nhận xét kết quả chuyển phôi giai đoạn blastocyst tại trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện phụ sản trung ương từ 2006 đến 2008

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
YZ



TRẦN QUANG HANH



NHẬN XÉT KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI GIAI ĐOẠN
BLASTOCYST TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ 2006 ĐẾN 2008






LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC






HÀ NỘI – 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

YZ



TRẦN QUANG HANH


NHẬN XÉT KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI GIAI ĐOẠN
BLASTOCYST TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ 2006 ĐẾN 2008



LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số : 60.72.13


Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS:
NGUYỄN VIẾT TIẾN
HÀ NỘI - 2009
Lời cảm ơn
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các
cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y

Hà Nội.
Ban Giám đốc, Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Phòng kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Ban Giám đốc, khoa phụ sản Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS. TS. Nguyễn Viết Tiến, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương,
Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã dìu
dắt, giúp đỡ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Các giáo sư, phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua
đề cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong
quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản
Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
để hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả người thân trong gia
đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2009

Trần Quang Hanh
LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu “Nhận xét kết quả chuyển phôi
giai đoạn Blastocyst tại trung tâm hỗ trợ sinh sản của bệnh viện Phụ
Sản Trung Ương từ 01 - 01 - 2006 đến 31 - 12 - 2008” là đề tài do tự bản
thân tôi thực hiện.

Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng
được công bố ở bất kỳ một công trình nào khác.





Trần Quang Hanh


86

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
1. Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. KHÁI NIỆM VÔ SINH 3
1.1.1. Định nghĩa vô sinh 3
1.1.2. Tình hình vô sinh 3
1.2. SINH LÝ SINH SẢN VÀ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 4
1.2.1. Sự thụ tinh và thụ thai 4
1.2.1.1. Sự sinh sản và phát triển của noãn 4
1.2.1.2. Sự sinh sản và phát triển của tinh trùng 5
1.2.1.3. Sự thụ tinh và sự làm tổ của phôi 6
1.2.2. Khái niệm thụ tinh trong ống nghiệm 8
1.2.3. Các bước chuẩn bị và kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm 9
1.2.4. Các chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm 10
1.2.4.1. Vô sinh do tắc vòi tử cung 10
1.2.4.2. Vô sinh do chồng 10
1.2.4.3. Vô sinh do lạc nội mạc tử cung 11
1.2.4.4. Vô sinh do rối loạn chức năng buồng trứng 12

1.2.4.5. Vô sinh không rõ nguyên nhân 13
1.2.4.6. Vô sinh do miễn dịch 13
1.2.4.7. Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng người cho thất bại 14
1.2.4.8. Hiến noãn và hiến phôi 14
1.2.4.9. Mang thai hộ 15
1.2.5. Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm 15
1.3. CHUYỂN PHÔI GIAI ĐOẠN BLASTOCYST 16
1.3.1. Sự phát triển của phôi 16
1.3.1.1. Sự phát triển của phôi trong cơ thể 16
1.3.1.2. Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm 16
1.3.2. Môi trường nuôi cấy phôi 17
1.3.2.1. Thành phần cơ bản 17

87

1.3.2.2. Nguồn năng lượng 18
1.3.3. Đánh giá chất lượng noãn, phôi ngày 2, ngày 3 và Blastocyst 19
1.3.3.1. Đánh giá chất lượng noãn 19
1.3.3.2. Đánh giá chất lượng phôi ngày 2, ngày 3. 20
1.3.3.3. Đánh giá chất lượng Blastocyst 21
1.3.4. Thời điểm CP và các kết quả của nghiên cứu về thời điểm CP 23
1.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KÊT QUẢ CÓ THAI 25
1.4.1. Tuổi của phụ nữ 25
1.4.2. Nguyên nhân vô sinh 25
1.4.3. Phác đồ kích thích buồng trứng 25
1.4.4. Số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung 26
1.4.5. Độ dày nội mạc tử cung 26
1.4.6. Chất lượng phôi chuyển 27
1.4.7. Kỹ thuật chuyển phôi 27
2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 U

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 U
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 U
2.3. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 29 U
2.4. CHỌN MẪU 29 U
2.5. CÁC THAM SỐ NGHIÊN CỨU 29 U
2.5.1. Đặc điểm bệnh nhân 29
2.5.2. Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm và yếu tố ảnh hưởng 31
2.5.3. Xử lý số liệu 32
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32
3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 U
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 U
3.2. KẾT QUẢ TTTON 37
3.3. CÁC YẾU TỐ LQ ĐẾN KQ CỦA CP GIAI ĐOẠN BLASTOCYST 44
4. Chương 4: BÀN LUẬN 52

88

4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 52 U
4.1.1. Tuổi của phụ nữ 52
4.1.2. Nguyên nhân vô sinh và loại vô sinh 53
4.1.3. Thời gian vô sinh 54
4.1.4. Phác đồ kích thích buồng trứng 55
4.1.5. Số lần làm thụ tinh trong ống nghiệm 56
4.1.6. Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 56
4.2. KẾT QUẢ CỦA CHUYỂN PHÔI GIAI ĐOẠN BLASTOCYST VÀ
NHÓM SO SÁNH NGÀY 2 58

4.2.1. Độ dày nội mạc tử cung 58

4.2.2. Số noãn chọc hút được, số noãn thụ tinh 58
4.2.3. Số lượng phôi thu được 59
4.2.4. Số phôi chuyển trong một chu kỳ 60
4.2.5. Kỹ thuật chuyển phôi 61
4.2.6. Kết quả có thai lâm sàng 62
4.3. CÁC YẾU TỐ LQ ĐẾN KQ CỦA CP GIAI ĐOẠN BLASTOCYST 62
4.3.1. Liên quan giữa tuổi của mẹ và kết quả có thai lâm sàng 62
4.3.2. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai LS 64
4.3.3. Liên quan giữa phân loại vô sinh và kết quả có thai LS 64
4.3.4. Liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả có thai LS 65
4.3.5. Liên quan giữa độ dày nôi mạc tử cung và tỷ lệ có thai LS 65
4.3.6. Liên quan giữa phác đồ điều trị và kết quả có thai LS 66
4.3.7. Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả có thai LS 68
4.3.8. Liên quan giữa chất lượng phôi và kết quả có thai LS 69
4.3.9. Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và kết quả có thai LS 70
KẾT LUẬN 71
KIẾN NGHỊ 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO 74
MỤC LỤC 86

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BTDN Buồng trứng đa nang
BTTVBTC Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
BVBM&TSS Bệnh viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh
BVPSTW Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
CP Chuyển phôi
CS Cộng sự
E
2
Estradiol

FSH Follicle Stimulating Hormone
GnRH Gonadotropine Releasing Hormone
GnRHa Gonadotropine Releasing Hormone agonist
HTSS Hỗ trợ sinh sản
ICSI Intracytoplasmic Sperm Injection
IU Intenational Unit
IUI Intra Uterus Injection
IVF In Vitro Fertilization
KQ Kết quả
KT Kỹ thuật
KTBT Kích thích buồng trứng
LH Lutenizing Hormone
LNMTC Lạc nội mạc tử cung
LQ Liên quan
LS Lâm sàng
NC Nghiên cứu
NMTC Nội mạc tử cung
NN Nguyên nhân
NST Nhiễm sắc thể
NXB Nhà xuất bản
PLVS Phân loại vô sinh
PP Phương pháp
TB Trung bình
TC Tử cung
TT Tinh trùng
TTTON Thụ tinh trong ống nghiệm
VS I Vô sinh nguyên phát
VS II Vô sinh thứ phát
VTC Vòi tử cung

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Em bé Louise Brown ra đời tại Anh năm 1978 nhờ kỹ thuật thụ tinh trong
ống nghiệm đã đánh dấu một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh, mang lại
cơ hội làm bố, làm mẹ cho hàng triệu cặp vợ chồng bị vô sinh. Từ đó đến nay,
kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm không ngừng được hoàn thiện và phát
triển cả về số lượng cũng như chất lượng trên toàn thế giới [ ],[ ].
32 49
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
là sự phát triển của các kỹ thuật liên quan như kích thích buồng trứng, lọc
rửa tinh trùng, nuôi cấy phôi đến giai đoạn Blastocyst [
4],[51],[59]…. Vì
thế, tỷ lệ thành công ngày càng tăng trong các chu kỳ điều trị [
43],[63].
Tuy nhiên, sự thành công này còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, một
trong những yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến kết quả của kỹ thuật đó là
thời điểm chuyển phôi [
28],[73]. Trước đây, hầu hết các trung tâm hỗ trợ
sinh sản đều chuyển phôi vào ngày 2. Nhưng ngày 2 là ngày có thể diễn ra
hiện tượng block của phôi. Mặt khác, theo sinh lý phát triển của phôi thì
vào giai đoạn phôi nang (Blastocyst), phôi mới vào trong buồng tử cung và
làm tổ [
4],[15],[52]. Thế nên, chuyển phôi ở giai đoạn này vừa tránh được
hiện tượng block phôi vừa phù hợp với sinh lý phát triển của phôi do đó sẽ
cho kết quả có thai cao hơn.
Trên thế giới đã có nhiều trung tâm thực hiện chuyển phôi giai đoạn

Blastocyst với tỷ lệ có thai lên tới 50% - 60% [
52],[63]. Những năm gần
đây, Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương cũng đã áp dụng chuyển phôi giai
đoạn này với kết quả thành công tương tự. Mặc dầu vậy, vẫn chưa có một
nghiên cứu nào đánh giá một cách chi tiết về kết quả và tìm hiểu đầy đủ sự
ảnh hưởng của các yếu tố liên quan như tuổi người mẹ, thời gian vô sinh,
phác đồ kích thích buồng trứng đến kết quả chuyển phôi giai đoạn này. Vì

2

thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nhận xét kết quả chuyển phôi
giai đoạn Blastocyst tại trung tâm hỗ trợ sinh sản của Bệnh viện phụ sản
Trung Ương từ 01 - 01 - 2006 đến 31 - 12 - 2008 " với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá tỷ lệ có thai của chuyển phôi giai đoạn Blastocyst.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả có thai lâm sàng
của chuyển phôi giai đoạn Blastocyst.










3

1. Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. KHÁI NIỆM VÔ SINH
1.1.1. Định nghĩa vô sinh
Theo Tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không
có thai sau 12 tháng chung sống mà không dùng bất kỳ một biện pháp tránh
thai nào và khi đó người ta mới tìm hiểu nguyên nhân chậm có thai [
14],[15].
Đối với nguyên nhân rõ ràng thì người ta không cần tính mốc thời gian
như vợ bị vô kinh, chồng bị liệt dương.
Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào còn vô sinh thứ phát là trong
tiền sử đã có thai ít nhất một lần, chưa có thai lại sau lần có thai trước một
năm. Với phụ nữ trên 35 tuổi, mốc thời gian chỉ cần tính 6 tháng.
Vô sinh nữ là nguyên nhân vô sinh hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là
nguyên nhân vô sinh hoàn toàn do chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là
trường hợp khám và thăm dò các xét nghiệm kinh điển hiện có mà không phát
hiện được nguyên nhân nào gây vô sinh [
14],[39].
1.1.2. Tình hình vô sinh
Trên thế giới tùy theo từng vùng, từng quốc gia mà tỷ lệ vô sinh thay đổi
từ 10% đến 18%, có nơi tỷ lệ này đạt tới 40%. Tại Pháp, vô sinh chiếm 1/6 các
cặp vợ chồng, tại Mỹ năm 1995 có khoảng 10% các cặp vợ chồng vô sinh [
15].
Ở nước ta, tỷ lệ vô sinh cũng khá cao, theo kết quả điều tra dân số năm
1982 tỷ lệ vô sinh chung là 13%. Nghiên cứu của tác giả Âu Nhật Luân
(1995), tỷ lệ vô sinh ở nước ta vào khoảng 7% đến 10% dân số. Gần đây hơn,
kết quả điều tra của tác giả Phạm Văn Quyền (2000) cho thấy tỷ lệ vô sinh ở
nước ta vào khoảng 10% đến 15% [
17],[27].

4

Tỷ lệ gặp các nguyên nhân vô sinh cũng khác nhau theo từng quốc
gia. Ở nhiều nước tỷ lệ nguyên nhân vô sinh ở nam giới và nữ giới bằng
nhau (khoảng 40%) và còn lại là nguyên nhân chung cho cả hai vợ chồng
(khoảng 20%). Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ vô sinh do chồng là 8%, do
vợ là 37%, do cả hai là 35% và không rõ nguyên nhân là 20% [
17]. Theo
Seang Lin Tan và Howard S Jacobs, nguyên nhân vô sinh do vợ chiếm 30%,
do chồng chiếm 30% còn lại đến từ cả hai [
19]. Ở nước ta, trong nghiên cứu
trên hơn 1000 bệnh nhân điều trị của tác giả Vũ Văn Chúc (1990), vô sinh
do vợ là 39.1%, nguyên nhân do chồng là 38.1%, do cả hai là 21.5% và
không rõ nguyên nhân là 1.3%. Theo tác giả Âu Nhật Luân (1990), tỷ lệ vô
sinh do vợ chiếm 54.5%, do chồng chiếm 32.1%, do cả hai là 3.5% và không
rõ nguyên nhân là 9.9%. Một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khắc Liêu và
cộng sự trên 1000 bệnh nhân khám và điều trị vô sinh tại bệnh viện
BVBM&TSS từ năm 1993 – 1997, có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò, tỷ lệ
vô sinh nữ chiếm 54.5%, vô sinh nam chiếm 35.6% và vô sinh không rõ
nguyên nhân chiếm 9.9% [
37].
1.2. SINH LÝ SINH SẢN VÀ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
1.2.1. Sự thụ tinh và thụ thai
Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào sinh dục đực là tinh trùng và một
tế bào sinh dục cái là noãn để tạo thành một tế bào mới là trứng. Thụ thai là
sự thụ tinh để có trứng và tiếp đó là sự làm tổ của trứng [
8],[15].
1.2.1.1. Sự sinh sản và phát triển của noãn
Noãn nằm trong nang noãn. Mỗi buồng trứng ở tuổi hoạt động sinh sản
của người phụ nữ có chừng vài chục ngàn nang noãn. Trong vòng kinh chỉ có
một hoặc vài nang noãn phát triển và trưởng thành. Số nang noãn chỉ giảm
dần theo năm tháng chứ không có nang noãn mới phát sinh.

5

Trong quá trình phát triển của noãn, từ noãn nguyên bào phân chia thành
noãn bào 1 và cực cầu 1. Khi trẻ gái ra đời, toàn bộ noãn nằm trong các nang
noãn là noãn bào 1 đã gần làm xong tiền kỳ 1 của quá trình giảm phân và
ngừng phân chia, thời gian ngừng phân chia tùy thuộc vào từng noãn bào 1.
Từ tuổi dậy thì, hàng tháng có một hoặc vài nang noãn tiến tới chín. Vài giờ
trước khi noãn thoát nang, noãn bào 1 phân chia tạo thành noãn bào 2 và cực
cầu 1. Sau đó noãn bào 2 tiến hành phân chia ngay nhưng dừng lại ở biến kỳ
2. Nếu được thụ tinh noãn bào 2 sẽ phân chia tiếp để tạo thành 2 tế bào có
kích thước không đều nhau: noãn chín và cực cầu 2. Cực cầu 1 và cực cầu 2 là
những tế bào noãn teo, không có nguyên sinh chất, không có khả năng thụ
tinh. Như vậy, trong quá trình phân chia của noãn, mỗi nang noãn cuối cùng
chỉ cho được một noãn trưởng thành có khả năng thụ tinh với số nhiễm sắc
thể là 22, X [
11],[23].
Các nang noãn trưởng thành gọi là nang Graaf. Trong khi nang này
trưởng thành thì các nang có đường kính 13-14 mm sẽ bị ức chế, ngừng phát
triển, trở thành nang em và phát triển trong những vòng kinh tiếp theo [
30].
Tuy nhiên, theo nhiều tài liệu cho rằng sau khi phóng noãn của nang chị, FSH
tụt xuống làm các nang em thoái triển và teo đi. Vào vòng kinh sau một nang
noãn khác được tuyển chọn, bắt đầu phát triển [
15],[20].
1.2.1.2. Sự sinh sản và phát triển của tinh trùng
Trong ống sinh tinh của thai và trẻ em, ở các tế bào dòng tinh người ta
chỉ thấy tinh nguyên bào gọi là tinh nguyên bào chủng. Tinh nguyên bào
chủng được tạo ra do sự biệt hóa của các tế bào sinh dục nguyên thủy và sinh
sản theo kiểu gián phân nguyên nhiễm, mỗi lần tạo ra 2 tế bào con. Một trong

hai tế bào con vẫn giữ nguyên tính chất nguyên thủy, tế bào con còn lại biệt
hóa thành tinh nguyên bào bụi rồi biệt hóa thành tinh nguyên bào vảy và
thành tinh bào 1. Tinh bào 1 phân chia giảm nhiễm thành tinh bào 2, tiếp tục

6

phân chia thành tiền tinh trùng rồi tinh trùng với 22 nhiễm sắc thể thân và một
nhiễm sắc thể giới X, hoặc Y nghĩa là 22, X hoặc 22, Y [
11],[23].
1.2.1.3. Sự thụ tinh và sự làm tổ của phôi
Sau khi phóng noãn, noãn tự do được các tua của loa vòi tử cung lượm
vào loa vòi và được dẫn vào lòng của loa vòi tử cung bằng một luồng dịch hút
từ phía loa vòi vào buồng tử cung. Người ta cho rằng vòi tử cung có hai luồng
nhu động đối nghịch nhau, một luồng đi từ phía buồng tử cung về phía loa vòi
và một luồng đi từ phía loa vòi về phía buồng tử cung. Vào đầu của thời kỳ
nang noãn, luồng nhu động đi từ phía buồng tử cung về loa vòi chiếm ưu thế.
Ngược lại, vào cuối thời kỳ nang noãn luồng nhu động đi từ phía loa vòi về
phía buồng tử cung chiếm ưu thế. Luồng nhu động này được cho là do
progesterone nồng độ thấp tác động.
Noãn được các lông mao trong vòi tử cung quét, đẩy và luồng dịch từ ổ
bụng đưa nó về phía buồng tử cung. Trong khi đó, tinh trùng bằng đuôi của
mình, di chuyển về phía loa vòi với vận tốc trung bình là 2mm/phút và gặp
noãn ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, điều này đã được xác định từ lâu và tới nay
vẫn được công nhận.
Sự thụ tinh được diễn biến bằng cách các tinh trùng tiếp cận với noãn,
quây quanh noãn, sử dụng men hyaluronidase ở đầu để làm tan loãng các chất
dịch kết dính các tế bào hạt bao phủ noãn khi phóng noãn và tiến gần tới
noãn. Do đó, càng có được nhiều tinh trùng thì càng có được nhiều men
hyaluronidase và tinh trùng càng tiến sát được vào noãn. Theo lý thuyết cổ
điển thì chỉ có một tinh trùng vào được nguyên sinh chất của noãn, đuôi của

tinh trùng nằm lại phía ngoài. Nhưng nhờ sự tiến bộ của kính hiển vi điện tử
nên nhiều chục năm gần đây người ta nhận thấy có khi có hai, ba tinh trùng
xuyên vào được nguyên sinh chất của noãn với đầy đủ cả đầu và đuôi thậm
chí còn thấy hình ảnh sóng nguyên sinh chất nổi cuộn khi tinh trùng quẫy

7

đuôi. Tuy nhiên, chỉ có một đầu của tinh trùng trở thành tiền nhân đực kết hợp
được với tiền nhân cái của noãn để trở thành hợp bào. Những tinh trùng còn
lại trong noãn trở thành chất dinh dưỡng cho noãn. Khi thụ tinh, một noãn
trưởng thành 22, X kết hợp với một tinh trùng 22, X thành một hợp tử 44, XX
và sẽ là con gái, còn một noãn trưởng thành 22, X kết hợp với một tinh trùng
22, Y thành một hợp tử 44, XY và sẽ là con trai [
15]. Phôi được tính từ thời
điểm sau khi hai tiền nhân hòa nhập với nhau khoảng 18h - 20h sau khi cấy.
Với luồng nhu động từ loa vòi tử cung về phía buồng tử cung, phôi tiếp
tục di chuyển về phía buồng tử cung. Trên đường di chuyển, phôi phân bào
rất nhanh, nhưng không tăng thể tích đáng kể, hầu như vẫn giữ nguyên khối
lượng ban đầu với đường kính khoảng 100µm, có nghĩa là các tế bào phân
chia bằng cách cắt nhỏ ra. Khi tới buồng tử cung, phôi ở giai đoạn phôi nang,
thời gian di chuyển mất khoảng 4 - 5 ngày [
15].
Sau khi vào tới buồng tử cung, phôi vẫn chưa làm tổ ngay mà sống lơ
lửng ở đó chừng 2 - 3 ngày. Theo lý thuyết kinh điển, sở dĩ như vậy là do nội
mạc tử cung chưa đủ điều kiện làm tổ cho phôi, tình trạng hoài thai của nội
mạc tử cung chưa hoàn thiện. Còn theo Nguyễn Khắc Liêu, khả năng làm tổ
phụ thuộc chủ yếu vào các điều kiện về về phía phôi, chứ không mấy phụ
thuộc vào sự chuẩn bị đón nhận phôi của nội mạc tử cung. Bởi vì trong y văn
đã ghi nhận nhiều trường hợp phôi có thể làm tổ trong ổ bụng, ở đây chắc
chắn không có điều kiện thuận lợi nào cho phôi làm tổ.

Trong thời gian sống lơ lửng trong buồng tử cung, phôi sống nhờ vào các
chất chế tiết của nội mạc tử cung. Sau 2 - 3 ngày chờ đợi đủ khả năng chế tiết
ra những chất men tiêu protein của các tế bào nội mạc tử cung, phôi mới cắm
rễ và làm tổ ở nơi mà nó tiếp xúc [
15],[36],[38].

8

1.2.2. Khái niệm thụ tinh trong ống nghiệm
Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) là kỹ thuật cho giao tử của chồng
(tinh trùng) và giao tử của vợ (noãn) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể,
sau đó chuyển hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung người mẹ, thường được
thực hiện vào ngày thứ 2 sau khi cấy [
15].
Năm 1978, R.G.Edwards đã thực hiện thành công trường hợp TTTON
đầu tiên trên thế giới tại Anh ở một bênh nhân bị tắc vòi TC hai bên [
34],[49].
Sau đó, phương pháp TTTON lần lượt được nghiên cứu và thực hiện thành
công ở Úc, Mỹ, Đức, Pháp và đạt kết quả tốt ở những chỉ định khác như vô
sinh do lạc nội mạc tử cung hay vô sinh không rõ nguyên nhân.
Vào lúc này, TTTON được thực hiện ở một chu kỳ tự nhiên, không dùng
thuốc. Năm 1981, Alan Trouson thành công trong việc sử dụng các thuốc kích
thích buồng trứng phối hợp với TTTON làm tăng số lượng noãn có được trong
mỗi chu kỳ và giúp dự đoán thời điểm rụng trứng dễ dàng hơn. Điều này làm
tăng tỷ lệ thành công của các chu kỳ TTTON lên rất nhiều [
81].
Việc chọc hút noãn đầu tiên được thực hiện qua nội soi ổ bụng. Năm
1981, Lens J và cộng sự thực hiện chọc hút noãn dưới hướng dẫn của siêu âm.
Đến năm 1985, Wikland và cộng sự chọc hút noãn với kim gắn đầu dò âm
đạo. Từ đó đến nay, phương pháp này được áp dụng rộng rãi và việc chọc hút

noãn đã trở thành đơn giản, ít biến chứng và càng mở rộng khả năng ứng
dụng của TTTON [
71].
Tuy nhiên, TTTON vẫn còn bó tay với những trường hợp vô sinh nguyên
nhân do chồng hay bất thường về thụ tinh. Năm 1992, Paulsmer và cộng sự đã
báo cáo trường hợp đầu tiên được thực hiện thành công bằng kỹ thuật tiêm
tinh trùng vào bào tương noãn (intra-cytoplasmic Sperm Injection: ICSI). Đây
là một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh do nam giới và những bất
thường về thụ tinh, mang lại cơ hội làm bố cho hàng triệu đàn ông trên thế

9

giới [
72]. Cho đến nay ICSI đã trở thành kỹ thuật phổ biến và gần như không
thể thiếu ở bất kỳ một trung tâm HTSS lớn nào trên thế giới. Tại nhiều nơi,
ICSI chiếm hơn 50% các trường hợp TTTON [
46],[55],[72],[80].
Như vậy, TTTON phát triển mạnh mẽ cả về số lượng cũng như về chất
lượng. Ở Việt Nam, tháng 8 năm 1997 bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bắt đầu
nghiên cứu điều trị vô sinh bằng thụ tinh trong ống nghiệm, còn tại Bệnh Viện
Phụ Sản Trung ương tháng 6 năm 2001 đã có những em bé TTTON ra đời.
Cho đến nay, cả nước đã có khoảng 9000 trẻ ra đời từ phương pháp này và
hàng năm có khoảng 6000 chu kỳ TTTON được thực hiện với tỷ lệ thành
công chung từ 30% - 44% [
28],[34].
1.2.3. Các bước chuẩn bị và kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng.
- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm
kết hợp với định lượng Estradiol huyết thanh. Điều chỉnh lượng thuốc tránh
các tác dụng không mong muốn.

- Chọc hút noãn bằng đường âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu âm sau
khi tiêm hCG 34 - 36h.
- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng noãn.
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
- Sau 3 - 4 giờ, 1 - 2 noãn sẽ được đưa vào một giếng cấy chứa khoảng
100.000 tinh trùng/1ml môi trường. Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào
thời điểm này [
2],[20],[24],[56],[78].
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi vào những ngày sau.
- Đánh giá chất lượng phôi.
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung, số phôi tốt thừa sẽ được trữ lạnh.
- Theo dõi và làm các xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau 2 tuần chuyển
phôi, siêu âm đầu dò âm đạo đánh giá tình trạng làm tổ của phôi sau 4 tuần [
22].

10

Kích thích buồng
trứng theo dõi nang
noãn








Thụ tinh
TT
ICSI
Noãn
Chuyển phôi
Chọc hút trứng
TTTON
Nuôi cấy
Hình 1.1. Các bước thụ tinh trong ống nghiệm [
78]
1.2.4. Các chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm
Theo Janes Mack. và CS (1997) [
61], các chỉ định TTTON gồm:
1.2.4.1. Vô sinh do tắc vòi tử cung
Tình trạng tắc vòi tử cung được phát hiện nhờ chụp tử cung - vòi tử
cung, nghiệm pháp màu được phát hiện khi nội soi ổ bụng và soi vòi tử
cung. Theo Sauer M.V và Jones (1992), đây là chỉ định phổ biến nhất. Trong
thời gian 1987 đến 1990 tại viện sức khỏe sinh sản Jones, chỉ định TTTON
do tắc vòi tử cung chiếm 57% [

18],[41],[72].
1.2.4.2. Vô sinh do chồng
Vô sinh nam là cũng hay gặp như các yếu tố vô sinh do vòi tử cung trong
chỉ định TTTON. Kỹ thuật TTTON tuy không đòi hỏi lượng tinh trùng nhiều
như thụ tinh tự nhiên hay thụ tinh nhân tạo nhưng cần ít nhất 0,5 triệu tinh

11

trùng sống di động sau lọc rửa. Gần đây, các tiến bộ mới trong kỹ thuật hỗ
trợ sinh sản đã tạo điều kiện cho những nam giới có rất ít tinh trùng có cơ
hội làm cha: chỉ cần một tinh trùng thụ tinh cho một noãn. Năm 1992,
Paulsmer đã thực hiện thành công phương pháp tiêm tinh trùng vào bào
tương của noãn (intracytoplasmic sperm Injection – ICSI).
Từ đó đến nay, kỹ thuật ICSI đã không ngừng được cải thiện và áp dung
rộng rãi. Tại Mỹ, ICSI chiếm 30% số các chu kỳ hỗ trợ sinh sản trong năm
1996. Kỹ thuật ICSI được tiến hành như một trường hợp thụ tinh trong ống
nghiệm thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh chỉ một tinh trùng được
tiêm trực tiếp vào bào tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao
tác [
33],[72].
Với việc một tinh trùng được tiêm vào bào tương của noãn, kỹ thuật
ICSI không tránh khỏi quan ngại về sự gây bất thường của nhiễm sắc thể
thai nhi. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Van Steirteghen và CS (1993)
cho thấy tỷ lệ thụ tinh là 64.2% và không bị ảnh hưởng bởi hình thái học hay
di động của tinh trùng, tỷ lệ có thai sinh học và có thai lâm sàng là 49.6% và
39.2% theo thứ tự. Sự phát triển của kỹ thuật này gây ra sự hoài nghi tính
ứng dụng tiêu chuẩn tinh dịch đồ bình thường đã được thống nhất. Nếu kỹ
thuật ICSI tạo ra phôi bình thường thì sự nghi ngờ về lý thuyết như quá trình
lựa chọn tự nhiên và sự tương quan giữa hình thái đầu tinh trùng và chất
lượng DNA càng tăng lên [

36],[78].
1.2.4.3. Vô sinh do lạc nội mạc tử cung
Cơ chế bệnh sinh của LNMTC hiện nay vẫn chưa rõ ràng. Đây là hiện
tượng nội mạc tử cung lạc chỗ, phát triển bên ngoài buồng tử cung [
20],[78].
Trong số phụ nữ vô sinh có tới 30% - 50% bị LNMTC [
5]. Cơ chế gây vô
sinh có thể là do các khối lạc nội mạc:

12

- Gây dính trong tiểu khung do đó ngăn cản loa vòi tử cung lượm noãn,
thay đổi cấu trúc bình thường và cản trở nhu động vòi tử cung, làm chít hẹp
vòi tử cung.
- Gây rối loạn phóng noãn do khối LNMTC ở buồng trứng đã phá hủy
tổ chức lành buồng trứng, ảnh hưởng đến sự chế tiết hormon buồng trứng.
- Ở những người bị LNMTC, dịch trong ổ bụng thường tăng lên vào thời
kỳ nang noãn và thời kỳ chế tiết, do đó các đại thực bào sẽ tăng lên, tác dụng
tiêu bào ảnh hưởng tới tinh trùng và sự phát triển của phôi dẫn tới vô sinh [
5].
- Phần lớn các cơ chế gây vô sinh của LNMTC có thể khắc phục bằng
phương pháp TTTON [
68]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy, LNMTC
chiếm khoảng 2.6% các chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 [
10].
1.2.4.4. Vô sinh do rối loạn chức năng buồng trứng
Buồng trứng không đáp ứng với điều trị bằng clomiphen citrate hoặc
gonadotropin nhưng có thể có kết quả khi làm TTTON. Lý do phổ biến nhất
trong rối loạn này là buồng trứng đa nang.
Clomiphen citrate là thuốc đầu tay trong điều trị chứng không phóng

noãn kéo dài do buồng trứng đa nang. Nếu thất bại thì chuyển sang điều trị
bằng gonadotropin. Liệu trình này thường làm tăng tỷ lệ sẩy thai tự nhiên, đa
thai và hội chứng quá kích buồng trứng. Với việc theo dõi bệnh nhân bằng
siêu âm và định lượng Estrogen trong huyết thanh giúp cho điều trị bằng
gonadotropin an toàn hơn xét về phương diện đa thai và hội chứng quá kích
buồng trứng nhưng mất nhiều thời gian, tốn kém và các biến chứng làm cho
tỷ lệ các chu kỳ phải ngừng điều trị còn cao.
Thụ tinh trong ống nghiệm ở những bệnh nhân bị hội chứng buồng
trứng đa nang có những ưu điểm sau:
- Kiểm soát được quá trình kích thích buồng trứng khi phối hợp với
GnRHa và điều giáng.

13

- Hút tất cả các nang trứng phát triển.
- Quá trình bảo quản lạnh các phôi thừa và có thể chuyển phôi trong chu
kỳ không kích thích buồng trứng.
- Giảm nguy cơ bị hội chứng quá kích buồng trứng.
1.2.4.5. Vô sinh không rõ nguyên nhân
Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp khám và thăm dò các xét
nghiệm hiện có mà không phát hiện được nguyên nhân nào gây vô sinh.
Trong thực tế, một số lượng lớn những bệnh nhân điều trị vô sinh không rõ
nguyên nhân nhưng trong những lần thăm khám sau và trong quá trình điều tri
vô sinh có thể tìm thấy nguyên nhân vô sinh. Vì vậy, TTTON vừa là phương
pháp điều trị, vừa là phương pháp chẩn đoán nguyên nhân vô sinh [
14].
1.2.4.6. Vô sinh do miễn dịch
Các yếu tố miễn dịch ảnh hưởng hầu hết đến các bước trong quá trình
sinh sản của người. Trong một số trường hợp, miễn dịch sinh sản hình thành
do quá trình phá hủy các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hay ngăn cản

sự phân chia và phát triển sớm của phôi.
Cơ chế kháng thể kháng tinh trùng tác động đến quá trình sinh sản người
chưa được các tài liệu nói một cách rõ ràng và không xác định được trần
chính xác của nồng độ kháng thể kháng tinh trùng gây vô sinh. Về phương
diện lý thuyết, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản giúp cho tinh trùng khỏi bị tác động
của kháng thể kháng tinh trùng trong giai đoạn sớm của quá trinh thụ thai,
giúp cho tinh trùng khỏi bị tác động của kháng thể kháng tinh trùng khi đi qua
đường sinh dục của phụ nữ. Do vậy giảm nhẹ các yếu tố vô sinh nữ do miễn
dịch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy ở nhóm bệnh nhân nữ có mức độ
kháng thể kháng tinh trùng cao tỷ lệ có thai nhờ thực hiện phương pháp

14

TTTON cũng tương đương với nhóm có mức độ kháng thể này thấp. Điều
này gợi ý rằng kháng thể kháng tinh trùng không cản trở TTTON [
58].
1.2.4.7. Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng người cho thất bại
Bệnh nhân thụ tinh với tinh trùng của người cho không thành công, sau
khi thăm khám lại một cách đầy đủ để loại trừ các nguyên nhân khác, có thể
tiến hành TTTON. Thường thì chỉ đinh TTTON sau 6 chu kỳ thụ tinh nhân
tạo thất bại. Theo J. Mack Tabot và M.lawrence, kết quả thành công của
phương pháp TTTON cao gấp ba lần kết quả thụ tinh nhân tạo. Việc chỉ định
điều trị cần dựa trên các yếu tố xã hội cũng như chuyên môn. Nếu phát hiện
các nguyên nhân gây vô sinh khác hoặc không xác định được nguyên nhân
vô sinh thì nên chỉ định TTTON sớm [
58],[78].
1.2.4.8. Hiến noãn và hiến phôi
Việc chuyển noãn từ người hiến sang người nhận đã trở thành khả thi về
phương diện kỹ thuật, đứa con là kết quả của tinh trùng chồng, noãn người
cho và môi trường tử cung của người vợ trong khi có thai và khi đẻ.

Các chỉ định nhận noãn là :
- Không có buồng trứng.
- Buồng trứng hình dải.
- Kích thích buồng trứng bằng hormone thất bại.
- Mắc bệnh di truyền qua phụ nữ.
- Suy buồng trứng sớm.
- Chất lượng noãn kém, TTTON liên tiếp thất bại.
- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị tia X hay hóa trị liệu.
Theo Sauer và CS (1994), kết quả điều trị sử dụng noãn và phôi hiến
không bị ảnh hưởng bởi tuổi tác của người nhận vì tuổi tác không làm mất đi
tính nhạy cảm của nội mạc tử cung, nhưng rất phụ thuộc vào tuổi của người

15

hiến. Nếu trước đó điều trị bằng hóa chất thì nội mạc tử cung có thể bị tổn
thương, dẫn tới việc mất nhiều phôi hơn [
72].
1.2.4.9. Mang thai hộ
Mang thai hộ được chỉ định cho những trường hợp bị cắt tử cung hay tử
cung bị dị dạng nặng mà vẫn còn buồng trứng. TTTON được thực hiện từ
noãn của người vợ và tinh trùng của người chồng. Người mang thai hộ sẽ
được chuyển phôi, mang thai và đẻ. Ở Việt Nam, Nghị định 12 của chính
phủ không cho phép mang thai hộ [
21].
1.2.5. Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm
Một số chỉ số đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm được B.Hédon
và CS [
42] đề cập là :
- Có thai sinh học: xét nghiệm có βhCG trong máu từ ngày thứ 14 sau
chuyển phôi, βhCG ≥ 25 UI/L được ghi nhận là có thai sinh học.

- Có thai lâm sàng: sau thời điểm phát hiện có thai sinh học 2 – 3 tuần,
nếu siêu âm có túi ối và có sự hoạt động của tim thai thì được ghi nhận là có
thai lâm sàng.
- Sẩy thai: có thể sẩy thai sớm trước thời kỳ có thai lâm sàng
(infraclinical pregnancy) biểu hiện bằng các dấu hiệu của thai ngừng phát
triển như phôi không phát triển, không thấy tim thai hoặc ra máu kinh. Cũng
có thể có sẩy thai muộn và các dấu hiệu biểu hiện như sẩy thai thông thường.
- Chửa ngoài tử cung: phôi làm tổ ở ngoài tử cung.
- Đẻ sau TTTON: bệnh nhân đẻ khi có thai ít nhất 26 tuần tính từ ngày
chuyển phôi.
- Trẻ sinh sống và khỏe mạnh sau đẻ bằng phương pháp thụ tinh trong
ống nghiệm: là kết quả cuối cùng của kỹ thuật [
42],[69].

16

1.3. CHUYỂN PHÔI GIAI ĐOẠN BLASTOCYST
1.3.1. Sự phát triển của phôi
1.3.1.1. Sự phát triển của phôi trong cơ thể
Sự thụ tinh của người xảy ra ở đoạn bóng của vòi tử cung, sau đó phôi sẽ
di chuyển vào buồng tử cung, quá trình này mất 3 – 4 ngày. Phôi dâu được hình
thành ở giai đoạn eo vòi tử cung. Phôi di chuyển trong vòi tử cung nhờ các
lông chuyển, luồng dịch vòi tử cung và sự co bóp của các cơ vòi tử cung.
Các phức hợp tế bào vành tia bao quanh phôi, các chất tiết từ tế bào
biểu mô vòi tử cung cấp chất dinh dưỡng cho sự phát triển của phôi. Vào
ngày thứ 4 phôi đã lọt vào buồng tử cung và được vùi vào chất niêm dịch
tiết ra từ nội mạc tử cung. Chất dịch thấm qua màng trong suốt và tích tụ
giữa các phôi bào dưới dạng các túi dịch nhỏ.
Khi các túi nhỏ chứa dịch sát nhập lại với nhau tạo thành một khoang
lớn gọi là khoang phôi nang (Blastocyst cavity) nằm bên dưới mầm phôi nên

giai đoạn này gọi là giai đoạn phôi nang. Đầu giai đoạn phôi nang phôi còn
màng trong suốt, cuối giai đoạn phôi nang phôi không còn màng trong suốt.
Giai đoạn phôi nang cũng là giai đoạn được lựa chọn để chuyển phôi ở nhiều
trung tâm IVF hiện nay [
6].
1.3.1.2. Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm
- Ngày 1 (D1): Sự thụ tinh kết thúc giai đoạn 2 tiền nhân hòa nhập với
nhau sau khoảng 18h - 20h. Một số trường hợp tiền nhân có thể xuất hiện
sớm 12 - 14h hay trễ 20 - 22h.
- Ngày 2 (D2): Phôi phát triển tới giai đoạn 2 - 4 tế bào. Sự phân cắt đầu
tiên có thể xảy ra khoảng 35-36h. Thời gian trung bình ở lần phân cắt đầu
tiên là 45,7h. Hiện tượng block phôi có thể diễn ra ở giai đoạn này.