ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ hỗ TRỢ bơm rửa MÀNG PHỔI BẰNG nước MUỐI SINH lý TRONGTRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CAO TRUNG ĐỨC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
BƠM RỬA MÀNG PHỔI BẰNG NƯỚC
MUỐI SINH LÝ TRONG
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số:60720140
LUẬN VĂN THẠC SỸ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. HOÀNG THỊ PHƯỢNG
GS.TS. NGÔ QUÝ CHÂU
HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Đề hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ
môn Nội Tổng Hợp đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong hai năm học tại
trường.
Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho tôi
được học tập và nghiên cứu tại quý viện.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu – Phó
giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô Hấp – Trưởng bộ

môn Nội Tổng Hợp trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy đồng hướng dẫn đã
chỉ bảo, giúp đỡ và cho tôi những bài học, kinh nghiệm quý báu trong quá
trình làm đề tài tại Trung tâm Hô Hấp.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Hoàng Thị Phượng,
Cô đã trực tiếp hướng dẫn, dày công chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều trong
quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô trong hội đồng đã đóng góp cho tôi nhiều
ý kiến để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng của
Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tạo
điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi: bố, mẹ, những người
thân và bạn bè đã luôn chia sẽ, động viên, chăm sóc và tạo điều kiện cho tôi
trong sốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày

tháng năm 2018

Cao Trung Đức


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là do chính tôi thực hiện.
Những kết quả trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, khách quan và
chưa từng được công bố trong công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày

tháng năm 2018

Cao Trung Đức


DANH MỤC VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Ý nghĩa

TDMP

Tràn dịch màng phổi

DMP

Dịch màng phổi

WHO

World Health Organization

BC

Bạch cầu

ĐNTT

Đa nhân trung tính

HC

Hội chứng

VAS

Visual Analog Scale

AFB

Acid-Fast Bacillus

PCR - BK

Polymerase chain reaction - Bacille de Koch

MGIT

Mycobacteriae growth indicator tube

LDH

Lactat Dehydrogenase

CLVT

Cắt lớp vi tính

CNHH

Chức năng hô hấp

CS

Cộng sự

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................................1
CHƯƠNG I...............................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................................................3
1.

2.

3.

4.

5.

Dịch tễ học bệnh lao và lao màng phổi:.....................................................................3
1.1.

Thế giới:..................................................................................................................3

1.2.

Việt Nam:................................................................................................................3

Giải phẫu, sinh lý màng phổi:.....................................................................................3

2.1.

Giải phẫu màng phổi............................................................................................3

2.2.

Sinh lý màng phổi..................................................................................................4

Giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh trong tràn dịch màng phổi do lao...........................5
3.1.

Sinh lý bệnh lao màng phổi:................................................................................5

3.2.

Giải phẫu bệnh:.....................................................................................................7

Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao.....................................................................8
4.1

Đặc điểm bệnh nhân:............................................................................................8

4.2

Triệu chứng lâm sàng...........................................................................................8

4.3

Cận lâm sàng........................................................................................................10

Điều trị tràn dịch màng phổi do lao.........................................................................14

CHƯƠNG II............................................................................................................................18
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................18
1.

Thiết kế nghiên cứu....................................................................................................18

2.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:..............................................................................18

3.

Tiêu chuẩn loại trừ:....................................................................................................18

Các bệnh nhân có AFB đờm dương tính........................................................................18
4.

Chọn mẫu:...................................................................................................................18

Thuận tiện, cỡ mẫu dự kiến 40 bệnh nhân.....................................................................18
5.

Cách thức tiến hành:..................................................................................................18
5.1.Chẩn đoán lao màng phổi:.....................................................................................18
5.2. Lúc mới vào viện:...................................................................................................18
5..3.Bơm rửa màng phổi:..............................................................................................19
5.4. Sau bơm rửa:...........................................................................................................19

6.

Phương pháp xử lý số liệu:........................................................................................19

7.

Vấn đề đạo đức nghiên cứu:......................................................................................19

8.

Sơ đồ nghiên cứu.........................................................................................................20

CHƯƠNG 3.........................................................................................................................21


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................21
3.1 Đặc điểm lâm sàng...................................................................................................21
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới.....................................................................21
3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp...................................................................................22
3.1.3 Phân bố theo đia dư:............................................................................................22
3.1.4 Triệu chứng khi nhập viện..................................................................................23
3.1.5 Khởi phát...............................................................................................................24
3.1.6 Triệu chứng toàn thân và thực thể.....................................................................25
3.1.7 Tiền sử....................................................................................................................26
3.2 Cận lâm sàng............................................................................................................27
3.2.1 Xét nghiệm máu ngoại vi.....................................................................................27
3.2.2 Máu lắng, Mantoux..............................................................................................28
3.2.3 X quang tràn dịch màng phổi.............................................................................29
3.2.4 Tổn thương trên phim CLVT ngực....................................................................30
3.2.5 Dịch màng phổi.....................................................................................................30

3.2.6 Vi khuẩn lao trong dịch màng phổi....................................................................32
3.3 Hiệu quả điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi bằng nước muối sinh lý...............33
3.3.1 Thể tích dịch màng phổi sau mỗi lần bơm rửa................................................33
3.3.2 Thời gian giảm khó thở........................................................................................35
3.3.3 Lượng protein trước và sau bơm rửa màng phổi............................................36
CHƯƠNG 4.........................................................................................................................37
BÀN LUẬN.........................................................................................................................37
4.1 Lâm sàng...................................................................................................................37
4.1.1 Tuổi và giới............................................................................................................37
4.1.2 Phân bố lao màng phổi theo nghề nghiệp.........................................................38
4.1.3 Địa dư.....................................................................................................................38
4.1.4 Triệu chứng khi nhập viện..................................................................................39
4.1.5 Thời gian khởi phát bệnh....................................................................................40
4.1.6 Triệu chứng toàn thân và thực thể.....................................................................41
4.1.7 Tiền sử bệnh và yếu tố nguy cơ...........................................................................42
4.2 Cận lâm sàng............................................................................................................42
4.2.1 Tế bào máu ngoại vi.............................................................................................42
4.2.2 Máu lắng và mantuox..........................................................................................43
4.2.3 X quang tràn dịch màng phổi.............................................................................44
4.2.4 Tổn thương trên CLVT ngực..............................................................................45


4.2.5 Dịch màng phổi.....................................................................................................45
4.2.6 Vi khuẩn lao trong dịch màng phổi....................................................................46
4.3 Hiệu quả điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi bằng nước muối sinh lý...............48
4.3.1 Thể tích dịch màng phổi sau ba lần bơm rửa...................................................48
4.3.2 Thởi gian giảm khó thở........................................................................................49
4.3.3 Lượng protein trước và sau bơm rửa màng phổi............................................50
KẾT LUẬN.........................................................................................................................51
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao vách hóa.......51

2. Kết quả điều trị hỗ trợ bơm rửa màng phổi bằng nước muối sinh lý trong tràn
dịch màng phổi do lao vách hóa....................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................................52

DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1 Liều dùng thuốc chống lao…………….…………………………16
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới……………………………..22
Bảng 3.2 Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện……………………..25
Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân và thực thể……………………………….26
Bảng 3.4 Tiền sử và các yếu tố nguy cơ……………………………………27
Bảng 3.5 Chỉ số hồng cầu, hemoglobin, tiểu cầu máu ngoại vi…………….28
Bảng 3.6 Chỉ số bạch cầu và công thức bạch cầu máu ngoại vi…………....28
Bảng 3.7 Chỉ số máu lắng…………………………………………………..29
Bảng 3.8 Bên tràn dịch và số lượng dịch màng phổi trên X quang..…….....30
Bảng 3.9 Tổn thương trên phim chụp CLVT………………..…………......31
Bảng 3.10 Protein dịch màng phổi…………………………………………32
Bảng 3.11 Công thức bạch cầu dịch màng phổi……………………………32
Bảng 3.12 Xét nghiệm vi sinh dịch màng phổi………………………….…33
Bảng 3.13 Thể tích dịch sau các lần bơm rửa ở các nhóm khởi phát………35
Bảng 3.14 Thể tích trung bình các lần bơm rửa và mức độ tràn dịch………35
Bảng 3.15 Thể tích trung bình giữa các lần bơm rửa và MGIT……………36
Bảng 3.16 Thời gian giảm khó thở của bệnh nhân…………………………36


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp……………………….23
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa dư…………………………………………24

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lúc nhập viện………………………………..….24
Biểu đồ 3.4 kết quả phản ứng mantoux……………………………….….29
Biểu đồ 3.5 Tế bào học dịch màng phổi…………………………………..33
Biểu đồ 3.6 Lượng dịch màng phổi sau các ngày bơm rửa……………….34
Biểu đồ 3.7 Tương qua giữa lượng protein trước và sau khi bơm rửa màng
phổi……………………………………………………………………….37


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Chu trình fibrin trong khoang màng phổi ……………………….08
Hình 1.2 Hình ảnh nội soi màng phổi trong tràn dịch màng phổi do lao….15
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu…………………………………………………19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lao phổi là vấn đề sức khỏe lớn ở các quốc gia đang phát triển trong đó có
Việt Nam. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) có khoảng 10,4 triệu
người mới mắc lao và 1,4 triệu người chết năm 2015 và là một trong 10 nguyên
nhân gây tử vong trên toàn cầu [1].
Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi hay gặp, trên thế giới lao màng phổi
đứng hàng thứ hai sau lao hạch. Tại Mỹ, có khoảng 3600 bệnh nhân lao ngoài
phổi mỗi năm trong đó lao màng phổi chiếm 18,7% [2], còn ở Việt Nam, báo cáo
chương trình chống lao quốc gia, lao màng phổi chiếm 17 – 18% trong tổng số
bệnh nhân lao [3].Theo Nguyễn Thị Bích Ngọc thì tỉ lệ này lên tới 39% [4]. Tràn
dịch màng phổi do lao là nguyên nhân hàng đầu trong các nguyên nhân gây tràn
dịch màng phổi [5].
Tràn dịch màng phổi do lao là kết quả của nhiễm khuẩn lao màng phổi đặc

trưng tích lũy mãn tính của dịch và tế bào viêm trong khoang màng phổi [6].
Điều trị tràn dịch màng phổi do lao gồm ba mục đích chính. Thứ nhất, ngăn
cản sự tiến triển hoạt động của vi khuẩn lao; thứ hai, giảm triệu chứng tràn dịch
màng phổi do lao và cuối cùng là ngăn chặn sự tiến triển của xơ hóa, dày dính
màng phổi [6], [7], [8]. Do vậy, điều trị gồm hóa trị liệu và điều trị tại chỗ, trong
đó điều trị tại chỗ đóng vai trò quan trọng trong việc giảm triệu chứng và hạn chế
dày dính màng phổi. Tuy nhiên vấn đề này còn chưa được quan tâm. Hiện nay,
trên thế giới và ở Việt Nam điều trị tại chỗ chủ yếu bao gồm dẫn lưu dịch màng
phổi, bơm rửa chất tiêu fibrin vào khoang màng phổi, hai chất được sử dụng
nhiều nhất là urokinase và streptokinase, hiệu quả cũng được công nhận qua các
nghiên cứu của Cases Viedma E và CS [9] và Nicholas A [10]. Tuy nhiên giá


2

thành còn khá dắt trong điều kiện kinh tế của phần lớn dân số Việt Nam.
Bơm rửa màng phổi bằng nước muối sinh lý trong tràn dịch màng phổi là kỹ
thuật dễ áp dụng, phù hợp với điều kiện kinh tế của Việt Nam. Tuy nhiên, lợi ích
của kỹ thuật khá quan trọng là giúp nhanh cải thiện triệu chứng, hạn chế dày
dính màng phổi và giảm thiểu di chứng của bệnh. Clare E. Hooper (2015),
nghiên cứu về rửa màng phổi bằng muối sinh lý và có hiệu quả nhất định [11].
Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
hỗ trợ bơm rửa màng phổi bằng muối sinh lý trong điều trị tràn dịch màng
phổi do lao” tại Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi do lao
có vách hóa.
2. Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ của rửa màng phổi bằng muối sinh lý
trong tràn dịch màng phổi do lao có vách hóa.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Dịch tễ học bệnh lao và lao màng phổi:
1.1. Thế giới:
Lao phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Theo
WHO, trong năm 2016 có 10,4 triệu người mới mắc lao và 1,4 triệu người
chết do lao. Hơn 90% bệnh nhân lao tập trung ở quốc gia đang phát triển, tập
trung ở Châu Phi và Nam Á, đại dịch HIV làm tăng tỉ lệ mắc lao ở các quốc
gia này. Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi đứng hàng thứ 2 sau lao hạch
[1].
1.2.

Việt Nam:
Lao là một bệnh phổ biến,Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ mắc

lao cao trên thế giới, ước tính tỉ lệ mắc lao 2016 của Việt Nam 137/100.000
dân [1]. Theo chương trình chống lao quốc gia, tỉ lệ lao ngoài phổi chiếm 1718%, trong đó lao màng phổi là thể lao hay gặp, thống kê các bệnh viện, tỉ lệ
lao màng phổi chiếm 13,4% tổng số ca lao [2]. Tràn dịch màng phổi do lao là
nguyên nhân hay gặp nhất, thống kê ở các bệnh viện thì tỉ lệ này là 80,6%.
Ngô Quý Châu và CS đã thống kê trên 284 bệnh nhân TDMP tại Trung tâm
Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 - 2001 thấy TDMP do lao gặp hàng
đầu (32,7%) [5]. Nguyễn Xuân Triều và cộng sự cũng có cùng kết luận khi
nghiên cứu tràn dịch màng phổi ở bệnh viện 103, tỉ lệ tràn dịch màng phổi do
lao chiếm 53,09%.
2. Giải phẫu, sinh lý màng phổi:
2.1. Giải phẫu màng phổi

4

Màng phổi là một lớp thanh mạc gồm hai lá: lá tạng dính chặt vào bề mặt
phổi và lá thành lót bên trong của thành ngực, mặt trên của cơ hoành và mặt
bên của trung thất. Hai lá liên tiếp nhau ở rốn phổi
Mạch máu màng phổi: lá thành cấp máu lá thành chủ yếu từ động mạch vú
trong, động mạch gian sườn, lá tạng được cấp máu bởi hệ thống động tĩnh
mạch phổi
Thần kinh màng phổi chủ yếu có ở lá tạng gồm thần kinh liên sườn, giao
cảm, dây X .
Hệ thống dẫn lưu bạch huyết: lá tạng dẫn lưu về hạch trung thất qua đường
bạch mạch lớn vào hệ thống tĩnh mạch. Lá thành phía trước chảy vào chuỗi
động mạch vú trong, phía sau chảy vào chuỗi hạch liên sườn sau đó đổ vào
trung thất.
2.2.

Sinh lý màng phổi
Bình thường, trong khoang màng phổi có một ít dịch giúp lá thành và lá

tạng trượt lên nhau, khoảng 0,26 ml/kg, tương đương với 12 ml một bên phổi,
tạo ra khoang ảo với áp lực âm -5 cmH2O đến -8 cmH2O. Protein dịch màng
phổi dao động khoảng 1-2 g/l, thành phần tế bào dịch màng phổi bao gồm
1000 -2500 tế bào/microlit, trong đó đại thực bào, mono, lympho chiếm ưu
thế, ngoài ra còn có ít tế bào biểu mô, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu
ái toan.
Bài tiết dịch màng phổi:
- Khoảng kẽ của phổi, tăng áp lực khoảng kẽ gây tăng dịch màng phổi.
- Mao mạch lá thành màng phổi: dịch từ hệ thống mao mạch lá thành màng
phổi vào khoang màng phổi và được dẫn lưu bằng hệ mao mạch của lá

tạng.


5

- Hệ thống bạch huyết trong lồng ngực.
- Khoang bụng.
Hấp thu dịch màng phổi: chủ yếu qua hai con đường
- Hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi.
- Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi.
Trên cơ sở đó, dịch trong khoang màng phổi được hình thành khi sự bài tiết
vượt quá sự hấp thu, bao gồm các nguyên nhân chủ yếu sau:
1) Tăng tạo dịch:
- Tăng dịch khoảng kẽ của phổi: viêm phổi,phù phổi, suy tim.
- Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn áp tĩnh
-

mạch chủ trên.
Tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi.
Giảm áp lực màng phổi.
Tăng dịch ổ bung: xơ gan.
Vỡ ống ngực.
2) Giảm dẫn lưu dịch màng phổi:
Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch phổi thành.
Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch đại tuần hoàn: hội chứng chèn ép

tĩnh mạch chủ trên, suy tim phải.
3. Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh trong tràn dịch màng phổi do lao
3.1. Sinh lý bệnh lao màng phổi:
Tràn dịch màng phổi do lao có thể xảy ra tiên phát hoặc thứ phát do tái hoạt

động của tổn thương cũ. Lao màng phổi nguyên phát gặp nhiều hơn TDMP
do lao thứ phát [54].
Tràn dịch màng phổi do lao nguyên phát được cho là do tổn thương lao
dưới màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi. Phản ứng quá mẫn muộn
đóng vài trò to lớn trong tiến triển của tràn dịch màng phổi do lao. Khi dịch
màng phổi xuất hiện mà không có tổn thương trên phim X quang có thể là


6

hậu quả của nhiễm lao từ 6 – 12 tuần trước đó [55]. Bằng chứng của giả
thuyết này là:
- Stead và CS đã phẫu thuất 15 bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao thấy 12
bệnh nhân có tổn thương tập trung ở vùng phổi tiếp giáp với màng phổi, 3
trường hợp còn lại được phát hiện có tổn thương nhu mô nhưng không có tổn
thương dưới màng phổi [56].
- Cấy vi khuẩn lao âm tính trong hầu hết trường hợp.
- Tràn dịch màng phổi xuất hiện sau sinh thiết các tổn thương lao tại phổi.
Các nghiên cứu thực nghiêm đã báo cáo rằng: khi chuột hoặc lợn được tạo
miễn dịch với protein của vi khuẩn lao bằng cách tiêm vi khuẩn lao chết vào
gan bàn chân, 3 đến 5 tuần sau, tiêm vào màng phổi tinh chất tuberculin sẽ
gây tràn dịch màng phổi (trong vòng 12 - 48 giờ). Sự phát triển của dịch
màng phổi sẽ bị ngăn chặn nếu con vật được tiêm huyết tương kháng
lymphocyte. Hơn nữa dịch màng phổi có thể xảy ra ở các con vật chưa được
mẫn cảm với vi khuẩn lao nhưng được nhận các tế bào miễn dịch từ các con
vật đã mẫn cảm và tràn dịch màng phổi không xảy ra ở các con vật đã mẫn
cảm nếu được truyền kháng lymphocyte [57].
Ngược lại, tràn dịch màng phổi thứ phát thường xuất hiện nhiều năm sau
khi khi nhiễm lao được cho là tái hoạt động lại của tổn thương cũ. Tràn dịch
màng phổi thứ phát thường phổi hợp với tổn thương nhu mô phổi. Phản ứng

quá mẫn được tham gia bởi các tế bào Th1, các tế bào này hoạt hóa đại thực
bào tiêu diệu vi khuẩn lao.
Khi các kháng nguyên lao vào khoang màng phổi, chúng tương tác với các
tế bào TCD4 đã mẫn cảm với vi khuẩn lao từ trước (phản ứng quá mẫn
muộn), kết quả là ứ đọng dịch trong khoang màng phổi. Sự ứ đọng dịch trong


7

khoang màng phổi được gây ra chủ yếu bởi tăng tính thấm mao mạch màng
phổi với protein, do vậy tăng áp lực trong khoang màng phổi. Mặt khác việc
dẫn lưu dịch và protein khỏi khoang màng phổi qua hệ bạch mạch màng phổi
thành bị tổn thương hoặc tắc nghẽn cũng là nguyên nhân tích tụ dịch trong
khoang màng phổi [58].
Khi màng phổi bị viêm, một lượng fibrin lắng đọng xuống là kết quả của
cân bằng giữa quá trình tiêu fibrin và quá trình tạo fibrin. Hoạt động của
thrombin tạo fibrin, quá trình tạo fibrin xảy ra khi các yếu tố TNF α, TGF β,
và plasminogen activation inhibitor – 1(PAI – 1) chiếm ưu thế. Quá trình tiêu
fbrin xảy ra khi lượng fibrin bị tiêu nhiều hơn fbirn tạo ra. Plasminogen bẽ
gãy fibrin được hoạt hóa bởi tPA [59]. Trong dịch màng phổi ở bệnh nhân
tràn dịch màng phổi do lao có nồng độ PAI – 1 cao hơn bệnh nhân tràn dịch
màng phổi ác tính và cao hơn gấp 4 lần trong máu, còn tPA trong dịch màng
phổi ác tính cao hơn gấp 3 lần bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao. Điều
này giải thích quá trình lắng đọng fibrin xảy ra ở bệnh nhân lao cao màng
phổi cao hơn bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính. Bệnh nhân lao màng
phổi có dày màng phổi có nồng độ TNF α, PAI – 1 cao hơn [60].


8

Hình 1.1 Chu trình fibrin trong khoang màng phổi [62]
3.2.
-

Giải phẫu bệnh:
Các ổ tổn thương nhỏ tản mạn, đôi khi kiểu lao kê
Các ổ tổn thương lớn kèm theo những thành phần của hoại tử bã đậu
Phản ứng hoại tử bã đậu một cách toàn cục, xơ hóa màng phổi
Phản ứng viêm không đặc hiệu [20].

4. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao
4.1 Đặc điểm bệnh nhân:
- Giới: tỉ lệ mắc lao gặp chủ yếu ở nam, theo Richard W Linght, tỉ lệ này là
3/1. Ở Việt Nam, theo Trần Văn Sáu bệnh nhân nam chiếm 63,16%, còn
theo Trần Hoàng Thành thì tỉ lệ là 64,2% [12], [13], [14].
- Tuổi mắc lao màng phổi: tràn dịch màng phổi do lao gặp mọi lứa tuổi, tuy
nhiên, thường gặp người trẻ, tuổi trung bình là 35 [17]. Tại Mỹ thì tuổi


9

trong bình là 49 [2], ở những nước có tỉ lệ mắc lao cao thì tuổi trung bình
là 34 [1]. Ở Việt Nam, nghiên cứu trên 95 bệnh nhân của Trần Hoàng
Thành và CS thì tuổi >40 hay gặp hơn chiếm 56,9% [14].
- Khởi phát: lao màng phổi có thể khởi phát cấp tính, bán cấp hoăc mạn
tính, đại đa số là khới phát cấp tính đặc biệt ở người trẻ, người có hệ thống
miễn dịch còn tốt. Theo Levine H, thời gian từ khi biểu hiện đầu tiên đến
khi khởi phát triệu chứng rầm rộ ít hơn 1 tháng ( 20/71 bệnh nhân). Ít hơn
một tuần(25/71 bệnh nhân) còn theo Trần Văn Sáu (1996) khởi phát cấp
tính chiếm 78%, còn Phạm Thị Mỹ Dung (2008) thì tỉ lệ này là 68,5%

[13], [18], [19].
4.2

Triệu chứng lâm sàng

4.2.1 Toàn thân:
Sốt là triệu chứng hay gặp, theo nhiều tác giả thì tỉ lệ xuất hiện sốt là 93,2 %.
[21]. Ngoài ra, triệu chứng khác có thể gặp là mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn, hay
ra mồ hôi đêm.
4.2.2 Cơ năng:
- Ho: là triệu chứng thường gặp thường là ho khan [21], [22]. Nguyên nhân do
dịch màng phổi kích thích vào màng phổi và vòm hoành. Nếu tổn thương nhu
mô phổi sẽ có ho ra máu hoặc đờm, theo Phạm Thị Hòa Mỹ bệnh nhân ho khan
chiếm 91%, trong đó ho có đờm chiếm 20% tổng số bệnh nhân TDMP do lao
[23].
- Đau ngực: đau kiểu màng phổi, đau khu trú lồng ngực tương ứng với vị trí tổn
thương. Đau tăng lên khi thực hiện động tác hô hấp. Đau có thể từ vừa đến dữ
dội, theo Richard W Light thì phổi hợp hai triệu chứng ho khan và đau ngực


10

chiếm khoảng 75% [8], [12].
- Khó thở: thường xảy ra khi dịch trong khoang màng phổi mức độ nhiều gây
chèn ép nhu mô phổi. Mức độ khó thở không phụ thuộc vào lượng dịch mà phụ
thuộc vào mức độ phát triển của dịch. Nếu dịch đươc tích tụ nhanh chóng sẽ gây
khó thở cấp, nêu tích lũy từ từ thì sẽ có sự thích nghi nên ít khi xảy ra triệu
chứng khó thở [24].
4.2.3 Thực thể
Hầu hết bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao đều là tràn dịch một bên, lượng

dịch trong khoang màng phổi thường ở mức độ trung bình, nghiên cứu của Wang
Z, Xu LL, Wu YB và CS trên 333 bệnh nhân, tràn dịch bên trái 127 bệnh nhân
(38,1%) bên phải 162 bệnh nhân (48,4%) trong khi cả hai bên là 45(13,5%).
Lượng dịch trong khoang màng phổi mức độ ít, trung bình, nhiều lần lượt là
20,4%, 19,2% và 60,4% trong khi nghiên cứu của Trần Hoàng Thành và CS thì
thường găp tràn dịch màng phổi mức độ không nhiều [14], [25].
Với tràn dịch màng phổi tự do, giai đoạn sớm có thể nghe thấy tiếng cọ màng
phổi, biểu hiện tràn dịch màng phổi với hội chứng ba giảm chưa rõ ràng, giai
đoạn muộn có hội chứng ba giảm rõ, ngoài ra còn có thể thấy lỗ rò thành ngực
điền hình cho tổn thương lao. Còn trong trường hợp tràn mủ màng phổi thì có
thể thấy thành ngực tấy đỏ.
Trong khi tràn dịch màng phổi khu trú chủ yếu dựa vào tổn thương trên phim x
quang, biểu hiện lâm sàng nghèo nàn. Tràn dịch màng phổi thể nách thì có ba
giảm vùng nách, thể trung thất thấy diện đục của tim to ra, thể hoành bên phải có
thể thấy diện đục của gan cao hơn.
4.3 Cận lâm sàng


11

4.3.1X quang
Thường chỉ phát hiện được tràn dịch khi lượng dịch trên 150
ml. Phân chia làm ba mức độ tràn dịch là ít: mờ góc sườn hoành,
trung bình: tạo đường cong damoiseau, nhiều: mờ toàn bộ
trường phổi. Ngoài ra còn có thể phát hiện tràn dịch màng phổi
khu trú, dày màng phổi và một số tổn thương lao nguyên phát.
4.3.2Siêu âm màng phổi
Hiệu quả hơn X quang trong trường hợp dịch màng phổi ít,
đồng thời đánh giá tình trạng vách hóa trong khoang màng phổi.
4.3.3Chụp CLVT phổi

Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn trong việc phát hiện ra tổn
thương trên phim X quang, đặc biệt với tràn dịch màng phổi khu
trú. Dày màng phổi được định nghĩa là chiều dày màng phổi đo
được trên phim CLVT > 10mm.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như MRI, PET – CT
ít được áp dụng trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao vì
hiệu quả không cao hơn mà giá thành tốn kém so với điều kiện
kinh tế của đại đa số bệnh nhân.
4.3.4 Xét nghiệm dịch màng phổi
- Màu sắc: vàng chanh hay gặp nhất, theo nghiên cứu của Đặng
Hùng Minh (96,6%), của Trịnh Thị Hương (86,4%), dịch máu gặp
với số lượng ít Trịnh Thị Hương (12,4%), Trần Hoàng Thành


12

(8,4%) [14], [39], [46].
- Sinh hóa dịch màng phổi:
+ Protein dịch màng phổi: dịch màng phổi trong TDMP do lao
là dịch tiết, lượng protein trong dịch màng phổi trên 25g/l . Theo
Đặng Hùng Minh thì tỉ lệ protein DMP lớn hơn 30 g/l là chiếm 96,6% [14].
+ Glucose DMP: thường thấp, bình thường lượng glucose DMP tương đương
với lượng glucose huyết thanh, khi lượng glucose DMP giảm phải nghĩ tới
TDMP do lao.Trong nghiên cứa của Loddenkemper và CS với những bệnh nhân
nuôi cấy dịch màng phổi dương tính thì nồng độ Glucose <50 mg% chiếm 59%
[26].
-Tế bào học DMP:
Tăng bạch cầu trong dịch màng phổi, chủ yếu là bạch cầu lympho, 95% là
lympho T, hiếm khi bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế. Tăng bạch cầu ái
toan cần đặt ra nhiều chẩn đoán phân biệt khác [27].

-Miễn dịch:
+ Adenosin deaminase(ADA) là một emzym chiếm ưu thế của lympho T.
Enzym này chuyển adenosin thành inosine. Nhiều nghiên cứu chỉ ra lợi ích của
ADA DMP trong chẩn đoán sớm TDMP do lao. Phân tích gộp của Kan Zhai,
Yong Lu, Huan-Zhong Shi cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 92% và
90%. Thông thường nồng độ ADA trong dịch màng phổi < 40 UI/L, tăng trong
trường hợp TDMP do lao, ngoài ra còn tăng trong viêm mủ màng phổi, tuy nhiên
phân biệt trường hợp này không khó chỉ cần dựa vào đặc điểm lâm sàng và bạch
cầu đa nhân trung tính trong dịch màng phổi [12].
+ Interferon gamma: Interferon gamma là một lymphokin được tạo ra bởi
lympho T khi đáp ứng với kích thích của kháng nguyên. Độ nhạy và độ đặc hiệu


13

của interferon gamma cao nhất là 95% cao hơn cả ADA DMP, tuy nhiên thành
công lâu dài của ADA DMP và giá thành thấp hơn nên ADA DMP được ưa thích
hơn [28].
- PCR – BK( polymerase Chain Reaction – Bacillus Koch) là kỹ thuật nhận dạng
AND của mycobateria, kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có thể
xác định được AND của trực khuẩn lao với nồng độ thấp và kết quả trong vòng 2
ngày, tại Việt Nam thì độ nhạy và độ đặc hiệu nghiên cứu trên 30 bệnh nhân là
73,3% và 100%.
- Nuôi cấy dịch màng phổi: mất nhiều thời gian, tỉ lệ tìm thấy trực khuẩn lao
trong DMP không cao. Nếu nuôi cấy trong môi trường Lowenstein phải mất 4- 8
tuần, ngày nay, nuôi cấy trong môi trường BATEC thì thời gian ngắn hơn khoảng
3,5 tuần và tỉ lệ tìm thấy trực khuẩn lao cao hơn, tuy nhiên vẫn còn thấp (24%)
[20].
4.3.5 Sinh thiết màng phổi:
Tổn thương màng phổi có thể gặp như:

- Có tổn thương dạng hạt tại lá thành màng phổi
- Hiện tượng xuất hiện nhiều tế bào bán liên
- Hoại tử bã đậu
- Phát hiện ra tổn thương u hạt trong mảnh sinh thiết màng phổi gợi ý đến lao,
các trường hợp khác có thể gặp là nấm, sacoidose, viêm màng phổi do thấp, tuy
nhiên trên 95% là lao. Mảnh sinh thiết màng phổi nên được nuôi cấy,làm AFB.
Valdes L, Alvarez D, San Jose E đã nghiên cứu trên 248 bệnh nhân lao màng
phổi thấy tỉ lệ tìm ra u hạt do lao là 80%, AFB mảnh sinh thiết 24,8% còn nuôi


14

cấy mảnh sinh thiết là 56% [12], [29].
4.3.6 Nội soi màng phổi:
Trong một số trường hợp thất bại với xét nghiệm chọc hút dịch màng phổi và
sinh thiết màng phổi, nội soi màng phổi có thể được chỉ định nếu nghi ngờ. thủ
thuật này khá an toàn, theo Richard W Light, nếu bệnh nhân có lao màng phổi thì
tỉ lệ phát hiện gần 100% trường hợp, theo phân tích gộp 333 bệnh nhân của
Wang Z thì tỉ lệ phát hiện là 99,1% [8], [25].
Các hình ảnh trên nội soi màng phổi bao gồm:
- Các hạt xám trắng phân bố đều trên lá thành, vòm hoành và khu trú rất rõ ở
rãnh sườn – cột sống.
- Dây chằng màng phổi
- Dày dính
- Một sốt hình ảnh khác như màng phổi bóng, tăng sinh mạch máu [20].


15

Hình 1.2: Hình ảnh nội soi màng phổi trong tràn dịch màng phổi do lao

Nguồn: Wolfgang Frank
4. Điều trị tràn dịch màng phổi do lao
Điều trị lao phổi gồm lao gồm ba mục đích: thứ nhất,ngăn chặn vi khuẩn lao
hoạt động. thứ hai, giảm triệu chứng tràn dịch màng phổi do lao. Thứ ba, tránh
dày dính, xơ hóa màng phổi về sau.
5.1 Thuốc chống lao:
Theo WHO, điều trị lao màng phổi cũng được xem giống như điều trị lao phổi,
bệnh nhân lao màng phổi nên được điều trị với rifampin, isoniazid, pyrazinamid
trong vòng 2 tháng, 4 tháng sau với isoniazid và rifampin (phác đồ
2RHZE/4RH), phác đồ này cũng được hội lồng ngực Mỹ khuyến cáo và áp dụng