Lâm thị mỹ phân tích yếu tố liên quan đến tử vong trên bệnh nhi mắc hội chứng thực bào máu nhập bệnh viện nhi đồng 1 từ 2007 2011

1

PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG TRÊN
BỆNH NHI MẮC HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU NHẬP BỆNH
VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 2007 – 2011
Lâm Thị Mỹ*,Lê Bích Liên**,Nguyễn Minh Tuấn**, Phan Nguyễn Liên Anh**, Lương Thị Xuân
Khánh**, Trần Ngọc Kim Anh**,Phù Lý Minh Hương**, Lương Thùy Vân**, Nguyễn Thị Thanh An*,
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ tử vong của HCTB trong giai đoạn tấn công (8 tuần) và các yếu tố có
liên quan tới nhóm tử vong và nhóm sống.
Phƣơng pháp: Nghiên cứu hồi cứu, phân tích 97 ca HCTB dưới 15 tuổi, nhập bệnh viện Nhi
Đồng 1 TPHCM từ 1/2007 đến tháng 3/2011. Tất cả bệnh nhân được điều trị với phác đồ thực
bào máu 2004-HLH trong 8 tuần. Kết cục điều trị có ba nhóm : nhóm tử vong để chỉ bệnh nhân tử
vong trong 8 tuần đầu điều trị, trong đó nhóm tử vong sớm để chỉ bệnh nhân tử vong trong 2 tuần
đầu tiên điều trị, nhóm tử vong muộn là nhóm tử vong sau 2 tuần và nhóm sống chỉ bệnh nhân
còn sống sót sau 8 tuần điều trị. Các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm khi mới bắt đầu nhập viện và
kết cục điều trị được phân tích để tìm yếu tố liên quan tới nhóm tử vong sớm và tử vong chung.
Kết quả: Tỉ lệ tử vong trong giai đoạn tấn công (8 tuần) là 25,8% ( 25/97), trong đó tử vong sớm
2 tuần đầu là 9,3% (9/97). Các yếu tố có liên quan tới tử vong trong giai đoạn tấn công như: tuổi
nhỏ (p= 0,03), dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa ( p= 0,001), bạch cầu thấp ( p=0,04), số lượng tiểu
cầu thấp (p= 0,03), cấy máu dương ( p= 0,03), và MRI não bất thường (p= 0,006).Các yếu tố có
liên quan tới nhóm tử vong sớm so với nhóm tử vong muộn và nhóm sống thì tương tự như trên
nhưng không có yếu tố tuổi nhỏ.Kết luận: Bệnh nhân HCTB có tỉ lệ tử vong cao 25,8%. Các yếu
tố liên quan nhóm tử vong là trẻ nhỏ, có xuất huyết tiêu hóa, có dấu hiệu thần kinh bất thường, số
lượng bạch cầu thấp, số lượng tiểu cầu thấp, và dấu hiệu MRI bất thường.
Từ khóa: Hội chứng thực bào máu, nhóm tử vong sớm, nhóm tử vong muộn
ABSTRACT: Analysis of factors associated with death in patients with Hemophagocytic
Lymphohistiocytosis at The Children’s Hospital N.1HCMC.
Study objective: To identify the rate of fatality of patients with Hemophagocytic
Lymphohistiocytosis (HLH) and to analyze factors associated with death group and survival
group

Methods: A retrospective study was conducted in 97 HLH patients age < 16 years, who were
hospitalized from 2007 Jan to 2011 March at The Children Hospital N1 HCMC. All patients were
treated with the 2004-HLH guideline for the initial period (8 weeks). The outcome of patients
was classified into groups: death group, for patients who died during the initial therapy period (8


* Bộ Môn Nhi-Đại Học Y Dược TPHCM** Bệnh Viện Nhi Đồng 1 TPHCM



Địa chỉ liên hệ: PGS TS Lâm Thị Mỹ, ĐT:0918111668, Email:


2
weeks), early death group for patients who died during the first 2 weeks of the initial therapy
period, late death group for patients died after 2 weeks of the initial period and survival group for
patients who survived after the initial period. Clinical, laboratory data at the first hospitalization
and outcome of HLH patients were analyzed to find factors associated death group.
Results: A total of 97 patients were enrolled, with the rate of fatality in the initial period was
25,8% (25/97), the rate of early death group was 9,3% (9/97). Factors associated with death group
were: young age (p= 0,03), gastrointestinal bleeding (p= 0,001), central nervous system disorders
(p=0,03),severe leucopenia(p= 0,04),thrombocytopenia (p= 0,03), positive blood culture (p=0,03)
and MRI disorders (p= 0,006). Factors associated with early death group were the same but had
no young age factor.
Conclusion: the rate of fatality of HLH was high (25,8%). Factors associated with death group
were young age, gastrointestinal bleeding, central nervous system disorders, severe leucopenia,
thrombocytopenia, and MRI disorder.
Keywords: Hemophagocytic lymphohistiocytosis, early death group, late death group.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thực bào máu(HCTB= Hemophagocytic lymphohistiocytosis –HLH) là một hội chứng có biểu

hiện lâm sàng đa dạng, diễn tiến nguy kịch (9)(10). Từ năm 1994 và năm 2004 Hội Histiocytosis thế giới đã
lần lượt giới thiệu phác đồ điều trị dành cho thể gia đình (familial hemophagocytic lymphohistiocytosis=
FHL) hoặc thể thực bào thứ phát (secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis) ở trong tình huống
nguy kịch, với sự phối hợp Dexamethasone, Cyclosporine A , Etoposide và ghép tủy. Các phác đồ này
(HLH-1994 và sau đó HLH- 2004) đã được các nhà nghiên cứu trên thế giới áp dụng và báo cáo. Qua y
văn cho thấy kết quả đáp ứng điều trị khá tốt (11)(14)(20).Tuy nhiên, hiện nay HCTB vẫn được xem là bệnh
có tỉ lệ tử vong rất cao, và đã có nhiều công trình sau đúc kết về HCTB, đã đặt vấn đề khảo sát các yếu tố
liên quan tới tử vong như: yếu tố tuổi, cơ địa, chủng tộc, (13) hoặc bệnh nền (19).Từ đó đã có nhiều nghiên
cứu đưa ra các yếu tố tiên lượng bệnh nhân bị HCTB dựa trên chủng tộc, dân tộc, bệnh phối hợp, hoặc
các xét nghiệm như đo hoạt lực của Natural killer, nồng độ CD25 hoà tan, kiểm tra nồng độ ferritin máu,
theo dõi lượng IFNγ và IL-10 … (13)(3)(6)(1)(18)… Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, trong hoàn cảnh còn thiếu về
phương tiện chẩn đoán như miễn dịch phân tử,và điều trị triệt để như ghép tủy… HCTB ngày càng được
phát hiện nhiều, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao. Nghiên cứu này của chúng tôi nhằm tìm ra những
đặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng của bệnh nhi ngay từ lúc bắt đầu điều trị cho tới 8 tuần đầu tiên
của giai đoạn tấn công theo phác đồ HCTB. Sự phân tích kết quả tử vong của bệnh nhân HCTB so với
nhóm không tử vong qua các yếu tố cơ địa, tuổi , bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm lúc vào viện để tìm
hiểu các yếu tố có liên quan tử vong từ đó giúp cho bác sĩ lâm sàng có thêm kinh nghiệm cảnh báo chẩn
đoán sớm và điều trị tích cực trước các bệnh nhân nghi ngờ HCTB.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1.Xác định tỉ lệ tử vong của bệnh nhân bị hội chứng thực bào máu trong giai đoạn điều trị tấn công
2. Xác định các yếu tố có liên quan tới bệnh nhân HCTB bị tử vong
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


3
Chúng tôi tiến hành phân tích hồi cứu hồ sơ của tất cả các bệnh nhi nhập viện Nhi đồng 1 từ tháng 1/2007
đến tháng 3/2011 đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HLH: khi có 5/6 tiêu chuẩn sau: sốt kéo dài; gan lách to; giảm
2/3 dòng tế bào máu (hemoglobin < 9 g/dL, tiểu cầu < 100 x 109/ L, neutrophil < 1x 109/ L); tăng
triglyceride > 265 mg/dl và/hoặc giảm fibrinogen < 1,5 g/L; ferritine tăng > 500 µg/ L; tủy đồ có hiện
tượng thực bào máu. Tiêu chuẩn để đưa vào mẫu là các ca được tiến hành điều trị theo phác đồ HLH 2004

với etoposide, dexamethasone, cyclosporin, IVIG, methotrexate + prednisone (nếu có tổn thương hệ thần
kinh) và phải đủ thời gian theo dõi ít nhất là 8 tuần. Các bệnh nhi được theo dõi đáp ứng điều trị dựa trên
sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng: sốt, gan to, gan lách to, sang thương da, dấu hiệu thần kinh, xuất huyết
tiêu hóa ; thay đổi trên cận lâm sàng: bạch cầu, bạch cầu hạt, hemoglobin, tiểu cầu, ferritin, triglyceride,
fibrinogen, men gan, billirubin, chức năng thận mỗi tuần. Ngoài ra còn các yếu tố liên quan khác như
huyết thanh chẩn đoán EBV, CMV (kết quả được công nhận là dương tính khi IgM dương tính hoặc PCR
có ý nghĩa); kết quả cấy máu; bất thường trên XQuang (viêm phổi, tràn dịch màng phổi hoặc màng
bụng…); bất thường trên MRI (teo não, tổn thương não…). Số liệu thu thập từ hồ sơ và bảng theo dõi sẽ
được nhập bằng chương trình Epi Data và xử lý số liệu bằng Stata. Từ các dữ liêu đã nhập, chúng tôi rút
ra các đặc điểm chung của mẫu về tuổi; giới tính; thời gian sốt đến lúc nhập viện; thời gian sốt đến lúc
chẩn đoán; thời gian bắt đầu điều trị sau chẩn đoán; thời gian điều trị nội trú; thời gian sống còn, các dấu
hiệu lâm sàng lúc bắt đầu điều trị: gan to, gan lách to, sang thương da, dấu hiệu thần kinh, xuất huyết tiêu
hoá; tỷ lệ nhiễm EBV, CMV, cấy máu dương tính, bất thường trên XQuang hay MRI não; tỷ lệ bệnh nhi
được điều trị với IVIG, etoposide, cyclosporine, methotrexate +prednisone. Tại thời điểm 8 tuần – thời
điểm kết thúc điều trị tấn công, bệnh nhi được phân thành 3 nhóm: nhóm tử vong ; nhóm bỏ tái khám
(gồm những ca bỏ tái khám và những ca được chuyển viện vì bệnh lý nền) ; nhóm còn sống (các ca còn
sống sau 8 tuần điều trị và đi tái khám đầy đủ). Tiến hành so sánh các đặc điểm giữa nhóm tử vong và
nhóm còn sống tại thời điểm bắt đầu điều trị gồm: tuổi, giới tính, thời gian bắt đầu sốt đến lúc chẩn đoán,
các dấu hiệu lâm sàng lúc bắt đầu điều trị: gan to, gan lách to, sang thương da, dấu hiệu thần kinh, xuất
huyết tiêu hoá; tỷ lệ nhiễm EBV, CMV, cấy máu dương tính, bất thường trên XQuang hay MRI não; tỷ lệ
được điều trị với IVIG, etoposide, cyclosporine, methotrexate +prednisone. Từ kết quả về thời gian sống
trung bình của nhóm tử vong, lấy mốc là điểm trung vị, chia nhóm tử vong thành 2 nhóm : tử vong sớm
và tử vong muộn. Tiếp tục tiến hành so sánh giữa 3 nhóm: tử vong sớm, tử vong muộn và còn sống về
các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tương tự khi so sánh hai nhóm trên để có những kết luận sâu hơn.
Việc so sánh biến số về tỷ lệ giữa các nhóm được sử dụng phép kiểm chi bình phươnghay Fisher’s exact
test. Với các biến số về định lượng như tuổi, thời gian, xét nghiệm sinh hóa được mô tả bằng giá trị trung
vị (khoảng) và so sánh giữa hai nhóm bằng phép kiểm Wilcoxan – Mann – Whitney U; giữa 3 nhóm bằng
phép kiểm Kruskal-Wallis test. Sự khác biệt có ý nghĩa nếu p < 0,05. Từ đó có thể rút ra được nhựng yếu
tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân HLH ngay tại thời điểm bắt đầu điều trị.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành phân tích hồi cứu trên 97 ca được chẩn đoán hội chứng thực bào máu và điều trị theo
phác đồ HLH 2004 từ tháng 1/2007 đến tháng 3/2011 tại bệnh viện Nhi đồng 1. Tại thời điểm 8 tuần sau
điều trị (giai đoạn tấn công), chúng tôi chia bệnh nhi thành hai nhóm tử vong và nhóm còn sống để tiến
hành so sánh tìm các đặc điểm khác biệt. Với kết quả về thời gian sống trung bình của nhóm tử vong là 17
ngày, chúng tôi tiến hành phân tích sâu hơn: xếp các ca tử vong trước 2 tuần vào nhóm tử vong sớm và so
sánh các đặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng so với các nhóm còn lại. Với phương pháp phân tích
như trên chúng tôi thu được một số kết quả đáng kể.


4
Đặc điểm của mẫu
Bảng 1. Đặc điểm chung và lâm sàng khi vào viện lần đầu của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu = 97
Số ca (%) hay
Trung vị (khoảng)

Tuổi (năm)

2,5 (0,1-14,3)

Tỷ lệ nam/nữ

55/42 ( 1,3)

Thời gian chẩn đoán tại bệnh viện (ngày)

4 (0-29)

Thời gian bắt đầu điều trị sau chẩn đoán (ngày)

2 (0-29)

Thời gian nằm viện lần đầu (ngày)

25 (3-160)

Thời gian sốt từ khi bệnh đến lúc nhập viện (ngày)

9 (1-120)

Thời gian sốt từ khi bệnh đến lúc chẩn đoán (ngày)

14 (6-121)

Gan to

91 (93,8)

Gan lách to

71 (73,2)

Sang thương da

34 (35,1)

Xuất huyết tiêu hoá

10 (10,4)

Dấu hiệu thần kinh; n (%)

9 (9,4)

Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng khi vào viện của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm cận lâm sang

Cỡ mẫu = 97
Số ca (%) hay
Trung vị (khoảng)

Bạch cầu (x 10 9/L)

3,1 (0,34 -37,2)

Neutrophil (x 10 9/L)

0,8 (0,04 -19,6)

Hemoglobin (d/dL)

8,4 (0,04-19,6)

9

Tiều cầu (x 10 /L)
Ferritin (ng/ml)

62 ( 3-708)
2520 (41 -78000)

Triglyceride (mg%)

489 (104-5990)

Fibrinogen (g/dL)

1,9 (0,25 -6,01)

AST (U/L)

160 (5-7659)

ALT (U/L)

107 (2-2035)

Bilirubin toàn phần (mg%)

1,49 (0,12 -30,6)


5
Creatinine (mg/dl)

0,38 (0,02 -1,2)

X quang ngực bất thường

13 (13,4)

Bất thường MRI não

7 (7,2)

Bảng 3: Đặc điểm bệnh phối hợp
Bệnh phối hợp

Cỡ mẫu = 97
Số ca ( %)

Bệnh gia đình
Bệnh huyết học ác tính

1 (1/33= 3,0)
4 ( 4,1)

Bệnh nhiễm trùng
-Bệnh nhiễm EBV hoặc CMV

30 (30,9)

-EBV

25 (25,7)

-CMV

9 (9,3)

-EBV và CMV

4 (4,1)

-Bệnh nhiễm trùng máu

14 (14,6)

Bảng 4: Kết quả điều trị Hội chứng thực bào trong giai đoạn tấn công (8 tuần đầu)
Đặc điểm điều trị

Cỡ mẫu = 97
Số ca (%)

IVIG

6 (6,5)

Etoposide

39 (42,4)

CSA

89 (96,7)

Dexamethasone

97 (100)

Metrothexate

5 (5,5)

Từ tháng 1/2007 đến tháng 3/2011 chúng tôi có 97 ca đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và được điều trị theo HLH
– 2004. Lứa tuổi trung vị khởi phát bệnh là 2,5 tuổi (0,1 -14,3 tuổi) với tỷ lệ nam/nữ là 1,3 (55 nam/42nữ)
( Bảng1). Số ngày từ lúc bệnh nhân nhập viện đến lúc được chần đoán trung bình là 4 ngày (0 – 29 ngày)
và số ngày bắt đầu tiến hành điều trị sau chẩn đoán trung bình là 2 ngày (0 – 29 ngày) (Bảng 1). Tất cả
bệnh nhi khi bắt đầu điều trị đều có dấu hiệu sốt kéo dài với thời gian sốt trung bình từ lúc khởi bệnh đến
lúc được chẩn đoán là 14 ngày (6 – 121 ngày). Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp là: gan to chiếm 93,8%;
gan lách to chiếm 73,2%, sang thương da 35,1% như sẩn hồng ban, vàng da; xuất huyết tiêu hoá 10,4%;
dấu hiệu thần kinh 9,4% như co giật, lơ mơ,(Bảng1)
Tại thời điểm bắt đầu điều trị, các xét nghiệm thường quy cho thấy trung vị số lượng bạch cầu là
3,1x109/L (0,34 – 37,2 x109/L) trong đó lượng bạch cầu hạt rất thấp 0,8 x109/L (0,04 – 19,6 x109/L);


6
hemoglobin trung vị là 8,4g/dl (3,2 -13g/dl) và lượng tiểu cầu cũng giảm thấp 62 x 109/L (3 – 708
x109/L).( Bảng2).Phản ứng viêm rất mạnh biểu hiện qua giá trị ferritin máu tăng cao trung bình 2520
ng/ml (41 -78000 ng/ml).Triglyceride cũng tăng với giá trị trung vị 489 mg% (104-5990 mg%)Lượng
fibrinogen trong máu nằm ở mức bình thường 1,9 g/dl (0,25 -6,01g/dl).Mức độ tổn thương gan biểu hiện
qua men gan tăng cao với lượng AST là 160 U/L (5-7659 U/L), ALT là 107 I/L (2-2035 U/L)
vàbillirubin tăng với giá trị trung vị là 1,49 mg% (0,12 -30,6mg%). Không có trường hợp nào biểu hiện
suy thận ngay tại thời điểm điều trị với chức năng thận biểu thị qua giá trị creatinin trung bình 0,38 mg/dl
(0,02 -1,2mg/dl).( Bảng2). X quang bất thường với dấu hiệu viêm phổi, tràn dịch màng phổi hay màng
bụng chiếm tỷ lệ (13/97; 13,4%). Tỷ lệ bệnh nhi có biểu hiện MRI não bất thường là (7/97; 7,2%) trong
đó có 4 ca teo não, 1 ca tổn thương chất trắng, 1 ca tổn thương nhân bèo và 1 ca dãn não thất (Bảng2)
Khảo sát bệnh lý nhiễm trùng phối hợp vào thời điểm chẩn đoán thực bào máu: nhiễm EBV có tỷ lệ khá

cao (25/97; 25,7%) trong đó có 9 ca có EBV IgM dương tính và 16 ca có EBV PCR dương. Tỷ lệ nhiễm
CMV (9/97; 9,3%) trong đó 8 ca CMV IgM dương tính là 1 ca CMV PCR có ý nghĩa. Tỷ lệ bệnh nhi
nhiễm vừa EBV vừa nhiễm CMV là (4/97; 4,1%).( Bảng3). Tất cả bệnh nhi trước khi bắt đầu điều trị đều
được tiến hành cấy máu và kết quả có (14/97; 14,6%) ca dương tính: 1 ca Staphylococcus aureus , 6 ca
Coagulase - negative Staphyloccus; 3 ca Acinobacter spp; 1 ca Streptococcus; 1 ca Pseudomonas
aeruginosa; 2 ca nấm Candida albicans,.( Bảng3)
Khảo sát di truyền có 1/33 ca được khảo sát gen và phát hiện có đột biến gen SAP và PRF1. Ngoài ra 1 ca
có tiền căn gia đình 2 anh em cùng bị HLH nhưng khi khảo sát gen SAP, Perforin chưa tìm thấy bất
thường.
Tất cả 97 ca đều được điều trị theo phác đồ HLH -2004 với kết quả là IVIG 6,5%, Etoposide 42,4%,
Cyclosporin 96,7%, Dexamethasone 100%, Methotrexate và Prednisone 5,5% ( Bảng4). Tỷ lệ dùng IVIG
còn thấp do thiếu nguồn cung cấp thuốc. Tỷ lệ dùng Etoposide cũng vậy do nhiều bệnh nhi có chống chỉ
định ngay tại thời điểm bắt đầu điều trị. Sau thời gian điều trị nội trú trung bình 25 ngày (3-160 ngày) với
thời gian sống trung bình 145 ngày (3-1493 ngày), cắt ngang tại thời điểm 8 tuần, kết quả là trong 97 ca
có 8 ca bỏ theo dõi (8,2%) – trong đó có 4 ca phải chuyển viện vì bệnh máu ác tính: 2 ca bạch cầu cấp, 1
ca lymphoma và 1 ca Langerhans Cells Histicytosis (LCH).
Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân thực bào máu trong giai đoạn điều trị tấn công:


7

Bảng 5: Tỷ lệ tử vong
Kết quả điều trị 8 tuần

Tổng số ca=97 ca
N (%)

Nhóm tử vong
Tử vong sớm (trong 2 tuần đầu)
Tử vong muộn (sau 2 tuần điều trị tấn công)

25 (25,8)
9 (9,3)
16 (16,5)

Nhóm sống

64 (65,9)

Mất theo dõi

8 (8,2)

Sau 8 tuần điều trị , trong số 97 bệnh nhân ban đầu, có 4 bệnh nhân bỏ điều trị và 4 bệnh nhân chuyển
viện để điều trị theo bệnh lý máu ác tính, còn lại 89 bệnh nhân. Trong số 89 bệnh nhân này,có 25 bệnh
nhân tử vong, chiếm tỉ lệ 25,8% (25/97), trong đó 9 bệnh nhân tử vong sớm trong vòng 2 tuần, chiếm tỉ lệ
9,3% (9/97) (Bảng 5)
Xác định các yếu tố có liên quan tới tử vong trong giai đoạn điều trị tấn công
Bảng 6,So sánh giửa nhóm tử vong và nhóm sống


8

Nhóm tử vong (n=25)

Nhóm sống (n = 64)

Số ca (%)

Số ca (%)

Trung vị (khoảng)

Trung vị (khoảng)

P

Đặc điểm chung
1,7 (0,2 -12)

2,7 (0,1 – 14,3)

0,028

¶

1,5 (15/10)

1,3 (36/28)

0,748

Thời gian sống còn (ngày)

17 (3 – 52)

240 (12 – 1493)

14 (7 – 121)

15 (6 – 55)

24 (96)

62 (96,9)

1

21 (84)

46 (71,9)

0,126

Sang thương da ¶

9 (36)

19 (29,7)

0,483

Xuất huyết tiêu hoá ‡

6 (24)

1 (1,6)

0,001

Dấu hiệu thần kinh ‡

4 (16)

3(4,7)

0,085

Bạch cầu (x 10 9/L) *

2,3 (0,37 -25,1)

3,3 (0,34 – 37,2)

0,038

Neutrophil (x 10 /L) *

0,7 (0,4 -11,7)

0,73 (0,1 – 19,6)

0,996

Hemoglobin (g/dL) *

8,2 (3,2 -12,1)

8,5 (4,4 – 13)

0,346

47 (3 -544)

69 ( 6 – 708)

0,029

Ferritin (ng/ml) *

2492 (41 -22800)

2673 (43 – 78000)

0,224

Triglyceride (mg%) *

514 (209 – 1442)

489 ( 141 – 5990)

0,562

1,53 (0,4 -5,5)

2,1 (0,25 – 6,01)

0,093

AST (U/L) *

114 (32 – 4221)

196 (5 – 5860)

0,961

ALT (U/L) *

70 (23 – 1436)

126 (2 – 2012)

0,957

Bilirubin toàn phần (mg%) *

2,26 (0,24 – 20,6)

1,26 (0,12 – 30,6)

0,081

Creatinine (mg/dl) *

0,35 (0,04 – 0,71)

0,38 (0,02 – 1,2)

0,748

7 (28)

16 (25)

0,771

2 (8)

7 (10,9)

1

Cấy máu (+) ‡

7 (28)

5 (7,8)

0,033

Xquang ngực bất thường ‡

1 (4)

10(15,6)

0,171

MRI não bất thường‡

5 (20)

1 (1,6)

0,006

Tuổi (tuổi) *
Tỷ lệ nam: nữ

Thời gian sốt (ngày) *
Gan to

‡

Gan lách to

¶

9

9

Tiểu cầu (x 10 /L) *

Fibrinogen (g/dL) *

EBV

¶

CMV

‡

0,434


9
IVIG ‡

2 (8)

2 (3,2)

Etoposide ¶

9 (36)

27(42,2)

1

18 (72)

63 (98,4)

0,014

2 (8)

2 (3,2)

0,259

CSA ‡
Metrothexate

‡

0,259

* Mann-Whitney U test,
‡

Fisher’s exact test

¶

Chi square test

Bảng 7,So sánh giữa nhóm tử vong sớm, tử vong muộn và còn sống
Tử vong sớm (n:9)

Tử vong muộn (n:16)

Còn sống (n:64)

Số ca (%)

Số ca (%)

Số ca (%)

Trung vị (khoảng)
Tuổi (năm) *
Tỷ lệ nam: nữ

‡

Thời gian sống còn (ngày)
Thời gian sốt (ngày) *
Gan to

‡

Gan lách to ‡

Trung vị (khoảng)

P

Trung vị (khoảng)

1,5 (0,2 – 5,8)

2 (0,54 -12)

2,7 (0,1 – 14,3)

0,08

3,5 (7/2)

1 (8/8)

1,3 (36/28)

0,383

6 ( 3 – 13)

22 (15 – 52)

27 (7 – 160)

17 ( 10 – 121)

14 (7 – 50)

15 (6 – 55)

0,41

8 (88,9)

16 (100)

62 (96,9)

1

6 (66,7)

15 (93,7)

46 (71,9)

0,184


10
Sang thương da ‡

5 (55,6)

4 (25)

19 (29,7)

0,167

Xuất huyết tiêu hoá ‡

3 (33,3)

3 (18,8)

1 (1,6)

0,001

Dấu hiệu thần kinh ‡

3 (33,3)

1 (6,3)

3 (4,7)

0,027

1,3 (0,37 – 9,8)

2,4 (0,7 -25,1)

3,3 (0,34 – 37,2)

0,05

Neutrophil (x 10 /L) *

0,6 ( 0,09 – 5,2)

0,8 (0,04 -11,7)

0,73 (0,1 – 19,6)

0,58

Hemoglobin (g/dL) *

7,5 ( 3,2 – 10,8)

8,6 (4,7 -12,1)

8,5 (4,4 – 13)

0,43

33 ( 5 – 78)

52 (3 -544)

69 ( 6 – 708)

0,04

Ferritinemia (ng/ml) *

3332 (550 – 6360)

2492 (41 -22800)

2673 (43 – 78000)

0,48

Triglyceride (mg%) *

687 ( 209 – 1082)

514 (244 – 1442)

489 ( 141 – 5990)

0,84

Fibrinogen (g/dL) *

1,53 ( 0,52 – 5,5 )

1,78 (0,4 -2,8)

2,1 (0,25 – 6,01)

0,23

AST (U/L) *

343 ( 32 – 4221)

95 (40 – 1184)

196 (5 – 5860)

0,69

ALT (U/L) *

153 ( 27 – 1436)

70 (23 – 457)

126 (2 – 2012)

0,65

4,7 (0,24 – 13,24)

2,11 (0,3 – 20,6)

1,26 (0,12 – 30,6)

0,22

0,35 ( 0,24 – 0,7)

0,39 (0,04 – 0,71)

0,38 (0,02 – 1,2)

0,91

EBV ‡

2 (22,2)

5 (31,2)

16 (25)

0,923

CMV ‡

0 (0)

2 (12,5)

7 (10,9)

0,732

3 (33,3)

4 (25)

5 (7,8)

0,026

1 (11,1)

0 (0)

10 (15,6)

0,265

1 (11,1)

4 (25)

1 (1,6)

0,004

1 (11,1)

1 (6,2)

2 (3,2)

0,259

2 (22,2)

7 (43,8)

27(42,2)

0,459

5 (55,6)

13 (81,2)

63 (98,4)

0,001

0 (0)

2 (12,5)

2 (3,2)

0,147

9

Bạch cầu (x 10 /L) *
9

9

Tiểu cầu (x 10 /L) *

Bilirubin toàn phần (mg%) *
Creatinine (mg/dl) *

Cấy máu (+) ‡
Xquang ngực bất thường ‡
MRI não bất thường
IVIG

‡

Etoposide
CSA

‡

‡

Metrothexate ‡

‡

*Kruskal-Wallis test
‡

Fisher’s exact test

Sau 8 tuần điều trị, với kết quả 25 bệnh nhân tử vong và còn 64 sống, chúng tôi so sánh 2 nhóm này qua
các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị. Kết quả lứa tuổi trung bình của nhóm
tử vong là 1,7 tuổi (0,2 -12 tuổi) so với nhóm còn sống là 2,7 tuổi (0,1 – 14,3 tuổi); sự khác biệt có ý
nghĩa với p = 0,028. Tỷ lệ giới tính ở hai nhóm không có sự khác biệt, lần lượt là 1,5 (15 nam:10 nữ) ờ
nhóm tử vong và 1,3 (36 nam : 28 nữ ) ở nhóm còn sống ( p = 0,748)( Bảng6 ), Tỷ lệ các đặc điểm lâm
sàng như gan to, gan lách to, sang thương da, dấu hiện thần kinh không có sự khác biệt giữa hai nhóm
(p= 1; 0,126 ; 0,483 và 0,085 theo thứ tự). Riêng tỷ lệ bệnh nhi có dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá như ói
máu, đi tiêu phân đen ở nhóm tử vong cao hơn rõ rệt có ý nghĩa so với nhóm còn sống: (6/25; 24%) ở
nhóm tử vong và (1/64; 1,6%) ở nhóm còn lại (p = 0,001).( Bảng6 ). Số ngày sốt trước khi được chẩn
đoán ở hai nhóm lần lượt là 14 và 15 ngày (p = 0,434). Các trị số xét nghiệm cho thấy lượng số lượng


11
bạch cầu trung vị 2,3 x 109/L (0,37 -25,1U/L) và tiểu cầu 47 x 109/L (3 -544x 109/L) của nhóm tử vong

thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm còn sống lần lượt là 3,3 x 109/L (0,34 – 37,2 x 109/L) và 69 x 109/L ( 6 –
708x 109/L); p tương ứng 0,038và0,029. Các trị số còn lại về lượng bạch cầu đa nhân trung tính, lượng
hemoglobin, ferritine, triglyceride, fibrinogen trong máu và men gan AST, ALT, billirubin toàn phần,
creatinine không khác biệt giữa hai nhóm,(Bảng6). Tỷ lệ nhiễm EBV và CMV ở hai nhóm cũng tương
đương nhau (7/25; 28%) và (2/25 ; 8%) ở nhóm tử vong ; (16/64; 25% ) và (7/64 ;10,9%) ở nhóm còn
sống (p=0,771 và 1). Không có sự khác biệt về tỷ lệ bất thường trên X quang phổi giữa hai nhóm (p =
0,171),Ởnhóm tử vong tỷ lệ cấy máu dương tính (7/25; 28%) cao hơn hẳn so với nhóm sống (5,64; 7,8%)
(p=0,033). Tỷ lệ tổn thương não trên MRI ở nhóm tử vong (5/25; 20%) cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê
so với nhóm sống (1/64 ; 1,6%) ( p = 0,006),( Bảng 6).Xét tỷ lệ được điều trị theo HLH 2004 cho thấy tỷ
lệ được dùng IVIG, Etoposide và Methotrexate ở hai nhóm cũng không khác nhau lần lượt là (2/25 ; 8%)
; (9/25 ; 36%) ; (2/25 ; 8%) ở nhóm tử vong và (2/64; 3,2%) ; (27/64 ; 42,2%) ; (2/64 ; 3,2%) ở nhóm còn
sống. Riêng tỷ lệ được dùng Cyclosporine ở nhóm tử vong (18/25 ; 72%) thấp hơn hẳn so với nhóm còn
sống (63/64 ; 98,4%) với p = 0,014,( Bảng6)Ngoài ra kết quả cho thấy thời gian sống trung vị của nhóm
tử vong là 17 ngày (3 -52 ngày ) và nhóm còn sống là 240 ngày ( 12 - 1493 ngày).( Bảng6 )
Từ kết quả về thời gian sống trung vị của nhóm tử vong là 17 ngày, chúng tôi lấy mốc tương ứng hai tuần
để chia nhóm tử vong thành hai nhóm: nhóm tử vong sớm trước hai tuần và nhóm tử vong muộn sau hai
tuần. Tiến hành so sánh các đặc điểm tương tự như đã làm ở trên để phân tích sâu hơn về sự khác biệt
giữa ba nhóm: tử vong sớm gồm 9 ca, tử vong muộn gồm 16 ca và nhóm còn sống gồm 64 ca ( Bảng 5).
Kết quả cho thấy tuổi trung vị ở mỗi nhóm không còn khác biệt lần lượt là 1,5 tuổi (0,2 – 5,8tuổi);2 tuổi
(0,54 -12 tuổi) ;2,7 tuổi (0,1 – 14,3 tuổi) tương ứng với nhóm tử vong sớm, muộn và nhóm còn sống ; (p
= 0,08). Tương tự, tỷ lệ giới tính nam/ nữ ở mỗi nhóm lần lượt là 3,5 (7 /2) ; 1 (8 /8);1,3 (36/28) cũng
không khác biệt (p = 0,383).( Bảng7) Tỷ lệ các dấu hiệu lâm sàng gan to, gan lách to, sang thương da
giữa ba nhóm cũng tương đương nhau. Riêng tỷ lệ có xuất huyết tiêu hoá và dấu hiệu thần kinh có khác
biệt rõ, cao nhất ở nhóm tử vong sớm: (3/ 9; 33,3%) có xuất huyết tiêu hoá và (3/9; 33,3%) có dấu hiệu
thần kinh; ở nhóm tử vong muộn lần lượt là (3/16 ; 18,8%) và (1/16; 16,3%) ; ở nhóm còn sống lần lượt là
(1/64; 1,6%) và (3/64 ; 4,7%).P tương ứng hai dấu hiệu trên lần lượt là 0,001 và 0,027; đều có ý nghĩa
thống kê.( Bảng7) Tương tự như khi chia thành hai nhóm ở trên, chúng tôi vẫn thấy có sự khác biệt về số
lượng bạch cầu và tiểu cầu trung vị giữa ba nhóm. Trung vị số lượng bạch cầu nhóm tử vong sớm, tử
vong muộn và còn sống lần lượt là 1,3 x 10 9/L (0,37 – 9,8 x 10 9/L); 2,4 x 10 9/L (0,7 -25,1x 10 9/L) và 3,3
x 10 9/L (0,34 – 37,2x 10 9/L) với p = 0,05, Số lượng tiểu cầu trung vị của mỗi nhóm tương ứng lần lượt

là 33 x 10 9/L ( 5 – 78 x 10 9/L) ; 52 x 10 9/L (3 -544x 10 9/L) ; 69 x 10 9/L (6 – 708x 10 9/L ) (p =
0,04).Ngược lại, trị số trung vị của neutrophil, hemoglobin, ferritin, triglyceride, fibrinogen, men gan
AST, ALT, billirubin và creatinine ở mỗi nhóm đều tương đương nhau.( Bảng7). Tỷ lệ nhiễm EBV và
CMV ở ba nhóm cũng như nhau; tỷ lệ nhiễm EBV tương ứng với từng nhóm là 22,2% ; 31,2% ; 25%
(p=0,923) và CMV là 0% ; 12,5% ; 10,9% (p = 0,732 ).Tỷ lệ cấy máu dương tính và dấu hiệu bất thường
trên MRI có sự khác biệt rõ rệt giữa ba nhóm. Tỷ lệ cấy máu dương tính ở nhóm tử vong sớm là 33,3%
(3/9); nhóm tử vong muộn là 25% (4/16) và nhóm còn sống là 7,8% (5/64), sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê (p = 0,026). Tỷ lệ bất thường trên MRI não tương ứng với từng nhóm trên là 11,1% ( 1/9); 25% (4/16
); và 1,6% (1/64, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,004).Còn lại tỷ lệ bất thường trên X quang ngực
không có sự khác biệt giữa ba nhóm.( Bảng7)Về mặt điều trị, sự khác biệt về tỷ lệ được dùng các thuốc
cũng tương tự nhu khi phân thành hai nhóm tử vong và nhóm sống.Nghĩa là, tỷ lệ dùng IVIG, Etoposide
và Methotrexate không khác nhau giữa ba nhóm. Riêng tỷ lệ dùng Cyclosporine rất thấp ở nhóm tử vong


12
sớm (5/9 ;55,6%); (13/16 ; 81,2%)ở nhóm tử vong muộn và cao hơn hẳn ở nhóm còn sống (63/64 ;
98,4%); (p =0,001).( Bảng7)
BÀN LUẬN
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong trong giai đoạn điều trị tấn công 8 tuần đầu là 25,8%
(25/97), tỷ lệ này khá cao dù cho thời gian chẩn đoán sau nhập viện của bệnh nhân khá sớm (chẩn đoán
trong vòng 2 ngày sau nhập viện và bắt đầu điều trị sau nhập viện 4 ngày). So với y văn, kết quả tử vong
trong 8 tuần đầu được báo cáo tại Pháp là 27,7% (6/22) (16) tại Taiwan 2004 là 61% (11/18) (11)(2), hoặc tại
India là 33,3% (11/33) (15). Điều này cho thấy HCTB vẫn là một bệnh lý phức tạp, triệu chứng đa dạng
gây khó chẩn đoán trong giai đoạn ban đầu, nhất là ở trẻ em, cơ địa miễn dịch kém, dễ nhiễm trùng, chưa
có ý thức về vệ sinh và tự bảo vệ. Hầu hết các tác giả đều lưu ý cần chẩn đoán sớm HCTB ở trẻ em khi
các bệnh nhân nhập viện với dấu hiệu sốt kéo dài và được ghi chẩn đoán ban đầu là nhiễm trùng huyết.
Tại bệnh viện Nhi đồng 1 TPHCM, bệnh nhân nhập viện quá muộn với thời gian sốt trung vị đến lúc
được chẩn đoán là 14 ngày. Bên cạnh đó, tình trạng bệnh nhi lúc bắt đầu được điều trị có dấu hiệu lâm
sàng nặng, tỷ lệ có xuất huyết tiêu hoá là 10% và dấu hiệu tổn thương thần kinh như co giật, hôn mê là 9
% ( Bảng1). Các trị số cận lâm sàng cũng cho thấy tình trạng nặng của bệnh nhi với số lượng bạch cầu

trung vị rất thấp 3,1 x 109/L; trong đó số lượng trung vị neutrophil giảm rất nặng 8 x 109/L và lượng tiểu
cầu chỉ ở mức 62 x 109/L. Mức độ phản ứng viêm tăng cao với ferritin là 2520 ng/ml và triglyceride là
489 mg%, Mức độ tổn thương gan nặng nề với trung vị của men gan AST là 160U/L và ALT là 107 U/L;
billirubin cũng tăng ở mức 1,49 mg% ( Bảng2),
So sánh đặc điểm hai nhóm tử vong và nhóm sống tại thời điểm 8 tuần, chúng tôi ghi nhận các đặc điểm
khác biệt liên quan đến tử vong ở bệnh nhân HCTB, Về tuổi mắc bệnh, nhóm tử vong có tuổi trung vị là
1,7 tuổi thấp hơn so với nhóm còn sống là 2,7 tuổi ( p = 0,028), kết qủa chúng tôi phù hợp với các y văn
trên thế giới (10), HCTB là bệnh lý phổ biến ở trẻ em . Kết quả này tương tự như các báo cáo ở Taiwan là
tuổi trung vị là 3 (2), tại Ấn độ tuổi trung vị là 46 tháng (15),tại Hoa kỳ là 1,8 tuổi (13). Theo tác giảThái lan
cũng lưu ý tuổi dưới 3 là một yếu tố tiên lượng xấu (19), Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, khi phân tích
nhóm tử vong sớm và tử vong muộn cùng với nhóm sống thì chưa thấy sự khác biệt ý nghĩa về thống kê
về tuổi giữa ba nhóm, có thể do số trường hợp ở mỗi nhóm tử còn ít (9 bệnh nhân so với 15 bệnh
nhân).Theo Tổ chức y tế thế giới, trẻ sống trong khu vực các nước đang phát triển tuổi nhỏ vẫn là yếu tố
nguy cơ cao nhiễm trùng vì cơ địa miễn dịch yếu so với trẻ lớn, tuổi này trẻ dễ nhiễm các bệnh lý hô hấp,
tiêu hóa , bệnh truyền nhiễm…, như vậy yếu tố nhiễm trùng có thể đồng phối hợp với tuổi để kích thích
HCTB xuất hiện,
Dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá chiếm tỷ lệ cao ở nhóm tử vong (24%) và rất thấp ở nhóm còn sống (1,6%)
(p = 0,001),( Bảng6). Đặc biệt khi phân tích nhóm tử vong sớm tỉ lệ này cao hơn hẳn so so với nhóm tử
vong muộn và nhóm sống (33,3%, 18,8% và 1,6%, theo thứ tự). Chúng tôi chưa tiếp cận được y văn trên
thế giới về các ca tử vong do HCTB, đặc biệt là ở các quốc gia lân cận châu Á để phân tích tổng
hợp.Trong lô nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trầm trọng khi
nhập viện thường có diễn tiến tử vong nhanh. Điều này có thể cho thấy đây là hậu quả của tình trạng rối
loạn đông máu nặng do cơn bảo cytokine (TNF-α ,IL1β) ảnh hưởng lên các yếu tố mô, hoạt hóa yếu tố
tiền đông và chất ức chế plasminogen activator đưa đến rối loạn đông máu và xuất tiêu hóa, xuất huyết da
niêm, nơi tiêm,,, bệnh cảnh này thường gặp ờ các bệnh nhân nhập viện muộn.


13
Dấu hiệu thần kinh ở nhóm tử vong chiếm 16%, cao hơn so với nhóm sống là 4,7%, sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê (p=0,08). Tuy nhiên khi phân tích dấu hiệu thần kinh giữa nhóm tử vong sớm , tử

vong muộn và nhóm sống thì sự khác biệt này lại có ý nghĩa thống kê (p=0,03), kết qủa này phù hợp với
các báo cáo trên thế giới, tổn thương thần kinh là một trong những nguy cơ tử vong cao ở HCTB trẻ em,
nhất là trẻ nhỏ dưới 2 tuổi (2) và theo Hội thực bào thế giới (9). Theo tác giả Tadokoro (17) thì các tổn
thương thần kinh ở bệnh nhân HCTB máu có thể do hậu qủa của cơn tăng các cytokine như IL-6, IL-8,
IL-10 và TNF trên bệnh nhân nhiễm siêu vi kích hoạt gây HCTB hoặc theo tác giả De Armas do sự xâm
nhập của các đại thực bào vào hệ thần kinh trung ương (4). Do đó trong thực tế Hội Histiocytosis đã cảnh
báo cần theo dõi dấu hiệu thần kinh ở trẻ chẩn đoán HCTB và chỉ định chọc dò tủy sống trước khi điều trị
HCTB nặng là một nguyên tắc quan trọng (9),
Tương ứng với dấu hiệu thần kinh thì kết quả MRI não bất thường trong lô nghiên cứu của chúng tôi có ý
nghĩa khác biệt giữa nhóm tử vong và nhóm sống (p=0,006), điều quan trọng là cũng như giữa nhóm tử
vong sớm, nhóm tử vong muộn và nhóm sống (11,1%, 25% và 1,6% và p= 0,004) với tỉ lệ MRI cao ở
nhóm tử vong muộn, Điều này cho thấy theo dõi hình ảnh học về não của bệnh nhân HCTB cũng là một
biện pháp cận lâm sàng quan trọng đối với các bệnh nhân có biểu hiện thần kinh xuất hiện ngay từ đầu
hoặc theo sau quá trình điều trị, hoặc không đáp ứng điều trị(9). Theo tác giả Goo thì các tổn thương thần
kinh được ghi nhận qua hình ảnh học như MRI có ý nghĩa tương đương với bệnh cảnh lâm sàng và như
vậy sẽ hỗ trợ trong chẩn đoán, theo dõi đáp ứng điều trị và tiên lượng (5),
Về các trị số xét nghiệm cận lâm sàng, lượng bạch cầu trung bình thấp ở nhóm tử vong so với nhóm
sống (2,3 x 109/L so với 3,3 x 109/L ) sự khác biệt này có ý nghĩa ( p = 0,038).Tương tự khi phân tích
tiếp số lượng bạch cầu ở nhóm tử vong sớm, nhóm tử vong muộn và nhóm sống số lượng bạch cầu giảm
nhiều nhất vẩn gặp ở nhóm tử vong sớm với sự khác biệt có ý nghĩa (p= 0,05).Mặc dù theo y văn giảm
bạch cầu là 1 trong 8 tiêu chuẩn ban đầu chẩn đoán HCTB, tuy nhiên trong hoàn cảnh bệnh viện chúng tôi
chưa triển khai được các xét nghiệm chuyên sâu về miễn dịch học như khảo sát miễn dịch tế bào T, B hay
naturall killer cells hoặc đo nồng độ cytokines …, trong khi đó tại bệnh viện Nhi Đồng, và các bệnh viện
địa phương, trang thiết bị huyết học cơ bản nhất là các máy đếm tế bào máu đơn giản 18- 24 thông số. Do
đó chúng tôi có thể thực hiện dễ dàng, nhanh chóng các số liệu về hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu. Như
vậy, khi bạch cầu < 5x109/L là tiêu chuẩn chẩn đoán ban đầu của HCTB, nhưng khi bạch cầu càng thấp
thì bệnh nhân sẽ có tiên lượng xấu hơn,
Về khảo sát lượng tiểu cầu, nhóm tử vong có số lượng tiểu cầu giảm thấp hơn so với nhóm sống
(p=0,03), tương tự khi phân tích nhóm tử vong sớm, tử vong muộn và nhóm sống (số lượng tiểu cầu lần
lượt là 33 x 109/L, 52x109/L và 69 x109/L,với p= 0,04), Như vậy đếm tiểu cầu < 100,x109/L là tiêu chuẩn

chẩn đoán ban đầu của HCTB, nhưng khi tiểu cầu càng giảm nặng thì nguy cơ tử vong càng cao. Dựa vào
sinh lý bệnh của HCTB thì giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu nặng thường tương ứng với tình huống thực bào
tủy nặng, các đại thực bào ở tủy tăng hoạt động bắt giữ bạch cầu và tiểu cầu tại tủy, làm tủy bị giảm sản (
Su2008),
Về nhiễm trùng phối hợp thực bào máu (infection associated Hemophagocytic syndrome =IAHS), nhóm
tử vong có tỉ lệ cấy máu cao hơn nhóm sống với mức có ý nghĩa (p= 0,03), và khi phân tích tỉ lệ cấy máu
dương tính ở nhóm tử vong sớm, tử vong muộn và nhóm sống cũng cho thấy sự khác biệt giữa 3 nhóm
(p= 0,03). Khảo sát kết quả cấy máu ghi nhận hầu hết tác nhân là các vi khuẩn thường trú tại môi trường
bệnh viện như:6 ca Coagulase- negative Staphyloccus; 3 ca Acinobacter spp; 1 ca Streptococcus; 1 ca


14
Pseudomonas aeruginosa; 2 ca nấm Candida albicans và1 ca Staphylococcus aureus, So với bệnh nhân
bị nhiễm trùng phối hợp HCTB, tại một số quốc gia như Ấn độ, thì tác nhân nhiễm trùng được ghi nhận là
Mycobacterium tuberculosis, Klesiella, Leptospira, Pneumococcus và Sphinomonas, tuy nhiên tác giả
không bàn về diễn tiến của các ca nhiễm trùng này (15).Tại Thái lan, tác nhân nhiễm trùng phối hợp được
báo cáo là Salmonella, Staphyloccus, Enterobacter, Dengue virus, Malaria , EBV, Serratia marcesens,
Penicillium maneffei (19)…Như vậy đặc điểm nhiễm trùng có thay đổi theo vùng cư trú, tại bệnh viện Nhi
Đồng 1 TPHCM, kết qủa cấy máu với các tác nhân Coagulase- negative Staphylococcus, Acinetobacter,
Pseudomonas... phối hợp thời gian chẩn đoán HCTB quá dài, dấu hiệu lâm sàng nặng khi nhập viện, dấu
hiệu giảm bạch cầu, tiểu cầu nặng cho thấy khả năng nhiễm khuẩn bệnh viện rất cao và cũng cho thấy vấn
đề khó khăn trong chẩn đoán ban đầu giữa một bệnh nhiễm trùng khởi phát và đi đến HCTB hay một
bệnh lý HCTB đã có sẵn gặp điều kiện nhiễm trùng kích phát.Kết quả cấy máu dương tính cho biết tiên
lượng nặng tử vong cao khi vào viện và cũng báo động về mức độ kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện ở các
ca nằm viện lâu ngày tại các tuyến. Ngoài nhiễm trùng có cấy máu dương tính, chúng tôi cũng ghi nhận
nhiễm EBV và CMV là hai tác nhân virus có tỉ lệ phối hợp cao, tuy nhiên vào thời điểm nghiên cứu, bệnh
viện không có khả năng phân tích bằng PCR real time hàng loạt cho bệnh nhân nên khảo sát huyết thanh
chỉ phản ảnh hiện tượng có mang kháng thể kèm theo. Chứng minh đang nhiễm EBV hoạt động cần định
lượng bằng PCR sẽ được nghiên cứu tiếp trong tương lai về chuyên đề nhiễm EBV phối hợp HCTB ,
Tuy không có điều kiện để khảo sát thường qui yếu tố di truyền của tất cả các bệnh nhân bị HCTB, nhưng

kết qủa phân lập trước đây cho thấy tỉ lệ đột biến gen kèm theo HCTB không cao tại bệnh viện 3% (1/33)
Kết qủa này cũng không giúp cho sự phân biệt yếu tố tử vong trong HCTB.Theo nghiên cứu HCTB ở các
quốc gia đã phát triển thì HCTB là bệnh hiếm, như tại Nhật cho thấy tỉ lệ mới mắc HCTB trong dân số là
1/800000 người /năm, trong số đó tỉ lệ HCTB thứ phát chiếm đa số với nhiễm EBV, sau là nhiễm trùng
và lymphoma (8). Tại Đài Loan, nghiên cứu HCTB trong 15 năm (1992 đến 2007) có 32 ca xác nhận
HCTB thì không tìm thấy các đột biến về gen trên các bệnh nhân này (18). Trong khi đó tại Texas, tỉ lệ bị
HCTB trong dân số tại Texas là 1/100000 trẻ em và tỉ lệ phát hiện đột biến gen là 18% (13). Điều này cho
thấy hiện nay chúng ta tiếp cận đa số là bệnh nhân bị HCTB thứ phát và nghiên cứu di truyền sẽ cần đặt
ra trong tương lai để xây dựng bản đồ di truyền về HCTB
KẾT LUẬN
Tóm lại, tỉ lệ tử vong HCTB giai đoạn tấn công là 25,8%, vấn đề quan trọng đối với người thầy thuốc để
hạn chế tối đa tỉ lệ tử vong của HCTB ở trẻ em là trước các bệnh nhân sốt kéo dài liên tục trên 7 ngày có
gan lách to, thì nên theo dõi sát công thức bạch cầu, tiểu cầu, bởi vì diễn tiến xét nghiệm có thể không
xuất hiện cùng lúc. Khi các bệnh nhân này có biểu hiện giảm hai trong ba dòng tế bào máu nên kiểm tra
sớm ferritin, triglyceride cũng như chỉ định tủy đồ đúng lúc, đồng thời vẫn tầm soát các tác nhân thông
thường gây nhiễm trùng như lao, sốt rét, thương hàn, suy giảm miễn dịch bội nhiễm …vì nhiễm trùng
phối hợp HCTB chiếm đa số . Điều cần lưu ý là các yếu tố có liên quan tới tử vong là khi đối tượng có
tuổi quá nhỏ, có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa trầm trọng, dấu hiệu thần kinh bất thường, có bạch cầu thấp,
tiểu cầu giảm và MRI thay đổi,
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Allen CE et al (2011) Rate of decline of ferritin in patients with hemophagocytic lymphohistiocytosis as
a prognostic variable for mortality,Pediatric Blood Cancer 2011 Jan;56(1):154-5.


15

2.Chih Jung Chen et al (2004),Hemophagocytic syndrome :a review of 18 pediatric cases,Journal
Microbiology Immunology Infection,2004 -37: 157-163
3.Darteyre S et al (2010), Hemophagocytic lymphohistiocytosis and Epstein-Barr virus infection in
children,Med Mal Infection ,2010 Jan; 40(1):18-26.

4.De Armas R, Sindou P, Gelot A, Routon MC, Ponsot G, Vallat JM,(2004), Demyelinating peripheral
neuropathy associated with hemophagocytic lymphohistiocytosis, An immuno-electron microscopic
study,Acta Neuropathol,2004 Oct;108(4):341-4, Epub 2004 Jul 9.
5.Goo HW, Weon YC,(2007) A spectrum of neuroradiological findings in children with haemophagocytic
lymphohistiocytosis,Pediatr Radiol, 2007 Nov;37(11):1110-7, Epub 2007 Sep 5.
6. Imashuku S et al (2002),Low natural killer activity and central nervous system disease as a high-risk
prognostic indicator in young patients with Hemophagocytic Lymphohistiocytosis, American Cancer
Society, 2002, 3023-3031.
7.Ih-Jen Su (2008),Perpective on the pathogenesis and therapy of Hemophagocytic syndrome, J Formo
Med Assocciation ,2008, 107:277-280.
8.Ishii E et al (2007),Nationwide survey of hemophagocytic lymphohistiocytosis in Japan,Int J
Hematology,2007 Jul,86(1):58-65.
9.Jan-Inge Henter et al (2007),HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic
lymphohistiocytosis, Pediatric Blood Cancer,2007 Feb;48(2):124-31.
10.Kenneth L McClain (2011),Up to Date: Hemophagocytic lymphohistiocytosis,2011 Jan,1-33
11.Lee JS, Kang JH, Lee GK, Park HJ (2005),Successful treatment of Epstein-Barrvirus associated
hemophagocytic lymphohistiocytosis with HLH-94 protocol, J Korean Med sci, 2005 Apr;20(2) :209-14.
12.Lee WI, Chen SH, Hung IJ, Yang CP, Jaing TH, Chen CJ, Li SP, Huang JL( 2009),Clinical aspects,
immunologic assessment, and genetic analysis in Taiwanese children with hemophagocytic
lymphohistiocytosis,Pediatr Infect Dis J, 2009 Jan;28(1):30-4.
13.Niece JA et al (2010), Hemophagocytic lymphohistiocytosis in Texas: observations on ethnicity and
race, Pediatric Blood Cancer,2010 Mar;54(3):424-8.
14.Ohga S et al (2010),Hematopoietic stem cell transplantation for familial hemophagocytic
lymphohistiocytosis and Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in
Japan,Pediatric Blood Cancer,2010 Feb;54(2):299-306.
15.Ramachandran B, Balasubramanian S, Abhishek N, Ravikumar KG, Ramanan AV,(2011) Profile of
hemophagocytic lymphohistiocytosis in children in a tertiary care hospital in Indian Pediatr, 2011 Jan
7;48(1):31-5, Epub 2010 Aug

16
16.Stephan et al (1993), Treatment of familial hemophagocytic lymphohistiocytosis with antithymocytes
globulin, steroids,Blood,1993, 82(8):2319-23
17.Tadokoro R, Okumura A, Nakazawa T, Hara S, Yamakawa Y, Kamata A, Kinoshita K, Obinata K,
Shimizu T, Acute encephalopathy with biphasic seizures and late reduced diffusion associated with
hemophagocytic syndrome Acute encephalopathy with biphasic seizures and late reduced diffusion
associated with hemophagocytic syndrome,Brain Dev, 2010 Jun;32(6):477-81, Epub 2009 Jun 24.
18.Tang YM, (2011),Advances in hemophagocytic lymphohistiocytosis: pathogenesis, early
diagnosis/differential diagnosis, and treatment, Scientific World Journal 2011 Mar 22;11:697-708.
19.Veerakul G et al (2002),Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis in children: an analysis of
etiology and outcome, J Med Association Thai, 2002 Aug; 85 Suppl 2:S 530-41.
20.Yoon HS et al (2010),The outcome of hematopoietic stem cell transplantation in Korean children with
hemophagocytic lymphohistiocytosis, Pediatric Transplatation, 2010 Sep 1;14(6):735-40, Epub 2010 Jan