NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG THEO THANG điểm SNAP và một số yếu tố LIÊN QUAN đến tử VONG ở TRẺ sơ SINH tại KHOA hồi sức cấp cứu sơ SINH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THY LINH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG THEO
THANG ĐIểM SNAP
Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN Tử VONG
ở TRẻ SƠ SINH TạI KHOA HồI SứC CấP CứU SƠ
SINH
BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s

: 60 72 0135

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS Nguyn Th Qunh Nga


HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC VIẾT TẮT
CRIB

: (Clinical risk index for babies)
Thang điểm về chỉ số nguy cơ lâm sang đối với trẻ sơ sinh

DTBS

: Dị tật bẩm sinh

HSCCSS

: Hồi sức cấp cứu sơ sinh

NICU

: Đơn vị chăm sóc sơ sính tích cực

NPV:

(Negative predictive value)
Giá trị tiên đoán âm tính

PPV:

(positive predictive value)
Giá trị tiên đoán dương tính

ROC

: Receiver operating characteristic

SNAP:

(Score for neonatal acute physiology):
Thang điểm sinh lý cấp tính cho trẻ sơ sinh trong giai đoạn chu sinh

SNAP-PE

: (SNAP Perinatal Extension)
Thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh mở rộng

TVSS

: Tử vong sơ sinh

TVTE

: Tử vong trẻ em


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Khái niệm................................................................................................3
1.2. Tình hình tử vong sơ sinh........................................................................4
1.2.1. Tình hình TVSS trên thế giới..........................................................5
1.2.2. Tình hình TVSS ở Việt Nam...........................................................8
1.2.3. Đặc điểm về tình hình bệnh tật, tỷ lệ tử vong tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương..........................................................10
1.3. Nguyên nhân tử vong sơ sinh................................................................10
1.4. Cách xây dựng và áp dụng thang điểm.................................................11
1.5. Các thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em.........................................12
1.5.1. Các thang điểm áp dụng ở trẻ em..................................................12
1.5.2. Các thang điểm áp dụng cho trẻ sơ sinh........................................13
1.6. Thang điểm SNAP................................................................................15
1.6.1 Lịch sử thang điểm SNAP..............................................................15

1.6.2.Hạn chế của thang điểm.................................................................21
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........22
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................22
2.1.1. Địa điểm........................................................................................22
2.1.2. Thời gian nghiên cứu....................................................................22
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................22
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................22
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................22
2.4. Nội dung nghiên cứu.............................................................................23
2.4.1. Cách thức tiến hành thu thập số liệu.............................................23


2.4.2 Nội dung nghiên cứu theo mục tiêu...............................................23
2.5. Các biến số nghiên cứu.........................................................................24
2.5.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..........................................24
2.5.2. Các biến số theo thang điểm SNAP..............................................25
2.6. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................29
2.7. Xử lý số liệu..........................................................................................30
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................31
2.9. Kỹ thuật khống chế sai số.....................................................................31
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................32
3.1. Đặc điêm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................32
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới lúc vào viện..........................32
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư......Error! Bookmark not defined.
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị.....Error! Bookmark not
defined.
3.1.4. Phân bố kết quả điều trị theo giới.................................................46
3.1.5 Phân bố nhóm tuổi theo kết quả điều trị........................................46
3.1.6. Phân bố tuổi thai theo kết quả điều trị.........Error! Bookmark not

defined.
3.1.7. Phân bố cân nặng theo kết quả điều trị.........................................47
3.1.8. Phân bố số ngày nằm viện trung bình theo kết quả điều trị..........47
3.1.9. Phân bố nguyên nhân bệnh và kết quả điều trị theo ICD-10 Error!
Bookmark not defined.
3.2. Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm NSAP..................35
3.2.1. Phân bố kết quả điều trị theo nhóm điểm SNAP..........................35
3.2.2. Phân bố tuổi thai theo phân loại thang điểm SNAP......................36
3.2.3. Phân bố điểm SNAP trung bình theo nhóm tuổi...........................39
3.2.4. Phân bố ngày nằm viện theo phân loại thang điểm SNAP............44


3.2.5. Khả năng phân tách của thang điểm SNAP Error! Bookmark not
defined.
3.2.6. So sánh tử vong dự báo theo thang điểm SNAP với tử vong thực tế
.....................................................Error! Bookmark not defined.
3.2.7. Đánh giá khả năng tiên lượng của thang điểm SNAP với các yếu
tố khác..........................................Error! Bookmark not defined.
3.3. Liên quan giữa các yếu tố không thuộc thang điểm và tỉ lệ tử vong
...............................................................Error! Bookmark not defined.
3.3.1. Tuổi thai........................................................................................48
3.3.2. Cân nặng........................................................................................49
3.3.3. Dị tật bẩm sinh..............................................................................50
3.4.Phân tích diện tích dưới đường cong ROC của các yếu tố liên quan.....44
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN.............................................................................52
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................52
4.1.1. Đặc điểm về tuổi...........................................................................52
4.1.2. Đặc điểm về địa chỉ.......................................................................53
4.1.3. Đặc điểm về giới...........................................................................52
4.1.4. Đặc điểm về mô hình bệnh tật.......................................................53

4.1.5. Tuổi thai.........................................Error! Bookmark not defined.
4.1.6. Cân nặng........................................Error! Bookmark not defined.
4.2.Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm SNAP...................54
4.2.1.Khả năng phân tách của thang điểm............Error! Bookmark not
defined.
4.2.2 Khả năng phân độ...........................Error! Bookmark not defined.
4.2.3. Đánh giá khả năng tiên lượng của thang điểm SNAP với các yếu
tố khác.........................................Error! Bookmark not defined.
4.3. Một số yếu tố liên quan đến tử vong.....................................................58


KẾT LUẬN....................................................................................................64
KIẾN NGHỊ...................................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ tử vong sơ sinh của 10 nước cao nhất thế giới năm 2005.............6
Bảng 1.2. Sự phân bố tử vong của trẻ dưới 1 tuổi theo khu vực trên thế giới
năm 2002 .....................................................................................7
Bảng 1.3. Phân bố tuổi thai theo nhóm điểm SNAP.......................................18
Bảng 1.4. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên lượng dương (PPV) và giá trị tiên
lượng âm (NPV) tại các điểm cắt khác nhau cho SNAP............19
Bảng 1.5: Khoảng điểm, điểm trung bình và độ lệch chuẩn của hệ thống chấm
điểm.............................................................................................20
Bảng 1.6: ROC, độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV, độ chính xáccủa hệ thống
chấm điểm...................................................................................20
Bảng 2.1: Bảng điểm SNAP............................................................................27
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới lúc vào viện..........................32
Bảng 3.2. Phân bố kết quả điều trị theo giới ..................................................46

Bảng 3.3. Phân bố nhóm tuổi theo kết quả điều trị ........................................46


Bảng 3.4. Phân bố tuổi thai theo kết quả điều trị ..........Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.5. Phân bố cân nặng theo kết quả điều trị .........Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.6. Phân bố số ngày nằm viện trung bình theo kết quả điều trị.....Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.7. Phân bố nguyên nhân bệnh và kết quả điều trị theo ICD-10 .........34
Bảng 3.8. Phân bố kết quả điều trị theo nhóm điểm SNAP .Error! Bookmark
not defined.
Bảng 3.9. Phân bố tuổi thai theo phân loại thang điểm SNAP................Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.10: Phân bố điểm SNAP trung bình theo nhóm tuổi...........................39
Bảng 3.11. So sánh điểm số SNAP trung bình theo kết quả điều trị ..............36
Bảng 3.12. Điểm phân tách giữa nhóm sống và nhóm tử vong theo thang điểm
SNAP ..........................................Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ từ vong theo thang điểm SNAP với tử vong thực tế
theo giới.......................................Error! Bookmark not defined.
Bảng 3. 15. Liên quan điểm số SNAP ≥ 12 và kết quả điều trị.......................37
Bảng 3.16. Liên quan giữa kết quả điều trị theo nhóm điểm SNAP...............35
Bảng 3.17. Phân bố điểm số SNAP trung bình theo giới tính..................Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.18. Phân bố điểm SNAP trung bình theo tuổi ...Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.19. So sánh kết quả điều trị theo nhóm điểm theo 2 nhóm trẻ N1
và N2...........................................................................................40
Bảng 3.20. So sánh điểm SNAP trung bình theo kết quả điều trị của hai nhóm
N1 và N2.....................................Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.21 . Phân bố điểm số SNAP và diện tích dưới đường cong ROC theo
nhóm bệnh...................................Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.22. Liên quan tỷ lệ bệnh nhân thở máy với điểm SNAP, diện tích dưới
đường cong ROC và kết quả điểu trị..........................................44
Bảng 3.23. Liên quan giữa tuổi thai và kết quả điều trị .................................48
Bảng 3.24: Liên quan giữa 2 nhóm tuổi thai (≥37 tuần và < 37 tuần) và kết
quả điều trị...................................Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.25. So sánh cân nặng trung bình của nhóm tử vong và sống.......Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.26. Liên quan giữa cân nặng và kết quả điều trị.................................49
Bảng 3.27: Liên quan giữa 2 nhóm cân nặng (≥ 2500g và < 2500g) và kết quả
điều trị..........................................Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.28. Liên quan giữ trẻ mắc DTBS và kết quả điều trị .........................50
Bảng 3.29. Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị....43
Bảng 3.30. Phân bố điểm SNAP, kết quả điều trị và diện tích dưỡi đường cong
ROC theo phân loại cân nặng ....................................................44
Bảng 3.31. Phân bố điểm SNAP, kết quả điều trị và diện tích dưỡi đường cong
ROC theo phân loại tuổi thai ......................................................52
Bảng3. 32: Phân bố điểm SNAP, kết quả điều trị và diện tích dưới đường
cong ROC theo phân loại dị tật bẩm sinh . Error! Bookmark not
defined.
Bảng 4.1. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của nhóm chúng tôi với
các tác giả khác ..........................................................................56
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ tử vong theo từng nhóm điểm SNAP của chúng tôi với
các tác giả khác ..........................................................................56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo địa dư...................................................33
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị nhóm nghiên cứu .............................................34
Biểu đồ 3.3. Mối liên quan giữ điểm số SNAP và số ngày nằm viện của đối
tượng nghiên cứu......................................................................45
Biểu đồ 3.4. Diện tích dưới đường cong ROC của nhóm nghiên cứu.....Error!
Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.5. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của điểm số SNAP,
cân nặng, tuổi thai ở nhóm trẻ có cân nặng <2500g và /hoặc
tuổi thai < 37 tuần....................................................................42
Biểu đồ 3.6: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của điểm số SNAP,
cân nặng, tuổi thai ở nhóm trẻ có cân nặng ≥ 2500g và /hoặc
tuổi thai ≥ 37 tuần....................................................................43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khỏe sơ sinh là nền tảng của xã hội ngày mai, thực trạng sức khỏe và
bệnh tật của trẻ em không những là bức tranh biểu hiện về kinh tế, chính trị,
xã hội mà còn là đặc điểm riêng về phong tục tập quán, trình độ hiểu biết của
người mẹ về chăm sóc sức khỏe thai nghén và trẻ nhỏ.
Trong vài thập kỷ qua, tử vong trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới giảm
một cách rõ rệt, trong khi đó TVSS giảm rất chậm. TVSS sớm hầu như không
giảm. Tại Việt Nam theo thống kê của Bộ Y Tế (2009) tỷ suất chết sơ sinh
trong cả nước là 9,50/00 trong đó sơ sinh sớm (0-6 ngày tuổi) là 6,9‰ và sơ
sinh muộn (7-28 ngày tuổi) là 2,6‰ [1]. Vì thế trong lĩnh vực hồi sức sơ sinh,
tỷ lệ tử vong luôn là vấn đề được quan tâm.
Những tiến bộ trong y học, sự phát triển của khoa học kỹ thuật trong
chẩn đoán và điều trị đã đóng vai trò quan trọng trong việc cứu chữa bệnh

nhân và làm giảm tỷ lệ tử vong nói chung, đặc biệt giảm tỷ lệ TVSS . Nhiều
thang điểm đánh giá mức độ nặng, cũng như nhiều thang điểm tiên lượng
nguy cơ tử vong đã được xây dựng và áp dụng. Mục đích của việc đánh giá
trên là để phân loại bệnh nhân trong các ca bệnh hỗn hợp, phân bổ nhân lực,
phương tiện, kinh phí cho việc chăm sóc trẻ bị bệnh đạt hiệu quả cao nhất,
nhằm làm giảm nguy cơ tử vong cũng như giá thành điều trị. Trong một thời
gian dài, cân nặng, điểm Apgar và tuổi thai có ý nghĩa trong tiên lượng TVSS.
Nhưng các tiêu chí trên dường như không đủ để đánh giá chính xác nguy cơ
tử vong ở trẻ sơ sinh. Đã có rất nhiều thang điểm ra đời, một trong số đó có
thang điểm SNAP. Thang điểm SNAP được Richardson D.K. và cộng sự xây
dựng và áp dụng năm 1990, đây là thang điểm sinh lý cấp tính cho trẻ sơ
sinh, gồm 28 biến số được thu thập trong 24 giờ tuổi đầu tiên. Nó có khả
năng phân tách bệnh nhân thành các nhóm có nguy cơ tử vong cao hơn từ 2-


2

20 lần. Bệnh nhân có điểm số SNAP cao hơn nên có tỷ lệ tử vong cao hơn
đáng kể [2]. SNAP tiên lượng tử vong tốt hơn hẳn so với cân nặng khi sinh
và tuổi thai [3].
Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về SNAP nhưng hiện
tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về SNAP. Với mong muốn tìm ra một
thang điểm chuẩn có khả năng tiên lượng nguy cơ tử vong cao ở trẻ sơ sinh
đồng thời tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tử vong, để có cơ sở khoa học
đề xuất một số biện pháp làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh. Chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượng theo thang điểm
SNAP và một số yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức
cấp cứu sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương” này nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu giá trị tiên lượng theo thang điểm SNAP
lúc nhập viện ở trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức cấp cứu

sơ sinh Bệnh Viện Nhi Trung Ương.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ sơ sinh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm
 Thời kỳ sơ sinh là từ khi trẻ ra đời cho tới hết tuần thứ tư (28 ngày)
sau đẻ. Trong thời kỳ này trẻ có những đặc điểm về sinh lý và bệnh lý riêng,
thay đổi từng tuần. Về bệnh lý còn chia ra [5]
 Sơ sinh sớm là tuần đầu sau đẻ, bệnh thường liên quan đến người mẹ
và cuộc đẻ, bệnh do thiếu trưởng thành các hệ thống, dị tật.
 Sơ sinh muộn là ba tuần sau, bệnh thường do nuôi dưỡng, chăm sóc
kém và môi trường gây ra.
 Dựa vào tuổi thai và cân nặng phân loại trẻ sơ sinh như sau:
 Theo tuổi thai
+ Sơ sinh đủ tháng: là những trẻ lúc sinh có tuổi thai từ 37 tuần đến 42
tuần hay từ 259- 294 ngày.
+ Sơ sinh thiếu tháng: là những trẻ lúc sinh có tuổi thai nhỏ hơn 37 tuần
hay dưới 258 ngày và có khả năng sống được. Trẻ có khả năng sống được là
trẻ có tuổi thai ≥ 22 tuần hoặc cân nặng ≥ 500g theo (WHO).
• Trẻ đẻ non vừa: từ 33-36 tuần
• Trẻ đẻ rất non: từ 28-32 tuần
• Trẻ đẻ cực non: <28 tuần
+ Sơ sinh già tháng: là những trẻ lúc sinh có tuổi thai lớn hơn 42 tuần
hay trên 295 ngày
 Theo cân nặng:
+ Sơ sinh cân nặng bình thường: cân nặng từ 2500- 3999g

+ Sơ sinh nhẹ cân: cân nặng dưới 2500g
. Trẻ đẻ non nhẹ cân: 1500- 2499g
.Trẻ rất nhẹ cân: 1000- 1499g


4

. Trẻ quá nhẹ cân: < 1000g
+ Sơ sinh cân nặng cao: cân nặng lớn hơn hoặc bằng 4000g
 Theo cân nặng và tuổi thai:
+ Sơ sinh có cân nặng phù hợp với tuổi thai (AGA: Appropriate for
Gestational Age): Có cân nặng tương xứng với tuổi thai từ 10th- 90th.
+ Sơ sinh có cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai (SGA: Small for
Gestational Age): có cân nặng dưới X- 2SD so với tuổi thai hoặc dưới 10th.
+ Sơ sinh có cân nặng lớn hơn so với tuổi thai (LGA: Large for
Gestational Age): có cân nặng trên X+ 2SD so với tuổi thai hoặc trên 90th.
1.2. Tình hình tử vong sơ sinh
- Tử vong sơ sinh là tử vong của trẻ trong 4 tuần đầu sau sinh. Tỷ lệ tử
vong sơ sinh được tính trên 1000 trẻ sinh ra sống.
- Tử vong sơ sinh sớm bao gồm tất cả trẻ đẻ ra có dấu hiệu sống và
tửvong xảy ra trong tuần đầu sau sinh.
- Tử vong sơ sinh muộn là tử vong xảy ra trong 8 – 28 ngày sau sinh.
- Tử vong chu sinh là tử vong xung quanh đẻ, là tử vong của bào thai ≥
22 tuần đẻ ra có khả năng sống đến sau đẻ 7 ngày, có nghĩa là gồm chết bào
thai muộn (≥ 22 tuần) và tử vong sơ sinh sớm.
Tuổi thai
≥ 22 tuần

Thời

7 ngày

điểm sinh

Tử vong chu sinh

28 ngày

tuổi

tuổi

TVSS
sớm

TVSS muộn
TVSS

Tử vong trẻ sơ sinh là một chỉ số quan trọng vì chỉ số đánh giá chất
lượng chăm sóc sản khoa và sơ sinh của một đất nước.Theo ước tính từ các
cuộc điều tra, TVSS chiếm khoảng 70-75% số tử vong trẻ dưới 1 tuổi. Với
cách ước tính này, tỷ suất TVSS ở Việt Nam năm 2014 vào khoảng 10-


5

11/1.000 trẻ sinh sống. Báo cáo của nhóm đánh giá độc lập thuộc Ủy ban
thông tin và trách nhiệm giải trình về sức khỏe phụ nữ và trẻ em của Liên
Hợp Quốc ước tính tỷ suất TVSS là 9,5‰; trong đó sơ sinh sớm (0-6 ngày
tuổi) là 6,9‰ và sơ sinh muộn (7-28 ngày tuổi) là 2,6‰ [1].

1.2.1. Tình hình TVSS trên thế giới
- TVSS sớm là tử vong xẩy ra trong tuần đầu sau sinh.
- TVSS là tử vong của trẻ đẻ sống trong 4 tuần đầu sau sinh và tỷ lệ
TVSS được tính trên 1000 ca đẻ sống (tỷ lệ ‰).
Theo WHO (1996), tỷ lệ tử vong sơ sinh ở các nước và châu lục trên thế
giới không giống nhau [6],[7]:
- Các nước Đông Âu tỷ lệ TVSS so với trẻ đẻ sống ở mức thấp (< 15‰),
Bắc Âu (< 10‰) và Tây Âu (< 5‰), đây là những nước tiên tiến có nền kinh
tế phát triển.
- Các nước vùng Đông Phi và Tây Phi tỷ lệ TVSS ở mức cao (45 - 65‰),
vùng Bắc Phi (20 - 35‰), đây là các nước nghèo có nền kinh tế lạc hậu.
- Vùng Châu Á, tỷ lệ TVSS so với trẻ đẻ sống giữa các nước trong khu
vực cũng khác nhau, đối với vùng Đông Á thì Trung Quốc và Mông cổ là
35‰, Nhật Bản và Hồng Kông (5‰), vùng Nam Trung Á thì Ấn Độ và Nepal
(50-55‰) và Tây Á là dưới 30‰. Đặc biệt, vùng Đông Nam Châu Á có sự
chênh lệch về tỷ TVSS giữa các nước rất rõ rệt, ví dụ: Lào (70‰), Campuchia
(50‰), Myanmar và Indonesia (35‰), Philippine và Thái Lan (20‰) và
Singapore (5‰).
Hiện nay trên toàn thế giới, hàng năm có khoảng 130 triệu trẻ được sinh
ra và có hơn 8 triệu trẻ sơ sinh chết, chiếm hơn 38% tử vong ở trẻ em và phần


6

lớn là tử vong sơ sinh ở các nước nghèo. Tỷ lệ tử vong sơ sinh của các nước
trên thế giới khác nhau, có thể chia ra 4 mức độ[8]:
Loại thấp:

< 15‰

Loại trung bình:

15 – 29‰

Loại cao:

30 – 45‰

Loại rất cao:

> 45‰

- Đáng chú ý nhất, 10 quốc gia có tỷ lệ tử vong sơ sinh cao nhất và
chiếm 67% tử vong sơ sinh của thế giới. Bảng dưới đây thể hiện tỷ lệ TVSS ở
10 nước cao nhất thế giới [8]:
Bảng 1.1. Tỷ lệ tử vong sơ sinh của 10 nước cao nhất thế giới năm 2005 [8]
Chiếm (%) so với Tỷ lệ TVSS
TVSS thế giới
(‰)
Ấn Độ
1.098
27
43
Trung Quốc
416
10
21
Pakistan
298
7

57
Nigieria
247
6
53
Bangladesh
153
4
36
Ethiopia
147
4
51
Congo
116
3
47
Indonesia
82
2
18
Afghanistan
63
2
60
Tanzania
62
2
43
Tổng

2.682
67
Bảng số liệu trên cho thấy Ấn Độ là nước có số sơ sinh tử vong cao nhất
Quốc gia (nước)

Số sơ sinh
chết (ngàn)

trong 10 nước, khoảng 1.098 ngàn sơ sinh chết, tỷ lệ TVSS chiếm 43‰so với
trẻ đẻ sống và chiếm 27% tỷ lệ TVSS của thế giới. Nhưng nước có tỷ lệ TVSS
cao nhất thế giới lại là Afghanistan và Pakistan.
- Theo WHO năm 1996, đánh giá về tỷ lệ tử vong của trẻ em chết dưới 1
tuổi [6],[7] gồm:


7

+ 1/3 chết trước sinh (thai chết lưu).
+ 1/3 chết ở giai đoạn sơ sinh.
+ 1/3 chết ngoài giai đoạn sơ sinh.
Bảng 1.2. Sự phân bố tử vong của trẻ dưới 1 tuổi theo khu vực trên thế
giớinăm 2002 [6],[8],[9].
Khu vực
Toàn thế giới
Các nước phát triển
Các nước đang phát triển
Châu Âu
Châu Mỹ
Châu Đại Dương
Châu Á

Châu Phi
Châu Mỹ La tinh

TVCS TVSS
TVSSM
(%) sớm (%)
(%)
59,2
72,4
59,0
71,9
73,5
53,0
58,7
58,8
59,2

25,7
31,4
25,6
31,2
31,9
23,0
25,5
25,5
25,7

13,7
13,4
13,7

13,2
17,1
3,5
17,9
6,1
11,2

TV trẻ 29
ngày đến dưới
1 tuổi (%)
27,1
14,2
27,3
14,9
9,4
43,5
23,4
35,1
29,6

Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng TV của trẻ dưới 1 tuổi chủ yếu gặp ở giai
đoạn chu sinh tiếp đến là giai đoạn sơ sinh sớm.
Năm 2004 theo WHO tỷ lệ tử vong sơ sinh khác nhau giữa các khu
vực nhưng vẫn tập trung nhiều ở Châu Phi, Địa Trung Hải và Đông Nam
Á (bảng 1.3):


8

Biểu đồ 1.1: Phân bố TVSS theo các nước trên thế giới năm 2009 [10]

Nhìn vào bản đồ cho thấy tỷ lệ chết sơ sinh cao ở vùng Châu Phi và vùng
Đông Nam Á.
Châu Á, tỷ lệ TVSS ở các nước có sự khác biệt rõ rệt, theo báo cáo năm
2000 thì tỷ lệ TVSS ở Trung Quốc là 21‰, Nhật Bản (3‰), Philippin (29‰),
Thái Lan (20‰) và Singapore (10‰)…[11].
1.2.2. Tình hình TVSSở Việt Nam
Trước năm 1970 rất ít tác giả nghiên cứu TVSS ở Việt Nam. Những năm
1970-1980 TVSS chiếm khoảng 50- 800/00 theo nghiên cứu của Nguyễn Thị
Kiểm, Trần Hữu Thiều [12],[13]
Bộ Y tế đã thống kê tỷ suất chết sơ sinh IMR và tỷ suất chết thô CDR
(0/00) các vùng trong cả nướcnăm 2000, 2002, 2004 như sau [14]:


9

Tỷ suất chết sơ sinh
Nhóm tuổi

IMR (0/00 )
2000 2002 2004
Cả nước
31,2 26,0 18,1
Thành thị
20,1 17,0 11,1
Nông thôn
34,6 28,8 20,5
Vùng đồng bằng sông Hồng
26,3 20,0 10,6
Vùng Đông Bắc
36,0 30,2 26,8

Vùng Tây Bắc
40,6 40,5 34,1
Vùng Bắc Trung Bộ
31,5 30,9 25,1
Vùng duyên hải Nam Trung Bộ 29,2 23,6 19,0
Vùng Tây Nguyên
43,2 30,9 32,1
Vùng Đông Nam Bộ
22,9 18,9 11,5
Vùng đồng bằng sông Cửu 32,1 21,1 12,7

Tỷ suất chết thô
CDR (0/00 )
2000 2002 2004
5,6
5,8
5,4
3,8
4,5
4,5
6,1
63,3
5,8
4,8
6,0
5,4
6,5
6,4
6,3
7,3

6,8
6,2
5,7
6,8
6,4
5,4
5,5
5,5
7,8
5,3
5,6
4,4
5,3
4,2
5,8
4,9
5,0

Long
Nghiên cứu tại cộng đồng thành phố Hải phòng năm 2003tử vong do đẻ
non chiếm 15,60% tử vong của trẻ em [15].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Nhi tại khoa Sản Bệnh viện
Trung Ương Huế năm 2003 sơ sinh có bệnh tật sau đẻ chiếm 10,4% [16].
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Vân Yến (2008) tại khoa HSCCSS Bệnh viện
Nhi Trung Ương trẻ nam có nguy cơ tử vong cao gấp 2,08 lần trẻ nữ (p<
0,001) [17], điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Bùi Mạnh Tuấn và
cộng sự tại Bệnh viện Nhi Trung Ương (1985-1989) [18]. Trong nghiên cứu
của Vũ Thị Vân Yến và Nguyễn Ngọc Lợi năm 2012 tại bệnh viện Phụ Sản
Trung Ương số trẻ sơ sinh có bệnh chiếm 26,85%, tỷ lệ tử vong chiếm
1,37%trong tổng số trẻ sinh ra tại bệnh viện năm 2012 [19].

1.2.3. Đặc điểm về tình hình bệnh tật, tỷ lệ tử vong tại khoa hồi sức cấp cứu
sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương
Khoa HSCCSS thành lập cùng với sự ra đời của Bệnh viện Nhi vào năm


10

1969. Đối tượng bệnh nhân: đẻ non, viêm phổi, ngạt, nhiễm trùng huyết, vàng
da, các bệnh sơ sinh khác. Điều trị những bệnh nhân sơ sinh nặng từ các bệnh
viện tuyến tỉnh ở phía bắc chuyển đến bằng cách áp dụng các kỹ thuật cao
như thở máy, thở CPAP, thay máu…
Theo báo cáo tổng kết năm 2007 tại khoa HSCCSS Bệnh viện Nhi Trung
Ương: có 4516 bệnh nhân vào khoa, trong đó có 239 bệnh nhân tử vong chiếm
5,29 % và 406 bệnh nhân nặng xin về chiếm 8,99%, cả hai nhóm chiếm 14,28%.
1.3. Nguyên nhân tử vong sơ sinh.
Nguyên nhân tử vong sơ sinh rất khác nhau giữa các nước phát triển và
đang phát triển. Ở các nước phát triển, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong là
các dị tật bẩm sinh, còn ở các nước đang phát triển tử vong sơ sinh chủ yếu là
do nhiễm trùng và đẻ non.
Theo Đinh Phương Hòa (2005) điều tra ở 7 viện nhi và 10 bệnh viện tỉnh
năm 2003 cho thấy nguyên nhân TVSS chủ yếu là ở trẻ đẻ non và đẻ nhẹ cân
(23%), ngạt sau đẻ (15%), viêm phổi (12%), nhiễm khuẩn (12%) và dị tật
bẩm sinh (12,9%) [20]. Theo nghiên cứu được đăng tải gần đây trên tạp chí
Lancet, 4 nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh là đẻ non (15%), ngạt
(11%), nhiễm khuẩn nặng (7%) và dị tật bẩm sinh (4%)[21].
Mô hình tử vong sơ sinh trong nghiên cứu của Vũ Thị Vân Yến, Nguyễn
Ngọc Lợi năm 2012 là: non tháng/nhẹ cân và bệnh lý (48,62%), xuất huyết
não- màng não (22,2%), đa dị tật (7,48%), suy hô hấp (5,99%), phù thai
(4,74%), sốc, suy đa tạng (3,99%), viêm ruột hoại tử (2,99%), nhiễm trùng sơ
sinh (1,99%) [19].

Tỷ lệ tử vong cao ở nhóm trẻ có tuổi thai ≤ 28 tuần (59,2%) và nhóm có
cân nặng < 1000gr (49,1%) trong tổng số trẻ tử vong, tỷ lệ sống so với từng
nhóm là rất thấp 31,2% (97/311) và 34,7% (128/369). Trong số nhóm trẻ <


11

1000gr thì trẻ có tuổi thai ≤ 28 tỷ lệ tử vong cao nhất chiếm 88,9% [19].
1.4. Cách
Xây dựng và áp dụng thang điểm
Một thang điểm được phát triển và có giá trị đòi hỏi phải rõ ràng, đơn
giản, dễ định nghĩa, có độ tin cậy và hiệu quả [22].
Hầu hết các thang điểm đo lường độ nặng của bệnh, một số trực tiếp
qua các rối loạn tình trạng sinh lý, hoặc thay thế bằng các điểm (ví dụ như
trong điều trị và chẩn đoán), và nhiều thang điểm định cỡ các quan sát định
lượng bằng nguy cơ hậu quả riêng (thường là sống và tử vong) [22].
Quá trình thiết lập một chỉ số độ nặng cần trải qua các bước sau [22],
[23],[24]:
- Bước 1: lựa chọn các thông số có vai trò tiên lượng, như dùng các triệu
chứng lâm sàng, sinh hoá, biện pháp điều trị áp dụng cho bệnh nhân.
- Bước 2: trong các thông số trên, lựa chọn các thông số có vai trò tiên
lượng độc lập và qui cho chúng các mức điểm tuỳ theo mức độ biến đổi so
với nguy cơ tử vong của bệnh nhân. Các biến số tiên lượng cần phải được đo
lường có giá trị và độ tin cậy. Độ tin cậy được đánh giá theo hai cách: khi dữ
liệu được đo lường bởi một người (intraobserver reliability), hoặc bởi người
khác (interobserver reliability). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê dựa vào: đối
với biến số nhỏ (thống kê Kappa), biến thông thường (thống kê trọng số K),
biến liên tục (hệ số tương quan).
- Bước 3: đánh giá mối quan hệ thống kê giữa tổng số điểm thu được với
tỷ lệ tử vong, phân loại bệnh nhân thành nhiều nhóm có độ nặng khác nhau để

dự đoán nguy cơ tử vong.
- Bước 4: đánh giá hiệu quả của chỉ số độ nặng khi áp dụng cho mẫu
bệnh nhân mới trước khi được công bố rộng rãi.
Có hai tiêu chuẩn để đánh giá hiệu quả của một chỉ số là: khả năng phân


12

tách (discrimination) và khả năng định cỡ (calibration).
+ Khả năng phân tách: là khả năng tiên lượng tử vong hay sống ở từng
bệnh nhân, đánh giá dựa vào diện tích dưới đường cong ROC (Receiver
Operating Characteristic) [25]. Một thang điểm có khả năng phân tách tốt khi
diện tích dưới đường cong ROC > 0,80.
+ Khả năng định cỡ: cho phép chia bệnh nhân thành các nhóm có độ nặng
khác nhau tương ứng với các mức điểm của chỉ số, sau đó ước tính nguy cơ tử
vong của nhóm[26].
Một mô hình có thể có khả năng định cỡ và phân tách tốt trên mẫu bệnh
nhân ban đầu kém ở mẫu bệnh nhân mới. Nguyên nhân có thể là do sai sót
trong quá trình thu thập, xử lý số liệu, sự khác biệt về nhóm bệnh nhân, về mô
hình bệnh tật, hoặc có thể do chính mô hình tiên lượng chưa hoàn thiện, một
số mô hình giảm giá trị theo thời gian bởi vì có sự đổi mới kỹ thuật trong điều
trị. Do đó mỗi mô hình luôn luôn phải được cập nhật, sửa đổi để phù hợp với
từng đặc điểm ở từng bệnh viện, từng nước khác nhau.
1.5. Các thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em
Trên thế giới đã và đang áp dụng nhiều thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em
1.5.1. Các thang điểm áp dụng ở trẻ em
+ Pre-ICU PRISM (Paediatric risk of mortality): thang điểm nguy cơ tử
vong. Dựa vào 14 giá trị thu thập ở bệnh viện khu vực trong 24 giờ trước khi
đến trung tâm điều trị tích cực.
+ PIM (Paediatric index of mortality): thang điểm nhi khoa về tử vong là

thang điểm bao gồm 8 giá trị thu thập trong giờ đầu tiên khi bệnh nhân vào
trung tâm điều trị tích cực.
+ PRISM II: sử dụng các giá trị giống như pre-ICU PRISM nhưng trong
24 giờ đầu tiên sau khi bệnh nhân được thu nhận vào trung tâm điều trị tích
cực (chỉ tính những bệnh nhân ở tại trung tâm điều trị tích cực >8 giờ).


13

Ba thang điểm này có thể áp dụng cho mọi đối tượng bệnh nhân, nhưng
trong 3 thang điểm trên, PIM là thang điểm có thuận lợi hơn 2 thang điểm kia,
ít giả tạo bởi quá trình hồi phục và dễ dàng thu thập số liệu [27].
1.5.2. Các thang điểm áp dụng cho trẻ sơ sinh
Trước đây tiên lượng tỷ lệ TVSS chỉ dựa vào cân nặng hoặc tuổi thai, giá
trị tiên lượng không cao. Hiện nay các nhà sơ sinh học dựa vào một số thang
điểm sau [28]:
+ CRIB (Clinical Risk Index for Babies): thang điểm về chỉ số nguy cơ
lâm sàng đối với trẻ sơ sinh, áp dụng cho trẻ có cân nặng < 1500g và/ hoặc
tuổi thai< 31 tuần trong 12 giờ đầu tiên sau sinh. Thang điểm này gồm 6 biến
số (tuổi thai, cân nặng, DTBS, kiềm dư max, FiO2 min, FiO2 max).
+ CRIB - II: áp dụng cho trẻ có tuổi thai< 32 tuần. Là thang điểm được
cải tiến từ thang điểm CRIB và được công bố gần đây, chưa được sử dụng
rộng rãi. Gồm 5 biến số (cân nặng theo tuổi thai, nhiệt độ, giới tính, kiềm dư),
cách tính điểm phức tạp vì ứng với mỗi cân nặng và tuổi thai tương ứng với 1
điểm khác nhau.
+ SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology): thang điểm sinh lý cấp
cho trẻ sơ sinh trong giai đoạn chu sinh. Thang điểm này gồm 28 biến số được
thu thập trong 24 giờ tuổi đầu tiên trên lâm sàng và kết quả các xét nghiệm
máu.
+ SNAP-PE (SNAP Perinatal Extension): thang điểm sinh lý cấp đối với

trẻ sơ sinh mở rộng. Thang điểm này bao gồm thang điểm SNAP cộng thêm 3
biến (cân nặng, Apgar < 7 trong 5 phút, tuổi thai).
+ SNAP II: thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh trong giai đoạn
chu sinh. Được cải tiến từ thang điểm SNAP để cho dễ thu thập số liệu, chỉ
gồm 6 biến số (HA trung bình, nhiệt độ thấp nhất, tỷ lệ PaO 2/FiO2, pH, co giật


14

phức tạp, lượng nước tiểu).
+ SNAPPE-II: thang điểm SNAP II cộng thêm 3 biến số (cân nặng <
749 g, Apgar < 7 trong 5 phút, tuổi thai).
+ MAIN (Morbidity Assessment Index for Newborns): thang điểm đánh
giá tình trạng bệnh cho trẻ sơ sinh. Thang điểm này gồm 47 biến số. Chia làm 4
mức độ dựa vào số điểm MAIN ≤ 300: bệnh rất nhẹ; 301 - 600: bệnh nhẹ; 601 2000: bệnh nhẹ đến trung bình;> 2000: bệnh từ trung bình đến nặng. Thang điểm
này phức tạp, mất nhiều thời gian thu thập số liệu, khó đánh giá [29].
+ NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System): thang
điểm liệu pháp can thiệp. Thang điểm này gồm 59 biến số, được công bố năm
1992. Thang điểm dựa vào điều trị nhận được hơn là đo các yếu tố bệnh lý do
đó nó không có khả năng so sánh giữa các bệnh viện.
+ Berlin score: là một thang điểm được sử dụng ở Đức, gồm có 5 biến
số (cân nặng, mức của RDS, điểm Apgar trong 5 phút, thông khí nhân tạo,
kiềm dư) dùng để so sánh giữa các trung tâm điều trị.
+ NMPI (Neonatal Mortality Prognosis Index): thang điểm dự đoán tử
vong sơ sinh. Gồm 7 biến số (tuổi thai, cân nặng, ngừng tim, tỷ lệ PO 2/FiO2.,
DTBS nặng, nhiễm khuẩn). Thang điểm này không được sử dụng rộng rãi.
+ NICHHD (National Institute of Child Health and Human
Development): thang điểm viện trung ương về sức khỏe và phát triển con
người, gồm 5 biến số (cân nặng, tuổi thai, chủng tộc, giới, điểm Apgar trong 1
phút), nhưng thang điểm này không được sử dụng rộng rãi.

+ NBRS (Nursery Neurobiologic Risk Score): thang điểm nguy cơ thần
kinh ở trẻ nhỏ, gồm 7 biến số (pH máu, hạ đường máu, xuất huyết trong não
thất, leucomalacia quanh não thất, co giật, nhiễm khuẩn, cần thở máy), có tác
dụng tiên lượng về thần kinh ở nhóm trẻ đẻ thấp cân nhưng nó bị cản trở bởi


15

thời gian thu thập dữ liệu và ảnh hưởng của quá trình chăm sóc.
1.6. Thang điểm SNAP
1.6.1 Lịch sử thang điểm SNAP
Những tiến bộ trong sản khoa và sự phát triển của khoa học kỹ thuật
trong điều trị ở các trung tâm điều trị tích cực đã làm giảm tỷ lệ TVSS trong
nhóm trẻ có cân nặng rất thấp. Để đánh giá nguy cơ tử vong, sử dụng các biến
số có thể làm hạn chế tỷ lệ tử vong là mục đích nghiên cứu của các nước khác
nhau và các trung tâm điều trị sơ sinh khác nhau. Trong một thời gian dài, cân
nặng và tuổi thai có ý nghĩa trong tiên lượng TVSS. Tuy nhiên, gần đây hệ
thống điểm đánh giá nguy cơ tử vong đã được phát triển với sự tập hợp các
thông số về sinh lý, đã phản ánh tình trạng lâm sàng đầu tiên ở trẻ mới sinh.
Trong các thang điểm dựa vào các thay đổi sinh lý, một vài thang điểm đơn
giản với ít biến số và có thể cho kết quả nhanh, một số khác phức tạp với
nhiều biến số và cho kết quả trong thời gian dài.
Một trong các thang điểm ra đời sớm nhất là thang điểm Apgar, được Dr.
Virginia Apgar xây dựng từ 1952 [30]. Tên của thang điểm là tên của tác giả
ngoài ra còn do sự hợp thành chữ cái đầu của năm dấu hiệu đánh giá.
A (Appearance): vẻ bề ngoài, màu sắc da.
P (Pulse): mạch.
G (Grimace): biểu hiện nét mặt khi kích thích.
A (Activity): hoạt động.
R (Respiration): hô hấp.

Tùy mức độ nặng đến nhẹ cho điểm từ 0-3, đánh giá ở thời điểm 1phút, 5
phút ngay sau sinh, có khả năng đánh giá sự hồi tỉnh của trẻ mới sinh, 7 -10
điểm là bình thường, 4-6 điểm: ngạt nhẹ, ≤ 3 điểm: ngạt nặng. Thang điểm đã
được sử dụng rộng rãi. Sau đó do mục đích nghiên cứu ngày càng đa dạng,