ĐẶC điểm lâm SÀNG, mô BỆNH học và kết QUẢ điều TRỊ đa hóa TRỊ u LYMPHO KHÔNG HODGKIN NGOÀI HẠCH NGUYÊN PHÁT VÙNG đầu cổ

Y học thực hành (814) - số 3/2012




8

đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điềU TRị ĐA HóA TRị
u lympho không Hodgkin ngoài hạch nguyên phát vùng đầu cổ

Lê Minh Kỳ và cs
Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ơng

Tóm tắt
U Lympho ác tính là một trong những ung th
phổ biến ở Việt Nam cũng nh ở nhiều nớc khác
trên thế giới.
Mục tiêu Nghiên cứu hình thái lâm sàng, mô bệnh
học của u lympho không Hodgkin ngoài hạch nguyên
phát vùng đầu cổ, Đánh giá bớc đầu kết quả điều trị.
Đối tợng nghiên cứu: Gồm 39 bệnh nhân đợc
chẩn đoán và điều trị u lympho không Hodgkin ngoài
hạch nguyên phát vùng đầu cổ từ T1/2005 đến
T7/2006 tại khoa u bớu Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung ơng.
Kết quả: 24 nam và 15 nữ. Tuổi trung bình là 44,46.
Amidn là vị trí thờng gặp nhất (44%), tiếp đến là vùng
mũi xoang 41%. 95 % ở mức độ vừa theo phân độ
Working formulation, giai đoạn I(76,9%) or II(23,1%)
theo phân giai đoạn của the Ann Arbor. Phác đồ
CHOP đợc ding để điều trị chủ yếu. Có 2 bệnh nhân

không đáp ứng với điều trị.
Summary
Some clinical and laboratory remarks of the primary
extranodal non Hodgkin lymphomas of head and neck,
initial evaluations of management.
Objective: Review clinical and laboratory
characteristics; evaluate initially the management
results.
Study design: We studied on 39 patients, who
were admitted in National ENT Hospital with
diagnosis of the primary extranodal lymphomas Non-
Hodgkin of head and neck, They had been treated in
National ENT Hospital from 1/2005 to 7/ 2006. The
diagnosis based on pathological biopsy. The
multimodal treatment was used. Chemotherapy
played the main role(CHOP protocol).
Methods: Prospective, descriptive study.
Results: The patients included 24 males and 15
females with an average age of 44.46 years. The most
common site affected was Tonsil(44%). followed by
sinonasal areas(41%). The most frequent presenting
feature was a swelling or mass, with pain, dysphagia
or nasal obstruction. 95% of all patients were in the
intermediate levels of malignancy according to the
Working Formulation and in the stage I(76.9%) or
II(23.1%) of the Ann Arbor staging system. There were
20.5% of cases with the symptoms of spinal cord
invasion. We decided to remove the tumor by surgery
to 10 patients. All of them were treated by
chemotherapy(CHOP protocol). Following- up by the

time, we met 2 unsuccessful patients. Many studies in
the world had trouved the important treatment role of
combined radiochemotherapy for early stage
intermediate and high grade lymphomas.
Đặt vấn đề
U Lympho ác tính là một trong những ung th phổ
biến ở Việt Nam cũng nh ở nhiều nớc khác trên thế
giới. Bệnh xuất phát từ sự tăng sinh không kiểm soát
đợc của tế bào dòng lympho. Bệnh đợc chia ra hai
nhóm chính là bệnh Hodgkin và u lympho không
Hodgkin(ULKH). Trong khi bệnh Hodgkin biểu hiện chủ
yếu ở hệ thống hạch bạch huyết thì u lympho không
Hodgkin còn có biểu hiện nguyên phát ngoài hạch
trong đó vùng đầu cổ là vị trí rất hay gặp, biểu hiện lâm
sàng đa dạng, có tổn thơng tại một vị trí /cơ quan
ngoài hạch, có thể kèm theo hạch vùng. ở Việt Nam,
mới chỉ có một vài nghiên cứu về u lympho không
Hodgkin ngoài hạch nói chung, nhng cha có nghiên
cứu nào về u lympho không Hodgkin ngoài hạch
nguyên phát vùng đầu cổ. Chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này nhằm mục tiêu sau đây:
1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng, mô bệnh học của
u lympho không Hodgkin ngoài hạch nguyên phát
vùng đầu cổ.
2. Đánh giá bớc đầu kết quả điều trị.
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm 39 bệnh nhân đợc chẩn đoán và điều trị u
lympho không Hodgkin ngoài hạch nguyên phát vùng
đầu cổ từ T1/2005 đến T7/2006 tại khoa u bớu Bệnh

viện Tai Mũi Họng Trung ơng. Tất cả các bệnh nhân
đợc lựa chọn theo tiêu chuẩn sau:
- Có hồ sơ bệnh án lu trữ đầy đủ các thông tin cần
thiết giúp chẩn đoán, theo dõi và tiên lợng bệnh
- Có kết quả mô bệnh học chẩn đoán xác định là u
lympho không Hodgkin.
- Đợc điều trị và theo dõi diễn biến bệnh tại khoa
u bớu Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ơng và khoa
điều trị bệnh máu Viện huyết học và truyền máu
Trung ơng.
- Tiêu chuẩn loại trừ: khi không có đủ các điều
kiện trên.
2. Phơng pháp nghiên cứu
- Sử dụng phơng pháp thống kê mô tả kết hợp
nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu.
- Xử lý số liệu theo phơng pháp thống kê sinh học
Epi-Info 6.4.
Kết quả nghiên cứu và bàn luận
1. Dịch tễ học.
Giới: Nghiên cứu này bao gồm 24 nam và 15 nữ.
Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,5/1. Kết quả này phù hợp với
Y học thực hành (814) - số 3/2012



9

nghiên cứu của Jacob C[9]; Assanasen T[3]; Hart S[7]
ULKH gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ dao động trong
khoảng 1,2/1-2/1.

Tuổi: Tuổi trung bình là 44,46. Bệnh nhân nhỏ tuổi
nhất là 12 tuổi và lớn nhất là 75 tuổi. Trong đó khoảng
tuổi 40-60 tuổi là hay gặp nhất, 28 ca chiếm tỷ lệ
71,8%. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi
thấp hơn so với một số tác giả khác: theo Hart [9] là 65,
còn theo Assanasen T [3] là 53,87.
Vị trí ULKH:
Bảng 1. Vị trí ULKH
Vòng Waldeyer
44%
Mũi xoang
41%
Thanh quản
Amiđan

A
đáy
lỡi

Xoang

Hốc
mũi
Họng
miệng

Thanh
môn
Hạ
thanh

môn
Tuyến
mang
tai
15 2 10 6 3 1 1 1
Chúng tôi nhận thấy Amiđan khẩu cái của vòng
Waldeyer là vị trí thờng gặp nhất của ULKH ngoài
hạch chiếm 44%. Tiếp đó là ULKH mũi xoang 41%.
Jacob C[9]; Assanasen T[3] và các tác giả khác [5,6
7,10] cũng thấy rằng đây là 2 vị trí hay gặp nhất của
ULKH nguyên phát ngoài hạch vùng đầu cổ. Chúng tôi
còn gặp ở một số vị trí khác: 3 ca ULKH ở họng miệng,
2 ca ở thanh quản và 1 ca tuyến mang tai.
Thời gian khởi phát bệnh: Thời gian khởi phát
bệnh tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi phát
hiện bệnh. Chúng tôi nhận thấy hầu hết các trờng hợp
có thời gian khởi phát bệnh trong 1- 3 tháng(80%).
Điều này chứng tỏ bệnh phát triển nhanh. Đây cũng là
điểm khác biệt của ULKH vùng đầu cổ đặc biệt ở vòng
Waldeyer. Tuy nhiên trong nghiên cứu này cũng có
trờng hợp bệnh kéo dài, mặc dù bệnh nhân có đi
khám sớm nhng đã không đợc phát hiện bệnh do
thờng bị chẩn đoán nhầm với viêm Amiđan hoặc viêm
loét mũi cha rõ nguyên nhân nhng không đáp ứng
với điều trị kháng sinh thông thờng.
2. Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: Thay đổi tuỳ theo vị trí của
tổn thơng. ULKH mũi xoang thờng biểu hiện bằng
ngạt mũi 1 hoặc 2 bên, liên tục, tăng dần; chảy mũi lẫn
chất hoại tử hôi, đôi khi có xì mũi lẫn dây máu. ULKH

Amiđan thì nuốt vớng kéo dài, ít gặp nuốt đau. Đó là
những triệu chứng thờng gặp, tuy nhiên không có
triệu chứng cơ năng đặc hiệu riêng cho ULKH.
Triệu chứng toàn thân: Triệu chứng toàn thân nh
sốt, ra mồ hôi đêm, sút cân (không tìm đợc nguyên
nhân gì khác) ít gặp so với ULKH ở hệ thống hạch. 11
ca (28,2%) có sốt mức độ từ nhẹ tới sốt cao, dao động
kèm theo mệt mỏi. Gầy sút cân thờng không rõ rệt.
Có các triệu chứng này chứng tỏ đây là một bệnh hệ
thống tuy có biểu hiện khu trú ở vùng đầu cổ.
Triệu chứng thực thể: ULKH vòng Waldeyer
thờng gặp là sùi và/ hoặc loét mất chất ở Amiđan
Khẩu cái một bên và thờng gặp Amiđan phải (10/14
ca ULKH Amiđan). ULKH hốc mũi: thờng biểu hiện
bằng loét, hoại tử niêm mạc hốc mũi 1 hoặc 2 bên (sau
khi lấy chất hoại tử lẫn vảy) Nhiều trờng hợp thâm
nhiễm, hoại tử lan rộng hay nhầm với U hạt ác tính
hoặc viêm loét mũi không rõ nguyên nhân trớc khi
đợc chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh. Đôi khi
bệnh tích bị che giấu bởi niêm mạc bình thờng. Nói
chung triệu chứng thực thể rất đa dạng. Do vậy trong
tất cả các trờng hợp nghi ngờ phải bấm sinh thiết để
chẩn đoán xác định bệnh.
3. Cận lâm sàng
Mô bệnh học và hoá mô miễn dịch
Bảng 2. Phân type mô học ULKH
Độ ác tính thấp
WF1
WF2
WF3

2
0
0
5%
Độ ác tính trung bình
WF4
WF5
WF6
WF7
1
2
25
9
2.5%
5%
64%
23.5%

Độ ác tính cao 0 0 0
Đây là xét nghiệm quan trọng có giá trị chẩn đoán
xác định bệnh. Chúng tôi không làm chọc hút tế bào vì
hầu hết các tác giả đã thống nhất chọc hút tế bào
không có giá trị trong chẩn đoán ULKH. 95% là ULKH
độ ác tính trung bình và hầu hết là WF6, WF 7. Không
gặp trờng hợp nào có độ ác tính cao. Theo nghiên
cứu của Assanasen T[3]; Jacob C[9]; Donato C[5] cũng
thấy rằng ULKH thờng gặp có độ ác tính trung bình.
11 ca đợc nhuộm hoá mô miễn dịch trong đó 8 trờng
hợp là ULKH tế bào B; 2 trờng hợp là U lympho tế
bào NK/T, týp mũi; 1 trờng hợp U lympho MALT vùng

hạ thanh môn. Hoá mô miễn dịch đợc chỉ định trong
những trờng hợp khó mà với phơng pháp nhuộm
thông thờng có thể nhầm lẫn. Tất cả các trờng hợp
đợc nhuộm hoá mô miễn dịch đều cho thấy thuộc
nhóm nguy cơ thấp (U MALT) và trung bình (u tế bào B
lớn và tế bào NK/T). Trong tất cả các trờng hợp mà
bệnh cảnh lâm sàng không rõ ràng thì mô bệnh học là
xét nghiệm cần thiết giúp giải quyết tranh cãi này và
cho đến nay với các trờng hợp ULKH chúng tôi đều
cho nhuộm hoá mô miễn dịch học giúp chẩn đoán,
phân loại và tiên lợng bệnh.
X quang phổi: X quang phổi đợc chỉ định ở 100%
các trờng hợp và chúng tôi cha phát hiện trờng hợp
nào có di căn phổi.
Siêu âm cổ và vùng bụng: Có 9 trờng hợp (23%)
có kèm hạch vùng và thờng là ULKH vòng Waldeyer.
Duy nhất 1 ca có hạch gốc mạc treo ruột.
Huyết tuỷ đồ. Huyết tuỷ đồ đợc tiến hành ở tất cả
các bệnh nhân. Trong nghiên cứu chúng tôi phát hiện
8 ca(20,5%) ULKH xâm lấn tuỷ xơng, biểu hiện bằng
sự tăng sinh và rối loạn hình thái của dòng Bạch hầu
hạt, gặp tế bào non dạng Lymphoblast.
Men LDH (Lacticodeshydrogenase). Đây là xét
nghiệm dấu ấn của khối u. Tiên lợng bệnh nặng khi
LDH tăng cao hơn bình thờng chứng tỏ bệnh đang
trong giai đoạn tiến triển. Trong nghiên cứu này chúng
tôi không gặp trờng hợp nào tăng lợng LDH.
4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh (theo Ann Arbor).
30 trờng hợp (76,9%) đợc chẩn đoán ở giai đoạn I và
Y học thực hành (814) - số 3/2012

10
9 trờng hợp (23,1%) đợc chẩn đoán ở giai đoạn II.
Theo Jacob C[9]; Assanasen T[3] cũng thấy rằng
ULKH ngoài hạch thờng ở giai đoạn I và II. Chúng tôi
không gặp trờng hợp nào ở giai đoạn III, IV.
5. Nhóm yếu tố nguy cơ. Đó là: tuổi 60; có 2 vị
trí tổn thơng ngoài hạch; LDH trên mức bình thờng;
giai đoạn bệnh III, IV; có triệu chứng toàn thân. Hầu
hết các trờng hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều
thuộc nhóm nguy cơ thấp (có 0 hoặc 1 yếu tố nguy cơ).
Duy nhất một trờng hợp thuộc nhóm nguy cơ trung
bình (60 tuổi và có triệu chứng toàn thân).
6. Điều trị: Đa hoá trị liệu là điều trị căn bản với
ULKH. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu này
đợc điều trị bằng phác đồ CHOP. Đây là phác đồ
chuẩn đợc chọn lựa. Bệnh nhân đợc điều trị từ 6-8
đợt. Chúng tôi nhận thấy với ULKH vòng Waldeyer chỉ
sau 2-3 đợt điều trị, tổn thơng về mặt đại thể dờng
nh đã biến mất và đáp ứng rất tốt với điều trị. Tuy
nhiên với ULKH hốc mũi thì đáp ứng có chậm hơn.
Chúng tôi có gửi tia xạ bổ sung những trờng hợp này.
Tác dụng phụ của hoá chất: thờng gặp là rụng tóc,
buồn nôn và nôn, hạ bạch cầu nhng không trầm
trọng. Cha gặp các tác dụng phụ khác.
Phẫu thuật: 10 trờng hợp đợc phẫu thật trớc
khi điều trị hoá chất bao gồm 1 ca khối u khu trú ở

vùng hạ thanh môn gây khó thở, 1 ca u thuỳ nông
tuyến mang tai và 7 trờng hợp là khối u khu trú vùng
mũi xoang. Chỉ định phẫu thuật chỉ với những khối u
khu trú ở bệnh nhân có thể trạng tốt, chịu đựng đợc
cuộc mổ nhằm lấy bỏ toàn bộ khối u. Trong một số
trờng hợp khối u khu trú trong xoang hàm chúng tôi
đã sử dụng đờng mổ Caldwell-Luc nhằm lấy bỏ khối u
và sinh thiết để chẩn đoán xác định bệnh. Cho đến nay
có 2 trờng hợp u vùng mũi xoang đáp ứng ít với điều
trị hoá chất (phác đồ CHOP) sau phẫu thuật tiệt căn và
chúng tôi đã phải thay đổi phác đồ điều trị và xạ trị bổ
sung. 37 trờng hợp còn lại sau điều trị và theo dõi
định kỳ cho đến nay cha thấy tái phát tại chỗ cũng
nh xuất hiện khối u ở vị trí khác. Tuy nhiên do thời
gian nghiên cứu ngắn nên chúng tôi cha có số liệu về
tỷ lệ sống sót chung.
Kết luận
ULKH ngoài hạch nguyên phát vùng đầu cổ là
bệnh khá thờng gặp trong bệnh lý khối u vùng đầu cổ.
Nam gặp nhiều hơn nữ với tuổi trung bình là 44,46.
Vòng Waldeyer và vùng mũi xoang là các vị trí hay gặp
nhất của bệnh. Thời gian khởi phát bệnh trung bình là
3 tháng. Hình thái lâm sàng đa dạng, đôi khi có những
trờng hợp khó mà chỉ với sinh thiết chẩn đoán mô
bệnh học và nhuộm hoá mô miễn dịch mới cho phép
chẩn đoán xác định bệnh. Phần lớn các trờng hợp có
độ ác tính trung bình (phân loại Working Formulation)
và ở giai đoạn sớm I, II (Ann Arbor Staging System).
Chỉ định phẫu thuật chỉ với những khối u khu trú trên
bệnh nhân có thể trạng tốt. Đa hoá trị liệu là phơng

pháp điều trị đợc áp dụng cho tất cả các bệnh nhân.
Theo nghiên cứu của nhiều nhóm nghiên cứu trên thế
giới, phối hợp đa hoá trị liệu và tia xạ bổ sung là kiến
nghị đợc khuyên dùng với ULKH ngoài hạch độ ác
tính trung bình và cao.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Bá Đức (1995). Nghiên cứu chẩn đoán và
điều trị u lympho ác tính ở Bệnh viện K Hà Nội từ 1982-
1993. Luận văn tiến sĩ chuyên ngành ung th, 130 tr.
2. Lê Đình Hoè (1996). Nghiên cứu áp dụng phân loại
mô bệnh học u lympho không Hodgkin. Luận văn PTS
khoa học Ydợc, chuyên ngành giải phẫu bệnh. Đại học Y
Hà Nội. 152 tr.
3. Assanasen T, Wannakrairot P, Keelawat S,
Pramprayoon N, Chaipipat M. Extranodal malignant
lymphoma of the upperaerodigestive tract in King
Chulalongkorn Memorial Hospital according to WHO
classification. Department of Pathology, Faculty of
Medicine Chulalongkorn University, Bangkok 10330,
Thailand. J Med Assoc Thai. 2004 Sep;87 Suppl 2:S249-
54.
4. DePena CA, Van Tassel P, Lee YY. Lymphoma of
the head and neck. Department of Diagnostic Radiology,
University of Texas MD Anderson Cancer Center,
Houston. Radiol Clin North Am. 1990 Jul;28(4):723-43.
5. Donato V, Iacari V, Zurlo A, Nappa M, Martelli M,
Banelli E, Enrici RM, Biagini C. Radiation therapy and
chemotherapy in the treatment of head and neck
extranodal non-Hodgkin's lymphoma in early stage with a
high grade of malignancy. Department of Radiotherapy,

University La Sapienza, Rome, Italy. Anticancer Res.
1998 Jan-Feb;18(1B):547-54.
6. Frata P, Buglione M, Grisanti S, Bonetti B, Vitali E,
De Stefani A, Magri E, Peveri A, Marini G, Rossi G,
Magrini SM. Localized extranodal lymphoma of the head
and neck: retrospective analysis of a series of 107
patients from a single institution. University Department of
Radiation Oncology, Istituto del Radio O. Alberti, Spedali
Civili, Brescia, Italy. Tumori. 2005 Nov-Dec;91(6):456-62.
7. Hart S, Horsman JM, Radstone CR, Hancock H,
Goepel JR, Hancock BW. Localised extranodal lymphoma
of the head and neck: the Sheffield Lymphoma Group
experience (1971-2000). YCR Academic Unit of Clinical
Oncology, Weston Park Hospital, Sheffield, UK. Clin
Oncol (R Coll Radiol). 2004 May;16(3):186-92.
8. Hoederath A, Sack H, Stuschke M, Lampka E.
Radiotherapy of primary extranodal non-Hodgkin's
lymphoma of the head and neck region. Results of a
prospective multicenter study. Study Group NHL: early
studies. Strahlenklinik, Universitatsklinikum Essen.
Strahlenther Onkol. 1996 Jul;172(7):356-66; discussion
367-8.
9. Jacob C. (1993). In Byron J. Bailey. Lymphoma of
the Head and Neck. Head and Neck surgery.
Otolaryngology. volume Two.J.B.lippincott Company.
Philadelphia, 1221-1228.
10. Wallace C, Ramsay AD, Quiney RE. Non-
Hodgkin's extranodal lymphoma: a clinico-pathological
study of 24 cases involving head and neck sites. Head
and Neck Oncology Group, University College Hospital,

London. J Laryngol Otol. 1988 Oct;102(10):914-22.