ĐẶC điểm lâm SÀNG ĐAU ở BỆNH NHÂN rối LOẠN cơ THỂ hóa điều TRỊ nội TRÚ tại VIỆN sức KHỎE tâm THẦN

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (714.11 KB, 83 trang )

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

CAO TH NH TUYT

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG ĐAU ở BệNH NHÂN RốI
LOạN CƠ THể HóA ĐIềU TRị NộI TRú TạI VIệN
SứC KHỏE TÂM THầN

LUN VN BC S NI TR

H NI - 2017

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

CAO TH NH TUYT

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG ĐAU ở BệNH NHÂN RốI
LOạN CƠ THể HóA ĐIềU TRị NộI TRú TạI VIệN
SứC KHỏE TÂM THầN
Chuyờn ngnh : Tõm thn
Mó s

: NT62722245

LUN VN BC S NI TR

NGI HNG DN KHOA HC:
TS. NGUYN VN TUN

H NI - 2017

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau
Đại học và Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội đã cho phép và tạo
điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành các nội dung, yêu cầu của chương
trình đào tại Bác sĩ Nội trú.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch
Mai, lãnh đạo Viện sức khỏe Tâm thần đã cho phép và giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập, thực hiện đề tài nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn đến toàn bộ cán bộ nhân viên của Bộ môn
Tâm thần trường Đại học Y Hà Nội và Viện sức khỏe Tâm thần trong suốt
thời gian vừa qua đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Văn Tuấn, Chủ nhiệm
Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội, phó Viện trưởng Viện sức khỏe
Tâm thần, người thầy trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước hoàn
thành chương trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.
Con xin ghi lòng công ơn nuôi dưỡng của bố mẹ, sẻ chia của những
thành viên trong gia đình, và sự động viên của bạn bè đã giúp con vượt qua
khó khăn và trưởng thành như ngày hôm nay
Hà Nội, Ngày 20 tháng 09 năm 2017

Tác giả

Cao Thị Ánh Tuyết

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Cao Thị Ánh Tuyết, học viên Bác sĩ Nội trú 39, Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Tâm thần. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Văn Tuấn
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này.

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2017
Người viết cam đoan

Cao Thị Ánh Tuyết

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
RLDCT

Rối loạn dạng cơ thể

RLCTH

Rối loạn cơ thể hóa

RLTT

Rối loạn tâm thần

DSM-5

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5)
Tài liệu thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần - lần thứ 5.

DSM-IV

(Diagnotic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV)
Tài liệu thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần-lần thứ
IV

ICD-10

(International Classification of Diseases-10)
Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (1992).

VSSCs:

(Voltage-sensitive sodium channels)
Các kênh natri nhạy cảm hiệu điện thế

VAS:

Visual Analogue Scale

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược cơ sở cảm giác đau trong rối loạn dạng cơ thể, rối loạn cơ thể
hóa
1.1.1. Khái niệm đau
1.1.2 Các cơ sở của cảm giác đau
1.1.3 Rối loạn dạng cơ thể
1.1.4. Rối loạn cơ thể hóa
1.2. Triệu chứng đau trong rối loạn cơ thể hóa
1.2.1 Đặc điểm lâm sàng đau trong RLCTH
1.2.2. Những yếu tố liên quan đến đau trong RLCTH
1.3. Các nghiên cứu về rối loạn cảm giác đau trong RLCTH ở Việt Nam và
nước ngoài.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu.
2.2. Đối tượng nghiên cứu.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
2.3. Phương pháp nghiên cứu.
2.3.1. Cỡ mẫu.
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu.
2.3.3. Các biến số và chỉ số.
2.3.4. Kỹ thuật thu thập thông tin.
2.3.5. Xử lý số liệu
2.3.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi
3.1.2. Giới tính
3.1.3. Nơi ở
3.1.4. Tình trạng hôn nhân
3.1.5. Trình độ học vấn
3.1.6. Lý do vào viện
3.1.7. Hoàn cảnh khởi phát
3.2 Đặc điểm về biểu hiện lâm sàng của triệu chứng đau
3.2.1. Đặc điểm khởi phát đau
3.2.2. Các vị trí đau
3.2.3. Số vị trí đau
3.2.4. Kiểu đau
3.2.5. Tính chất luận chuyển của đau
3.2.6. Tần suất xuất hiện đau
3.2.7. Cường độ đau theo thang điểm đau VAS
3.2.8. Tính chất đối xứng
3.2.9. Thời gian tồn tại của triệu chứng
3.2.10. Đánh giá đau theo sơ đồ đau
3.2.11. Liên quan đau với giấc ngủ
3.2.12. Điều trị hóa dược
3.2.13. Đáp ứng với điều trị chuyên khoa cơ thể
3.2.14. Thời gian nằm viện
3.2.15. Chi phí
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi và tuổi khởi phát

4.1.1. Phân bố về giới tính
4.1.3. Nơi ở và tình trạng hôn nhân
4.1.4. Trình độ văn hóa
4.1.5. Lý do vào viện
4.1.6. Hoàn cảnh khởi phát
4.2. Đặc điểm về triệu chứng đau
4.2.1. Vị trí đau
4.2.2 Số vị trí đau
4.2.3. Kiểu đau
4.2.4. Tính chất luân chuyển của đau
4.2.5. Tần suất cơn đau
4.2.6 Tính chất đối xứng
4.2.7 Thời gian triệu chứng đau
4.2.8. Số điểm sơ đồ đau
4.2.10. Điều trị
4.2.11 Thời gian nghỉ làm trong một tháng
4.2.12 Chi phí điều trị
KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong tình hình thế giới hiện nay, chúng ta đã và đang chứng kiến sự
phát triển như vũ bão của tất cả mặt của cuộc sống, nhờ đó mà chất lượng
cuộc sống của con người ngày càng được cải thiện rõ rệt. Tuy nhiên, con
người lại phải chịu sức ép lớn hơn từ công việc, xã hội và các mối quan hệ
xung quanh. Vì vậy, các rối loạn liên quan stress gặp ngày càng nhiều cả ở
trên thế giới và Việt Nam. Rối loạn dạng cơ thể (RLDCT) là một trong số
những rối loạn thường gặp đó.
Margot W.M. De Waal (2004) nghiên cứu 1046 bệnh nhân tuổi từ 25
đến 80 tới khám tại các phòng khám đa khoa, nhận thấy RLDCT là rối loạn
tâm thần (RLTT) hay gặp nhất, chiếm 16,1% [1].Theo nghiên cứu của P.H.
Hilderink, tỉ lệ gặp RLDCT ở người trẻ tuổi là từ 11% đến 21%, ở lứa tuổi
trung niên là 10% đến 20%, còn ở tuổi già dao động từ 1,5% đến 13% [2].
Rối loạn cơ thể hoá (RLCTH) là một loại RLDCT khá phổ biến chiếm 0,7%
dân số Florence [3] . Biểu hiện lâm sàng của các RLCTH hết sức đa dạng và
phong phú. Triệu chứng rất phổ biến, thường gặp trong thực tế lâm của
RLCTH là đau. Đau trong RLCTH là một trong các triệu chứng chính của các
rối loạn phổ cơ thể hóa [2]. Nhiều bệnh nhân đến khám tại các cơ sở y tế vì
triệu chứng đau này, và thực tế trên lâm sàng họ được chẩn đoán và điều trị
nhầm theo hướng thực thể. Bệnh nhân đã phải tốn nhiều công sức, thời gian
và kinh tế để tìm bằng được nguyên nhân gây đau là gì. Theo ước tính,
RLCTH tiêu tốn của nước Mỹ 256 tỷ đô la hàng năm, tổn thất này cao gấp đôi
chi trả cho đái tháo đường là 132 triệu đô la [2]. Ở Việt Nam có một số đề tài
nghiên cứu về RLCTH nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu về triệu chứng
đau của RLCTH. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm

11

lâm sàng cảm giác đau ở bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa điều trị nội trú tại Viện
Sức Khỏe Tâm Thần năm 2016-2017”, với mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng đau của bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa
điều trị nội trú tại viện sức khỏe tâm thần

12

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược cơ sở cảm giác đau trong rối loạn dạng cơ thể, rối loạn cơ thể
hóa [4]
1.1.1. Khái niệm đau
Theo định nghĩa của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (Internation
Association for the Study of Pain – IASP), đau là “cảm nhận không thoải mái
do tổn thương mô cơ thể tiềm tàng hoặc đang diễn ra hoặc mô tả về một tổn
thương ".
Các thành phần của đau bao gồm:
- Thành phần cảm thụ quan: thuộc cơ chế sinh lý thần kinh của cảm
giác thân thể, giải mã các luồng nhận cảm bản thể.
- Thành phần cảm xúc
- Thành phần nhận thức gồm các quá trình tâm thần khác nhau chi phối
cảm nhận đau.
- Thành phần hành vi: biểu hiện về vận động, lời nói và sinh lý
Có nhiều cách phân loại đau:
- Theo thời gian tồn tại đau
• Đau cấp tính: Thời gian đau kéo dài ngắn dưới 1 tháng, thường có tổn thương
tổ chức. Đây là đáp ứng như một chức năng bảo vệ giúp cơ thể chống lại tổn
thương.

• Đau mạn tính: Đau kéo dài ≥ 3-6 tháng, thường không có chức năng bảo vệ
và làm giảm các chức năng của cơ thể.
- Theo sinh lý bệnh:

13

• Đau do tiếp nhận: Do quá trình viêm hoặc không phải viêm tại các mô dưới
tác động của các kích thích có hại.
• Đau thần kinh bệnh lý: Đau có nguồn gốc từ các nguyên nhân tổn thương tiên
phát hoặc rối loạn chức năng của hệ thần kinh ngoại vi hoặc trung ương.
• Đau hỗn hợp: Đau có nguồn gốc từ hai nguyên nhân trên.
1.1.2 Các cơ sở của cảm giác đau
Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy cơ sở của cảm giác đau bao
gồm: cơ sở sinh lý và cơ sở tâm lý.
1.1.2.1 Cơ sở sinh lý sự nhận cảm đau
a. Thụ thể nhận cảm đau [5]
Thụ thể nhận cảm đau phân bố rộng trên lớp nông của da và ở các mô
bên trong da (như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não…).
Hầu hết các cơ quan trong cơ thể có các tận cùng thần kinh đáp ứng với các
kích thích với hóa chất, nhiệt độ, cơ học. Nhờ các thụ thể này mà các kích
thích được dẫn truyền theo các sợi cảm giác về tủy sống.
Các loại thụ thể nhận cảm giác đau:
+ Thụ thể nhậy cảm kích thích cơ học chịu kích thích của các tác nhân
cơ học.
+ Thụ thể nhậy cảm kích thích nhiệt thì chịu kích thích của các tác nhân
nóng hay lạnh.
+ Một số thụ thể khác chỉ nhậy cảm với các tác nhân hóa học đó là thụ
thể nhậy cảm hóa học. Các chất tác động đến thụ thể nhậy cảm hóa học này là
bradykinin, serotonin, histamine, acid, prostaglandin, acetylcholine, các men

phân giải protein.
Tuy có một số thụ thể nhận cảm giác đau chỉ nhận cảm đặc hiệu với
một loại tác nhân, nhưng hầu hết các thụ thể nhận cảm đều nhạy cảm với ít
nhất 2 loại kích thích.

14

Các thụ thể nhận cảm đau không có tính thích nghi: với đa số các loại
thụ thể khác, khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thích nghi
với kích thích đó, có nghĩa là những kích thích sau phải có cường độ lớn hơn
thì mới có đáp ứng bằng với kích thích trước đó. Ngược lại, với thụ thể đau
thì khác, khi kích thích đau tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đau
ngày càng bị hoạt hóa. Do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm
giác đau. Tính không thích nghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa
quan trọng ở chỗ nó thông báo liên tục cho trung tâm nhận cảm đau biết
những tổn thương gây đau đang tồn tại.
b. Con đường dẫn truyền đau từ ngoại vi vào tủy sống [6]
Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do các tế bào nơron
thứ nhất có thân tế bào nằm trong hạch gai dọc theo cột sống, chúng còn được
gọi là nơron ngoại biên. Sau khi các nơron ngoại biên này tiếp nhận thông tin
từ các thụ thể đau thì có sự thay đổi protein màng tế bào giúp phát hiện ra
những kích thích và sinh ra sự thay đổi điện thế màng tế bào. Các kích thích
đủ mạnh sẽ làm giảm điện thế của màng và hoạt hóa kênh Natri nhạy cảm
điện thế (VSSCs), gây ra điện thế hoạt động, và điện thế hoạt động lan tỏa dọc
theo sợi trục đến toàn bộ nơron. Đường dẫn truyền đau từ nơron hướng tâm
đến hệ thống thần kinh trung ương có thể tăng hay giảm tùy theo hoạt động
của kênh VSSCs.
Sợi dẫn truyền cảm giác của các tế bào nơron thứ nhất có kích thước và
đặc tính dẫn truyền khác nhau, có loại sợi là Aα, Aβ, Aδ và sợi C.

- Các sợi Aα và Aβ là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh,
chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh).
- Các sợi Aδ và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau,
nhiệt và xúc giác thô. Tín hiệu đau được dẫn truyền từ ngoại biên về tủy
sống nhờ hai sợi thần kinh Aδ và C.

15

+ Sợi Aδ có myelin, dẫn truyền với tốc độ 6-30 m/sec. Kích thích đau tác
động vào sợi Aδ gây cảm giác đau chói giới hạn vị trí 10-20cm quanh vùng bị
kích thích. Khi các sợi dẫn truyền cảm giác đau Aδ bị ức chế sẽ không gây ra
cảm giác đau chói.
+ Sợi C không có myelin, dẫn truyền với tốc độ 0,5-2 m/sec. Kích thích đau
trên sợi C gây cảm giác đau lan tỏa trên một vùng rộng. Khi các sợi dẫn
truyền cảm giác đau C bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau rát và sâu.
 Do có hai sợi dẫn truyền cảm giác đau như vậy nên khi có một kích thích
với cường độ mạnh sẽ cho cảm giác đau “kép”: sau một cảm giác đau nhói sẽ
có một cảm giác đau rát. Đau chói đến trước giúp cơ thể có phản xạ tránh xa
tác nhân gây đau, đau rát tuy đến chậm nhưng cường độ mạnh khiến cơ thể có
cảm giác đau đớn không thể chịu được.
c. Đường dẫn truyền cảm giác đau gai- đồi thị trước bên [6]
- Các sợi Aδ đến các nơron nằm ở lớp I và V của chất keo
- Các sợi C đến các nơron nằm ở lớp II và III của chất keo

Tín hiệu sau khi truyền qua tế bào nơron thứ nhất sẽ dẫn truyền qua một hay
hay nhiều nơron trung gian rồi bắt chéo sang bên đối diện của tủy sống qua
mép trước và lên não theo con đường gai-đồi thị trước bên
Đường dẫn truyền cảm giác từ tủy sống vào não đi vào não chúng được
tách thành 2 con đường. Có 2 cách phân loại

16

* Cách 1: đường cảm giác đau nhói và đường cảm giác đau rát
- Đường cảm giác đau nhói: tận cùng ở phức hợp bụng- nền, sau đó tín
hiệu được truyền đến các vùng khác của đồi thị và vùng cảm giác của vỏ não.
Tín hiệu đến vỏ não chủ yếu là khu trú cảm giác đau chứ không cho biết nhận
thức về đau.
- Đường cảm giác đau rát: những sợi cảm giác đau rát và đau sâu tận
cùng ở vùng cấu tạo lưới của thân não và nhân lá trong của đồi thị. Chức năng
của hệ thống này là chuyển tín hiệu đến các bộ phận chủ yếu của não, gây ra
các dụng kích thích vào toàn hệ thống thần kinh như giúp đánh giá đối tượng,
tạo trạng thái hưng phấn, tạo cảm giác khẩn cấp và phát động các phản ứng
bảo vệ nhằm làm cho đối tượng thoát khỏi những kích thích gây cảm giác
đau.

Sơ đồ 1.1: Sự tương tác giữa các neuron tại tủy sống
* Cách 2: đường dẫn truyền cảm giác/ khác biệt, và đường dẫn
truyền cảm xúc/ động cơ
• Trong sừng sau tủy sống có một số nơron nhận thông tin từ các nơron thụ cảm
ban đầu, một số là các tế bào thần kinh liên hợp khác, và một số là các nơron
dẫn truyền (tế bào T) có nhiệm vụ truyền tín hiệu lên trên não. Theo đó, các
con đường dẫn truyền lên não được phân chia dựa vào chức năng của chúng:
con đường dẫn truyền cảm giác/ khác biệt, và con đường dẫn truyền cảm xúc/
động cơ.

17

+ Trong con đường dẫn truyền cảm giác/khác biệt, nơron đi lên theo bó
tủy-đồi thị, nơron đồi thị chuyển thông tin lên vùng cảm giác bản thể của não.
Con đường này cho biết thông chính xác về vị trí đau của kích thích.
+ Con đường cảm xúc/ động cơ dẫn truyền thông tin tới các nhân não,
và đến hệ viền, con đường này cho biết các thành phần của kích thích đau.
Chỉ khi nào 2 con đường này cùng hoạt động song hành với nhau mới
tạo ra được nhận thức về đau.
d. Trung tâm nhận thức về đau [6]
Người ta cho rằng xung động đau được truyền đến cấu tạo lưới, đồi thị,
và các trung tâm khác ở dưới vỏ, đây là các vùng có vai trò nhận biết cảm
giác đau. Tuy nhiên, thí nghệm kích thích điện vào vỏ não cũng gây ra cảm
giác đau nhẹ, từ đó người ta cho rằng vỏ não đóng vai trò quan trọng trong
nhận thức cảm giác đau.
e. Cơ chế kiểm soát đau [7]
Gồm cơ chế kiểm soát đau tại tủy sống và cơ chế đau trên tủy
* Cơ chế kiểm soát đau tại tủy sống
Khi có kích thích đau, các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương sẽ
mã hóa thông tin đau rồi truyền vào theo các sợi thần kinh dẫn truyền cảm
giác đau hướng tâm (sợi Aδ và C) qua hạch gai vào sừng sau tủy sống và
tiếp xúc với tế bào neuron thứ hai hay tế bào T (transmission cell) từ đó
dẫn truyền lên trung ương. Trước khi tiếp xúc với tế bào T, các sợi này
cho ra một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp.
- Neuron liên hợp đóng vai trò như một người gác cổng, khi neuron liên
hợp hưng phấn thì gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap của sợi A δ và C
(đóng cổng). Khi có kích thích đau, xung động từ sợi Aδ và sợi C gây ức
chế neuron liên hợp nên không gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap sợi

18

Aδ và C (cổng mở), do đó xung động được dẫn truyền lên đồi thị và vỏ
não cho cảm giác đau.
- Các sợi to (Aα và Aβ) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể. Các sợi này
cũng cho một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp trước khi đi lên trên.
Các xung động từ sợi to gây hưng phấn neuron liên hợp, do đó gây ức chế
dẫn truyền trước sinap của cả sợi to và sợi nhỏ (đóng cổng), khi đó xung
động đau bị chặn lại trước khi tiếp xúc với tế bào T làm mất cảm giác đau.
* Cơ chế kiểm soát đau trên tủy [8]
 Điều tiết từ não xuống synapse ở tủy sống (descending spinal synapse):
Các neuron từ não đi xuống tủy sống điều tiết sự nhận cảm đau (tăng
hoặc giảm ngưỡng cảm giác đau) xuất phát từ ba vùng:
- Chất xám quanh cống (periaqueduetal gray – PAG): tiết enkephaline,
endorphine, thông qua các thụ thể Δ đặc biệt là thụ thể µ ức chế DTTK từ các
nơron nhận cảm đầu tiên
- Nhân lục ( Locus Coeruleus – L-C ) và phần dưới nhân đuôi (caudal )
của thân não ức chế đi xuống bằng Norepinephrine.
- Nhân Raphe và nhân đuôi ( pallidus, obscuris … ) tiết serotonin với 2
vai trò điều tiết đi xuống:
+ Ức chế : qua thụ thể 5 HT-1B /D ức chế dẫn truyền thần kinh
+ Hoạt hóa: qua thụ thể 5 HT-3 hoạt hóa dẫn truyền thần kinh.
 Khi có kích thích đau được dẫn truyền về, hệ thống thần kinh trung
ương sẽ tiết ra các chất enkephalin có tác dụng làm giảm đau giống như
morphine, gọi là các endorphine (morphine nội sinh). Các endorphine
gắn vào các thụ cảm thể morphine cũng gây giảm đau và sảng khoái,
nhưng tác dụng này hết nhanh do các endorphine nhanh chóng bị hóa
giáng nên không gây nghiện.

19

1.1.2.2. Cơ chế đau bệnh lý thần kinh [9]
 Cơ chế ngoại biên: Các sợi thần kinh bị tổn thương có hiện tượng phóng
điện lạc chỗ. Sự phóng điện lạc chỗ này xảy ra ở các sợi C không có myelin
và sợi có myelin Aδ, Aβ.
- Tại điểm tổn thương của sợi thần kinh có sự mất bằng giữa hai kênh
Na+ và kênh K+ dẫn đến tích tụ Na+ gây phóng điện lạc chỗ gây ra nhận cảm
đau.
- Cảm giác đau không chỉ gây ra bởi các dây thần kinh bị tổn thương mà
còn do sợi thần kinh không bị tổn thương kề cận.
- Bình thường sợi Aδ và C đi vào sừng sau tủy sống ở lớp nông (I, II),
sợi Aβ đi vào lớp III, IV. Khi sợi thần kinh tổn thương, có hiện tượng sợi Aβ
mọc chồi đi vào lớp II. Các tín hiệu xúc giác vô hại do sợi Aβ dẫn truyền sẽ
được truyền tới lớp II, dẫn tới sự cảm nhận sai của trung khu cảm giác, gây
loạn cảm đau.
Sơ đồ 1.2: Sự phân bố của các sợi thần kinh Aβ, Aδ, và C trong tủy

Sơ đồ 1.3: Tái cấu trúc sừng sau tủy sống khi có tổn thương sợi thần kinh

 Cơ chế trung ương: [10]
- Mất ức chế: Mất chức năng điều khiển đi xuống của não do sự phóng đại
quá mức của đau dẫn tới mất cân bằng giữa tín hiệu đi lên và đi xuống.

20

- Cơ chế nhạy cảm trung ương tại tủy: Có sự thay đổi tính linh hoạt của các
tế bào thần kinh tại tủy sống ở mức độ phân tử. Khi tín hiệu đau liên tục
truyền đến tủy sống sẽ gây ra đáp ứng khuếch đại và kéo dài. Đây là cơ
chế đau trong đau chi ma, đau trong bệnh lý thần kinh ngoại vi do đái tháo
đường, hay đau do virus herpes zoster.

- Cơ chế nhạy cảm trung ương trên tủy: Có sự thay đổi tính linh hoạt của
các cấu trúc não, đặc biệt vùng đồi thị, và vỏ não khi có các kích thích đau
ngoại biên biên hoạt hóa. Trong trường hợp này não bộ “biết” được các
trải nghiệm đau, và não không những duy trì quá trình đau này mà còn
thúc đẩy quá trình này kéo dài. Đau nhạy cảm trung ương trên tủy mà
không do các nguyên nhân bệnh lý thần kinh ngoại biên bao gồm: đau xơ
cơ, đau trong rối loạn trầm cảm, rối loạn lo âu, rối loạn cơ thể hóa và một
số rối loạn tâm thần khác [10]
1.1.3 Rối loạn dạng cơ thể
Trước đây, RLDCT được xếp trong các bệnh tâm căn như trong bệnh
tâm căn Hysteria, tâm căn suy nhược (Catrovic U.V -1967), bệnh cơ thể tâm
sinh, hội chứng nghi bệnh (Rokhlin L.L- 1956) và hội chứng trầm cảm
(Kielholz.P-1958).
Năm 1980, lần đầu tiên thuật ngữ “Rối loạn dạng cơ thể” được dùng
trong Bảng Chẩn đoán và Thống kê RLTT lần thứ III của Hội Tâm thần học
Mỹ (DSM – III) để mô tả nhóm rối loạn được đặc trưng bởi: “ than phiền các

21

triệu chứng có thể gợi ý đến một bệnh lý cơ thể nhưng không phát hiện thấy
tổn thương thực thể cũng như không giải thích được bằng các cơ chế sinh lý
học đã biết, mà có những bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa các triệu
chứng đó với các xung đột hoặc các yếu tố tâm lý” [11]. Theo DSM – IV, đặc
trưng của RLDCT là hai đặc điểm lâm sàng kéo dài: Thứ nhất, than phiền về
các triệu chứng cơ thể gợi ý đến bệnh lý thực thể mà không giải thích được
bằng khám lâm sàng và xét nghiệm. Thứ hai, trong sự khởi phát, duy trì và
tiến triển của tình trạng bệnh có vai trò quan trọng của các xung đột và yếu tố
tâm lý. Trong DSM-IV, RLDCT bao gồm: RLCTH, RLDCT không biệt định,
rối loạn chuyển di, rối loạn đau, rối loạn nghi bệnh, rối loạn biến hình cơ thể

và RLDCT không biệt định khác [12]. Theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế
ICD – 9 (1978) cũng vẫn xếp RLDCT trong các bệnh tâm căn Hysteria, bệnh
tâm căn nghi bệnh và rối loạn chức năng sinh lý có nguồn gốc tâm căn. ICD –
10 ra đời phân loại RLDCT bao gồm: RLCTH, RLDCT không biệt định, rối
loạn nghi bệnh, rối loạn thần kinh tự trị dạng cơ thể, rối loạn đau dạng cơ thể
dai dẳng và các RLDCT khác [13].
+ Nghiên cứu của Escobar (1987), Swartz (1986), tỷ lệ mắc RLDCT
trong dân số là 4-5% [14]. Nghiên cứu các thể RLDCT tại bang Florence của
Mỹ năm 1996 cho thấy 0,7% rối loạn cơ thể hóa, 4,5% rối loạn nghi bệnh,
0,6% rối loạn đau dạng cơ thể, 13,8% RLDCT không biệt định [3]. Rối loạn
dạng cơ thể thường gặp ở những bệnh nhân có tiền sử bị lạm dụng về mặt tâm
lý 51,7% [15].
1.1.4. Rối loạn cơ thể hóa
RLCTH đã từng có nhiều tên gọi mà đầu tiên là hysteria - hội chứng
được mô tả từ cách đây ít nhất 4000 năm bởi người Ai Cập cổ. Hysteria, theo
tiếng Hy Lạp, nghĩa là tử cung, người Ai Cập lúc đó cho rằng Hysteria được

22

gây ra bởi sự di chuyển của tử cung và sự đổi chỗ của các cơ quan khác. Sự di
chuyển của tử cung khắp cơ thể là cơ sở gây ra hiện tượng đa triệu chứng.
Năm 1859, Paul Briquet nhấn mạnh khía cạnh đa triệu chứng và tiến
triển kéo dài của rối loạn này. Ông cho biết 430 trường hợp ở bệnh viện
Charite – Paris, tập trung vào đặc điểm đa triệu chứng. Briquet cũng ghi nhận
rối loạn này ở đàn ông và cho rằng nguyên nhân gây bệnh là cảm xúc, cho tới
năm 1970, ghi nhận những đóng góp to lớn của P. Briquet, người ta dùng
thuật ngữ “Hội chứng Briquet” hay “Bệnh Briquet” để biểu thị rối loạn
hysteria đa triệu chứng. Tên gọi này tồn tại cho đến khi xuất bản DSM - III
(1980), sau đó tên gọi RLCTH ra đời [11].

Trong lịch sử của DSM, lần xuất bản đầu tiên (1952), RLCTH được
xếp trong các rối loạn nguồn gốc tâm sinh. Ở lần xuất bản thứ 2 (1968) DSM – II, RLCTH nằm trong bệnh tâm căn nghi bệnh. Khi trở thành một
nhóm riêng, RLCTH trong DSM – III yêu cầu 14 triệu chứng đối với phụ nữ
và 12 triệu chứng đối với đàn ông trong số 37 triệu chứng liệt kê thuộc hệ
thống dạ dày - ruột, đau, giả thần kinh, tình dục... DSM - III - R (1987) chỉ
yêu cầu 13 trong số 35 triệu chứng cơ thể và không phân biệt giữa phụ nữ và
đàn ông.
Như vậy, đặc điểm cốt lõi của RLCTH là các triệu chứng cơ thể nhiều
loại, tái diễn, diễn ra nhiều năm trước khi đến với thầy thuốc tâm thần mà
không thể giải thích đầy đủ bởi các yếu tố cơ thể, thường dẫn đến sự chú ý về
bệnh cơ thể và gây suy giảm đáng kể các hoạt động chức năng của bệnh nhân.
Chẩn đoán RLCTH theo ICD-10 [13]
 F45.0 Rối loạn cơ thể hóa
A Phải có một bệnh sử kéo dài ít nhất 2 năm về những lời phàn nàn đa dạng và
các triệu chứng cơ thể thay đổi mà các triệu chứng này không thể giải thích
bằng bất cứ các rối loạn cơ thể nào có thể phát hiện được. Nếu xuất hiện một

23

số triệu chứng rõ ràng do kích thích thần kinh thực vật, chúng không phải là
đặc trưng chính của rối loạn trong đó chúng cũng không tồn tại dai dẳng hoặc
làm bệnh nhân suy sụp.
B Sự bận tâm về các triệu chứng gây ra những sự đau khổ dai dẳng và dẫn bệnh
nhân đến việc đi khám nhiều lần (ba hoặc nhiều hơn) hoặc làm một loạt các xét
nghiệm do những nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu hoặc các bác sĩ chuyên
khoa chỉ định. Nếu bệnh nhân không đủ khả năng về kinh tế hoặc thể lực để có
được cá dịch vụ chăm sóc y tế, thì phải có việc tự dùng thuốc dai dẳng hoặc việc
đi khám nhiều lần những thầy lang ở địa phương.
C Có sự từ chối dai dẳng việc chấp nhận sự đảm bảo của y học rằng không có

nguyên nhân về mặt cơ thể nào phù hợp đối với các triệu chứng cơ thể đó.
D Phải có tất cả 6 triệu chứng trong bảng danh sách sau, và các triệu chứng xảy
ra trong ít nhất hai nhóm:
Các triệu chứng tiêu hóa
1 Đau vùng bụng
2 Buồn nôn
3 Cảm giác đầy bụng hoặc chướng hơi
4 Có vị khó chịu trong miệng, hoặc lưỡi quá bẩn
5 Phàn nàn vì nôn hoặc trào ngược thức ăn
6 Phàn nàn vì hay trung tiện hoặc chảy dịch ra từ hậu môn
Các triệu chứng tim mạch
1 Khó thở không có sự gắng sức
2 Đau vùng ngực
Các triệu chứng tiết niệu sinh dục
1 Rối loạn tiểu tiện hoặc phàn nàn vì hay đi tiểu
2 Có các cảm giác khó chịu trong hoặc xung quanh vùng sinh dục
3 Phàn nàn vì ra dịch âm đạo bất thường hoặc nhiều

24

Các triệu chứng đau và trên da
1 Rối loạn sắc tố hoặc sưng tấy trên da.
2 Đau ở các chi, các đầu ngón tay và chân, hoặc các khớp
3 Cảm giác kim châm hoặc tê rất khó chịu.
E Những chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất. Các triệu chứng này không ngoại trừ
xảy ra trong bệnh tâm thần phân liệt hoặc các rối loạn liên quan ( F20-F29),
trong bất kỳ rối loạn khí sắc cảm xúc nào (F30-F39), hoặc trong rối loạn
hoảng sợ. (F41.0).
1.1.4.1. Tỷ lệ mắc chung

Tỷ lệ RLCTH chiếm khoảng 0,5% dân số chung và chiếm 5– 10% bệnh
nhân ở các phòng khám đa khoa [16]. Theo Kaplan– Sadock, tỷ lệ RLCTH là
0,13% dân số và chiếm 5% bệnh nhân ở cơ sở khám chữa bệnh ban đầu [16].
Đa số các tác giả đều nhận định rằng RLCTH chiếm tỷ lệ không cao trong
quần thể dân số chung nhưng lại khá phổ biến ở các cơ sở dịch vụ y tế .
1.14.2. Tuổi
Phần lớn các tác giả cho rằng RLCTH thường khởi phát trước tuổi 30
[11], [16]. Theo DSM IV thì rối loạn cơ thể hóa ít gặp ở trẻ nhỏ, trong nghiên
cứu ở trẻ nhỏ và tuổi vị thành niên của Garber và cộng sự thì tỷ lệ gặp
RLCTH ở trẻ nhỏ là 1% [17]. Tuy nhiên, ICD – 10 không yêu cầu tiêu chuẩn
tuổi khởi phát mà chỉ cần các triệu chứng kéo dài ít nhất 2 năm.

25

1.1.4.3. Giới
RLCTH gặp ở nữ nhiều hơn ở nam, RLCTH chiếm khoảng 2% quần
thể nữ giới, và tỷ lệ nữ mắc RLCTH cao hơn 5-20 lần nam giới [16] .
Cloninger và cộng sự (1984) nhận thấy 3% RLCTH ở 859 phụ nữ Thụy Điển
[18]. Trong khi đó Offord nghiên cứu trẻ ở độ tuổi 12 đến 16 tuổi chỉ ra rối
loạn này ở trẻ nam là 4,5% và trẻ nữ là 10,7% [19] .
1.1.4.4. Khu vực sống và tình trạng văn hoá xã hội
Swartz và cộng sự nhận thấy một số đặc điểm của bệnh nhân RLCTH
là da màu, độc thân, ở nông thôn và có trình độ văn hoá thấp [20].
1.1.4.5. RLCTH và các rối loạn tâm thần khác
Barry Liskow và cộng sự nghiên cứu ở 78 bệnh nhân có hội chứng
Briquet kết luận rằng trong số bệnh nhân này có 87,2 % bệnh nhân có rối loạn
trầm cảm [21]. Nghiên cứu của Portegijis về mối liên quan của RLCTH với
các RLTT khác cho thấy 37% bệnh nhân RLCTH có trầm cảm [22].
Trong nghiên cứu của Frank và cộng sự về các rối loạn tâm thần kết hợp

với RLCTH chỉ ra rằng rối loạn hay gặp nhất ở bệnh nhân RLCTH là rối loạn
trầm cảm chiếm 54.6%, theo sau là rối loạn lo âu lan tỏa chiếm 33.6%, các rối
loạn ám ảnh chiếm 31.1% [23].
1.2. Triệu chứng đau trong rối loạn cơ thể hóa
1.2.1 Đặc điểm lâm sàng đau trong RLCTH
Đau trong RLCTH có đặc điểm lan tỏa, thay đổi ở rất nhiều vị trí khác
nhau không tương xứng với giải phẫu thần kinh.
Tiến triển của đau không theo một quy luật nhất định nào. Triệu chứng
mờ nhạt, tiến triển dần dần, tiến triển của triệu chứng lúc tăng lúc giảm.
Các yếu tố tâm lý xuất hiện góp phần lớn vào sự khởi phát, mức độ
nặng, sự kéo dài và làm nặng lên các triệu chứng đau. Yếu tố tâm lý được
xem là nguyên nhân để giải thích cho sự xuất hiện triệu chứng này, nó ảnh

ĐẶC điểm lâm SÀNG ĐAU ở BỆNH NHÂN rối LOẠN cơ THỂ hóa điều TRỊ nội TRÚ tại VIỆN sức KHỎE tâm THẦN

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về