NHẬN xét mật độ XƯƠNG ở BỆNH NHÂN BASEDOW mới PHÁT HIỆN tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BOUTSABA SILATHOD

NHậN XéT MậT Độ XƯƠNG ở BệNH NHÂN
BASEDOW
MớI PHáT HIệN TạI BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh

: Ni khoa

Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Trung Quõn


HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN

Em xin trân trọng bày tò lòng biết ơn đối với:
-

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội – Trường đại học Y

-

Hà nội đã tạo điều kiện tốt cho em trong quá trình học tập.
Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn PGS.TS Đỗ Trung Quân – Người thầy
đã trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành

-

bản luận văn này.
Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn các anh, chị Khoa khám bệnh theo yêu
cầu đã tận tình hướng dẫn, đóng góp các ý kiến quý báu và đã tạo nhiều điều
kiện thuận lợi trong quá trình lấy số liệu giúp cho bản luận văn của em sớm

-

được hoàn thành.
Em xin chân thành cảm ơn tới tập thể bác sỹ và y tá khoa Nội tiết – Đái tháo
đường, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh Viện Bạch Mai cùng toàn thể các chị

-

em đồng nghiệp đã giúp em thực hiện đề tài này.
Em xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã hỗ trợ em trong suốt quá trình
học tập.
Hà Nội, ngày tháng năm
Tác giả luận văn

BoutSaBa SiLaThod

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.


Các số liệu, kết quả của bản luận văn này là trung thực, chính xác đã
được xác nhận và chấp nhận của cở sở nơi nghiên cứu chưa từng công bố
trong bất kì lĩnh vực nào khác.
Hà Nội, ngày tháng năm
Tác giả luận văn
BoutSaBa SiLaThod


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI
TSH
WHO
TRAB
LX

: Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
: Thyrotropin Stimulating Hormon
: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
: TSH receptor antibody
: Loãng xương

FT3
FT4
DEXA
PTH

CSTL
T3

: Free triiodothyronin
: Free thyroxin
: Dual Energy X ray Absorptiometry
(Đo hấp thụ tia X năng lượng kép)
: Parathyroide Hormone (Hormone tuyến cận giáp)
: Cột sống thắt lưng
: Triiodothyronin

T4
BMD
SD

: Tetraiodothyronin (Thyroxin)
: Bone Mineral Density (Mật độ xương)
: Standard Derivasion (Độ lệch chuẩn)


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Basedow (hay còn gọi là bệnh Graves) là một bệnh nội tiết cường
chức năng tuyến giáp hay gặp. Bệnh được đặc trưng với tuyến giáp to lan tỏa,

nhiễm độc hormon giáp, bệnh mắt và thâm nhiễm hốc mắt, đôi khi có thâm
nhiễm da [1], [2]. Bệnh xảy ra ở mọi độ tuổi, thường gặp nhất là độ tuổi 2040. Ở Việt Nam, bệnh Basedow chiếm 45,8% trong các bệnh nội tiết [1],
trong đó 80% - 90% gặp ở nữ [2]. Ở Nhật Bản, năm 2002 nhiễm độc tuyến
giáp ước tính có khoảng 130000 bệnh nhân trong đó 32000 nam và 98000 nữ
[3]. Vào những năm cuối thế kỷ XX, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về
mật độ xương ở bệnh nhân cường giáp đã chứng minh hormon tuyến giáp
tăng cao và kéo dài dẫn đến tình trạng mất xương và loãng xương [4], [5], [6].
Cường giáp nếu không được điều trị sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm
trong đó có loãng xương. LX làm cho xương dễ gẫy, các biểu hiện của bệnh
loãng xương thường kín đáo, khi trọng lượng xương mất khoảng 30 -40% mới
có dấu hiệu lâm sàng như: đau cột sống, vẹo cột sống hay gẫy xương ..., gây
giảm chất lượng cuộc sống, giảm vận động và tốn kém trong điều trị.
Với sự tiến bộ của nền y học hiện nay có nhiều phương pháp được áp
dụng để đánh giá mật độ xương trong đó phương pháp hấp thụ năng lượng
kép dùng tia X (DEXA) tại vị trí cột sống thắt lưng và cổ xương đùi là
phương pháp được sử dụng nhiều nhất và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
loãng xương [6], [7].
Loãng xương do cường giáp là một bệnh rối loạn chuyển hóa xương
thường gặp. Vì vậy phát hiện sớm loãng xương ở những bệnh nhân cường
giáp để có biện pháp điều trị và phòng ngừa là rất quan trọng.
Cho tới nay, đã có một số nghiên cứu về đánh giá mật độ xương ở bệnh
nhân nữ mắc bệnh Basedow ở Việt Nam song các nghiên cứu đo mật độ


7

xương bằng phương pháp DEXA ở bệnh nhân Basedow mới phát hiện còn ít.
Vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu sau:
1. Nhận xét mật độ xương ở bệnh nhân Basedow mới phát hiện.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan: tuổi, giới, BMI, nồng độ hormon,

mức độ cường giáp ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân
Basedow.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Mô xương và cấu trúc xương
1.1.1. Mô xương [8], [9]
-

Là một mô liên kết đặc biệt được cấu tạo bởi một khung protein và trong

-

khung đó có sự lắng đọng muối calci và phosphat.
Mô xương có 3 chức năng: vai trò chống đỡ, bảo vệ các cơ quan nội tạng của cơ
thể động vật và chuyển hóa một số chất nhất là trong chuyển hóa calci.
- Các thành phần của mô xương gồm: khung protein và muối khoáng
1.1.2. Cấu trúc xương
- Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất
căn bản (bone matrix).
- Có hai loại tế bào xương chính:

•
•

Hủy cốt bào là tế bào khổng lồ đa nhân, có nhiệm vụ tiêu xương
Tạo cốt bào là tế bào có nhân hình thoi có nhiệm vụ sản sinh ra các thành

phần của nền xương (các sợi collagen và các chất nền), có vai trò quan trọng

•

trong quá trình calci hóa.
Quá trình tạo xương (bone formation) và hủy xương (bone resorption) diễn ra
theo cơ chế thay xương cũ bằng xương mới, bình thường hai quá trình này
được duy trì một cách cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi. Từ tuổi này trở lên
hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy xương cao hơn tạo xương dẫn đến giảm
khối lượng xương theo thời gian, đặc biệt ở giai đoạn mãn kinh gây nên tình
trạng loãng xương [11].
1.1.3. Sự tái tạo xương [12].



Sự mất xương sinh lý.
- Khối xương cao nhất vào cuối thời kỳ, phát triển của cơ thể (đỉnh
xương) thường ở tuổi 30.
- Từ 35 - 40 tuổi (mất xương chậm): sự mất xương sinh lý bắt đầu xảy ra
khoảng 0,1% - 0,5% mỗi năm.


9

- Giai đoạn mãn kinh (mất xương chậm): sự mất xương lên 1 - 3% mỗi
năm và kéo dài 5 - 10 năm sau khi ngừng hoạt động kinh nguyệt. Từ tuổi 60
sự mất xương chậm lại, đến ngoài 70 tuổi do thiếu calci và vitamin D dẫn đến
cường cận giáp, sự dư thừa PTH làm tăng hủy xương và tái tạo xương (đặc

-

biệt xương đặc) làm tăng nguy cơ gẫy xương.
Chu kỳ tái tạo xương [13].
Quá trình tạo xương và hủy xương được điều hòa chặt chẽ, là cần thiết
trong quá trình đổi mới xương để đạt được và duy trì hình dạng và độ
chắc của xương để duy trì số lượng bình thường, quá trình tạo xương và hủy
xương cần tương đương nhau. Tạo xương được phân biệt với đổi mới xương,
đổi mới xương là quá trình mô xương được liên tục tiêu và thay thế để duy trì
khối lượng hình dáng và sự toàn vẹn của xương.
- Chu kì đổi mới xương bắt đầu với hủy xương do hủy cốt bào, tiếp theo
là giai đoạn đổi chiều với sự kết thúc hủy xương và khởi đầu quá trình tạo
xương, trong giai đoạn đổi chiều các hốc xương tạo ra trong quá trình hủy
xương được lót bởi các tế bào đơn nhân, giai đoạn 3 là giai đoạn tạo xương
khi các tế bào đơn nhân được thay thế bởi các tế bào nguồn gốc xương, các tế
bào này sau đó biệt hóa thành tạo cốt bào chất căn bản chứa calci được lắng
đọng, các hốc được làm đầy dần với xương mới.
1.1.4. Hormon tham gia chuyển hóa xương [14].
Điều hòa sự cân bằng giữa tạo xương và tiêu xương có những hormone
tham gia: PTH, vitamin D, hormon sinh dục, hormone tăng trưởng, hormone
vỏ thượng thận, calcitonin …







Parathyroid hormone (PTH) [5], [14] , [16]
Calcitonin(CT)
Hormon tăng trưởng (GH)

Hormon sinh dục
Vitamin D (1,25 dihydroxy Vitamin D3)


10




Hormon tuyến giáp.
Glucocorticoid
1.2. Loãng xương và các phương pháp chẩn đoán loãng xương.
1.2.1.Định nghĩa và phân loại [7], [11]
1.2.1.1.Định nghĩa.
Năm 2001, tổ chức y tế thế giới (WHO) đã thống nhất đưa ra định nghĩa
loãng xương là: loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của
xương, sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của
xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của
xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của
các chất cơ bản của xương [11].
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1994 đã định nghĩa loãng xương:

-

Khối lượng xương bình thường khi mật độ xương (Bone mineral density)
không thấp hơn 1 độ lệch chuẩn SD (Standard deviation).
Tương đương với T - score > -1

-

Khối lượng xương thấp hay giảm mật độ xương khi mật độ xương thấp hơn từ
1 đến 2,5 so với độ lệch chuẩn SD.
Tương đương với: - 2,5 ≤T - score ≤ -1

-

Loãng xương được xác định khi mật độ xương < -2,5 SD.
Tương đương với: T - score < -2,5
- Loãng xương nặng khi mật độ xương < 2,5 gẫy xương vị trí xương hay
gãy ở: đốt sống, cổ xương đùi.
1.2.1.2. Phân loại
Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm 2 loại là loãng nguyên
phát và loãng xương thứ phát. Loãng xương nguyên phát được chia thành 2
typ: loãng xương sau mãn kinh (typ 1) và loãng xương tuổi già (typ 2). Loãng
sau mãn kinh thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh hoặc phụ nữ sau cắt bỏ
buồng trứng khoảng 5 - 10 năm.


11



Loãng xương nguyên phát: là loại loãng xương không tìm thấy nguyên nhân
khác ngoài tuổi và tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Nguyên nhân do quá trình
lão hóa của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng mất cân bằng giữa hủy và tạo
xương, gây nên thiểu sản xương, gồm 2 typ:
- Typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): nguyên nhân do sự thiếu hụt
estrogen. Thường gặp ở phụ nữ khoảng từ 50 - 60 tuổi, đã mãn kinh, tổn
thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp (xương bè) biểu hiện bằng
sự lún các đốt sống hoặc gãy xương Pouteau – Colles, loãng xương nhóm này

thường xuất hiện sau mãn kinh từ 5 – 15 năm, nguyên nhân của loãng xương
typ 1, ngoài sự thiếu hụt estrogen ra, còn có sự giảm tiết hormone cận giáp
trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzyme 25 – OH –
Vitamin D1α hydroxylase.
- Typ 2 (loãng xương tuổi già): tình trạng loãng xương liên quan tới tuổi
và sự mất cân bằng tạo xương. Loại này xuất hiện cả nam và nữ, thường trên
70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp (xương bè) và xương đặc
(xương vỏ). Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, xuất hiện muộn thường sau
75 tuổi cả nam và nữ, loại loãng xương này liên quan tới hai yếu tố quan trọng là
giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp thứ phát.



Loãng xương thứ phát.
Loãng xương thứ phát là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một
số bệnh hoặc một số thuốc gây nên, thường gặp triệu chứng loãng xương
trong các bệnh suy sinh dục, cường vỏ thượng thận, dung nội tiết tố vỏ
thượng thận kéo dài. Cường cận giáp, cường giáp, rối loạn hấp thu, thiếu calci
bất động dài ngày, điều trị bằng heparin kéo dài.
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán loãng xương
1.2.2.1. Xét nghiệm sinh hóa


12

Xét nghiệm cho phép đánh giá sự đổi mới xương: loãng xương xảy ra
khi hủy xương nhiều hơn tạo xương. Bằng phương pháp sinh hóa người ta có
thể định lượng được một số chất đặc trưng cho quá trình hủy xương và quá
trình tạo xương qua đó đánh giá sự đổi mới xương.
Lưu ý: trong loãng xương nguyên phát, các xét nghiệm về hội chứng

viêm (tốc độ máu lắng, CRP, điện di protein máu …) và bilan phosphor - calci
(calci máu, niệu, phosphatase kiềm …) phải bình thường.
Ngày sau khi có một lún đốt sống mới, tốc độ máu lắng giờ đầu có thể
tăng tới 30mm và phosphatase kiềm tăng thoáng qua, song các chỉ số này sẽ
trở lại bình thường trong vòng một tuần.


Các thông số phản ánh quá trình tạo xương:
- Osteocalcin: gồm một protein có 49 acid amin, phân tử lượng là 5800,
là một protein đặc hiệu được tổng hợp từ tạo cốt bào và nguyên bào xương,
nồng độ osteocalcin liên quan đến tốc độ tạo xương và sự calci hóa. Trong
bệnh loãng xương nồng độ osteocalcin tăng có giá trị trong đánh giá sự mất
xương chậm. Đây là xét nghiệm đặc hiệu trong điều trị loãng xương.
- Phosphatase kiềm của xương: là một enzyme có ở màng tạo cốt bào
của xương. Hoạt tính của phosphatase kiềm trong huyết thanh được sử dụng
để đánh giá sự tạo xương nhưng độ đặc hiệu không cao do phụ thuộc vào tuổi
nhất là phụ nữ mãn kinh. Trong bệnh loãng xương, phosphatase kiềm có thể
bình thường hoặc hơi tăng.



Các thông số phản ánh quá trình hủy xương:
- Calci niệu: là một thông số để đánh giá sự hủy xương, tỉ lệ calci
/creatinine niệu khi đói tăng tức là sự hủy xương tăng, phương pháp này có độ
tin cậy không cao.
- Pyridinoline và Desoxypyridinolin: hai thành phần này được tạo ra từ
quá trình hủy xương bởi các hủy cốt bào, nó có thể tăng từ 50 - 100% trong


13

thời kỳ mãn kinh so với thời kỳ tiền mãn kinh hoặc bị loãng xương, chúng có
giá trị cao trong nghiên cứu và theo dõi điều trị loãng xương.
- Phosphatase kiềm Tartrate: là sản phẩm của hủy cốt bào [17], [18], [6].
1.2.2.2. Phương pháp chụp X quang quy ước [7], [17], [18].
Có nhiều tiêu chuẩn để đánh giá mật độ xương bằng phương pháp x
quang: tính chỉ số Barnett - Nordin,chỉ số Meunier và chỉ số Singh.


Đo chỉ số Barnett - Nordin (đo chỉ số tủy – vỏ): chụp xương đốt bàn tay thứ



hai, đo đường kính của thân xương D và đường kính của phần tủy xương d.
Chỉ số Barnett - Nordin
Chỉ số này < 0,45 được coi là loãng xương
Chỉ số cột sống Meunier: Chụp nghiêng cột sống lưng và thắt lưng (từ D6 D12 và D12 - L5). Sử dụng thuốc và compa đo các chiều cao trước, giữa và
sau của 10 thân đốt sống từ D7 - L4. Dựa vào kết quả đo đạc và quan sát hình

•
•
•
•

thái cột sống cho điểm từng đốt theo phương pháp của Meunier.
Đốt sống bình thường:
1 điểm
Đốt sống lõm một hoặc hai mặt
2 điểm
Đốt sống hình chêm

3 điểm
(chiều cao trước dưới 80% chiều cao sau)
Đốt sống xẹp toàn bộ (hình lưỡi)
4 điểm
Tính tổng số điểm của 10 đốt sống (từ D7 đến L4) ta có chỉ số Meunier,
khi tất cả các đốt sống bình thường chỉ số Meunier bằng 10 (không có loãng
xương), khi có một hoặc nhiều đốt sống biến dạng chỉ số Meunier lớn hơn 10



(có loãng xương).
Chỉ số Singh: chụp đầu trên xương đùi với tư thể thẳng. Bình thường 4 hệ
thống các dải xương bị đứt gãy, mất đi ít hay nhiều, người ta cho điểm từ 1
đến 7 (7 điểm là bình thường,1 điểm là rất nặng).
1.2.2.3. Các phương pháp đo mật độ xương



Đo hấp thụ pho ton đơn (Single Photon Absorptionmetry - SPA) [19], [20],
[21].
Năm 1963, Cameron và cộng sự phát minh ra kỹ thuật này, đánh dấu sự
tiến bộ trong lĩnh vực thăm dò trọng lượng chất khoáng của xương.


14

-

Nguyên lý: Sử dụng nguồn tia gama phát ra từ iode 125 chiếu vào vùng xương
cần thăm dò. Sự hấp thu năng lượng khác nhau của xương và phần mô mềm

cho phép tính được khối lượng chất khoáng trên vùng tia chiếu qua. Kết quả
được tính bằng g/cm. Thời gian thăm dò trong 15 phút, tỉ lệ sai số 4 – 5%.
Kỹ thuật này áp dụng để đo khối lượng ở vị trí ngoại vi như: xương
quay, xương gót.
- Ưu điểm: liều tia xạ thấp, thể tích máy gọn nhẹ, cho phép sử dụng
thuận lợi trong các nghiên cứu ở cộng đồng.
- Nhược điểm: Kỹ thuật này chỉ cho phép đo được mật độ xương ở ngoại
vi, không đo được vị trí xương đùi và xương cột sống.



Đo hấp thụ photon kép (Dual Photon Absorptionmetry - DPA) [19], [22], [23],
[24].
Kỹ thuật này được tìm ra từ những thập niên 1960 - 1970 và được
Mazess và cộng sự phát triển.
- Nguyên lý: sử dụng hai nguồn photon có mức năng lượng khác nhau 44
kev và 100 kev. Nguồn phát xạ thường là Gadolinium 153. Với hai nguồn
photon này, hệ số hấp thu của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánh
giá được chính xác khối lượng xương. Kết quả được biểu diễn bằng lượng
chất khoáng trên một đơn vị diện tích vùng được quét (g/cm). Liều tia 5
mrem, thời gian thăm dò khoảng 20 phút, sai số 3 – 6% tùy từng vị trí đo.
- Ưu điểm: cho phép đo mật độ xương ở những vị trí trung tâm như cột
sống, đầu trên xương đùi và toàn bộ cơ thể, sai số giữa các lần đo thấp và liều
tia xạ thấp.
- Nhược điểm: thời gian thăm dò kéo dài và không đánh giá được một
cách biệt lập giữa xương đặc và xương xốp.



Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính (Quantitative Computed

Tomogaphy – QCT) [19], [22].
Ruegsegger và cộng sự đã tìm ra phương pháp này năm 1976 khi thăm
dò mật độ xương cánh tay.


15

- Nguyên lý: dựa vào đặc tính hấp thụ khác nhau của tổ chức calci ion
hóa với nguồn tia xạ ion hóa với những lát cắt 8 – 10mm đi qua trung tâm các
thân đốt sống từ L1 đến L5. Tỷ trọng khoáng của xương được so sánh với một
phantom đi kèm chứa K2HPO4 hoặc CaCO3 ở các nồng độ khác nhau. Kết
quả được tính bằng g/cm. Thời gian thăm dò 15 phút, tỷ lệ sai số 5 – 10%.
- Ưu điểm: phương pháp này cho biết tỷ trọng khoáng thực theo ba chiều
của xương. Thành phần xương đặc và xương xốp được đánh giá một cách biệt
lập . Phương pháp này có thể đo được mật độ xương tại xương cẳng tay, cột sống
và toàn bộ cơ thể. Tuy nhiên thường dung đánh giá mật độ xương ở cột sống.
- Nhược điểm: giá thành cao, nguồn tia xạ cao (200 – 1500mrem) tùy
từng vị trí, tổ chức tủy xương và mô dạng xương có thể tạo ra sai số.


Đo bằng siêu âm định lượng [22], [4].
Đây là phương pháp mới được áp dụng để đánh giá chất lượng xương.
- Nguyên lý: theo nguyên tắc phát chùm tia sóng siêu âm có tần số từ
200 – 1000kHz qua vị trí xương gót, xương chày, xương cẳng tay hoặc xương
ngón tay để đánh giá chất lượng xương. Khi xương bị xốp do loãng xương,
khả năng dẫn truyền tia siêu âm qua xương sẽ kém đi và khả năng hấp thụ tia
của xương cũng giảm đi.
- Ưu điểm: không liên quan đến tia xạ, chí phí thấp, thể tích máy gọn, dễ
sử dụng, dễ áp dụng trong nghiên cứu dịch tễ học.
- Nhược điểm: độ chính xác bị hạn chế bởi phần mô mềm xung quanh,

tính ổn định của kết quả còn đang được tiếp tục nghiên cứu.



Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single - Energy X - ray Absorptionmetry SXA [20], [25]
Kỹ thuật này được Kelly và cộng sự sử dụng từ những năm 1994, dùng
để đo mật độ xương ở những vị trí xương ngoại vi. Kỹ thuật này cho phép đo
ở những vị trí tránh dùng chất phóng xạ. Người ta thường áp dụng phương
pháp này để thay thế phương pháp đo hấp thụ photon đơn. Tuy nhiên, kỹ thuật
này khó thực hiện ở phần xương đùi và cột sống.


16



Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual - Energy X - ray Absorptiometry
-DEXA) [21], [25], [26].
Trong những năm gần đây Mazess và Wahner (1988), Stein và cộng sự
(1988) đã công bố phương pháp đánh giá mật độ xương bằng đo hấp thụ tia X
năng lượng kép. Đây là kỹ thuật tiên tiến, giá trị chẩn đoán cao đã được nhiều
nước trên thế giới sử dụng.
- Nguyên lý: tương tự như DPA, nhưng nguồn tia gama phát ra từ
Gadonilium 153 trong DPA được thay thế bởi nguồn phát ra tia X. Nguồn tia
X có thể tạo ra luồng phóng xạ cao hơn nhiều so với nguồn chất đồng vị
phóng xạ dung trong DPA (gấp 500 - 1000). Vì vậy, độ chính xác cao so với
DPA thời gian tiến hành đo khoảng dưới 5 phút.
- Ưu điểm: độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia xạ thấp (2
– 4 mrem), khả năng tái lập kỹ thuật tốt. Phương pháp này cho phép đo mật
độ xương ở nhiều vị trí như: xương cột sống, xương đùi, các xương ngoại vi

và toàn cơ thể. Đây là phương pháp dùng trong chẩn đoán loãng xương và
được sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng và trong các nghiên cứu
dịch tễ học.
- Các thiết bị DEXA ngày càng được phát triển hoàn thiện hơn, phần
mềm của máy có thể tự động xác định khu vực cần đo một cách riêng rẽ.
Ngoài ra, còn có thể đo mật độ xương cột sống ở mặt chiếu phía sau, do đó
đánh giá chính xác được phần bè của xương đốt sống mà kết quả không bị sai
lệch bởi các yếu tố như gai xương, calci hóa của động mạch chủ…



Sóng quang phổ cộng hưởng từ với P31 (Spectroscosipie de Resonance
Magnetique - PRM [22], [26].
Là phương pháp xác định độ muối khoáng xương bằng quang phổ cộng
hưởng từ hạt nhân với P31, phương pháp khá chính xác giúp phân biệt mô
xương và phân mềm bao quanh khá rõ ràng.
Lựa chọn phương pháp thăm dò mật độ xương.


17

Có nhiều phương pháp đánh giá mật độ xương. Tuy nhiên, để lựa chọn
một phương pháp có nhiều ưu điểm phải dựa trên một số tiêu chí như: độ
chính xác cao, tiện lợi, chí phí thấp, ít ảnh hưởng đến sức khỏe đối tượng
nghiên cứu. Chúng tôi lựa chọn phương pháp đo mật độ xương dựa trên
nguyên lý hấp thu tia X năng lượng kép (DEXA).
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương theo tổ chức y tế thế giới
(WHO) là đo mật độ xương ở cột sống thắt lưng và cổ xương đùi. Để đáp ứng
tiêu chuẩn trên .
1.3. Đại cương bệnh Basedow

1.3.1. Khái niệm về cường giáp và bệnh Basedow
Định nghĩa: Cường giáp (hyperthyroidism) là một hội chứng do tình
trạng tuyến giáp hoạt động quá mức dẫn đến sản xuất hormon giáp nhiều hơn
bình thường. Hậu quả làm gia tăng nồng độ hormone lưu hành trong máu, gây
ra những tổn hại về mô và chuyển hóa [27].
Bệnh Basedow là một trong những bệnh cường chức năng tuyến giáp
tiên phát thường gặp trên lâm sàng.
Bệnh Basedow mang nhiều tên gọi khác nhau: Bệnh Graves (Graves’
disease), bệnh bướu giáp có lồi mắt (Exophthalmic goiter), bệnh Basedow
(Basedow’s disease), bệnh Parry (Parry’s disease), bệnh cường chức năng
tuyến giáp do miễn dịch (immunogenic hyperthyroidism).
Nguyên nhân của cường giáp:
- Basedow là nguyên nhân thường gặp nhất, điền hình nhất thường gặp ở
nữ nhiều hơn.
- Bướu tuyến giáp có đơn nhân hoặc đa nhân có cường giáp.
- Ung thư tuyến giáp.
- Viêm tuyến giáp.
- Sử dụng quá nhiều hormone tuyến giáp.
- Do dùng quá nhiều iod.
- Dùng thuốc (Amiodaron) [28]
- Adenom thùy trước tuyến yên tiết quá nhiều TSH.


18

Trong các nguyên nhân gây cường giáp kể trên thì bệnh Basedow là một
nguyên nhân chủ yếu của cường giáp (60 – 80% các trường hợp ngộ độc
giáp), đặc biệt ở những người trẻ [29].
1.3.2. Sinh lý bệnh học Basedow
1.3.2.1. Bệnh nguyên

Có nhiều giả thuyết về nguyên nhân. Trước đây, Basedow được coi là
hậu quả của tổn thương trục điều hòa tuyến giáp – tuyến yên – dưới đồi. Ngày
nay, nhờ những tiến bộ miễn dịch học người ta đã hiểu khá chi tiết về nguyên
nhân sinh bệnh của Basedow.
Ở người có cơ địa di truyền những rối loạn tự miễn dịch xảy ra do tác
động của các yếu tố môi trường như: nhiễm trùng, stress … Các rối loạn miễn
dịch này gây ra tổn thương tế bào tuyến giáp.
Một số các yếu tố nguy cơ:
- Thai nghén đặc biệt giai đoạn chu sinh.
- Dùng nhiều chế phẩm thuốc hoặc thực phẩm chứa nhiều iod.
- Muối Lithium có thể thay đổi đáp ứng miễn dịch.
- Nhiễm vi khuẩn virus.
- Ngừng corticoid đột ngột.
- Stress tâm lý ở các giai đoạn đặc biệt của cuộc sống: dậy thì, mãn kinh
- Có HLA – B8 DRW3, HLA – BW36, HLA – BW46, B5 [30], [31].
1.3.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Bệnh Basedow là bệnh có cơ chế tự miễn, biểu hiện bằng rối loạn miễn
dịch tế bào và miễn dịch dịch thể.
Rối loạn miễn dịch tế bào đặc trưng bởi giảm số lượng và chức năng tế
bào lympho T ức chế (Ts - T suppresser), tăng tế bào lympho T hỗ trợ (Th – T
helper). Các kháng nguyên lớp I của hệ HLA - DR trên bề mặt tế bào tuyến
giáp là điều kiện tiên quyết để khởi động các rối loạn miễn dịch. Các tế bào
Th với sự có mặt của monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản xuất
ra y interferon(IFNy), mặt khác kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất
ra kháng thể kích thích tuyến giáp mà quan trọng nhất là kháng thể kháng thụ
thể TSH (TRAb). Đây là kháng thể kích thích tế bào tuyến giáp tăng tổng


19

hợp và giải phóng hormone giáp T3, T4 vào máu gây cường chức năng ở
người bệnh Basedow [28].
1.3.3. Dịch tễ học
1.3.3.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Basedow là bệnh lý khá phổ biến ở các nước trên thế giới cũng như tại
Việt Nam.
Trên thế giới: trong số những người bị cường giáp, bệnh Basedow cũng
phổ biến nhất chiếm 60 – 90% các trường hợp cường giáp [29].
Tại Việt Nam: BN cường giáp chiếm khoảng 5,8 số BN được điều trị
nội trú tại khoa Nội tiết – BV Bạch Mai [32].
1.3.3.2. Tỷ lệ phân bố nam – nữ và tuổi
Bệnh gặp chủ yếu gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam: 7 - 8/1
Lứa tuổi hay gặp từ 20 – 40 tuổi. Trường hợp điển hình: bệnh gặp ở nữ
người trẻ tuổi, tuy nhiên cũng có gặp ở bất cứ tuổi nào [29], [33].
1.3.4. Triệu chứng lâm sàng
1.3.4.1. Hội chứng cường giáp.


Triệu chứng tim mạch: hồi hộp đánh trống ngực nhịp tim nhanh thường
xuyên 90 chu kỳ / phút, tăng lên khi xúc động. Nghe tim có thể thấy tiếng thổi







tâm thu cơ năng do tăng cung lượng.
Các dấu hiệu toàn thân: gầy sút cân, dù ăn nhiều …
Triệu chứng vận mạch:

Sợ nóng, có thể có rối loạn điều nhiệt, có cảm giác ngây ngất sốt.
Ra mồ hôi nhiều, bàn tay bệnh nhân luôn nóng ẩm.
BN luôn có cảm giác khát, uống nhiều để bù lại lượng nước mất qua da.
Triệu chứng tiêu hóa: ăn nhiều, nhanh đói, đi ngoài phân nát kéo dài…
Triệu chứng thần kinh – cơ:
Run đầu chi biên độ nhanh nhỏ, run tăng khi xúc động.
BN hay bồn chồn lo âu, thay đổi tính tình, dễ cáu gắt xúc động, mất ngủ…
BN có thể bị teo và yếu cơ, rõ nhất ở cơ gốc chi (có dấu hiệu ghế đẩu).
Có thể gặp hạ kali máu ở BN nam giới trẻ tuổi gây liệt hai chi dưới.
Rối loạn tâm thần: kích thích, trầm cảm, rối loạn chức năng sinh dục, giảm
ham muốn…


20

1.3.4.2. Bướu cổ
Bướu cổ là triệu chứng rất thường gặp, thường bướu chỉ to vừa độ 2,
bướu lan tỏa, điển hình bướu mạch, đồng nhất cả hai thùy, di động khi nuốt
không đau, không có dấu hiệu chèn ép.
1.3.4.3. Dấu hiệu về mắt
- Lồi mắt thực sự một hay hai bên.
- Co cơ mi với mức độ khác nhau.
- Mất đồng vận nhãn cầu mi trên.
- Phù nề mi mắt, liệt cơ vận nhãn…
1.3.4.4. Phù niêm trước xương chày
- Tổn thương màu vàng hay đỏ cam, da sần sùi.
- Thường đối xứng hai bên, ở vùng cẳng chân hay mu chân.
- Ấn không lõm, không đau [34]
1.3.5. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.5.1. Xét nghiệm hormone tuyến giáp



Định lượng FT3, FT4 trong huyết thanh
Trong máu, 93% hormone giáp là T4 chỉ có 7% là T3. Phần lớn hormon
lưu hành trong máu được gắn với protein vận chuyển, các hormon này không
có tác dụng. Các hormone có tác dụng tồn tại dưới dạng tự do, trong đó FT4
(Free T4, T4 tự do) chiếm 0,05% tổng lượng T4 và FT3 (Free T3, T3 tự do)
chiếm 0,5% tổng lượng T3, lá dạng có tác dụng sinh học lên tế bào.
Trong các bệnh cường giáp điển hình, FT3, FT4 đều tăng rất cao, trong
đó, do nồng độ FT3 cao hơn FT4 rất nhiều nên định lượng sẽ cho kết quả
nhậy hơn. Tuy nhiên, thời gian bán hủy của FT3 lại ngắn hơn FT4 (24h so với
6 – 8 ngày), vì vậy FT4 thường được sử dụng trong lâm sàng để chẩn đoán
theo dõi và đánh giá kết quả điều trị [35].



Định lượng TSH trong huyết thanh:


21

Trong bệnh cường giáp, nồng độ hormone giáp tăng cao trong máu sẽ ức
chế ngược trở lại làm nồng độ TSH giảm thấp (cơ chế feedback ).
1.3.6. Chẩn đoán xác định Basedow
Tuy bệnh Basedow có nhiều triệu trứng lâm sàng, cận lâm sàng song
chẩn đoán xác định dựa vào một số triệu chứng chủ yếu:
- Bướu tuyến giáp to lan tỏa
- Nhịp tim nhanh thường xuyên.
- Lồi mắt.
- Mệt mỏi, nóng bức, ra nhiều mồ hôi ăn nhiều, uống nhiều, sút cân.

- Thay đổi tính tình, dễ cáu gắt, rối loạn giấc ngủ, yếu hoặc liệt cơ chu
kì, run tay đầu ngón.
- Tăng nồng độ Hormon tuyến giáp, giảm TSH.
- Tăng độ tập trung 131 I tại tuyến giáp [28]
- TRAb dương tính hoặc tăng nồng độ.
1.3.7. Điều trị bệnh
1.3.7.1. Điều trị nội khoa

-

Kháng giáp trạng tổng hợp
Chỉ định: lựa chọn hang đầu cho BN trẻ < 50 tuổi, điều trị lần đầu, bướu lan

•

tỏa.
Thường có kết quả cho BN có biểu hiện cường giáp nhẹ, bướu cổ nhỏ.
Thời gian điều trị từ 18 – 24 tháng.
Thuốc thường dùng:
Thiamazol (carbimazol, metimazol, thyrozol).
Liều ban đầu 15 – 40mg/ngày, chia 1 – 2 lần (cường giáp nhẹ: liều
15mg, trung bình: liều 20 – 30mg, nặng: liều trên 40mg/ngày). Uống thuốc
sau ăn.
Chỉnh liều khi BN dần về bình giáp.
Liều duy trì: 50 – 10mg/ngày

•

Propylthiouracil (PTU)
Liều ban đầu: 300 – 400mg/ngày, chia 2 – 3 lần, uống thuốc sau ăn.

Giảm dần liều khi bệnh nhân dần về bình giáp.
Liều duy trì: 50 – 150mg/ngày.


22

-

Tác dụng phụ:
Giảm hoặc mất bạch cầu hạt (trung tính): thường gặp trong những tuần
điều trị đầu, BN đau họng, sốt cao, rất dễ bị nhiễm trùng huyết.
Tăng enzym gan.
Dị ứng mẫn ngứa ngoài da.




Điều trị thuốc chẹn beta giao cảm nhằm làm giảm triệu chứng cường giáp
Metoprolol (Betaloc, Betaloc zok) viên 25 và 50mg, liều 25 – 100mg/ngày.
Atenolol (Tenormin) viên 50mg, liều 25 – 100mg/ngày.
Bisoprolol (Concor) viên 2,5 và 5mg, liều 2,5 – 10mg/ngày.
Propanolol (Inderal) viên 40mg, liều 40 – 240 mg/ngày.
Điều trị hỗ trợ bằng thuốc an thần, chế độ nghỉ ngơi…
1.3.7.2. Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định điều trị phẫu thuật: nghi ngờ ung thư, có bướu nhân hoặc đa
nhân, BN muốn chữa khỏi nhanh nhưng từ chối điều trị phóng xạ, phụ nữ có
thai không dung nạp kháng giáp trạng tổng hợp. Tỉ lệ thành công cao, nếu
phẫu thuật viên kinh nghiệm.
- Bao giờ cũng điều trị nội khoa trước mổ: cần điều trị bình giáp để
giảm nguy cơ cơn cường giáp cấp. Điều trị lugol trước mổ 1 tuần để làm giảm

tổng hợp hormon và đỡ chảy máu trong mổ.
- Biến chứng: suy giáp, tổn thương thần kinh quặt ngược, tụ máu, phù
nề thanh quản, suy cận giáp.


23

1.3.7.3. Điều trị iod - 131
- Chỉ định: BN lớn tuổi, suy tim thể trạng yếu hoặc có tai biến của điều
trị nội khoa, tái phát sau điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa.
- Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú.
- Chuẩn bị trước phóng xạ: kháng giáp trạng tổng hợp nếu cường giáp
nặng (không cần thiết nếu bệnh nhẹ), ngừng thuốc trước phóng xạ ít nhất 3
ngày. Có thể cho thuốc chẹn beta giao cảm để kiểm soát triệu chứng. Phải đo
độ tập trung I131.
- Liều iod phóng xạ bằng 80 – 120mCix khối lượng tuyến giáp x 100/độ
tập trung iod 24 giờ.
- Hiệu quả điều trị: đạt bình giáp ở trên 80% số BN.
- Biến chứng:
•
•

10 – 30% BN bị suy giáp sau điều trị I131 2 năm và thêm 5% mỗi năm sau đó.
Có thể gây hoặc làm nặng thêm bệnh mắt Basedow, nhất là ở người hút thuốc
lá.
1.3.7.4. Điều trị một số thể đặc biệt
Bắt buộc phải điều trị tại tuyến chuyên khoa: Basedow ở phụ nữ có thai; ở
người cao tuổi hoặc người có bệnh lý tim mạch hoặc có biến chứng mắt [34].
1.4. Tuyến giáp và bệnh loãng xương
1.4.1. Đặc điểm cấu tạo tuyến giáp.

Tuyến giáp nằm ngay dưới thanh quản và ở trước khí quản, gồm hai thùy
phải và trái. Ở người trưởng thành tuyến giáp nặng 20-50g.
Tuyến giáp gồm những đơn vị cấu tạo được gọi là nang giáp, có đường
kính khoảng 100 – 300micromet. Những nang này chứa đầy các chất bài tiết
được gọi là chất keo trong long nang và được lót bằng một lớp tế bào hình
khối là những tế bào bài tiết hormone vào lòng nang, đáy tế bào tiếp xúc với
mao mạch, đỉnh tế bào tiếp xúc với lòng nang. Các tế bào của nang giáp bài
tiết hai hormone là triiodothyronine (T3), và tetraiodothyronin (T4). Những
hormone này có nhiều chức năng quan trọng đặc biệt là chức năng chuyển


24

hóa. Ngoài ra cạnh các nang giáp, các tế bào cạnh nang bài tiết ra hormone
calcitonin là hormone tham gia trong chuyển hóa calci [36]
1.4.2.Tác dụng của hormon tuyến giáp.
- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào.
- Tác dụng lên chuyển hóa glucid.
- Tác dụng lên chuyển hóa lipid
- Tác dụng lên chuyển hóa protein.
- Tác dụng lên chuyển hóa vitamin
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác
1.4.3. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu bệnh xương nhiễm độc giáp.
- Bệnh xương do nhiễm độc giáp được biết từ cuối thế kỷ XIX, bởi Von
Reklinghausen mô tả vào năm 1891 [37], [38].
- Năm 1940 William RH, Morgan HJ, bằng nghiên cứu đầu tiên về hình

thái học của tổ chức xương, chứng minh sự tăng đổi mới xương ở vùng xương
vỏ ở bệnh nhân cường giáp [39].
- Năm 1967, Bordier P và cộng sự nhận thấy sự thay đổi xương ở bệnh
nhân người lớn có rối loạn chức năng giáp.
- Năm 1971, Fraser và cộng sự nêu những trường hợp loãng xương, gãy
xương, xảy ra sau nhiễm độc giáp. Trong nghiên cứu này, mức độ của loãng
xương được đánh giá mật độ xương bằng tia X và tia gamma. Tác giả thấy rằng
sự hồi phục xương ở những bệnh nhân dưới 50 tuổi và điều trị bằng thuốc,
ngoại khoa, phóng xạ nhiều hơn so với những bệnh nhân trên 50 tuổi, đặc biệt
ở nữ mức độ loãng xương nặng dai dẳng và làm tăng tỉ lệ gãy xương [40]
- Meunier PJ và cộng sự (năm 1972) đã mô tả những bất thường về xương
ở bệnh nhân cường giáp như là đau lưng – thắt lưng và xẹp đốt sống. Sự biến
dạng đốt sống làm giảm chiều cao và làm tăng gù lưng. Gãy xương tự nhiên, gãy
cổ xương đùi, xương dài và xương bàn tay cũng rất hay gặp. Biểu hiện tổn thương
xương trên hình ảnh X quang là 8% trong 187 bệnh nhân cường giáp [41].


25

- Năm 1976, Mundy và cộng sự cũng thấy rằng hormone giáp tác động
trực tiếp lên mô xương, kích thích hủy xương [42]. Tiếp đó là các nghiên cứu
của Mose Kilde và Christiansen (năm 1977), Kaptein (năm 1979) Bouillon và
cộng sự (năm 1980) [43].
- Meunier PJ, năm 1990 thấy rằng có sự mất xương bè và đặc biệt xương
vỏ của những bệnh nhân cường giáp. Ở cột sống và cổ xương đùi mật độ
xương mất vừa phải, ở xương quay mất xương nhiều hơn [44].
- Ongphiphadhanakul (1993), cho thấy bisphosphonate có thể dự phòng
được tác hại bất lợi của hormone giáp trên hệ xương [45].
- Năm 1993, Rosen và cộng sự nghiên cứu thấy bisphosphonate phòng
được sự gia tăng của thông số sinh hóa phản ánh hoạt động của tạo cốt bào và

hủy cốt bào xảy ra sau điều trị hormone giáp ở người [46].
- Năm 1994, Diamond, Mudde và cộng sự cho thấy sau khi điều trị kháng
giáp ít nhất khoảng 12 tháng có tăng khối xương so với trước điều trị [47].
- Năm 1996, Rosen CJ ở Mỹ, cho rằng mất xương và nguy cơ gãy xương
tăng ở bệnh nhân cường giáp .
- Nghiên cứu của Jodar E và cộng sự (Tây Ban Nha) vào năm 1997: đo
mật độ xương ở cột sống thắt lưng (L2 - L4), cổ xương đùi và tam giác
Ward’s bằng hấp thụ tia X năng lượng kép thấy giảm toàn bộ khối xương và
chỉ hồi phục sự mất xương ở một số vị trí sau khi đạt được bình giáp, với thời
gian trung bình 7,5 tháng [48].
- Năm 1997, Gomez Acotto C, Meunier PJ, so sánh mật độ xương đo
bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép và phương pháp siêu âm ở
24 bệnh nhân bệnh Basedow trong đó có 8 sau mãn kinh, cho thấy cường giáp
ảnh hưởng đến xương vỏ và xương bè [49].
- Furlanetto RP (năm 2001) đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ
photon kép ở vị trí cột sống ở 14 bệnh nhân mắc bệnh basedow và định lượng
calci ion hóa, PTH máu. Tác giả thấy: tăng mật độ xương, nồng độ calci và
PTH máu giảm ở bệnh nhân có điều trị kháng giáp và kết luận cường giáp gây
mất xương [50].