Giá trị thang điểm DRAGON trong dự đoán kết quả điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường
tĩnh mạch đã được Tổ chức Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA)
chấp nhận và đây là biện pháp điều trị đầu tiên, an toàn nhằm bảo tồn sự tái
tưới máu não bằng cách ly giải cục máu đông. Các nghiên cứu NINDS và
nghiên cứu ECASS III cho thấy bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 4,5 giờ
đầu sẽ được hưởng lợi từ việc điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường
tĩnh mạch.
Kết cục của bệnh nhân đột quỵ NMN cấp được điều trị thuốc tiêu huyết
khối đường tĩnh mạch bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố trước và sau điều trị
thuốc: tuổi, đường máu lúc nhập viện, điểm NIHSS lúc nhập viện, tăng huyết
áp, vị trí tắc mạch não, hình ảnh tổn thương não trên phim chụp cắt lớp vi
tính, thời gian từ khi bị đột quỵ đến khi được điều trị thuốc tiêu huyết khối, sự
tái thông mạch và biến chứng xuất huyết não sau điều trị thuốc. Việc sớm dự
đoán được kết cục của bệnh dựa trên các thông số của bệnh nhân trước khi
điều trị sẽ rất hữu ích, đặc biệt ở những bệnh nhân ít được hưởng lợi nhiều
từ điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, điều này có thể hỗ trợ bác
sĩ quyết định lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp nhằm mang lại lợi ích tốt
nhất cho bệnh nhân, đồng thời giúp giải thích cho bệnh nhân và người nhà
khả năng hồi phục của bệnh nhân.
Đã có nhiều nghiên cứu nhằm dự đoán kết cục của bệnh nhân sau điều trị
thuốc tiêu huyết khối, trong đó Strbian D và cộng sự đã dựa trên các thông số
có được trước khi điều trị thuốc tiêu huyết khối từ nguồn bệnh nhân
ĐQNMNC được điều trị tiêu sợi huyết bằng alteplase đường tĩnh mạch tại
bệnh viện Helsinki Phần Lan để dự đoán kết cục của bệnh nhân, các thông
số này đã được xây dựng thành thang điểm DRAGON [3] và thang điểm đã


2

được chứng minh là có giá trị trong việc dự đoán kết quả hồi phục chức năng
tốt và không tốt của bệnh nhân sau 3 tháng qua nhiều nghiên cứu , , , .
Tại Việt Nam ứng dụng điều trị ĐQNMNC bằng alteplase đường tĩnh
mạch được tiến hành tại Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2008,
tại Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Bạch Mai từ 2009, đến nay đã có nhiều bệnh
viện triển khai điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng alteplase đường tĩnh
mạch, nhưng chưa có nghiên cứu nào dự đoán kết cục của bệnh nhân sau ba
tháng dựa trên các thông số có được từ bệnh nhân trước khi điều trị thuốc
alteplase đường tĩnh mạch. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Giá trị
thang điểm DRAGON trong dự đoán kết quả điều trị nhồi máu não cấp
bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch” nhằm hai mục tiêu:
1.

Đánh giá giá trị của thang điểm DRAGON trong dự đoán kết quả hồi
phục chức năng của bệnh nhânnhồi máu não cấp được điều trị bằng
thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch liều 0.6 mg/kg

2.

Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân nhồi
máu não cấp được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase
đường tĩnh mạch.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU NÃO
1.1.1. Định nghĩa
Nhồi máu não là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào:
- Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương não
cục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định
- Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng
tồn tại >24h hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác
1.1.2. Nguyên nhân nhồi máu não
Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke
Treatment) , nhồi máu não được chia làm 5 nhóm:
- Nhồi máu não do tổnthương xơ vữa mạch lớn
- Nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối
- Nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết)
- Nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp
- Nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định.
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP , , ,
Khi xảy ra đột quỵ, bệnh nhân có các dấu hiệu khởi phát bệnh sau đó đạt
tới triệu chứng tối đa rồi giảm đi khi có sự hồi phục ổ nhồi máu hoặc phù nề
não giảm bớt
Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trí nhánh
động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng
1.2.1. Tổn thương động mạch não giữa:
Tổn thương nhánh nông trước:


4

Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu thế tay- mặt, rối
loạn cảm giác khác bên ưu thế tay- mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngôn

vận động Broca.
Tổn thương nhánh nông sau:

Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải) có thể thấy:Bán
manh góc, thất ngôn Wernicke, mất thực dụng ý vận. Hội chứng Gerstman
bao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phải
trái, mất khả năng viết.
Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton - Babinski bao gồm: phủ định,
không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất nhận biết
không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi khi lú lẫn.
Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1):

Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện. Thường không có rối
loạn cảm giác, không có rối loạn thị trường.Có thể gặp thất ngôn dưới vỏ.
Tổn thương hoan toan đông mạch nao giưa:

Triệu chứng nặng nề của cả nhánh nông và sâu kết hợp: liệt nửa người và
mất cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thất
ngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế).
1.2.2. Tổn thương động mạch não trước:
Mất cơ lực và cảm giác đối bên ở chân và mức độ ít hơn ở tay, thường
kèm theo tiểu không tự chủ.
1.2.3. Tổn thương động mạch não sau:
Khiếm khuyết thị trường đối bên, có thể lú lẫn và thất ngôn nếu ở bán
cầu ưu thế. Rối loạn cảm giác kiểu loạn cảm toàn bộ nửa thân, mất cảm giác
nhận biết thị giác về màu sắc.
1.2.4. Tổn thương động mạch đốt sống - thân nền:


5

Dấu hiệu tương ứng với tổn thương tiểu não và thân não: bên tổn
thương gồm triệu chứng tiểu não hoặc các dây thần kinh sọ, bên đối diện có
rối loạn cảm giác và vận động.
1.3. TRÒ CỦA CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
NHỒI MÁU NÃO CẤP
1.3.1.Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não.
1.3.1.1.Chụp CLVT sọ não không cản quang.

Chụp CLVT sọ não là một trong những kỹ thuật hình ảnh cận lâm sàng
quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ, cho phép chẩn đoán xác định được chảy
máu trong sọ và chảy máu dưới nhện. Trong điều trị thuốc tiêu huyết khối
đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọ não được xem là bắt buộc để loại trừ
chảy máu não
Ngoài việc loại trừ chảy máu não, chụp CLVT sọ não không cản quang
có thể phát hiện các dấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ cấp tính:
Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch như dấu hiệu tăng tỷ
trọng hình dải (hyperdense sign) và tăng tỷ trọng hình chấm (dot sign). Các
dấu hiệu này có ý nghĩa chỉ điểm là có tắc động mạch nhưng không có nghĩa
là thiếu máu trong vùng cấp máu của động mạch đó. Dấu hiệu tăng tỷ trọng
hình dải thường gặp trong tắc nghẽn đoạn M1 còn dấu hiệu tăng tỷ trọng hình
chấm gặp do huyết khối gây tắc đoạn M2 hoặc M3 của động mạch não giữa.


6

Hình 1.1: Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (A) và dấu hiệu tăng tỷ trọng
hình chấm (B).
Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhân
bèo, dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo (insular ribbon sign), mất phân biệt chất

xám và chất trắng, xóa rãnh cuộn não.
Nhược điểm của chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang là
không cho biết chính xác vùng thiếu máu, không đo được thể tích vùng thiếu
máu, đặc biệt ở giai đoạn sớm, khó có khả năng phát hiện các trường hợp
thiếu máu não cục bộ cấp tính có kích thước nhỏ, và nhất là ở vùng hố sau.
Đồng thời Chụp CLVT sọ não không cản quang có thể thực hiện nhanh
chóng, nhằm mục đích theo dõi tiến triễn đột quỵ não ở những BN được dùng
thuốc tiêu huyết khối nhằm xác định tình trạng xuất huyết não chuyển dạng sau
dung thuốc tiêu sợi huyết. Nghiên cứu ECASS I , đã phân 4 mức độ chảy máu
nội sọ trong ổ nhồi máu não như sau:
HI 1 (hemorrhagic infarction): chảy máu chấm nhỏ, vùng rìa của ổ nhồi máu,
HI 2: chảy máu dạng chấm trong ổ nhồi máu, không có hiệu ứng choán chỗ,
PH 1: (parenchymal hematoma): cục máu đông dưới 30% ổ nhồi máu, một số
có gây hiệu ứng choán chỗ nhẹ,
PH 2: cục máu đông trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán chỗ đáng kể .


7

Hình 1.2: Hình ảnh CT sọ với Nhồi máu não chảy máu (HI 1-2), chảy máu
nhu mô não [15]
1.3.1.2. Chụp cắt lớp vi tính có cản quang [15], [16]

Nhằm khảo sát toàn bộ hệ thống mạch máu não và đánh giá tình trạng
tưới máu não.
Bằng cách tiêm một liều thuốc cản quang, chụp CLVT mạch não có thể
thực hiện được các lớp cắt mạch máu từ cung động mạch cho tới vòng tuần
hoàn Willis, sau đó hình ảnh sẽ được tái tạo thành hình ảnh ba chiều, nhiều mặt
phẳng, tái định dạng, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao
Chụp CLVT tưới máu não não là kỹ thuật hình ảnh thăm dò chức năng

mô tả tình trạng tưới máu của não bằng cách tiêm chất cản quang và thiết lập
biểu đồ các thông số thu thập được. Kỹ thuật này giúp cung cấp thêm các
thông tin về vùng “tranh tối tranh sáng” và kích thước của vùng thiếu máu
trung tâm.
1.3.2.Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não.


8

Chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, không
độc hại, tạo ảnh trên các bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng
hố sau, đáy não . Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so với chụp
CLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, nhưng có
độ nhạy cao hơn nhiều lần , cho phép đo thể tích vùng thiếu máu một cách dễ
dàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương có
chảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sự không tương
xứng giữa xung tưới máu và xung khuếch tán, ngoài ra còn cho phép phát
hiện vị trí mạch máu bị tắc.
1.3.2.1. Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán.

Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giai đoạn
cấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thể thiếu trong
trong chẩn đoán đột quỵ não bằng kỹ thuật CHT. Chụp CHT khuếch tán có khả
năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phút sau khi xảy ra tình trạng
thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử dụng xung CHT truyền thống thì cần ít
nhất vài giờ để có thể ghi nhận được bất kỳ sự thay đổi nào.
1.3.2.2. Chụp cộng hưởng từ mạch máu não.

Chụp CHT mạch TOF 3D (Time of flight 3D) là kỹ thuật không xâm lấn,
được thực hiện nhanh chóng không cần thuốc đối quang từ. Đây là kỹ thuật ưu

tiên sử dụng khi phối hợp với xung khuếch tán- tưới máu trong đánh giá đột quỵ
não cấp. Kỹ thuật này là phương pháp đáng tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn ở
động mạch cảnh và động mạch não giữa, não trước, cũng như động mạch thân
nền. Ngoài kỹ thuật chụp CHT mạch TOP 3D, chụp CHT mạch có sử dụng thuốc
đối quang từ cho hình ảnh chính xác và có độ tin cậy cao hơn .
Trong bệnh cảnh đột quỵ não cấp, chụp CHT mạch máu nội sọ có thể
phát hiện các vùng hẹp và tắc, cũng như xác định tuần hoàn bàng hệ. Chụp
CHT cũng hữu ích trong việc xác định căn nguyên đột quỵ não và đánh giá độ
nặng của hẹp và tắc động mạch ,


9

1.4.ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa thông thường đối với
bệnh nhân đột quỵ thiếu máu máu não cục bộ cấp tính còn thấp, tỷ lệ di
chứng và tỷ lệ tử vong còn cao, do đó đòi hỏi các phương pháp điều trị đặc
hiệu cho những bệnh nhân này.
Điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là một trong những biện
pháp điều trị đặc hiệu đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly
giải cục máu đông. Có thể áp dụng rộng rãi phương pháp này ở các Khoa Cấp
cứu tại các Bệnh viện đáp ứng đủ các điều kiện về trình độ chuyên môn (có
thầy thuốc chuyên khoa Cấp cứu, Thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh đã được đào
tạo về đánh giá và điều trị thuốc tiêu huyết khối), được trang bị đầy đủ các
phương tiện máy móc phục vụ cho chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân đột quỵ
não cấp.
Thuốc tiêu huyết khối Alteplase được nhiều nghiên cứu trên thế giới
chứng minh là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng và được Tổ chức Quản lý
Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ chấp nhận sử dụng cho những bệnh nhân thiếu
máu não cục bộ cấp từ năm 1996.

Hiện nay, nhiều quốc gia trên thế giới sử dụng Alteplase để điều trị bệnh
nhân nhồi máu não cấp với hai mức liều khác nhau. Các nước ở Châu Âu và
Châu Mỹ sử dụng liều 0,9 mg/kg cân nặng và được xem là “liều chuẩn”; trái
lại các quốc gia ở Châu Á lại có khuynh hướng sử dụng liều 0,6 mg/kg.
Tại Nhật Bản với thử nghiệm ban đầu J- ACT (Japan Alteplase Clinical)
bao gồm 103 bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp
tính trong vòng 3 giờ đầu được điều trị bằng Alteplase đường tĩnh mạch với
liều 0,6 mg/kg. Kết quả cho thấy: có 36,9% bệnh nhân có mức độ phục hồi
vận động tốt (điểm mRS 0-1), trong khi đó tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng
là 5,8%. Từ sau nghiên cứu này Bộ Y tế Nhật Bản đã chấp thuận sử dụng


10

Alteplase với liều 0,6 mg/kg để điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục
bộ cấp tính trong vòng 3 giờ đầu.
Thử nghiệm J-ACT I , với 58 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ
cấp tính trong vòng 3 giờ đầu do tắc động mạch não giữa được diều trị bằng
Alteplase đường tĩnh mạch, cho kết quả: tỷ lệ tái thông mạch là 69% và kết
quả hồi phục lâm sàng tốt sau ba tháng là 46,6%. Đặc biệt không có bệnh
nhân nào có biến chứng chảy máu trong sọ có triệu chứng.
Tại Việt Nam, đặc biệt tại Khoa cấp cứu bệnh viên Bạch Mai đã áp dụng
thường quy liều 0,6 mg/kg từ năm 2009. Theo nghiên cứu của Mai Duy Tôn,
nghiên cứu 66 BN đột quỵ não cấp trong vòng 3 giờ đầu điều trị thuốc tiêu
huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg tại Khoa Cấp cứu
Bệnh viện Bạch Mai cho thấy đạt hiệu quả cao và an toàn. 72,73% BN có điểm
NIHSS cải thiện giảm trên 4 điểm sau 24 giờ. Điểm NIHSS giảm xuống 7,5 ±
6,12 sau 24 giờ điều trị (p <0,001). Số BN tắc ĐM lớn có tái thông mạch chiếm
57,2%; tái thông hoàn toàn và gần hoàn toàn chiếm 45,3%. Tỷ lệ BN có kết cục
lâm sàng tốt (mRS 0-1) chiếm tỷ lệ 51,51%. Tỷ lệ biến chứng chảy máu trong sọ

là 3,04%, trong đó chảy máu trong sọ có triệu chứng chiếm 1,52%.
1.5. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT CỤC CỦA BỆNH
NHỒI MÁU NÃO CẤP SAU ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Sự tái thông mạch sớm là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết cục tốt
của bệnh nhân sau điều trị thuốc tiêu huyết khối, bên cạnh đó một số yếu tố
khác cũng ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân: mức độ nặng của đột quỵ,
tuổi, đường máu tĩnh mạch, huyết áp tâm thu, tổn thương trên phim cắt lớp sọ
não, sự hồi phục chức năng thần kinh sau 24 giờ điều trị , .
1.5.1.Ảnh hưởng của tuổi
Chỉ định của dùng tiêu sợi huyết là các bệnh nhân bị nhồi máu não cấp trên 18 tuổi. Các nghiên cứu
đều cho thấy điều trị thuốc tiêu sợi huyết ở nhân nhồi máu não cấp đều mang lại lợi ích tốt hơn ở mọi lứa tuổi


11

so với nhóm nhồi máu não cấp không được điều trị . Tuy bệnh nhân có tuổi càng cao thì khả năng hồi phục
tốt về lâm sàng càng giảm và tăng nguy cơ chảy máu nội sọ

Nghiên cứu điều trị tiêu huyết khối ở bệnh nhân trên 80 tuổi bị nhồi máu
não cấp ở Canada năm 2006 thấy tỉ lệ chảy máu nội sọ ở nhóm ≥ 80 tuổi và
nhóm < 80 tuổi là như nhau, tỷ lệ bệnh nhân hồi phục tốt về chức năng (mRS
0-1) ở nhóm <80 tuổi là cao hơn hẳn (40% ở nhóm < 80 tuổi và 26% ở nhóm
≥ 80 tuổi, p<0.001)
Năm 2012 một phân tích tổng hợp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm
soát cho thấy điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết ở của sổ 3
giờ cho kết quả thuận lợi về chức năng là như nhau ở nhóm bệnh nhân trên 80
tuổi và nhóm bệnh nhân ≤ 80 tuổi .
Một nghiên cứu không ngẫu nhiên so sánh nhóm bệnh nhân nhồi máu
não cấp được điều trị bằng thuốc tiêu khối đường tĩnh mạch (n= 23.062) với

nhóm chứng (n= 6166) trong thử nghiệm VISTA cho thấy sự cải thiện về chức
năng sau 90 ngày điều trị là như nhau ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi và nhóm
≤ 80 tuổi
Theo Mai Duy Tôn tuổi dưới 70 là một yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tốt
của bệnh nhân (p< 0.05)
Trong thử nghiệm NINDS những người trên 80 tuổi có nguy cơ chảy
máu nội sọ có triệu trứng cao gấp 2.87 lần so với nhóm bệnh nhân dưới 80
tuổi. Trong thử nghiệm ECASS III , tuổi lớn hơn 65 là yếu tố nguy cơ cho
xuất huyết nội sọ, tuy nhiên không ảnh hưởng đến tổng thể kết quả lâm sàng
1.5.2.Thời gian từ khi khởi phát đôt quỵ đến khi được
điều trị tiêu sợi huyết
“Thời gian là não” nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhanh chóng tái
tưới máu trong trường hợp tắc mạch máu não cấp. Bệnh nhân bị nhồi máu não
cấp điển hình nếu không được điều trị tái tưới máu cứ mỗi phút sẽ có khoảng


12

1,9 triệu tế bào thần kinh, 14 tỷ khớp thần kinh và 12 km của sợi myelin bị
phá hủy . Những bệnh nhân được điều trị sớm sẽ có kết cục tốt hơn, thời gian
từ khi bị đột quỵ đến khi điều trị thuốc tiêu huyết khối kéo dài sẽ giảm khả
năng hồi phục tốt về chức năng, tăng nguy cơ chảy máu nội sọ.
Nghiên cứu NINDS tiến hành trên những bệnh nhân nhồi máu não cấp
được điều trị bằng thuốc alteplase đường tĩnh mạch trong 3 giờ đầu từ khi có
triệu chứng cho thấy bệnh nhân được điều trị trong vòng 90 phút có kết quả
tốt hơn so với những người điều trị từ 90 phút đến 180 phút .
Trong nghiên cứu ECASS III cho thấy alteplase đem lại lợi ích cho
những bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 4,5 giờ.
Một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên đăng trên tạp chí Lancet
2010 cho thấy hiệu quả điều trị tiêu huyết khối ở bệnh nhân đột quỵ NMN

cấp giảm liên tục theo thời gian kể từ khi khởi phát triệu chứng và điều trị tiêu
huyết khối ở khoảng thời gian sau 270 phút không mang lại lợi ích so với
nhóm không điều trị. Tỉ lệ cho kết quả tốt sau 3 tháng điều trị là 2,55 CI[1,444,52] cho 0-90 phút, 1,64 CI[ 1,12-2,4] cho 91-180 phút, 1,34 CI[1,06-1,68]
cho 181-270 phút, nghiên cứu này cũng cho thấy tỉ lệ vong tăng lên khi thời
gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi được điều trị tăng, và xuất huyết nội
sọ không liên quan đến thời gian điều trị.
Nghiên cứu đăng trên tạp chí JAMA 2013 từ hơn 58.000 bệnh nhân nhồi
máu não cấp được điều trị với tPA trong 4,5 đầu từ khi khởi phát triệu chứng
cho thấy: việc điều trị tPA sớm mỗi 15 phút có liên quan với sự tăng khả năng
hoạt động độc lập (4%), giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện(4%), giảm biến
chứng xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng (4%)
Theo nghiên cứu quan sát SIST-ISTR tỷ lệ chảy máu nội sọ cao hơn và
khả năng hoạt động độc lập tại thời điểm 3 tháng là thấp hơn ở nhóm bênh


13

nhân nhồi máu não cấp điều trị ở cửa sổ 3-4.5 giờ so với nhóm bệnh nhân
điều trị ở của sổ 3giờ
1.5.3. Ảnh hưởng của đường máu tĩnh mạch lúc nhập viện
Tăng đường máu trước khi điều trị tái tưới máu ở bệnh nhân nhồi máu
não cấp có thể xảy ra ở những bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường,
bệnh nhân bị đái tháo đường nhưng chưa được chẩn đoán hoặc ở những bệnh
nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường. Tăng đường máu ở bệnh nhân nhồi
máu não cấp liên quan với sự giảm cải thiện chức năng thần kinh, tăng kích
thước vùng nhồi máu, và liên quan đến kết cục lâm sàng không tốt tại thời điểm
3 tháng sau điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch , . Ngoài ra tăng
đường máu cấp tính là một yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ thất bại của sự tái
thông mạch khi điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và tăng đường
máu làm tăng nguy cơ chảy máu nội sọ .

Thử nghiệm PROCAT II năm 2001: nguy cơ tăng chảy máu nội sọ với
bệnh nhân nhồi máu não cấp có đường máu lúc nhập viện > 200mg/dl
(11.1mmol/l) được điều trị bằng pro-Urokinase.
Trong thử nghiệm ECASS II thấy rằng trong số bệnh nhân không bị bệnh
tiểu đường, sự tăng đường máu kéo dài liên quan tỉ lệ nghịch với cải thiện chức
năng thần kinh OR 0.31, CI[0.16-0.6], với sự thuận lợi về hoạt động sau 30 ngày
OR:0.27; CI[0.12- 0.62], tăng tỉ lệ tử vong trong 90 ngày OR 7.71; CI[3.2317.9], tăng nguy cơ chảy máu nhu mô OR 0.3; CI[0.13-0.71].
Nghiên cứu CASES đăng trên tạp trí DIABETES CARE năm 2009 cho
thấy tăng đường huyết lúc nhập viện (glucose> 8.0 mmo/l) dự báo một kết
cục không tốt ở bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều tiêu huyết khối đường
tĩnh mạch: nghiên cứu được tiến hành trên 1.098 bệnh nhân nhồi máu não
cấp được điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, trong đó 296 (27%) có
tăng đường máu lúc nhập viện, 18% bệnh nhân không được chẩn đoán tiểu


14

đường trước đó, 70% bệnh nhân có tiền sử tiểu đường. Sau khi phân tích hồi
quy đa biến người ta thấy tăng đường máu lúc nhập viện liên quan độc lập với
sự tăng tỉ lệ tử vong: RR 1.5, CI[1,2-1,9], tăng nguy cơ chảy máu nội sọ: RR
1.69 [0.95-3], và giảm tỷ lệ bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt sau 90 ngày
RR: 0.7 [0.5-0.9]. Như vậy sự tăng đường máu lúc nhập viện làm tăng nguy
cơ tử vong, tăng nguy cơ chảy máu nội sọ và tăng tỷ lệ bệnh nhân có kết cục
lâm sàng không tốt sau 90 ngày.
1.5.4. Ảnh hưởng của các dấu hiệu tổn thương trên CT scanner sọ não
Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não gợi ý đến sự tắc mạch
máu lớn. Thường quan sát thấy ở động mạch não giữa khoảng 30% trường
hợp, khoảng 24% trường hợp đối với động mạch cảnh trong , đoạn xa động
mạch cũng có thể thấy hiệu này biểu hiện là chấm tăng tỷ trọng . Tắc động
mạch lớn làm giảm tỷ lệ tái thông mạch khi điều trị bằng thuốc tiêu sợi

huyết.Kết quả tái thông mạch có sự khác nhau ở các nghiên cứu.
Nghiên cứu của Aries trên những trên 384 bệnh nhân nhồi máu não cấp
do tắc hệ tuần hoàn não trước được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối
đường tĩnh mạch thấy có 104 bệnh nhân (27%) có dấu hiệu tăng tỉ trọng tự
nhiên động mạch não giữa trên CT(HMCAS), dấu hiệu HMCAS liên quan
đến sự suy đồi thần kinh sớm (p=0.04) và liên quan đến sự hồi phục chức
năng kém (p<0.01), tuy nhiên tỉ lệ xuất huyết nội sọ ở nhóm bệnh nhân có
HMCAS và nhóm không có HMCAS khác nhau không đáng kể (7% và 6%
p=0.81).
Kết quả nghiên cứu đăng trên tạp chí Plos One năm 2014 ở 148 bệnh nhân
nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa được điều trị bằng cho thấy những
bệnh nhân với HMCAS lúc nhập viện có biểu hiện thiếu hụt thần kinh nặng hơn
so với những bệnh nhân không có HMCAS (p< 0.05), dấu hiệu nhồi máu não
sớm thường thấy ở những bệnh nhân có HMCAS (p< 0.01) và sự cải thiện chức


15

năng thần kinh trong 24h sau điều trị alteplase ở nhóm bệnh nhân có HMCAS là
kém hơn so với nhóm không có HMCAS (p< 0.01).
Theo kết quả nghiên cứu của Mai Duy Tôn trên 66 bệnh nhân nhồi máu
não cấp được điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong 3h đầu từ khi khởi phát đột
quỵ thấy có 42 BN có tắc động mạch lớn trong đó tỷ lệ tái thông mạch chiếm
57,2%, tỷ lệ tái thông mạch hoàn toàn và gần hoàn toàn chiếm 45,3%. Cũng
trong nghiên cứu này tác giả chỉ ra sự tái thông mạch kém hoặc không có tái
thông mạch ảnh hưởng đến kết cục không tốt sau 3 tháng.
Các dấu hiệu tổn thưởng sớm của nhồi máu não trên CT bao gồm:giảm
tỷ trọng nhân bèo, dấu hiệu dải băng thùy đảo (giảm tỷ trọng và xóa các rãnh
của thùy đảo), mất phân biệt chất trắng và chất xám thường không quan sát
thấy trong 3 giờ từ khi có triệu trứng, xóa các rãnh cuộn não: do phù nề xóa

các rãnh cuộn não. Các dấu hiệu này hay gặp ở những bệnh nhân nhồi máu
não do tắc mạch lớn(động mạch não giữa) và các dấu hiệu này được lượng
hóa bằng thang điểm ASPECTS, sự xuất hiện của các dấu hiệu này liên quan
đến sự hồi phục kém về lâm sàng và làm tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ, tuy
nhiên các dấu hiệu nhồi máu não sớm không phải là chống chỉ định của điều trị
thuốc tiêu sợi huyết.Trong điều trị đột quỵ NMN cấp người ta căn cứ vào điểm
ASPECTS để quyết định có điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hay
không, với ASPECTS ≥ 7 bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ điều trị tiêu sợi huyết,
với ASPECTS < 7 bệnh nhân tăng nguy cơ chảy máu nội sọ .

1.5.5. Ảnh hưởng của điểm NIHSS lúc nhập viện
Điểm NIHSS đánh giá mức độ của đột qụy, điểm NIHSS cao thường liên
quan đến tắc mạch máu lớn. Nghiên cứu cho thấy điểm NIHSS có khả năng dự


16

báo cao sự tắc mạch lớn đối với hệ tuần hoàn não trước trong những giờ đầu từ
khi khởi phát đột qụy: trong 3 giờ đầu với NIHSS≥ 9 điểm khả năng tắc mạch
lớn là 80.7%, từ 3-6h với NIHSS ≥ 7 khả năng tắc mạch lớn là 77%.
Một số nghiên cứu chứng minh rằng điểm NIHSS cao liên quan đến kết
cục xấu và đột quỵ nặng được xác định là yếu tố độc lập dự báo xuất huyết
nội sọ sau dùng thuốc tiêu huyết khối . Điểm NIHSS cao thường liên quan
đến nhồi máu não lớn, vùng tổn thương nhu mô não lớn do vậy tăng nguy cơ
xuất huyết nội sọ , , . Tuy nhiên quỵ não với điểm NIHSS cao hoặc có bằng
chứng của nhồi máu não sớm lớn vẫn được hưởng lợi từ thuốc tiêu sợi huyết
đường tĩnh mạch trong 3 giờ đầu.
1.6. MỘT SỐ THANG ĐIỂM DỰ ĐOÁN KẾT QUẢ BỆNH NHÂN
ĐQNMNC SAU ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Kết cục của bệnh nhân ĐQNMN cấp sau điều thuốc tiêu huyết khối bị

ảnh hưởng của nhiều yếu tố: tuổi, thời gian khởi phát đột quỵ đến khi được
điều trị thuốc, mức độ của đột quỵ, đường máu tĩnh mạch lúc nhập viện, mức
độ tổn thương não, huyết áp, vị trí tắc mạch...các thông số này được lượng
hóa bằng các thang điểm trong các nghiên cứu khác nhau. Việc dự đoán sớm
kết cục của bệnh nhân dựa trên các thông số có được từ bệnh nhân trước khi
điều trị thuốc tiêu huyết khối sẽ giúp các bác sỹ giải thích các nguy cơ của
bệnh nhân cho gia đình người bệnh đồng thời xây dựng kế hoạch điều trị tiếp
theo cho bệnh nhân nhằm mang lại lợi ích tốt nhất cho người bệnh. Có nhiều
thang điểm đã được nghiên cứu và cho thấy có giá trị trong việc dự đoán kết
cục của bệnh nhân nhồi máu não cấp sau điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối.
1.6.1. Thang điểm SEDAN: thang điểm SEDAN được xây dựng từ nguồn
974 bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị tiêu huyết khối bằng alteplase
(1995-2008) tại bệnh viện trung ương trường đại học Helsinki nhằm mục đích
dự đoán nguy cơ xuất huyết nội sọ có triệu chứng trong 7 ngày đầu ở những


17

bệnh nhân ĐNMN cấp sau điều trị bằng alteplase đường tĩnh mạch . Thang
điểm dựa trên các thông số có được từ bệnh nhân nhồi máu não cấp trước khi
điều trị tiêu huyết khối, bao gồm các thông số đường máu tĩnh mạch (S), dấu
hiệu nhồi máu não sớm trên CT (E), dấu hiệu tăng tỉ trọng động mạch não trên
CT(D), tuổi (E), điểm NIHSS (N). Cách tính điểm theo bảng sau:
Bảng 1.1: Thang điểm SEDAN
Các thông số
Dấu hiệu tăng tỉ trọng tự nhiên động

Không

Điểm

0

có
Không

1
0

có
<8.1

1
0

≥ 8.1- 12

1

>12
> 10

2
1

≤ 10

0

Tuổi
Thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến

> 75
≤ 90 phút

0
0

khi điều trị thuốc tiêu huyết khối
Tổng điểm

>90 phút

1

mạch não CT
Dấu hiệu nhồi máu não sớm trên CT

Đường máu lúc nhập viện (mmol/l)

Điểm NIHSS

Trong nghiên cứu này tác giả thấy thang điểm SEDAN là có giá trị trong
dự đoán nguy cơ xuất huyết nội sọ ở bệnh nhân NMN cấp điều trị bằng alteplase
với diện tích dưới đường cong AUC-ROC là 0,77 (0,71-0,83), p< 0,01. Nguy cơ
chảy máu nội sọ có triệu chứng tăng lên khi điểm SEDAN tăng.
Trong một nghiên cứu khác năm 2012 cũng cho thấy điểm SEDAN càng
cao thì nguy cơ xuất huyết nội sọ tăng lên, tuy nhiên không phải là chống chỉ


18

định của điều trị tiêu huyết khối vì lợi ích từ điều trị là lớn hơn nhiều so với
nguy cơ chảy máu nội sọ. Với điển SEDAN thấp việc điều trị thuốc chống
ngưng tập tiểu cầu có thể được cân nhắc trước 24h sau điều trị tiêu huyết
khối.
Thang điểm SEDAN đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân NMNC
được điều trị alteplase đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân nhồi máu não
trong nghiên cứu của tổ chức hợp tác đột cấp tính Châu Âu (ECASS) II và
trong nghiên cứu giám sát sự an toàn của điều trị đột quỵ (SITS-MOST) cho
thấy thang điểm SEDAN có giá trị trong dự báo xuất huyết nội sọ có triệu
chứng vừa phải với AUC-ROC = 0,66 (p< 0,001) trong nghiên cứu ECASS
II, và khả năng dự đoán kém trong nghiên SITS- MOST với AUC-ROC = 0.6
(p< 0,001). Điểm hạn chế của thang điểm này là chỉ dự đoán nguy cơ xuất
huyết nội sọ ở bệnh nhân NMN cấp sau điều trị tiêu huyết khối bằng alteplase
đường tĩnh trong 7 ngày đầu, nó không dự đoán được khả năng hồi chức năng
của bệnh nhân tại thời điểm 90 ngày sau điều trị.
1.6.2. Thang điểm HAT(Hemorrhage After Thrombolysis) : được xây
dựng để dự đoán nguy cơ chảy máu não ở bệnh nhân NMNC sau điều trị tiêu
huyết khối, nó bao gồm các thông số có được trước khi điều trị alteplase:
điểm NIHSS, mức độ giảm tỉ trọng nhu mô não trên CT, mức đường máu tĩnh
mạch, tiền sử bệnh tiểu đường. Cách tính điểm HAT theo bảng sau:
Bảng 1.2: Thang điểm HAT
Các thông số
Tiền sử đái tháo đường hoặc đường
máu lúc nhập viện > 11 mmol/l
Điểm NIHSS trước điều trị

Điểm
Không

0

Có
< 15

1
0

15-20

1


19

≥ 20
Không
Dấu hiệu giảm tỉ trọng nhu mô não
ban đầu trên CT

< 1/3 diện chi phối của
động mạch não giữa
≥ 1/3 diện chi phối của
động mạch não giũa

2
0
1
2

Tổng điểm
Điểm tối đa của thang điểm HAT là 5 điểm, bệnh nhân có điểm HAT cao
tăng nguy cơ chảy máu nội sọ với tỉ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng là 2%
(0 điểm), 5% (2 điểm), 10% (3 điểm), 15% (3 điểm), 44% (> 3 điểm). Giá trị
dự đoán là 0.72 (95% CI 0.65-0.79; p< 0.001) cho tất cả các xuất huyết; 0,74
(0,63-0,84; p<0,001) đối với xuất huyết có triệu chứng và 0.79 (0,7- 0.88; p<
0.001) đối với xuất huyết gây tử vong. Tuy nhiên trong nghiên thang điểm
HAT lựa chọn cả những bệnh nhân có diện nhồi máu não ≥ 1/3 diện chi phối
của động mạch não giữa, đây là một chống chỉ định của điều trị tiêu huyết
khối alteplase đường tĩnh mạch. Điểm hạn chế trong nghiên cứu này là chỉ sử
dụng nguồn bệnh nhân NMN cấp của nghiên cứu NINDS [1].
Nghiên cứu báo cáo năm 2011 giá trị của điểm HAT trong dự đoán xuất
huyết não có triệu chứng ở 161 bệnh nhân NMN cấp với tắc mạch não đoạn
gần được điều trị bằng alteplase thấy xuất huyết nội sọ là 5,6% và chảy máu
có triệu trứng là 3.72%. Xuất huyết nội sọ có triệu chứng cho điểm HAT
tương ứng là: HAT 0-1: 3%; 2:9%, 3: 14%; 4-5: 14%. Nghiên cứu này kết
luận điểm HAT có giá trị trong dự đoán nguy cơ xuất huyết nội sọ có triệu
chứng sau tiêu huyết khối ở những bệnh nhân nhồi máu não với tắc động
mạch não giữa đoạn gần, đồng thời điểm HAT cao còn liên quan đến sự tắc
mạch bền bỉ ở những bệnh nhân được điêu trị tiêu huyết khối.


20

Nghiên cứu năm 2015 so sánh giá trị dự đoán xuất huyết nội sọ của
thang điểm HAT và thang điểm SEDAN ở bệnh nhân NMNC được điều trị
bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch cho thấy thang điểm
SEDAN có giá trị dự đoán tốt hơn thang điểm HAT.
1.6.3. Thang điểm ASTRAL bao gồm các thông số có được trước điều trị
thuốc tiêu huyết khối: tuổi (Age), mức độ đột quỵ được xác định bởi điểm

NIHSS (S), thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi được dùng thuốc tiêu
huyết khối (T), phạm vi thị trường của mắt (R), mức tăng đường máu cấp (A),
mức suy giảm ý thức (L). Nghiên cứu đăng trên tạp tri Stroke 2013 cho thấy
thang điểm ASTRAL có giá trị trong dự đoán kết quả không tốt tại thời điểm
3 tháng và 12 tháng ở những bệnh nhân NMNC sau điều trị thuốc tiêu huyết
khối với AUC- ROC là 0.82 và 0.81. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy thang
điểm ASTRAL có độ tin cậy cao trong dự đoán kết quả không tốt và tỉ lệ tử vong
của bệnh nhân NMNC được điều trị tiêu huyết khối sau 5 năm. Giá trị dự đoán
của thang điểm ASTRAL dựa trên các thông số lâm sàng không căn cứ vào hình
ảnh cắt lớp sọ não, trong khi hình ảnh cắt lớp sọ não là một trong những tiêu
chuẩn để quyết định việc điều trị thuốc tiêu huyết khối.

1.6.4. Thang điểm SPAN – 100 :
Thang điểm dựa trên thông số tuổi của bệnh nhân và điểm NIHSS trước
khi điều trị tiêu huyết khối, được nghiên cứu ở những bệnh nhân trong các thử
nghiệm đột quỵ NINDS tPA (phần I và phần II) để đánh giá khả năng dự đoán
đáp ứng lâm sàng và nguy cơ xuất huyết nội sọ sau điều trị thuốc tiêu huyết
khối. Điểm số được tính SPAN -100 = tuổi + điểm NIHSS, nếu SPAN- 100 ≥
100 là dương tính, nếu SPAN- 100 < 100 là âm tính. Bệnh nhân có SPAN-


21

100 dương tính có nguy cơ xuất huyết nội sọ cao hơn, và có kết cục tốt sau 3
tháng là thấp hơn so với SPAN -100 âm tính. Thang điểm này chỉ sử dụng 2
thông số là tuổi và điểm NIHSS để dự đoán nguy cơ xuất huyết nội sọ và kết
cục lâm sang của bệnh nhân, số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn ít.
Trong khi rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng kết cục của bệnh nhân bị ảnh
hưởng của rất nhiều yếu tố trong đó quan trọng nhất là thời gian từ khi khởi
phát đột quỵ đến khi được điều trị tiêu huyết khối, các yếu tố khác như: dấu

hiệu tổn thương trên phim cắt lớp sọ não, mức độ đường máu là những yếu tố
ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng và nguy cơ xuất huyết nội sọ. Do vậy giá trị
dự đoán của thang điểm cần phải được nghiên cứu thêm.
1.6.5. Thang điểm DRAGON: được xây dựng bởi Strbian và cộng sự từ
1319 bệnh nhân ĐQNMN điều trị bằng thuốc sợi huyết alteplase đường tĩnh
mạch tại bệnh viện Helsinki Phần Lan . Thang điểm DRAGON tối đa 10 điểm
dựa trên các thông số có được từ bệnh nhân khi nhập viện được tính theo bảng
dưới đây:


22

Bảng 1.3: Thang điểm DRAGON
Các thông số
Dấu hiệu tăng tỉ trọng tự nhiên động
mạch não CT
Dấu hiệu nhồi máu não sớm trên CT
Đường máu lúc nhập viện

Điểm NIHSS

Tuổi
Thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến
khi điều trị thuốc tiêu huyết khối
Điểm mRS trước khi đột quỵ

Không

Điểm
0

có
Không

1
0

có
≤ 8mmol/l

1
0

> 8 mmol/l
> 15

1
3

10-15

2

5-9

1

0-4
< 65

0
0

65-79

1

≥ 80
≤ 90 phút

2
0

>90 phút
≤1

1
0

>1

1

Tổng điểm
Kết quả nghiên cứu thấy thang điểm DRAGON có khả năng dự báo tốt
kết cục tốt của bệnh nhân nhồi máu não cấp sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết
tại thời điểm sau 3 tháng với AUC-ROC 0.8 (0.74-0.86). Tỷ lệ bệnh nhân có
kết quả tốt (mRS 0-2) là 96%, 88% và 74% và 0% cho 0-1, 2,3 và 8- 10 điểm
tương ứng. Tỷ lệ bệnh nhân có kết cục xấu (mRS 5-6) là 0%, 2%, 5%, 70% và
100% cho 0-1, 2, 3, 8, và 9-10.

Nghiên cứu tại 12 trung tâm đột qụy tại Châu Âu cho thấy thang điểm
DRAGON có khả năng dự đoán tốt kết quả sau điều trị nhồi máu não cấp
bằng alteplase đường tĩnh mạch với AUC-ROC là 0.84 (0.82-0.85) cho kết


23

quả không tốt và AUC- ROC 0.82 (0.8-0.83) đối với kết quả tốt. Khả năng dự
đoán của thang điểm DRAGON là như nhau với hệ tuần hoàn não trước và
não sau, giữa nam và nữ.
Các nghiên cứu khác đều cho thấy thang điểm DRAGON có giá trị trong
việc dự đoán kết cục của bệnh nhân nhồi máu não cấp sau điều trị thuốc tiêu
sợi huyết ,[,[6]. Thang điểm DRAGON là công cụ đơn giản, không xâm lấn,
cóthể áp dụng nhanh chóng ở các trung tâm đột qụy, các cơ sở y có điều trị
nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết hỗ trợ các bác sỹ dự đoán kết quả,
để từ đó giải thích các nguy cơ của bệnh nhân cho gia đình bệnh nhân, sớm
xác định được những bệnh nhân khả năng cao có một kết cục không tốt khi
điều tri thuốc tiêu huyết khối, điều này có thể đưa đến việc lựa chọn biện pháp
điều trị thay thế nhằm đem lại lợi ích tốt nhất cho người bệnh.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU VÀ THỜI GIAN
Khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 3/2015 đến tháng
6/2017
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu gồm những bệnh nhân nhồi máu não cấp đáp ứng đầy đủ các

tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ. Các tiêu chuẩn
này dựa trên các tiêu chuẩn nghiên cứu của Viện nghiên cứu các rối loạn thần
kinh và đột quỵ não Hoa kỳ (National Institute of Neurological Disorders and
Stroke/NINDS)công bố năm 1996 và đã được Hiệp hội Đột quỵ não Hoa kỳ
thông qua và tiêu chuẩn dựa trên nghiên cứu ECASS III .
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Tất cả bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị thuốc tiêu huyết khối
đường tĩnh mạch liều 0,6 mg/kg
2.2.2. Các tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đủ dữ liệu để tính điểm DRAGON
- Bệnh nhân tắc động mạch thuộc tuần hoàn não sau
- Bệnh nhân không đánh giá được điểm mRS sau 3 tháng
- Bệnh nhân phối hợp điều trị thuốc tiêu huyết khối với lấy huyết khối
bằng dụng cụ cơ học
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, hồi cứu

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu thuận tiện gồm 187 bệnh nhân


25

2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập từ các bệnh án của các bệnh nhân nhồi màu não
cấp được điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch với liều 0,6
mg/kg liên tục từ tháng 1/2105 đến tháng 6/2017 theo mẫu bệnh án nghiên
cứu, điểm Modified Rankin Scale (mRS) của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị
được đánh giá bằng cách thăm khám trực tiếp, phỏng vấn qua điện thoại hoặc

qua video, chúng tôi nghiên cứu hồi cứu do vậy điểm mRS của bệnh nhân sau
3 tháng được lấy từ số liệu của các chuyên gia đột quỵ đã điều trị và theo dõi
bệnh nhân
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu
Các phương tiện nghiên cứu đã được sự dụng
- Máy móc nghiên cứu:
- Máy chụp cắt lớp vi tính SOMATOM sensation 64 dãy đầu dò của hãng
Siemens, Đức.
- Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Testla, Avanto của hãng Siemens, Đức
- Máy điện tâm đồ 12 chuyển đạo Nikon Hohdem
- Máy xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, Labo xét nghiệm Bệnh
viện Bạch Mai
- Máy siêu âm Doppler tim Philips HD11 XE, máy siêu âm Doppler
mạch cảnh Aloka SSD 3500SX
- Thuốc nghiên cứu: Thuốc tiêu huyết khối sử dụng trong nghiên cứu là
Alteplase (biệt dược là Actilyse của công ty Boehringer Ingelheim, có đủ tiêu
chuẩn và giấy phép sử dụng của Bộ Y tế), đóng ống 50 mg alteplase và ống
50 ml nước cất pha thuốc
2.3.5. Các bước tiến hành
2.3.5.1. Tính điểm DRAGON

Tất cả các bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị bằng thuốc tiêu
huyết khối alteplase đường tĩnh mạch nếu đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được
tính điểm DRAGON dựa trên các thông số thu thập được từ bệnh nhân trước
khi điều trị thuốc tiêu huyết khối.