Nghiên cứu đặc điểm nội soi, mô bệnh họcvà sự bộc lộ dấu ấn CK20, ki67 của ung thư biểu mô đường niệu nguyên phát ở bàng quang

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang (UTBQ) là khối u ác tính thường gặp nhất của hệ tiết
niệu. Theo thống kê năm 2012, UTBQ là loại ung thư đứng hàng thứ 9 trên thế
giới, với khoảng 430.000 trường hợp mắc mới và 165.000 trường hợp tử vong [1],
[2]. UTBQ gặp ở nam nhiều hơn nữ khoảng 3-4 lần. Tuổi mắc bệnh trung bình là
65-70 tuổi [3]. Năm 2016, ở Mỹ có khoảng 76.960 trường hợp mắc mới và
16.390 trường hợp tử vong do UTBQ [4]. Chi phí cho UTBQ ở nước này vào
khoảng 4 tỷ đô la Mỹ vào năm 2010 và dự kiến sẽ tăng lên đến 5 tỷ đô la Mỹ
vào năm 2020 (chiếm trên 3% tổng chi phí cho các loại ung thư) [5]. Ở châu
Âu, UTBQ gây tiêu tốn khoảng 4,9 tỷ Euro vào năm 2012, chiếm hơn 3%
tổng chi phí cho bệnh ung thư nói chung [6]. Tại châu Á, theo một nghiên cứu
vào năm 2012 có khoảng 696.231 trường hợp UTBQ. Các quốc gia có số
trường hợp mắc cao nhất là Trung Quốc, Nhật Bản, Ấn Độ, Hàn Quốc và Việt
Nam [7]. Ở Việt Nam, theo số liệu của Nguyễn Hoàng Anh và Cs, UTBQ
đứng hàng thứ 5 ở nam và thứ 9 ở nữ, tỉ lệ UTBQ là 2,2/100.000 dân; thống
kê trong 5 năm (2001-2005) tại Hà Nội cho thấy tỉ lệ mắc mới UTBQ có xu
hướng tăng: năm 2001 tỷ lệ này là 4,4% nhưng tới 2005 là 5,3% [8]. Trong
UTBQ, ung thư biểu mô đường niệu (UTBMĐN) chiếm khoảng 90%, các típ
còn lại gồm ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tuyến hiếm gặp
hơn [9],[10],[11].
Chẩn đoán UTBQ dựa vào thăm khám lâm sàng kết hợp các xét nghiệm
cận lâm sàng khác, trong đó chẩn đoán bằng mô bệnh học được coi là tiêu
chuẩn vàng [9],[12]. Cho đến nay đã có nhiều hệ thống phân loại mô học về
UTBQ, trong đó phải kể đến các hệ thống phân loại của Tổ chức Y Tế Thế
giới (TCYTTG) qua các năm 1973, 1998, 2004 và mới đây nhất là phân loại
năm 2016 [8],[9],[11]. Với nhiều điểm kế thừa từ phân loại gần nhất (2004)


2

song phân loại mới này có một số ưu điểm: Thống nhất các thuật ngữ và định
nghĩa dựa trên sự bất thường về cấu trúc và hình thái tế bào; xác định tiêu
chuẩn cụ thể cho các tổn thương tiền ung thư và độ mô học của các khối u;
các tổn thương có nguy cơ tiến triển cao; loại bỏ hệ thống phân độ mô học
của phân loại 1973 (độ I, II và III) [13]. UTBMĐN ở bàng quang bao gồm:
UTBMĐN xâm nhập và UTBMĐN không xâm nhập, chúng cũng bộc lộ
nhiều dấu ấn khác nhau, trong đó CK20 thường dương tính và dương tính
mạnh nhất là với những u có độ ác tính cao. Cùng với CK20, Ki67 là một dấu
ấn được cho là có ý nghĩa sự báo sự tiên lượng khả năng tái phát, tiến triển và
tiên lượng sống trong UTBQ [9],[14],[15].
Ở Việt Nam, nghiên cứu về mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của
UTBMĐN ở bàng quang không nhiều, đặc biệt là nghiên cứu về mô bệnh học (chỉ
có nghiên cứu của một vài tác giả như của Nguyễn Văn Hưng, Trịnh Tiên
Phong…) song chưa có nghiên cứu nào áp dụng theo phân loại của TCYTTG
năm 2016. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm nội soi, mô bệnh học và sự bộc lộ dấu ấn CK20, Ki67 của
ung thư biểu mô đường niệu nguyên phát ở bàng quang” với các mục tiêu
sau:
1.

Mô tả đặc điểm tổn thương qua nội soi và mô bệnh học của ung thư
biểu mô đường niệu nguyên phát ở bàng quang theo phân loại
TCYTTG năm 2016.

2.

Khảo sát sự bộc lộ các dấu ấn CK20, Ki67 và đối chiếu với các típ mô
học của ung thư biểu mô đường niệu ở bàng quang.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học, mô học của bàng quang
1.1.1. Giải phẫu học của bàng quang
Bàng quang là một túi cơ chứa nước tiểu từ thận xuống qua niệu quản,
trước khi thải ra ngoài:
- Vị trí và dung tích: Khi rỗng, bàng quang người lớn ở dưới phúc mạc, trong
chậu hông bé. Dung tích bàng quang rất thay đổi, có thể chứa 250-300 ml.
- Hình thể ngoài và liên quan: bàng quang khi rỗng gần có hình tứ diện gồm
một đỉnh ở trước, một đáy ở phía sau-dưới và một thân nằm giữa đỉnh và đáy.
Thân bàng quang khi không chứa nước tiểu gồm 3 mặt: mặt trên và hai mặt
dưới-bên. Nơi gặp nhau của đáy và các mặt dưới-bên gọi là cổ bàng quang:
+) Mặt trên có hình tam giác, ở nam được phúc mạc phủ toàn bộ, tiếp
xúc với đại tràng sigma và các khúc hồi tràng cuối cùng, còn ở nữ chỉ được
phúc mạc phủ một phần và bị tử cung đè lên ở phía trên.
+) Hai mặt dưới-bên gặp nhau ở phía trước. Ở nam, mỗi mặt được ngăn
cách với xương mu và dây chằng mu tiền liệt ở trước bởi khối mỡ chứa trong
khoang sau mu.
+) Đáy bàng quang có hình tam giác, hướng về phía sau-dưới. Liên
quan mật thiết với thành trước âm đạo ở nữ và túi cùng trực tràng-bàng quang
ở nam.
+) Cổ bàng quang là nơi thấp nhất của bàng quang, liên tiếp với niệu
đạo bởi lỗ niệu đạo trong.
- Hình thể trong: Từ ngoài vào, thành bàng quang gồm lớp thanh mạc, dưới
thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc. Tam giác bàng quang
là vùng niêm mạc bàng quang nằm giữa ba lỗ: hai lỗ niệu quản ở hai bên, trên
mặt đáy bàng quang, và lỗ niệu đạo trong ở dưới, tại cổ bàng quang [17].

4

Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu của bàng quang ở nam giới [17].
1.1.2. Mô học của bàng quang

Hình 1.2. Hình ảnh các lớp mô học của thành bàng quang [18].
Từ trong ra ngoài, thành bàng quang được cấu tạo bởi 3 tầng mô: tầng
niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ ngoài.
- Tầng niêm mạc: gồm lớp biểu mô, mô đệm và cơ niêm:
+) Lớp biểu mô: Khi bàng quang rỗng, lớp biểu mô gồm 6-7 hàng tế
bào. Khi bàng quang căng, số hàng tế bào giảm xuống còn 3-4 hàng. Các tế
bào của biểu mô phủ gồm 3 lớp:


5

 Lớp tế bào bề mặt: Còn gọi là lớp tế bào dù, gồm một hàng tế bào
có kích thước lớn, hình cầu hoặc hình vợt, bào tương ưa acid có tác dụng che
phủ mặt ngoài. Khi bàng quang giãn, các tế bào này trở nên dẹt.
 Lớp tế bào trung gian: Có hình khối vuông hoặc trụ thấp, nhân hình
trứng, chất nhiễm sắc dạng hạt mịn, bào tương khá rộng, ranh giới rõ. Lớp
này có khả năng biệt hóa để thay thế lớp tế bào dù.
 Lớp tế bào đáy: gồm một hàng tế bào nằm tựa trên màng đáy, các tế
bào có kích thước nhỏ, hình khối vuông. Đây là lớp tế bào gốc của biểu mô
đường niệu.

Hình 1.3. Các lớp tế bào của biểu mô đường niệu bình thường [19].
+) Lớp đệm: Là mô liên kết thưa lỏng lẻo, giàu mạch máu và mạch bạch

huyết, nhiều sợi chun và ít sợi collagen. Ngoài ra còn có các tế bào mỡ trưởng
thành, hạch thần kinh.
+) Lớp cơ niêm: Gồm chủ yếu là các sợi cơ trơn tạo thành bó đơn lẻ,
không liên tục. Khi đánh giá mức độ xâm lấn của u cần tránh nhầm lẫn cơ
niêm với lớp cơ thực sự của thành bàng quang.
- Tầng cơ: Tầng cơ của bàng quang gồm 3 lớp cơ trơn phân biệt nhau không
rõ: ở trong và ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ vòng.


6

- Tầng vỏ ngoài: Là một mô liên kết thưa, ở mặt đáy bàng quang được phủ
bởi phúc mạc [18],[19].
1.2. Yếu tố nguy cơ của ung thư bàng quang
- Các hội chứng ung thư gia đình: hội chứng Lynch do đột biến trội nằm
trên nhiễm sắc thể thường gây ra bởi sự khiếm khuyết tại gen sửa chữa sai sót
ADN. Bệnh thường biểu hiện ung thư ở đại tràng và nhiều cơ quan khác như
ở nội mạc tử cung, ruột non, dạ dày, buồng trứng, gan mật, não, da và các vị
trí của đường tiết niệu. Ngoài ra, UTBQ cũng có thể gặp ở những bệnh nhân
mắc u nguyên bào võng mạc di truyền hoặc trong hội chứng Costello.
- Hút thuốc lá: Nguy cơ mắc UTBQ có liên quan đến thời gian và mức
độ hút thuốc. Các amin thơm trong khói thuốc (như 2-naphthylamine và 4aminobiphenyl) khi được chuyển hóa có thể làm cho các đoạn ADN dễ gắn
với các chất sinh ung.
- Phơi nhiễm nghề nghiệp: sự phơi nhiễm với các amin thơm ở những
người lái xe tải, taxi và xe buýt (ví dụ: khí thải diezel); những người thợ sơn
và những công nhân làm việc trong các ngành công nghiệp hóa chất có thể
tăng nguy cơ mắc UTBQ.
- Arsenic: sự xuất hiện của asen có trong đất và nước uống là một yếu tố
nguy cơ. Nồng độ asen vượt mức 300µg/L được cho là có liên quan chặt chẽ
với UTBQ. Một số nghiên cứu cũng cho thấy tác dụng hiệp đồng trong sự tạo

ung thư giữa hút thuốc lá và arsen.
- Phenacetin: Việc sử dụng Phenacetin kéo dài có liên quan chặt chẽ với
UTBMĐN nhưng tỉ lệ này đang giảm xuống do phenacetin đã được thay thế
bởi các thuốc giảm đau khác.
- Xạ trị: chiếu xạ ngoài trong ung thư biểu mô tuyến tiền liệt và cổ tử
cung, và trị liệu ngắn hạn đối với ung thư tuyến tiền liệt, làm tăng nguy cơ
gây UTBMĐN và cả ung thư tế bào vảy đơn thuần.


7

- Nhiễm sán máng: Viêm đường tiết niệu mạn tính, dai dẳng được cho là
nguyên nhân gây UTBQ bao gồm cả UTBMĐN, ung thư biểu mô tế bào vảy
và ung thư biểu mô tuyến. Nhiễm Schistosoma haematobium là ví dụ điển
hình cho nhóm tác nhân sinh UTBQ này. Sự có mặt của trứng sán S.
haematobium trong lớp đệm và lớp cơ gây ra viêm mạn tính xơ hóa nặng, dẫn
đến quá sản BMĐN và dị sản vảy, từ đó làm tăng nguy cơ dẫn đến ung thư
biểu mô tế bào vảy, UTBMĐN và ung thư biểu mô tuyến của bàng quang.
Trong vài thập kỉ qua, đã có những thay đổi đáng kể về các típ mô học UTBQ
tại Ai Cập. Vào những năm 1980, hầu hết UTBQ là ung thư biểu mô tế bào
vảy, ngược lại sau năm 2000, UTBMĐN đã trở thành típ phổ biến nhất. Sự
thay đổi này có liên quan đến sự giảm phơi nhiễm với sán máng (do kết quả
của sự thay đổi về việc quản lý nguồn nước) và sự gia tăng tỉ lệ hút thuốc lá.
- Lộn bàng quang bẩm sinh: gây nên viêm mạn tính, xơ hóa lớp dưới
biểu mô, dị sản vảy, viêm bàng quang nang, viêm bàng quang tuyến và dị sản
ruột. Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô
vảy và UTBMĐN, xảy ra ở phần bàng quang thừa, thậm chí ngay cả khi bệnh
nhân đã được điều trị sớm bằng phẫu thuật tạo hình [9].
1.3. Dịch tễ ung thư bàng quang
- Trên thế giới:

+) UTBQ là loại ung thư đứng hàng thứ 9 trên thế giới, với khoảng
430.000 trường hợp mắc mới và 165.000 trường hợp tử vong vào năm 2012.
UTBQ gặp ở nam nhiều gấp 3-4 lần ở nữ, có thể gặp ở mọi lứa tuổi kể cả trẻ
em nhưng tuổi mắc trung bình là 65-70 tuổi. Tỉ lệ tử vong cũng khác nhau
giữa nam và nữ, trung bình khoảng 2-10 trường hợp tử vong/100.000 nam
giới so với 0,5-4 trường hợp tử vong/100.000 nữ giới mỗi năm [1],[3],[9].
+) Tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong của UTBQ khác nhau giữa các quốc gia và
các nhóm chủng tộc. UTBQ ở các nước phát triển cao gấp 6 lần ở các nước


8

đang phát triển. Tỉ lệ mắc cao nhất gặp ở Tây Âu, Bắc Mỹ và Úc. Ở Mỹ,
UTBQ là chẩn đoán hay gặp đứng hàng thứ 4 trong các trường hợp được chẩn
đoán ung thư mắc mới ở nam giới. Năm 2016, ở Mỹ có khoảng 76.960 trường
hợp mắc mới và 16.390 trường hợp tử vong do UTBQ, tỉ lệ mắc ở nam cao
hơn nữ xấp xỉ 3,27 lần. UTBQ ở người Mỹ da trắng cao gấp 2 lần người Mỹ
da đen [4]. Ở châu Âu, UTBQ là ung thư đứng hàng thứ 6 với 124.000 người
được chẩn đoán và hơn 40.000 người chết mỗi năm [6]. Tại châu Á, có
khoảng 696.231 trường hợp UTBQ được báo cáo vào năm 2012. Tỉ lệ nam/nữ
là 2,19. Năm quốc gia có số trường hợp mắc cao nhất lần lượt là Trung Quốc
(404.996 trường hợp), Nhật Bản (107.898 trường hợp), Ấn Độ (63.097 trường
hợp), Hàn Quốc (31.269 trường hợp) và Việt Nam (14.203 trường hợp) [7].
+) Típ phổ biến nhất của UTBQ là UTBMĐN, chiếm khoảng 90% ở các
nước công nghiệp và 80% ở các nước còn lại. Trong đó có khoảng 70-80%
các bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn sớm hoặc xâm nhập nông (giai
đoạn Ta, Tis hoặc T1) [9].
- Tại Việt Nam: Thống kê tại Bệnh viện Việt Đức trong khoảng thời gian 15
năm (1982-1996) có khoảng 436 trường hợp UTBQ vào điều trị. Trong 3 năm
(2000-2002) đã có 427 trường hợp trong đó 51,75% là u tái phát và 48,25% là

u mới phát hiện. Theo ghi nhận ung thư tại Hà Nội của tác giả Nguyễn Hoàng
Anh (1991-1992), tỉ lệ mắc UTBQ là 2,2/100.000 dân đứng hàng thứ 5 trong
các loại ung thư ở nam giới và đứng hàng thứ 9 ở nữ, bệnh thường gặp ở độ
tuổi 60-70 tuổi [8].
1.4. Một số phương pháp chẩn đoán ung thư bàng quang
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
- Cơ năng:
+) Triệu chứng phổ biến nhất là đái máu (đại thể hoặc vi thể) gặp ở 90%
các trường hợp, với tính chất: tự phát không do ảnh hưởng của sự cố gắng hay


9

do mệt mỏi, đái máu cuối bãi và bệnh nhân thường bất ngờ vì có máu trong
các giọt nước tiểu cuối bãi, đái máu thường không đau.
+) Những rối loạn tiểu tiện khác: giai đoạn đầu thường không có những dấu
hiệu này, giai đoạn muộn có thể kèm theo đái rắt cả ban ngày và ban đêm, đái buốt
khi đi tiểu hoặc trong suốt thời gian đi tiểu hay đau khi rặn về cuối bãi.
+) Bệnh nhân cũng có thể bị bí đái do cục huyết khối làm lấp tắc đột
ngột đường tiểu hoặc do khối u nằm quanh cổ bàng quang. Đôi khi bệnh nhân
có biểu hiện như một bệnh thận nhiễm khuẩn, đau vùng mạn sườn do căng đài
bể thận thứ phát vì phần cuối niệu quản bị mô u bao bọc hay xâm lấn. Ngoài
ra, khi u di căn bệnh nhân có biểu hiện gầy sút cân, đau xương khu trú. Các vị
trí hay gặp di căn là gan, phổi và xương.
- Thực thể: Thăm khám vùng dưới rốn không sờ thấy gì hoặc thấy một khối
cứng do bí đái hoặc khi ung thư đã ở giai đoạn muộn. Thăm trực tràng (hoặc
âm đạo) thấy khối mật độ cứng, hạn chế di động, đánh giá được sự phát triển
của khối u ở thành bàng quang và sự xâm lấn ra vùng tiểu khung [9],[12].
1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
- Chẩn đoán hình ảnh:

+) Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Hình ảnh thường gặp là hình khuyết đơn lẻ
hay nhiều hình, cố định, hình đường cứng ở thành bàng quang, hình ảnh dày
thành bàng quang, hình khuyết ở vùng đáy cần chẩn đoán phân biệt với ung
thư tuyến tiền liệt xâm lấn vào bàng quang. Chụp niệu đồ tĩnh mạch còn giúp
đánh giá các tổn thương phối hợp ở đài bể thận, niệu quản thậm chí niệu đạo.
+) Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán sơ bộ u bàng quang
về vị trí, số lượng, kích thước, mức độ xâm nhập của khối u. MRI đóng vai
trò quan trọng trong việc phân giai đoạn của u, đặc biệt trên những bệnh nhân
có u ở những vị trí khó hoặc khi cần phân biệt xem u đã xâm nhập ra mô mỡ
ngoài bàng quang chưa. Ngoài ra, chẩn đoán hình ảnh cũng là những công cụ
hữu ích trong việc phát hiện di căn hạch và di căn xa [8],[9],[12].


10

- Nội soi: Nội soi bàng quang qua đường niệu đạo kết hợp với sinh thiết mang tính
quyết định cho chẩn đoán các khối u, nội soi bàng quang giúp đánh giá: vị trí, số
lượng, hình dạng và kích thước u. Tuy vậy, nội soi cũng có thể bỏ sót u ở những vị
trí khó quan sát hoặc u quá nhỏ không thể nhìn thấy được. Nội soi không thể chẩn
đoán được UTBMĐN tại chỗ (CIS) và không đánh giá được mức độ xâm lấn của
u [8],[9].

Hình 1.4. Hình ảnh nội soi của UTBQ [9].
- Tế bào học: Xét nghiệm tế bào trong nước tiểu cũng có thể giúp phát hiện
nhiều loại UTBMĐN, đặc biệt là tổn thương CIS.

Hình 1.5. Tế bào học BMĐN bình thường với kích thước đều nhau, bào
tương rộng, nhân nhỏ (A) và tế bào học trong UTBQ độ cao với nhân lớn,
tăng sắc (B) [20].

11

Tế bào học rất có giá trị trong những khối u có độ ác tính cao (độ nhạy
84%), nhưng hạn chế trong việc phát hiện những u độ ác tính thấp (độ nhạy
16%) [20]. Xét nghiệm tế bào học rất hữu ích, đặc biệt khi kết hợp với nội
soi bàng quang. Kết quả dương tính là chỉ điểm cho một khối u BMĐN của
đường tiết niệu, nhưng nếu âm tính thì cũng không được phép loại trừ [20].
- Giải phẫu bệnh: Xét nghiệm mô bệnh học được thực hiện trên bệnh phẩm sinh
thiết lấy được khi nội soi bàng quang hoặc trên bệnh phẩm bàng quang phẫu thuật.
Kết quả chỉ chính xác khi bệnh phẩm được lấy đúng, lấy đủ, lấy đến tận lớp cơ (để
đánh giá xâm nhập) và được xử lí tốt.
+) Một số hình ảnh đại thể của ung thư bàng quang trên bệnh phẩm phẫu thuật

Hình 1.6. Đại thể của UTBQ xâm lấn tới lớp cơ (giai đoạn pT2) [11].

Hình 1.7. Hình ảnh đại thể của UTBQ xâm lấn mô mỡ quanh bàng quang (giai
đoạn pT3, hình A) và xâm lấn vào tử cung (giai đoạn pT4, hình B) [11].


12

+) Một số hình ảnh vi thể của ung thư bàng quang
* UTBMĐN xâm nhập

Hình 1.8. UTBMĐN với biệt hóa vảy có ranh giới tế bào rõ [21].
* UTBMĐN không xâm nhập

Hình 1.9. UTBMĐN không xâm nhập dạng nhú, độ thấp với sự bất thường về
cấu trúc và đặc điểm tế bào ở mức độ nhẹ (hình A) và UTBMĐN không xâm

nhập dạng nhú, độ cao với sự bất thường ở mức độ nặng (hình B) [21].
1.5. Phân loại mô bệnh học
1.5.1. Sơ lược về lịch sử phân loại u bàng quang
Cho đến nay đã có nhiều hệ thống phân loại về u BMĐN. Các hệ thống
phân loại chính bao gồm của Ash (năm 1940); Mostofi (năm 1960) được Hội


13

UTBQ Hoa Kì áp dụng và bổ sung; Bergvist và cs (năm 1965); đặc biệt là các
hệ thống phân loại của TCYTTG vào các năm 1973, 1998, 2004 và mới đây
nhất là phân loại năm 2016 [8].
Khởi đầu, Trung tâm tham khảo (quy chiếu) quốc tế của TCYTTG về
phân loại mô học các khối u đường niệu được thành lập vào năm 1965 ở
Washington, Mỹ. Tại hội nghị ở Geneva năm 1965, một bảng phân loại sơ bộ
về các u bàng quang đã được phác thảo. Bản thảo này sau đó đã được kiểm
định và nghiên cứu trên 500 trường hợp và được xem xét bởi 9 nhà giải phẫu
bệnh được chỉ định bởi TCYTTG để đưa ra bảng phân loại chính thức vào
năm 1973. Cơ sở của phân loại TCYTTG 1973 chủ yếu dựa trên đặc điểm tế
bào và mô bệnh học của mỗi loại u. Dựa vào hình thái, u được chia làm 4
nhóm: u nhú; u xâm nhập; u nhú và xâm nhập; và u không nhú và không xâm
nhập. Về độ mô học, u gồm 3 độ: độ I gồm các u có hình thái tế bào không điển
hình ở mức độ nhẹ; độ III gồm các u có hình thái tế bào bất thường ở mức độ
nặng và độ II là trung gian giữa 2 nhóm trên. Về giai đoạn, u được chia thành 4
giai đoạn tùy theo mức độ xâm nhập sâu nhất của u: u nằm ở lớp biểu mô (PIS), u
xâm lấn mô đệm (P1), u xâm lấn lớp cơ nông (P2), u xâm lấn lớp cơ sâu và mô
mỡ xung quanh (P3), xâm lấn các cơ quan kế cận hoặc các cấu trúc khác (P4)
[22]. Năm 1998, TCYTTG và Hội Giải phẫu bệnh Tiết niệu quốc tế (ISUP) đã
đưa ra một hệ thống phân loại mới dựa trên cơ sở chủ yếu là đặc điểm cấu
trúc và hình thái tế bào của u. Thuật ngữ u được sử dụng đồng nghĩa với tân

sản. Có 4 điểm mới trong phân loại này là: đổi tên các tế bào biểu mô chuyển
tiếp thành tế bào biểu mô đường niệu; đặt tên típ u nhú BMĐN tiềm năng ác
tính thấp dùng để chỉ các u nhú độ I theo phân loại 1973; định nghĩa chi tiết
hơn về độ mô học mà chủ yếu là ở nhóm u độ I và phân biệt các biến thể của
UTBMĐN. Theo đó, các u BMĐN gồm u lành (u nhú, u nhú đảo ngược, u
nhú tế bào vảy, u nhú lông); u nhú BMĐN tiềm năng ác tính thấp và u ác


14

(UTBMĐN gồm: UTBMĐN dạng nhú, UTBMĐN xâm nhập, UTBMĐN tại
chỗ, BMĐN không điển hình/ loạn sản và các biến thể của UTBMĐN) [23].
Phân loại 2004 ra đời nhằm xác định rõ hậu quả lâm sàng của từng loại
u, từ đó có thái độ điều trị thích hợp. Cùng với sự tiến bộ về sinh học phân tử,
phân loại này phản ánh những khác biệt về gen giữa các khối u. Về cơ bản,
danh pháp u sử dụng trong phân loại này tương tự như trong phân loại 1998
nhưng tiêu chuẩn chẩn đoán được xác định rõ ràng hơn, thuật ngữ “không
xâm nhập” được thêm vào nhóm UTBMĐN dạng nhú độ thấp và độ cao để
nhấn mạnh sự khác nhau giữa các nhóm u này với nhóm UTBMĐN xâm
nhập. Ưu điểm so với các phân loại trước đó là: gồm 3 mức độ mô học khác
biệt nhau, tránh cách dùng độ mô học không rõ ràng như xếp độ I/II hoặc
II/III; nhóm u nhú BMĐN tiềm năng ác tính thấp có tiên lượng tốt nên không
bị gán tên là “ung thư”; nhóm u không xâm nhập độ cao dùng để chỉ các u có
đặc điểm sinh học tương tự như các u xâm nhập (những u này có sự mất ổn
định về gen cao) [24].
Phân loại 2016 đã mang đến cách nhìn mới mẻ về hình thái của các khối
u BMĐN, nhấn mạnh khả năng biệt hóa theo nhiều hướng khác nhau của
UTBMĐNXN, tính đa hình của các biến thể và sự đa dạng của kiểu gen. Phân
loại đã mở ra triển vọng để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp dựa trên
hình thái học và kiểu gen. Từ đó, các phương thức thực hành lâm sàng phù hợp

sẽ được đưa ra dựa trên sự khai thác các con đường phân tử được hoạt hóa trong
từng khối u nhất định [13].

1.5.2. Phân loại TCYTTG năm 2016 về các khối u biểu mô đường niệu
Bảng 1.1. Bảng phân loại các UBMĐN của TCYTTG năm 2016


15

U biểu mô đường niệu
UTBMĐN xâm nhập (típ thông thường)
8120/3
với biệt hóa (vảy, tuyến, nguyên bào nuôi...)
biến thể ổ, bao gồm cả ổ lớn
biến thể vi nang
biến thể vi nhú
biến thể giống u lympho-biểu mô
biến thể dạng tương bào/ tế bào nhẫn/ lan tỏa
biến thể dạng sarcoma
biến thể tế bào khổng lồ
biến thể kém biệt hóa
biến thể giàu lipid
biến thể tế bào sáng
Các tổn thương BMĐN không xâm nhập
UTBMĐN tại chỗ
UTBMĐN dạng nhú không xâm nhập, độ thấp
UTBMĐN dạng nhú không xâm nhập, độ cao
Tân sản BMĐN dạng nhú, tiềm năng ác tính thấp
U nhú BMĐN
U nhú BMĐN đảo ngược

Quá sản BMĐN tiềm năng ác tính không xác định
Loạn sản BMĐN

Mã số
8120/3

8131/3
8082/3
8122/3
8031/3
8020/3

8120/2
8130/2
8130/2
8130/1
8120/0
8121/0

“Cuốn sách xanh” năm 2016 của TCYTTG về các khối u của đường tiết
niệu và cơ quan sinh dục nam tiếp tục phân loại các tổn thương BMĐN thành
2 nhóm: nhú và phẳng như đã từng được đề xuất lần đầu tiên bởi ISUP năm
1997 và được chấp nhận bởi TCYTTG năm 2004, bằng việc đưa ra những dẫn
chứng cụ thể trong các tài liệu y văn, bảng phân loại này đã thể hiện tính ứng
dụng cao và có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng hơn so với phân loại 1973
[9],[24]. Về cơ bản, hệ thống phân loại này không khác biệt nhiều so với năm
2004, dưới đây là tính ưu việt của 2 hệ thống này so với các hệ thống phân
loại cũ: 1, thống nhất việc sử dụng các thuật ngữ và định nghĩa dựa trên sự bất
thường về cấu trúc và hình thái tế bào; 2, thiết lập tiêu chuẩn chi tiết cho các
tổn thương tiền u và độ mô học của u; 3, loại bỏ các mục chẩn đoán có tính

16

mơ hồ từng được sử dụng trong phân loại 1973 (như xếp độ mô học
UTBMĐN là độ I/II hay độ II/III); 4, thống nhất tính tương quan về thuật ngữ
giữa tế bào học và mô bệnh học; 5, nhóm u nhú BMĐN tiềm năng ác tính
thấp có nguy cơ tiến triển không đáng kể nhưng vẫn cần theo dõi khả năng tái
phát trên thực hành lâm sàng; 6, định nghĩa nhóm tổn thương độ cao với nguy
cơ tiến triển cao có thể là đối tượng cho liệu pháp điều trị bổ trợ.
Giống như phân loại năm 2004 trên nhóm UTBMĐN, phân loại của
TCYTTG 2016 cũng chia UTBMĐN gồm 2 nhóm: UTBMĐN xâm nhập và
UTBMĐN không xâm nhập:
- UTBMĐN xâm nhập: phân loại 2016 tiếp tục nhấn mạnh khả năng biệt
hóa đa dạng của UTBMĐNXN. Có một số sự thay đổi về các biến thể mô học
như:
+) Thêm vào biến thể ổ lớn: Về cơ bản biến thể này gần giống với biến
thể ổ cổ điển với hình thái tế bào gần như lành tính nhưng lại xâm nhập lớp
cơ. Cần phân biệt biến thể này với các u thể đảo ngược.
+) Biến thể giống u lympho: đã được đưa ra trong phân loại 2004 nhưng
nay được xếp vào nhóm UTBMĐN dạng tương bào/tế bào nhẫn/lan tỏa.
+) Biến thể tế bào sáng và biến thể giàu lipid: là hai biến thể mới được
thêm vào trong phân loại. Biến thể tế bào sáng có đặc điểm giống với ung thư
biểu mô tế bào sáng của thận với các tế bào có chứa nhiều glycogen. Trong
khi biến thể giàu lipid đặc trưng bởi thành phần các tế bào u kích thước lớn
giống với các nguyên bào mỡ.
+) Cuối cùng, nhóm UTBMĐN không biệt hóa trong phân loại 2004
được đổi tên thành UTBMĐN kém biệt hóa.
- UTBMĐN không xâm nhập: nhóm này không có sự thay đổi so với
phân loại 2004, gồm có: UTBMĐN tại chỗ (CIS), u nhú BMĐN tiềm năng ác

17

tính thấp, UTBMĐN dạng nhú độ thấp và độ cao. UTBMĐNKXN là nhóm u
chỉ giới hạn ở lớp biểu mô mà không phá vỡ màng đáy.
1.6. Phân loại giai đoạn bệnh học
Đối với UTBMĐN xâm nhập, yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là giai
đoạn bệnh học dựa trên mức độ xâm nhập và di căn xa. Năm 2010, Hội Ung
thư Hoa Kì (AJCC) đã đưa ra hệ thống phân loại giai đoạn bệnh học cho các
khối u ác tính. Không giống như các khối u ở những cơ quan khác (ngoại trừ ở
dương vật), nhóm UTBQ không xâm nhập được chia thành 02 giai đoạn dựa
theo cấu trúc của u: nhú (pTa) và phẳng (Cis hay pTis). Những giai đoạn còn
lại của UTBQ xâm nhập (pT1-pT4) thì tương ứng như ở những cơ quan khác
[25].
Bảng 1.2. Bảng phân loại TNM của UTBQ theo AJCC 2010 [26].
T- U nguyên phát
TX
U nguyên phát không thể đánh giá được
T0
Không có bằng chứng của u nguyên phát
Ta
Ung thư biểu mô dạng nhú không xâm nhập
Tis
Ung thư biểu mô tại chỗ: “u phẳng”
T1
Khối u xâm nhập mô liên kết dưới biểu mô
T2
Khối u xâm nhập lớp cơ niêm
T2a Khối u xâm nhập phần nông của lớp cơ (1/2 trong)

T2b Khối u xâm nhập phần sâu của lớp cơ (1/2 ngoài)
T3
Khối u xâm nhập mô quang bàng quang
T3a Quan sát được trên vi thể
T3b Quan sát được trên đại thể (khối ở ngoài bàng quang)
T4
Khối u xâm nhập bất kì cầu trúc nào: mô đệm tuyến tiền liệt, túi tinh, tử
cung, âm đạo, thành chậu, thành bụng
T4a Khối u xâm nhập mô đệm tuyến tiền liệt, túi tinh, tử cung hoặc âm đạo
T4b Khối u xâm nhập thành chậu hoặc thành bụng
N- Hạch vùng
NX Hạch vùng không thể đánh giá được
N0
Không có di căn hạch vùng
Di căn một hạch lympho đơn lẻ nằm trong chậu hông thực sự (hạch
N1
hạ vị, hạch bịt, hạch chậu ngoài hoặc hạch quanh xương cùng)
Di căn nhiều hạch nằm trong chậu hông thực sự (nhiều hạch hạ vị, hạch
N2
bịt, hạch chậu ngoài hoặc hạch quanh xương cùng)


18

N3
Di căn một hoặc nhiều hạch chậu chung
M-Di căn xa
M0
Không có di căn xa
M1

Có di căn xa

Hình 1.10. Sơ đồ các giai đoạn bệnh học của UTBQ [26].
1.7. Phân loại độ mô học
Trong UTBQ chưa xâm nhập lớp cơ, độ mô học là yếu tố tiên lượng
quan trọng nhất. Phân loại 2004 dựa trên mức độ không điển hình về cấu trúc
và tế bào, chia UTBMĐN thành độ cao và độ thấp, đồng thời có thêm mục
phân loại mới với tên gọi u nhú biểu mô đường niệu tiềm năng ác tính thấp
(PUNLMP) [27],[28],[29]. Không có sự tương ứng rõ ràng nào được đưa ra
khi so sánh 2 hệ thống phân loại năm 1973 với các năm 1998 và 2004. Theo
đó, các u độ I (G1) theo TCYTTG 1973 được chia thành các u nhú BMĐN
tiềm năng ác tính thấp và UTBM độ thấp trong phân loại 2004; một số u độ II
(G2) và tất cả các u độ III (G3) được xếp vào nhóm u độ cao; các u độ II mà
có đặc điểm hình thái gần giống với G1 thì xếp vào nhóm độ thấp [30].
Phân loại 2016 tiếp tục đề cập hệ thống phân độ mô học được đề xuất lần
đầu tiên bởi ISUP năm 1997, sau đó đã được chấp thuận bởi TCYTTG năm
2004 [13]. Cả 3 hệ thống phân loại hiện nay về độ mô học vào các năm 1973,
2004 và 2016 vẫn chưa phải là tối ưu. Chúng ta không thể cho rằng phân loại
TCYTTG 2004/2016 là tốt hơn hệ thống 1973 về việc dự báo nguy cơ tái phát


19

và tiến triển của u. Mỗi phân loại đều xác định các nhóm nguy cơ khác nhau
cho các bệnh nhân UTBQ không xâm nhập lớp cơ. Trong mỗi mục của phân
loại 1973 (G1,G2 và G3) thì nguy cơ tái phát và tiến triển của bệnh là cao hơn
so với các mục tương ứng trong phân loại 2004/2016 (u nhú BMĐN tiềm
năng ác tính thấp, độ thấp và độ cao). Một điểm hạn chế khá rõ trong phân
loại TCYTTG 2004/2016 là hầu như không đưa ra thông tin về tiên lượng cho
các bệnh nhân thuộc giai đoạn T1, là giai đoạn được xem như độ cao [31].

Hình 1.11. So sánh phân độ mô học giữa các hệ thống phân loại của TCYTTG
(UBMĐN TNATT: U biểu mô đường niệu tiềm năng ác tính thấp) [9],[11].
1.8. Hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán UTBMĐN
Hóa mô miễn dịch là một công cụ bổ sung quan trọng trong chẩn đoán
UTBMĐN. Các kết quả nghiên cứu về HMMD cho thấy có sự bộc lộ khác
nhau giữa các u có độ mô học cao và u có độ mô thấp độ thấp. Hiệp hội bệnh
học đường niệu quốc tế (ISUP) gần đây đã cho ra một tổng quan về các
marker hay được sử dụng. Uroplakin III được đánh giá là marker có độ đặc
hiệu cao nhất trong việc phân biệt các UBMĐN nhưng lại có độ nhạy thấp
(khoảng 19-60%). Gần đây, Uroplakin II đã được chứng minh là có độ đặc
hiệu ngang với Uroplakin III nhưng có độ nhạy cao hơn (khoảng 63-77%).
GATA3 là cũng là một marker hay được sử dụng, với tỉ lệ bộc lộ ở khoảng 6790% UTBMĐN. Đóng vai trò như một phân tử điều hòa tế bào T, GATA3
cũng bộc lộ ở nhiều loại ung thư biểu mô khác đặc biệt là ung thư biểu mô
tuyến vú. Mặc dù sự bộc lộ GATA3 giảm ở những u mất biệt hóa nhưng nó
vẫn hữu ích trong chẩn đoán phân biệt. UTBMĐN dương tính với CK7 (gần


20

100%) và CK20 (gần 67%) và là một trong số ít các u dương tính với cả CK7
và CK20 (khoảng 50-62% số trường hợp). Có đến 14% UTBMĐN độ cao
dương tính với hoặc CK7 hoặc CK20. Các cytokeratin trọng lượng phân tử
cao (như 34βE12 và CK5/6) cũng có giá trị vì chúng dương tính ở đa số
UTBMĐN độ cao. Protein p63 cũng là một marker hay được sử dụng trong
chẩn đoán phân biệt và dương tính ở khoảng 81-92% các trường hợp [9].
HMMD còn giúp phân biệt CIS với BMĐN lành tính hoặc phản ứng. Cụ thể
là: BMĐN lành tính bộc lộ dương tính với CK20 chỉ ở lớp tế bào dù, với
CD44 chỉ ở lớp tế bào đáy và p53 dương tính yếu. Ngược lại trong CIS, CK20
dương tính xuyên suốt chiều dày biểu mô, CD44 âm tính còn p53 dương tính

mạnh và lan tỏa với các tế bào u. BMĐN phản ứng dương tính CK20 chỉ ở
lớp tế bào dù, còn CD44 thì bộc lộ ở tất cả các lớp tế bào và p53 thì dương
tính yếu. Hiện nay, không có dấu ấn HMMD nào được sử dụng thường quy
trong thực hành lâm sàng để tiên lượng hoặc lựa chọn phương pháp điều trị
cho các típ UTBMĐN [32].
CK20: bản chất là một protein sợi trung gian của tế bào, có trọng lượng
phân tử thấp (46kD) do Moll và cs phát hiện. Kháng nguyên CK20 được tìm
thấy chủ yếu ở biểu mô dạ dày- ruột, biểu mô đường tiết niệu và trong các tế
bào Merkel. CK20 bộc lộ ở các ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng, dạ dày,
tụy, túi mật, ung thư biểu mô tế bào Merkel và ung thư biểu mô tế bào chuyển
tiếp (hay UTBMĐN). Khi kết hợp với các cytokeratin khác như CK7 có thể
giúp xác định ung thư đại tràng di căn phổi, ung thư tế bào nhỏ của phổi với
UTBM tế bào Merkel, phân biệt UTBMĐN với các UTBM vảy và ung thư
kém biệt hóa khác [15]. Trên BMĐN bình thường, CK20 dương tính chỉ ở lớp
tế bào dù bề mặt, nhưng trong UTBMĐN CK20 dương tính lan tỏa toàn bộ
chiều dày BMĐN [9],[11],[15]. Ngoài ý nghĩa hỗ trợ cho chẩn đoán, nhiều
nghiên cứu cũng đã chứng minh vai trò của CK20 trong việc dự báo khả năng


21

tiến triển, tái phát và tiên lượng sống trên những bệnh nhân UTBQ sau phẫu
thuật cắt u qua nội soi. Các nghiên cứu thường chia kiểu hình bộc lộ CK20
thành: nhuộm bình thường và bất thường, sau đó đánh giá mối liên quan của
các kiểu hình bộc lộ CK20 với độ mô học, giai đoạn bệnh học hay khả năng
tái phát và tiến triển của u sau phẫu thuật [14],[33],[34],[35].
Ki67 là một protein gắn với ADN trong nhân tế bào, bộc lộ với nhân các
tế bào đang trong chu kì tăng sinh nhưng âm tính với các tế bào ở giai đoạn
ngủ (G0). Ki67 là một yếu tố dự báo sự phát triển của khối u và sự bộc lộ của
dấu ấn này có liên quan đến tiên lượng nghèo nàn ở nhiều loại ung thư [36],

[37]. Tuy nhiên, vai trò của Ki67 trong tiên lượng UTBQ vẫn còn chưa rõ
ràng. Cùng với CK20, có nghiên cứu cho rằng Ki67 cũng có thể là một yếu tố
dự báo khả năng tái phát, tiến triển và tiên lượng thời gian sống sau phẫu
thuật ở nhóm UTBQ chưa xâm nhập lớp cơ. Tuy nhiên, các điểm cắt để đánh
giá về tỷ lệ bộc lộ Ki67 có liên quan đến tiên lượng thì vẫn còn chưa được
thống nhất rõ ràng [14].

Hình 1.12. CK20 dương tính toàn bộ chiều dày biểu mô trong UTBMĐN tại
chỗ (A) [21]; Ki67: u có chỉ số tăng sinh rất thấp, chỉ có một vài tế bào dương
tính (hình B) và u có chỉ số tăng sinh cao (hình C) [14].
1.9. Điều trị ung thư bàng quang
Tùy giai đoạn bệnh mà có các phương pháp điều trị khác nhau:


22

- Đối với UTBQ chưa xâm nhập lớp cơ: Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu
thuật lấy u, bơm thuốc nội bàng quang có vai trò bổ trợ, giảm tỉ lệ tái phát.
+) Cắt u qua nội soi niệu đạo: phải đảm bảo lấy hết u và diện cắt đủ
rộng. Cần đánh giá về số lượng, kích thước, mức độ xâm lấn của u trong khi
phẫu thuật. Lý tưởng là lấy được đến lớp cơ ở cả vùng đáy và rìa tổn thương.
+) Phẫu thuật cắt bàng quang: chỉ nên xem xét chỉ định trong các trường
hợp có nhiều u; u tái phát nhiều hoặc trong thời gian ngắn sau khi cắt u qua
nội soi và liệu pháp BGG nội bàng quang; u nằm ở cổ bàng quang.
+) Bơm thuốc nội bàng quang: điều trị bổ trợ và dự phòng tái phát tại
chỗ, có hiệu quả cao và độc tính thấp hơn so với các loại hóa chất. Chỉ định
cho tất cả các u pTa, pT1 và pTis sau khi phẫu thuật lấy u ở thời điểm khoảng
3-4 tuần.
+) Điều trị hóa chất nội bàng quang: là lựa chọn thay thế BCG ở các
trường hợp u pTa, pT1. Mitomycin được sử dụng rộng rãi với liều duy nhất,

điều trị tấn công hoặc duy trì.
- Đối với UTBQ đã xâm nhập lớp cơ: chiến lược điều trị đa mô thức bao
gồm phẫu thuật, hóa chất và xạ trị.
+) Cắt bàng quang toàn bộ và nạo vét hạch là lựa chọn ưu tiên hàng đầu
cho những bệnh nhân có khả năng phẫu thuật được. Cắt bàng quang toàn bộ
kèm dẫn lưu 2 niệu quản qua da, hoặc qua một đoạn ruột non (phẫu thuật
Bricker hay Indiana). Nạo vét hạch có thể ở mức: đạt chuẩn, rộng rãi hoặc
siêu rộng rãi.
+) Hóa trị bổ trợ hoặc bổ trợ trước khi cắt bỏ bàng quang toàn bộ có vai
trò kéo dài thời gian sống thêm.
+) Xạ trị: bao gồm có hoặc không kết hợp với hóa chất được sử dụng sau
mổ với liều ban đầu 40-45Gy [12],[20],[38],[39].


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tổng số có 94 bệnh nhân được chẩn đoán bằng mô bệnh học trên bệnh
phẩm phẫu thuật nội soi hoặc cắt bàng quang toàn bộ là UTBMĐN tại Trung
tâm Giải phẫu bệnh – Sinh học phân tử, Bệnh viện K3 từ 4/2017 đến 4/2018,
trong đó có 77 trường hợp tiến cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân u bàng quang không phân biệt tuổi, giới có hình ảnh nội
soi thể hiện được toàn bộ hình ảnh u, có chẩn đoán mô bệnh học là
UTBMĐN.
- Các trường hợp phải có đủ khối nến để cắt nhuộm lại HE và nhuộm
hóa mô miễn dịch.
- Các trường hợp bệnh phẩm phẫu thuật u qua nội soi phải thấy được

lớp cơ bàng quang trên vi thể.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bất kể trường hợp nào không thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn chọn
mẫu nghiên cứu ở trên.
- Bệnh nhân có hai ung thư hoặc không thể xác định chắc chắn vị trí
nguyên phát ở bàng quang.
- Bệnh nhân UTBMĐN ở bàng quang đã điều trị ở nơi khác chuyển đến.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu
2.2.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu không xác suất, loại mẫu có
chủ đích với cỡ mẫu 94 bệnh nhân.
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại
Trung tâm Giải phẫu bệnh – Sinh học phân tử, Bệnh viện K3 trong khoảng
thời gian từ: 9/2017 đến 9/2018.
2.2.4. Biến số nghiên cứu


24

- Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
+) Tuổi: Chia thành các khoảng tuổi:
* ≤ 29 tuổi
* 30-39 tuổi
* 40-49 tuổi
* 50-59 tuổi
* 60-69 tuổi
* 70-79 tuổi
* ≥ 80 tuổi
+) Giới: Chia thành 2 phái: Nam và nữ
+) Lý do vào viện: đái máu; đái rắt; đái khó; đái nhiều lần; đái buốt; bí

đái; lý do khác.
- Đặc điểm tổn thương u trên hình ảnh nội soi (dựa theo khuyến cáo đánh
giá đặc điểm u trên nội soi của Hội Tiết niệu châu Âu và Hội Tiết niệu Hoa
Kỳ [20],[40]):
+) Vị trí u: mặt trên; mặt sau; mặt bên; vùng tam giác; lỗ niệu quản; cổ
bàng quang; không rõ vị trí
+) Số lượng u: 1 u và > 1 u
+) Kích thước u theo đường kính lớn nhất: < 3 cm; ≥ 3 cm. Trường
hợp có nhiều u thì lấy kích thước của u lớn nhất.
+) Hình dạng u: nhú hoặc đặc
- Đặc điểm mô bệnh học:
+) Típ mô bệnh học của u theo phân loại TCYTTG 2016.
+) Kiểu xâm nhập của UTBMĐN: chia thành 03 kiểu theo Jimenez:
kiểu nốt (gồm các ổ tế bào u ranh giới rõ, thường có hình tròn, mô đệm tăng
sinh xơ không rõ ràng, không thấy hoại tử); kiểu bè (gồm các dải tế bào nối
nhau, mỗi dải có ít nhất ba hàng tế bào u, mô đệm thường tăng sinh xơ và
kèm theo hoại tử u) và kiểu thâm nhiễm (gồm các dây hoặc tế bào u đơn lẻ,
các tế bào u thường mất biệt hóa và đa hình thái, hay gặp hoại tử và mô đệm
tăng sinh xơ) [41].


25

+) Xâm nhập mạch bạch huyết: có/không
+) Giai đoạn bệnh học của u theo hệ thống TNM của AJCC 2010: pTa
(dạng nhú, chưa phá vỡ màng đáy), pTis (dạng phẳng, chưa phá vỡ màng
đáy), pT1 (u xâm nhập mô đệm), pT2 (u xâm nhập lớp cơ), pT3 (u xâm nhập
mô mỡ quanh bàng quang), pT4 (u xâm nhập cơ quan kế cận).
+) Độ mô học của u theo TCYTTG 2016: đối với các u dạng nhú giai
đoạn pTa và pT1 chia thành độ thấp và độ cao. Đánh giá độ thấp khi: cấu trúc

nhú thường chia nhánh, mảnh (đôi khi dính nhau), lớp tế bào dù thường còn,
ở phóng đại cao (x 40) mới nhận thấy các tế bào u mất cực tính nhẹ, nhân tròn
hoặc oval (thường nhỏ hơn 5 lần lympho bào), tăng sắc nhẹ, hạt nhân không
rõ, nhân chia ít gặp (có thể ở bất kì lớp nào). Đánh giá độ cao khi: ngay ở độ
phóng đại thấp hoặc trung gian (x 10 và x 20) đã nhận thấy cấu trúc nhú
thường dính nhau, phức tạp, lớp tế bào dù thường mất, tế bào u mất cực tính
rõ, kém kết dính, nhân thường lớn > 5 lần lympho bào, tăng sắc, đa hình thái,
hạt nhân rõ, nhân chia thường thấy ở bất kì lớp nào kể cả nhân chia không
điển hình. Những trường hợp u có hỗn hợp độ mô học thì đánh giá độ cao khi
u có > 10% thành phần độ cao. Các trường hợp UTBMĐN tại chỗ (pTis) và
UTBMĐN giai đoạn pT2-pT4 đều được xếp là độ cao.
- Đặc điểm bộc lộ với các dấu ấn CK20, Ki67:
+) Đối với nhóm u pTa, pTis và pT1: Nhuộm CK20 chia thành:
nhuộm bình thường: chỉ dương tính với lớp tế bào dù bề mặt hoặc rải rác ở
một vài tế bào lớp trung gian) và nhuộm bất thường (hoặc dương tính ổ đến
lan tỏa trên toàn bộ chiều dày biểu mô hoặc mất bộc lộ CK20), theo Harnden
[43]. Nhuộm Ki67 chia thành bộc lộ thấp ≤ 15%; và bộc lộ cao > 15%, theo
Bert [14].
+) Đối với nhóm UTBQ pT2 - pT4: Nhuộm CK20 chia thành nhuộm
âm tính (bộc lộ < 5% tế bào u) và nhuộm dương tính (bộc lộ ≥ 5% tế bào u)