Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ nhiễm EBV của bệnh nhân u lympho không hodgkin ngoài hạch vùng đầu cổ

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U lympho là một nhóm bệnh lý tăng sinh ác tính của tổ chức liên võng,
bao gồm 2 nhóm bệnh chính: u lympho Hodgkin và u lympho không Hodgkin
(ULKH). U lympho ác tính chiếm khoảng 4% trong tổng số các ung thư của
Mỹ, trong đó, ULKH thường gặp hơn u lympho Hodgkin [1].
Trên thế giới, ULKH là loại ung thư phổ biến hàng thứ 8 đối với nam và
thứ 11 đối với phụ nữ, chiếm khoảng 5,1% các ung thư và chiếm 2,7% nguyên
nhân gây tử vong do ung thư. Khu vực có tỷ lệ mắc ULKH cao bao gồm Bắc
Mỹ, châu Âu và các nước châu Phi [2].
Tại Việt Nam, ULKH đứng hàng thứ 13 trong các loại ung thư thường
gặp. Tỷ lệ mắc bệnh là 5,2/100.000 dân. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, tuổi
trung bình 50 - 60 [2]. ULKH có thể biểu hiện ở hạch hoặc ngoài hạch, trong
đó ULKH ngoài hạch chiếm 25 - 40% [3]. Vùng đầu cổ là vị trí phổ biến thứ
hai trong các ULKH ngoài hạch, sau đường tiêu hóa [1]. ULKH ngoài hạch
vùng đầu cổ có thể gặp ở bất cứ vị trí nào, tuy nhiên vị trí hay gặp nhất là
amidan khẩu cái, vùng mũi xoang, các vị trí khác gặp với tỷ lệ thấp hơn [3].
Nhiều yếu tố nguy cơ được xác định là có liên quan đến bệnh như virus
Epstein - Barr (EBV), HIV, suy giảm miễn dịch, yếu tố di truyền…[4]. Nhiễm
EBV liên quan đến nhiều thể của ULKH, bao gồm u lympho Burkitt’s, u
lympho tế bào T/NK, bệnh lý rối loạn đời sống lympho, EBV có mặt ở 2/3
trường hợp u lympho có liên quan đến AIDS, và người ta tin rằng chúng có 1
vai trò trong cơ chế bệnh sinh. Năm 2008, u lympho tế bào B lớn lan tỏa EBV
dương tính ở người già được phân loại là một dưới tuýp trong ULKH, nhiều
nghiên cứu chỉ ra rằng ở những bệnh nhân này, tiên lượng và đáp ứng điều trị
hóa chất kém hơn so với nhóm EBV âm tính [5].


2

Trên thế giới có một số đề tài nghiên cứu về mối liên quan giữa EBV với
ULKH ngoài hạch vùng đầu cổ. Tuy vậy người ta chưa biết rõ về mối liên quan
giữa nhiễm EBV với tổn thương trên lâm sàng và đặc điểm mô bệnh học trong
ULKH ngoài hạch vùng đầu cổ. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ nhiễm EBV của bệnh nhân u
lympho không Hodgkin ngoài hạch vùng đầu cổ” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lympho không Hodgkin
ngoài hạch vùng đầu cổ.

2.

Xác định tỷ lệ EBV trong mô sinh thiết u lympho không Hodgkin vùng
đầu cổ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. U lympho không Hodgkin ngoài hạch vùng đầu cổ
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh U lympho không Hodgkin
1.1.1.1. Trên thế giới
Năm 1832, Thomas Hodgkin lần đầu tiên mô tả 7 trường hợp có hạch và
lách to. Sau đó Samuel Wilkes mô tả thêm một số trường hợp và gọi là bệnh
Hodgkin.
Sternberg K (1898) và Dorothy R (1902) đã lần lượt mô tả tế bào đặc
trưng để chẩn đoán bệnh Hodgkin, sau này người ta gọi là tế bào Reed Sternberg. Năm 1871, Billroth đã đưa ra thuật ngữ "u lympho ác tính"
(malignant lymphoma), thuật ngữ này hiện vẫn đang được sử dụng.

Về phân loại, Rappaport (1956) đã sắp xếp các ULKH trước hết dựa vào
cấu trúc u tạo thành nốt hoặc lan toả, sau đó chia thành các nhóm nhỏ theo
loại tế bào (lympho bào, mô bào và hỗn hợp lympho - mô bào) với các mức
độ biệt hóa của tế bào. Lukes và Collins phân chia các tuýp theo 2 dòng tế bào
T và tế bào B. Năm 1975, các nhà bệnh học châu Âu đã thảo luận và thống
nhất đưa ra phân loại Kiel.
Viện Ung thư quốc gia Mỹ (1982) đã đưa ra bảng công thức thực hành
dành cho lâm sàng. Bảng này chia ULKH thành 3 nhóm lớn (nhóm có độ ác
tính thấp, trung bình và cao), phân loại này được sử dụng đến ngày nay và có
giá trị trong tiên lượng bệnh.
Năm 1994, dựa trên các nghiên cứu về hình thái học, miễn dịch học, di
truyền tế bào, sinh học phân tử và lâm sàng, nhóm quốc tế nghiên cứu u
lympho đã đưa ra phân loại Revised European American Lymphoma (REAL).


4

Năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới đã công bố một bảng phân loại mới về
các u của cơ quan tạo máu và lympho.Với những thành tựu về hóa mô miễn
dịch (HMMD), sinh học tế bào và sinh học phân tử, từ năm 2008 đến nay
bảng phân loại này được cập nhật, bổ sung những thể mô bệnh học mới trước
đây không phân loại được [6].
1.1.1.2. Tại Việt Nam
Ở nước ta đã có một số công trình nghiên cứu về ULKH.
Nguyễn Bá Đức (1995) đã nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ULKH tại
Bệnh viện K Hà Nội.
Lê Đình Hòe (1996) đã nghiên cứu áp dụng phân loại mô bệnh học
ULKH trong chẩn đoán và phân loại bệnh.
Lê Đình Roanh (2004) đã nghiên cứu phát triển kỹ thuật HMMD trong
chẩn đoán một số bệnh ung thư, trong đó có ULKH [7].

Trần Thị Mai (2006) đã có bước đầu nghiên cứu về lâm sàng và các xét
nghiệm có giá trị chẩn đoán đối với ULKH nguyên phát ngoài hạch vùng đầu
cổ. Từ đó tác giả kiến nghị cần phải nhuộm HMMD để chẩn đoán và phân
loại bệnh đã được đưa ra và đang được thực hiện tại bệnh viện [8].
Nguyễn Trần Lâm (2008) đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, HMMD
và bước đầu đánh giá kết quả điều trị của ULKH nguyên phát ngoài hạch
vùng đầu cổ [9].
Lê Minh Kỳ (2012) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết
quả điều trị đa hóa trị của ULKH ngoài hạch vùng đầu cổ [10].
Nguyễn Xuân Quang (2012) đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và
một số đặc điểm cận lâm sàng của ULKH vùng mũi xoang [11].


5

1.1.2. Cơ sở tế bào học
1.1.2.1. Lympho bào và quá trình biệt hóa [12]
Về mặt chức năng, lympho bào được chia làm hai dòng là lympho bào B
và lympho bào T. Ngoài ra còn có tế bào không B, không T (tế bào NK).
 Lympho bào T
Tế bào T có cùng nguồn gốc với mọi tế bào miễn dịch - huyết học khác,
đó là tủy xương. Tế bào nguyên thủy của tủy xương sau một số lần biệt hóa
đã tách ra dòng lympho, sau đó tách ra 2 dòng T và B. Tế bào lympho T
nhanh chóng được giữ lại ở tuyến ức. Ở đây, tế bào lympho T được biệt hóa
thành các tế bào có chức năng miễn dịch nên còn được gọi là lympho bào phụ
thuộc tuyến ức. Các lympho bào T trưởng thành thường xuyên di chuyển theo
các mạch lympho đến các mô lympho, chúng cũng theo dòng máu và thoát
mạch ở những tĩnh mạch hậu mao quản để vào vòng tuần hoàn và các tổ chức
bạch huyết ngoại vi: hạch, lách, amiđan, mô lympho ở đường hô hấp, đường
tiêu hóa đảm nhiệm chức năng miễn dịch qua trung gian tế bào. Trong máu, tỷ

lệ tế bào T cao hơn hẳn tế bào B (60 - 70%), phù hợp với chức năng săn lùng
và nhận biết những kháng nguyên mới xâm nhập. Khi tiếp xúc với kháng
nguyên, lympho bào T phù hợp với kháng nguyên đó tăng sản và từ đó dẫn
đến việc hình thành các tuýp lympho bào khác nhau theo dòng máu, thoát
mạch qua các mao mạch nhỏ để hoạt động trong các mô.
Lympho bào T có nhiều dạng hoạt động:
- Lympho bào T hỗ trợ (T help - Th) có vai trò hỗ trợ tế bào B: Khi tiếp
xúc với kháng nguyên tế bào Th hoạt hóa tiết ra các interleukin (IL) như IL4,
IL5…, các IL này có vai trò hoạt hóa tế bào B thành tương bào, sinh ra kháng
thể đặc hiệu với kháng nguyên mà Th đã nhận biết trước đó. Ngoài ra, Th còn
tác động lên chính Th, Tc, hoạt hóa những tế bào này.


6

- Lympho bào T gây độc (Tc) tiết ra chất tiết gây độc cho tế bào: TNF,
Perforin (chất gây thủng).
- Lympho bào T quá mẫn muộn (T Delayed Type Hypersentivity - Tdth )
tham gia vào phản ứng quá mẫn muộn, có vai trò tạo ra ổ viêm. Dưới tác động
của các phân tử hóa ứng động, các tế bào viêm sẽ tập trung đến ổ viêm nhằm
khu trú kháng nguyên lại và tiêu diệt tại chỗ. T dht cũng có vai trò nhận biết
kháng nguyên ngoại lai.
Các tế bào lympho T còn có khả năng ghi nhớ miễn dịch. Khi tế bào T ở
hạch gần nhất gặp kháng nguyên lần đầu sẽ tăng sinh rất mạnh và trên bề mặt
sẽ hình thành các thụ thể đặc hiệu với nhóm quyết định kháng sinh tương ứng.
Sau 6 ngày các tế bào này có thể nhận biết kháng nguyên, đồng thời tạo nên
những tế bào lympho có trí nhớ, có tên là Th nhớ.
 Lympho bào B
Các tiền tế bào B ở người và động vật có vú là tủy xương và mô lympho
ở thành ruột. Tại tủy xương, các tế bào B gốc biệt hóa thành lympho bào B1

rồi biệt hóa thành nguyên tâm bào và nguyên bào miễn dịch. Nguyên tâm bào
biệt hóa thành tâm bào rồi thành lympho bào B2. Nguyên bào miễn dịch biệt
hóa thành tế bào trung gian lympho bào dạng tương bào và sau đó biệt hóa
thành tương bào. Lympho bào B2 và tương bào là các tế bào trưởng thành và
lưu thông trong máu ngoại vi. Lympho bào B sau khi bị kích thích bởi kháng
nguyên sẽ chuyển dạng thành nguyên bào miễn dịch B rồi thành các tế bào
dạng tương bào và tương bào chế tiết immunoglobin (Ig).
Mô lympho đường hô hấp và tiêu hóa chế tiết IgA và IgE, các mô
lympho khác chế tiết IgG và IgM. Đơn vị căn bản của Ig gọi là đơn phân
(Monomer) bao gồm 4 chuỗi peptid (hai chuỗi nặng - chuỗi H và hai chuỗi
nhẹ - chuỗi L). Có 5 loại chuỗi nặng là alpha, gamma, delta, mega, và epsilon;
hai chuỗi nhẹ là lamda và kappa.


7

Mỗi phân tử Ig có 2 chuỗi nhẹ giống nhau (hoặc lambda hoặc kappa) và
một chuỗi nặng alpha (IgA), gamma (IgG), delta (IgD), muy (IgM) và epsilon
(IgE). Các tế bào B ác tính chỉ sản xuất ra các Ig với một chuỗi nặng và chỉ
một loại chuỗi nhẹ hoặc lambda hoặc kappa, trong khi các tế bào phản ứng
sản xuất ra Ig với chuỗi nhẹ kappa, một số khác với chuỗi nhẹ lamda. Đây là
một đặc tính để phân biệt u lympho ác tính với quá sản hạch [13].
 Tế bào NK (Natural Killer Cell)
Tế bào NK có khả năng tiêu hủy một số tế bào đích không cần có miễn
dịch ban đầu: tế bào u, tế bào vật chủ bị nhiễm virus. Tế bào NK có vai trò
quan trọng trong việc ngăn chặn sự di cư của tế bào u qua máu, bảo vệ cơ thể
chống lại virus.
1.1.2.2. Các kháng nguyên hữu ích trong bệnh học của các bệnh hệ tạo máu
Dựa vào hình thái người ta không thể phân biệt được các tế bào B, T
hay T/NK. Muốn phân biệt, người ta phải dùng các phương pháp hóa miễn

dịch tế bào hay HMMD. Người ta dùng các kháng thể để xác định
các kháng nguyên hiện diện ở trên màng tế bào và qua đó biết tế bào thuộc
dòng nào. Trên màng tế bào lympho có các đám biệt hóa (viết tắt là CD), đó
là các kháng nguyên màng và được đánh số từ 1 đến 400 [14].
Các u lympho tế bào B: là các u lympho có tế bào u dương tính với các
dấu ấn CD20, CD79a .
Các u lympho tế bào T: là các u lympho có tế bào u dương tính với các
dấu ấn chung tế bào T: CD3, CD5, CD43, CD45RO .
1.1.3. Bệnh sinh
U lympho ác tính có thể xuất phát từ tế bào T hoặc tế bào B, đa số
trường hợp thuộc dòng tế bào B [15]. Nguyên nhân sinh bệnh của ULKH chưa


8

được chứng minh một cách rõ ràng, tuy nhiên cho đến nay, dựa trên những quan
sát dịch tễ học người ta nhận thấy bệnh có sự liên quan đến các yếu tố sau: [4]
- Những người bị suy giảm miễn dịch: Tỷ lệ mắc bệnh tăng ở những
người nhiễm HIV, AIDS, những bệnh nhân phải dùng thuốc ức chế miễn dịch
kéo dài [16].
- EBV: Có sự liên quan chặt chẽ giữa EBV và u lympho Burkitt, u
lympho tế bào T/NK...
- Retro virus gây Leukemia tế bào T ở người (Human T cell leukemia
retro virus - HTLV): Những nghiên cứu của Gallo và cộng sự đã xác lập được
HTLV. Người ta cũng đã phân lập được dưới nhóm của HTLV là HTLV-1 gây
bệnh bạch cầu cấp và cũng là tác nhân liên quan đến u lympho tế bào T của da
- Yếu tố di truyền: Một số nghiên cứu cho thấy những đột biến nằm trên các
đoạn nhiễm sắc thể sau đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học bao gồm:
6q22-23; 17p22-23; 13q14-34; 1p32-pter; Xp; và 8p2.
- Các thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ như 2-4D, photphat hữu cơ, thuốc diệt

cỏ làm tăng cao nguy cơ mắc u lympho ác tính.
- Hóa chất: Các nhóm ngành nghề như nghề hóa, in ấn, tẩy rửa là các
nghề có tiếp xúc nhiều với hóa chất như axit phenoxyacetic chlorophenol,
benzene có tỷ lệ mắc bệnh tương đối cao.
- Tia phóng xạ: Người ta thấy rằng sau vụ ném bom nguyên tử ở Hiroshima
và Nagasaki (Nhật Bản), tỷ lệ bệnh bạch cầu cấp và u lympho tăng lên [17].
- Lối sống và chế độ dinh dưỡng: Nguy cơ mắc u lympho ác tính tăng ở
những người ăn chế độ dinh dưỡng nhiều protein, mỡ và ít vitamin.
1.1.4. Phân loại mô bệnh học
Thuật ngữ ULKH bao gồm tất cả các tổn thương ác tính có nguồn gốc từ
hệ thống lympho ngoại trừ u lympho Hodgkin. ULKH thường gặp hơn bệnh
Hodgkin và là những u ác tính hơn bệnh Hodgkin. Phần lớn ULKH là những


9

u dòng tế bào B, ít gặp hơn là dòng tế bào T, hiếm gặp những trường hợp
không biểu hiện dấu ấn của dòng B hoặc dòng T và những dòng mô bào là
cực kỳ hiếm gặp. Việc phân tuýp thích hợp với lâm sàng cho đến nay chủ yếu
vẫn dựa vào các đặc điểm về hình thái mô bệnh học.
Phân loại Công thức thực hành [18]
Vì sự đa dạng và phức tạp của ULKH vùng đầu cổ, nhiều tác giả đã đưa
ra nhiều bảng phân loại mô bệnh học khác nhau. Tuy nhiên, với giá trị định
hướng cho điều trị và tiên lượng, bảng Công thức thực hành - Working
Formulation (WF) nhanh chóng trở nên phổ biến với các nhà lâm sàng và
được sử dụng trong nhiều trung tâm ở Mỹ trong các thử nghiệm lâm sàng.
Bảng phân loại này như sau :
a) Độ ác tính thấp:
WF1: U lympho ác tính, lympho bào nhỏ.
WF2: U lympho ác tính, nang, ưu thế tế bào nhỏ nhân khía.

WF3: U lympho ác tính, nang, hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ nhân khía.
b) Độ ác tính trung gian:
WF4: U lympho ác tính, nang, ưu thế tế bào lớn.
WF5: U lympho ác tính, lan toả, tế bào nhỏ nhân khía.
WF6: U lympho ác tính, lan toả, hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ.
WF7: U lympho ác tính, lan toả, tế bào lớn.
c) Độ ác tính cao:
WF8: U lympho ác tính, tế bào lớn, nguyên bào miễn dịch.
WF9: U lympho ác tính, nguyên bào lympho.
WF10: U lympho ác tính, tế bào nhỏ nhân không khía.
d) Các loại khác:
Loại mô bào thực sự.


10

U lympho da, tế bào T.
Các loại khác.
Theo phân loại này: nhóm độ ác tính thấp có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 50
- 60%, nhóm có độ ác tính trung bình có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 30 - 45% và
nhóm có độ ác tính cao có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 20 - 30%.
Hạn chế của bảng phân loại này là một số thể bệnh mới được tìm ra sau
này không được đưa vào. Năm 1994, nhóm quốc tế nghiên cứu u lympho đã
đưa ra phân loại REAL (Revised European American Lymphoma) dựa trên
các nghiên cứu về hình thái học, miễn dịch học, di truyền tế bào, di truyền
phân tử và lâm sàng.
Phân loại các u lympho theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016
Năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới đã công bố một bảng phân loại mới về
ULKH, cơ bản dựa trên phân loại REAL sau đó được cập nhật vào năm 2008,
2016. Bảng phân loại WHO 2016 như sau: [6]

Tế bào B
 U lympho/lơ xê mi tiền B, không phân loại.
 U lympho/lơ xê mi tiền B với bất thường di truyền đặc thù.
Tế bào B trưởng thành
 Lơ xê mi kinh dòng lympho/ u lympho tế bào nhỏ.
 U lympho vùng rìa ngoài hạch của tổ chức lympho niêm mạc (MALY).
 U lympho vùng rìa tại hạch.
 U lympho vùng rìa tại lách.
 Lơ xê mi/ u lympho tại lách, không phân loại.
 U lympho tế bào áo nang.
 U lympho thể nang.
 U lympho dạng lymphoplasmatic.
 U lympho trung tâm nang ở da tiên phát.
 U lympho tế bào B lớn lan tỏa, không đặc hiệu.
 U lympho tế bào B lớn lan tỏa giàu tế bào T/mô bào.


11

 U lympho tế bào B lớn lan tỏa tiên phát ở hệ thần kinh trung ương.
 U lympho tế bào B lớn lan tỏa tiên phát ở da, thể chân.
 U lympho tế bào B lớn lan tỏa EBV dương tính ở người già.
 U lympho tế bào B lớn lan tỏa liên quan đến viêm mãn tính.
 U lympho tế bào B lớn ở trung thất nguyên phát.
 U lympho tế bào B lớn nội mạch.
 U lympho tế bào B lớn ALK +.
 U lympho tế bào B lớn tăng sinh trong bệnh Casleman đa ổ liên quan
HHV8.
 U lympho lan tỏa tiên phát.
 U lympho nguyên tương bào.

 U lympho tế bào Burkitt.
 U lympho tế bào B không phân loại với đặc trưng trung gian u lympho
tế bào B lớn lan tỏa và u lympho Burkitt.
 U lympho tế bào B không phân loại với đặc trưng trung gian u lympho
tế bào B lớn lan tỏa và bệnh Hodgkin kinh điển.
Tế bào T
 U lympho/ lơ xê mi lympho blast tiền T.
Tế bào T/NK trưởng thành:
 U lympho dạng vaccine Hydroa.
 Lơ xê mi/ U lympho tế bào T người lớn.
 U lympho tế bào T/NK ngoài hạch, thể mũi.
 U lympho tế bào T liên quan đến bệnh lý đường ruột.
 U lympho tế bào T thể gan lách.
 U lympho tế bào T dạng panniculitis dưới da.


12

 Hội chứng Sezary.
 Mycosis fungoides.
 U lympho tế bào T gamma/delta ở da tiên phát.
 Rối loạn tăng sinh lympho T CD 30+, da tiên phát.
 U lympho tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu.
 U lympho T nguyên bào miễn dịch mạch.
 U lympho tế bào lớn kém biệt hóa, ALK +.
 U lympho tế bào lớn kém biệt hóa, ALK +.
1.1.5. Chẩn đoán
1.1.5.1. Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Biểu hiện của ULKH ngoài hạch vùng đầu cổ khá đa dạng nhưng không

đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác của vùng đầu cổ.
 Triệu chứng toàn thân
Bệnh biểu hiện toàn thân chủ yếu với các triệu chứng như:
- Sốt: Thường sốt trên 380C, sốt không có quy luật, kéo dài dai dẳng,
không rõ nguyên nhân nhiễm trùng cụ thể.
- Đổ mồ hôi về đêm, đổ mồ hôi không liên quan đến gắng sức.
- Gầy sút cân: Thường gầy sút >10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6
tháng trước khi phát hiện bệnh.
Khi có cả 3 triệu chứng trên bệnh nhân có hội chứng B, một biểu hiện
gợi ý sự nặng lên của bệnh [19].
Giai đoạn muộn biểu hiện suy kiệt, nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân.
 Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân có cảm giác đau tại vị trí xuất hiện u


13

Các rối loạn chức năng sinh lý tại chỗ
 Vùng mũi xoang: ngạt mũi và kèm theo chảy máu mũi, giảm mất ngửi,
đau nhức vùng mũi.
 Vùng hầu họng: nuốt vướng và đau, cảm giác có dị vật, khít hàm, thay
đổi giọng nói.
 Thanh quản: khàn tiếng và khó thở.
 Mắt: sưng, giảm thị lực, nhìn đôi.
Theo Assanasen và Hart, hơn 50% các trường hợp ULKH ngoài hạch vùng
đầu cổ xuất phát ở vòng Waldayer trong đó Amiđan khẩu cái là vị trí hay gặp
nhất với tỷ lệ dao động từ 34 - 54,55%, vùng mũi xoang đứng ở vị trí thứ 2
với tỷ lệ tương ứng là 24,67%. Các vị trí khác gặp với tỷ lệ ít hơn [20] .
 Triệu chứng thực thể:
 Amiđan khẩu cái: Amiđan một bên quá phát, đỏ, bề mặt có màng nhầy

trơn; có thể thấy sùi, loét rộng vùng xung quanh.
 Vùng mũi xoang: Tổn thương biểu hiện loét tiến triển và phá huỷ tổ
chức của mũi hoặc các xoang cạnh mũi.
 U lympho ở đáy lưỡi: Tổn thương ở đáy lưỡi hoặc thành họng thường
là một khối phồng, sờ mềm ở dưới niêm mạc.
 U lympho ở khoang miệng: bệnh nhân có khối sưng tại chỗ, đau và loét.
 Vùng thanh quản: khàn tiếng và khó thở là các triệu chứng thường gặp.
 U lympho tuyến nước bọt: phổ biến nhất là u lympho của tuyến mang
tai, sau đó là tuyến dưới hàm. Khoảng 15% các trường hợp có hội chứng
Sjogren. Khi thâm nhiễm thần kinh VII sẽ gây liệt mặt, tuy nhiên hiếm gặp.
Thường kèm theo hạch cổ.


14

 U lympho tuyến giáp: Bệnh nhân thường xuất hiện một khối ở tuyến
giáp to nhanh hoặc có triệu chứng khàn tiếng hoặc nuốt vướng. Hay gặp ở
bệnh nhân nữ và thường có hạch dưới hàm.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Ann Arbor [21]
Đối với ULKH việc phân giai đoạn bệnh, ngoài giá trị tiên lượng nó còn cần
thiết để so sánh các phương thức điều trị khác nhau cho cùng một loại mô học.
Giai đoạn I: tổn thương một vùng hạch (I) hoặc tổn thương khu trú ở một
vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch (IE).
Giai đoạn II: tổn thương hai vùng hạch trở lên ở cùng phía so với cơ
hoành (II) hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hay một cơ quan ngoài hạch và
hạch lympho vùng của nó, kèm theo hoặc không tổn thương vùng lympho
khác ở một phía cơ hoành (IIE).
Giai đoạn III: tổn thương nhiều vùng hạch lympho ở cả hai phía của cơ
hoành (III), có thể kèm theo tổn thương khu trú ở vị trí hoặc cơ quan ngoài
hạch (IIIE), hoặc kèm tổn thương lách (IIIS) hoặc cả 2 (IIIES).

Giai đoạn IV: tổn thương lan toả nhiều ổ ở một hay nhiều cơ quan ngoài
hạch kèm theo hoặc không hạch lympho phối hợp, hoặc tổn thương một cơ
quan ngoài hạch kèm với tổn thương hạch ở xa.
Trong đó:
A: Không có triệu chứng toàn thân.
B: Có ít nhất một trong các triệu chứng toàn thân kèm theo: sốt, sụt cân,
đổ mồ hôi.
E (extranodal): Có tổn thương ít nhất một vị trí ngoài hạch.
S (spleen): Có tổn thương lách.


15

Thực tế lâm sàng, người ta đánh giá bệnh ở giai đoạn khu trú (giai đoạn
I, IE, II, IIE), không có u đường kính lớn hơn 10cm và bệnh nhân không có
hội chứng B.
Phân loại Lugano [21]
Bảng 1.1. Phân loại Lugano
Giai

Tổn thương hạch

đoạn
Khu trú

Một hạch hoặc 1 nhóm hạch lân

I

cận

Tổn thương hai vùng hạch trở lên

II

trên cùng một phía cơ hoành

II u lớn
Lan

Giai đoạn II + “u lớn”

Tổn thương ngoài hạch
Tổn thương 1 vị trí ngoài
hạch và không có tổn
thương nào tại hạch
Giai đoạn I hoặc II tổn
thương hạch + tổn thương
ngoài hạch tại vùng
Không áp dụng

tràn
Tổn thương hạch nằm 2 phía cơ
III

IV

hoành hoặc tổn thương hạch trên
cơ hoành + tổn thương lách
Có thêm tổn thương nằm ngoài

hệ thống lympho .
Cận lâm sàng
 Xét nghiệm máu

Không áp dụng

Không áp dụng

Đây là các xét nghiệm không đặc hiệu trong chẩn đoán. Kết quả thường
cho thấy một tình trạng viêm, thiếu máu, đôi khi có tăng tốc độ máu lắng,
tăng CRP.

 Mô bệnh học và HMMD
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ULKH ngoài hạch vùng đầu cổ.


16

Bảng phân loại mô bệnh học được dùng hiện nay là Bảng Công thức
thực hành (WF). Theo Lê Đình Roanh, ULKH tiên phát ngoài hạch ở vùng
đầu và cổ phổ biến là tuýp lan tỏa, tế bào lớn (52,4%), sau đó là tuýp lan tỏa,
hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ (22,3%). Các tuýp khác chiếm tỷ lệ thấp [7] .
Dựa vào hình thái người ta không thể phân biệt được các tế bào B, T hay
T/NK. Muốn phân biệt, người ta phải dùng các phương pháp HMMD. Nghiên
cứu HMMD trên các lớp cắt mô bệnh học giúp chúng ta chẩn đoán rõ ràng về
kiểu loại tế bào lympho là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định. Các dấu ấn
miễn dịch chủ yếu của tế bào u là CD2, CD3 bào tương, CD56. Ngoài ra còn có
thể thấy biểu lộ các kháng nguyên CD7, CD30, CD43, CD45ro, HLA-DR, IL-2
receptor, Fas (CD95), Fas ligant [14].

 Huyết tủy đồ
Đây là xét nghiệm cần thiết nhằm kiểm tra chức năng tạo huyết của tủy
xương, giúp các nhà lâm sàng có phương hướng trong việc điều trị bệnh.
Đồng thời nó còn đánh giá tình trạng thâm nhập của tế bào lympho non vào
máu ngoại vi và vào tuỷ.

 Định lượng men LDH (Lactate dehydrogenase)
LDH là một enzym của quá trình đường phân yếm khí và có ở rất nhiều
mô, xúc tác phản ứng khử hydro của axit lactic thành axit pyruvic.
LDH có trong hầu hết các tế bào đang chuyển hóa, trong bệnh lý khối u, quá
trình đường phân yếm khí diễn ra mạnh hơn ở mô bình thường. Đây không
phải là đặc điểm đặc trưng của ULKH nhưng là một yếu tố giúp theo dõi kết
quả điều trị cũng như diễn biến bệnh. Tiên lượng nặng lên khi LDH tăng cao
hơn mức giới hạn, chứng tỏ bệnh đang trong giai đoạn tiến triển [18].
 Xquang tim phổi thẳng
Đánh giá một cách sơ bộ các tổn thương của trung thất và phổi.


17

 Siêu âm vùng cổ và vùng bụng
Đánh giá các hạch vùng cổ và vùng bụng.
Đây là xét nghiệm giúp phân giai đoạn được chính xác hơn.

 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ hạt nhân
CLVT và MRI giúp phát hiện được vị trí, kích thước khối u, đánh giá
mức độ tổn thương xương cũng như mức độ xâm lấn của khối u vào các cơ
quan lân cận.
1.1.5.2 Chẩn đoán phân biệt [15]
- Hội chứng Wegener

Là nguyên nhân phổ biến thứ hai sau ULKH trong các bệnh lý gây loét
hoại tử vùng giữa mặt.
Về mặt bệnh học, bệnh Wegener khác hẳn so với ULKH, đây là một
bệnh hệ thống, ngoài các triệu chứng vùng đầu cổ còn có các triệu chứng ở
nhiều cơ quan khác trong cơ thể như triệu chứng ở phổi, ở thận, và các cơ
quan khác.
Chẩn đoán xác định bệnh Wegener cũng dựa trên kết quả nghiên cứu
mô bệnh học với cách lấy sinh thiết sâu, xa vùng hoại tử thì mới thấy được
hình ảnh các mao mạch bị tổn thương.
Bệnh Wegener có tiên lượng tốt hơn so với ULKH.
- Bệnh lý nhiễm trùng
Bệnh lao, giang mai, nấm... cũng có thể có một số triệu chứng lâm sàng
tương tự bệnh ULKH. Hỏi kỹ tiền sử, thăm khám nội soi và nhất là xét
nghiệm mô bệnh học giúp chẩn đoán phân biệt.
- Các khối u vùng đầu cổ khác
Xét nghiệm mô bệnh học giúp phân biệt các nguyên nhân khối u ở vùng
đầu cổ như ung thư biểu mô, adenocarcinome, tuyến nước bọt phụ,
rhabdomyosarcome, chondrosarcome, melanome, adenocarcinome, ...


18

1.1.6. Điều trị
Nguyên tắc chung trong điều trị ULKH là dựa vào tuýp mô bệnh học và
giai đoạn bệnh, trong đó tuýp mô bệnh học đóng vai trò quan trọng. Xu hướng
chung đang được áp dụng là kết hợp nhiều phương pháp, chủ yếu là tia xạ và
hóa chất [22].
Các phác đồ thường được áp dụng:
- Lựa chọn đầu tiên: CHOP và R - CHOP nếu có CD20+.
- U lympho tế bào áo nang: Phác đồ hyper CVAD.

- U lympho Burkitt: Hyper CVAD, EPOCH, CALGB.
- U lympho tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu: CHOP, CHOP - E.
- Tế bào T/NK ngoài hạch, tuýp mũi: Hóa xạ, phác đồ SMILE.
1.1.7. Tiên lượng
Việc tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố: giai đoạn bệnh, phân
độ ác tính của chẩn đoán mô bệnh học, các yếu tố nguy cơ và sự đáp ứng với
điều trị của bệnh nhân.
Bảng điểm các yếu tố tiên lượng International Prognostic Index (IPI) bao
gồm: [22]
- Trên 60 tuổi.
- Có ≥ 2 vị trí tổn thương ngoài hạch.
- LDH trên mức bình thường.
- Giai đoạn bệnh III, IV.
- Có triệu chứng toàn thân.
Nguy cơ thấp: Có 0 hoặc 1 yếu tố.
Nguy cơ trung bình: Có 2 hoặc 3 yếu tố.
Nguy cơ cao: Có 4 hoặc cả 5 yếu tố.
Đại đa số các bệnh nhân ở giai đoạn I có thể chữa khỏi bệnh bằng hóa
chất. Những bệnh nhân ở giai đoạn III và IV với thể chẩn đoán mô bệnh học


19

thuận lợi (độ ác tính thấp) sẽ có sự lui bệnh rất tốt nhưng cuối cùng cũng chỉ có
30 - 40% bệnh nhân đạt thời gian sống thêm toàn bộ trên 5 năm. Có 30% bệnh
nhân ở giai đoạn II, III hay IV với thể chẩn đoán mô bệnh học không thuận lợi
(độ ác tính cao) có thể chữa khỏi nếu điều trị hóa chất mạnh có kết hợp tia [23].
1.2. Virus Epstein - Barr và phương pháp phát hiện Real - time PCR
1.2.1. Virus Epstein - Barr (EBV)
1.2.1.1. Lịch sử nghiên cứu EBV trong u lympho

EBV lần đầu tiên được mô tả bởi Denis Burkit khi ông nghiên cứu về
một khối u xương hàm xảy ra ở trẻ em châu Phi. Ngày nay người ta gọi là u
lympho Burkitt. Sau đó, loại virus này được phân lập từ mẫu bệnh phẩm khối
u lympho Burkit bằng kính hiển vi điện tử. Năm 1970, Werner và Gertrude
Henle công bố nghiên cứu về sự có mặt của EBV DNA trong mô sinh thiết
bệnh nhân u lympho Burkitt, cung cấp bằng chứng mạnh mẽ về mối liên quan
giữa EBV với loại u lympho này [24] .
Năm 1966, MacMahon cho rằng u lympho Hodgkin là do vi sinh vật
truyền nhiễm gây nên [25]. Những nghiên cứu sau đó phát hiện ra lượng
kháng thể kháng EBV đặc hiệu trong máu cao ở những bệnh nhân u lympho
Hodgkin [26]. Những nghiên cứu sau này dần làm sáng tỏ mối liên quan giữa
u lympho Hodgkin và EBV.
Đối với u lympho tế bào T, EBV được cho là có liên quan đến nhiều thể
mô bệnh học. EBV DNA đã được tìm thấy trong mô sinh thiết u lympho tế
bào T mũi xoang ở bệnh nhân ở các khu vực trên thế giới như Peru [27], Nhật
Bản [28], Trung Quốc… Đặc biệt, u lympho tế bào T/NK ngoài hạch thể mũi
được coi là có mối liên quan mật thiết nhất với EBV [29]. Một số nghiên cứu
chỉ ra rằng EBV DNA được phát hiện trong mô sinh thiết u lympho tế bào
T/NK ngoài hạch, tuýp mũi với tỷ lệ 90 - 100% tùy nghiên cứu [30] [31].
1.2.1.2. Cấu trúc


20

Protein màng
Vỏ
DNA
Capsid

Hình 1.1. Cấu trúc virus EBV (Szakonyi)[32]

EBV là loại virus DNA xoắn kép, được chứa đựng trong một vỏ Capsid.
- Capsid: Đối xứng hình khối, có vai trò bảo vệ DNA của virus và
mang tính kháng nguyên đặc trưng cho virus.
+ Bao gồm 162 capsome, là những cấu trúc trên 5 đỉnh hay 6 đỉnh.
+ Capsid được bao quanh bởi một vỏ bao ngoài khác là glycoprotein.
Chiều dài bộ gen của EBV khoảng 172kb, nucleotid loại G - C chiếm 60%
tổng số nucleotid. EBV hình thành phân tử DNA dạng vòng ở tế bào bị nhiễm.
EBV có thể tồn tại dạng không hoạt động trong các tế bào bị nhiễm. Ở
thể này, EBV biểu lộ 12 gen, nhưng chỉ có 10 gen trong số này được dịch mã
để tổng hợp protein, bao gồm 6 loại protein kháng nguyên nhân, ký hiệu là
EBNA: 1, 2, 3A, 3B, 3C và EBNA - LP và 3 loại protein màng tiềm ẩn, ký
hiệu là LMP: 1, 2A, 2B. Các protein kháng nguyên nhân có liên quan đến vai
trò xâm nhập và nhân lên của virus trong tế bào lympho giai đoạn đầu, các
loại protein màng tiềm ẩn liên quan đến chu kỳ quan đến chu kỳ EBV trong tế
bào lympho B đã chuyển đổi.
Các kháng nguyên EBV của thể tiềm ẩn:
- Kháng nguyên EBNA1:


21

+ EBNA1 thuộc dòng tế bào B95 -8 có trọng lượng khoảng 66-95 kDa
và chiều dài 641 acid amin.
+ Cấu trúc cơ bản của EBNA1 được chia làm 4 phần:
Vùng cơ bản đầu N gồm 89 acid amin
Vùng lặp lại Gly - Ala gồm 239 acid min
Vùng cơ bản ngắn
Vùng gắn DNA ở đầu C có chiều dài từ 64 - 459 acid amin
EBNA1 là protein biểu lộ hầu như ở tất cả các tế bào nhiễm EBV và
đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì episom của EBV dạng vòng trong

nhân tế bào chủ, cũng như chức năng phiên mã của tế bào chủ.
- EBNA2
Protein EBNA2 có trọng lượng phân tử 75 – 105 kDa. Do có trình tự gen
khác nhau ở các chủng EBV mà người ta xếp thành ENBA 2A và EBNA 2B,
là dấu ấn quan trọng để xếp loại EBV tuýp I và EBV tuýp II. Các protein
EBNA 2A và EBNA 2B chứa 484 và 443 acid amin một cách tương ứng
giống nhau về trình tự khoảng 57%.
EBNA2 là một trong những protein virus đầu tiên được biểu lộ ở các tế
bào lympho B bị nhiễm EBV (sau 24 - 48h). Protein này đóng vai trò là chất
kích hoạt phiên mã một số gen của virus và tế bào, bao gồm cả những gen
như CD21, CD23, Bcl - 2 và c - myc, và là chất cần thiết cho sự bất tử của tế
bào B trong in vitro.
- Kháng nguyên EBNA3
Gồm 3 protein là EBNA 3A, 3B và 3C, trọng lượng phân tử 140 180kDa. Các protein này có chức năng phiên mã và cũng có thể tương tác với
các protein RBP - JK.
- EBNA - LP:
Các protein EBNA - LP có kích thước khác nhau từ 20 - 130 kDa, là kết
quả của hoạt động promoter Wp. Cùng với EBNA2, EBNA - LP là một trong
những protein đầu tiên biểu lộ sau nhiễm EBV vào tế bào lympho B in vitro.
- LMP1 :
LMP1 là một protein màng, xấp xỉ 60 - 66 kDa


22

LMP1 tham gia ba chức năng chính là chuyển dạng, di căn và chống lại
chết theo chương trình.
- LMP 2A/2B:
LMP 2A và LMP 2B có cấu trúc giống nhau, chỉ khác nhau là LMP 2A
có thêm đoạn 119 acid amin ở đầu tận N còn LMP 2B thì không.

Mặc dù chưa biết được chức năng cụ thể của LMP 2B nhưng người ta
cho rằng nó đóng vai trò quan trọng trong sinh học EBV.
1.2.1.3. Phân loại
EBV là loại virus DNA xoắn kép, là thành viên thuốc Họ Herpesviridae,
Dưới họ Gammaherpesvirinae, Chi Lymphocryptovirus.
EBV được phân thành 2 tuýp: Tuýp 1 (A) và 2 (B). Chúng khác nhau ở
trình tự nucleotide của các gen mã hóa cho các kháng nguyên nhân của nó
(EBNA- 2, 3, 4 & 6). EBV tuýp 2 được tìm thấy ở những bênh nhân u lympho
Burkitt và có mặt ở khoảng 20% người khỏe mạnh, ngược lại EBV tuýp 1
thường gặp ở những người khỏe mạnh [33].

1.2.1.4. Khả năng lây truyền
EBV là loại virus truyền nhiễm gây bệnh trên người và lây truyền qua
đường tiêu hóa, được phát hiện trong nước bọt, niêm dịch vùng họng. EBV
gây nhiễm trùng tiềm ẩn ở hơn 90% người trưởng thành trên thế giới và tồn
tại lâu dài trong cơ thể. Việc lây nhiễm EBV chủ yếu thông qua nước bọt và ở
lứa tuổi rất sớm của đời sống con người mà thường không có triệu chứng.
Ngoài ra, EBV có thể lây truyền qua máu, tổ chức, qua sữa mẹ truyền sang
con thậm chí là thông qua quan hệ tình dục [33].
1.2.1.5. Cơ chế gây ác tính [34]


23

Nhiều công trình nghiên cứu về EBV đã nhận định rằng EBV là loại
virus ái tế bào biểu mô và lympho bào B. EBV lây truyền chủ yếu qua nước
bọt, sau đó xâm nhập vào các tế bào lympho B, tế bào biểu mô vòm họng, liên
bào tuyến nước bọt trực tiếp qua thụ thể CD21 và gián tiếp qua IgA nhờ các
phân tử gp350/250 của EBV. Tại các tế bào, virus được lưu trữ, sao chép đồng
thời thiết lập một quá trình nhiễm tiềm ẩn. Nhiễm EBV gây ra 2 thể trong tế

bào chủ:
+ Thể dung giải (nguyên phát): tạo ra một chu kỳ sao chép virus hoàn
chỉnh bao gồm việc tạo thành những hạt virus con và giải phóng chúng ra
ngoài sau khi phá vỡ tế bào chủ. Tiếp theo, virus con lại nhiễm vào tế bào mới
nhờ recepter CD21.
+ Thể tiềm ẩn: Sau khi virus con xâm nhập vào tế bào lành (tế bào mới)
khác thì có một lượng nhất định gen virus được biểu lộ nhưng không sản xuất
hạt virus hoàn chỉnh và không li giải tế bào đó được.
Kiểu hình của nhiễm EBV ở thể tiềm ẩn được chia làm 3 tuýp (I, II, III)
tùy theo sự biểu lộ của 10 gen tiềm ẩn.
Theo nhiều tác giả, LMP1 đóng vai trò then chốt trong việc biến đổi ác
tính của lympho B in vitro. Theo Gregory và CS, LMP1 hoạt hóa gen gây ung
thư của tế bào là bcl - 2, có tác dụng chống lại hiện tượng chết theo chương
trình trong tế bào B của người. Vì vậy, sự cảm ứng của bcl - 2 thông qua
LMP1 có thể góp phần cho sự sống sót của virus trong quần thể những tế bào
B trí nhớ sống dài ngày.
Virus gây dung giải tế bào, giải phóng ra hàng loạt và thâm nhiễm vào
các tế bào lympho khác. Nhờ sự trợ giúp của một số sản phẩm protein sớm
(EBNA - 1) và muộn (LMP1), tế bào lympho B bị biến đổi, non hóa và biệt
hóa chúng tăng sinh và tiến triển ung thư.
1.2.2. Phát hiện EBV bằng kỹ thuật Real - time PCR


24

Năm 1983, Karry Mullis và cộng sự đã phát minh ra PCR là một phương
pháp tổng hợp DNA in vitro, không cần sự hiện diện của tế bào.
PCR là một phản ứng sinh hoá phụ thuộc nhiệt độ, sử dụng đặc điểm của quá
trình sao chép DNA với sự tham gia của enzym DNA - polymerase chịu nhiệt,
có 2 đoạn ngắn DNA, một sợi làm mồi và dùng các đoạn DNA mạch đơn làm

khuôn tổng hợp sợi mới bổ sung với nó.
PCR là kỹ thuật nhằm tạo ra một số lượng lớn bản sao DNA mục tiêu
trong ống nghiệm dựa vào những chu kỳ nhiệt. Nguyên lý kỹ thuật PCR hoàn
toàn dựa vào quy trình sao chép DNA trong tế bào, trong đó DNA được nhân
lên theo cơ chế bán bảo tồn. Mỗi chu kỳ nhiệt gồm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Bẻ gãy liên kết Hydro của mạch đôi DNA ở nhiệt độ 94 0
C , DNA sợi kép biến thành các mạch đơn.
- Giai đoạn 2: Bắt cặp: Nhiệt độ 55 - 65 0C, các đoạn mồi đến bắt cặp bổ
sung vào DNA đích.
- Giai đoạn 3: Nhiệt độ 720C, thích hợp cho hoạt động của enzym Taq
polymerase, kéo dài đoạn mồi.
Như vậy, sau 1 chu kỳ nhiệt, 1 DNA tạo ra được 2 DNA mới
Cứ như vậy, sau n chu kỳ, số bản sao DNA được tạo ra là 2n [35] .
Trong kỹ thuật PCR cổ điển, sau khi hoàn tất khuếch đại DNA đích,
người làm thí nghiệm phải tiếp tục làm một số bước thí nghiệm để đọc kết
quả xác định, người ta gọi là giai đoạn thí nghiệm sau PCR.
Ngày nay người ta sử dụng kỹ thuật Real - time PCR là kỹ thuật mà kết
quả khuếch đại hiển thị được ngay sau mỗi chu kỳ của phản ứng nhiệt. Có thể
nói Real - time PCR là kỹ thuật nhân bản DNA đích trong ống nghiệm thành
hàng tỷ bản sao dựa vào các chu kỳ nhiệt và kết quả khuếch đại trong ống
phản ứng được hiển thị cùng lúc với phản ứng khuếch đại xảy ra để người làm
thí nghiệm có thể thấy được [36].


25

Các vấn đề kỹ thuật cơ bản của Real - time PCR:
1.2.2.1 Máy Real - time PCR
Máy Real time PCR gồm 2 thành phần:
- Buồng ủ nhiệt chạy được chương trình luân nhiệt

- Thiết bị Real - time
Đây là thiết bị quang học gồm 2 chức năng:
+ Phát ra các tia sáng kích thích có bước sóng xác định lên các tube phản
ứng Real - time PCR
+ Ghi nhận được các ánh sáng huỳnh quang phát ra từ các tube phản ứng
Real - time PCR khi các tube này được chiếu bằng các tia sáng kích thích
1.2.2.2. Biểu đồ khuếch đại của Real - time PCR
Kết quả khuếch đại được biểu diễn bởi 1 biểu đồ gọi là biểu đồ khuếch đại.
Biểu đồ này gồm có trục tung là cường độ huỳnh quang phát ra từ các
ống phản ứng khi nhận ánh sáng kích thích, trục hoành là các chu kỳ nhiệt.
Đường biểu diễn khuếch đại gồm 3 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Giai đoạn ủ
Trong giai đoạn này, số lượng DNA đã được sao bản chưa đủ lớn để giúp
chất phát huỳnh quang nhận được ánh sáng kích thích phát ra ánh sáng huỳnh
quang đủ cường độ để máy ghi nhận.
Giai đoạn 2: Giai đoạn lũy thừa
Khi số lượng bản sao của DNA đích tăng lên đến ngưỡng thì ánh sáng
huỳnh quang sẽ phát ra đủ cường độ để máy ghi nhận được. Từ đây, cường độ
huỳnh quang trong ống phản ứng sẽ tăng gấp đôi sau mỗi chu kỳ nhiệt.
Giai đoạn 3: Giai đoạn Bình nguyên