ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ và AN TOÀN của RIVAROXABAN SO với KHÁNG ĐÔNG CHUẨN TRONG điều TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH sâu CHI dưới cấp TÍNH tại VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI


TH LNH

ĐáNH GIá HIệU QUả Và AN TOàN
CủA RIVAROXABAN SO VớI KHáNG ĐÔNG
CHUẩN
TRONG ĐIềU TRị HUYếT KHốI TĩNH MạCH
SÂU CHI DƯớI CấP TíNH TạI VIệN TIM MạCH
VIệT NAM
Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. inh Th Thu Hng


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian 2 năm học tập tại Viện tim mạch Việt Nam là nơi có
những thầy cô đầu ngành về lĩnh vực tim mạch của cả nước tôi đã được học
tập và trau dồi nhiều kiến thức bổ ích về chuyên ngành tim mạch để có thể
mang những tri thức đó phục vụ cho những bệnh nhân ở tuyến cơ sở.

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin chân thành cảm ơn
Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Tim mạch trường Đại học
Y Hà Nội, ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, ban lãnh đạo Viện Tim mạch
Việt Nam đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu khoa học.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đinh
Thị Thu Hương, người đã dạy cho tôi cách tiếp cận và cách tư duy về một vấn
đề trong y học, người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận tình chỉ bảo, hướng dẫn
tôi phương pháp nghiên cứu và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô, các anh chị bác sĩ, điều dưỡng,
nhân viên của Viện tim mạch đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình thực
tập tại các khoa phòng. Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn phòng C6 và phòng
siêu âm mạch máu của Viện Tim mạch đã luôn nhiệt tình giúp đỡ tôi trong
quá trình thu thập số liệu.
Tôi xin cảm ơn ban lãnh đạo và đồng nghiệp tại nơi tôi công tác đã tạo
điều kiện, thời gian cho tôi được học tập.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân yêu đã giúp đỡ tôi rất
nhiều cả về vật chất, tinh thần để tôi có thể hoàn thành khóa học này.
Hà Nội, ngày

tháng

Học viên

năm 2018


Đỗ Thị Lành

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Thị Lành, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sơ
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

Học viên

Đỗ Thị Lành

năm 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CI

: Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

HR

: Tỷ số nguy cơ

DVT

: Deep venous thrombosis (Huyết khối tĩnh mạch sâu)

GOT

: glutamic oxaloacetic transaminase

GPT

: glutamic pyruvic transaminase

HKTMS

: Huyết khối tĩnh mạch sâu

HKTMSCD

: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

MLCT

: Mức lọc cầu thận

MsCT

: Multislice Computed Tomography (Cắt lớp vi tính đa dãy)

NSAIDs

: Non-steroidal Anti-inflamatory Drugs
(Thuốc kháng viêm không steroid)

OR

: Odds Ratio (Tỷ suất chênh)

PE

: Pulmonary embolism (Thuyên tắc phổi)

PT – INR

: Prothrombin Time International Normalized Ratio
(Tỷ số thời gian Prothrombin chuẩn quốc tế)

TTP

: Thuyên tắc phổi

TĐMP/HKTM

: Tắc động mạch phổi cấp và huyết khối tĩnh mạch sâu

TLPTT

: Trọng lượng phân tử thấp

VTE

: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

TM

: Tĩnh mạch

HK

: Huyết khối

NOACs

: Thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới


UFH

: Heparin không phân đoạn

LMWH

: Heparin trọng lượng phân tử thấp

MSCT

: Căt lớp vi tính đa dãy

TLPTT

: Trọng lượng phân tử thấp

CĐ

: Chỉ định

CCĐ

: Chống chỉ định

DD

: Dưới da

CM

: Chảy máu

DOAC

: Thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (Directacting oral anticoagulant)

KĐC

: Kháng đông chuẩn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh HKTMS cấp tính....................................................3
1.1.1. Định nghĩa.....................................Error! Bookmark not defined.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................4
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của bệnh HKTMS............................................6
1.1.4. Vị trí huyết khối tĩnh mạch sâu.......................................................7
1.1.5. Chẩn đoán HKTMSCD cấp tính.....................................................8
1.1.6. Điều trị HKTMS ...........................................................................13
1.1.7. Biến chứng của HKTMS...............................................................20
1.2. Tổng quan về thuốc kháng đông trong điều trị HKTMSCD................21
1.2.1 Thuốc kháng đông theo phác đồ chuẩn..........................................21
1.2.2. Thuốc kháng đông đường uống không kháng vitamin K Rivaroxaban...................................................................................26
1.3. Các nghiên cứu trên thế giới về Rivaroxaban trong điều trị HKTMSCD...29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...........................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................33
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................33
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................33

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................34
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu............................................................34
2.3.3 Công cụ nghiên cứu........................................................................34
2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.........................................................35
2.5. Quy trình nghiên cứu, sai số và khống chế sai số................................36
2.5.1. Quy trình nghiên cứu.....................................................................36
2.5.2. Sai số và khống chế sai số.............................................................37


2.6. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................37
2.7. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................37
2.8. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu.................................................38
2.9. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................41
Chương 3: KẾT QUẢ......................................Error! Bookmark not defined.
3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu......Error! Bookmark not defined.
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứuError! Bookmark not
defined.
3.1.2. Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu......Error! Bookmark not
defined.
3.1.3. Đặc điểm về cân nặng và chỉ số BMI của hai nhóm điều trị Error!
Bookmark not defined.
3.1.4 Đặc điểm về mức lọc cầu thận của hai nhóm điều trị............Error!
Bookmark not defined.
3.1.5 Thời gian điều trị ngoại trú của hai nhóm điều trị................Error!
Bookmark not defined.
3.1.6. Thời gian điều trị nội trú của hai nhóm điều trị. Error! Bookmark
not defined.
3.1.7. Yếu tố nguy cơ nhập viện của nhóm đối tượng nghiên cứu Error!
Bookmark not defined.
3.1.8. Tỉ lệ tắc mạch phổi của đối tượng nghiên cứu...Error! Bookmark

not defined.
3.1.9. Đặc điểm về siêu âm duplex hệ tĩnh mạch chi dưới ...........Error!
Bookmark not defined.
3.1.10. Đánh giá nguy cơ chảy máu của hai nhóm điều trị theo thang
điểm Riete.....................................Error! Bookmark not defined.
3.2. Hiệu quả của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn Error! Bookmark
not defined.
3.2.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát của hai nhóm điều trị......Error!
Bookmark not defined.


3.2.2. Tỉ lệ tử vong của nhóm nghiên cứu.............Error! Bookmark not
defined.
3.3. An toàn của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn. .Error! Bookmark
not defined.
3.3.1. Biến chứng chảy máu của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn
.......................................................Error! Bookmark not defined.
3.3.2. Biến chứng chảy máu của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn
trong nhóm bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp...............Error!
Bookmark not defined.
3.3.3. Biến chứng chảy máu của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn
trong nhóm bệnh nhân có nguy cơ chảy máu vừa................Error!
Bookmark not defined.
3.3.4. Biến chứng chảy máu của hai nhóm điều trị theo giới tính. Error!
Bookmark not defined.
3.3.5. Dị ứng thuốc..................................Error! Bookmark not defined.
Chương 4: BÀN LUẬN...................................Error! Bookmark not defined.
4.1. Về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
4.1.1. Đặc điểm về tuổi............................Error! Bookmark not defined.
4.1.2. Đặc điểm về giới............................Error! Bookmark not defined.

4.1.3. Đặc điểm cân nặng , BMI..............Error! Bookmark not defined.
4.1.4. Đặc điểm về mức lọc cầu thận.......Error! Bookmark not defined.
4.1.5. Thời gian điều trị nội trú của hai nhóm.......Error! Bookmark not
defined.
4.1.6. Thời gian điều trị ngoại trú của hai nhóm...Error! Bookmark not
defined.
4.1.7. Đặc điểm yếu tố nguy cơ khi nhập viện của nghiên cứu......Error!
Bookmark not defined.
4.1.8. Tỉ lệ tắc mạch phổi........................Error! Bookmark not defined.
4.1.9. Đặc điểm siêu âm duplex hệ tĩnh mạch chi dưới.................Error!
Bookmark not defined.


4.1.10. Nguy cơ chảy máu theo thang điểm RIETE....Error! Bookmark
not defined.
4.2. Hiệu quả của rivaroxaban và kháng đông chuẩnError! Bookmark not
defined.
4.2.1. Tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới của rivaroxaban so với
kháng đông chuẩn..........................Error! Bookmark not defined.
4.2.2. Tỉ lệ tử vong...................................Error! Bookmark not defined.
4.3. An toàn của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn trong điều trị huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính...Error! Bookmark not defined.
4.3.1. Biến chứng chảy máu của hai nhóm điều trị......Error! Bookmark
not defined.
4.3.2. Biến chứng chảy máu của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn
trên đối tượng có nguy cơ chảy máu thấp...Error! Bookmark not
defined.
4.3.3. Biến chứng chảy máu của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn
trên bệnh nhân có nguy cơ chảy máu vừa...Error! Bookmark not
defined.

4.3.4. Biến chứng chảy máu của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn
theo giới tính..................................Error! Bookmark not defined.
4.4. Dị ứng thuốc của hai nhóm điều trị......Error! Bookmark not defined.
KẾT LUẬN.....................................................................................................80
KIẾN NGHỊ....................................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng bị huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới............................................................9
Bảng 1.2: Phân biệt HKTMSCD cấp và mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch......12
Bảng 1.3: Điểm Riete đánh giá nguy cơ chảy máu cho bệnh nhân khi dùng
chống đông....................................Error! Bookmark not defined.
Bảng 1.4. Thang điểm Wells............................Error! Bookmark not defined.
Bảng 1.5. Thang điểm Genneva cải tiến .........Error! Bookmark not defined.
Bảng 2.1: Các chỉ số và biến số dùng trong nghiên cứu.................................35
Bảng 3.1. Tuổi trung bình và nhóm tuổi của hai nhóm điều trị.............Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.2. BMI trung bình của hai nhóm điều trị.........Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.3. Đặc điểm mức lọc cầu thận của hai nhóm điều trị.................Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ của hai nhóm điều trị.. .Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.5. Tỉ lệ tắc mạch phổi trong hai nhóm điều trị.Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.6. Tỉ lệ tử vong của hai nhóm điều trị. Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.7. Tỉ lệ chảy chảy máu nặng của hai nhóm điều trị Error! Bookmark

not defined.
Bảng 3.8. Tỉ lệ chảy máu không liên quan đến lâm sàng của hai nhóm điều trị
.......................................................Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.9. Tỉ lệ chảy máu không liên quan đến lâm sàng của hai nhóm điều trị
.......................................................Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.10. Tỉ lệ biến chứng chảy máu nặng của hai nhóm điều trị........Error!
Bookmark not defined.


Bảng 3.11. Tỉ lệ chảy máu không liên quan đến lâm sàng của hai nhóm điều trị
.......................................................Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.12. Tỉ lệ chảy máu theo giới tính ơ hai nhóm điều trị................Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.13. Tỉ lệ dị ứng thuốc của hai nhóm điều trị.....Error! Bookmark not
defined.

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1: Tam giác Virchow.............................................................................4
Hình 1.2 Giải phẫu hệ tĩnh mạch sâu chi dưới..................................................7
Hình 1.3: Lưu đồ chẩn đoán xác định HKTMSCD.......Error! Bookmark not
defined.
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................41


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu....Error! Bookmark not
defined.
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới tính của hai nhóm điều trị. Error! Bookmark not
defined.
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ DVT của đối tượng nghiên cứu...Error!

Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.4: Sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ...........Error! Bookmark not
defined.
Biểu đồ 3.5. Vị trí chân huyết khối trên siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch chi dưới
...................................................Error! Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.6. Vị trí huyết khối trên siêu âm Doppler mạch máu.............Error!
Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.7. Vị trí đầu trên huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới..............Error!
Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.8. So sánh nguy cơ chảy máu của 2 nhóm điều trị ................Error!
Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ tử vong chung ơ hai nhóm điều trị. . .Error! Bookmark not
defined.


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là bệnh lý liên quan đến việc hình
thành cục máu đông trong lòng các tĩnh mạch sâu gây tắc nghẽn một phần
hoặc hoàn toàn dòng máu từ các tĩnh mạch về tim và có nguy cơ gây thuyên
tắc động mạch phổi. Đây là một biến chứng rất nguy hiểm do cục máu đông
di chuyển về tim và được đưa lên động mạch phổi [1].
HKTMSCD là một bệnh lý được mệnh danh là kẻ sát nhân thầm lặng bơi
đến 80% thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là không có triệu chứng lâm sàng,
việc bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị chỉ là bề nổi của tảng băng chìm.
Tỷ lệ mắc hàng năm của huyết khối tĩnh mạch vào khoảng 70 trường hợp trên
100.000 người [2] [3]. HKTMSCD là một trong những vấn đề y khoa thường
gặp ngày nay với tỷ lệ tử vong, tỉ lệ mắc bệnh cao và chi phí y tế lớn. Ước
tính có khoảng 900.000 ca bệnh thuyên tắc phổi và HKTMSCD mỗi năm ơ

Mỹ gây ra 60.000 đến 300.000 ca tử vong mỗi năm [4]. Tại Việt Nam, tuy
chưa có số liệu chính xác, nhưng nghiên cứu INCIMEDI đã chứng minh tỷ lệ
HKTMSCD không hiếm gặp ơ nước ta. Kết quả nghiên cứu cho thấy có đến
22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có HKTMSCD không triệu chứng dựa
trên siêu âm Duplex [5].
Chẩn đoán và điều trị HKTMSCD ngày nay với nhiều tiến bộ, trong các
phương pháp điều trị thì có đến 90% là điều trị nội khoa bằng các thuốc
chống đông. Hiện nay kháng đông theo phác đồ kinh điển vẫn là lựa chọn của
các bác sỹ lâm sàng và của bệnh nhân, mặc dù vấn đề theo dõi xét nghiệm,
ảnh hương của thức ăn, tuân thủ thuốc khiến cho việc điều trị gặp phải những
khó khăn nhất định, điều này gây ra một thách thức đối với việc theo dõi và
điều trị cho bệnh nhân sau khi ra viện. Trong những năm gần đây thuốc kháng
đông đường uống thế hệ mới đã được đưa vào điều trị HKTMSCD tại Việt


2

Nam, thuốc được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị, dự phòng cũng
như không làm tăng các biến chứng chảy máu nặng trong rất nhiều các nghiên
cứu trên thế giới. Rivaroxaban là một trong những thuốc kháng đông đường uống
thế hệ mới được đưa vào chỉ định điều trị bệnh HKTMSCD và nhồi máu phổi.
Rivaroxaban là một thuốc chống đông đường uống ức chế yếu tố Xa đầu
tiên, do hãng dược phẩm Bayer, Đức phát minh, được cục quản lý Dược- Bộ
Y tế cấp phép ngày 15 tháng 10 năm 2014. Vị trí của rivaroxaban trong điều
trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp so với kháng đông chuẩn được xác
định bơi nghiên cứu EINSTEIN gồm thử nghiệm lâm sàng: EINSTEIN-DVT
thực hiện trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu cấp, EINSTEIN-PE thực
hiện trên bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp, đã cho thấy được hiệu
quả cũng như an toàn của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn [6]. Việc sử
dụng kháng đông trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính còn phụ

thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc, chỉ định trên từng người bệnh và điều
kiện kinh tế của bệnh nhân. Ở Việt Nam, các nghiên cứu so sánh hiệu quả, an
toàn của rivaroxaban với kháng đông chuẩn trong điều trị HKTMSCD chưa
được tiến hành, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá hiệu
quả và an toàn của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn trong điều trị huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính tại Viện Tim mạch Việt Nam”, nhằm hai
mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của rivaroxaban so với kháng đông chuẩn trong điều trị
huyết khối tĩnh mạch sâu chi duới cấp tính tại Viện Tim mạch Việt Nam.
2. Đánh giá an toàn của rivarosaban so với kháng đông chuẩn trong điều trị
huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh HKTMSCD cấp tính
1.1.1. Định nghĩa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) – deep venous thrombosis – là một
biểu hiện của huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch, thường gặp ơ bệnh
nhân nằm viện. Bệnh lý này liên quan đến việc hình thành cục máu đông
trong các tĩnh mạch nằm bên trong cơ thể, thường là ơ chi trên hoặc chi dưới,
gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch.
1.1.2 Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu
Trong dân số, tỷ lệ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) mỗi
năm trên thế giới khoảng 1/1000 người trương thành, tăng nhẹ ơ nam so với
nữ, tăng theo tuổi và đạt 5-6/1000 người mỗi năm ơ tuổi 80 [54]. Hiếm gặp ơ
tuổi <16, có thể do hệ đông máu chưa trương thành, đề kháng với huyết khối
[64]. Vài nghiên cứu gợi ý rằng ít nhất 2-3% dân số có HKTMS một lúc nào

đó trong cuộc đời [65].
Tỷ lệ này cũng thay đổi ơ những nhóm chủng tộc khác nhau; tỷ lệ thấp
hơn ơ Mỹ, châu Á, các đảo Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Tây Ban Nha
so với chủng tộc da trắng; tỷ lệ ơ người Mỹ gốc Phi cao hơn khoảng 25% [54].
Nguy cơ HKTMS ơ bệnh nhân nằm viện mà không được phòng ngừa thì
cao hơn, vào khoảng 10-80%[66].HKTMS được quan sát trong 24%-60%
những ca tử thiết ơ châu Âu và Mỹ, và 0,8% ơ Nhật Bản [4].
Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu chính xác, nhưng nghiên cứu
INCIMEDI đã chứng minh tỷ lệ HKTMSCD không hiếm gặp ơ nước ta. Kết
quả nghiên cứu cho thấy có đến 22% bệnh nhân nội khoa nhập viện có
HKTMSCD không triệu chứng dựa trên siêu âm Duplex [5].


4

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh

Hình 1.1: Tam giác Virchow
Ba yếu tố chính góp phần gây huyết khối tĩnh mạch đã được Rudolf
Virchow mô tả hơn một thế kỷ qua là: Ứ trệ tĩnh mạch, tăng đông và tổn
thương nội mạc tĩnh mạch [7] .
+ Ứ trệ tĩnh mạch thường là hậu quả của việc làm chậm hoặc tắc nghẽn
dòng máu tĩnh mạch, làm tăng độ nhớt của máu và hình thành vi huyết khối.
Các vi huyết khối có thể lớn dần và gây tắc tĩnh mạch.
+ Tình trạng tăng đông có thể là do mất cân bằng sinh hóa giữa các yếu
tố trong hệ tuần hoàn, do tăng yếu tố hoạt hóa mô và giảm antithrombin cũng
như các chất tiêu sợi huyết trong huyết tương.
+ Tổn thương nội mạc tĩnh mạch có thể là vô căn hoặc thứ phát do chấn
thương từ bên ngoài.

5

Nguồn gốc của huyết khối tĩnh mạch thường là đa yếu tố, với các thành
phần là bộ ba tam giác Virchow và cuối cùng là sự tương tác giữa huyết khối
và nội mạc. Sự tương tác này kích thích sản xuất cytokine tại chỗ và tạo điều
kiện cho bạch cầu bám dính vào lớp nội mạc. Cả hai quá trình này đều thúc
đẩy huyết khối tĩnh mạch. Tùy thuộc vào sự cân bằng tương đối giữa quá
trình đông máu và làm tan huyết khối, huyết khối có thể được hình thành.
Với HKTMS ơ chi dưới thì Mammen L. công nhận bất động là sự kiện
hàng đầu, vì làm giảm dòng máu do giảm co cơ. Tình trạng “ngưng trệ” này
dẫn đến ứ máu trong các khoang trong cơ, đặc biệt ơ bắp chân, kích hoạt quá
trình tăng đông do ứ cục bộ các yếu tố đông máu đã hoạt hóa và các chất hoạt
hóa quá trình đông máu và đồng thời tiêu thụ các chất ức chế quá trình đông
máu [54].

Hình 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu
* Nguồn: theo Dauzat M. (1997) [55]
Khi một huyết khối nhỏ hình thành ơ TM, nó sẽ gây ra phản ứng viêm và
kích thích tạo thêm các huyết khối mới.
Nguy cơ hình thành HKTMS tăng khi lưu lượng máu giảm, hoặc ứ trệ
tuần hoàn ơ tĩnh mạch chi dưới. Điều này thường xảy ra khi BN không thể cử
động được trong một thời gian dài. Máu càng ứ đọng trong TM, huyết khối
càng dễ hình thành.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh HKTMS CD.


6

1.1.4.1. Yếu tố nguy cơ mắc phải (yếu tố nguy cơ thúc đẩy)

* Ngoại khoa
- Phẫu thuật: Nguy cơ huyết khối tăng ơ người bệnh có phẫu thuật chỉnh
hình (nhất là phẫu thuật chỉnh hình chi dưới có nguy cơ đặc biệt cao), mạch
máu lớn, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, phẫu thuật thần kinh và phẫu
thuật bệnh ung thư. Người bệnh phẫu thuật có nguy cơ cao là những người
tuổi trên 40, tiền căn bị huyết khối tĩnh mạch, có bệnh ác tính, thời gian phẫu
thuật và gây mê kéo dài trên 30 phút, bất động lâu. Nếu không phòng ngừa,
nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi tăng cao [7]
- Chấn thương: Nguy cơ huyết khối tăng trong tất cả các trường hợp
chấn thương nặng, nhất là tổn thương cột sống, gãy khung chậu hoặc gãy chi
dưới… Cơ chế vẫn chưa rõ, có thể là do giảm lưu lượng máu tĩnh mạch ơ chi
dưới, giảm khả năng tiêu sợi huyết của cơ thể, bất động kéo dài, do tiếp xúc
với các yếu tố được tiết ra từ mô tổn thương và giảm chất kháng đông nội
sinh như antithrombin. Tần suất mới mắc của HKTMS trong vòng 3 tháng bị
liệt do tổn thương tủy sống là 38% và tần suất thuyên tắc phổi là 5%, với
nguy cơ cao nhất trong vòng 2 tuần đầu tiên [7], [8].
* Nội khoa
- Bệnh lý nội khoa trầm trọng nặng bắt buộc phải bất động kéo dài: Nhồi
máu cơ tim, suy tim nặng, COPD nặng, sốc nhiễm khuẩn [7].
- Bệnh lý ung thư: Người bệnh ung thư thường kèm tình trạng tăng đông
do tăng tạo các chất có hoạt tính tiền đông. Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch
xảy ra trong khoảng 5% người bệnh ung thư. Nguy cơ cao nhất trong những
ngày đầu nhập viện và vào lúc khơi phát hóa trị liệu, cũng như ơ giai đoạn
bệnh tiến triển nặng. Ngoài ra còn do người bệnh ung thư thường đặt catheter
ngầm tĩnh mạch trung tâm để tiêm truyền và điều trị hóa chất [8].
- Tiền sử HKTMSCD và/ hoặc tắc mạch phổi: Tiền căn HKTMS trước
đó làm tăng nguy cơ HKTMS tái phát khoảng 5 lần [63].
- Chèn ép tĩnh mạch do khối u, máu tụ hoặc do bất thường về giải phẫu

7

- Tuổi cao
- Béo phì: ]. Nguy cơ HKTMS tăng gấp đôi ơ BN ngoại trú có BMI >30
kg/m2 [63].
- Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
- Di chuyển đường dài: Kéo dài > 5 giờ
* Sản khoa
- Phẫu thuật sản khoa
- Điều trị hormon thay thế, thuốc tránh thai chứa Oestrogen
- Có thai: Do thay đổi hormone, do thai to chèn ép vào tĩnh mạch hoặc
bất động kéo dài sau sinh
1.1.4.2. Yếu tố nguy cơ di truyền: Là các bất thường sinh học bẩm sinh gây
tình trạng tăng đông trong máu
- Thiếu hụt protein S, protein C và antithrombin.
- Rối loạn fibrinogen trong máu
- Hội chứng kháng phospholipid
- Tăng hemocystein máu
1.1.5. Giải phẫu tĩnh mạch sâu chi dưới

Hình 1.2 Giải phẫu hệ tĩnh mạch sâu chi dưới


8

Ranh giới của TM nông-sâu là lớp cân cơ (fascia) và ranh giới của TM
đoạn gần-xa là vùng khoeo. Như vậy chúng ta có 3 nhóm:
- TM sâu, đoạn gần: TM chậu, TM đùi, TM khoe, bao gồm cả tĩnh mạch
đùi nông.
-TM sâu, đoạn xa: gồm các TM vùng cẳng chân như TM mác, chày

trước, TM chày sau và các TM trong cơ (cơ sinh đôi và cơ dép).
1.1.6. Chẩn đoán HKTMSCD cấp tính
1.1.6.1 Triệu chứng lâm sàng.
Khả năng chẩn đoán trên lâm sàng càng chắc chắn hơn nếu triệu chứng
xuất hiện ơ 1 bên chân. Do trong giai đoạn đầu triệu chứng thường khá kín
đáo nên cần khám và phát hiện các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân [17].
* Hoàn cảnh phát hiện: Thường bệnh nhân đến khám khi có các biểu hiện
sau:
- Đau hoặc dị cảm bắp chân
- Khám thực thể: phải so sánh 2 chân
* Trong trường hợp điển hình cần khám đánh giá các triệu chứng ơ một
bên chân với các dấu hiệu sau:
- Đau khi sờ vào bắp chân, có thể tìm thấy thừng tĩnh mạch (tư thế gập
chân một nửa).
- Dấu hiệu Homans: đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân.
- Tăng cảm giác nóng tại chỗ.
- Tăng thể tích bắp chân (đo chu vi bắp chân và đùi mỗi ngày).
- Phù mắt cá chân.
- Giảm sự đu đưa thụ động cẳng chân .
- Giãn tĩnh mạch nông
* Có thể có các triệu chứng của lan rộng huyết khối:
- Huyết khối lan lên vùng chậu: Vùng chậu sưng nề


9

- Thăm trực tràng, âm đạo: ấn rất đau.
* Hiện nay để đánh giá nguy cơ bị HKTMSCD trên lâm sàng thường sử
dụng thang điểm Well từ đó có phương hướng tiếp theo cho việc chẩn đoán bệnh.
Bảng 1.1. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng bị huyết

khối tĩnh mạch sâu chi dưới [13] [2]

1.1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng
►Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy cần làm
Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cần làm ơ bệnh nhân HKTMS cấp tính là:
- Tổng phân tích tế bào máu, đếm số lượng tiểu cầu.
- Xét nghiệm về đông máu cơ bản (INR, aPTT)


10

- Chức năng thận, chức năng gan
- Tổng phân tích nước tiểu
► Các xét nghiệm giúp chẩn đoán HKTMS cấp tính
*D- dimer
+ D-dimer: Là sản phẩm thoái giáng của fibrin và là 1 loại protein nhỏ,
được phát hiện trong máu sau quá trình tiêu sợi huyết của cục máu đông. Ddimer tăng trong trường hợp huyết khối cấp tính [11] [10] [14]
+ Giá trị tiên đoán âm của xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao là 94%.
Định lượng D-dimer chỉ có giá trị loại trừ HKTMSCD khi kết quả âm tính.
Kết quả dương tính không giúp cho chẩn đoán do D-dimer tăng trong nhiều
tình huống khác như bệnh lý ác tính, các bệnh lý viêm, suy thận, suy gan, mất
máu đang diễn tiến, chấn thương, thai kỳ và bệnh tim (rung nhĩ)...
D-dimer âm tính ơ bệnh nhân có nguy cơ HKTMSCD thấp giúp loại trừ
HKTMSCD. Ở bệnh nhân với nguy cơ bị HKTMSCD trung bình hoặc cao,
không nên xem định lượng D-dimer như là xét nghiệm đầu tay do kết quả âm
tính cũng không thể loại trừ chẩn đoán HKTMSCD.
+ Giá trị D-dimer được xem âm tính là < 500µg/L. D-dimer được xem là
dương tính khi trên 500µg/L. Kết quả D-dimer dương tính, kể cả ơ bệnh nhân
có nguy cơ thấp cũng cần làm thêm các kỹ thuật khác giúp cho chẩn đoán,
thường là siêu âm đè ép tĩnh mạch.

+ Độ đặc hiệu của xét nghiệm giảm dần theo tuổi, sử dụng giá trị ngưỡng
hiệu chỉnh theo tuổi
* Siêu âm duplex tĩnh mạch chi dưới
Siêu âm tĩnh mạch tương đối dễ sử dụng, tránh được các nguy cơ do
nhiễm xạ hoặc chất cản quang, có độ nhạy và đặc hiệu cao khi được thực hiện
bơi người làm siêu âm có kinh nghiệm [51]
+ Mục tiêu cơ bản của siêu âm duplex TM là xác định có hoặc không có
huyết khối và mức độ lan rộng của huyết khối (chủ yếu là giới hạn trên của
huyết khối), đặc tính của huyết khối (mới hoặc tổ chức hóa, trôi nổi hoặc dính


11

chặt, và tắc một phần hoặc hoàn toàn). Tĩnh mạch bình thường thì siêu âm ép
đầu dò tĩnh mạch sẽ xẹp hoàn toàn, trong khi có huyết khối tĩnh mạch cản trơ
lực ép hoặc lòng mạch không xẹp. Đè không xẹp khẩu kính TM là tiêu chuẩn
duy nhất cho thấy có huyết khối tĩnh mạch [15], [52].
+ Siêu âm đè ép tĩnh mạch có độ nhạy từ 89 - 96% và độ đặc hiệu từ 94
– 99% ơ bệnh nhân nghi bị HKTMSCD chi dưới đoạn gần [1], [53].
+ Ở bệnh nhân với nguy cơ trung bình hay cao bị HKTMSCD, siêu âm
tĩnh mạch nên là xét nghiệm đầu tay. Kết quả dương tính giúp chẩn đoán xác
định bệnh. Ở bệnh nhân có kết quả siêu âm tĩnh mạch âm tính, cần định lượng
D-dimer. Siêu âm tĩnh mạch và D-dimer cùng âm tính giúp loại trừ bệnh. Ở
bệnh nhân với nguy cơ trung bình hoặc cao bị HKTMSCD, siêu âm lần đầu
âm tính chưa đủ để loại trừ HKTMSCD, cần làm thêm D-dimer và làm lại
siêu âm đè ép tĩnh mạch lần 2 trong vòng 1 tuần nếu D-dimer tăng [17].
Như vậy bệnh nhân sau khi siêu âm duplex tĩnh mạch sẽ đánh giá được:
- Chân bị huyết khối
- Vị trí huyết khối: Đoạn gần, đoạn xa, hay cả hai đoạn gần và xa
- Tính chất huyết khối: ► Hoàn toàn/ không hoàn toàn

►Vị trí đầu trên của huyết khối
►Tuổi của huyết khối: Mới/ cũ

Hình 1. : HK tĩnh mạch sâu cấp tính
A: Hình ảnh cắt ngang TM đùi chung trên 2D trước và sau khi làm
nghiện pháp ấn đầu dò thấy TM giãn to và không xẹp khi ấn.
B: Hình ảnh cắt dọc TM đùi chung trên Doppler màu thấy tĩnh mạch
giãn to và khuyết màu.


12

Hình 1. HK tĩnh mạch sâu mạn tính
A: Huyết khối vôi hóa, tăng âm ơ TM đùi sâu trái (PFV) (mũi tên). (B)
Các mạch máu bàng hệ (COL) ơ một bệnh nhân có huyết khối mạn tính TM
đùi phải (FV).
Bảng 1.2: Phân biệt HKTMSCD cấp và mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch
Tiêu chuẩn
Tĩnh mạch

Cục máu
đông

Lưu lượng
máu

Đè xẹp
Giãn

Giai đoạn cấp

Đè không xẹp
(tắc hoàn toàn)
Giãn to

Độ di động

Tự do

Mật độ

Mềm

Bề mặt

Trơn láng

Độ phản âm

Thấp/trung bình

Tính đồng nhất

Đồng nhất

Khiếm khuyết
Tái lưu thông (trong
huyết khối) và bàng hệ

Toàn bộ
Không có

Giai đoạn mãn
Đè xẹp 1 phần
Co lại
Cố định
Cứng
Không đều
Cao/trung bình
Không đồng
nhất
Một phần
Có


13

*Chụp tĩnh mạch cản quang: Từ lâu, chụp tĩnh mạch cản quang được
xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán HKTMSCD. Nhưng hiện nay, kỹ
thuật này đã dần dần được thay thế bơi siêu âm đè ép tĩnh mạch vì siêu âm đè
ép tĩnh mạch là kỹ thuật không xâm lấn, tiện dùng, có độ chính xác tương
đương. Chụp tĩnh mạch cản quang cũng không được khuyến cáo để đánh giá
ban đầu HKTMSCD vì là kỹ thuật xâm lấn, khó thực hiện và nhiều tai biến
(tụ máu, đau, tổn thương mạch máu, dị ứng thuốc cản quang). Chụp tĩnh mạch
cản quang được chỉ định khi nguy cơ mắc bệnh cao trên lâm sàng nhưng các
xét nghiệm không xâm lấn cho kết quả trái ngược nhau hoặc không kết luận
được hoặc không thể thực hiện được [17], [1].
*Chụp cộng hưởng từ hệ tĩnh mạch: có độ nhạy và độ đặc hiệu tương
tự như siêu âm đè ép tĩnh mạch nhưng chi phí cao hơn nhiều và vẫn chưa
được nghiên cứu rộng rãi [17].
1.1.5.5. Chẩn đoán phân biệt HKTMSCD cấp tính

- Viêm mô tế bào: Hay gặp ơ BN bị suy tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch
bạch huyết, đái tháo đường [23].
- HKTM nông chi dưới: Thường gặp sau tiêm truyền, hoặc ơ người bị
suy tĩnh mạch chi dưới.
- Vỡ kén Baker: Sưng, đau đột ngột bắp chân
- Tụ máu trong cơ: Thường gặp sau chấn thương, hoặc ơ người có rối
loạn đông máu (xơ gan, quá liều thuốc chống đông…)
- Tắc mạch bạch huyết
- Phù do thuốc
1.1.7. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu
Phác đồ điều trị HKTMS