Nhận xét đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm phổi có nhiễm CMV

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi ( VP) là bệnh thường gặp ở trẻ em. Đây là một trong những
nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi, trẻ sơ
sinh và trẻ suy dinh dưỡng.Theo Tổ chức Y tế thế giới ( WHO) hàng năm trên
toàn thế giới 155 triệu trẻ mắc viêm phổi; 1,8 triệu trẻ tử vong vì viêm phổi .
Việt Nam là một nước đang phát triển, tình hình ô nhiễm môi trường ngày
càng nghiêm trọng hàng năm có 2 triệu ca mới mắc , tử vong do viêm phổi là
2,0%, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân ở nước ta , và 12% trẻ
< 5 tuổi tử vong do viêm phổi . Căn nguyên gây VP trẻ em là vi rút, vi khuẩn
và các vi sinh vật khác. Trong đó căn nguyên vi rút chiếm khoảng 50-70% các
trường hợp VP ở trẻ em[1].
Cytomegalovirus (CMV) là một trong những nguyên nhân gây VP hay
gặp ở nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch và đã được rất nhiều tác giả
nghiên cứu.Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm CMVtrên toàn thế giới đối cao,dao động từ
40% - 100% , bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và thay đổi qua từng nhóm
tuổi, và nói chung tiến triển thường nặng, tỷ lệ tử vong cao. Phát hiện và điều
trị kịp thời VP có nhiễm CMV góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng
lâu dài ở trẻ em [2],[3][4].
Ở nước ta hiện nay, việc chẩn đoán xác định VP có nhiễm CMV còn khó
khăn do sự quan tâm về VP có nhiễm CMV trên nhóm bệnh nhân không bị
suy giảm miễn dịch chưa nhiều và việc xác định vi rút gặp nhiều khó
khăn.Hầu hết các bệnh nhân vào viện muộn, chẩn đoán xác định chậm làm
cho chi phí điều trị cao và hiệu quả điều trị kém, khả năng cứu sống bệnh
nhân khó khăn. Kỹ thuật PCR gần đây đã giúp cho các nhà lâm sàng chẩn
đoán sớm, chính xác ca bệnh để đáp ứng yêu cầu điều trị [3], [4] [5].


2

Việc hiểu biết về các đặc điểm của bệnh nói chung đặc biệt các đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng cũng như các vấn đề liên quan đến điều trị là hết sức
cần thiết và có ý nghĩa góp phần cho các bệnh viện, các bác sỹ lâm sàng trong
việc định hướng chẩn đoán, tiên lượng cũng như điều trị bệnh.
Chính vì các lí do trên chúng tôi đã làm đề tài này với mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm phổi có nhiễm CMV.
2. Nhận xét kết quả điều trị.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm

Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế
nang, tổ chức kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng [6].
Viêm phổi nặng: là tình trạng viêm phổi kèm theo
+ Tím trung tâm hoặc SPO2 <90%
+ Suy hô hấp nặng
+ Rút lõm lồng ngực xuất hiện thường xuyên hoặc
+ Trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toan thân: Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt, bỏ
bú, lơ mơ, co giật. [7]
Đồng nhiễm là khi đồng thời cùng lúc có hai hay nhiều mầm bệnh cùng
phối hợp tác dộng gây bệnh.
Bội nhiễm là trong khi bệnh đang tiến triển, chưa khỏi lại có mầm bệnh
khác nhờ điều kiện thuận lợi đó mà xâm nhập cùng gây bệnh [8].
1.2. Lịch sử nghiên cứu viêm phổi do cmv

Cytomegalovirus lần đầu tiên được chú ý vào năm 1881 bởi Ribbert H.

Ông phát hiện thấy những tế bào trương to trong mô thận của một bệnh nhân
bị giang mai bẩm sinh và trong tuyến mang tai không rõ tại sao mãi cho đến
tận khi ông đọc được báo cáo của Jesionek và Kiolemenoglou thì mới có được
giải thích. Thuật ngữ “Cytomegalia” được Goodpasture giới thiệu vào năm
1921 để nhấn mạnh sự to và sưng lên tự nhiên của những tế bào bị nhiễm
nhưng cơ chế bệnh sinh của bệnh chỉ được khẳng định vào năm 1926. HCMV
(Human Cytomegalovirus) được phân lập và nuôi cấy từ người và chuột đầu
tiên một cách độc lập bởi ba nhà khoa học Weller, Smith và Rowe vào năm
1956-1957[9],[ 10],[ 11]. Năm 1960, Weller xác định rõ Cytomegalovirus


4

(CMV) là một DNA virus, thuộc họ Herpesviridae, chỉ có ở người và cho đến
những năm 1970-1980 những hiểu biết càng ngày càng cho thấy CMV là một
nguồn bệnh quan trọng với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau [11].
Năm 1985 Cohen nghiên cứu nhiễm CMV ở bệnh nhân thường [12].
Năm 1998 Demmler GL và cộng sự nghiên cứu sự phát hiện ADN của
CMV trong nước tiểu bệnh nhân bằng phương pháp PCR [13].
Năm 1998 Avila - Aguero ML nghiên cứu tác dụng của Ganciclovir lên
bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị nhiễm CMV [2].
Các nghiên cứu huyết thanh học được tiến hành trên toàn cầu chứng
minh CMV là nhiễm trùng phổ biến của loài người. Tùy thuộc vào số lượng
dân số được thăm dò, CMVchúng ta có thể xác định được 40 - 100% tùy
thuộc vào điều kiện kinh tế - xã hội. Nhiễm trùng sớm hơn trong cuộc đời
thường gặp ở các nước đang phát triển, trong khi đó có tới 50% thanh niên
trưởng thành ở các nước phát triển có huyết thanh âm tính.
Bệnh có thể gặp bất kỳ nơi nào trên thế giới. Theo một số tài liệu cho
thấy khoảng 80-100% dân số châu Phi, 60-70% dân số Mỹ và Tây Âu; 90100% trẻ em và người lớn các nước đang phát triển và các nước có nền kinh
tế thấp dương tính với huyết thanh chẩn đoán CMV[4].

Năm 2005 tại Trung quốc, ZHAO W và cộng sự nghiên cứu triệu chứng
lâm sàng của 24 bệnh nhân viêm phổi do CMV. Nghiên cứu cho thấy triệu
chứng lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi do CMV không đặc hiệu và bệnh
nhân đáp ứng rất tốt với Ganciclovir [14].
Năm 2011 tại trung quốc, Liu Z nghiên cứu triệu chứng lâm sàng của 55
bệnh nhân viêm phổi CMV. Và nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự .
CMV thường biểu hiện là một nhiễm trùng không triệu chứng. Ở các cơ
thể suy giảm miễn dịch, bệnh thường biểu hiện như một hội chứng tăng bạch
cầu đơn nhân nhiễm khuẩn \[15].


5

Bệnh CMV điển hình thường phát triển ở các cơ thể có tổn thương miễn
dịch do HIV, ghép tạng đặc và cấy ghép tủy xương. Ngoài ra, sự lan truyền
bẩm sinh từ mẹ có nhiễm trùng cấp tính trong quá trình mang thai là một
nguyên nhân đáng kể gây ra các bất thường về thần kinh, điếc và mù lòa ở trẻ
sơ sinh. Triệu chứng của bệnh ở các cơ thể suy giảm miễn dịch có thể gây ảnh
hưởng tới hầu hết các cơ quan trong cơ thể như sốt không rõ nguyên nhân,
viêm phổi, viêm gan, viêm não, viêm tủy, viêm đại tràng, viêm màng mạch
nhỏ, viêm võng mạc và tổn thương thần kinh. Cũng như các Herpesvirus
khác, CMV thường nhiễm trùng tiềm ẩn trong cơ thể chủ. CMV có thể tái hoạt
động trở lại trong quá trình suy giảm miễn dịch thứ phát do thuốc hoặc nhiễm
trùng tái đi tái lại.
Trên thế giới người ta đã biết đến sự tồn tại của nhiều chủng khác nhau
của CMV. Sự khác biệt về kiểu gen có thể là yếu tố quyết định tính độc hại
của virus. Ở những bệnh nhân ghép tạng người ta có thể tìm thấy sự tồn tại
nhiều hơn một chủng của CMV. Nhiễm trùng kép là sự giải thích có thể cho
các trường hợp CMV bẩm sinh ở những trẻ mà bà mẹ có kháng huyết thanh
CMV dương tính.

CMV là thành viên của nhóm β-herpesvirus [2],[ 16]. CMV là một virus
có phân tử ADN sợi kép với 162 capsome bản chất là Protein có sáu cạnh
được bao quanh bởi màng Lipid. CMV có bộ gen lớn nhất trong gia đình virus
Herpes, khoảng 230-240 cặp kilô-base. Giống như các virus herpes khác,
CMV có cấu trúc hình đa diện 20 mặt đối xứng, sao chép trong nhân tế bào.
CMV có thể phân biệt với những virus herpes khác bằng một số đặc tính sinh
học như loại vật chủ và loại tế bào nó gây bệnh. Sự sao chép của virus liên
quan đến việc tạo ra một lượng lớn thể vùi trong nhân và một lượng nhỏ hơn
trong bào tương. Virus dường như sao chép trong nhiều loại tế bào cơ thể
sống; trong mô nuôi cấy, chúng ưa thích phát triển ở nguyên bào sợi. Mặc dù


6

có rất ít bằng chứng cho rằng CMV là tác nhân gây ung thư trong cơ thể sống,
nhưng virus có thể làm các nguyên bào sợi chuyển dạng trong một số hiếm
trường hợp và những đoạn chuyển dạng trên gen đã được xác định.

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử của Cytomegalovirus
(Theo )
1.3. Đặc điểm dịch tễ học

1.3.1. Nguồn bệnh
CMV phân bố trên toàn thế giới. Vi rút CMV có thể hiện diện trong sữa
mẹ, nước mắt, nước bọt (<10 7 bản sao/mm3), phân và nước tiểu (<10 5 bản
sao/mm3), tinh dịch hay dịch tiết từ cổ tử cung, máu và các sản phẩm của
máu chứa bạch cầu còn sống. Điều này cho thấy chúng có thể nhiễm vào cơ
thể theo nhiều con đường khác nhau[17].
1.3.2. Phương thức lây truyền
Người là vật chủ duy nhất của CMV. Việc phát hiện CMV trong một số

dịch như nước bọt, nước tiểu, sữa mẹ, nước mắt, phân, dịch âm đạo, dịch tiết
cổ tử cung, máu và tinh dịch cho thấy chúng có thể nhiễm CMV vào cơ thể
theo nhiều con đường khác nhau. Ở người lớn, vi rút CMV thường truyền qua


7

hệ tình dục, qua truyền máu và các sản phẩm từ máu cũng như qua ghép tạng.
Nhiễm chu sinh và ở giai đoạn thơ ấu rất phổ biến. Sự truyền nhiễm CMV
được phát hiện ở những trẻ em trong các nhà trẻ và được lần theo dấu vết từ
những đứa trẻ mới đi chập chững đến những người mẹ đang mang thai . [18]
1.3.2.1. Lây truyền CMV từ người sang người
CMV lây lan từ người này sang người khác, thường là do tiếp xúc gần
gũi và lâu dài với các chất dịch cơ thể. CMV có thể tìm thấy trong dịch của cơ
thể: nước tiểu, nước bọt, máu, phân, nước mắt, sữa mẹ, tinh dịch, dịch và dịch
tiết cổ tử cung. CMV có thể lây truyền qua: hôn, quan hệ tình dục, chia sẻ
thức ăn, đồ uống, đồ dùng và đồ chơi. CMV không thể lây qua ở chung
phòng, trong không khí mà chỉ lây khi có sự trao đổi dịch cơ thể. CMV không
dễ lan rộng bằng tiếp xúc đơn độc mà đòi hỏi nhiều lần hay tiếp xúc thân thiết
kéo dài để lây truyền. Như vậy khả năng lây nhiễm CMV đối với những nhân
viên y tế chăm sóc trẻ sơ sinh là khá lớn. Quan hệ tình dục với người nhiễm
CMV cũng là đường lây truyền đặc biệt quan tâm ở thanh niên và tuổi trưởng
thành trẻ. CMV thường được truyền qua đường sinh dục và tình trạng mang
vi rút không triệu chứng trong tinh dịch hay dịch tiết cổ tử cung là phổ
biến. Kháng thể kháng CMV được phát hiện ở gần 100% gái mại dâm và
nam giới đồng tính luyến ái có quan hệ tình dục. Đường miệng và đường
hô hấp là hai đường lây nhiễm CMV nổi bật nhất. Ngoài ra, CMV còn lây
truyền từ người sang người qua nước bọt, nước tiểu, tinh dịch, sữa, dịch
tiết của tử cung âm đạo[5].
1.3.2.2. Cấy ghép và truyền máu

CMV có thể lây lan nội tạng và người nhận cấy ghép tủy xương và bệnh
nhân được truyền máu từ người cho có nhiễm CMV có khả năng lây nhiễm CMV.
Truyền máu toàn phần hay một vài sản phẩm của máu có chứa các bạch cầu sống
cũng có thể truyền CMV với tần suất 0,14 - 10% trên 1 đơn vị truyền máu[19].


8

1.3.2.3. Từ mẹ sang trẻ sơ sinh
CMV thường truyền từ mẹ đến trẻ sơ sinh qua sữa mẹ hoặc do tiếp xúc
với dịch tiết âm đạo. Đây là loại truyền vi rút tự nhiên từ mẹ sang trẻ sơ sinh
khỏe mạnh, đủ tháng, nhưng đứa trẻ vẫn an toàn do có miễn dịch tự nhiên với
vi rút được mẹ truyền cho[18].
1.3.2.4. Từ mẹ sang thai nhi
Mẹ có thể lây nhiễm sang con qua đường máu tới thai (trong nhiễm
trùng bẩm sinh). Vi rút có thể tìm thấy trong sữa, nước bọt (<10 7 bản sao/ml),
phân và nước tiểu (<105 bản sao/ml). Kết quả nghiên cứu của Pass cho thấy
rằng trẻ nhỏ được gửi ở nhà trẻ là nguồn lây cho mẹ và mẹ bị lây có thể làm
thai nhi bị nhiễm CMV bẩm sinh. Khoảng 90% của tất cả các trẻ sơ sinh bị
nhiễm CMV bẩm sinh là không có triệu chứng còn lại 10% có triệu chứng
khác nhau tùy vào từng mức độ .[18]
1.3.3. Khối cảm nhiễm
CMV thuộc chi Cytomegalovirus gây nhiễm khá phổ biến, nhưng không
phải luôn luôn có triệu chứng. Giống như Rubella, CMV có thể lây truyền do
mẹ truyền cho thai nhi hoặc trong quá trình sinh, dẫn đến vi rút nhiễm vào
cuống rốn. Ngày nay, CMV lây nhiễm mọi lứa tuổi. Ngoài việc gây khuyết tật
bẩm sinh nặng nề CMV còn gây hàng loạt các rối loạn ở trẻ nhỏ và người lớn
với các mức độ khác nhau từ lây nhiễm không triệu chứng, cận lâm sàng đến
hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân do gây nhiễm ở người bình thường và nhất
là những người bị tổn thương miễn dịch.[20]

1.3.4. Phân bố và sự lưu hành
CMV phân bố trên toàn thế giới. Tỷ lệ nhiễm CMV rất khác nhau ở các
nước khác nhau cũng như rất khác nhau ở các vùng khác nhau trong cùng một
quốc gia. Ở Australia và New Zealand tỷ lệ nhiễm CMV bẩm sinh khoảng
0,03%. Trong khi đó, khoảng 1% trẻ mới sinh ở Hoa Kỳ bị nhiễm CMV
trong đó có 400 ca tử vong do nhiễm CMV bẩm sinh và tỷ lệ này còn cao


9

hơn ở các nước phát triển kém hơn . Đời sống cộng đồng và tình trạng vệ
sinh cá nhân kém làm bệnh lây lan dễ dàng. Nghiên cứu trên 21.639 người
Hoa Kỳ ≥ 6 tuổi trong một cuộc điều tra về sức khỏe và dinh dưỡng Quốc
gia lần thứ ba từ 1988-1994 thấy rằng: tỷ lệ nhiễm CMV ở người trên 6
tuổi là 58,9%. Tỷ lệ này cũng tăng cùng với tuổi, từ 36,3% ở 6-11 tuổi đến
90,8% ở những người trên 80 tuổi. Tỷ lệ nhiễm CMV cũng khác nhau trong
các chủng tộc hoặc tộc người: 51,2% ở người da trắng không phải gốc Bồ
Đào Nha; 75,8% ở người da đen không gốc Bồ Đào Nha và 81,7% ở người
Mỹ gốc Mexico. Riêng trong nhóm nữ độ tuổi 10-14 và 20-24, tỷ lệ nhiễm
CMV cũng khác nhau ở các chủng tộc/tộc người khác nhau[4],[21].
1.3.5. Tần xuất mắc bệnh
Bệnh có thể gặp bất kỳ nơi nào trên thế giới.
1.3.5.1. Tại Mỹ
CMV được xem là rất đặc biệt với con người. Có khoảng 50 - 80%
người trưởng thành nhiễm CMV. Tỉ lệ bà mẹ nhiễm CMV cũng khá cao
khoảng 33% , đây cũng là nguồn lây bệnh cho thai nhai. Tỷ lệ nhiễm bẩm
sinh khoảng 1/150.
Tuổi và đặc điểm lâm sàng cũng như đường lây truyền có thể khác nhau
từ người này sang người khác, tuy nhiên có một vài người không bị nhiễm
CMV[23].

1.3.5.2. Trên thế giới
Các điều tra về huyết thanh học tiến hành trên thế giới chỉ ra CMV tồn tại
khắp nơi trên người. Lệ thuộc vào quần thể điều tra, CMV có thể tìm thấy với tỷ
lệ 40-100% trong quần thể và còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội.
Theo một số tài liệu cho thấy khoảng 80-100% dân số châu Phi; 90100% trẻ em và người lớn các nước đang phát triển và các nước có nền kinh
tế thấp dương tính với huyết thanh chẩn đoán CMV. Nhiễm chu sinh và nhiễm
ở giai đoạn thơ ấu rất phổ biến [21], [22].


10

Ở các nước công nghiệp, 50% phụ nữ có nhiễm CMV.
Ở Úc, tỷ lệ nhiễm CMV trong thai kỳ khoảng 6/1.000 và mỗi năm có từ
200 - 600 trẻ sơ sinh dị tật do CMV. Mỗi năm có khoảng 8.000 trẻ sinh ra với
những thương tật vĩnh viễn do CMV.
Nhiễm trong cuộc đời sớm hơn là một đặc trưng tại các quốc gia đang
phát triển, ngược lại có đến 50% người trẻ có huyết thanh âm tính tại nhiều
quốc gia phát triển[4] .
1.3.5.3. Việt Nam
Cho đến nay, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về nhiễm CMV ở
người lớn cũng như trẻ em và chưa có nghiên cứu nào về tỷ lệ nhiễm CMV.
Năm 2003, Nguyễn Công Khanh và Bùi Ngọc Lan ghi nhận ca nhiễm CMV
bẩm sinh đầu tiên tại Bệnh viện Nhi Trung ương . Từ đó đến nay, cùng với sự
phát triển của y học, đặc biệt là trong công tác chẩn đoán, ngay tại Bệnh viện
Nhi Trung ương đã ghi nhận rất nhiều ca bệnh nhiễm CMV ở bệnh nhân gan
mật, huyết học, hô hấp, sơ sinh. Năm 2006, Hoàng Hạnh Phúc, Nguyễn Thị
Huệ đã báo cáo về tỷ lệ nhiễm CMV và sự biến đổi một số chỉ số hóa sinh
trên bệnh nhi bị bệnh gan mật tại Hội nghị khoa học Nhi khoa lần thứ 4 .
Trong báo cáo này, tỷ lệ bệnh nhân có IgG-CMV dương tính là 68,7% và
19,2% có cả IgM-CMV dương tính. Tác giả Khúc Văn Lập năm 2009

nghiên cứu về các thể bệnh do nhiễm CMV tại Bệnh viện Nhi Trung ương
và tác giả Trần Tuyết Minh nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của nhiễm CMV bẩm sinh [22].
1.4. Đặc điểm lâm sàng vp do cmv

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng tại phổi
CMV là một trong những nguyên nhân gây VP kéo dài và tổn thương
nặng nề ở phổi đặc biệt ở những trẻ suy giảm miễn dịch. Bệnh này có thể
được quan sát thấy trong các trường hợp nhiễm HIV, bệnh ác tính, suy giảm


11

miễn dịch bẩm sinh, cấy ghép tạng hoặc tủy xương. VP có nhiễm CMV được
xác định khi có triệu chứng của bệnh phổi khi có những xét nghiệm phát hiện
thấy kháng nguyên CMV trong dịch phế quản hoặc nhu mô phổi. Việc xác
định được CMV bằng phương pháp nuôi cấy, nghiên cứu mô bệnh học, phân
tích hóa mô miễn dịch hoặc kỹ thuật lai tại chỗ là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
VP do nhiễm CMV. Khoảng 0-6% người trưởng thành nhiễm CMV như là
một hội chứng bạch cầu đơn nhân phát triển thành VP. Một nghiên cứu tìm
thấy tỷ lệ mắc mới của VP do CMV trên các bệnh nhân có suy giảm miễn
dịch là 19%. Trong hầu hết các ca bệnh, VP có nhiễm CMV tìm thấy qua chụp
X-quang phổi và không có ý nghĩa lâm sàng, giải quyết nhanh chóng với sự
biến mất nhiễm trùng tiên phát[17].
VP có nhiễm CMV đe dọa tính mạng có thể hình thành trên các bệnh
nhân suy giảm miễn dịch. Bệnh nhân ghép phổi có tỷ lệ nhiễm CMV và tình
trạng nặng cao nhất chiếm trên 50% của ca bệnh CMV đang phát hiện .
Trên một số trường hợp hiếm gặp, CMV có thể gây VP mắc phải trong
cộng đồng ở những cá nhân có miễn dịch. Tuy nhiên cần xem xét các yếu tố
đồng nhiễm như là vi rút cúm, Adenovirus trên một số ca VP mắc phải do vi

rút nặng. Các báo cáo ca bệnh đã mô tả: sốt kéo dài, có triệu chứng ho và
dấu chứng hô hấp, X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm từng đám hoặc VP
kẽ hai bên, công thức máu giảm bạch cầu trung tính, tăng bạch cầu lympho
và tăng các men gan là các triệu chứng hay gặp ở các bệnh nhân này. Triệu
chứng thâm nhiễm thuyên giảm sau 6 tuần và có nhiều mức độ thiếu oxy
khác nhau. Tiên lượng VP có nhiễm CMV khác nhau trên các bệnh nhân có
miễn dịch hay suy giảm miễn dịch .
Triệu chứng lâm sàng thường gặp:


Sốt (76-94%)



Ho (89-100%) thường ho khan


12



Khó thở (71-94%)



Khó thở khi gắng sức



Thiếu oxy do giảm nồng độ oxy trong máu. Đây là dấu hiệu nặng báo hiệu bệnh

nhân nặng có nguy cơ tử vong (Đặc biệt với những bệnh nhân thở máy).



Triệu chứng khác: da xanh, mệt mỏi, kém ăn, ra nhiều mồ hôi, đau mỏi cơ, khớp.



VP có nhiễm CMV thường đồng nhiễm nấm, ký sinh trùng. Ví dụ như
P.carinii.
1.4.2. Triệu chứng ngoài phổi
 Tăng bạch cầu đơn nhân do Cytomegalovirus
Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của nhiễm CMV ở người bình
thường ngoại trừ thời kỳ sơ sinh là hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân dị
kháng thể âm tính. Biểu hiện này phát triển tự phát hoặc sau khi truyền những
sản phẩm máu có chứa bạch cầu.
 Viêm gan do CMV
Tăng nhẹ nhất thời men gan có thể gặp và hiếm khi phát triển thành vàng
da. Bệnh thường có tiên lượng thuận lợi nhưng tử vong có thể được ghi nhận
ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Sinh lý bệnh học chỉ ra rằng có sự
thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân ở khoảng cửa nhưng cũng có thể biểu hiện
viêm dạng u hạt[25],[26].
 Xuất huyết giảm tiểu cầu và thiếu máu do CMV
Xuất huyết giảm tiểu cầu được mô tả trong các trường hợp nhiễm CMV
bẩm sinh hoặc mắc phải. Cơ chế của sự giảm tiểu cầu có thể tương tự như xuất
huyết giảm tiểu cầu tự miễn hoặc do sự ức chế của các tế bào đầu dòng trong tủy
xương. Thiếu máu tan máu mạn tính có thể liên quan với nhiễm trùng CMV ở cơ
thể không bị ức chế miễn dịch. Bệnh có thể tự giảm hoặc đáp ứng với
Prednisolon nhưng đôi khi cũng cần điều trị bằng [26].

13



Viêm não-màng não do CMV
CMV hiếm khi gây viêm não-màng não ở người khỏe mạnh. Ở bệnh
nhân suy giảm miễn dịch, CMV có thể gây bệnh viêm đa rễ dây thần kinh tiến
triển bán cấp, mà thường có thể điều trị được nếu phát hiện và điều trị sớm.
Viêm dạ dày và viêm đại tràng do CMV



CMV có thể lây nhiễm vào đường dạ dày ruột từ khoang miệng đến đại
tràng. Biểu hiện điển hình của bệnh là tổn thương loét. Trong khoang miệng,
tổn thương do CMV có thể nhầm lẫn với loét do HSV hoặc loét áp-tơ. Viêm
dạ dày có thể biểu hiện bằng đau bụng và thậm chí ỉa phân máu, trong khi đó
viêm đại tràng thường biểu hiện bằng ỉa lỏng.
Bệnh CMV của đường dạ dày-ruột thường ngắn hơn bệnh của các cơ
quan khác bởi vì sự bong ra thường xuyên của tế bào bị nhiễm của dịch nhày
dạ dày ruột[25].
1.5. Đặc điểm cận lâm sàng

1.5.1. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa và huyết học
Sự thay đổi về công thức bạch cầu, thường có tăng nhẹ bạch cầu , chủ
yếu là bạch cầu lypho
Bệnh nhân thường có biểu hiện thiếu máu nhẹ , giảm tiểu cầu [27].
Triệu chứng tăng men gan cũng hay gặp chiếm 30% [27].
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh


Chụp X-quang: Triệu chứng lâm sàng thấy ở hầu hết các trường hợp.
Thường biểu hiện tổn thương cả hai bên phổi.

-

Tổn thương phổi kẽ (hay gặp nhất)

-

Đông đặc phế nang chiếm 25%

-

Hình ảnh kính mờ có thể gặp ở 1 số trường hợp

-

Tổn thương dạng nốt trong 10% trường hợp

-

Tràn dịch màng phổi 30% trường hợp

-

Tổn thương hạch rốn phổi gặp trong 10% trường hợp.


14

Việc chẩn đoán VP do CMV có thể đề nghị chụp phim phổi, nhưng
phương pháp chẩn đoán này không thể chẩn đoán phân biệt giữa chúng với
các nguyên nhân gây VP khác trên các vật chủ suy giảm miễn dịch. Chụp
phim phổi cho hình ảnh VPkết hợp với xét nghiệm CMV dương tính có thể
giúp ích cho chẩn đoán.


CT scan: có thể là một phương pháp chẩn đoán nhạy hơn cho thâm nhiễm
phổi. Chúng có giá trị trên các bệnh nhân thiếu oxy và không thâm nhiễm
trên hình ảnh chụp phim phổi bằng X-quang phổi thường. Phần lớn bệnh
nhân có hình ảnh X-quang phổi bình thường thì sẽ tìm thấy tổn thương trên
chụp CT phổi với độ phân giải cao[27].

Hình 1.2: Tổn thương trên phim X-quang, CT và hình ảnh nhuộm soi
(Restrepo-Gualteros SM)
Hình 1.2 là tổn thương trên bé gái 3 tuổi được tác giả Restrepo-Gualteros
SM chụp lại. A- tổn thương X-quang phổi dạng lưới ở phổi T. B- tổn thương
dạng kính mờ khi chụp phim CT, C,D- tổn thương thể vùi trong bào tương khi
nhuộn soi.


15

1.5.3. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm vi rút CMV
Chẩn đoán nhiễm CMV không chắc chắn nếu chỉ dựa vào lâm sàng.
a. Chẩn đoán trực tiếp


Phương pháp phân lập vi rút:

Kể cả nghiên cứu nội bào bao quanh bởi một vòng halo rõ ràng cho thấy
nhiều chủng khác nhau (nhuộm Giemsa, Wright, hematoxylin-eosin,
Papanicolaou). Điều này cho thấy sự hiện diện hình ảnh mắt cú đặc trưng
("owl's eye.

Hematoxylin-eosin–stained lung section showing typical owl-eye
inclusions (480X). Courtesy of Danny L Wiedbrauk, PhD, Scientific Director,
Virology & Molecular Biology, Warde Medical Laboratory, Ann Arbor,
Michigan.
Hình 1.3: Hình ảnh “mắt cú”


Phương pháp phát hiện nhanh vi rút bằng kỹ thuật phát hiện kháng
nguyên, PCR.
CMV được đào thải qua nước bọt, nước tiểu, chất dịch phế quản nhiều
tháng sau khi bị bệnh. Phân lập vi rút bằng cấy bệnh phẩm trên nguyên bào sợi
người, phát hiện sự nhân lên của vi rút thông qua hiện tượng bệnh lý tế bào bệnh
lý đặc hiệu. Nhiều phương pháp phát hiện kháng nguyên bằng kỹ thuật:


16



Xác định kháng nguyên huỳnh quang sớm:
Bệnh phẩm nuôi cấy tế bào sau một đêm ủ cho phản ứng với kháng thể
đơn dòng chống lại CMV gắn với huỳnh quang. Phản ứng này với protein sớm
và có thể phát hiện nhiễm CMV 3 giờ trong khi nhiễm. Nhuộm thấy đậm độ
của hạt nội nhân đáng chú ý. Các hình thức nhuộm nhân khác hoặc bào tương
đều chưa cụ thể. Trên các quần thể ghép tạng, sử dụng kỹ thuật phát hiện kháng

nguyên hoặc phát hiện vật liệu di truyền để xác định chẩn đoán và điều trị.



Xác định kháng nguyên bạch cầu (CMV antigenemia):
Các tế bào đơn nhân từ máu ngoại vi được tách ly tâm rồi nhuộm với
kháng thể đơn dòng gắn enzyme hoặc huỳnh quang. Test kháng nguyên
trong máu đánh giá bằng số lượng tế bào lympho trình diện kháng nguyên
pp55 bề mặt tế bào lympho Tc, giúp các tế bào này nhận biết và tiêu diệt tế
bào bị nhiễm.
Kháng nguyên trong máu được xác định khi phát hiện được kháng
nguyên CMV pp65 trong bạch cầu.
Thử nghiệm pp65 dùng phát hiện thông tin protein cơ chất trên vi rút
CMV, hoặc làm kỹ thuật IFA hoặc khuếch đại chuỗi ARN thông tin. Các loại
protein này chỉ trình diện trong quá trình sao chép vi rút.
Thử nghiệm kháng nguyên thường là các xét nghiệm cơ bản của các viện
trong vấn đề trị liệu thuốc chống vi rút ở các đối tượng ghép tạng và có thể
cho phép phát hiện bệnh lý ẩn lâm sàng trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.
Thử nghiệm có độ nhạy và đặc hiệu lại cho kết quả nhanh.
Thử nghiệm kháng nguyên không thể sử dụng trên các bệnh nhân có giảm
bạch cầu, vì các test này phát hiện kháng nguyên trong bạch cầu trung tính;
Trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, kháng nguyên trong máu CMV
mức độ nhẹ hoặc trung bình có thể chỉ ra sự tái hoạt hoặc nhiễm trùng CMV.


17

Người ta đã báo cáo thử nghiệm kháng nguyên pp65 và phương pháp CMV
PCR định lượng (COBAS Amplicor Monitor Test) có hiệu quả trong chẩn đoán
và giám sát các bệnh nhân nhiễm CMV tái hoạt động .

+ Nhiễm nhẹ: 1-10/200.000 bạch cầu không có triệu chứng
+ Nhiễm vừa: 10-49/200.000 bạch cầu có triệu chứng
+ Nhiễm nặng: > 50/200.000 bạch cầu[5].


Xác định ADN của vi rút trong bệnh phẩm bằng phản ứng khuếch đại
chuỗi gen PCR.
Phản ứng khuếch đại chuỗi (PCR): PCR là một kỹ thuật phổ biến trong
sinh học phân tử nhằm khuếch đại (tạo ra nhiều bản sao) một đoạn ADN mà
không cần sử dụng các sinh vật sống như E.coli hay nấm men. PCR CMV
hiện nay là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán nhiễm CMV.
Demmler GJ nghiên cứu thấy PCR-CMV trong nước tiểu và máu tương
đương nhau có độ nhạy là 93% và độ đặc hiệu là 100% khi chẩn đoán nhiễm
CMV bẩm sinh. PCR-CMV được thực hiện trên phương pháp Real-time PCR,
tùy theo phương pháp chạy, kết quả có thể cho ta biết trong mẫu bệnh phẩm
có ADN của CMV không (định tính) hoặc có bao nhiêu phân tử ADN-CMV
trong mẫu đó (định lượng), tuy nhiên giá trị này là bao nhiêu thì có biểu hiện
lâm sàng hiện nay vẫn chưa được nghiên cứu kỹ. PCR-CMV sẽ cho kết quả
dương tính khi có >100 bản sao/ml plasma .

-

Xét nghiệm PCR định tính (Qualitative polymerase chain reaction).
PCR định tính (Qualitative PCR) được dùng để phát hiện CMV trong
máu và các mẫu bệnh phẩm là mô;
PCR lệ thuộc vào quá trình sao chép các cặp mồi đặc hiệu cho vị trí gen
CMV. Các cặp mồi thường gắn với vùng của vi rút mã hóa cho các kháng
nguyên sớm;

18

PCR định tính nhạy và có thể phát hiện AND của vi rút CMV trên bệnh
nhân có hay không bệnh hoạt động nhưng theo dõi dọc bệnh nhân lại có giá trị.
Kết quả âm tính chỉ ra các bệnh nhân không có vi rút CMVtrong máu;
Trên những bệnh nhân ghép tạng, kết quả PCR âm tính cho biết sự tái
hoạt nhưng không nhiễm trùng.
-

Xét nghiệm PCR định lượng (Quantitative polymerase chain reaction)
PCR định lượng (Quantitative PCR) đã được dùng để phát hiện CMV
trong huyết tương. Lợi điểm của PCR định lượng hơn hẳn PCR thường. PCR
định lượng có độ nhạy như PCR định tính ngoài ra còn cung cấp ước tính số
gen nhiễm hiện diện trong huyết tương;
Một nghiên cứu hơn 3400 mẫu máu từ các bệnh nhân ghép tạng bằng xét
nghiệm PCR và thử nghiệm kháng nguyên pp65 trong máu thấy rằng RTPCR có thể dùng thay thếcho định lượng kháng nguyên trong máu trong việc
giám sát nhiễm CMV và xác định khi điều trị ưu tiên;
Về mặt lý thuyết, lượng vi rút CMV sẽ chỉ ra liệu trình trị liệu cần thiết
vì các bệnh nhân có lượng vi rút thấp dưới 5000 bản sao/ml sẽ không phát
triển thành bệnh CMV. Tuy nhiên, mức độ vi rút trong máu cần thiết xác định
bệnh xảy ra có thể khác nhau tùy thuộc vào các yếu tố vật chủ và loại tạng
ghép, và điều này cần xác định một cách thận trọng. Chẳng hạn, trên những
viêm võng mạc do CMV, lượng vi rút có giá trị tiên đoán dương kém, có
nghĩa là tính thống nhất về lâm sàng kém.
Xét nghiệm PCR gồm có COBAS Amplicor CMV Monitor test (chỉ
dùng trong nghiên cứu tại la bô), và Hybrid Capture System CMV AND test
dùng định lượng, qualitative Hybrid Capture test (FDA chấp nhận). Vì lượng
vi rút không thể so sánh trong số các thử nghiệm khác nhau, điều quan trọng
là sử dụng các thử nghiệm giống nhau trên cùng loại mẫu bệnh phẩm (máu
hoặc huyết tương) khi giám sát bệnh nhân theo thời gian theo dõi[28].

19



Thử nghiệm trong vỏ (Shell vial assay)
Thử nghiệm trong vỏ (SVA) được thực hiện bằng cách thêm các mẫu
bệnh phẩm lâm sàng vào trong một lọ nhỏ chứa các dòng tế bào cho phép với
CMV. Các lọ này được đem ly tâm tốc độ thấp và đặt vào trong tủ ấm. Sau 24
và 48 giờ, môi trường nuôi cấy mô bị loại và và lấy phần nổi phía trên và các
tế bào rửa sạch một lần trong nước muối đệm phosphate sau đó các tế bào
nhuộm soi [29]



Đánh dấu huỳnh quang kháng thể chống CMV
Các tế bào này đọc thông qua kính hiển vi huỳnh quang. Cũng có thể các
tế bào nhuộm với kháng thể chống lại CMV, theo đó bởi một loại Ig miễn
dịch đánh dấu huỳnh quang[29].
b. Chẩn đoán huyết thanh học
Nhiều kỹ thuật huyết thanh học dùng để xác định kháng thể kháng CMV
trong huyết thanh bệnh nhân. Kháng thể IgM được xác định bằng miễn dịch
liên kết enzyme hoặc miễn dịch huỳnh quang; kháng thể IgG xác định bằng
kỹ thuật ELISA hoặc thử nghiệm ngưng kết hồng cầu thụ động. Nồng độ
kháng thể IgM thường được tạo ra sớm sau nhiễm vi rút, IgM tăng hoặc có
tăng gấp 4 lần nồng độ và hiệu giá kháng thể IgG trên các bệnh nhân có
nhiễm CMV gần đây. IgM có thể tồn tại trong thời gian từ 1-3 tháng.. Kết quả
CMV IgM dương tính giả có thể nhìn thấy trên các bệnh nhân nhiễm EBV
hoặc HHV-6, cũng như trên các bệnh nhân có nồng độ yếu tố thấp (RF) cao.

Một số thử nghiệm nhạy đủ để phát hiện kháng thể kháng CMV IgM sớm
trong giai đoạn đầu của bệnh (kháng nguyên nhân CMV sớm, kháng nguyên
CMV virus capsid) và trong khi có sự tái hoạt của CMV[27] .
1.6. Chẩn đoán xác định

CMV đã được phát hiện trên nuôi cấy (nguyên bào sợi ở người) bằng kỹ
thuật phát hiện kháng thể, kháng nguyên, phát hiện vật liệu di truyền của vi
rút và phân tích tế bào học.


20

1.7. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phổi do vi khuẩn
- Viêm phổi do nấm
- Viêm phổi do Mycobacteria
- Viêm phổi do P. carinii.....
1.8. Điều trị

1.8.1. Thuốc kháng vi rút
Ganciclovir
- Cơ chế tác dụng:
Ganciclovir là một nucleosid tổng hợp tương tự guanin có cấu trúc giống
aciclovir, có tác dụng chống CMV. Ðể có tác dụng, Ganciclovir phải được
phosphoryl hóa bởi deoxyguanosin kinase trong tế bào nhiễm CMV thành
dạng ganciclovir monophosphat, sau đó chuyển tiếp thành dạng diphosphat và
dạng hoạt động triphosphat. Nồng độ ganciclovir triphosphat có thể nhiều gấp
100 lần ở tế bào nhiễm CMV so với tế bào không bị nhiễm, chứng tỏ
phosphoryl hóa ưa xảy ra trong tế bào nhiễm vi rút. Ganciclovir triphosphat

ức chế tổng hợp ADN của vi rút bằng cách ức chế polymerase ADN và cũng
sát nhập cả vào ADN của vi rút. Quá trình này xảy ra một cách chọn lọc trong
các tế bào nhiễm vi rút.
-

Dược động học
Khả dụng sinh học của ganciclovir từ 6% đến 9% khi uống trong bữa ăn,
và từ 28 tới 31% nếu bữa ăn có nhiều chất béo. Nồng độ thuốc trong huyết
tương cao nhất sau khi tiêm truyền trong 1 giờ với liều 5 mg/kg trung bình là
32 micromol/lít; 11 giờ sau khi tiêm, nồng độ trong huyết tương giảm xuống
còn khoảng 2 micromol/lít. Nồng độ của ganciclovir trong dịch não tủy biến
thiên trong khoảng 7 - 70% nồng độ trong huyết tương. Liên kết với protein
từ 1 đến 2%. Nửa đời thải trừ là 2 - 6 giờ, với độ thanh thải là 3 - 4 ml/phút/kg


21

ở người bệnh có chức năng thận bình thường. Thuốc thải trừ chủ yếu qua
thận, phần lớn thải trừ ở dạng không đổi trong nước tiểu (94 - 99%). Ở người
bệnh có chức năng thận giảm, phải điều chỉnh liều [30]
-

Tác dụng phụ:
Tác dụng phụ quan trọng nhất của Ganciclovir gồm có sốt, phát ban, tiêu
chảy, xuất huyết, giảm bạch cầu, thiếu máu và giảm tiểu cầu. Giảm bạch cầu
được kiểm soát thông qua giảm liều và hoặc thêm các yếu tố phát triển (như
granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF], granulocyte-macrophage
colony-stimulating factor [GM-CSF]). Do đó khuyến cáo khi sử dụng: Không
nên bắt đầu điều trị nếu số lượng bạch cầu trung tính dưới 500 tế bào/μl hoặc
Hb dưới 8 g/dl.

-

Lưu ý:
Khi dùng Gancilcovir: không trộn Cymevene với các thuốc tiêm khác.
Không dùng Cymevene với Tienam vì tăng nguy cơ co giật. Bệnh nhân cần
được cách ly tương đối với các bệnh nhân khác và theo dõi sát phát hiện sớm
các biến chứng và tác dụng phụ có thể gặp.
Dùng Ganciclovir đường uống có nồng độ trong huyết thanh thấp hơn
gấp 5-10 lần dùng tĩnh mạch Ganciclovir. Valganciclovir hydrochloride, một
phiên bản đường uống của (L-valyl ester) Ganciclovir, đã được chấp nhận
dùng điều trị viêm võng mạc mắt do CMV trên các bệnh nhân nhiễm HIV;
Trong điều trị VP do CMV, Ganciclovir được chỉ định cùng với globulin
miễn dịch đặc hiệu CMV. Tuy nhiên, người ta vẫn chưa biết Ganciclovir hỗ
trợ về mặt miễn dịch như thế nào với globulin miễn dịch. Vì thế, nó dẫn đến
hiệu quả tốt hơn trong điều trị VP do CMV.
Thời gian trị liệu có khác nhau. Một số thầy thuốc lâm sàng có chỉ định
dùng Ganciclovir dài đến 2-4 tuần, lệ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh
nhân. Gần đây, các nhànghiên cứu đã nghiên cứu liệu trình dùng ngắn hơn


22

liệu pháp Ganciclovir đường tĩnh mạch trong điều trị nhiễm hoặc bệnh do
CMV. Nếu hiệu quả, điều này có thể giúp cải thiện chất lượng sống cho bệnh
nhân để giảm thời gian nằm viện [30].
Sự đề kháng với thuốc Ganciclovir rất ít gặp. Tháng 8/2000 Limaye và
cộng sự ở đại học Washing Seat báo cáo trên tạp trí The Lancet về trường hợp
kháng Ganciclovir của CMV trên bệnh nhân ghép tạng mà trước đó chưa có
ca nào được ghi nhận, điều này mở ra một thách thức lớn với việc điều trị

CMV. Nguyên nhân kháng là do có sự đột biến gen UL97 (phosphortransrase) và gen UL54 (ADN polymerase. Đề kháng gặp invivo đối với
Ganciclovir là do thiếu phosphoryl hóa, vì thuốc này có khả năng ức chế
ADN polimerase của CMV.
1.8.2. Điều trị hỗ trợ khác
Thở oxy, nuôi dưỡng và chăm sóc. Đồng thời bệnh nhân được theo dõi
sát các dấu hiệu nhiễm trùng để bổ xung điều trị kháng sinh cho phù hợp.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
- Gồm những trẻ lứa tuổi từ 1 tháng –1 tuổi được chẩn đoán Viêm phổi
có nhiễm CMV điều trị tại khoa Hô hấp và khoa Truyền Nhiễm - Bệnh viện
Nhi Trung ương từ tháng 1/2017 đến tháng 6/2018.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO 2013:
- Viêm phổi:
+ Ho xuất tiết đờm.
+ Nhịp thở nhanh
Lứa tuổi
<2 tháng
Từ 2 tháng đến 1 tuổi
Từ 1 tuổi đến 5 tuổi

Nhịp thở ( lần/ phút)
≥ 60

≥ 50
≥ 40

+ Rút lõm lồng ngực, rút lõm cơ liên sườn nặng: khó thở nặng, tím tái,
rối loạn nhịp thở, ngừng thở…
+ Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, có thể kèm ran rít, ran ngáy…
- Viêm phổi nặng: ho, khó thở kèm theo
+ Tím trung tâm hoặc

SPO2 <90%

+ Suy hô hấp nặng
+ Rút lõm lồng ngực xuất hiện thường xuyên hoặc
+ Trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toan thân: Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt, bỏ
bú, lơ mơ, co giật


Chẩn đoán VP có nhiễm CMV:


24

Bệnh nhân viêm phổi và có bằng chứng nhiễm CMV qua xác định
ADN của vi rút CMV trong bệnh phẩm máu, dịch tị hầu, dịch rửa phế quản
bằng phản ứng khuếch đại chuỗi gen PCR
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Trẻ dưới 1 tháng tuổi
- Bệnh nhân HIV, sau ghép tạng, sau ghép tủy xương, sau điều trị hóa chất
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Hô hấp và Khoa Truyền Nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương.

2.1.5. Thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến hành từ 1/1/2017 đến 30/6/2018
2.2. Phương Pháp Nghiên Cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu ( hồi cứu trên hồ sơ bệnh án từ
1/1/2017 đến 30/6/2017, tiến cứu từ 1/7/2017 đến30/6/2017)
- Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp bệnh (case series study), theo dõi
dọc. Trong đó trường hợp bệnh được xác định là một bệnh nhi được chẩn
đoán là VP có nhiễm CMV nhập viện điều trị, được theo dõi và điều trị liên
tục các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trong suốt thời gian
nằm viện cho đến khi ra viện hoặc tử vong.
- Cách theo dõi trong quá trình điều trị:
+ Đánh giá sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàng (nhịp thở, SpO 2, rút
lõm lồng ngực, tình trạng suy hô hấp như tím, thời gian dùng oxy liệu pháp,
các tổn thương tại phổi).
+ Cận lâm sàng (công thức máu, men gan, X-quang, PCR CMV máu và
dịch rửa khí quản, chức năng gan thận, đông máu) của bệnh nhân.


25

Bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ các thay đổi về triệu chứng lâm sàng
hàng ngày cũng như xét nghiệm hàng tuần để đánh giá kết quả và phát hiện
sớm các biến chứng do bệnh và do thuốc có thể gặp (giảm bạch cầu, giảm tiểu
cầu, thiếu máu, rối loạn điện giải, tăng men gan, suy thận…). Bệnh nhân được
dừng thuốc kháng vi rút khi xét nghiệm Real time – PCRCMV máu âm tính.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu
2.2.3.1. Các chỉ số và cách đánh giá mục tiêu 1

 Phần hành chính
- Khai thác: tên, tuổi (ngày, tháng, năm sinh), giới, địa chỉ, học vấn, thông tin
gia đình (tên, nghề nghiệp, trình độ văn hóa của bố mẹ).
- Tuổi của trẻ chia làm 3 nhóm:
Nhóm 1 từ 1-2 tháng tuổi,
Nhóm 2 từ 2 tháng đến 1 tuổi,
Nhóm 3 từ 1-5 tuổi.
 Tiền sử bệnh
- Tiền sử sản khoa:
Tuổi thai,
Phương pháp sinh : đẻ thường hay mổ đẻ,
Cân nặng sơ sinh,
Vàng da sau đẻ,
- Tiền sử dùng thuốc: trước khi đến viện (nhóm kháng sinh, số ngày dùng).
- Tiền sử phát triển tinh thần, vận động.
 Cách thức thu thập số liệu mô tả lâm sàng
- Mô tả lâm sàng bệnh viêm phổi thông qua phỏng vấn bệnh nhân hoặc cha mẹ
trẻ. Khám tổng quát phát hiện các triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, cơ năng,
-

thực thể. Các dấu hiệu toàn thân
Đánh giá tình trạng ý thức, cân nặng, chiều cao, nhịp thở, mạch, nhiệt độ,
SpO2. Các dấu hiệu cơ năng bao gồm
+ Ho (thời gian xuất hiện, mức độ, tính chất của ho có đờm hay không
đờm, diễn biến trong quá trình điều trị).