Nhận xét kết quả có thai trên bệnh nhân đã mổ nội soi vô sinh được chỉ định bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh được định nghĩa là tình trạng cặp vợ chồng không có khả năng
có thai tự nhiên sau 1 năm quan hệ tình dục đều đặn, không sử dụng biện
pháp tránh thai nào. Tuy nhiên, đối với trường hợp người vợ trên 35 tuổi, các
phương pháp chẩn đoán và điều trị có thể được đặt ra sau 6 tháng theo dõi [1].
Theo nghiên cứu thống kê của Maya N. Mascarenhas và cộng sự, dựa
trên 227 nghiên cứu khác được tiến hành trên 190 quốc gia và vùng lãnh thổ,
cho thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát trong nhóm phụ nữ 20 đến 44 tuổi là 1.9%;
trong khi tỷ lệ vô sinh thứ phát là 10.5%. Số lượng bệnh nhân vô sinh tăng lên
theo từng năm, từ 42 triệu người năm 1990 lên 48.5 triệu người năm 2010 [2].
Tỷ lệ vô sinh chung trên thế giới là 9% [3]. Tại Việt Nam, năm 2009, tỷ lệ vô
sinh chung là 7.7%, theo một nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến và cộng sự [4].
Việc xác định nguyên nhân và điều trị vô sinh không chỉ là vấn đề thuộc
phạm trù y học mà còn có tính nhân văn, đảm bảo quyền con người, đem lại
hạnh phúc gia đình, góp phần duy trì nòi giống và phát triển chung của xã hội.
Các nguyên nhân chủ yếu gây vô sinh bao gồm yếu tố phóng noãn
(20%), yếu tố vòi tử cung – tiểu khung (30%) và các yếu tố khác do chồng
(30%). Khoảng 40% các cặp vợ chồng vô sinh có nhiều nguyên nhân phối
hợp và có khoảng 15 % trường hợp không tìm được nguyên nhân [5].
Các phương pháp điều trị vô sinh rất đa dạng, từ các phương pháp không
can thiệp như dùng thuốc kích thích rụng trứng, chọn thời điểm quan hệ tình
dục tự nhiên cho đến các phương pháp can thiêp như bơm tinh trùng vào
buồng tử cung (Intrauterine insemination – IUI), chọc noãn và thụ tinh trong
ống nghiệm (In vivo fertilization – IVF) hay tiêm tinh trùng vào bào tương
của noãn (Intracytoplasmic Sperm Injection –ICSI). Tuy nhiên, sự lựa chọn
phương pháp điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ và thời gian vô


2

sinh, tuổi bệnh nhân, khả năng chịu đựng tác dụng phụ, tiền sử đáp ứng điều
trị và tác dụng phụ đối với những lần điều trị trước và điều kiện trang thiết bị
y tế cũng như sự phát triển của hệ thống y tế. [6].
Với mục đích xác định nguyên nhân gây vô sinh cũng như tiến hành
những can thiệp nếu cần thiết, nội soi chẩn đoán và điều trị vô sinh ngày càng
được áp dụng rộng rãi. Nội soi cung cấp hình ảnh trực tiếp tổn thương đồng
thời cho phép phẫu thuật viên có thể tiến hành gỡ dính, mở thông vòi tử cung
hoặc nhiều can thiệp khác. Dựa trên mức độ tổn thương trên nội soi vô sinh,
ta có thể định hướng phương pháp điều trị tiếp theo phù hợp nhất cho bệnh
nhân (IUI, IVF hay chọn thời điểm QHTD đơn thuần).
IUI là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền, ít nguy hiểm hơn so với IVF
đồng thời làm giảm gánh nặng tâm lý cho bệnh nhân và gia đình, được chỉ
định cho những người phụ nữ có thông ít nhất 1 vòi tử cung. Tuy nhiên, hiệu
quả của IUI trên các bệnh nhân sau nội soi vô sinh, đặc biệt trong các trường
hợp tổn thương vòi tử cung nặng, còn nhiều nghi vấn. Nhằm mục đích đưa ra
các số liệu cụ thể, góp phần làm rõ tác dụng của phương pháp điều trị vô sinh
này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nhận xét kết quả có thai trên
bệnh nhân đã mổ nội soi vô sinh được chỉ định bơm tinh trùng vào buồng
tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” với 2 mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân IUI sau mổ
nội soi vô sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
2. Nhận xét kết quả thai nghén của những bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý thụ thai

Sự thụ tinh là sự hợp nhất cấu trúc tinh trùng và noãn xảy ra ở 1/3 ngoài
của vòi tử cung (VTC). Thực chất đây là sự hòa lẫn 2 bộ nhiễm sắc thể của
noãn và tinh trùng. Sau khi thụ tinh, trứng tiếp tục di chuyển trong vòi tử cung
đến làm tổ trong buồng tử cung. Trứng di chuyển trong phần còn lại của vòi
tử cung mất 3-4 ngày, sau đó sống trong buồng tử cung 2-3 ngày nữa mới bắt
đầu làm tổ. Nhu động vòi tử cung, hoạt động của nhung mao niêm mạc vòi tử
cung và luồng dịch chảy từ phía loa vòi tử cung vào buồng tử cung là 3 cơ chế
chính tham gia vào sự di chuyển của trứng.

1.2. Đại cương vô sinh
Vô sinh được định nghĩa là tình trạng cặp vợ chồng không có khả năng
có thai tự nhiên sau 1 năm quan hệ tình dục đều đặn, không sử dụng biện
pháp tránh thai nào [1].


4

Năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO)
cũng như Hiệp hội sinh sản người và phôi học châu Âu (European Society of
Human Reproduction and Embryology – ESHRE) khuyến cáo rằng, thời gian
này là 2 năm. Tuy nhiên, cùng với sự phát triển của xã hội, đảm bảo phục vụ
nhu cầu con người tốt hơn, đến năm 2009, WHO cùng với Ủy ban Quốc tế
giám sát Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (the International Committee for Monitoring
Assisted Reproductive Technologies – ICMART), thay đổi mốc thời gian, cặp
vợ chồng nào không thể thụ thai sau 1 năm được coi là vô sinh [7].
Ở những phụ nữ trên 35 tuổi, mốc thời gian này giảm xuống 6 tháng. Sau
thời gian này, bệnh nhân có thể bắt đầu các biện pháp chẩn đoán và điều trị
nhằm đặt được hiệu quả tốt nhất. Đặc biệt, trong những trường hợp có nguyên
nhân rõ ràng như vợ vô kinh, chồng liệt dương…thì không cần chờ đợi mà có
thể điều trị vô sinh ngay[1].

Vô sinh bao gồm vô sinh nguyên phát (primary infertility) và vô sinh thứ
phát (secondary infertility). Vô sinh nguyên phát là chưa từng có thai lần nào.
Vô sinh thứ phát là đã từng ít nhất 1 lần có thai trước đó [8].
1.2.1. Dịch tễ học
Theo nghiên cứu thống kê của Maya N. Mascarenhas và cộng sự công bố
năm 2012, dựa trên 227 nghiên cứu khác được tiến hành trên 190 quốc gia và
vùng lãnh thổ từ 1990 đến 2010, cho thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát trong
nhóm phụ nữ 20 đến 44 tuổi là 1.9%; tỷ lệ vô sinh thứ phát là 10.5%. Phân bố
tập trung cao hơn tại một số khu vực như Đông Á, Bắc Phi, khu vực Trung
Đông, Trung-Đông Âu và Trung Á. Tỷ lệ bệnh nhân vô sinh vào năm 2010
không có sự khác biệt so với năm 1990. Theo đà tăng dân sổ của thế giới, số
bênh nhân vô sinh tăng lên từng năm, từ 42 triệu người năm 1990 đến 48.5
triệu người năm 2010[2].


5

Một số nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới thực hiện trước năm 2007
cho thấy tần suất vô sinh tính trên cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ thay đổi
từ 3.5% đến 16.7% ở các nước phát triển và từ 6.9% đến 9.3% ở các nước
đang hoặc kém phát triển, với tỷ lệ trung bình khoảng 9% [3]. Theo ước tính
của WHO, trên thế giới có khoảng 80 triệu cặp vợ chồng gặp phải vấn đề liên
quan đến sinh sản. Nghiên cứu gần đây, tại Anh, tiến hành trên hơn 15000 đối
tượng ở độ tuổi từ 14-74 từ năm 2010-2012 thì cứ 8 người phụ nữ có 1 người
vô sinh và tỷ lệ này ở nam là 1/10[9].
Tại Việt Nam, theo Nguyễn Viết Tiến và cộng sự điều tra các cặp vợ
chồng trong độ tuổi sinh đẻ năm 2009 tại 8 tỉnh, đại diện cho 8 vùng sinh thái
trong cả nước thì tỷ lệ vô sinh chung trên toàn quốc là 7.7%, trong đó vô sinh
nguyên phát là 3.9% còn vô sinh thứ phát là 3.8%. Còn theo nghiên cứu của
Cung Thu Thủy, tỷ lệ vô sinh chung là 7.1%, vô sinh nguyên phát là 3.6% và

vô sinh thứ phát là 3.5% [4-10].
1.2.2. Nguyên nhân vô sinh
1.2.2.1. Tuổi
Một trong các yếu tố quan trọng nhất khi đánh giá các cặp vợ chồng vô
sinh là tuổi của người mẹ. Khả năng mang thai của người phụ nữ bắt đầu suy
giảm từ năm 30 và trở nên rõ rệt sau năm 40 tuổi, bằng một nửa so với các
phụ nữ trẻ, đồng thời tỷ lệ sẩy thai tự nhiên cao hơn gấp 2, gấp 3 lần. Tỷ lệ
nghịch với độ tuổi, số lượng nang noãn ngày càng giảm, đồng thời, số đột
biến nhiễm sắc thể của nang noãn trong quá trình phân bào càng nhiều [5].
1.2.2.2. Rối loạn phóng noãn
Rối loạn phóng noãn là khi quá trình phát triển và vỡ của các nang noãn
bị suy yếu, vì vậy các noãn không được giải phóng khỏi các nang, và khi tình
trạng này kéo dài là một trong số nguyên nhân chủ yếu gây vô sinh. Rối loạn
phóng noãn có thể liên quan đến 4 tình trạng thay đổi nội tiết, bao gồm: tăng


6

prolactin máu, bất thường hormone hướng sinh dục(tăng hoặc giảm) và hội
chứng buồng trứng đa nang.
a. Tăng prolactin máu
Nồng độ prolactin trong huyết thanh của người phụ nữ thay đổi từ 5-25
ng/ml, phụ thuộc vào tình trạng sinh lý và nhịp ngày đêm. Nồng độ prolactin
thường cao hơn vào buổi chiều, bởi vậy prolactin nên được định lượng vào
buổi sáng. Tăng prolactin máu xác định khi nồng độ cao trên 25ng/ml, ít nhất
2 giờ sau đi bộ. Nhiều trường hợp có thể gây tình trạng giả tăng prolactin, như
tập luyện quá mức, sử dụng thuốc gây nghiện, chấn thương ngực, bệnh lý
thận, xơ gan và động kinh trong vòng 1-2 giờ… Tuy nhiên, những trường hợp
trên thường gây tăng prolaclin không quá 50ng/ml, đồng thời cần xét nghiệm
lại trước khi khẳng định bệnh nhân có tăng prolactin máu [11].

Một nguyên nhân gây tăng prolactin thường gặp là u tuyến yên, gây vô
kinh, tiết sữa bất thường ở nữ, giảm ham muốn tình dục ở nam và vô sinh ở cả
hai giới. Tuy nhiên, cơ chế gây vô sinh chưa được hiểu biết rõ ràng, tăng
prolactin máu có thể ảnh hưởng đến hệ sinh dục thông qua ức chế vùng dưới
đồi – tuyến yên gây giảm tiết hormone LH và FSH dẫn đến giảm đỉnh về cả
cường độ và tần số. Thêm vào đó, trong quá trình tiết sữa, các yếu tố chuyển
hóa làm mất cân bằng năng lượng, gây phá vỡ nhịp tiết của GnRH và LH.
Các phương pháp điều trị cơ bản bao gồm: điều trị nội khoa, phẫu thuật
và xạ trị; trong đó điều trị nội khoa là phương pháp có nhiều ưu thế so với các
phương pháp còn lại. Mục đích điều trị là đưa nồng độ prolactin về mức bình
thường, giảm kích thước khối u, phục hồi chức năng tuyến sinh dục và khả
năng sinh sản. Thuốc điều trị chính được lựa chọn là các thuốc chủ vận đối
với các thụ thể dopamine, bao gồm bromocriptine và cabergoline. Khoảng
80% các trường hợp tăng prolactin sẽ đáp ứng với điều trị nội khoa. Đối với
các trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa và có khả năng phẫu


7

thuật, phương pháp phẫu thuật cần được đặt ra trong vòng 6 tháng từ khi bắt
đầu điều trị nội khoa, do điều trị thuốc chủ vận dopamin kéo dài sẽ làm xơ
hóa khối u, hạn chế khả năng phẫu thuật [12].
b. Suy hormone hướng sinh dục
Tình trạng này biểu hiện với nồng độ Oestradiol <40pg/ml và giảm nồng
độ các hormone FSH và LH, do rối loạn chức năng tuyến yên-vùng dưới đồi
hay tự phát [5].
Suy hormone gonadotropin thường liên quan với các căng thẳng thần kinh
cấp hay mạn tính. Trong các trường hợp này, việc giải thích và tư vấn cho bệnh
nhân là bước đầu tiên và quan trọng nhất. Ngoài ra, sử dụng hormone
gonadotropin giải phóng theo nhịp cũng là một liệu pháp tốt để điều trị [13].

c. Cường hormone hướng sinh dục
Nồng độ FSH trong huyết tương có thể cao hơn 20mUI/ml, thường gặp ở
bệnh nhân <40 tuổi suy buồng trứng sớm, buồng trứng kháng hormone hướng
sinh dục hay bệnh nhân có rối loạn di truyền [5]. Không có thuốc hay can
thiệp nào điều chỉnh được tình trạng này, và biện pháp duy nhất để có thai là
xin noãn và làm thụ tinh trong ống nghiệm [13].
d. Hội chứng buồng trứng đa nang (Polycystic Ovarian Syndrome-PCOS)
Hội chứng buồng trứng đa nang là bệnh lý rối loạn nội tiết phổ biến nhất
trong phụ nữ ở độ tuổi sinh sản. Tần suất của bệnh dao động trong khoảng từ 6
đến 15%, phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh được áp dụng [14].
Dấu hiệu lâm sàng hội chứng buồng trứng đa nang bao gồm không
phóng noãn kèm rối loạn kinh nguyệt, các triệu chứng cường androgen, vô
sinh và rối loạn chuyển hóa [14].
Rối loạn kinh nguyệt bao gồm: kinh thưa(<9 chu kì/năm), mất kinh và
rong kinh [15]. Các bất thường kinh nguyệt này thường xuất hiện quanh giai
đoạn dậy thì, thường được ghi nhận sau một quãng thời gian tăng cân. Đặc trưng


8

của hội chứng buồng trứng đa nang là không phóng noãn, tuy nhiên một số
nghiên cứu cho rằng phụ nữ bị buồng trứng đa nang vẫn có thể rụng trứng tự
nhiên, mặc dù tần suất rụng trứng không rõ ràng [16]. Thêm vào đó, khoảng
30% bệnh nhân buồng trứng đa nang có kinh nguyệt bình thường [15].
Hơn 80% phụ nữ có triệu chứng cường androgen mắc PCOS. Rậm lông
là triệu chứng lâm sàng thường gặp, xuất hiện ở 70% phụ nữ PCOS, được xác
định bằng hệ thống Ferriman–Gallwey, đánh giá sự phát triển lông ở 9 vị trí:
môi trên, cằm, ngực, lưng trên, lưng dưới, vùng quanh rốn, đường trắng giữa
dưới rốn, cánh tay và đùi; theo 5 mức độ từ 0-4, và khi tổng điểm trên 8 thì
được chẩn đoán. Ngoài ra, mụn trứng cá và hói đầu cũng là triệu chứng của

cường androgen, nhưng ít đặc hiệu hơn rậm lông và ít gặp hơn ở bệnh nhân
PCOS, tỷ lệ khoảng 15-30%[15].
Vô sinh gặp trong khoảng 40% số phụ nữ bị buồng trứng đa nang. Đây là
nguyên nhân gây vô sinh không phóng noãn thường gặp nhất. Bệnh nhân có
số lượng nang noãn sơ cấp bình thường, và số noãn bào I, II tăng. Tuy nhiên,
do rối loạn yếu tố trong quá trình tăng trưởng, sự phát triển của nang noãn bị
gián đoạn khi nang đạt đến đường kính 4-8mm, bởi vậy sẽ không có nang
vượt trội và sự phóng noãn không xảy ra. Thêm nữa, tỷ lệ sảy thai tự nhiên ở
phụ nữ PCOS cao hơn, từ 42-73% [17].
Các rồi loạn chuyển hóa thường gặp trong hội chứng buồng trứng đa
nang là tình trạng thừa cân, béo phì. Một điểm đáng chú ý là hầu hết các bệnh
nhân buồng trứng đa nang đều xuất hiện hiện tượng tăng insulin huyết thanh
và kháng insulin, không liên quan đến béo phì. Phụ nữ bị buồng trứng đa
nang có nguy cơ cao bị rối loạn dung nạp đường huyết(23-35%) và đái tháo
đường type II(4-10%). Đồng thời họ cũng dễ bị mắc các bệnh khác như tăng
huyết áp và rối loạn chức năng nội mô mạch máu, làm tăng nguy có mắc các
bệnh lý mạch máu lớn.


9

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang được đề xuất bởi 3 nhóm:
Viện sức khỏe quốc gia
(National Institutes of Health)

- Cường Androgen: lâm sàng hoặc
xét nghiệm
- Rối loạn kinh nguyệt
Hiệp hội sinh sản người và phôi học - Cường Androgen: lâm sàng hoặc
châu Âu/Hiệp hội Y học sinh sản Mỹ xét nghiệm

(The European Society for Human - Rối loạn kinh nguyệt
Reproduction and Embryology /American - Nhiều nang noãn trên siêu âm
Society for Reproductive Medicine)
(2003)
Hiệp hội cường Androgen và BTĐN - Cường Androgen: lâm sàng hoặc
(Androgen Excess and PCOS Society) xét nghiệm
(2006)
- Rối loạn kinh nguyệt hoặc Nhiều
nang noãn trên siêu âm
Mặc dù có sự khác biệt ở cả 3 nhóm nhưng tất cả đều thống nhất rằng,
chẩn đoán BTĐN là chẩn đoán loại trừ với: tăng sản thượng thận bẩm sinh,
tăng sản thượng thận không phân loại, hội chứng Cushing, khối u tiết
androgen, cường androgen tự phát, rậm lông tự phát, tăng prolactin và bệnh lý
tuyến giáp. Lựa chọn điều trị cho phụ nữ PCOS phụ thuộc vào triệu chứng của
bệnh nhân, chia làm 3 nhóm: rối loạn kinh nguyệt, cường androgen và vô sinh.
Đối với điều trị vô sinh, giảm cân là điều trị hàng đầu, đặc biệt là trường hợp thừa
cân béo phì. Gây phóng noãn bằng gonadotropin và nội soi drilling buồng trứng
được cân nhắc là phương pháp điều trị thứ 2. Tiếp cận theo hướng điều trị bằng
gonadotropin ít xâm lấn và áp dụng cho phụ nữ không muốn phẫu thuật. Drilling
buồng trứng được chỉ định cho trường hợp kháng clomiphene, hiệu quả điều trị:
tạo vòng kinh phóng noãn cho 92% phụ nữ và tỷ lệ mang thai lên đến 58%. Và
IVF là lựa chọn cuối cùng khi các phương pháp điều trị trên thất bại [17].
1.2.2.3. Vô sinh do vòi tử cung – tiểu khung
Yếu tố vòi tử cung – tiểu khung chiếm khoảng 30% nguyên nhân vô
sinh. Vòi tử cung không chỉ đảm nhận chức năng tóm bắt trứng rụng từ nang
noãn, là môi trường cho phôi phát triển trong những ngày đầu tiên, và còn là


10

con đường duy nhất cho phôi đi vào buồng tử cung. Vì vậy, bất cứ thay đổi
giải phẫu hay chức năng của vòi trứng đều có thể gây nên vô sinh [5].
Yếu tố vòi tử cung – tiểu khung gây vô sinh chủ yếu là: tắc vòi (đoạn
gần, đoạn xa, một bên, hai bên), tổn thương niêm mạc vòi, dính quanh phần
phụ, tiền sử phẫu thuật ổ bụng – tiểu khung, sử dụng dụng cụ tử cung, nạo hút
thai… Nguyên nhân thường gặp nhất gây tổn thương vòi tử cung là viêm tiểu
khung, chủ yếu gây bởi nhiễm khuẩn Chlamydia tracomatis. Tỉ lệ tổn thương
vòi tử cung sau một đợt viêm tiểu khung là 12%, sau 2 đợt là 23% và tăng lên
đến 54% sau 3 đợt viêm. Ngoài ra có thể do lạc nội mạc tử cung, tiền sử phẫu
thuật ổ bụng, lao màng bụng... Mức độ thông vòi có thể chẩn đoán bằng chụp
tử cung–vòi tử cung hay nội soi ổ bụng có bơm thuốc. Việc lựa chọn phương
pháp chẩn đoán phụ thuộc vào các yếu tố liên quan khác, bao gồm: viêm tiểu
khung, lạc nội mạc tử cung, tiền sử chửa ngoài tử cung. Nếu người phụ nữ
không có một trong các yếu tố này, chụp XQ tử cung vòi tử cung hay siêu âm
tử cung vòi trứng cản quang (nếu sẵn có) là lựa chọn đầu tiên, các trường hợp
còn lại, bệnh nhân nên được khuyến cáo phẫu thuật nội soi ổ bụng bơm thuốc.
Bơm thuốc xanh methylene hòa tan vào buồng tử cung đồng thời quan sát trên
ổ bụng mức độ thuốc qua hai vòi tử cung vào ổ bụng là tiêu chuẩn vàng để
đánh giá hình thái vòi tử cung, tuy nhiên phương pháp này có một số hạn chế:
đắt tiền, can thiệp xâm lấn và đòi hỏi gây mê [18].
Điều trị vô sinh do vòi tử cung – phúc mạc có hai phương pháp, bao gồm
phẫu thuật sửa chữa vòi tử cung và thụ tinh trong ống nghiệm. Mục đích của
phẫu thuật là nhằm phục hồi tối đa cấu trúc giải phẫu bình thường của VTC
để đảm bảo chức năng sinh lý bình thường của nó.
Các can thiệp có thể thực hiện để sửa chữa vòi tử cung bao gồm: gỡ dính
tiểu khung và quanh phần phụ, mở thông tạo hình vòi tử cung đoạn xa.
Với tổn thương vòi tử cung đoạn gần, phẫu thuật nong vòi tử cung bằng
ống đi qua cổ tử cung vào buồng luồn vào đoạn kẽ vòi tử cung. Mặc dù các

11

nghiên cứu quan sát cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật này lên đến
85%, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên nào để so
sánh hiệu quả điều trị, trong khi đó tỷ lệ chửa ngoài tử cung là 9% và nguy cơ
thủng vòi trong phẫu thuật là 2% [19].
Với các trường hợp tổn thương vòi tử cung đoạn xa, lựa chọn điều trị
phẫu thuật sửa chữa vòi tử cung hay thụ tinh ống nghiệm phụ thuộc mức độ
tổn thương của vòi tử cung, và các yếu tố kèm theo như tiền sử sản khoa, tuổi
bệnh nhân, tổn thương lạc nội mạc đi kèm,…
Phân loại mức độ tổn thương vòi tử cung và dính tiểu khung theo Bruhat
M.A và Mage G:
Bảng 1.1: Mức độ tổn thương vòi tử cung [20]
Điểm
Độ thông
VTC

0

2

5

Thông

Chít hẹp

Ứ dịch

Niêm mạc

Bình

VTC

thường

Thành

Bình

VTC

thường

Độ I : 2-5 điểm
độ II: 6-10 điểm

Cơ quan
Buồng trứng

10

Nếp gấp không còn

Nếp gấp giảm

hoặc teo

Mỏng

Dày hoặc xơ cứng

Độ 3: 11-15 điểm
Độ 4: > 15 điểm
Bảng 1.2: Phân loại dính tiểu khung
Loại dính

Diện tích cơ quan dính
1/3

2/3

3/3

Màng mỏng

1

2

4

Dầy dính

4

8

16

12

VTC đoạn
gần

Màng mỏng

1

2

4

Dầy dính

2

5

10

VTC đoạn xa

Màng mỏng

1

1

5

Dầy dính

5

10

15

Nhẹ

1-6 điểm

Trung bình

6-15 điểm

Nặng
> 15 điểm
Một số tác giả chỉ chia tắc VTC thành 2 nhóm tiên lượng xấu và tốt. Tiên
lượng xấu thỏa mãn 2 trong các tiêu chuẩn sau: dính nhiều, dính cố định, kiểu
niêm mạc VTC bất thường. Dính phần phụ gồm dính mỏng và dính dày [21].
Qua một số kết quả ghi nhận được từ các nghiên cứu, những nguyên tắc
sau có thể được đề nghị trong điều trị vô sinh do yếu tố vòi tử cung –phúc
mạc [22].
- VTC ứ dịch thành mỏng, niêm mạc vòi bình thường hay phẳng nhưng không có
dính niêm mạc, có thể mở thông VTC qua mở bụng hoặc nội soi
- VTC ứ dịch thành mỏng với dính niêm mạc khu trú là chỉ định cho tạo hình

vòi tử cung hoặc thụ tinh ống nghiệm. Chọn lựa chỉ định sẽ tùy thuộc vào một
số yếu tố gây vô sinh khác và bệnh nhân phải được thông tin rõ về lợi ích
cũng như nguy cơ của hai kỹ thuật này.
- VTC ứ dịch thành mỏng với dính niêm mạc rộng (trên 50% nếp gấp) hoặc tổn
thương VTC đa ổ là chỉ định thụ tinh ống nghiệm vì tỷ lệ thai trong tử cung
sau phẫu thuật ít hơn 20% và nguy cơ thai ngoài tử cung gia tăng đáng kể
- Dính phần phụ nhẹ hay trung bình, với tỷ lệ thành công đáng kể 45-60% thai
trong tử cung nên phẫu thuật gỡ dính là lựa chọn trong những trường hợp này.
- Dính phần phụ nặng là chỉ định của IVF
- Nếu thai kỳ không có sau 1 năm phẫu thuật, IVF nên được thực hiện.


13

Mặc dù mối liên quan giữa bệnh lý vòi tử cung ứ dịch và vô sinh chưa
được chứng minh rõ ràng, nhưng việc kẹp vòi tử cung ứ dịch trước khi làm
IVF cải thiện đáng kể thành công của IVF, tỷ lệ sinh tăng 2.4 lần [23].
Một loại can thiệp khác là nối vòi tử cung sau triệt sản. Tỷ lệ thành công
của phương pháp này phụ thuộc vào kỹ thuật triệt sản ban đầu. Nếu triệt sản
qua nội soi thì khả năng phục hồi thành công là 50% bởi kỹ thuật này gây tổn
thương vòi tử cung tối thiểu [24].
1.2.2.4. Bất thường tử cung
Năm 2006, nghiên cứu của Sanders và cộng sự dựa trên các tài liệu đã
được tiến hành để tìm hiểu thông tin và mối liên quan giữa các yếu tố bất
thường của tử cung như dính buồng tử cung, vách ngăn, u xơ tử cung hay
polyp buồng tử cung với vô sinh. Các số liệu đã cho thấy việc điều trị các yếu
tố bất thường này làm tăng khả năng có thai. Không có nhiều bằng chứng
chứng minh tổn thương dính buồng tử cung làm tăng tỷ lệ vô sinh hay gây sảy
thai, nhưng kết quả nghiên cứu này cho thấy, việc soi buồng tử cung điều trị
tách dính làm tăng tỷ lệ có thai 32-87%. Nghiên cứu này cũng đưa ra mối liên

quan trực tiếp giữa bất thường tử cung đôi với vô sinh, và kết quả của phẫu
thuật tạo hình tử cung giúp cải thiện tỷ lệ sẩy thai từ 91% trước phẫu thuật so
với 17% sau phẫu thuật. Hơn nữa, tỷ lệ có thai của bệnh nhân vô sinh do tử
cung đôi sau phẫu thuật là 47%. Ảnh hưởng của u xơ tử cung đến vô sinh khá
lớn, tuy nhiên còn nhiều tranh cãi. Số liệu từ các nghiên cứu thụ tinh trong
ống nghiệm cho rằng chỉ có những u xơ tử cung làm thay đổi buồng tử cung
mới gây vô sinh. Tỷ lệ có thai thành công sau cắt u xơ tử cung bằng nội soi
buồng tử cung, nội soi ổ bụng hay mở bụng là 50%[25]. Polyp buồng tử cung
được coi là một trong những yếu tố gây vô sinh, tuy nhiên, đa số các tác giả đều
thống nhất rằng polyp BTC kích thước nhỏ hơn 2cm không ảnh hưởng đến kết
quả có thai khi làm IVF. Trong điều trị vô sinh, can thiệp soi buồng cắt polyp
BTC thường đặt ra khi polyp ở đáy BTC hoặc kích thước polyp > 2cm [26].


14

1.2.2.5. Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung được định nghĩa là sự xuất hiện các mô giống nội
mạc tử cung (tuyến hoặc mô đệm) ở ngoài tử cung, gây nên phản ứng viêm
mạn tính [27]. Tỷ lệ chính xác của lạc nội mạc tử cung chưa được xác định
nhưng ước tính khoảng 2-10% ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ. Tỷ lệ này lên đến
50% ở nhóm phụ nữ vô sinh [28].
Ở phụ nữ có lạc nội mạc tử cung, tỷ lệ có thai hàng tháng giảm (2-10%)
so với các cặp vợ chồng bình thường (15-20%). Mặc dù lạc nội mạc tử cung
ảnh hưởng đến chức năng sinh sản, nhưng nó không thường xuyên ngăn cản
sự thụ thai [29]. Cơ chế gây vô sinh của lạc nội mạc tử cung vẫn chưa được
hiểu biết rõ ràng và có vẻ như khác nhau với các giai đoạn khác nhau.
LNMTC nhẹ và trung bình, cơ chế chủ yếu là các chất phản ứng viêm
cytokine (IL-1β, IL-8, IL-6, and TNF α), estradiol và progessteron do mô nội
mạc tử cung lạc chỗ tiết ra, hấp dẫn đại thực bào, yếu tố phát triển nội mạch

(VEGF) và Interleukin-8, gây độc cho giao tử, phôi và giảm vận động vòi tử
cung. LNMTC trung bình đến nặng thường gây viêm dính tiểu khung nhiều,
ảnh hưởng trực tiếp đến sự phóng noãn, giảm vận động của vòi tử cung và sự
di chuyển của tinh trùng [30]. Việc điều trị vô sinh do lạc nội mạc tử cung phụ
thuộc vào mức độ tổn thương. Trường hợp LNMTC nhẹ đến trung bình phẫu
thuật nội soi ổ bụng sửa chữa tổn thương là một lựa chọn được nhiều tác giả
ủng hộ. LNMTC trung bình đến nặng vẫn là một bài toán khó cho nhiều bác
sỹ kể cả trong kỷ nguyên hỗ trợ sinh sản như hiện nay, bởi tỷ lệ thành công
của IVF trong những trường hợp này không được như mong đợi [31].
Bảng 1.3: Phân loại tổn thương LNMTC theo AFS 1995 [32]
Khối LNMTC
Buồng trứng

Trái Bề mặt
Sâu

<1cm

1-3cm

>3cm

1

2

4

4

16

20


15

Phải Bề mặt

1

2

4

4

16

20

Bề mặt

1

2

4

Sâu

2

4

6

Sâu
Phúc mạc

Dính cùng đồ sau
Dính
Buồng trứng

Trái
Phải

Vòi tử cung

Trái
Phải

Một phần

Hoàn toàn

4

40

<1/3 diện tích 1/3-2/3 diện tích >2/3 diện tích
Mỏng

1

2

4

Dày

4

8

16

Mỏng

1

2

4

Dày

4

8

16

Mỏng

1

2

4

Dày

4

8

16

Mỏng

1

2

4

dày

4

8

16

1.2.2.6. Yếu tố vô sinh nam
Nguyên nhân gây vô sinh có thể xuất hiện từ cả hai giới. Theo khuyến
cáo năm 2016 về vô sinh nam của hội Niệu học châu Âu, việc thăm khám,
chẩn đoán cũng như điều trị vô sinh cần tiến hành đồng thời trên cả vợ và
chồng. Vô sinh nam là tình trạng sức khỏe ở nam giới mà tỷ lệ có thai ở bạn
tình (có chức năng sinh sản bình thường) thấp. Yếu tố vô sinh nam được định
nghĩa khi có sự bất thường về ít nhất một trong ba yếu tố: độ tập trung, độ di
động, hình thái của tinh trùng trong ít nhất 2 mẫu xét nghiệm tinh trùng[33].
Yếu tố vô sinh nam được tìm thấy trong 50% các cặp đôi vô sinh. Tuy nhiên,
trong 30-40% các trường hợp, nam giới có bất thường tinh dịch đồ xuất hiện
mà không tìm được nguyên nhân rõ ràng[34]. Xét nghiêm tinh dịch đồ đóng
vai trò quan trọng trong chẩn đoán vô sinh ở nam giới, đánh giá sự hình thành
và trưởng thành của tinh trùng cũng như hoạt động của chúng trong tinh dịch,


16

cung cấp cho bác sỹ lâm sàng một cái nhìn tổng quát về cả số lượng và chất
lượng tinh trùng. Các chỉ số tinh dịch được so sánh với giới hạn dưới của tinh
dịch đồ bình thường theo phiên bản thứ 5 WHO, năm 2010 [35].
Bảng 1.4. Giới hạn dưới của tinh trùng bình thường theo WHO[36]
Đặc điểm
Thể tích (ml)
Mật độ (/ml)
Số lượng ()

Tỷ lệ di động (%)

WHO 1980 WHO 1987 WHO 1992 WHO 1999 WHO 2010
pND
≥2
≥2
≥2
≥1.5
20-200
≥20
≥20
≥20
≥15
ND
≥40
≥40
≥40
≥39
≥60
≥50
≥50
≥59
≥40
≥20%
≥25%
≥32
Tỷ lệ di động tiến tới (%)
≥2
≥25
(độ a)

(độ b)
(độ a+b)
Tỷ lệ sống (%)
ND
≥50
≥75
≥75
≥58
Hình thái (% bình
80.5
≥50
≥30
≥14
≥4
thường)
Bạch cầu (/ml)
<4.7
<1.0
<1.0
<1.0
<1.0
Tiêu chuẩn: Độ a: di động tiến tới nhanh >25μm/s, Độ b: di động tiến tới chậm, tại chỗ
(5-25μm/s). Bình thường, 50% di động (độ a+b) trong vòng 60 phút sau xuất tinh.

Khi 1 mẫu xét nghiệm tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn của
WHO, không cần làm thêm xét nghiệm để đánh giá chức năng tinh trùng của
nam giới. Khi bất thường tinh dịch đồ ở ít nhất 2 mẫu trở lên, các xét nghiệm
nam học chuyên sâu cần được chỉ định để đánh giá tiếp. Các bất thường tinh
dịch chính đồ bao gồm[34]:
• Ít tinh trùng (oligozoospermia): mật độ tinh trùng < 15 triệu/ml

• Tinh trùng ít di động (asthenozoospermia): tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới
<32%
• Tinh trùng bất thường (teratozoospermia): tỷ lệ tinh trùng bình thường <4%
Các bất thường này ít xảy ra đơn độc mà thường phối hợp với nhau. Một
trường hợp đặc biệt của tinh trùng ít: khi số lượng tinh trùng dưới 1 triệu/ml,
nam giới được coi là không có tinh trùng (azoospermia). Bất thường này thường
liên quan đến sự tắc nghẽn của đường sinh dục và bất thường gene [34].
Nguyên nhân gây vô sinh nam có thể được phân loại thành 3 nhóm chính
theo đáp ứng điều trị của bệnh[37]:


17

• Vô sinh không thể điều trị: Suy ống sinh tinh nguyên phát
• Các tình trạng có thể điều trị: bệnh lý tinh trùng tự miễn, azoospermia do tắc
nghẽn, thiếu hụt Gonadotropin, rối loạn chức năng tình dục, một số tình trạng
vô sinh do thuốc có thể đảo ngược.
• Tình trạng cận vô sinh, không điều trị được: ít tinh trùng; tinh trùng bất
thường; ít di động hơặc tình trạng tinh trùng bình thường giảm chức năng
Trong các trường hợp vô sinh nam có thể điều trị, phương pháp điều trị
phụ thuộc vào nguyên nhân gây vô sinh: bao gồm phẫu thuật, điều trị nội tiết,
điều trị viêm nhiễm... Tuy nhiên hầu hết các cặp đôi vô sinh có yếu tố vô sinh
nam đều không có nguyên nhân rõ ràng và phương pháp điều trị hiệu quả.
Trong những trường hợp này, việc trao đổi với bệnh nhân về khả năng có thai
tự nhiên, tính không hiệu quả của điều trị và giá trị của IUI, các phương pháp
hỗ trợ sinh sản như IVF, ICSI, cũng như việc sử dụng tinh trùng hiến tặng,
nhận nuôi con … rất quan trọng [37].
IUI là một phương pháp đơn giản, không can thiệp, tiết kiệm chi phí, có
thể được coi là phương pháp khả thi trong điều trị vô sinh có yếu tố vô sinh
nam. Tổng số lượng tinh trùng di động có mối liên quan trực tiếp đến khả

năng thành công của IUI, tuy nhiên ngưỡng giá trị có thể dự đoán khả năng
thành công không rõ ràng[38]. Theo Miller và cộng sự, tỷ lệ có thai trong 1
chu kì IUI là 12.4% với số lượng tinh trùng di động >20 triệu; và chỉ có 7.4%
khi số lượng tinh trùng di động từ 10-20 triệu[39]. Nhiều nghiên cứu khuyến
cáo rằng khi số lượng tinh trùng di động dưới 10 triệu, đặc biệt là khi dưới 5
triệu, các phương pháp can thiệp như IVF, ICSI nên được tư vấn cho bệnh
nhân thay vì IUI[39-40]. Đồng thời khi tiến hành IUI, sau 3 chu kì IUI không
thành công, người bệnh cũng nên được tư vấn chuyển sang phương pháp hỗ
trợ sinh sản khác thay vì tiếp tục cố gắng làm IUI[40]. IVF trong điều trị vô
sinh nam chỉ đạt hiệu quả tương đương IVF được chỉ định trong các trường
hợp vô sinh do nguyên nhân khác khi số lượng tinh trùng di động từ 2 triệu
trở lên. Kết quả phụ thuộc đặc biệt vào hình thái tinh trùng và khả năng dính


18

và xâm nhập vào noãn bào của tinh trùng. Vì vậy, ICSI được coi là một bước
nhảy vọt trong điều trị vô sinh nam, giải pháp cho các trường hợp IVF không
thành công hay nguy cơ thất bại cao, cho phép tiêm trực tiếp một tinh trùng
đơn độc vào trong trứng. Công nghệ này có thế sử dụng với bất kì tinh trùng
sống nào, nhưng vẫn đạt hiệu quả tương đương với IVF. ICSI không áp dụng
cho các trường hợp vô sinh nhẹ. ICSI nên được chỉ định trong các trường hợp
IVF có khả năng thất bại cao: ít hơn 2 triệu tinh trùng di động, ít hơn 4% tinh
trùng hình thái bình thường, ít hơn 5% tinh trùng di động tiến tới, các bệnh lý
tinh trùng tự miễn và các bất thường tương tác tinh trùng-noãn bào[37].
1.2.2.7. Một số nguyên nhân khác
a) Yếu tố cổ tử cung
Năm 1888, Marion Sims lần đầu tiên mô tả sự ảnh hưởng qua lại giữa
chất nhầy cổ tử cung trước ngày phóng noãn và di động tinh trùng. Chất nhầy
cổ tử cung chứa gồm nước, chất điện giải và protein, thay đổi theo chu kỳ

kinh nguyệt. Oestrogens đóng một vai trò quan trọng, tạo thành phần chất
nhầy cổ tử cung phù hợp với quá trình di chuyển và khả năng thụ thai của tinh
trùng ngay trước khi phóng noãn. Một khi tinh trùng ở trong túi cùng âm đạo,
chúng tiếp xúc với chất nhầy cổ tử cung trong thời gian khoảng 180 giây. Lúc
này, cổ tử cung trở thành hồ chứa tinh trùng, mở đường cho tinh trùng tiếp tục
di chuyển lên trên vào đường sinh dục trong [5].
Kháng thể kháng tinh trùng (Antisperm antibodies – ASA) có ở cả nam
giới và phụ nữ, có thể gây suy giảm khả năng sinh sản trầm trọng. Tỷ lệ
kháng thể ASA ở các cặp vợ chồng là 9-36% phụ thuộc vào từng trung tâm
[41]. Kháng thể kháng tinh trùng có thể phát hiện trong máu, tinh dịch, dịch
nang noãn cũng như dịch tiết cổ tử cung âm đạo. Kháng thể này bất hoạt tinh
trùng di động, tiềm năng hóa và thụ tinh đồng thời làm giảm khả năng làm tổ
của phôi. Hoạt động tình dục đã được chứng minh là không ảnh hưởng đến
phát triển của ASA [42].


19

Một số phương pháp điều trị được đưa ra, bao gồm: liệu pháp miễn dịch
sử dụng cortiocsteroids hoặc cyclosporine; các phương pháp hỗ trợ sinh sản
như IUI, chuyển giao tử vào vòi tử cung, IVF và tiêm tinh trùng vào bào
tương tương trứng; sử dụng các kỹ thuật trong phòng thí nghiệm như lọc rửa
tinh trùng, tách tinh trùng bằng miễn dịch-lực điện từ, sử dụng vòng miễn
dịch hay điều trị bằng enzyme ly giải protein [43]
b) Nguyên nhân di truyền
Những tiến bộ trong sinh học phân tử đã xác định một số rối loạn di
truyền dẫn đến vô sinh ở cả nam và nữ, tuy nhiên nguyên nhân này chiếm tỷ
lệ rất nhỏ.
1.2.3. Phương pháp hỗ trợ sinh sản
Lựa chọn điều trị cho các cặp vợ chồng vô sinh phụ thuộc vào nguyên

nhân, thời gian vô sinh, tuổi của người phụ nữ, tiền sử sản khoa đã có con nào
hay chưa. Ngoài ra, việc lựa chọn còn cân nhắc đến chi phí, hiệu quả, khả
năng ứng dụng và tác dụng không mong muốn của mỗi phương pháp. Luật
pháp, văn hóa, tôn giáo cũng làm hạn chế các lựa chọn điều trị ở một số nước,
ví dụ như vấn đề cho nhận trứng hay tinh trùng [44]. Khi các nguyên nhân
không thể giải quyết được, việc ra đời của Louis Brown đã mở ra kỷ nguyên
mới trong điều trị vô sinh: kỷ nguyên của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
(Assissted Reproductive Technology – ART)
Thụ tinh trong ống nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử cung (In Vitro
Fertility and Embryo Transfer), hay còn thường được gọi là IVF, đã giành
được sự chú ý của cả thế giới kể từ khi nó ra mắt từ năm 1978. Cho đến ngày
nay, hỗ trợ sinh sản đã trở nên sẵn có ở hầu hết các nước trên thế giới, và kỹ
thuật thực hiện cũng có nhiều khác biệt kể từ những ngày đầu tiên. Sự tinh tế
của các kỹ thuật trong ống nghiệm và sự thuần thục trong thực hành lâm sàng
đã cho phép IVF trở thành một kỹ thuật an toàn, hiệu quả, hợp lý và dễ tiếp


20

cận. Cho đến năm 2006, có hơn 2 triệu trẻ được sinh ra bằng kỹ thuật IVF, và
vẫn tiếp tục ngày càng mở rộng.
Trong 3 thập kỷ sau sự ra đời của Louise Brown, những tiến bộ trong hỗ
trợ sinh sản đã khắc phục rất nhiều rào cản dường như không thể vượt qua
cho phép các cặp vợ chồng có những đứa con. Sự tiến bộ đáng kể nhất trong
thập kỷ đầu tiên là đưa IVF tiếp cận gần hơn với công chúng. Trong thập niên
tiếp theo, sự đổi mới và sàng lọc trong công nghệ đưa đến các kỹ thuật mới như
tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn (Intracytoplasmic Sperm Injection –
ICSI), chọc hút tinh trùng từ mào tinh (Microepididymal Sperm Aspiration), hay
từ tinh hoàn (Testicular Sperm Extraction), làm tăng hiệu quả trong điều trị vô
sinh nam. Gần đây hơn, sự ra đời của chẩn đoán di truyền trước làm tổ

(Preimplantation Genetic Diagnosis) đã giúp cho các cặp vợ chồng có bệnh di
truyền liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính và nhiều rối loạn di truyền khác có
thể có con không mang gen bệnh. Và cuối cùng, việc cải thiện khả năng dự trữ
phôi đông lạnh và cấy ghép mô buồng trứng hứa hẹn cung cấp các lựa chọn cho
những người phụ nữ có nhu cầu trì hoãn việc sinh đẻ.
Mặc dù những tiến bộ vượt bậc mà kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đạt được
trong gần bốn thập kỷ vừa qua, nhưng vẫn cần hết sức nỗ lực để theo dõi
những ảnh hưởng lâu dài của công nghệ khi đứa trẻ lớn nhất ra đời từ kỹ thuật
IVF mới chỉ hơn 30 tuổi. Hơn thế nữa, nhiều kỹ thuật như ICSI, nuôi dưỡng
phôi trong ống nghiệm, dự trữ phôi đông lạnh và chẩn đoán di truyền trước
làm tổ mới chỉ có được những hiểu biết ít ỏi về sự phát triển và kết quả sau
này. Tăng cường nhận thức về những nguy cơ tiềm ẩn đối với sức khỏe thứ
phát do thuốc kích thích phóng noãn, môi trường nuôi cấy trong ống nghiệm
và các thao tác trên noãn bào hay phôi là điều vô cùng quan trọng trong việc
theo dõi liên tục nhằm phát hiện các biến chứng hiếm gặp của các kỹ thuật hỗ
trợ sinh sản mà chỉ có thể biểu hiện theo thời gian ở những đứa trẻ IVF.


21

Tóm lại, một vài trường phái y học vẫn rất ủng hộ việc áp dụng các kỹ
thuật hỗ trợ sinh sản nhằm mang lại hạnh phúc cho các cặp vợ chồng vô sinh,
đưa đến sự phát triển dân số. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng cho
thấy rằng, những đứa trẻ sinh ra từ các phương pháp thụ tinh nhân tạo có thể có
nguy cơ biến chứng chu sinh cao hơn so với những đứa trẻ được thụ tinh tự
nhiên, và hiểu biết về những ảnh hưởng lâu dài hiện nay vẫn chưa được đầy đủ.
Bởi vậy mà tất cả các bác sỹ lâm sàng cần nhận thức rõ những nguy cơ tiềm ẩn
này, và việc tiếp cận các kỹ thuật mới, áp dụng cho các cặp vợ chồng cần được
cân nhắc kỹ lưỡng, với nguyên tắc đầu tiên là “không làm hại bệnh nhân” [45].
1.3. Nội soi vô sinh

Đánh giá người phụ nữ vô sinh bao gồm cả về mặt hình thái và chức
năng của hệ thống sinh dục sinh sản. Phim chụp tử cung–vòi tử cung
(Hysterosalpingography – HSG) và nội soi ổ bụng là hai phương pháp được
sử dụng thăm dò hình thái của ống dẫn trứng. Do hạn chế về điều kiện kinh tế
mà các bệnh nhân thường được chỉ định mỗi chụp phim tử cung–vòi tử cung
trong quá trình đánh giá. Từ một số nghiên cứu của mình, giáo sư BWJ Mol
cho rằng trong thực hành lâm sàng, nội soi ổ bụng có thể trì hoãn ít nhất 10
tháng sau phim chụp tử cung vòi trứng bình thường, bởi vì khả năng quan sát
thấy tổn thương tắc nghẽn trên nội soi ổ bụng ở bệnh nhân có phim chụp HSG
bình thường là rất thấp. Để đánh giá viêm dính quanh phần phụ, HSG không
thực sự đáng tin cậy. Nội soi ổ bụng được khuyến cáo trong trường hợp nghi
ngờ tắc nghẽn hai vòi tử cung, không chỉ để chẩn đoán mà còn can thiệp [46].
Năm 2009, Naz T và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu ở thành phố
Peshawar, phía bắc Parkistan, trên 136 bệnh nhân vô sinh nguyên phát và 57
bệnh nhân vô sinh thứ phát được nội soi ổ bụng chẩn đoán. Các tổn thương
quan sát được bao gồm: tắc hai VTC, dính tiểu khung tạo thành khối u phần
phụ, lạc nội mạc tử cung trong tiểu khung, một số dị dạng sinh dục như tử
cung đôi, tử cung hai sừng, vô sinh do buồng trứng, chủ yếu là buồng trứng


22

đa nang. Trong số đó, có gần một nửa trường hợp không quan sát thấy tổn
thương trên nội soi ổ bụng [47]. Trong một nghiên cứu khác năm 2014, tác
giả Geetika Jain cho rằng tổn thương vòi tử cung là nguyên nhân chủ yếu gây
vô sinh ở các nước phát triển, và bởi vậy, nội soi vô sinh nên được cân nhắc là
một phương tiện chẩn đoán sớm trong điều trị vô sinh, làm giảm bớt những
điều trị không đáng có như sử dụng thuốc kích thích phóng noãn quá mức,
đồng thời giúp bệnh nhân xác định hướng sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh
sản phù hợp [48]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thái Giang

năm 2008, 85% trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân có tổn thương
quan sát được khi nội soi ổ bụng, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là buồng trứng
đa nang và dính vòi tử cung-tiểu khung với 39.2% và 36.4% [49].
Vậy can thiệp xử trí tổn thương trong nội soi vô sinh có thực sự mang lại
hiệu quả hay không?
Hầu hết các bác sỹ đều nhất trí rằng việc sử dụng nội soi ổ bụng ở phụ
nữ suy giảm chức năng hoặc vô sinh nam mặng không mang lại lợi ích và IVF
là lựa chọn điều trị duy nhất. Sự tranh cãi về vai trò của can thiệp trong nội
soi ổ bụng ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung, viêm dính phần phụ và tiểu
khung, tiền sử thắt ống dẫn trứng, u xơ tử cung làm thay đổi lớp niêm mạc tử
cung và cuối cùng là buồng trứng đa nang.
1.3.1. NSOB và lạc nội mạc tử cung
Phẫu thuật nhằm mục đích loại bỏ các tổ chức lạc nội tử cung và phục
hồi giải phẫu bình thường của tiểu khung. Tuy nhiên, phẫu thuật không phải
lúc nào cũng có thể lấy hết tổn thương hay ngăn chặn quá trình viêm. Không
giống như trong điều trị LMNTC gây đau bụng, nội soi ổ bụng cắt khối
LNMTC ở phụ nữ trẻ mong muốn có con sau này là một kỹ thuật đòi hỏi sự
tinh tế, yêu cầu phẫu thuật viên trình độ cao. Phẫu thuật viên cần cắt bỏ khối
LNMTC ở tất cả các vị trí (bàng quang, niệu quản, ruột, tiểu khung, thành
bụng trước và cả các dây chằng), đồng thời cần tránh làm tổn thương các


23

vùng xung quanh. Để tránh cắt bỏ quá nhiều mô buồng trứng, cần xác định rõ
ranh giới giữa khối LMNTC và vỏ buồng trứng, và tổ chức lạc nội mạc nên
được cắt bỏ càng triệt để càng tốt nhằm tránh tái phát.
Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng, ở phụ nữ vô sinh có lạc nội mạc
tử cung nhẹ đến trung bình, nên thực hiện phẫu thuật nội soi can thiệp (cắt
hoặc áp điện tổn thương lạc nội mạc) kèm gỡ dính hơn là nội soi ổ bụng chẩn

đoán đơn thuần, bởi nó giúp cải thiện tỷ lệ mang thai sau tuần 20 và trẻ sinh
sống (OR 1.64; 95% CI 1.05–2.57). Không có nghiên cứu ngẫu nhiên đối
chứng hay phân tích tổng hợp nào đánh giá liệu phẫu thuật có hiệu quả hay
không đến cải thiện tỷ lệ mang thai ở các trường hợp lạc nội mạc tử cung
trung bình đến nặng. Việc thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên hay phân tích tổng
hợp này không phải do thiếu nỗ lực nghiên cứu mà thuộc về lĩnh vực đạo đức
nghiên cứu. Chúng ta không thể can thiệp trên bệnh nhân mà không biết liệu
nó có thực sự hiệu quả hay không trong khi họ đang gây mê [50-51].
1.3.2. NSOB và yếu tố vòi tử cung
Theo số liệu của SART năm 2008, yếu tố vòi tử cung là một trong số ba
chỉ định chủ yếu của các phương pháp hỗ trợ sinh sản trong điều trị vô sinh,
sau yếu tố vô sinh nam và hạn chế dự trữ buồng trứng. Hầu hết các nghiên
cứu đều thấy rằng, tỷ lệ sinh trẻ sống sau phẫu thuật sửa chữa vòi tử cung tăng
lên, tuy nhiên tỷ lệ chửa ngoài tử cung cao ở mức không thể chấp nhận được,
từ 11% cho đến 23%. Nghiên cứu của Filipipini và cộng sự năm 1996 tại
Pháp cho thấy, can thiệp điều trị trên phẫu thuật nội soi vô sinh nên thực hiện
ở các trường hợp vòi tử cung tổn thương độ I, II, với tổn thương vòi tử cung
độ III, các can thiệp cần cân nhắc vì tỷ lệ chửa ngoài tử cung cao, và tổn
thương mức độ IV thì nên chuyển sang IVF luôn vì can thiệp phẫu thuật
không kết quả [52], [53-54]. Mặt khác, nghiên cứu mới của Đại học Y Weill
Cornell đưa ra rằng hơn 70% phụ nữ vô sinh do yếu tố VTC sẽ có thai trong
vòng 4 chu kỳ IVF [55]. Bởi vậy, với tỷ lệ thành công cao của IVF so với phẫu


24

thuật sửa chữa vòi tử cung, IVF được khuyến cáo trong các trường hợp VTC tổn
thương viêm dính nặng. Tuy nhiên, nội soi ổ bụng và phim chụp tử cung-vòi tử
cung vẫn giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán vô sinh do yếu tố VTC. Việc
đánh giá thường được bắt đầu với phim chụp HSG, rất có giá trị để loại trừ tắc

nghẽn VTC. Tuy nhiên, phim HSG bất thường không nhất thiết do tắc nghẽn nội
tại VTC mà có thể do co thắt vòi, chất nhầy niêm mạc vòi, polyp sừng tử cung,
hay do dính xung quanh vòi. Trong những trường hợp này, phẫu thuật nội soi ổ
bụng có thể xác định chẩn đoán và đưa ra hướng điều trị. Trong quá trình phẫu
thuật có thể sử dụng một catheter nhỏ luồn qua cổ tử cung vào buồng tử cung,
bơm thuốc màu như xanh methylene qua ống này và có thể quan sát trực tiếp
thuốc qua vòi hay không. Novy và cộng sự báo cáo có đên 50% dương tính giả
tắc vòi tử cung trên phim HSG khi được đánh giá lại trên nội soi ổ bụng [56].
Một lợi ích khác nữa của nội soi ổ bụng là khả năng giải phóng các dải
dính quanh vòi và cắt bỏ nang cạnh vòi. VTC là nơi trứng và tinh trùng gặp
nhau, là con đường cho phôi di chuyển về tử cung làm tổ. Dính quanh vòi làm
tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung, đặc biệt là sau bơm tinh trùng vào tử cung
hay kể cả chuyển phôi. Nang nước cạnh vòi, mặc dù không ảnh hưởng đến
đáp ứng của buồng trứng với thuốc kích thích phóng noãn, nó có thể gây khó
khan trong quá trình theo dõi sự phát triển của các nang noãn.
Cuối cùng, như đã biết, ứ nước vòi tử cung làm tăng tỷ lệ sẩy thai, ảnh
hưởng xấu lên sự làm tổ của cả phôi tươi hay phôi đông lạnh. Một nghiên cứu
thử nghiệm ngẫu nhiên trên 204 phụ nữ với chẩn đoán ứ nước một hoặc hai
bên và điều trị bằng IVF cho thấy có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về quá
trình làm tổ, mang thai và tỷ lệ sinh ở nhóm cắt bỏ VTC trước IVF so với
nhóm không can thiệp. Một nghiên cứu nhỏ hơn thực hiện trên 25 bệnh nhân
có ứ nước vòi tử cung 1 bên, và bên còn lại bình thường. Phẫu thuật cắt bỏ
vòi tử cung ứ nước, theo dõi sau 8 tháng thấy tỷ lệ có thai tự nhiên là 22/25


25

bệnh nhân. Cắt bỏ hoàn toàn vòi tử cung sẽ ngăn được sự rò rỉ dịch viêm từ
vòi tử cung vào buồng tử cung và tránh nhầm lẫn với nang trứng trong quá
trình theo dõi. Nếu tiểu khung dính nhiều, thực hiện phẫu thuật khó khăn, có

nguy cơ tồn thương ruột nếu gỡ dính thì có thể kẹp sát đầu gần 2 vòi, cũng
cho kết quả thương tự [57].
1.3.3. NSOB và u xơ tử cung
Bóc u xơ tử cung (UXTC) ở bệnh nhân vô sinh có thể cải thiện kết quả
thai nghén hay không vẫn đang là vấn đề đang được tranh luận. Một số tác giả
cho rằng, nội soi bóc u xơ tử cung, đặc biệt là u xơ dưới niêm mạc gây xoắn
vặn buồng tử cung, được thực hiện bởi phẫu thuật viên kinh nghiệm với kỹ
thuật tốt, được cân nhắc là một phương pháp điều trị với tỷ lệ thất bại thấp và
cho kết quả thai nghén tốt [58],[59]. Tuy nhiên, trong một tài liệu được đăng
trên trang Cochrane, tác giả cho rằng hiện tại chưa có bằng chứng từ các thử
nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt bỏ
UXTC cải thiện kết quả thai nghén [60].
Ngoài ra, khi so sánh với phẫu thuật mở bụng, nội soi bóc UXTC tỏ ra
nhiều ưu thế vượt trội hơn, mặc dù kỹ thuật khâu đòi hỏi kỹ năng cao hơn.
Những lợi ích bao gồm: lượng máu mất ít hơn, hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, thời
gian nằm viện ngắn, nhanh chóng hồi phục. Tình trạng dính ổ bụng và đặc
biệt vùng tiểu khung sau nội soi ít gặp hơn, và nguy cơ vỡ tử cung trong quá
trình mang thai sau này cũng hiếm gặp [58].
1.3.4. NSOB và buồng trứng đa nang
Từ khi giới thiệu lần đầu tiên năm 1984, drilling buồng trứng bằng nội
soi ổ bụng (Laproscopic ovarian drilling – LOD) đã đưa ra một phương pháp
điều trị an toàn và hiệu quả cho các trường hợp không phóng noãn, vô sinh do
buồng trứng đa nang, không đáp ứng với Chlomiphene citrate. Phương pháp
này hiệu quả tương đương với Gonadotropins về tỷ lệ mang thai và tỷ lệ trẻ
sinh sống, nhưng không có nguy cơ xuất hiện hội chứng quá kích buồng trứng