: Gọi là phần niệu đạo bàng quang (BQ), liên
quan chặt chẽ với BQ và có các thớ cơ dọc của BQ tỏa xuống.

-

Phần sau: Là phần sinh dục liên quan với túi tinh.
Đỉnh: Hình tròn, mật độ của tuyến chắc đều, ở người già thì cứng hơn,
có thể đánh giá được dễ dàng qua thăm trực tràng.
Tuyến tiền liệt được xuyên qua từ nền tới đỉnh bởi một đoạn niệu đạo

tuyến tiền liệt. Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt:

-

Tại cổ BQ là cơ thắt trơn có tác dụng ngăn cản việc phóng tinh ngược.


4

-

Tại đỉnh TTL, chỗ nối niệu đạo TTL với niệu đạo màng là cơ thắt vân, đảm
bảo cho hoạt động tiểu tiện tự chủ. Các sợi của nó đan xen với các sợi cơ
nâng hậu môn và tỏa lên tới tận ụ núi. Ụ núi là giới hạn giải phẫu rất quan
trọng trong phẫu thuật nội soi TSLTTTL, việc tôn trọng ụ núi và ống niệu đạo
phía trước cho phép đảm bảo một cách hoàn hảo việc đi đái tự chủ sau mổ.

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt
(Nguồn Frank H. Neter MD – ATLAS giải phẫu người, Tr 373[19])
1.1.2. Mạch máu
Động mạch: Nuôi TTL là các nhánh của động mạch hạ vị: Động mạch
BQ sinh dục, động mạch túi tinh và ống dẫn tinh và động mạch BQ - TTL.
Tĩnh mạch: Của TTL cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạch sau
mu và tĩnh mạch BQ tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini để đổ về tĩnh mạch
chậu. Đặc biệt là đám rối tĩnh mạch trước tạo thành những xoang tĩnh mạch
mà trong khi phẫu thuật cắt nội soi qua niệu đạo TSLTTTL nếu cắt phải
những xoang tĩnh mạch này sẽ gây chảy máu nhiều và rất khó cầm máu.
Bạch mạch: Các mao bạch mạch làm thành mạng lưới quanh mỗi nang
tuyến rồi tập trung lại đổ về những hạch cạnh động mạch chậu trong và động
mạch hạ vị.

5

1.1.3. Thần kinh
Hệ phó giao cảm và giao cảm đảm nhiệm cảm ứng độ căng BQ, giữ
trương lực BQ và co bóp cơ trơn BQ và cổ BQ, cơ thắt trong, cơ trơn TTL, túi
tinh và ống phóng tinh. Còn các trung tâm ở vỏ não, dưới đồi và cuống tiểu
não chỉ huy co giãn cơ vòng vân điều khiển tiểu tiện tự chủ, đồng thời ức chế
phó giao cảm để chi phối sự co bóp BQ khi cần thiết.
1.1.4. Phân chia vùng TTL
Dựa theo mô hình giải phẫu TTL của Gilvernet và McNeal chia TTL
thành 4 vùng:
Vùng ngoại vi: Nằm ở mặt sau của niệu đạo, trải rộng 2 bên. Chiếm
75% thể tích TTL bình thường. Đa số ung thư đều xuất phát từ đây.
Vùng trung tâm: Nằm xung quanh ống phóng tinh. Vùng này khác vùng
ngoại vi về cấu trúc mô học.
Vùng chuyển tiếp: Là vùng nhỏ nhất, gồm 2 thùy riêng biệt nằm ở 2 bên
niệu đạo. Chiếm 5% thể tích TTL ở nam giới dưới 30 tuổi. Đây là nơi xuất phát của
TSLTTTL. Khi có phì đại TTL, vùng này có thể phình to ra chiếm 95% thể
tích TTL và chèn ép các vùng khác.
Vùng quanh niệu đạo: Khi phì đại thành thùy giữa TTL.
0

P = peripheral zone (Vùng ngoại vi); S = preprostatic sphincter (Phần TTL dưới cơ thắt);
T = transition zone (Vùng chuyển tiếp); U = urethra (Vùng quanh niệu đạo);
V = verumontanum (Vùng quanh ụ núi).

Hình 1.2. Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE
(Nguồn Journal of Andrology, 1991, Vol. 12, 348 – 355[20]).

1.2. Giải phẫu bàng quang


6

1.2.1. Vị trí, liên quan
Bàng quang là một tạng nằm ngoài phúc mạc, trong chậu hông bé, trên
cơ nâng hậu môn, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng. Khi
bàng quang rỗng có hình gần tứ diện gồm một đỉnh ở trước, một đáy ở phía
sau - dưới và một thân nằm giữa đỉnh và đáy. Thân bàng quang khi không
chứa nước tiểu gồm 3 mặt: Mặt trên và hai mặt dưới bên. Nơi gặp nhau của
đáy và các mặt dưới - bên của bàng quang là cổ bàng quang[17],[18].
Mặt trên: Bàng quang được phúc mạc che phủ, các quai ruột non và đại
tràng sigma nằm đè lên bàng quang. Ở nữ giới thân tử cung tựa lên mặt sau
trên bàng quang.
Hai mặt dưới bên: Của bàng quang gặp nhau ở phía trước. Mỗi mặt
dưới bên của bàng quang nam được ngăn cách với xương mu và dây chằng
mu tiền liệt tuyến ở trước bởi khối mỡ chứa trong khoang sau mu. Đỉnh bàng
quang là nơi các mặt dưới bên và mặt trên hợp với nhau ở phía trước. Đây là
nơi bám của dây chằng rốn giữa.
Đáy bàng quang: Có hình tam giác và hướng về phía sau - dưới. Ở nữ liên
quan thành trước âm đạo, ở nam giới ngăn cách trực tràng bằng túi cùng trực tràng
- bàng quang và ở dưới túi cùng này là túi tinh và các bóng ống dẫn tinh.
Cổ bàng quang: Là nơi thấp nhất và cố định nhất của bàng quang. Ở
đây bàng quang mở vào niệu đạo bởi một lỗ gọi là lỗ niệu đạo trong. Cổ bàng
quang nam liên tiếp thẳng với đáy tuyến tiền liệt, cổ bàng quang nữ liên quan
với phần mạc chậu bao quanh phần niệu đạo trên.


7

Hình 1.3 Giải phẫu bàng quang
(Nguồn Frank H. Neter MD – ATLAS giải phẫu người, Tr 350)[19]
1.2.2. Cấu tạo và hình thể trong: Thành bàng quang có 4 lớp: Thanh
mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc.
Lớp ngoài cùng là thanh mạc.
Lớp giữa là lớp cơ với ba thớ, thớ dọc ở ngoài và ở trong, thớ vòng ở giữa.
Lớp dưới niêm mạc ở giữa lớp cơ và niêm mạc.
Lớp trong là niêm mạc, niêm mạc bàng quang màu hồng, liên tiếp phía
trên với niệu quản, phía dưới với niệu đạo, cấu trúc lỏng lẻo của các lá riêng
làm cho niêm mạc có nếp nhăn khi bàng quang rỗng. Riêng vùng tam giác
bàng quang, niêm mạc dính chặt vào áo cơ nên nhẵn, phẳng không nhăn.
Cổ bàng quang hình tròn, hai lỗ niệu quản và cổ bàng quang tạo 3 góc
tam giác bàng quang. Bàng quang trũng xuống thành một đáy nên khi có sỏi
bàng quang thì sỏi hay nằm ở vùng này.


8

1.2.3. Mạch máu bàng quang
1.2.3.1. Động mạch có hai nguồn chi phối bàng quang
- Động mạch chính là các động mạch bàng quang trên những nhánh tách ra
từ đoạn thông của động mạch rốn, là một nhánh trước của động mạch chậu trong
phần trên đã tắc tạo thành dây chằng rốn. Phần dưới vẫn thông tách ra động
mạch ống dẫn tinh, động mạch bàng quang trên, động mạch niệu quản.
- Động mạch phụ là động mạch bàng quang dưới (động mạch bàng
quang sinh dục) cũng tách ra từ thân trước của động mạch chậu trong, cấp
máu cho đáy bàng quang, niệu quản, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt.
- Ngoài ra còn một vài nhánh nhỏ từ động mạch bịt, động mạch thẹn
trong (cho động mạch bàng quang trước), động mạch trực tràng giữa (cho

động mạch bàng quang sau).
1.2.3.2. Tĩnh mạch
Ở mặt trước bàng quang có hai tĩnh mạch trước bàng quang chạy song
song, đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini ở khoang sau xương mu. Ở hai bên
và ở sau, các tĩnh mạch được dẫn lưu thông bởi một đám rối bàng quang tuyến tiền liệt để đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
1.3. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của TSLTTTL
1.3.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân cho đến nay vẫn chưa được biết rõ, nhưng các tác giả chấp
nhận giả thuyết:
1.3.1.1. Tuổi già
Do sự thay đổi môi trường nội tiết theo tuổi. Trước hết, vai trò của
testosterone là yếu tố quyết định vì nếu cắt tinh hoàn lúc trẻ thì không thấy
xuất hiện TSLTTTL. Tác dụng của estrogene cũng quan trọng. Các nghiên
cứu cho thấy có sự thay đổi tỷ trọng testosterone và estrogene, ở tuổi già
testosterone trong máu giảm trong khi đó estrogene lại tăng lên. Estrogene


9

làm tăng các thụ thể đối với androgene trong TSLTTTL. Ngoài ra, estrogene
còn tác động lên SHBG (Sex hormon binding globulin) làm nồng độ nội tế
bào của dihydrotestosterone, tác động đến prolactin làm tăng tiềm lực của
androgene. Như vậy, ảnh hưởng qua lại giữa androgen và estrogene giải thích
quá trình bệnh sinh của TSLTTTL[21].
1.3.1.2. Vai trò của yếu tố nội tiết
Dù nguyên nhân chưa được biết chắc chắn nhưng các nội tiết tố nam và
estrogene có liên quan đến quá trình sinh bệnh . Sự phát triển của TSLTTTL phụ
thuộc vào testosterone, một nội tiết tố được sản xuất tại tế bào Leydig của tinh
hoàn. Testosterone tự do không gây ra TSLTTTL, nhưng dưới tác dụng của 5α –
reductase chuyển thành DHT (Dihydro Testosterone), DHT gắn với thụ thể

(receptor) ở màng tế bào tạo phức hợp DHT – r và được chuyển vào trong tế bào
gắn với ADN của nhân tế bào kích hoạt ARNm hoạt động tạo ra protein – các
yếu tố tăng trưởng tại Riboxom. Các yếu tố tăng trưởng làm tăng quá trình phân
chia tế bào. Nồng độ DHT trong máu của bệnh nhân có TSLTTTL cao hơn
người bình thường cùng độ tuổi 3 – 4 lần (Siteri – wilson 1970) và đặc biệt có sự
tích tụ của chất này ở vùng quanh niệu đạo, trong các cục tăng sản. Như thế có
thể coi DHT là yếu tố trung gian mặc dù chưa biết tại sao DHT lại tập trung tại
các vùng đó, Có tác giả giải thích sự tích tụ đó do các thụ thể nội tế bào đã tăng
mức kết dính DHT và/hoặc có sự giảm bớt dị hóa testosterone [7].
Vai trò của estrogene, androgen của thượng thận và prolactin, LHRH
(Luteinizing Hormone Releasing Hormone), theo Andrew phần dưới TTL chịu
ảnh hưởng của estrogene. Từ tuần 20 thời kỳ bào thai, estrogene của người mẹ và
của rau thai đã thúc đẩy quá trình biệt hóa của TTL trong bào thai. Mc Neal
(1978) cho rằng quá trình hình thành tự nhiên của tuyến estrogene có tác dụng hợp
đồng với androgen. Ở nam giới bình thường, oestrogene tồn tại trong máu nhờ
chuyển hóa ngoại biên của hormon 4 – androstenedion của tuyến thượng thận và
từ sự chuyển hóa testosterone của tinh hoàn dưới tác dụng enzym aromatase.


10

Tác dụng trực tiếp và vai trò của androgen đối với sự phát triển của TTL
chưa được chứng minh nhưng vai trò hợp đồng của prolactin – androgen lên sự
phát triển của TTL được quan sát trên nhiều công trình khác nhau.Theo Thomas
(1976), prolactin làm thay đổi sự gắn và chuyển hóa của androgen.
Vùng dưới đồi (hypothalamus) chịu sự kiểm soát của vùng dưới vỏ, sản
xuất và bài tiết RH-LH kích thích sản xuất RH và FSH trên người và thực
nghiệm từ đó kiểm soát sự sản xuất testosterone tại tế bào Lyedig. Sự kiểm soát
và điều hòa trở lại của testosterone tới vùng dưới đồi theo cơ chế Feedback âm.
1.3.1.3. Yếu tố tăng trưởng mô sợi (FGF – Fibroblast Growth Factor)

Reishauer và Mc Neal đã nghiên cứu sự xuất hiện của các nhân xơ đầu tiên
trong vùng ụ núi, toàn bộ vùng chuyển tiếp và vùng xung quanh niệu đạo của
TTL. Khu vực này giàu tế bào trung mô. Trong suốt quá trình phôi thai qua
nhiều giai đoạn tổ chức nội mô xoang niệu dục biệt hóa thành nhu mô tuyến. Mc
Neal quan niệm rằng có thể TSLTTTL là sự thức tỉnh quá trình hình thành tự
nhiên của TTL bào thai.
Nghiên cứu các yếu tố tăng trưởng được tiết ra từ chất đệm dưới sự kiểm
soát của nội tiết có thể cho phép giải thích rối loạn ban đầu của sự tác động qua
lại giữa tổ chức đệm và biểu mô. Các yếu tố tăng trưởng là các phân tử peptit
nhiều chức năng, nó kiểm soát sự tăng sinh của tế bào. Các yếu tố tăng trưởng
-

được tiết trong TTL:
Yếu tố tăng trưởng tế bào xơ non (FGF) làm tăng trưởng tế bào xơ non.
Yếu tố tăng trưởng tế bào mô (EGF: Epidermal Growth Factor), các yếu tố này
được điều hòa bởi androgen.
Ngoài ra còn có các yếu tố tăng trưởng khác: TGF (Transforming growth
factor - yếu tố tăng chuyển dạng), IGF ( Isulin like growth factors -yếu tố tăng
trưởng giống insuline).
Sự mất điều hòa các yếu tố tăng trưởng đã tạo nên TSLTTTL.


11

Thực tế nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tăng rõ ràng ARNm của yếu tố
tăng trưởng trong tổ chức TSLTTTL so với tổ chức TTL bình thường (Mori
1990), sự tăng này dẫn đến tăng tế bào xơ non trong tổ chức đệm đồng thời quá
sản tế bào biểu mô.
Đại thể
Thông thường, tổn thương TSLTTTL nặng khoảng 60 - 100gr, đôi khi

đến 200gr hoặc hơn. Nơi bệnh khởi đầu là vùng trước tuyến tiền liệt, từ đó,
bệnh lan dần đến các vùng khác của tuyến.
Trên diện cắt, tổn thương có giới hạn khá rõ, chèn ép mô tuyến bình thường.
Các cục tăng sản có màu sắc và mật độ thay đổi. Nếu do tăng sản tuyến, tổn
thương có màu vàng - tím, mềm, bao bọc bởi lớp vỏ xám, láng, chắc và thường có
chất dịch trắng như sữa thấm ra chung quanh. Nếu do tăng sản sợi và cơ, tổn
thương có màu xám nhạt, dai và xơ, không có dịch và không có vỏ bao rõ.
Dù tổn thương không có vỏ bao thật, phần tuyến tiền liệt bình thường bị
chèn ép chung quanh cũng tạo ra một vùng giới hạn rõ, giúp các phẫu thuật
viên bóc tách các cục tăng sản dễ dàng. Phần mô tuyến còn lại sau mổ cũng
có thể phát sinh các tổn thương khác về sau.
Vi thể
Tăng sản ống tuyến, mô sợi và mô cơ. Tùy theo thành phần nào chiếm
ưu thế, người ta thấy có nhiều hình thái khác nhau. Thông thường, thành phần
thượng mô ống tuyến tăng sản với các tuyến giãn rộng thành các bọc to hay
nhỏ, lót bởi 2 lớp tế bào[22].


12

Lớp trong hình trụ cao, lớp ngoài hình lập phương hay dẹt nằm trong
một màng đáy còn nguyên. Tăng sản thượng mô còn tạo thành những cấu trúc
nhú nhô vào lòng các bọc. Đôi khi, có sự hình thành nhiều tuyến nhỏ, có hình
thái dễ chẩn đoán nhầm với carcinoma tuyến. Thường thường các tuyến có
kích thước to có thể quan sát được bằng kính lúp, có chứa dịch tiết với các tế
bào thượng mô tróc, và nhiều thể amylacea. Đôi khi, có sự tăng sản ưu thế
của thành phần sợi và cơ, với nhiều tế bào dẹt, không có tuyến. Khi đó, người
ta gọi là tăng sản sợi hay tăng sản cơ của tuyến tiền liệt.
Ngoài ra, trong cả hai hình thái trên, còn có thể có thấm nhập limphô
bào, có các ổ chuyển sản gai, các vùng nhồi máu nhỏ.

1.3.1.4. Những ảnh hưởng của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt
Ảnh hưởng tới hệ tiết niệu như sau:
-

Niệu đạo TTL bị kéo dài và chèn ép bởi 2 thùy bên.
Cổ BQ bị đẩy lên cao và lồi và trong lòng BQ, ngoài ra còn bị xơ cứng
BQ giai đoạn còn bù, thành BQ có tình trạng tăng trương lực, tăng co bóp để
đẩy nước tiểu, thành BQ dần hình thành cột cơ, dây chằng, túi thừa. Giai đoạn
mất bù, các thớ cơ dần biến thành các sợi tạo keo, BQ dần giãn mỏng, giảm
khả năng co bóp, dẫn tới ứ đọng nước tiểu, có thể gây bí đái hoàn toàn hay

-

không hoàn toàn.
Niệu quản, thận bị ảnh hưởng ở giai đoạn cuối của bệnh. BQ giãn to mất
trương lực làm mở lỗ niệu quản tạo điều kiện cho nước tiểu trào ngược, dần
dần gây giãn niệu quản, ứ nước thận, suy giảm chức năng thận.
1.3.2. Sinh lý bệnh sỏi bàng quang
Nguyên nhân tạo sỏi trong bàng quang là do ứ đọng nước tiểu trong bàng
quang, có 2 loại sỏi trong bàng quang:

-

Sỏi cơ thể: Thường gặp ở trẻ em nam ở các nước đang phát triển. Thành phần
chủ yếu là urat – amoni, oxalat – canci. Do thức ăn thiếu chất đạm và tình trạng
mất nước kéo dài.


13

-

Sỏi cơ quan: Hay gặp nhất, do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn trong các bệnh
của nam giới: TSLTTTL, hẹp niệu đạo, bàng quang thần kinh, túi thừa bàng
quang, xơ cứng cổ bàng quang ...
Ngoài ra còn có các dị vật trong bàng quang như đặt sonde lâu ngày, mảnh
đạn, sợi chỉ khâu, u bàng quang ...
Thành phần hóa học chủ yếu của sỏi là calci và amoni magie phosphat. Sỏi
trên thận và niệu quản di chuyển xuống chỉ nằm trong bàng quang khi cổ bàng
quang xơ cứng, có u, bị hẹp NĐ hay rối loạn thần kinh BQ. Thành phần sỏi
giống sỏi thận, nhưng nếu nằm lâu trong bàng quang có thêm Phosphat calci.
Riêng đối với sỏi bàng quang, các tài liệu nói rất ít về thành phần hóa học
mà đều hòa chung vào sỏi tiết niệu. Hội thảo quốc gia về sỏi tiết niệu 12/1993 tổ
chức tại Quảng Ninh, các báo cáo cũng chỉ nói chủ yếu về sỏi thận và sỏi niệu
quản[23].
Tuyến tiền liệt nằm ở lớp hạ niêm mạc sát cổ bàng quang, nên khi có
TSLTTTL làm cho niệu đạo tuyến tiền liệt biến đổi: Dài, đẩy chèn, đẩy dẹt, đẩy
cong, ngoài ra cổ bàng quang còn bị đẩy cao.
Do TSLTTTL chèn ép nên ban đầu bàng quang tăng cường co bóp để tống
nước tiểu ra ngoài, dần dần thành bàng quang dầy, cơ bàng quang tăng sản,
những chỗ dầy tạo thành cột cơ, những chỗ mỏng tạo thành túi thừa giả. Sự chèn
ép của TSLTTTL vào niệu đạo, cổ bàng quang bị đẩy cao, tạo các túi thừa giả,
đã tạo điều kiện ứ đọng nước tiểu, tăng quá trình tạo sỏi, sự ứ đọng nước tiểu
trong bàng quang liên tục, tăng dần và dẫn đến mất chức năng BQ. Đặc điểm sỏi
bàng quang có thể một viên hay nhiều viên, các viên kích thước thường không
lớn, thành phần thường là sỏi struvite.
Khi có sỏi bàng quang làm tăng quá trình tổn thương, ứ đọng nước tiểu và
nhiễm khuẩn tăng, đồng thời sỏi cọ sát vào niêm mạc bàng quang và cổ bàng
quang gây chảy máu, gây giãn thận, niệu quản, viêm thận ngược dòng.
1.4. Chẩn đoán TSLTTTL kết hợp sỏi bàng quang [10],[16]

1.4.1. Lâm sàng


14

1.4.1.1. Triệu chứng đường tiểu dưới (lower urinary tract symtoms: LUTS)
Gồm 2 hội chứng [13], [24],[25]:
-

Hội chứng kích thích:
Đái nhiều lần cả ban đêm lẫn ban ngày, nhất là về ban đêm, đái ngắt
quãng, có cảm giác muốn đi tiểu.

-

Hội chứng tắc nghẽn:
Tiểu khó phải dặn, tia tiểu yếu, tiểu nhỏ giọt, ứ đọng nước tiểu trong BQ.
Theo Claus G. Roehrborn (2007), tỷ lệ mắc triệu chứng đường tiểu dưới
ở đàn ông là rất cao, khoảng 61% trong toàn bộ dân số có ít nhất một triệu
chứng,[24],[12].
Dựa vào triệu chứng đường tiểu dưới, có nhiều tác giả đã khái quát thành
các thang điểm để tiện cho chẩn đoán và tiên lượng cũng như dễ sử dụng cho
bệnh nhân. Triệu chứng đường tiểu dưới không hoàn toàn đặc trưng cho
TSLTTTL.
Đau bụng hạ vị: Đau cấp tính hạ vị ít gặp nếu có chủ yếu là trong
trường hợp bí đái cấp hoặc sỏi kẹt niệu đạo. Đau mạn tính hạ vị thường gặp
hơn biểu hiện là đau âm ỉ kèm theo rối loạn tiểu tiện[26].
Đau dọc niệu đạo gặp trong sỏi kẹt niệu đạo, đau dọc theo niệu đạo
nhất là cuối bãi, ở trẻ em sau đi tiểu trẻ phải nắm chặt dương vật.
Rối loạn tiểu tiện:

Đái buốt cuối bãi: bệnh nhân đái gần hết thấy buốt dọc theo niệu đạo
trở lên BQ. Nguyên nhân là khi gần hết nước tiểu BQ co bóp mạnh, sỏi cọ sát
kích thích đầu mút thần kinh ở niêm mạc BQ.
Đái tắc: Là tình trạng khi đang đái tự nhiên dòng tiểu dừng lại, sau đó
nếu thay đổi tư thế lại đái được. Đây là triệu chứng của sỏi bàng quang có
kích thước nhỏ.
Thay đổi thành phần nước tiểu:


15

Đái máu: Có thể đái máu vi thể hoặc đái máu đại thể, màu nước tiểu
hồng như nước rửa thịt.
Đái mủ: Nước tiểu màu đục như nước gạo hoặc vẩn đục.
Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt
Thang điểm quốc tế triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS – International
Prostate Symtom Score) do Barry và cộng sự đề xuất và được Hiệp hội Tiết
niệu Quốc tế chuẩn hóa vào năm 1991[13], [25],[27]. Thang điểm gồm 7 câu
hỏi với tổng số điểm là 35 điểm (Phụ lục 1). Mức độ của bệnh dựa vào thang
điểm này được phân loại như sau: Nhẹ (0 - 7 điểm); Trung bình (8 - 19 điểm);
Nặng (20 - 35 điểm) [28].
Theo một nghiên cứu tại Hoa Kỳ (2006), với mẫu không chọn lọc, nam
giới từ 40 – 79 tuổi, dựa vào IPSS cho thấy tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi 40 – 49 là
13%, ở nhóm tuổi 70 – 79 là 28% với điểm triệu chứng ở mức độ vừa và
nặng. Theo nghiên cứu tại Tunisia (2007), dựa vào điểm IPSS có 72,6% số
trường hợp điểm triệu chứng ở mức độ trung bình; 26,4% số trường hợp ở
mức độ nặng [29],[30].
Có thể dựa vào thang điểm IPSS để lựa chọn phương pháp điều trị. Một
số tác giả gợi ý rằng những bệnh nhân với điểm triệu chứng mức độ nhẹ lựa
chọn tốt nhất là quản lý theo dõi và chờ đợi [5]. Bệnh nhân có điểm triệu

chứng mức độ trung bình sử dụng chữa trị bằng thuốc. Đối với bệnh nhân có
điểm triệu chứng mức độ nặng thì cần phải can thiệp ngoại khoa [31].
Cũng có thể dựa vào thang điểm IPSS để dự báo kết quả điều trị. Điểm
triệu chứng có ưu thế là dự báo diễn biến của triệu chứng và dự báo kết quả
điều trị. Sau phẫu thuật, những trường hợp có điểm triệu chứng mức độ nhẹ
thường không cải thiện nhiều hơn những trường hợp điểm triệu chứng mức độ
nặng. Ở người đàn ông trước phẫu thuật điểm IPSS lớn hơn 17 điểm thì sau


16

phẫu thuật điểm IPSS có thể cải thiện khoảng 87%. Tuy nhiên, tính chính xác
của kết quả phụ thuộc vào sự hiểu biết chủ quan của BN [28], [32].
Thang điểm IPSS: (trong thời gian qua, bao nhiêu lần ông nhận thấy)
Không
bao giờ

Khoản Khoản Khoản Khoản
Liên
g 1/5
g 1/3
g 1/2
g 2/3
tục
lần
lần
lần
lần

1. Cảm giác không đái hết bãi

0

1

2

3

4

5

2. Buồn đái sau mỗi lần đi tiểu

0

1

2

3

4

5

3. Đi tiểu ngắt quãng

0

1

2

3

4

5

4. Khó khăn nhịn tiểu khi
buồn đi tiểu

0

1

2

3

4

5

5. Tia tiểu nhỏ và yếu

0

1

2

3

4

5

6. Phải dặn để khởi động lúc
đi tiểu

0

1

2

3

4

5

Không

1 lần

2 lần

3 lần

4 lần

5 lần

0

1

2

3

4

5

7. Trong đêm phải dậy mấy
lần để đi tiểu

Điểm chất lượng cuộc sống
Điểm chất lượng cuộc sống (QoL – Quality of Life), được coi là câu hỏi
thứ 8 của điểm IPSS. Tổng điểm QoL là 6 điểm, được phân loại như sau: ≤ 2
điểm được coi là nhẹ; 3-4 điểm là trung bình; 5-6 điểm là nặng (Phụ lục 1).
Việc đánh giá kết quả dựa trên điểm QoL dễ dàng hơn nhưng tính đặc hiệu
không cao do bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác ngoài bệnh cảnh của TSLTTTL.
Điểm IPSS phản ánh trung thực hơn so với điểm QoL về mức độ bệnh. Cùng chỉ
số điểm IPSS như nhau nhưng điểm QoL có thể khác nhau[28].

1.4.1.2. Bí đái cấp


17

Một triệu chứng quan trọng thường gặp trong quá trình phát triển
của TSLTTTL là bí đái cấp tính (AUR - acute urinary retention). Claus
G. Roehrborn (2001), nghiên cứu theo dõi dọc nhóm đối tượng có hội
chứng đường tiểu dưới do TSLTTTL nằm trong nhóm theo dõi và chờ
đợi. Nếu điểm triệu chứng ở mức độ nhẹ: Nam giới 50 tuổi sống đến 80
tuổi thì tỉ lệ bí đái cấp tính là 20%; nếu 60 tuổi sống đến 80 tuổi thì tỷ
lệ này là 23%; 70 tuổi sống đến 80 tuổi tỷ lệ bí đái cấp tính sẽ là 30%
[33], [34].
1.4.1.3. Triệu chứng toàn thân
Trường hợp bệnh nhân đến sớm triệu chứng toàn thân nghèo nàn hoặc
không có thay đổi nhiều. Khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu [35] có thể sốt
nhẹ hoặc sốt cao ≥ 38,5ºC kèm theo rét run, môi khô se lưỡi bẩn. Giai đoạn
muộn khi sỏi bàng quang gây suy thận, bệnh nhân có thiếu máu.
1.4.1.4. Thăm khám trực tràng
Thăm trực tràng là quan trọng vì giúp ước lượng khối lượng tuyến tiền liệt
và có thể phát hiện được ung thư tuyến tiền liệt. Từ đó giúp cho việc tiên lượng
và lựa chọn phương pháp điều trị đúng. Tuy nhiên phương pháp này mang tính
chủ quan, cho nên đòi hỏi người khám phải có kinh nghiệm [31].
1.4.1.5. Phân loại sức khỏe do các bác sỹ gây mê khám và phân loại theo
phân loại ASA (American Society of Anesthesiologist)
ASA1: BN khỏe mạnh bình thường.
ASA2: BN có bệnh toàn thân nhẹ.
ASA3: BN có bệnh toàn thân nặng.
ASA4: BN có bệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng.
ASA5: BN trong tình trạng nguy kịch sẽ tử vong nếu không phẫu thuật.

1.4.2. Cận lâm sàng


18

1.4.2.1. Siêu âm
Siêu âm tuyến tiền liệt có thể thực hiện qua đường bụng hoặc qua đường
trực tràng. Qua siêu âm có thể xác định được:
Trọng lượng của tuyến: Dựa vào công thức
V(cm3) =

HxLxE

(1cm3 tương đương 1g TTL)

2
(Trong đó: V: thể tích; H: chiều cao; L: chiều rộng; E: chiều dày)
Siêu âm đánh giá được tương đối chính xác kích thước, số lượng sỏi
bàng quang, hình thể trong của bàng quang và một số bệnh lý phối hợp như
túi thừa bàng quang, u bàng quang.
Thể tích nước tiểu tồn dư:
Theo Francois Desgrandchamps và cộng sự (2006), những bệnh nhân
TSLTTTL có lượng nước tiểu tồn dư trên 39ml được xếp vào nhóm nguy cơ
cao và nên được can thiệp Y tế [36],[37]. Lượng nước tiểu tồn dư lớn (> 200300ml) có nghĩa là BQ kém chức năng và dự báo kết quả điều trị kém thuận
lợi hơn và phải được can thiệp ngoại khoa [34].
Sinh thiết làm giải phẫu bệnh qua siêu âm trực tràng để chẩn đoán xác
định trước mổ với trường hợp PSA tăng cao loại trừ ung thư tuyến tiền liệt.
1.4.2.2. Đo tốc độ dòng tiểu
Đo tốc độ dòng tiểu bằng máy niệu động học là những số liệu chắc
chắn đáng tin cậy, đánh giá sự tắc nghẽn BQ – niệu đạo của bệnh nhân với

triệu chứng đường tiểu dưới [36],[38]. Đa số các tác giả đều đánh giá lưu
lượng dòng tiểu của bệnh nhân bằng lưu lượng dòng tiểu tối đa (Q max). Một
số ít không đo được Q max thì tiến hành đo lưu lượng dòng tiểu trung bình
(Qmean) như một giá trị tham khảo. Tuy là số liệu tin cậy để chẩn đoán sự tắc


19

nghẽn đường tiểu dưới, nhưng đây là biện pháp không dễ gì thực hiện được
ở một số cơ sở y tế vì không được trang bị máy đo.
Qmax từ 15 - 20 ml/s là bình thường.
Qmax: 10 - 15ml/s nghi ngờ tắc nghẽn.
Qmax < 10m ml/s 90% có tắc nghẽn cổ bàng quang.
1.4.2.3.Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Mục đích: Phát hiện sỏi cản quang đường tiết niệu, ngoài ra còn đánh
giá tính chất cản quang của sỏi, tuy nhiên độ nhạy của nó chỉ khoảng 45% 58% [16],[26],[39]. Các nguyên nhân không phát hiện được sỏi do: Sỏi không
cản quang, sỏi kém cản quang, hơi hoặc phân trong đại tràng…
Hình ảnh của sỏi bàng quang trên phim chụp là hình cản quang nằm
trong tiểu khung, sỏi hình tròn hoặc bầu dục đồng tâm. Số lượng có thể một
viên đến vài ba viên, cá biệt có thể đến hàng chục viên. Kích thước sỏi thay
đổi từ vài milimet đến vài centimet.
1.4.2.4. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV).
Chỉ định: Chụp UIV trong một số trường hợp khó xác định sỏi trên
phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, sỏi bàng quang kèm theo sỏi thận,
sỏi niệu quản hoặc đánh giá chức năng thận và một số bệnh lý khác của
thận và niệu quản. Mục đích:
Đánh giá chức năng bài tiết, bài xuất của thận.
Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang.
Đánh giá sự lưu thông của thận - niệu quản và cả hệ tiết niệu.
Chẩn đoán một số bệnh lý bẩm sinh và mắc phải của hệ tiết niệu.

1.4.2.5. Chụp cắt lớp vi tính
Đầu thập niên 90, máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên ra đời giúp cho việc
chẩn đoán sỏi đường tiết niệu chính xác và dễ dàng hơn. Ưu điểm của phương
pháp này là chẩn đoán sỏi đường tiết niệu không cần tiêm thuốc cản quang,


20

phát hiện được sỏi không cản quang trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn
bị và hình ảnh không bị ảnh hưởng bởi hơi trong đại tràng. Với các thế hệ
máy chụp đa lớp cắt hiện nay, có thể dựng được hình ảnh không gian 3 chiều
của hệ tiết niệu, giúp cho phẫu thuật viên đánh giá được toàn bộ giải phẫu của
hệ tiết niệu và phương pháp phẫu thuật tối ưu.
1.4.2.5. Một số cận lâm sàng khác
- Chụp cộng hưởng từ đánh giá tiền liệt tuyến.
- Xét nghiệm nước tiểu 10 chỉ số. Cấy nước tiểu.
- Công thức máu. Sinh hóa máu: chức năng thận. Xét nghiệm máu đo
nồng độ kháng nguyên u TTL (Prostate - Specific Antigen: PSA)
1.5. Phương pháp điều trị TSLTTTL.
1.5.1. Điều trị nội khoa
Chỉ định: Triệu chứng ở mức độ trung bình IPSS từ 8 - 19 điểm.
IPSS mức độ nhẹ 0 - 7 điểm theo dõi không nghi ngờ ung thư.
Điều trị nội khoa bao gồm thuốc và chế độ chăm sóc theo dõi [16],[8],
[15].
Các thuốc điều trị nội khoa bao gồm nhóm thuốc:
•

Ức chế thụ cảm α1 – Adrenegic: để làm giảm trương lực cơ trơn, nhờ tác
dụng lên các thụ thể alpha adrenergic ở cổ bàng quang và tuyến tiền liệt, các
thuốc hay dùng như: Prazosin 2mg, Alfuzosin 5, 10mg (Xatral), Hytrin...

Các thuốc này có một số tác dụng phụ, có thể làm hạ huyết áp, chóng
mặt, nhức đầu.

•

Thuốc ức chế enzym 5 alpha – Reductase do đó testosterone không chuyển
thành dihydrotestosterone được. Thuốc tác dụng lên mô tuyến, hạn chế và làm
nhỏ tuyến tiền liệt sau nhiều tháng, thuốc có một số tác dụng phụ như giảm
cảm hứng tình dục, bất lực.

•

Các thuốc có nguồn gốc từ thảo dược như Tadenan được chiết xuất từ cây
Pygeum africanum ở Châu Phi – Denkeroort 1977, ở Việt Nam có cây trinh
nữ hoàng cung cho kết quả bước đầu.


21

Chế độ chăm sóc theo dõi bao gồm: Chế độ luyện tập trong đó chú ý
các bài tập thể thao, xoa bóp tăng cường cho cơ bụng và tầng sinh môn, điều
trị các bệnh mãn tính, không ngồi lâu một tư thế gây ứ trệ máu vùng tầng sinh
môn. Trong quá trình điều trị nội khoa, nếu xuất hiện các biến chứng cần
chuyển phương pháp điều trị.
1.5.2. Các phương pháp điều trị ít xâm lấn
Chỉ định: Khi có chỉ định can thiệp nhưng chưa phẫu thuật (bệnh nhân
già yếu, suy thận, nhiễm khuẩn tiết niệu, rối loạn đông máu, bệnh tim mạch..)
Các phương pháp điều trị ít sang chấn:
-

Điều trị bằng laser gồm: Laser gây bốc hơi TTL, laser đốt mô tuyến tiền liệt
gây hoại tử, laser liệu pháp khe [4]. Các phương pháp điều trị bằng laser
không gây chảy máu, bệnh nhân không phải nằm viện lâu nhưng có kích thích

-

lúc đi tiểu và giá thành cao.
Điều trị bằng sóng radio và sóng siêu âm[40].
Dùng dụng cụ chuyên biệt đặt trong niệu đạo và hoạt động dưới dạng
sóng radio cao tần qua hai kim xuyên vào tuyến tiền liệt (Transurethral needle
ablation – TUNA).
Dùng dụng cụ có đầu dò đặt trong trực tràng và sóng siêu âm hướng vào
mô tuyến tiền liệt để gây hoại tử (HIFU).

-

Điều trị bằng nhiệt viba (Transurethral microwave therapy – TUMT):
Sử dụng nhiệt ở dạng năng lượng viba để hủy diệt phần bên trong tuyến
tiền liệt phì đại một cách an toàn. Dùng một máy phát năng lượng viba qua
một que tăm được luồn vào niệu đạo, gồm một ăngten rất nhỏ bên trong que,
phát ra năng lượng viba đốt nóng các tế bào phì đại và tiêu diệt chúng. Nước
mát chảy liên tục xung quanh ăngten khi đốt để bảo vệ niệu đạo không bị tổn
thương. Kết quả 60 - 70% người phản ứng tốt, 25% hài lòng sau kết quả 4
năm, không gây bất lực, không mất khả năng kiểm soát bàng quang, không
gây xuất tinh ngược dòng.

-

Dùng giá đỡ và nong niệu đạo bằng bóng[21].

22

•

Đặt quả bóng xẹp vào trong phần niệu đạo tuyến tiền liệt, sau đó bóng được
bơm căng phồng giãn căng niệu đạo và đè ép vào tuyến tiền liệt. Tuy nhiên,
sự cải thiện chỉ được trong dòng thời gian ngắn nên dùng phương pháp này

•

rất hạn chế.
Dùng giá đỡ: Dùng một cuộn kim loại nhỏ đặt vào niệu đạo tuyến tiền liệt để
giãn rộng niệu đạo và giữ cho niệu đạo thông suốt.
Hạn chế: khi đặt sai phải lấy giá đỡ ra khó khăn, khó chịu khi tiểu tiện,
nhiễm khuẩn, khi rút giá đỡ khó, giá thành cao nên ít sử dụng.
Các phương pháp này giá thành cũng tương đối đắt, hiệu quả vừa phải,
còn đang trong giai đoạn nghiên cứu thử nghiệm.
- Phương pháp nút động mạch tuyến tiền liệt (PAE- Prostatic Artery
Embolization): mục đích của phương pháp này là làm tuyến không được nuôi
dưỡng và nhỏ đi, từ đó giảm hoặc mất các triệu chứng lâm sàng.
Kỹ thuật: Gây tê tại chỗ ở vùng bẹn, đưa một ống thông nhỏ vào động
mạch chậu, chụp chọn lọc nhánh động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt sau
đó bơm vật liệu gây tắc mạch (hạt PVA hoặc hạt vi cầu) vào lòng động mạch.
gây tê tại chỗ ở vùng bẹn, thầy thuốc sẽ đưa một ống thông nhỏ vào động
mạch chậu, chụp chọn lọc nhánh động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt sau
đó bơm vật liệu gây tắc mạch (hạt PVA hoặc hạt vi cầu) vào lòng động mạch
1.5.3. Phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật

-

Kích thước tiền liệt tuyến > 30gr, IPSS 20 - 35 điểm, điểm chất lượng cuộc

-

sống QoL = 4 - 5 - 6 điểm.
Khi bí tiểu mạn tính do BPO: Qmax < 10ml/s, RPV > 200 ml.
Bi đái hoàn toàn không hồi phục sau khi rút ống sonde niệu đạo.
Nhiễm khuẩn kéo dài, hay tái phát.
Đái máu do TSLTTTL.
Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang kết hợp.
Các biến chứng ảnh hưởng đến chức năng thận.


23

1.5.3.1. Phẫu thuật mở bóc tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.
Năm 1639, Covillard, Good fellow và Young áp dụng bóc TSLTTTL qua
tầng sinh môn. Đến năm 1886, Mc Gill, Belfield đã áp dụng bóc TSLTTL trên
xương mu nhưng kỹ thuật chưa được hoàn chỉnh. Năm 1904, Freyer đã
nghiên cứu ứng dụng bóc TSLTTTL qua bàng quang trên xương mu, cầm
máu bằng nhét mét vào ổ tuyến sau đó rút mét dần sau 24 - 48 giờ. Đến năm
1927, Hryntschak cải tiến phương pháp của Freyer cầm máu kỹ, nhất là ở cổ
bàng quang điểm 5 và 7 giờ, đóng kín bàng quang.
Ở Việt nam năm 1938 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng lần đầu tiên mổ bóc
u phì đại TTL tại Việt Nam[41].
Đến năm 1945 Millin đã thành công trong việc bóc u qua đường sau
xương mu là một phương pháp được nhiều người ứng dụng. Từ đó đến nay
thường áp dụng các phương pháp sau:

•

Phương pháp Millin: Mổ bóc u sau xương mu, mở bao TTL trực tiếp bóc u
và cầm máu. Chỉ định cho những bệnh nhân gầy, không có u bàng quang,
không có túi thừa bàng quang, không có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới
rốn. Phương pháp này có ưu điểm là cầm máu thuận lợi, ít nhiễm trùng, thời

•

gian nằm viện ngắn hơn, phục hồi đường tiểu sớm hơn.
Phương pháp Harry Hryntschak: Mổ qua bàng quang bóc u và cầm máu các
mạch máu BQ – TTL. Chỉ định cho mọi kích thước u, đặc biệt trọng lượng u
trên 60gr, có bệnh lý ở bàng quang (sỏi, túi thừa…). Đây là phương pháp điều
trị gây nhiều sang chấn cho bệnh nhân nên hiện nay ít áp dụng. Chỉ chiếm
10%, chủ yếu để điều trị những trường hợp u lớn có trọng lượng trên 60g, có
sỏi BQ to, túi thừa BQ.
1.5.3.2. Phẫu thuật nội soi TSLTTTL.
Năm 1910, Edwin Beer là người đầu tiên ứng dụng dòng điện cao tần
trong y khoa khi ông đốt u BQ qua ống nội soi bàng quang Nitze.


24

Năm 1924, G.H Liebel và W.T Bovie phát minh ra máy đốt “Spark gap”.
Năm 1926, Maximilliant Stern phát minh ra quai cắt làm bằng Tungsteng
dùng để cắt tuyến tiền liệt nội soi.
Năm 1932, Mc Carthy kết hợp quai đốt này với thấu kính quang học tạo
nên bộ dụng cụ cắt đốt nội soi Sterns – Mc Carthy, đây được coi như là mốc
đánh dấu cho phương pháp cắt nội soi TSLTTTL.
Năm 1955, ánh sáng “lạnh” ra đời do nguồn sáng được dẫn vào đầu máy

soi bằng cáp quang sợi thủy tinh nguồn sáng lạnh cho phép tăng cường độ của
nguồn sáng, nhờ đó nhìn rõ hơn, thao tác dễ dàng hơn()…a
Từ thập kỷ 80 đã áp dụng kỹ thuật camera - video vào trong phẫu thuật
cắt nội soi TSLTTTL. Nhờ đó phẫu thuật viên tiết niệu thao tác thuận lợi hơn,
chính xác hơn nhất là phục vụ trong công tác đào tạo.
Hiện nay, ở Mỹ hàng năm có 95% các trường hợp TSLTTTL được cắt
nội soi qua niệu đạo, ở Anh là 90%, ở Pháp là 75% số trường hợp.
Chỉ định:
•

Chỉ định nội soi qua niệu đạo cắt TSLTTTL cũng như chỉ định can thiệp phẫu
thuật khác điều trị TSLTTTL đó là khi bệnh nhân có điểm triệu chứng IPSS từ
20 - 35 điểm và điểm chất lượng cuộc sống vừa và nặng (QoL từ 4 - 6 điểm)

•
•

không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Bệnh nhân không muốn tiếp tục điều trị nội khoa.
Bệnh nhân TSLTTTL có biến chứng (bí đái tái diễn, đái máu tái diễn, nhiễm
trùng tiết niệu tái diễn, sỏi bàng quang, ảnh hưởng chức năng thận, bàng

•
•

quang chống đối).
Bí đái hoàn toàn không hồi phụ sau khi rút ống thông niệu đạo.
Suy thận do TSLTTTL đã điều trị ổn định.
Chống chỉ định:

25

•
•
•
•
•
•
•
•
•

Nhiễm khuẩn niệu, viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, suy thận cấp, suy thận
mạn do nhiễm khuẩn ngược dòng.
Hẹp niệu đạo trước và sau (tương đối).
Túi thừa BQ lớn, sỏi lớn BQ.
Cao huyết áp chưa kiểm soát được bằng thuốc.
Suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim cấp hoặc cũ chưa ổn định, đái đường chưa
kiểm soát được bằng thuốc.
Lao phổi chưa điều trị ổn định, bệnh phổi mạn, chức năng hô hấp kém.
Rối loạn đông máu chưa kiểm soát được.
Nhiều bệnh phối hợp có nguy cơ phẫu thuật cao.
Bệnh lý khớp háng không dạng được chân.
Các kỹ thuật cắt nội soi TSLTTTL [33],[27],[42]:

•
-

Kỹ thuật Barnes:

Cắt lần lượt từng thùy, thường áp dụng với u nhỏ (dưới 20gr)
Kỹ thuật cắt theo Nesbit:
Bắt đầu cắt ở mép trước u từ cổ bàng quang tới giới hạn trước ụ núi.
Từ vị trí 12h xuống hai thùy bên và kết thúc ở nền và thùy giữa. Cắt phần còn

•
-

lại ở đỉnh tuyến và xung quanh cơ thắt ngoài.
Kỹ thuật cắt theo Williams Reuter Fair:
Cắt mở đường từ phía nền TTL hoặc ở thùy giữa, từ điểm 6 giờ tới trước ụ

•

núi, mở rộng ra hai bên ở 4 giờ và 8 giờ, cho phép nước ra vào dễ dàng. Cắt
tiếp hai thùy bên từ 4 giờ đến 12 giờ và từ 8 giờ đến 12 giờ hoặc theo vòng
•
-

tròn từ 4 giờ đến 12 giờ đến tiếp 8 giờ.
Cắt vùng mỏm tuyến tiền liệt.
Cắt mép trước.
Cắt và sửa sang phần còn sót lại quanh cơ thắt ngoài.
Kỹ thuật cắt theo J.P Blandy
Cắt ở điểm 6 giờ từ cổ bàng quang tới ụ núi, mở rộng sang hai bên ở điểm 5

•
-

giờ và 7 giờ, và cầm máu Badenoch ở 5 giờ và 7 giờ.

Cắt tiếp từ điểm 12 giờ xuống hai thùy bên.
Cắt tỉa vùng còn lại ở đỉnh tuyến và quanh cơ thắt ngoài.
Kỹ thuật khác:
Xẻ cổ BQ – TTL: Dùng que xẻ, xẻ một đường từ cổ BQ ở điểm 6 giờ tới
trước ụ núi xẻ cho đến vỏ bao hoặc hai đường theo hình chữ V, theo hướng hai lỗ