Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tràn máu tràn khí màng phổi hai bên trong chấn thương ngực kín

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương ngực kín (CTNK) là những chấn thương gây tổn thương
vào thành ngực và các tạng trong lồng ngực, nhưng khoang màng phổi khụng
thụng với bên ngoài [4]. Đây là một cấp cứu ngoại khoa nặng và thường gặp.
Theo các báo cáo, CTNK là yếu tố chớnh gõy tử vong cho khoảng 25% số
nạn nhân bị đa chấn thương [18], [20]. Tổng kết tại Hoa Kỳ năm 2007 cho
thấy trong số tử vong do chấn thương thì nguyên nhân chấn thương ngực
chiếm 25% [50]. Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển nhanh chóng của nền
kinh tế, số bệnh nhân chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và
sinh hoạt có xu hướng ngày càng tăng [15], trong đú có CTNK - với tỷ lệ
chiếm hơn 70% chấn thương ngực chung [15], [45]. Các nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ CTNK do tai nạn giao thông ngày càng tăng theo thời gian, từ 17,4%
(1991 - 1994) lên tới 51,1% (2004 - 2006) [15], [45].
Đối với đại đa số các thể thường gặp của CTNK, thì thương tổn hầu hết
chỉ nằm ở một bên ngực; và trong các thể tràn máu màng phổi (TMMP), tràn
khí màng phổi (TKMP) và cả tràn máu lẫn tràn khí màng phổi, thì gặp nhiều
nhất là thể tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (TM-TKMP), chiếm tới
80,8% [19], [45]. Các nghiên cứu cũng như tài liệu kinh điển đều cho rằng
chẩn đoán các thể bệnh này khụng khú, dựa vào dấu hiệu cơ năng (đau ngực,
khó thở), triệu chứng tại lồng ngực (hội chứng TM-TKMP …), và X quang
ngực thông thường [17], [19], [42]. Biện pháp điều trị chủ yếu là dẫn lưu
màng phổi tối thiểu (DLMP), theo nghiên cứu gần đây của bệnh viện Việt
Đức, DLMP đơn thuần chiếm 95,8%, chỉ có 4,2% là cần phải mở ngực [45].
Nhưng đối với thể TM-TKMP 2 bên do CTNK thỡ cú rất ít nghiên cứu
chuyên biệt ở trong nước cũng như quốc tế, và các số liệu chủ yếu mang tính
chất thống kê. Nghiên cứu của Inci (1998) trên 755 bệnh nhân chấn thương
1
ngực tại Mỹ, chỉ nêu có 9 ca tràn khí màng phổi 2 bên, 3 ca TM-TKMP 2 bên
[53]. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu về mảng sườn di động, tỷ lệ TM-
TKMP hai bên gặp ở dạng mảng sườn trước [44]. Một số nghiờn cứu khác
cho thấy tỷ lệ TM-TKMP 2 bên trong CTNK chiếm 5,1 - 7,2% [29], [33];

hoặc có 25% bị TM-TKMP 2 bên trong số các CTNK ở bệnh nhân đa chấn
thương [11].
Thực tế lâm sàng cho thấy TM-TKMP 2 bên là thể bệnh khó và hay bị
sót thương tổn ở 1 bên ngực trong chẩn đoán và điều trị cấp cứu thì đầu [44],
gây ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị. Có thể đưa ra nhiều cách giải
thích như: do có nhiều thương tổn phối hợp nặng, do ít kinh nghiệm, do mức
độ thương tổn 2 bên ngực không giống nhau nên hay sót bên bị nhẹ hơn, do
hầu hết là chụp x quang ngực tư thế nằm ngửa nờn khú đánh giá thương tổn
[39], [45]. Gần đây, bệnh viện tỉnh Lào Cai (nơi tác giả công tác) cũng gặp 1
ca chẩn đoán và xử trí khó ở bệnh nhân mảng sườn di động trước có
TM-TKMP 2 bên (11/2009). Chính vì vậy, việc nghiên cứu sâu dạng CTNK
có TM-TKMP 2 bên về nguyên nhân – cơ chế tai nạn, các đặc điểm lâm sàng
– cận lâm sàng, dạng thương tổn giải phẫu bệnh, kỹ thuật mổ và kết quả điều
trị, là cần thiết nhằm góp phần nâng cao năng lực và chất lượng chẩn đoán
cũng như điều trị tại các cơ sở ngoại khoa. Xuất phát từ yêu cầu đó, chúng tôi
tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả
điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên trong chấn thương ngực
kớn” tại bệnh viện Việt Đức, với hai mục tiêu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn máu - tràn khí màng
phổi hai bên trong CTNK.
2. Đánh giá kết quả điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực.
1.1.1.Trên thế giới:
Vào thế kỷ thứ tư trước công nguyên, Hypocrat (460-377 trước công
nguyên) đã biết rằng gẫy xương sườn trong CTNK có thể kèm theo ho ra máu
và chỉ điều trị bằng cách cho bệnh nhân nghỉ ngơi và cầm máu nội khoa. Ông
cũng đề nghị bó bất động thành ngực để giảm đau do chấn thương [19], [33].

Năm 1623, Ambrois Parộ (Phỏp) đó lần đầu tiên mô tả hiện tượng “tụ
khớ” trong màng phổi trên một bệnh nhân CTNK có gãy xương sườn kèm
theo tràn khí dưới da, vì trong thời kỳ ấy rất khó phát hiện tràn khí màng phổi
(TKMP) với số lượng ít [36], [39]. Sau đó khoảng một thế kỷ, vào năm 1724,
Boerhave mô tả trường hợp TKMP nặng và xẹp phổi mà không phải do chấn
thương ngực (CTN). Năm 1803, Etard dùng thuật ngữ TKMP để mô tả trọn
vẹn thương tổn này [19], [24].
Vào nửa cuối thế kỷ XIX đó cú một tiến bộ quan trọng trong điều trị
CTN của một số phẫu thuật viên - đó là làm DLMP, như Hewit ở Anh (1876),
Subbotin ở Nga, Gotthra ở Đức (1891). Tuy nhiên, do còn hạn chế trong hiểu
biết về giải phẫu và sinh lý của phổi – màng phổi, nên việc DLMP để điều trị
tràn máu, tràn khí khoang màng phổi (MP) vẫn chưa được áp dụng rộng rãi
[29], [36], [56]. Cũng có cách điều trị khác được đề xuất như Henric Bastiane
và một số thầy thuốc ở Ý, đó dựng phương pháp chọc hút không hoàn toàn:
Sau khi chọc hút máu MP thì bơm lại vào khoang MP một khối lượng không
khí bằng nửa số mỏu đó hút ra [24]. Tới nửa sau thế kỷ XX, với sự tiến bộ về
gây mê hồi sức, sự hiểu biết ngày càng tốt hơn về giải phẫu – sinh lý hô hấp,
3
và sự ra đời của Penicilline năm 1941 và sau đó là nhiều loại kháng sinh phổ
rộng khỏc nờn ngành phẫu thuật lồng ngực đó cú những bước tiến rất lớn cả
trong chẩn đoán và trong điều trị gần đây là sự phát triển của phẫu thuật nội
soi lồng ngực trong chấn thương. Năm 1946, Branco, người Brazil lần đầu
tiên thực hiện nội soi lồng ngực trong chấn thương. Năm 1993, Kirby ở Mỹ
và Walker ở Anh đã thực hiện cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực [25].Tuy
nhiên, riêng đối với CTN, thỡ cỏc biện pháp đơn giản như chọc hút và DLMP
vẫn luôn là biện pháp điều trị chủ yếu trên thế giới [39]. Tuy nhiên, không có
nhiều nghiên cứu riêng về chẩn đoán và điều trị CTN hai bên.
1.1.2. Ở Việt Nam:
Lịch sử điều trị chấn thương ngực ở Việt Nam được theo dõi từ kháng
chiến chống Phỏp.Thời kỳ này việc điều trị CTN cho các thương binh có

TMMP, TKMP chỉ chọc hút khi có tràn máu hoặc tràn khí màng phổi nhiều
gây khó thở .Về mặt kỹ thuật là chọc hút chậm, không hút hết hoàn toàn và
dựa theo quan niệm là máu đọng trong khoang màng phổi có tác dụng đè ép
làm ngừng chảy máu [29], [39].
Đến thời kỳ chống Mỹ đó cú tiến bộ hơn về mặt điều trị TM-TKMP.
Những trường hợp TM-TKMP trong chiến trường đã được chọc hút hết hoàn
toàn cho phổi nở, còn ở hậu phương đã được chọc hút hoặc dẫn lưu, nếu TM-
TKMP nhiều thỡ cú chỉ định mở ngực [39].
Thời kỳ sau chiến tranh chống Mỹ: Năm 1978 nghiên cứu của Đồng Sỹ
Thuyên, Nguyễn Văn Thành, Phạm Văn Phương, nhân 324 vết thương ngực
xử trí tại bệnh viện dã chiến, đã nhận thấy một số thương binh được dẫn lưu ở
tuyến trước bằng ống dẫn lưu quá nhỏ như ống Nelaton đã bị tắc bởi máu cục,
có trường hợp hở hoặc tụt dẫn lưu gây TKMP [38].
Nghiên cứu 106 bệnh nhân bị vết thương ngực ở biên giới phía bắc từ
18 tháng 2 đến 18 tháng 3 năm 1979, tác giả Nguyễn Thấu và Phạm Công
4
Dương đã nhận xét: điều cơ bản cần nhận rõ là nhận rõ là phải hút hết máu và
khí trong màng phổi càng sớm càng tốt, để phổi nở sát thành ngực như vậy
mới tránh được nhiễm trùng và hạn chế dày dính màng phổi. Nên đặt dẫn lưu
ở khoang liên sườn 6,7 đường nách giữa không nên đặt quá thấp dễ gây tổn
thương gan, lách hoặc ống dễ bị gấp do cơ hoành lên xuống khi hô hấp, dẫn
lưu cần được cắt nhiều lỗ bên và đặt sâu ít nhất 7cm [32].
Nguyễn Hữu Ước và cộng sự nghiên cứu trên 703 trường hợp CTN tại
bệnh viện Việt Đức từ 1/2004 đến 6/2006, cho thấy: Tuổi trung bình 34,9 –
nam giới chiếm 86,5%. Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là TNGT (51,1%).
CTNK chiếm 71%. Số bệnh nhân qua tuyến trước chiếm 72,3% - chỉ 11,4%
được điều trị bằng DLMP. Thể bệnh chính là TM-TKMP chiếm 80,8% [45].
Một nghiên cứu khác của Nguyễn Hữu Ước về điều trị MSDĐ bằng khâu treo
cố định ngoài (2007) cho thấy: 26,3% là đa chấn thương, 21,1 % trong tình
trạng sốc, 75% MSDĐ trước, và 42,1% CTN hai bên đều thuộc MSDĐ trước.

Nghiên cứu này cũng củng cố quan điểm về điều trị MSDĐ có TM-TKMP 2
bên trong điều kiện Việt Nam là cố định mảng sườn (chủ yếu là khâu treo cố
định ngoài) kết hợp với DLMP 2 bên, với tỷ lệ khỏi bệnh 100%; đồng thời
cũng đưa ra được mối liên quan giữa MSDĐ trước và CTN 2 bên [44].
Hiện nay, bệnh viện Việt Đức là cơ sở ngoại khoa lớn nhất miền Bắc
chuyên tiếp nhận hầu hết các trường hợp CTN nặng, hoặc vào trực tiếp, hoặc
được chuyển đến từ các bệnh viện khác. Thực tiễn điều trị cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân bị CTN 2 bên được điều trị tại bệnh viện đang có xu hướng ngày càng
tăng, với nguyên nhân – cơ chế gây thương tích khá đa dạng, thương tổn giải
phẫu bệnh phức tạp, ví dụ như kèm theo gãy cột sống ngực, đa chấn thương
nặng. Điều đó đặt ra những vấn đề lớn trong chẩn đoán và điều trị thể tổn
thương này.
5
1.2. Tóm lược giải phẫu lồng ngực:
Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng. giới hạn trên lồng ngực
gồm có bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau, bờ trờn cỏn xương ức ở trước, cùng
với hai xương – sụn sườn 1 ở hai bên. Giới hạn dưới là cơ hoành [28].
1.2.1. Thành ngực:
1.2.1.1. Khung xương cứng: [9], [28], [39]
Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống
ở phía sau nối với nhau bằng các xương sườn (Hình 1.1). Giữa các xương
sườn có cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi. Sự phối hợp
co-dón của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực
có tính đàn hồi.
Hình 1.1. Cấu trúc khung xương cứng nhìn từ trước (1) và sau (2) [10].
6
Trong CTN, phải có lực tác động mạnh mới làm gẫy được khung
xương cứng để gây được tổn thương vào bên trong lồng ngực:
- Xương ức: nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải
và trái, hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú

trong, phía sau liên quan với các tạng trong trung thất. Vì vậy, chấn thương
mạnh vào vùng xương ức và các sụn sườn 2 bên – gây MSDĐ trước và TM-
TKMP 2 bên, và tổn thương các tạng trung thất nhất là tim[41] và phế quản
gốc [31].
- Hệ thống xương sườn là một khung xương cứng, di động theo nhịp
thở, bờ dưới mỗi xương cú bú mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan
với xương ức, đầu sau liên quan với cột sống ngực (Hình 1.2).
Hỡnh 1.2.Các động mạch và thần kinh liên sườn. [10]
Phía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xương
sườn bị gãy thì rất dễ làm rỏch bú mạch liên sườn, màng phổi và phổi, gây
nên TM-TKMP [42]. TM-TKMP hai bên có thể xảy ra khi có lực tác động
đồng thời cả hai bên thành ngực hay lực đố ộp mạnh từ trước ra sau gõy góy
cỏc xương sườn ở 2 bên [4].
7
- Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồng ngực hai bên liên quan với
các xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với các tạng trong trung
thất, phổi và màng phổi, tim và màng tim xung quanh cột sống ngực được bảo
vệ vững chắc bởi hệ thống dây chằng, các khối cơ lớn. Khi chấn thương trực
tiếp rất mạnh làm gãy cột sống ngực, có thể kèm gãy cả các xương sườn cung
sau tương ứng, dẫn đến TM-TKMP hai bên.
1.2.1.2. Cơ hoành: [9], [21],[28], [39]
Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng. Bên phải cơ hoành cao
hơn bên trái 0,5 – 1cm. Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liên
sườn V đường nách giữa,
Cơ hoành được cấu tạo từ nhiều cơ kiểu hai thân, trong đó cỏc gõn
trung gian bắt chéo và xen dính vào nhau tạo nên một bản cân ở giữa gọi là
tâm hoành (Hình 1.3).
Hình 1.3. Cơ hoành mặt ngực, mặt bụng. [10]
Cỏc thân cơ bám vào chung quanh lỗ dưới của lồng ngực và bám tận
bằng cỏc gõn trung gian ở trung tâm sợi hoành. Cơ hoành có nhiều lỗ để cho

8
các tạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng
lên ngực. Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70%
dung tích hô hấp bình thường. Do vậy, những bệnh nhân béo bệu hoặc có
chấn thương bụng phối hợp sẽ gây rất nhiều cản trở về hô hấp cho bệnh nhân
bị CTN.
1.2.2. Các cơ quan trong lồng ngực: [8], [9], [28]
- Phổi: là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu
của bộ máy hô hấp. Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi
trung thất (Hình1.4). Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thùy
ở bên trái (trên và dưới). Mỗi thùy phổi được phân chia thành cỏc phõn thựy
phế quản – phổi, mỗi phõn thựy này có thể có một phế quản phõn thựy, một
động mạch và một tĩnh mạch phõn thựy.

Hình 1.4. Cỏc phõn thựy phế quản phổi phải(1) và trái (2) nhìn từ mặt bên
và mặt trung thất [10].
Cỏc thùy phổi có hình nêm, đỉnh của chúng ở rốn phổi và đỏy thỡ ở
trên bề mặt phổi, nếu rạch chính xác theo đường ranh giới của phõn thựy (nơi
cú cỏc tĩnh mạch gian phõn thựy) thỡ sẽ ớt gõy chảy máu hoặc rũ khớ phế
nang trên bề mặt đường rạch.
9
1 2 1 2
Hình 1.5. Đối chiếu của phổi lên lồng ngực (1). Phổi và màng phổi nhìn
trước (2) [10].
Đối chiếu của phổi lên lồng ngực có sự thay đổi tùy theo từng người và
theo thì thở vào hoặc thở ra (Hình 1.5).
- Khoang liên sườn V: thường tương ứng với rónh liờn thựy giữa, thựy
trờn và thùy dưới, và nằm vào giữa khoang màng phổi. Vì vậy, đường mở ngực
qua vị trí này cho phép can thiệp vào nhiều vị trí khác nhau trong lồng ngực .
Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ 2 hệ thống, thứ nhất là

hệ tiểu tuần hoàn (động mạch – tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí,
dòng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dưới 30 mmHg. Thứ hai là hệ
mạch khí phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch
và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực cao như áp lực đại tuần hoàn, hệ thống
mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thương
làm rách nhu mô phổi trong CTNK thường vừa gây chảy máu, vừa gây xì hơi
ra ngoài đường hô hấp, cụ thể là bên trong vừa gây tràn máu – tắc nghẽn
đường hô hấp, bên ngoài thỡ gõy TM-TKMP. Do áp lực trong hệ tiểu tuần
hoàn thấp, nên với các tổn thương nhu mô phổi ngoại vi (rất thường gặp trong
10
CTN ) thì chảy máu thường tự cầm, do vậy đa số chỉ cần điều trị bằng DLMP
– thậm chí chỉ chọc hút đơn thuần là khỏi, mà không cần phải mở ngực. Nhu
mô phổi mềm và xốp như bọt biển, co dãn rất mạnh theo nhịp thở, nờn khụng
tự giữ được hình thể, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn có xu
hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi gây xẹp phổi trong CTN.
- Màng phổi và khoang màng phổi:
+ Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lỏ -
lỏ thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi, lá thành áp sát toàn bộ
mặt trong thành ngực (chỉ ngăn cách bàng một lớp mô liên kết mỏng gọi là
mạc nội ngực), dính chặt vào mặt trên cơ hoành, và phủ lên thành bên trung
thất (Hình 1.5). Lá tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (trừ rốn phổi), mặt
ngoài nhẵn bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang MP, ở giữa có
thấm thanh dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở. Lá tạng
cũng lách vào các khe liờn thựy làm ngăn cách cỏc thựy với nhau, ở mặt
trong dính chặt vào phổi đến nỗi nếu tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi.
Ở vùng đỉnh phổi, MP được giữ tại chỗ bằng các dây chằng treo đỉnh màng
phổi, đến từ đốt sống và các xương sườn lân cận.
+ Cũng giống như khoang màng tim và khoang màng bụng, khoang
màng phổi là một khoang ảo, hai lá phổi tuy áp sát nhau nhưng vẫn dễ dàng
trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì hô hấp.

Nhưng khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực âm tính
hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào có áp lực
từ -10 đến -6 mmHg, và khi thở ra từ -4 đến -2mmHg. Nhờ áp lực âm tính của
khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kộo sỏt vào lá thành, giúp nhu mô
phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực. Hai khoang màng
phổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính như nhau, nên hai
nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng [4], [5], [9].
11
Trong CTN, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi, chúng sẽ
choán chỗ làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa
khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô phổi
co dúm về phía rốn phổi. Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực bị tổn thương,
thì ngực bên kia sẽ cú cỏc hoạt động bù trừ. Khi chấn thương cả hai bên ngực
các diễn biến trên diễn ra đồng thời ở cả hai khoang màng phổi, mất sự bù trừ
thể tích khoang lồng ngực, mất máu, xẹp phổi, chèn ép trung thất, tim nên
diễn biến có thể nặng hơn nhiều.
- Trung thất: [1], [4], [6], [9], [35]
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP,
chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàn
trừ hai phổi. Trung thất thường được phân chia thành nhiều khu, có hai cách
phân chia khác nhau:
+ Cách cổ điển: chia trung thất thành hai thành phần là trung thất trước và
trung thất sau, ranh giới là một mặt phẳng đi qua khí quản và hai phế quản chính.
+ Cách phân chia hiện đại: cách này đã được đưa ra và thống nhất ở hội
nghị quốc tế các nhà giải phẫu, theo đú thỡ trung thất được chia thành 4 khu
là: Trung thất trên (nằm trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màng
ngoài tim) chứa các thành phần là khí quản, tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cung
động mạch chủ, ống ngực, thực quản. Trung thất trước (khoang rất hẹp nằm
giữa màng ngoài tim và mặt sau xương ức) chứa thành phần là các mạch máu
nhỏ, mô mỡ và mô liên kết, tuyến ức ở trẻ em. Trung thất giữa là khoang chứa

tim, màng ngoài tim, động mạch chủ lờn, thõn động mạch phổi, các tĩnh mạch
phổi và các dây thần kinh hoành. Trung thất sau (nằm sau tim và màng ngoài
tim, tức là mặt phẳng đứng ngang khí quản và hai phế quản chính), gồm các
thành phần như thực quản cựng cỏc dây thần kinh X, động mạch chủ xuống,
ống ngực, cỏc thõn giao cảm.
12
Hình 1.6. Hình ảnh trung thất nhìn bên phải và trái. [10]
Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một đám mỡ và tổ
chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, thậm chí cả tràn
khí trung thất, nếu số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trung
thất, nhất là cản trở máu về tim. Vì vậy khi có TM-TKMP hai bên do chấn
thương sẽ tác động đồng thời vào trung thất, trung thất không còn khoảng
trống bù khi bị chèn ép gây nên rối loạn tuần hoàn, hô hấp nghiêm trọng.
1.2.3. Giải phẫu sinh lý của hô hấp: [6], [9], [39]
Hoạt động hít vào – thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố giải phẫu sinh lý
sau: Hoạt động của cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của
phổi, và nguyên lý không khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp.
- Ở thì thở vào, lồng ngực chủ động dãn ra, kéo theo nhu mô phôi nở,
làm giãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chờnh
ỏp với áp suất khí quyển. Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều:
13
+ Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của
lồng ngực. Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5cm, nhưng nếu hít vào
gắng sức thỡ nú có thể thay đổi tới 7-8cm.
+ Chiều ngang và trước sau: sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn
từ tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước -
sau, và ngang của lồng ngực. Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào
cơ chế này. Khi hít vào gắng sức, thỡ cú thờm một các cơ khác tham gia vào,
như cơ ức đòn chũm, cơ ngực to.
Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp, nên

lồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực – phổi, và sức chống đối
của các tạng ổ bụng, làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành
nâng lên cao. Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang, làm tăng
áp suất so với khí quyển, đẩy không khí từ phổi ra ngoài.
Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong
khoang MP và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trò rất quan trọng trong
hoạt động sinh lý của sự thở.
Khi có CTN sẽ tác động đến sự thở như sau:
- Đau sẽ làm bệnh nhân sợ thở dẫn đến giảm co dãn lồng ngực theo
chiều trước sau, khi có chấn thương ngực bụng sẽ làm giảm co dãn theo chiều
trên dưới. sẽ là nặng hơn nếu thương tổn cả hai bên lồng ngực làm giảm biên
độ hô hấp ở cả hai bên.
- TM-TKMP làm giảm thể tích khoang MP, làm tăng áp suất khoang
màng phổi, chèn ép vào các phế nang gây mất cân bằng sinh lý trong khoang
màng phổi. Khi có TM-TKMP hai bên thì sự tác động này diễn ra đồng thời,
mất sự thở bù và bù trừ thể tích giữa hai khoang màng phổi. Do vậy, TM-
TKMP hai bên là một thể CTN rất nặng.
14
1.3. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong CTNK:
1.3.1. Tổn thương ở thành ngực: [6], [7], [9], [21], [23], [35], [44], [59]
- Gãy xương sườn:
+ Gãy xương sườn là một thương tổn hay gặp trong CTNK. Cơ chế chủ
yếu là chấn thương trực tiếp làm gãy xương sườn tại vị trí va đập, nên thường
có xây xát da ở vùng gãy xương sườn. Đầu xương gãy có thể di lệch, đâm vào
sâu gây tổn thương màng phổi - phổi. Số lượng xương gãy khác nhau tùy theo
chấn thương, có thể gãy một hoặc nhiều xương sườn, ở 1 hoặc 2 bên của lồng
ngực. Nơi hay gãy nhất là cung sau hoặc cung bên; cung trước ít gặp hơn
nhưng lại khó phát hiện trên X quang ngực do cấu trúc sụn ít cản quang.
Những xương sườn số 5 – 9 có tỷ lệ gãy cao nhất.
+ Các xương sườn ở cao (xương sườn 1-3) ít khi bị gãy vì có xương

sườn 2 nhô ra ngoài như một vòng cung che chở, sau ngoài có cơ và xương
bả, phía trước nơi nông nhất của sườn 1 có xương đòn nhô ra, nên xương
sườn thường gãy cùng với xương sườn 2 và xương đòn, trật khớp quạ đòn
hoặc khớp ức đòn, có khi gãy cả xương bả. Thương phải là chấn thương mạnh
mới gây nên gãy như vậy. Khi sườn 1 gãy có thể gặp các tổn thương động
mạch, tĩnh mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay do nằm sát xương.
Màng phổi và đỉnh phổi nhô lên ở ngay sau xương sườn 1, do đó khi gãy sườn
1 phổi và màng phổi có thể bị rách. Sườn 1 còn liên quan gián tiếp với thực
quản và khí quản, theo thống kê của Le Brigand thì khoảng 10% các trường
hợp rỏch khớ phế quản trong CTNK có kèm theo gãy xương sườn 1[19], vì
vậy cần chú ý phát hiện tổn thương thực quản, khí quản trong trường hợp gãy
xương sườn 1.
15
- Tràn khí dưới da:
Khi có TKMP nhiều (do rách nhu mô phổi) kết hợp với tổn thương
thành ngực do gãy xương sườn, thì không khí từ khoang màng phổi có thể
chui qua tổ chức dưới da, hình thành nên tràn khí dưới da. Diện tràn khí có
thể rất rộng, lan ra cả vùng cổ, thành bụng.
- Mảng sườn di động (MSDĐ):
MSDĐ là một phần của thành ngực bị mất liên tục và di động ngược
chiều so với lồng ngực khi thở. Chỉ khi nào có ít nhất 3 xương sườn liền nhau
bị gãy ở hai nơi trên một xương thì mới tạo thành MSDĐ. Thương tổn này
thường là hậu quả của một chấn thương rất mạnh vào thành ngực, nên ngoài
những tổn thương ở thành ngực, còn có thể gõy cỏc thương tổn khác như:
dập, rách rộng nhu mô phổi, vỡ phế quản rỏch cỏc mạch máu lớn trong lồng
ngực hoặc tổn thương ở các cơ quan khác trong đa chấn thương (23,3% là đa
chấn thương). Tùy theo vị trí giải phẫu, MSDĐ được phân loại thành mảng
sườn trước, mảng sườn bên, mảng sườn sau, và nhiều thể trung gian khỏc.
Riờng MSDĐ trước chiếm 75%, và MSDĐ trước đều có CTN hai bên [44].
- Gãy xương ức:

Gãy xương ức là thương tổn ít gặp, thường do chấn thương mạnh và
trực tiếp vào vùng trước ngực. Hiếm khi đơn thuần, thường kèm theo gãy
cung trước các xương sườn (sụn sườn) tạo ra MSDĐ trước và hầu hết gây
CTN hai bên. Do vậy thường gây suy hô hấp rất nặng và có thể gây thương
tổn các tạng bên trong lồng ngực, đặc biệt là chấn thương tim.
- Vỡ cơ hoành:
Thương tổn này hiếm gặp, cơ chế chấn thương thường do đố ộp hoặc
ngã cao. Cơ hoành trái bị vỡ nhiều hơn bên phải. Vỡ cơ hoành làm các tạng
16
và dịch trong ổ bụng chui qua lỗ vỡ lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành
và tràn dịch màng phổi [24].
1.3.2. Thương tổn ở khoang màng phổi:
- Tràn khí màng phổi [5], [6], [9], [35], [46]: Trong CTNK, nguồn
không khí đến từ các chỗ rách nhu mô phổi do đầu xương sườn gãy chọc vào,
hoặc từ phần phổi – phế quản bị dập – rách do chấn thương. Thường thì khi
lượng khí chiếm hơn 1/3 phế trường trên phim X quang ngực thẳng thì mới đủ
gây suy hô hấp trên lâm sàng. Trong một số thương tổn nặng (vỡ phế quản có
van), không khí tràn vào khoang màng phổi liên tục mà không thoát ra ngoài
được, sẽ gây TKMP dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn
đến bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, nguy cơ tử vong cao.
Không khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp lực âm tính, nhu
mô phổi xẹp co dúm lại, khoang liên sườn dãn rộng ra, làm lồng ngực gồ cao,
và đẩy trung thất sang bên dối diện, đẩy cơ hoành xuống dưới. Khi có TKMP
hai bên thì tổn thương sẽ tác động vào hai khoang màng phổi cựng lỳc nờn rối
loạn hô hấp sẽ nghiêm trọng hơn. Trong CTN, rất ít khi gặp thể TKMP đơn
thuần, mà chủ yếu là thể tràn khí phối hợp với tràn máu. Tuy nhiên, có một
vài trường hợp do lượng khí quá nhiều mà lượng mỏu ớt, nờn rất khó phát
hiện trên lâm sàng cũng như X quang, và thường được gọi là TKMP. Xét ở
góc độ giải phẫu, TKMP đơn thuần chỉ gặp ở các trường hợp vỡ kộn khớ
bệnh lý của phổi, do tự phát hoăc do chấn thương (thường rất nhẹ) vào thành

ngực.
- Tràn máu khoang màng phổi:
Nguồn máu chảy vào MP có thể đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãy
xương sườn, vùng dập – rách nhu mô phổi, thương tổn các mạch máu lớn.
Lượng máu mất tối đa trong mỗi khoang màng phổi có thể đến 3000ml. Nước
máu trong khoang MP không đông, thường là nước máu đen. Thông thường,
17
khi lượng máu chiếm trên 10,0u% dung tích khoang màng phổi lấp kín góc
sườn hoành/phim X quang ngực thẳng – tư thế đứng), thì mới gây suy hô hấp
trên lâm sàng. Nếu số lượng máu chảy nhiều trong một thời gian ngắn, thì sẽ
có cả nước máu không đông lẫn cục máu đông.
Máu tràn vào khoang màng phổi sẽ dẫn đến mất áp lực âm tính, chèn
ép vào phổi và đẩy trung thất sang bên đối diện. Khi có TMMP hai bên sẽ làm
tăng mức độ mất máu, chiếm thể tích của cả hai bên khoang màng phổi, trung
thất bị chèn ép mất không gian bù trừ, do đó thể bệnh này là rất nặng.
Trong CTN, cũng ít khi gặp thể TMMP đơn thuần, mà đa số là thể tràn
mỏu kốm tràn khí. Tuy nhiên, ở một số trường hợp, do lượng khớ quỏ ớt hoặc
lượng máu quá nhiều, nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như X quang
(nhất là chụp ở tư thế nằm), và thường được gọi là TMMP.
- Tràn máu – tràn khí màng phổi:
Đây là thương tổn thường gặp nhất trong CTN. Nguồn gốc của máu và
khí cũng như các thương tổn ở màng phổi là sự phối hợp của 2 loại nêu trên –
với nhiều cấp độ khác nhau. Mỏu luụn nằm ở vị trí thấp và khí nằm ở trên
cao, làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình ảnh X quang có nhiều thay đổi
so với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi khi rất khó xác định nếu bệnh
nhân được chụp phim ở tư thế nằm. Khi có TM-TKMP hai bên tác động vào
cả hai bên khoang màng phổi đồng thời, làm giảm thể tích khoang màng phổi
do cả khí và máu, lượng máu mất tăng, chèn ép vào trung thất từ hai phía, gây
rối loạn tuần hoàn hô hấp nghiêm trọng.
- Tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên:

Đây là hậu quả của một chấn thương rất nặng gây tổn thương cả hai
bên ngực. Như đã trình bày ở trên, thể chấn thương nặng này gây rất nhiều
thương tổn giải phẫu – sinh lý bệnh cựng lỳc ở cả hai bên MP. Do vậy, biểu
hiện lâm sàng có thể sẽ không còn điển hình như trong CTN một bên. Hơn
18
nữa, tổn thương này thường kèm theo đa chấn thương ở bụng, sọ não, cột
sống, làm bệnh cảnh trở nên nặng nề hơn. Mặt khác, X quang ngực thường
được thực hiện ở tư thế nằm, nên rất dễ nhầm lẫn trong nhận định tổn thương,
nhất là ở tuyến y tế cơ sở không có chuyên khoa về lồng ngực.
- Máu cục màng phổi:
Khi lượng máu chảy vào khoang MP quá nhiều với tốc độ lớn, có thể từ
thành ngực hoặc từ nhu mô phổi, thì một phần máu sẽ đông lại hình thành các
cục máu đông. Nếu ít, khối máu đông chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồng
ngực, còn nếu nhiều thỡ nú bọc quanh toàn bộ phổi, thậm chí có thể chiếm
toàn bộ lồng ngực. Đối với máu cục màng phổi, không thể điều trị khỏi bằng
DLMP, mà chỉ có thể làm sạch máu trong màng phổi bằng mở ngực hoặc nội
soi. Nếu điều trị không tốt, máu cục màng phổi sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầy
dính màng phổi, hoặc mủ màng phổi. Khi đó việc điều trị phẫu thuật sẽ rất
khó khăn và kết quả rất hạn chế, do máu đông sẽ thoái hóa thành lớp vỏ
fibrin dính chặt vào nhu mô phổi, rất khú búc tỏch và gỡ dính. Tuy nhiên
thương tổn này ít gặp trong CTNK [9].
1.3.3. Thương tổn các tạng trong lồng ngực [4], [24, [31], [41]:
- Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường xuyên gặp, do dị
vật hoặc đầu các xương gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoỏt khớ vào
khoang MP.
- Rỏch các phế quản lớn: ít gặp, thường do cơ chế giằng – xé trong
CTNK, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới
áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra
máu sớm trên lâm sàng.
- Tụ máu đụng dập phổi: nhu mô phổi bị rách – dập nát thành từng

mảng, thường do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột
ngột. Vùng phổi thương tổn có thể gây TM-TKMP nếu kết hợp với rách nhu
19
mô phổi, đặc biệt là mất chức năng thông khí, và chảy máu vào trong lũng cỏc
phế quản gây tắc hoặc xẹp cả những vùng phổi không tổn thương. Một số thể
nặng – thương tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khi bị thương,
làm tắc nghẽn đường hô hấp,và nhanh chóng dẫn ðến tử vong.
- Xẹp phổi: đõy là thương tổn thường xuyên gặp trong CTN. Xẹp phổi
là hiện tượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng (thường ở vị trí thấp) hoặc
toàn bộ một bên phổi, làm phổi không nở ra được, không trao đổi không khí,
và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề. Trái ngược với TM-TKMP, xẹp phổi gây
co kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, làm xẹp các
khoang liên sườn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thương tổn. Có rất nhiều
yếu tố gây ra xẹp phổi xuất hiện ở nhiều thời điểm khác nhau sau khi bị
thương, và thường tạo thành một vòng xoắn bệnh lý rất khó điều chinh.
- Chấn thương tim: đụng dập – tụ máu màng tim hoặc tim, vỡ tim,
rỏch cỏc van tim. Vị trí chấn thương thường vào vùng trước xương ức. Rất
hiếm gặp thể tổn thương này trên lâm sàng, do bệnh quá nặng hoặc thương
tổn rất nhẹ (khó phát hiện, hoặc quá nặng – gây tử vong ngay sau tai nạn).
Tuy nhiên, một nguyên nhân gây TM-TKMP hai bên là MSDĐ trước do chấn
thương vào vùng xương ức, do vậy khi có CTN hai bên kết hợp với MSDĐ
trước, cần thăm khám loại trừ chấn thương tim [41].
- Ngoài ra cũn cú cỏc tổn thương hiếm gặp khác: vỡ eo động mạch
chủ, vỡ thực quản… [40].
1.3.4. Sinh lý bệnh tràn khí - tràn máu màng phổi trong CTNK:
- Bình thường khoang MP là một khoang ảo có một ít dịch. Khi có
không khí hoặc máu trong khoang MP thì phổi bị xẹp lại ngăn cản nhu mô
phổi nở ra, diện tích hô hấp thu hẹp quá trình khuếch tán giữa phế nang và
mạch máu bị giảm, do vậy thông khí bị rối loạn. Trường hợp TKMP có van,
không khí vào trong khoang màng phổi ngày càng nhiều đẩy trung thất, đẩy

20
cơ hoành gây nên tình trạng suy hô hấp nặng. Mặt khác, trong CTN, thể tích
hô hấp giảm đi do bệnh nhân đau không dám hít sâu làm khoảng chết sinh lý
tăng hiệu số khuếch tán giảm. Hoặc do chiếm chỗ trong MP (tràn khí, tràn
máu màng phổi hoặc kết hợp cả hai)…làm cho khả năng giãn nở của phổi
kém. Kết quả là bệnh nhân thiếu Oxy trong máu làm cho áp lực Oxy trong
máu giảm, áp lực CO
2
tăng.
- TMMP mức độ nặng cũn gõy sốc mất máu trong CTN. Mỗi bên màng
phổi có thể chứa tới 3000ml máu vì thế khi tổn thương các mạch máu lớn, tổn
thương phổi hoặc trung thất có thể sẽ tử vong rất nhanh do mất máu. Nếu tổn
thương cả hai bên mức độ mất máu sẽ nặng nề hơn.
+ Tiến triển của TMMP: nếu số lượng ít, nguồn chảy máu sớm cầm,
nếu không bị nhiễm khuẩn, máu sẽ được hấp thu. Đa số các trường hợp tràn
máu màng phổi, nếu không lấy bỏ được triệt để, fibrin sẽ bám chặt vào mặt
trong của MP làm cho MP dày lên, lớp này lâu dần tổ chức hóa làm thành một
túi bên trong có chứa máu cục và huyết thanh, tạo thành các khoang trongMP,
những trường hợp này sẽ gây dày dính MP hoặc khi có nhiễm khuẩn kèm
theo sẽ thành mủ màng phổi, một số trường hợp sự tiến triển không đều, có
khoang đó húa mủ, có khoang còn là mỏu loóng. Nếu máu MP được hút sớm,
lớp fibrin vẫn có bám sát vào khoang MP nhưng mỏng hơn thường không
thấy được trên X- quang, khi hít vào thật sâu, phổi nở sát thành ngực, lớp
fibrin sẽ vỡ, đõy chớnh là giá trị của động tác thở sâu trong quá trình điều trị
CTN. Nếu để muộn lớp fibrin đã đầy đủ thỡ dự hút hết nước máu, phổi cũng
không nở lên được, bắt buộc phải mở ngực bóc bỏ lớp này tránh dầy dính MP.
TM-TKMP hai bên là tổn thương gây tràn máu, tràn khí ở cả hai bên
lồng ngực, gây suy hô hấp, suy tuần hoàn nặng kết hợp với bệnh cảnh đa
thương bệnh nhân sẽ nhanh chóng rơi vào tình trạng sốc nặng và tử vong nếu
không được phát hiện và điều trị kịp thời.

21
1.4. Chẩn đoán TM-TKMP trong CTNK:
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng: [1], [3], [5], [6], [9], [16], [17], [24]
- Nguyên nhân chấn thương: theo các nghiên cứu trước đây, nguyên
nhân thường gặp nhất gây CTNK ở Việt Nam là TNGT (trên 60%), hai nhóm
nguyên nhân còn lại là TNLĐ, TNSH thỡ ớt gặp hơn.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau ngực: là triệu chứng rất thường gặp trong CTNK. Nguyên nhân
chủ yếu do gãy xương sườn và đụng dập phần mềm thành ngực. Thường có
một vùng đau cố định, đau nhiều hơn khi hít sâu, khi ho. Đau làm hạn chế
động tác hô hấp của bệnh nhân, làm tăng tiết đờm dói gõy xẹp phổi, từ đó làm
tăng sự suy hô hấp, khiến người bệnh phải thở nhanh – mạnh hơn, lại càng
gây đau hơn trước.
+ Khó thở: cũng như đau ngực, khó thở là một dấu hiệu quan trọng
trong CTNK. Khó thở có thể do nhiều nguyên nhân: Do TM-TKMP làm cản
trở sự giãn nở và thông khí của phổi, do đau, do xẹp phổi… Chúng phối hợp
với nhau làm tình trạng suy hô hấp nặng dần và khó thở cũng tăng dần.
+ Ho ra máu: triệu chứng này tuy ít gặp nhưng có giá trị gợi ý chẩn
đoán cao trên lâm sàng nếu xuất hiện sớm ngay sau chấn thương. Ho khạc ra
ớt mỏu gợi ý tổn thương vỡ khí quản hay phế quản gốc. Ho ra máu nhiều gợi
ý tổn thương đụng dập phổi nặng.
- Triệu chứng toàn thân: tựy thuộc vào mức độ thương tổn mà biểu
hiện toàn thân có thể có sốc (khi huyết áp tối đa < 90mmHg và tần số
mạch>100 nhịp/phỳt), từ nhẹ đến rất nặng (suy hô hấp + mất máu nặng) [35].
+ Thể nhẹ (TM-TKMP số lượng ít, không có đa chấn thương): huyết
động ít thay đổi. Da – niêm mạc có thể hơi nhợt hoặc tím nhẹ.
+ Thể rất nặng (TM-TKMP nhiều): da xanh, niêm mạc nhợt và tím tái.
Mạch nhanh nhỏ, huyết áp động mạch có thể thấp, lơ mơ, chân tay lạnh, vã
22
mồ hôi, áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể bình thường hoặc tăng nhẹ. Nếu có

đa chấn thương kèm theo thì tình trạng sẽ nặng hơn nhiều.
Nếu có chấn thương tim kèm theo, có thể thấy hội chứng chèn ép tim
cấp tính: Vật vã kích thích, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt – kẹt, áp lực tĩnh
mạch trung tâm tăng > 15mmHg, tĩnh mạch cổ nổi…
- Triệu chứng thực thể bộ máy hô hấp:
Tùy từng mức độ thương tổn, có thể thấy một số dấu hiệu lâm sàng sau:
+ Xây xước da, tụ máu thành ngực: dấu hiệu này rất thường gặp. Đánh
giá vị trí, độ lớn của vùng xây xát có ý nghĩa định hướng trong chẩn đoán
thương tổn, đặc biệt khi phát hiện thấy vị trí chấn thương vùng xương ức, cột
sống ngực, hoặc xuất hiện ở cả hai bên ngực, thì phải nghĩ đến khả năng CTN
hai bên.
+ Biến dạng lồng ngực: lồng ngực bên tổn thương có thể phồng cao
hơn so với bên đối diện (do TKMP nhiều) hoặc xẹp xuống (gãy nhiều xương
sườn) so với bên lành. Khi CTN hai bên, bên ngực bị tổn thương nặng hơn có
thể bị biến dạng nhiều hơn, làm dễ nhầm với CTN một bên.
+ Biên độ hô hấp giảm ở bên ngực bị TM-TKMP. Khi có CTN hai bên,
dấu hiệu này có thể không rõ ràng.
+ Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp ở hừm trờn ức, dưới ức, các
khoang liên sườn, tớm môi và đầu chi khi có suy hô hấp nặng.
+ Mảng sườn di động: thường xuất hiện ở vựng cú xây xát tụ máu
thành ngực. Khi hít vào – lồng ngực nở ra thì mảng sườn tụt vào và ngược lại
khi thở ra – lồng ngực xẹp xuống thì mảng sườn lại phồng lên. Khi phát hiện
MSDĐ trước phải nghĩ đến khả năng CTN hai bên.
+ Trần khí dưới da: thường xuất hiện quanh cùng xây xát da, song cũng
có thể lan lên cả cổ và xuống tận bìu nếu TKMP nhiều.
+ Nhịp thở tăng ( điển hình > 25 lần/phỳt ), kiểu thở nhanh – nông.
23
+ Điểm đau chói khi sờ nắn vào thành ngực: Là dấu hiệu gợi ý của gãy
xương sườn.
+ Gõ đục hơn ở vị trí thấp, vang hơn ở vị trí cao của lồng ngực. Khi có

TMTKMP hai bên, dấu hiệu này có thể ít có giá trị.
+ Rì rào phế nang giảm hoặc mất ở bên thương tổn so với bên lành.
Nếu bị CTN hai bên có thể nhầm bên thương tổn nhẹ hơn là bình thường.
+ Chọc dò màng phổi: chỉ định hạn chế, khi không chụp được XQ ngực
hoặc dấu hiệu trên XQ không rõ ràng. Trong cấp cứu thường chọc ở tư thế
bệnh nhân nằm ngửa. Chọc dò TKMP thường ở khoang liên sườn II đường
giữa xương đòn. Chọc dò TMMP thường ở khoang liên sườn V, VI đường
nách giữa.
+ Triệu chứng tổn thương phối hợp của các bộ phận khác: như chấn
thương sọ não, chấn thương bụng, vỡ xương chậu, chấn thương tiết niệu, chấn
thương cột sống. Khá thường gặp trong CTNK [45].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng: [6], [8], [17], [19], [65]
- X quang ngực thẳng:
Đây là thăm dò chủ yếu trong CTN, nên chụp cho mọi trường hợp nếu
điều kiện và tình trạng bệnh nhân cho phép. Chụp tư thế đứng là tư thế chuẩn,
cho phép thấy được các hình ảnh điển hình và rõ nét của thương tổn. Tư thế
chụp nằm ngửa thường áp dụng cho trường hợp bệnh nhân nặng hoặc đa chấn
thương, không thể đứng được. Các hình ảnh thường không điển hình nên dễ
bỏ sót tổn thương.
Các hình ảnh thường gặp;
+ Hình ảnh gãy xương sườn: có thể thấy được cả trên phim chụp đứng
và chụp nằm. Tuy nhiên chỉ thấy được gãy cung sau và bên xương sườn, còn
cung trước là sụn sườn nờn khụng cản tia X. Cần đánh giá số lượng xương
gãy, thứ tự xương, vị trí gãy, số ổ gãy, mức độ di lệch.
24
+ Hình ảnh tràn khí dưới da: trên phim thấy tổ chức dưới da ở thành
ngực có hình ảnh sáng loang lổ như “bồ hóng ”.
+ TM-TKMP: hình ảnh chỉ rõ ở tư thế chụp đứng. Hình ảnh TKMP ở
phía trên (phế trường sáng, nhu mô co về phía rốn phổi, đường viền nhu mô ở
phía ngoại vi), hình mờ của TMMP ở dưới, ranh giới giữa máu và khí là một

đường nằm ngang. Trung thất bị đẩy lệnh sang bên đối diện (Hình 1.7 – 1).
Ở tư thế nằm, vỡ mỏu lỏng đều xuống thành ngực sau, khí nằm phía
trước, nờn khú đỏnh giá và dễ nhận định nhầm (Hình 1.7 -2). Nhìn chung,
hình ảnh sẽ thiên về TKMP nếu khí nhiều – mỏu ớt, và ngược lại thiên về
TMMP (phế trường mờ đều) nếu máu nhiều – khớ ớt, có khi thấy gần như
bình thường.
Hình 1.7. X quang TM – TKMP phải, tư thế chụp đứng (1), và TM-TKMP
hai bên tư thế chụp nằm (2).
+ Đụng dập nhu mô phổi: nhiều nốt mờ nhỏ rải rác hoặc tập trung
thành đám mờ lớn trong nhu mô phổi, ranh giới không rõ.
+ Hình ảnh xẹp phổi: phế trường mờ, vân phổi tăng đậm, khoang liên
sườn xẹp, cơ hoành bị kéo lên cao, trung thất bị kéo lệch sang bên tổn thương.
- Xét nghiệm máu: công thức máu có thể thấy thiếu máu (nặng khi
Hồng cầu ≤2,5 triệu/mm
3
, thiếu máu trung bình 2,5 triệu/mm
3
< Hồng cầu ≤ 3
25