NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến tử VONG của VIÊM PHỔI DO KLEBSIELLA PNEUMONIAE KHÁNG CARBAPENEM ở TRẺ sơ SINH

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH VN

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm
sàng
và một số yếu tố liên quan đến tử vong
của
viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


H NI - 2018
B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THANH VN

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm
sàng
và một số yếu tố liên quan đến tử vong
của
viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s

: CK 62721655

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Khu Thị Khánh Dung
HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

Bạch cầu

BCĐN

Bạch cầu đa nhân

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

CPAP

Continuous Positive Airway Pressure
(Áp lực dương lên tục ở đường thở)

CRP
CRKP

C- Reactive protein
Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae

ĐTB

Đại thực bào

E.coli

Escherichia coli

ESBL

Extended spectrum beta-lactamase

KS

Kháng sinh

K.pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

KPC
NICU

Klebsiella pneumoniae carbapenemases
Neonatal intensive care unit

VP

Viêm phổi

VPSS

Viêm phổi sơ sinh

VPTM

Viêm phổi thở máy

VK

Vi khuẩn

XQ

X-quang

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Khái niệm, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi
khuẩn.........................................................................................................3

1.1.1. Khái niệm..........................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân.....................................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................4
1.2. Đặc điểm dịch tễ và chẩn đoán viêm phổi ở trẻ sơ sinh..........................5
1.2.1. Dịch tễ học........................................................................................5
1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi.......................................................6
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ viêm phổi sơ sinh............................................13
1.3. Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae...........................................................15
1.3.1. Đặc điểm phân loại.........................................................................15
1.3.2. Đặc điểm sinh học...........................................................................16
1.3.3. Cấu trúc kháng nguyên...................................................................17
1.3.4. Đặc điểm gây bệnh của Klebsiella pneumoniae.............................19
1.3.5. Đặc điểm kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae................19
1.3.6. Đặc điểm dịch tễ học của nhiễm khuẩn do Klebsiella pneumoniae.....20
1.4. Carbapenem và cơ chế kháng carbapenem...........................................21
1.4.1 Carbapenem.....................................................................................21
1.4.2. Cơ chế kháng carbapenem..............................................................22
1.4.3. Carbapenemase...............................................................................23
1.4.4. Klebsiella pneumoniae carbapenemase..........................................24
1.5. Nhiễm khuẩn bệnh viện........................................................................25
1.5.1. Một số khái niệm và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện...........25


1.5.2. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp..................................26
1.6. Những nghiên cứu về nhiêm khuẩn do Klebsiela pneumoniae.............29
1.6.1. Trên thế giới....................................................................................29
1.6.2. Ở Việt Nam.....................................................................................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........32
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu...........................................32
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................32

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................34
2.1.3. Thời gian nghiên cứu......................................................................34
2.2. Sơ đồ tóm tắt thiết kế nghiên cứu........................................................35
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................36
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................36
2.3.2. Cỡ mấu nghiên cứu.........................................................................36
2.3.3. Thu thập thông tin...........................................................................36
2.4. Nội dung nghiên cứu.............................................................................36
2.5. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu.................................................40
2.5.1. Lấy bệnh phẩm................................................................................40
2.5.2. Nuôi cấy, phân lập và xác định căn nguyên gây bệnh....................41
2.6. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................41
2.6.1. Thống kê mô tả...............................................................................41
2.6.2. Thống kê so sánh.............................................................................41
2.6.3. Kết quả mối tương quan..................................................................41
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................42
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................43
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................43
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương...................45


3.3. Kết quả điều trị......................................................................................51
3.4. Một số yếu tố liên quan đến tử vong của viêm phổi CRKP ở trẻ sơ sinh. 52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................60
4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................60
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do CRKP ở trẻ sơ sinh
tại Bệnh viện Nhi Trung ương.................................................................62
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm viêm phổi..................62
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm trước lúc nhập viện và

lúc nhập viện.....................................................................................64
4.2.3. Một số đặc điểm chăm sóc và điều trị ở trẻ sơ sinh mắc viêm phổi
do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem tại Bệnh viện Nhi
Trung ương........................................................................................66
4.2.4. Kết quả điều trị................................................................................68
4.3. Một số yếu tố liên quan đến tử vong của viêm phổi do Klebsiella
pneumoniae kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh.........................................69
4.3.1. Các yếu tố liên quan đến đặc điểm chung của trẻ...........................69
4.3.2. Các yếu tố về đặc điểm bệnh lý trước nhập viện và lúc nhập viện.72
4.3.3. Các yếu tố trong chăm sóc và điều trị tại bệnh viện.......................73
KẾT LUẬN....................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................43

Bảng 3.2.

Một số triệu chứng lâm sàng của CRKP ở trẻ sơ sinh.........45

Bảng 3.3:

Một số triệu chứng cận lâm sàng của CRKP ở trẻ sơ sinh.46

Bảng 3.4:

Bệnh lý nền của trẻ..................................................................47

Bảng 3.5:

Các đặc điểm can thiệp lúc sinh của trẻ................................47

Bảng 3.6:

Tình trạng nhiễm khuẩn lúc nhập viện và điều trị kháng
sinh trước nhập viện...............................................................48

Bảng 3.7:

Đặc điểm thở máy ở trẻ sơ sinh mắc CRKP.........................48

Bảng 3.8:

Đặc điểm đặt catheter ở trẻ sơ sinh CRKP..........................49

Bảng 3.9:

Đặc điểm đặt lại nội khí quản ở trẻ sơ sinh CRKP..............49

Bảng 3.10:

Điều trị phối hợp.....................................................................49

Bảng 3.11.

Các loại kháng sing sử dụng trong điều trị...........................50

Bảng 3.12:

Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị..................................51

Bảng 3.13:

Tình trạng nhiễm khuẩn........................................................52

Bảng 3.14:

Mối liên quan giữa tử vong và giới tính...............................52

Bảng 3.15:

Mối liên quan giữa tử vong và tuổi thai...............................52

Bảng 3.16:

Mối liên quan giữa tử vong và cân nặng lúc sinh.................53

Bảng 3.17:

Mối liên quan giữa tử vong và tuổi khi vào viện của trẻ.....53

Bảng 3.18:

Mối liên quan giữa tử vong và thời gian trẻ nằm viện.........54

Bảng 3.19:

Mối liên quan giữa tử vong và bệnh lý nền của trẻ..............54

Bảng 3.20:

Mối liên quan giữa tử vong và tình trạng nhiễm khuẩn, điều
trị kháng sinh lúc nhập viện...................................................55

Bảng 3.21:

Mối liên quan giữa tử vong và tình trạng thở máy, đặt
catheter và đặt nôi khí quản của trẻ......................................55


Bảng 3.22:

Mối liên quan giữa tử vong và xử trí khi nằm viện..............56

Bảng 3.23:

Mối liên quan giữa tử vong và tình trạng nhiễm khuẩn
huyết.........................................................................................57

Bảng 3.24:

Mối liên quan giữa tử vong và sử dụng kháng sinh............57

Bảng 3.25:

Mối liên quan giữa tử vong và tình trạng nhiễm vi khuẩn

đa kháng kháng sinh...............................................................58

Bảng 3.26:

Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ
viêm phổi CRKP........................................................................58


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ tuổi thai trung bình của trẻ (n=82)................................44
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ tháng mắc bệnh viêm phổi CRKP của trẻ (n=82)........44
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm kháng kháng sinh CRKP ở trẻ sơ sinh (n=82)......50
Biểu đồ 3.4. Kết quả điều trị của bệnh nhi CRKP (n=82)...............................51

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Mô tả trực khuẩn Klebsiella pneumoniae.......................................16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi,
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới đặc biệt là ở các nước đang
phát triển . Ước tính có gần 1,2 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết trong năm 2011
do viêm phổi và hầu hết các trường hợp tử vong này xảy ra ở các nước đang
phát triển . Trong đó, viêm phổi sơ sinh (VPSS) chiếm gần một nửa tử vong
do viêm phổi nói chung và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao
nhất trong giai đoạn chu sinh . Người ta ước tính rằng hằng năm trên thế giới
có khoảng từ 750.000 đến 1,2 triệu trẻ sơ sinh tử vong do viêm phổi .
Viêm phổi sơ sinh có những đặc điểm khác biệt với trẻ lớn như: triệu

chứng lâm sàng thường không điển hình do đặc điểm giải phẫu, chức năng
sinh lý hô hấp và chức năng trao đổi khí chưa hoàn thiện, đặc biệt là hệ thống
miễn dịch chưa phát triển đầy đủ như thiếu hụt các kháng thể đặc hiệu IgM,
IgA trong dịch tiết của niêm mạc đường hô hấp làm tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn nhất là với vi khuẩn gram âm . Vi khuẩn gram âm là nguyên nhân chủ
yếu gây ra viêm phổi ở trẻ sơ sinh. Trong đó K. pneumoniae là một trong
những căn nguyên quan trọng của nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh nằm điều trị tại
bệnh viện với tỷ lệ tử vong thay đổi từ 18- 68% . Klebsiella pneumoniae là
một vi khuẩn gram âm thuộc họ vi khuẩn đường ruột. Vi khuẩn này có khả
năng kháng kháng sinh ngày một tăng cao. Đối với các kháng sinh thông
thường như Ampicilline và Cephalosporin, tỷ lệ kháng lên tới 97,8% và
91,7%, tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem (imipenem) là 21,5% năm 2003 lên
tới 66,7% năm 2016 , . K. pneumoniae kháng carbapenem được phát hiện ở
Mỹ từ năm 1996 và sau đó lan rộng có tính toàn cầu. Nhiễm trùng do K.
pneumoniae kháng carbapenem bùng phát trong vòng 1 thập kỷ gần đây với
tỷ lệ tử vong rất cao vì chưa có sự lựa chọn kháng sinh thích hợp , . Hiện nay


2

thường phải kết hợp 3 thuốc là colistin, fosfomycin và tigecycline để điều trị
những bệnh nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem .
Ngày nay tình hình viêm phổi sơ sinh do K. pneumoniae kháng
carbapenem ngày càng gia tăng là một thách thức lớn trong quá trình điều trị.
Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào về viêm phổi do
K. pneumoniae kháng Carbapenem ở trẻ sơ sinh. Vậy câu hỏi được đặt ra là
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae
kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh có đặc điểm gì nổi bật? Có những yếu tố nào
liên quan tới tỷ lệ tử vong của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae kháng
carbapenem ở trẻ sơ sinh? Nhằm góp phần chẩn đoán sớm và nâng cao hiệu

quả điều trị bệnh viêm phổi do K. pneumoniae kháng Carbapenem ở trẻ sơ
sinh tại Việt Nam trong giai đoạn hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và một số yếu tố liên quan
đến tử vong của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem
ở trẻ sơ sinh” nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do Klebsiella
pneumoniae kháng carbapenem.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tử vong của viêm phổi do
Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi
khuẩn.
1.1.1. Khái niệm
Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ bệnh viêm nhiễm các phế quản
nhỏ, phế nang và tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thương viêm rải rác
hai phổi làm rối loạn trao đổi khí dễ gây suy hô hấp, bệnh tiến triển nặng
và dễ tử vong.
Tổn thương dạng này thường gặp ở những trẻ dưới một tuổi, sơ sinh, trẻ
suy dinh dưỡng .
1.1.2. Nguyên nhân
Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em mang tính đặc thù theo lứa tuổi:
Klebsiella, E.coli, S.aureus thường hay gây bệnh ở nhóm trẻ dưới 02 tháng
tuổi, trong khi Haemophilus Influenza, Streptococcus pneumoniae là tác nhân
quan trọng trong viêm phổi ở lứa tuổi lớn hơn .
Viêm phổi sơ sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau và khác với trẻ lớn.

Streptococcus B là vi khuẩn thường gặp nhất trong viêm phổi sớm. Các
vi khuẩn gram âm như E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Serratia và thậm chí cả nấm candida gặp cả trong viêm phổi sớm
và viêm phổi muộn, gặp nhiều hơn ở trẻ đẻ non, thấp cân .
Viêm phổi do vi khuẩn có các nguồn lây nhiễm thường là qua các dụng
cụ y tế (sonde hút, máy hút, máy thở, nhân viên y tế và môi trường trong bệnh
viện bị nhiễm khuẩn …), đặc biệt những trường hợp phải điều trị lâu ngày tại
khoa hồi sức tỷ lệ nhiễm vi khuẩn gram âm phân lập từ dịch hút nội khí quản
rất cao . Những trẻ phải thở máy dài ngày, thở CPAP, thở oxy, nằm lồng ấp


4

thường có nguy cơ cao bị viêm phổi. Vi khuẩn thường gặp chủ yếu là những
vi khuẩn thường trú trong bệnh viện và có khả năng đề kháng kháng sinh cao
như: P.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, S.aureus .
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Quá trình bệnh lý gây viêm phổi sơ sinh xảy ra theo 4 giai đoạn :
- Nhiễm khuẩn: trẻ bị viêm phổi có thể do hít phải vi khuẩn gây bệnh trong
không khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống.
- Bám dính: vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp nhờ
cấu trúc đặc biệt bởi lông, bản chất là glycoprotein. Nhưng việc bám dính
không dễ dàng khi biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch nhày phế nang chứa
một số enzyme thuỷ phân và IgA.
- Xâm nhập: sau khi bám dính, các vi khuẩn có thể bị thực bào hoặc bị
tiêu diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi. Các IgA, lactoferin, interferon
và bổ thể sẽ phân giải một phần, vách tế bào hoặc một số enzyme của vi
khuẩn. Đại thực bào, tế bào NK và lympho Tc cũng đóng vai trò quan trọng
chống lại vi khuẩn gây bệnh. Nếu vi khuẩn chống đỡ được hệ thống đại thực
bào, chúng sẽ không bị phân giải mà nhân lên gấp bội. Sau đó, chúng tiết ra

độc tố và enzyme để xâm nhập vào nhu mô phổi.
+ Ngoại độc tố: bản chất là polypeptide được mã hoá bởi gen nằm trên
bề mặt plasmid. Bạch hầu là vi khuẩn duy nhất sinh ngoại độc tố tác dụng trên
biểu mô hô hấp.
+ Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, bản chất là
lipopolysaccharid (LPS). Chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các
cytokine (interleukin, TNF) do đại thực bào được hoạt hoá bởi LPS sinh ra.
Chính TNF phát huy tác dụng của nội độc tố. Chỉ vi khuẩn Gram (-) mới có
khả năng này. Vì thế, khả năng gây bệnh phụ thuộc số lượng, chủng loại vi
khuẩn và khả năng chống đỡ của hệ miễn dịch của trẻ.


5

1.2. Đặc điểm dịch tễ và chẩn đoán viêm phổi ở trẻ sơ sinh
1.2.1. Dịch tễ học
♦ Dịch tễ học:
Mỗi năm, trên thế giới, có khoảng từ 750.000 đến 1,2 triệu tử vong sơ
sinh có liên quan đến viêm phổi, và tử vong do viêm phổi sơ sinh chiếm
khoảng 10% tử vong trẻ em nói chung .
Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai nhiều hơn
(theo Khu Thị Khánh Dung năm 2003 là: Nam/Nữ = 1,68/1, Tô Thị Thanh
Hương là 1,87/1) .
Viêm phổi sơ sinh gặp rải rác quanh năm, tuy nhiên gặp nhiều hơn vào
các tháng 2, 3, 4, 5, 6 .
+ Tỷ lệ mắc bệnh
Viêm phổi là bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở sơ sinh, đặc biệt tại các
nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Hàng năm, tại các đơn vị sơ sinh
ở Việt Nam, viêm phổi sơ sinh chiếm tỷ lệ rất cao trong tổng số bệnh nhân
nhập viện. Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2003

của Khu Thị Khánh Dung cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi sơ sinh là 90,3%
(trong đó tử vong 9,7%) . Nghiên cứu tại Thái Nguyên năm 2009 của Nguyễn
Tuấn Ngọc cho thấy tỷ lệ viêm phổi chiếm 84,3% trong các bệnh nhiễm
khuẩn sơ sinh thường gặp .
+ Tỷ lệ tử vong
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong
giai đoạn chu sinh. Tại Viện Nhi Trung ương năm 2002 tỷ lệ tử vong ở những
bệnh nhi mắc viêm phổi sơ sinh là là 9,7% . Nghiên cứu của Lê Kiến Ngãi
năm 2014 tỷ lệ tử vong ở những trẻ sơ sinh mắc viêm phổi do thở máy là
21,6% .
Tương tự như vậy, nghiên cứu trên những trẻ sơ sinh viêm phổi điều trị
tại bệnh viện Nhi đồng II năm 2007, tỷ lệ tử vong là 7,3% .


6

1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi
Theo US-CDC có ba cách tiếp cận chẩn đoán viêm phổi thở máy đó là:
VPTM lâm sàng; VPTM có bằng chứng vi sinh, và VPTM ở bệnh nhân suy
giảm miễn dịch, với các cách tiếp cận như sau :
● Tiêu chuẩn xác định VPTM dựa trên các biểu hiện lâm sàng.
Hình ảnh X-quang
Có từ 2 phim X-quang lồng ngực trở lên, hoặc chỉ cần 1 phim nếu bệnh
nhân không có các bệnh nền ở phổi hoặc tim (như suy hô hấp, loạn sản phế
quản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) với ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn sau1,2:
- Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển và hằng định
- Tổn thương đông đặc
- Tổn thương hang
- Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tuổi

Lâm sàng
Với mọi bệnh nhân, ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Sốt (> 380C) không có nguyên nhân khác
- Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)
- Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi)
- Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi)
Và ít nhất có 2 tiêu chuẩn sau:
- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm 4 hoặc tăng tiết đường
hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm
- Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh5
- Rales ẩm6 hoặc rales phế quản
- Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; PaO 2/FiO2 ≤ 240 ; nhu cầu
oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở)


7

Với trẻ ≤ 1 tuổi: Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; PaO2/FiO2 ≤
240; nhu cầu oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở)
Và ít nhất có 3 trong số tiêu chuẩn sau:
- Nhiệt độ không ổn định không rõ nguyên nhân
- Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (≥15000/mm3) và chuyển trái
(>10% bạch cầu hạt).
- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm 4 hoặc tăng tiết đường
hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm.
- Khó thở, thở nhanh5, cánh mũi phập phồng, rút lõm lồng ngực hoặc
thở rên.
- Khò khè, rales ẩm6 hoặc rales ngáy.
- Ho.
- Nhịp tim chậm (<100 lần/phút) hoặc nhanh (>170 lần/phút).

Với trẻ > 1 tuổi và ≤ 12 tuổi: ít nhất có 3 trong các tiêu chuẩn sau:
- Sốt (>38,40C) hoặc hạ nhiệt độ (<36.50C) không có nguyên nhân khác
- Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (≥15000/mm3)
- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm4 hoặc tăng tiết đường
hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm
- Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, khó thở, ngừng thở, hoặc hoặc thở
nhanh5
- Rales ẩm6 hoặc rales phế quản
- Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; SPO2<94% ; nhu cầu oxy
tăng hoặc tăng thông số máy thở)
●Tiêu chuẩn xác định VPTM dựa trên bằng chứng xét nghiệm
Hình ảnh X-quang
Có từ 2 phim X-quang lồng ngực trở lên, hoặc chỉ cần 1 phim nếu bệnh
nhân không có các bệnh nền ở phổi hoặc tim (như suy hô hấp, loạn sản phế


8

quản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) với ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn sau1,2:
- Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển và hằng định
- Tổn thương đông đặc
- Tổn thương hang
- Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tuổi
Lâm sàng
Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Sốt (> 380C) không có nguyên nhân khác
- Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)
- Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi)
Và ít nhất có 1 tiêu chuẩn sau:

- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm 4 hoặc tăng tiết đường
hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm
- Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh5
- Rales ẩm6 hoặc rales phế quản
- Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; PaO 2/FiO2 ≤ 240; nhu cầu
oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở)
Xét nghiệm
Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Cấy máu dương tính mà không có nguồn nhiễm nào khác8.
- Cấy dịch màng phổi dương tính
- Cấy định lượng dịch rửa phế quản, phế nang (BAL) hoặc dịch chải
phế quản (PSB) dương tính9
- Nhuộm soi dịch rửa phế quản, phế nang (BAL) có ≥ 5% tế bào chứa
vi khuẩn nội bào.


9

- Xét nghiệm giải phẫu bệnh tế bào học có ít nhất 1 bằng chứng của
viêm phổi như dưới đây: tổn thương dạng áp-xe hoặc khu trú với hình ảnh
tăng sự tập trung BCĐNTT ở phế quản và phế nang; cấy định lượng tổ chức
phổi dương tính9; bằng cớ tổn thương xâm lấn tổ chức phổi do nấm.
● Tiêu chuẩn xác định VPTM có bằng chứng xét nghiệm của các căn
nguyên virus, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma và các căn nguyên ít
gặp khác.
Hình ảnh X-quang
Có từ 2 phim X-quang lồng ngực trở lên, hoặc chỉ cần 1 phim nếu bệnh
nhân không có các bệnh nền ở phổi hoặc tim (như suy hô hấp, loạn sản phế
quản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) với ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn sau1,2:

- Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển và hằng định
- Tổn thương đông đặc
- Tổn thương hang
- Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tuổi
Lâm sàng :
- Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Sốt (> 380C) không có nguyên nhân khác
- Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)
- Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi)
Và ít nhất có 1 tiêu chuẩn sau:
- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm 4 hoặc tăng tiết đường
hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm
- Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh5
- Rales ẩm6 hoặc rales phế quản.


10

- Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; PaO 2/FiO2 ≤ 240 ; nhu cầu
oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở).
Xét nghiệm
Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Cấy dương tính virus hoặc Chlamydia từ dịch tiết hô hấp
- Phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể virus từ dịch tiết hô hấp bằng
các phương pháp EIA, FAMA, hoặc PCR.
- IgG của các căn nguyên tăng gấp 4 lần. Ví dụ virus cúm hoặc
Chlamydia - PCR đối với Chamydia hoặc Mycoplasma dương tính
- Test micro-IF với Chamydia dương tính
- Cấy dương tính hoặc test micro-IF với Legionella từ dịch tiết hoặc tổ
chức phổi

- Phát hiện sero group 1antigen của L.pneumonia trong nước tiểu bằng
RIA hoặc EIA.
- Hiệu giá kháng thế L.pneumonia group 1 tăng 4 lần đến ≥1: 128 bằng
IFA gián tiếp.
●Tiêu chuẩn xác định VPTM ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Hình ảnh X-quang
Có từ 2 phim X-quang lồng ngực trở lên, hoặc chỉ cần 1 phim nếu bệnh
nhân không có các bệnh nền ở phổi hoặc tim (như suy hô hấp, loạn sản phế
quản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) với ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn sau1,2:
- Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển và hằng định
- Tổn thương đông đặc
- Tổn thương hang
- Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tuổi
Lâm sàng


11

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau :
- Sốt (> 380C) không có nguyên nhân khác
- Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi)
- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm 4 hoặc tăng tiết đường
hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm
- Rales ẩm6 hoặc rales phế quản
- Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; PaO 2/FiO2 ≤ 240; nhu cầu
oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở).
- Ho ra máu
- Đau ngực
Xét nghiệm

Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Tìm thấy Candida tương xứng giữa cấy máu và cấy đờm14,15
- Tìm thấy nấm hoặc Pneumocystis carinii từ dịch rửa phế quản, phế
nang (BAL) hoặc dịch chải phế quản (PSB) bằng 1 trong các phương pháp
nhuộm, soi trực tiếp; cấy nấm dương tính; có bất cứ tiêu chuẩn xét nghiệm
nào của chẩn đoán VPBV/VPTM có bằng cớ xét nghiệm.
► Chú thích các tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM của US-CDC
1. Ở những bệnh nhân không phải thở máy, chẩn đoán VPBV dựa vào
các dấu hiệu lâm sàng và 1 phim X-quang phổi. Với những bệnh nhân đã có
bệnh phổi hoặc tim mạch (ví dụ bệnh tổ chức kẽ, suy tim ứ máu) nên xem xét
phim X-quang phổi vào ngày chẩn đoán, 3 ngày trước chẩn đoán và vào ngày
thứ 2, thứ 7 sau chẩn đoán. Viêm phổi thường khởi phát và diễn biến nhanh
nhưng không thể hồi phục nhanh. Hình ảnh X-quang của viêm phổi có thể
kéo dài đến vài tuần. Một hình ảnh X-quang phục hồi nhanh chóng gợi ý có
thể bệnh nhân không phải viêm phổi mà là hình ảnh của một tình trạng không
nhiễm trùng như xẹp phổi hay suy tim ứ máu.


12

2. Có rất nhiều cách để mô tả tổn thương viêm phổi trên phim X-quang.
Ví dụ như “mờ khu trú” hay “vùng tăng đậm”… không có những mô tả đặc hiệu
riêng cho viêm phổi. Cần có những thống nhất về quan điểm, thống nhất về thuật
ngữ để có thể nói lên được những tổn thương phát hiện được trên phim.
3. Đờm mủ là chất tiết từ phổi, phế quản, khí quản có chứa ≥25 bạch cầu
và ≤10 tế bào biểu mô trên một vi trường (× 100). Nếu phòng xét nghiệm đưa
ra kết quả định tính như “nhiều bạch cầu” hoặc “vài tế bào biểu mô” cần làm
rõ mô tả này tương ứng với việc xác định đờm mủ.
4. Một nhận xét đơn độc đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm thường
không có giá trị, nhận xét này nếu dược nhắc lại trong vòng 24h có ý nghĩa

chỉ điểm khởi phát một tình trạng nhiễm trùng. Thay đổi tính chất đờm có
nghĩa là thay đổi về màu sắc, đậm độ, mùi và số lượng đờm.
5. Thở nhanh được định nghĩa là: >25 lần/phút ở người lớn; > 30
lần/phút ở trẻ trên 1 tuổi; > 50lần/phút ở trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi; > 60
lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng tuổi; >75lần/phút ở trẻ sinh non với tuổi thai từ
dưới 37 đến 40 tuần.
6. Ran ẩm: tiếng Anh là “rales” hoặc “crackles”.
7. Trao đổi oxy động mạch là tỷ số giữa phân áp oxy động mạch (PaO 2)
và tỷ lệ phần trăm oxy thở vào (FiO2).
8. Cần thận trọng khi xác định căn nguyên gây viêm phổi ở bệnh nhân
cấy máu dương tính và có hình ảnh viêm phổi trên phim X-quang, đặc biệt
nếu bệnh nhân có các thủ thuật xâm lấn như catheter mạch máu, sonde tiểu. Ở
những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nếu cấy máu có tụ cầu không đông
huyết tương, các vi khuẩn cư trú thông thường trên da… thường không phải là
căn nguyên của viêm phổi.
9. Xét nghiệm dịch hút NKQ cần đảm bảo tối thiểu hóa tạp nhiễm để phù
hợp với các tiêu chuẩn xét nghiệm.


13

10. Khi cả lâm sàng và xét nghiệm đều xác định các trường hợp viêm
phổi do virus như virus hợp bào (RSV), adenovirus, cúm, có bằng cơ lưu
hành và lây lan trong bệnh viện thì các trường hợp viêm phổi tương tự sau đó
cũng được coi là VPBV.
11. Bệnh nhân viêm phổi do virus và Mycoplasma thường có thường
có ít đờm, loãng hoặc nhầy, viêm phổi do RSV hoặc cúm có đờm nhiều
hơn. Ngoại trừ trẻ đẻ non, các trường hợp viêm phổi do virus và
Mycoplasma lâm sàng thường nghèo nàn cho dù có hình ảnh thâm nhiễm
đặc hiệu trên phim X-quang.

12. Một vài vi khuẩn như Legionella, Mycoplasma và một vài virus có
thể nhìn thấy trên tiêu bản nhuộm soi dịch tiết hô hấp của bệnh nhân viêm
phổi. 13. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch là các bệnh nhân: giảm bạch cầu (số
lượng bạch cầu tuyệt đối <500/mm3); HIV với CD4 <200; bệnh nhân cắt
lách; bệnh nhân sau ghép; bệnh nhân đang điều trị hóa chất; bệnh nhân dùng
corticoid liều cao (>40mg prednisolon hoặc >160mg hydrocortisone; hoặc 32mg
predinisolone; hoặc >6mg dexamethasone; hoặc >200mg cortisone/ngày và
trên 2 tuần).
14. Máu và đờm phải thu thập cùng nhau trong vòng 48 tiếng.
15. Cấy bán định lượng hoặc cấy không định lượng khi bệnh nhân ho
sâu, hoặc hút hoặc rửa được chấp nhận. Nếu có kết quả cấy định lượng thì áp
dụng tiêu chuẩn trong trường hợp có bằng cớ vi sinh.
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ viêm phổi sơ sinh
+ Yếu tố nguy cơ từ mẹ: Dinh dưỡng của người mẹ trong khi mang thai,
sinh con nhiều lần, mẹ bị nhễm khuẩn đường sinh dục là những nguy cơ cao
của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm trong đó viêm phổi chiếm 60% . Yếu tố nguy cơ
do nhiễm khuẩn ngược dòng do Streptococcus B khu trú ở đường sinh dục mẹ.
Tỷ lệ cao hơn nếu có kết hợp đẻ non, mẹ bị sốt, vỡ ối kéo dài trước sinh.


14

+ Yếu tố liên quan đến sơ sinh: Sự chưa trưởng thành của hệ thống
miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh. Thành
phần bổ thể giảm đặc biệt ở trẻ đẻ non, nồng độ IgM, IgG thấp, IgA không có
trong các dịch tiết của niêm mạc vì vậy tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và xâm
nhập của vi khuẩn, đặc biệt là niêm mạc đường hô hấp. Bạch cầu trung tính
giảm, khả năng xâm nhập ổ viêm và khả năng gắn với các yếu tố hóa ứng
động kém, tế bào diệt rất thấp không có khả năng khu trú nhiễm khuẩn khi trẻ
sơ sinh bi stress.

+ Yếu tố nguy cơ quanh cuộc đẻ: Mẹ có biểu hiện nhiễm khuẩn như
nhiễm khuẩn tiết niệu trong vòng hai tuần trước sinh, viêm cổ tử cung hoặc
biểu hiện nhiễm khuẩn không tìm thấy nguyên nhân. Nguy cơ nhiễm khuẩn ối
do vỡ màng ối sớm, chuyển dạ kéo dài và khám thai đường dưới nhiều lần.
Ngạt sơ sinh kèm theo vỡ ối kéo dài cũng là một trong ngững nguy cơ cao gây
viêm phổi ở sơ sinh.
+ Yếu tố nguy cơ khác: Đẻ non, cân nặng lúc sinh thấp, thời gian nằm
viện lâu, số lượng bệnh nhân đông, các thủ thuật can thiệp như thở oxy,
CPAP, thở máy, đặt catheter. Thiếu trang thiết bị như máy hút, sond hút…,
nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài. Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng khi chăm sóc
không đảm bảo vô trùng, hút nội khí quản, đặt sonde dạ dày , .
Những trẻ bị viêm phổi sớm, thường có ít nhất một nguy cơ hoặc kết
hợp nhiều nguy cơ như vỡ ối sớm, đẻ non, ngạt, cân nặng thấp, mẹ bị nhiễm
khuẩn khi mang thai. Viêm phổi muộn thường liên quan nhiều đến nhiễm
khuẩn bệnh viện , .
Trẻ sơ sinh có nguy cao mắc các nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có
viêm phổi liên quan đến thở máy. Kết quả các nghiên cứu đã công bố cho thấy
tỷ lệ mắc mới viêm phổi liên quan đến thở máy rất cao ở bệnh nhân sơ sinh từ
0 – 70,3/1000 ngày thở máy. Các quốc gia đang phát triển có tỷ lệ VPTM ở


15

trẻ sơ sinh cao hơn nhiều so với các quốc gia đã phát triển , . Bản thân các
tính chất đặc biệt ở trẻ sơ sinh đã mang đến cho trẻ nguy cơ mắc các bệnh
nhiễm khuẩn. Hệ thống miễn dịch non yếu, da và niêm mạc có tính thẩm thấu,
kém hiệu quả trong việc ngăn chặn các tác nhân gây nhiễm khuẩn; các chức
năng miễn dịch như thực bào vi khuẩn, hoạt hoá bổ thể còn chưa hoàn chỉnh,
nồng độ gammaglobulin trong máu thấp là các yếu tố nguy cơ làm cho trẻ sơ
sinh dễ dàng bị vi khuẩn tấn công . Các yếu tố nguy cơ dẫn đến trẻ sơ sinh có

thể mắc VPTM đã được đề cập bao gồm: cân nặng lúc sinh thấp, đặc biệt cân
nặng < 1.500 gam; tuổi thai thấp, đặc biệt tuổi thai dưới 28 tuần. Trong
nghiên cứu thực hiện trên 121 bệnh nhân sơ sinh được đặt nội khí quản, thở
máy tác giả Apisarnthanarak cho biết có 19 trẻ tuổi thai <28 tuần xuất hiện
VPTM trong khi ở nhóm tuổi thai ≥ 28 tuần chỉ có 5 trẻ có VPTM (p<
0,001) . Bên cạnh đó một số yếu tố liên quan đến cơ sở vật chất và trang thiết
bị như chất lượng công trình đơn vị hồi sức sơ sinh (cũ hay mới), số phòng
cách ly riêng biệt, số lượng điểm rửa tay… cũng là các yếu tố nguy cơ đến
VPTM .
1.3. Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae.
1.3.1. Đặc điểm phân loại
Năm 1884, nhà khoa học người Đan Mạch Hans Christian Gram (18531938) đã phát triển kĩ thuật nhuộm Gram để phân biệt Klebsiella pneumoniae
và Streptococcus pneumoniae. Klebsiella được đặt theo tên nhà vi khuẩn học
người Đức thế kỉ 19, Edwin Klebs (1834-1913). Dựa vào độ tương đồng di
truyền, chi Klebsiella được chia làm 8 loài: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella
oxytoca, Klebsiella planticola, Klebsiella terrigena, Klebsiella mobilis
(Enterobacter aerogenes), Klebsiella ornithinolytica và Klebsiella variicola.
Klebsiella pneumoniae lại được chia làm 3 loài phụ là Klebsiella pneumoniae,
Klebsiella ozaenae và Klebsiella rhinoscleromatis. Sự phân chia này dựa theo