ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ kén BAKER ở BỆNH NHÂN THOÁI hóa KHỚP gối BẰNG CHỌC hút DỊCH dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm và TIÊM CORTICOID nội KHỚP

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh sản là một nhu cầu tất yếu của cuộc sống, vì mục đích duy trì giống
nòi sự tồn tại, và phát triển của xã hội. Vấn đề này đã trở thành động lực thúc
đẩy các nhà khoa học không ngừng tìm tòi, nghiên cứu những phương pháp
chẩn đoán và điều trị vô sinh có hiệu quả cao.
Vô sinh được định nghĩa là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai
sau một năm quan hệ tình dục thường xuyên mà không sử dụng bất kỳ biện
pháp tránh thai nào. Tỷ lệ vô sinh trên thế giới là 10-15% ở các cặp vợ chồng
[1]. Ở Việt Nam theo nghiên cứu trên toàn quốc do Bệnh Viện Phụ Sản Trung
Ương (BVPSTW) và Đại Học Y Hà Nội tiến hành trên 14300 cặp vợ chồng
năm 2012 trong độ tuổi sinh đẻ (15-49) ở 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái
ở nước ta, xác định tỉ lệ vô sinh của các cặp vợ chồng, trong đó vô sinh
nguyên phát là 3,9% và vô sinh thứ phát là 3,8% [2]. Vấn đề vô sinh đang là
một gánh nặng của ngành y tế Việt Nam. Đáng báo động có khoảng 50% cặp
vợ chồng vô sinh có độ tuổi dưới 30 [2].
Các nguyên nhân hàng đầu dẫn đến vô sinh bao gồm nguyên nhân do
nam giới (30 - 40%), do nữ gồm: rối loạn phóng noãn (30 - 40%), do tử cung
(TC) (15-20%), đặc biệt nguyên nhân do vòi tử cung (VTC) (40 - 50%) [3].
Trong số bệnh nhân (BN) vô sinh do VTC tỷ lệ tắc hai VTC là 69,5%, vị trí
tắc VTC chiếm tỷ lệ cao nhất là đoạn xa VTC 52,3% [4]. Vô sinh do VTC
bao gồm tổn thương hay tắc VTC, thường liên quan đến viêm nhiễm đường
sinh dục, tiền sử can thiệp vào buồng tử cung (BTC) hoặc phẫu thuật vùng tiểu
khung trước đây [5].
Các phương pháp điều trị vô sinh do VTC bao gồm: phẫu thuật vô sinh
và các phương pháp hỗ trợ sinh sản hay cả hai. Phẫu thuật có thể là mổ mở
hay mổ nội soi (hiện nay chủ yếu là phẫu thuật nội soi), bao gồm gỡ dính


2

VTC - buồng trứng (VTC – BT), tái tạo loa VTC, mở thông VTC, cắt VTC,
nối VTC. Với sự phát triển của Y học cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật
viên, phẫu thuật nội soi (PTNS) ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều
trị vô sinh do bệnh lý VTC. Ngày nay phần lớn các nước trên thế giới phẫu
thuật nội soi ổ bụng được chỉ định rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị hiếm
muộn do tổ thương VTC. Hàng năm tại BVPSTW thực hiện hơn một nghìn
trường hợp PTNS chẩn đoán và điều trị vô sinh do VTC. Tái tạo đoạn xa VTC
qua PTNS ổ bụng trong điều trị hiếm muộn do tắc xa VTC rất thường được
các phẫu thuật viên thực hiện. Tuy nhiên sau phẫu thuật có một tỷ lệ VTC bị
tắc lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó mức độ tổn thương VTC và mức
độ dính phần phụ là hai yếu tố quan trọng. Tại Việt Nam chưa có nhiều
nghiên cứu đánh giá tỷ lệ tắc lại của VTC sau phẫu thuật nội soi đặc biệt là
những trường hợp tổn thương VTC (TTVTC) nặng hoặc mức độ dính phần
phụ nặng. VTC có một vị trí giải phẫu và chức năng sinh lý rất phức tạp, ảnh
hưởng đến quá trình thụ thai bình thường, cũng như ảnh hưởng đến các kết
quả của các biện pháp hỗ trợ sinh sản nếu như có tổn thương viêm ứ dịch
nặng. Do vậy cần có những nghiên cứu đánh giá lại VTC sau phẫu thuật, từ đó có
những xử trí phù hợp cho từng mức độ VTC trong phẫu thuật. Để góp phần cung
cấp thêm các bằng chứng thực tế trong chẩn đoán và điều trị vô sinh do VTC tắc
đoạn xa, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi trong
điều trị vô sinh do tắc đoạn xa hai vòi tử cung” tại BVPSTW, được thực hiện
phẫu thuật từ 12/2016 – 5/2017, nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương đi kèm của các
trường hợp tắc vòi tử cung đoạn xa hai bên qua phẫu thuật nội soi.

2

Nhận xét kết quả phẫu thuật tạo hình vòi tử cung sau mổ bằng chụp
X quang BTC - VTC.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý VTC
- VTC là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung (TC), một đầu mở
vào ổ bụng, một đầu thông với buồng TC. Có hai VTC bắt đầu từ mỗi bên
sừng TC kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt
của buồng trứng. VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào
phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC. Người trưởng thành,
VTC dài 10 - 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng TC rồi to dần về phía tận cùng giống
như một chiếc kèn trompette [6], [7].
- VTC gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.
+ Đoạn kẽ: nằm trong thành của TC nên còn gọi là đoạn thành, chếch
lên trên và ra ngoài, dài 1 cm, có đầu trong là miệng lỗ TC - VTC và đầu
ngoài tiếp nối với đoạn eo nằm phía ngoài TC. Đây là đoạn có lòng ống hẹp
nhất, đường kính 0,1 cm [8].
+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, đây là
vị trí cao nhất của VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp cơ dày, do đó
khi thăm khám có cảm giác đoạn eo tròn và chắc. Tại đây những cơn co nhịp
nhàng của lớp cơ có xu hướng lan toả về phía TC. Tuy vậy sự vận chuyển qua
eo VTC lại theo 2 chiều ngược nhau: tinh trùng đi ngược về phía đoạn bóng
trong khi noãn sau khi thụ tinh đi xuôi về buồng TC. Do lòng ống hẹp, nằm
gần thành TC và lớp cơ dày nên đoạn eo khó giãn nở, vì vậy khi trứng làm tổ
tại đoạn eo thì VTC sẽ bị vỡ sớm.
+ Đoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi

từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7 cm, phình to, lòng
ống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm. Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạo


4

thành những nếp gấp lồi lõm. Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinh
trùng và trứng gặp nhau và hiện tượng thụ tinh sảy ra ở đây [9], [10].
+ Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có
khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm. Tua dài nhất là tua Richard dính
vào buồng trứng, còn gọi là dây chằng VTC - buồng trứng có tác dụng hướng
noãn được phóng ra vào VTC [6], [7].
- Cấu tạo VTC gồm 4 lớp: ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết có
mạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc. Khi bổ đôi VTC thấy có nhiều
lớp niêm mạc chạy song song với trục VTC, nhất là ở đoạn bóng dẫn ra các
tua vòi VTC [6], [7].
- Mạch và thần kinh: động mạch VTC được tách ra từ 2 động mạch
buồng trứng và động mạch TC, hai nhánh VTC của hai động mạch này nối
tiếp với nhau ở mạc treo VTC. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồng
trứng. Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần kinh chi
phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động mạch buồng
trứng [6], [5].
- Cấu trúc mô học VTC, thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng cơ
và tầng vỏ ngoài.
+ Tầng niêm mạc: trong thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm 4 loại
tế bào: tế bào có lông, tế bào không có lông, tế bào trung gian và tế bào đáy.
Tế bào không có lông là những tế bào chế tiết có 2 tác dụng nuôi dưỡng
trứng, nuôi dưỡng tinh trùng và góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứng
thụ tinh về buồng TC. Lớp đệm ngăn cách biểu mô bởi màng đáy có chỗ lồi
đội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp của niêm mạc VTC, lớp đệm là một

mô liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và các tế bào hình thoi
giống như những nguyên bào sợi, trong trường hợp chửa VTC, các tế bào
hình thoi có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng [9], [10].


5

+ Tầng cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong các sợi cơ xếp theo hướng vòng,
lớp ngoài các sợi cơ xếp theo hướng dọc. Ở sừng TC, tầng cơ VTC liên tiếp
với tầng cơ TC [6], [7].
+ Tầng vỏ ngoài: là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây
chằng rộng tới và được phủ ngoài bởi màng bụng [6], [7].
1.2. Sự thụ tinh và làm tổ.
- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinh
trùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng của
prostaglandin [10].
- Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảng
vài ngàn tinh trùng di chuyển đến được VTC [10].
- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC, thường chỉ có 1 tinh
trùng xâm nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thể
nhiều tinh trùng chui và noãn gọi là đa thụ tinh [10].
- Sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vào
buồng TC. Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ 3 cơ chế: (1) nhờ dịch VTC;
(2) sự nhu động của tế bào có lông của niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãn
VTC ở đoạn sát với TC của progesteron [10].
- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC và
thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phân
chia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào. Sự di chuyển thành công
của trứng, tinh trùng và phôi qua VTC là điều kiện quan trọng để có thai tự
nhiên. VTC có vai trò quan trọng trong vận chuyển giao tử, sự thụ tinh và sự

phát triển phôi giai đoạn sớm [10].
1.3. Một số nguyên nhân gây tổn thương VTC.
1.3.1. Nguyên nhân viêm nhiễm.
- Nguyên nhân ngoài đường sinh dục nữ: viêm ruột thừa, lao...vi khuẩn
lao có thể lan truyền theo đường máu gây viêm nhiễm cơ quan sinh dục nữ.


6

Bệnh hiếm gặp, nhưng khi xảy ra có thể đưa đến những tổn thương xác định
trên nội mạc TC, VTC và gây vô sinh trong 58% các trường hợp [5].
- Nguyên nhân viêm nhiễm đường sinh dục nữ: là nguyên nhân chủ yếu
gây tổn thương VTC, có thể do nguyên nhân sản khoa, hoặc phụ khoa mà
thường gặp là các bệnh lý lây truyền qua đường tình dục [5].
Một cuộc chuyển dạ hoặc sảy thai, đặc biệt là nạo phá thai trong môi
trường không vô khuẩn có thể làm vi khuẩn trong âm đạo dễ dàng phát triển
gây nhiễm khuẩn ngược dòng dẫn đến tắc vòi tử cung. Nhiễm khuẩn sản khoa
là nguyên nhân ít gặp trong vô sinh do VTC. Ngược lại, nhiễm khuẩn có
nguồn gốc phụ khoa gặp nhiều hơn, hầu như luôn luôn là do vi khuẩn lây qua
đường tình dục. Nhiễm khuẩn nội mạc TC hoặc viêm nhiễm vùng chậu, có
thể xảy ra tùy tác nhân thường lây bệnh qua tiếp xúc tình dục, một số tác nhân
có thể gây viêm nhiễm vùng chậu, thường gặp là Chlammydia trachomatis,
Neisseria gonorrhae và vài chủng Mycoplasma [5].
1.3.2. Nguyên nhân không do viêm nhiễm.
- Lạc nội mạc TC cũng là một yếu tố liên quan đến vô sinh do nguyên
nhân VTC được tìm thấy trong khoảng 50% các trường hợp vô sinh, là
nguyên nhân chính gây hủy hoại VTC không do viêm nhiễm mà do phản ứng
viêm của phúc mạc [5].
- U xơ TC có thể làm tắc nghẽn lòng VTC do chèn ép, nhưng rất hiếm
khi gây tổn thương không hồi phục và có thể điều trị bằng phẫu thuật. Ngoài

ra, còn do một số bất thường bẩm sinh của VTC như sự thoái hóa bẩm sinh
VTC một phần hay hoàn toàn, bệnh túi thừa bẩm sinh, VTC phụ và bệnh
nhung mao không cử động [5].
- Tiền sử phẫu thuật: tất cả những can thiệp phẫu thuật đều có nguy cơ
dính hậu phẫu, ngay cả đối với nội soi bóc nhân xơ, bóc u buồng trứng, sửa tư
thế TC hoặc bảo tồn VTC trong chửa ngoài TC… [5].


7

1.4. Chẩn đoán vô sinh do tắc VTC
Ngày nay có 4 phương pháp được sử dụng để đánh giá chức năng VTC
trên phụ nữ vô sinh.
1.4.1. X quang buồng tử cung - vòi tử cung có cản quang.
X quang buồng tử cung – vòi tử cung (chụp BTC – VTC) là phương
pháp cận lâm sàng được lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán vô sinh do VTC vì
xác định được vị trí tắc và đánh giá nếp gấp niêm mạc VTC [11].
Chụp BTC - VTC được thực hiện trong những trường hợp cần đánh giá
buồng tử cung (BTC) và độ thông của hai VTC, đặc biệt là những phụ nữ đến
khám vô sinh mà có những yếu tố nguy cơ cao như đã từng có bệnh lý, phẫu
thuật vùng chậu, tiền sử đặt vòng, tiền sử sẩy thai, nạo phá thai…
Không chụp khi người phụ nữ đang có thai hay nghi ngờ có thai, đang bị
viêm âm đạo, cổ tử cung, dị ứng với iod. Ngoài ra không chụp BTC – VTC
khi TC đang xuất huyết nhiều, nếu không sẽ làm tăng nguy cơ thuốc vào
mạch máu, tạo nên tình trạng tắc mạch, hơn nữa máu cục sẽ che khuất tổn
thương nếu có.
Thời điểm chụp tốt nhất từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 12 của chu kỳ (sạch
kinh 2-3 ngày), vì lúc đó niêm mạc TC mỏng tạo điều kiện đánh giá hình ảnh
tốt hơn và đảm bảo không có thai.
- Kỹ thuật chụp BTC – VTC:

+ Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa trên bàn chụp, trước đó một giờ
đã được làm thuốc âm đạo.
+ Bơm thuốc cản quang vào BTC với số lượng khoảng 30 - 50 ml,
kết hợp quan sát sự di chuyển của thuốc vào BTC và VTC trên màn hình tăng
sáng, áp lực bơm ≤ 160 mmHg. Khi thuốc xuất hiện qua loa VTC vào ổ bụng
thì dừng bơm thuốc [5].


8

+ Chụp phim vào các thời điểm: phim chụp tiểu khung đầy thuốc ở
BTC và hai VTC với hình thuốc xuất hiện sang phúc mạc, nếu có tắc VTC
thì chụp khi áp lực bơm đạt 160 mmHg, dừng bơm ngay khi có thuốc xuất
hiện vào máu hay VTC giãn to do tắc, phim cuối cùng được chụp sau khi
tháo thuốc 20 phút để xem sự khuếch tán của thuốc vào phúc mạc (nghiệm
pháp Cotte)
Thông hai VTC: Thuốc cản quang ngấm đều vào hai VTC và vào ổ
bụng. Nghiệm pháp Cotte dương tính
Tắc hai VTC: thuốc cản quang không ngấm vào hai VTC mà dừng lại ở
vị trí tắc, không thấy thuốc vào ổ bụng. Nghiệp pháp Cotte âm tính
+ Sau khi chụp thì tháo dụng cụ ra khỏi bệnh nhân.
+ Khi thực hiện kỹ thuật, trong quá trình bơm thuốc cản quang, người
thầy thuốc phải quan sát sự di chuyển của thuốc cũng như sự lấp đầy của
thuốc vào vòi tử cung sang tới ổ bụng trên màn tăng sáng.
+ Để chống hiện tượng co thắt ở TC hay VTC, trước khi chụp khoảng
30 phút, bệnh nhân được ngậm hai viên thuốc Spasfon.
- Hình ảnh BTC - VTC bình thường:
+ TC bơm đầy thuốc chụp ở tư thế trước sau có hình tam giác với kích
thước đáy trung bình 3 - 4 cm, chiều cao từ lỗ trong tới đáy là 4 cm.
+ VTC: đoạn eo mảnh, dài 3 - 4 cm; đoạn bóng dài 6 - 8 cm, mở rộng

dần, 2 VTC thông, nghiệm pháp Cotte dương tính: thuốc cản quang từ BTC
qua VTC và khuếch tán đều khắp trong tiểu khung nhanh.


9

Hình 1.1. Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường
(BN Nguyễn Thị A – 35t VSII)
- Chụp BTC – VTC đánh giá độ thông VTC:
+ VTC thông: thuốc cản quang ngấm đều vào VTC và vào ổ bụng.
Nghiệm pháp Cotte dương tính. VTC có thể thông cả hai bên hay chỉ thông
một bên.
+ VTC tắc: thuốc cản quang không vào trong ổ bụng mà dừng laị ở vị trí vòi
tắc. Nghiệm pháp Cotte âm tính. VTC có thể tắc cả hai bên hay tắc một bên.
+ Chẩn đoán vị trí tắc VTC trên phim:
Tắc đoạn gần (eo và kẽ): thuốc cản quang dừng lại ở đoạn kẽ là nơi tiếp
giáp giữa buồng tử cung và VTC, hoặc thuốc cản quang dừng lại ở đoạn eo là
1/3 trong của VTC nơi có đường kính nhỏ nhất.
Tắc VTC đoạn xa (bóng và loa): thuốc cản quang dừng lại ở đoạn bóng
là thuốc cản quang dừng lại ở 1/3 giữa VTC, hoặc thuốc cản quang dừng lại
đoạn loa là 1/3 ngoài của VTC.
VTC ứ nước: thuốc cản quang đọng lại trong lòng VTC và VTC giãn to
ra tạo thành hình túi, ranh giới rõ. Nghiệm pháp Cotte âm tính.


10

Hình 1.2. Hình ảnh chụp X quang BTC – VTC giãn tắc hai bên [12].
Chụp BTC - VTC có giá trị chẩn đoán tắc VTC phù hợp với nội soi từ
65 - 77,2% [13]. Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trịnh Hùng Dũng (2008)

cho thấy giá trị của chụp BTC - VTC phù hợp với nội soi là 65,7 – 78,9%
[14]. Nghiên cứu của Bùi Thị Phương Nga (2005), cho thấy độ nhậy và độ
đặc hiệu của chụp BTC - VTC trong chẩn đoán tắc VTC đoạn gần là 81,48%
và 72,24% trong khi đoạn xa ứ dịch là 85,19% và 98,18% [15].
1.4.2. Siêu âm cản quang BTC – VTC.
Là kỹ thuật thăm dò BTC và VTC qua siêu âm khi có mặt sự di chuyển của
chất cản quang. Phương pháp chuẩn bị giống như khi thực hiện chụp BTC - VTC.
Nguyên tắc của phương pháp này là khi chất cản quang được bơm qua
cổ tử cung sẽ tạo ra cửa sổ truyền âm và với mật độ phản âm khác nhau sẽ
cho phép quan sát tốt nhất các thành bên trong của những cấu trúc này.
Nếu VTC bình thường, dòng dịch chảy có thể được quan sát thấy, đặc
biệt là ở đoạn gần. Cuối cùng, dịch đọng lại ở phần chậu thấp nhất, dấu hiệu
tiếp tục xảy ra trong khi bơm chất cản quang, khi đó siêu âm Doppler sẽ giúp
khẳng định sự thông của VTC.


11

Nghiên cứu của Kodaman năm 2004 trên 1000 trường hợp cho thấy đây
là một phương pháp chẩn đoán tắc VTC tốt hơn chụp VTC - BTC và có thể so
sánh với nội soi bơm chất chỉ thị màu với độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 100%
khi siêu âm đường âm đạo [16]. Lợi ích của phương pháp siêu âm BTC –
VTC là phát hiện được những trường hợp bất thường trong BTC: polyp buồng
tử cung, u xơ dưới niêm mạc. Tuy nhiên ở Việt Nam phương pháp này chưa
được triển khai.
1.4.3. Nội soi VTC.
Nội soi VTC là một phương pháp nội soi để phát hiện tổn thương trong
lòng ống VTC. Kỹ thuật được thực hiện trong lúc PTNS ổ bụng, đưa vào đoạn
xa của VTC một ống cứng, từ đó cho phép nhìn rõ niêm mạc của đoạn bóng.
Người ta thấy rằng không có tương quan giữa dính lòng VTC và dính quanh

VTC [17], mà dính trong lòng VTC mới thực sự là tổn thương khó hồi phục
và làm giảm nhiều khả năng có thai [18]. Nội soi tách dính quanh VTC chỉ có
thể giữ được cấu trúc bên ngoài cuả VTC và làm VTC dễ bắt được trứng rụng,
nhưng chức năng VTC vẫn kém nếu như có tổn thương trong lòng VTC. Điều
này đã được chứng minh trong một khảo sát 51 BN dính quanh VTC hoặc ứ
dịch VTC, những BN này được nội soi tách dính quanh VTC hoặc mở thông
VTC và nội soi VTC [17]. Tỷ lệ có thai ở những BN có niêm mạc VTC bình
thường ở sau thời điểm nội soi là 71% nếu tách dính quanh VTC và 64% nếu
là ứ dịch VTC. Trong khi đó những BN có tổn thương trong lòng VTC thì
không có người nào có thai trong BTC [17].
1.4.4. Phẫu thuật nội soi ổ bụng.
Cho đến lúc này PTNS ổ bụng kiểm tra VTC vẫn được xem là tiêu
chuẩn vàng để đánh giá VTC [19]. Đồng thời PTNS ổ bụng cũng có những lợi
thế mà các phương pháp khác không có được đó là quan sát được hình ảnh


12

thật sự về cấu trúc giải phẫu của cơ quan sinh dục. Quan sát và đánh giá được
các trường hợp dính VTC, dính buồng trứng, các bệnh VTC, lạc nội mạc TC
ở khoảng 35-68% các trường hợp ngay cả khi khi phim chụp VTC bình
thường [3].
PTNS ổ bụng để phát hiện và khi cần có thể kết hợp can thiệp các bệnh lý
vùng chậu kèm theo như bóc u nang buồng trứng, tái tạo VTC, bóc nhân xơ
TC…
1.4.4.1. Đánh giá tổn thương VTC qua PTNS ổ bụng.
- Tổn thương VTC được đánh giá trực tiếp qua PTNS ổ bụng và có thể
kết hợp thêm với chụp BTC - VTC hoặc nội soi VTC tùy theo tác giả.
- Phân loại của Mage va Bruhate và cộng sự 1986 đánh giá TTVTC dựa
trên 3 yếu tố: độ thông VTC, nếp gấp niêm mạc VTC, thành VTC thông qua

chụp X quang BTC – VTC và nội soi ổ bụng [20].
Bảng 1.1. Phân loại tổn thương VTC đoạn xa theo Mage, Bruhat
và cộng sự năm 1986.
Điểm
Độ thông VTC

0
Thông

2
Chít hẹp

5
Ứ dịch

10

Niêm mạc VTC

Bình thường

Nếp gấp giảm

Thành VTC

Bình thường

Mỏng

Nếp gấp không

còn hoặc teo
Dầy hoặc xơ cứng

Độ I : 2 – 5 điểm.

Độ III

: 11 – 15 điểm.

Độ II : 6 – 10 điểm.

Độ IV

: > 15 điểm.

1.4.4.2. Đánh giá mức độ dính phần phụ qua PTNS ổ bụng.
Tình trạng dính vùng chậu là nguyên nhân của 15 - 20% trường hợp vô
sinh vì làm cản trở sự di chuyển của giao tử, hoặc sự bắt trứng do thay đổi
mối liên quan giữa buồng trứng và VTC [21].


13

PTNS ổ bụng có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán dính vùng chậu.
Dính phần phụ hai bên phải được đánh giá cơ quan bị ảnh hưởng, bản chất
của dây dính dầy, hay mỏng, phạm vi bề mặt của dây dính và ảnh hưởng của
dây dính lên sự di động của tử cung, buồng trứng, VTC, đồng thời cũng ghi
nhận thêm dây dính giữa gan và cơ hoành [22].
Bảng 1.2. Bảng chấm điểm dính theo Mage, Bruhat và cộng sự năm 1986 [20].
Cơ quan

Buồng trứng
Vòi tử cung
đoạn gần
Vòi tử cung
đoạn xa
Nhẹ

Loại dính
Thông
Màng mỏng
Dầy dính
Màng mỏng
Dầy dính
Màng mỏng
Dầy dính
: 1 – 6 điểm.

Diện tích cơ quan bị dính
1/3
2/3
3/3
1
2
4
4
8
16
1
2
4

2
5
10
1
1
4
5
10
15
Nặng : > 15 điểm.

Trung bình : 7 –15 điểm.
Ngoài ra còn các cách đánh giá khác:
- Theo Rock và cộng sự: phân loại độ nặng của bệnh lý VTC đoạn xa
bao gồm tổn thương VTC và phúc mạc kết hợp. Tổ thương VTC và phúc mạc
chia thành 3 mức độ [23].
Mức độ nhẹ:
+ VTC không ứ dịch, hoặc ứ dịch nhẹ < 15 mm.
+ Nếp gấp VTC bình thường trên chụp BTC - VTC.
+ Sự lộn của tua vòi thấy dễ dàng khi bơm thông.
+ Dính quanh VTC - buồng trứng (VTC – BT) không đáng kể.
Mức độ trung bình:
+ Ứ dịch VTC > 15 - 30 mm, mất nếp gấp VTC trên phim chụp BTC - VTC.
+ Tua vòi khó quan sát.
+ Dính quanh (VTC – BT) không cố định và dính cùng đồ ít.


14

Mức độ nặng:

+ Ứ dịch VTC > 30 mm và không thấy loa vòi.
+ Dính dầy vùng chậu, hoặc cố định (VTC – BT) với dây chằng rộng,
cơ quan vùng chậu và bít tắc cùng đồ.
- Theo phân loại tổn thương VTC Hull và Rutherford 2002 [24]
Tổn thương VTC ở mức độ Nhẹ (Grade I ):
+

VTC tắc

+ Xơ hóa VTC
+ Giãn VTC
+ Niêm mạc VTC bình thường
+ Dính quanh (VTC – BT) mức độ nhẹ
Tổn thương VTC ở mức độ trung bình (Grade II ):
+ Tổn thương VTC nặng một bên
+ Tổn thương nhẹ VTC bên đối diện có hoặc không
+ Dính < 1/3 VTC và buồng trứng
Tổn thương VTC ở mức độ nặng (Grade III):
+ Tổn thương 2 bên VTC
+ Xơ hóa toàn bộ VTC
+ Sự giãn nở VTC > 1,5 cm
+ Tắc 2 VTC
+ Dính mức độ nặng
+ Dính đặc quanh (VTC – BT)
1.5. Điều trị vô sinh do VTC.
Có nhiều yếu tố để quyết định chọn lựa biện pháp thích hợp để điều trị
một trường hợp hiếm muộn do VTC. Yếu tố đầu tiên cần đánh giá là mức độ
tổn thương VTC, các yếu tố khác cũng cần phải cân nhắc đó là tuổi và mức độ
dự trữ buồng trứng của BN, những yếu tố gây hiếm muộn của người chồng,
điều kiện về kinh tế xã hội.

15

Các biện pháp điều trị hiếm muộn do VTC có thể là: bơm hơi BTC –
VTC hoặc bơm dịch BTC – VTC hiện nay rất ít dùng và hầu như không sử
dụng vì hiệu quả rất thấp nhưng nguy cơ nhiễm trùng lại rất cao [25], nong
VTC qua cổ tử cung và chụp VTC chọn lọc, phẫu thuật tái tạo VTC, thụ tinh
trong ống nghiệm (TTTÔN).
Tắc VTC người ta phân ra: tắc đoạn gần VTC được chẩn đoán khi chụp
BTC - VTC thuốc cản quang không vào được đoạn kẽ hoặc đoạn eo VTC,
chiếm khoảng 10 – 30% các trường hợp, phương pháp điều trị có thể nong
VTC qua CTC, phẫu thuật tái tạo đoạn eo kẽ và TTTÔN. Tắc đoạn xa VTC
được chẩn đoán khi chụp BTC - VTC thuốc vào được đoạn eo vòi nhưng
dừng lại ở đoạn bóng hoặc đoạn loa của VTC chiếm 85% tất cả những trường
hợp hiếm muộn do VTC [23]. Ngoài phương TTTÔN thì phẫu thuật mở thông
VTC và tái tạo loa vòi cũng là một lựa chọn điều trị mang lại cơ hội có thai tự
nhiên cho BN.
1.5.1. Nong VTC qua CTC và chụp VTC chọn lọc.
Khi chụp VTC chọn lọc, một catheter được đưa từ CTC lên lỗ VTC vào
đoạn gần, thuốc cản quang sẽ được bơm theo catheter này tạo nên áp lực cao
có thể đẩy dược những mảnh mô vụn trong VTC ra ngoài.
Nong VTC qua CTC để phục hồi đoạn gần có thể được thực hiện dưới
hướng dẫn của X quang, siêu âm, nội soi buồng tử cung và nội soi ổ bụng [26].
Kỹ thuật được thực hiện bằng cách luồn một catheter nhỏ, không gây
sang chấn vào VTC để thông chỗ tắc [27]. Trong khi đó 85% các trường hợp
tắc nghẽn có thể giải quyết được, tỷ lệ tắc lại vẫn còn cao tới 30%, và tai biến
thủng VTC là 3 - 11%. Mặc dù những lỗ thủng này thường là nhỏ và tự lành,
tổn thương kết hợp và viêm nhiễm có thể đưa tới dính và rối loạn chức năng
VTC sau này [27].

Ở Việt Nam cũng bắt đầu áp dụng phương pháp nong VTC. Ngày
6/4/2017, GS.TS Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y tế kiêm Giám đốc


16

Trung Tâm Hỗ Trợ Sinh Sản Quốc Gia BVPSTW vừa nghiên cứu và áp dụng
thành công kỹ thuật “Nong vòi tử cung bằng catheter qua nội soi buồng tử
cung kết hợp với nội soi ổ bụng”. Kỹ thuật này sẽ giúp cho những phụ nữ bị
vô sinh do tắc đoạn kẽ không cần phải (TTTÔN). mà vẫn có thể mang thai,
hiện tại đang trong quá trình nghiên cứu.
1.5.2. Phẫu thuật mổ mở.
Là phương pháp cổ điển đã được áp dụng từ lâu đối với vô sinh do tắc
VTC. Qua mở bụng người ta có thể gỡ dính, mở thông, nối VTC hoặc cắm
VTC vào sừng TC. Kết quả của phương pháp điều trị này rất thấp hiện nay ít
được sử dụng [28].
1.5.3. Phẫu thuật VTC qua nội soi ổ bụng.
Mục đích của PTNS là nhằm hồi phục tối đa cấu trúc giải phẫu bình thường
của VTC để đảm bảo chức năng sinh lý bình thường của nó.
Việc đầu tiên là quan sát các tạng trong vùng chậu một cách có hệ thống,
thường bắt đầu ở tử TC và tiếp tục là các túi cùng. Dây chằng TC cùng và đại
tràng cũng phải được kiểm tra nhằm phát hiện những dây dính, những nốt lạc
nội mạc TC làm hạn chế khả năng di động của TC. Sau đó là khảo sát hai
phần phụ, vùng dây chằng tròn với toàn bộ chiều dài VTC từ sừng TC đến
tua vòi để phát hiện những chỗ chít hẹp, những u cục, phình to, xơ vùng thành
và những dây dính quanh VTC hoặc giữa VTC - BT ngay cả khi VTC thông.
Quan sát chi tiết buồng trứng cũng nhằm tìm bằng chứng chức năng của
buồng trứng cũng như những dấu hiệu bệnh lý như lạc nội mạc TC.
1.5.3.1. Gỡ dính VTC – BT.
Dính vùng chậu đặc biệt là dính quanh phần phụ, thường là do bệnh

lý viêm vùng chậu, cũng có thể do nguyên nhân nhiễm trùng khác như là
viêm ruột thừa cấp vỡ, hoặc dính sau thủ thuật phẫu thuật, hoặc dính do
lạc nội mạc TC.


17

Dính VTC – buồng trứng được xem là nguyên nhân gây vô sinh trong
khi hai VTC vẫn thông tốt 10-20%. Trong Vô sinh do nguyên nhân VTC PM, gỡ dính là một chỉ định thường quy vì [22]:
- Nếu chỉ dính đơn thuần thì tỷ lệ có thai rất cao
- Nếu kết hợp với VTC bị tắc nghẽn thì có thể thiết lập kết hoạch điều
trị tổn thương
- Ngay cả trong trường hợp tổn thương VTC quá nặng, gỡ dính sẽ tạo
thuận lợi cho chức năng buồng trứng.
Bước đầu tiên trong gỡ dính VTC – BT là đánh giá loại dính, mức độ
dính và các cấu trúc bị ảnh hưởng. Cần nhận biết chính xác các cấu trúc đặc
biệt khi tình trạng giải phẫu bị thay đổi nhằm giảm biến chứng. Nên bắt đầu ở
vùng bộc lộ tốt, nơi dính ít, nhẹ đến nơi dính nhiều, từ nông tới sâu.
1.5.3.2. Mở thông VTC.
Mở thông VTC là thủ thuật tạo ra một lỗ mới qua nội soi ở VTC mà
đầu tận cùng bị tắc hoàn toàn gây ứ dịch VTC. Mở thông VTC có thể ở đoạn
loa, đoạn bóng hoặc đoạn eo VTC tùy theo vị trí giải phẫu của tắc. Có thể mở
thông VTC trong những trường hợp dính VTC, áp-xe phần phụ, ứ dịch VTC,
và thai ngoài TC. Tổng tỉ lệ có thai sau khi mở thông VTC khoảng 30% trong
đó 1/4 là bị thai ngoài TC [26]. Khi BN bị tổn thương VTC nhẹ thì tỷ lệ có
thai sau mở thông là 81%, khi tổn thương trung bình thì tỷ lệ có thai là 31%,
nếu tổn thương nặng tỷ lệ có thai chỉ còn 16% [26]. Đồng thời, tỷ lệ thai
ngoài TC cũng liên quan đến tổn thương VTC, khi tổn thương trung bình và
nặng thì tỷ lệ thai ngoài TC cao hơn tổn thương nhẹ [26].
1.5.3.3.Tái tạo loa VTC.

Tái tạo loa VTC là thủ thuật tái tạo lại các tua VTC có sẵn bị một lớp
mô sợi bao phủ gây dính lại hẹp loa VTC dần đến tắc bán phần hay hoàn toàn
đoạn xa VTC nhưng lỗ loa VTC vẫn còn ở vị trí giải phẫu bình thường. Khi


18

bơm xanh methylen vào VTC để nhận diện lỗ loa vòi cũ, chỉ cần cắt bỏ lớp
mô sợi này để bộc lộ các tua bằng kéo nhỏ, sau đó có thể làm rộng lỗ VTC
bằng cách đưa kẹp không chấn thương vào lỗ VTC và mở rộng nhẹ nhàng kỹ
thuật này không gây chảy máu. Có thể lặp lại thủ thuật này nhiều lần theo
nhiều hướng khác nhau có thể gỡ dính các tua VTC [29].
Trong một số trường hợp có hẹp trước tua, các tua VTC có thể có hình
dáng bình thường. Tuy nhiên, khi bơm xanh methylen thì phần bóng VTC sẽ
phồng lên. Trong trường hợp này, cần rạch VTC ở phía đối diện với mạc treo
VTC, bắt đầu ở phần loa VTC đi qua chỗ hẹp đến phần bóng VTC, để duy trì
sự thông của VTC, có thể cần phải lộn vạt bằng khâu mũi rời với chỉ vicryl
7.0 - 8.0 ở đỉnh của mỗi vạt hoặc có thể đốt nhẹ phần thanh mạc phía ngoài để
loa vòi được lộ ra.Theo nghiên cứu của Gomel và cộng sự, trên tổng số 40
bệnh nhân được tái tạo loa VTC qua nội soi thấy tỷ lệ đẻ con sống là 48% và
chửa ngoài tử cung là 2% [29].
1.5.3.4. Cắt bỏ VTC.
Phải xét đến chỉ định cắt VTC trong các trường hợp VTC ứ nước giãn to
đường kính trên 3cm, vòi đã mất hết chức năng hoặc ứ mủ VTC, tiên lượng sẽ
làm TTTÔN nhằm tăng tỷ lệ thành công TTTÔN . Khi cắt VTC, phải hết sức
tôn trọng giải phẫu các mạch máu nuôi dưỡng buồng trứng. Cắt càng sát VTC
càng tốt, hạn chế tối đa làm tổn thương các tạng lân cận nhất là buồng trứng
vì sẽ ảnh hưởng đến kết quả hỗ trợ sinh sản sau này. Thảo luận và tư vấn kỹ
càng cho BN trước khi cắt VTC về nguyện vọng TTTÔN.
Theo nhiều khảo sát hồi cứu và hai thực nghiệm lâm sang ngẫu nhiên

có đối chứng nhỏ gợi ý đến lợi ích của cắt VTC, Strandell thực hiện một thực
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá vai trò của nội soi cắt
VTC so với không điều trị trước khi làm TTTÔN. Khảo sát cho thấy có sự


19

tăng đáng kể tỉ lệ có thai (36,6%) và sinh (28,6%) ở nhóm cắt VTC so với
nhóm không điều trị (23,9% và 17,5%) [30]
1.5.3.5. Kẹp cắt đoạn gần VTC.
Có hai nghiên cứu hồi cứu có cỡ mẫu nhỏ cho thấy tỉ lệ có thai được cải
thiện sau khi kẹp cắt đoạn gần VTC so với cắt bỏ VTC ở phụ nữ làm TTTÔN
bị ứ dịch [26]. Tuy nhiên, vẫn chưa có nhiều thực nghiệm lâm sang ngẫu
nhiên có đối chứng nào chứng minh cho nhận định này.
1.5.4. Tái tạo lại VTC sau triệt sản VTC.
Triệt sản nữ là một phương pháp ngừa thai phổ biến trên thế giới. Do
đây là một phương pháp ngừa thai vĩnh viễn nên rất dễ có nguy cơ gây nên sự
hối tiếc sau đó, nhiều phụ nữ có nhu cầu có thai lại sau triệt sản. Đánh giá trên
cơ sở dữ liệu của 2253 phụ nữ đã triệt sản cho thấy thường có sự hối tiếc ở
những phụ nữ triệt sản trẻ tuổi và khi có sự thay đổi trong hôn nhân [26]. Để
giải quyết nhu cầu mang thai ở những người này có hai phương pháp: vi phẫu
tái tạo lại VTC và TTTÔN.
Một số yếu tố để quyết định tái tạo VTC chỉ có thể thực hiện khi VTC
còn lại đủ độ dài cần thiết, không bị tổn thương nặng sau triệt sản, phương
pháp triệt sản được áp dụng. Triệt sản bằng kẹp bấm (Clip) thì khi tái tạo cho
kết quả tốt hơn đối với những phương pháp triệt sản khác [26].
1.5.5. Bơm tinh trùng vào BTC sau PTNS tạo hình VTC.
Sau PTNS tạo hình VTC các bác sỹ thường chỉ định bơm tinh trùng vào
BTC (intrauterine insermination – IUI) trong 3 – 4 chu kỳ nếu không thành
công sẽ chuyển sang làm TTTÔN [31], [32].

20

Kỹ thuật bơm IUI được thực hiện bằng cách bơm mẫu tinh trùng đã
được lọc rửa vào BTC của người vợ. Người vợ có thể được kích thích phóng
noãn hoặc chu kỳ tự nhiên.
1.5.6. Thụ tinh trong ống nghiệm (invitro fertilization – IVF).
Thụ tinh trong ống nghiệm là một phương pháp thụ tinh theo đó trứng
được thụ tinh bằng tinh trùng bên ngoài cơ thể, trong ống nghiệm. Đây là một
phương pháp được áp dụng sau khi kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã thất bại, được
áp dụng cho những được dành cho những cặp vợ chồng hay những người phụ
nữ đang ở độ tuổi sinh sản, vì bất kỳ lý do gì đó, tinh trùng không thể thụ tinh
cho trứng bằng phương pháp tự nhiên. Sự rụng trứng được điều khiển bởi
hormone và trứng đã thụ tinh sẽ được đưa vào tử cung. IVF có thể giải quyết
được toàn bộ vấn đề tắc nghẽn VTC.
1.6. Kết quả điều trị vô sinh do VTC.
1.6.1. Phẫu thuật nội soi.
PTNS xác định được những yếu tố tiên lượng trong điều trị vô sinh. Kết
quả của PTNS trong điều trị tổn thương VTC được đáng giá qua độ thông của
VTC thể hiện qua tình trạng có thai hoặc VTC thông qua chụp BTC - VTC.
Kết quả này phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó mức độ tổn thương VTC là quan
trọng nhất. Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ thai trong TC liên quan
đến mức độ nặng tổn thương VTC, nhất là đối với độ dầy thành VTC và mức
độ tổn thương niêm mạc VTC
Đối với tổn thương VTC độ IV, tỷ lệ thai trong tử cung theo nhiều
nghiên cứu là 0% và nếu có thì tỷ lệ này rất kém < 2% và tỷ số giữa chửa
ngoài tử cung và thai trong tử cung > 1 [5].
Đối với trường hợp tổn thương VTC giai đoạn I và II không kèm dính
nặng thì tỷ lệ thai trong BTC cao sau phẫu thuật. Theo nghiên cứu của Bruhat

21

năm 1986, tỷ lệ thai trong BTC là 44,5% khi VTC có tổn thương giai đoạn I
và 22,5% khi VTC có tổn thương giai đoạn II [20].
Bruhat và Mage [20] chia tổn thương VTC thành bốn mức độ và tiên
lượng cho từng mức độ như sau:
Mức độ I: tiên lượng tốt
Mức độ II: tiên lượng còn tốt nguy cơ có thai ngoài TC
Mức độ III: tiên lượng dè dặt
Mức độ IV: tiên lượng xấu
Các tác giả đưa ra đề nghị với tổn thương ở mức độ I, II PTNS bảo tồn
VTC là phương pháp điều trị đầu tiên của VS do tắc VTC. Mức độ III cân
nhắc về phương pháp điều trị. Mức độ IV thì nên TTTÔN [20].
1.6.1.1. Kết quả các nghiên cứu PTNS trong điều trị vô sinh do tắc VTC
trên thế giới.
- Theo Gomel và Peter 1983 kết quả tạo hình VTC và gỡ dính VTC tỷ lệ
mang thai trong TC là 58,7% và thai ngoài tử cung 5%.
- Theo Canis, Bruhat 1989 đánh giá kết quả mở thông VTC qua 87
trường hợp PTNS, kết quả thông VTC sau 6-12 tháng là 76,1% và tỷ lệ có
thai chung 27,4%
- Theo Daniell, Zeghat 1994: đánh giá kết quả mở thông và tạo hình
VTC sau 12 tháng tỷ lệ thông trên phim chụp 75%. Tỷ lệ có thai trong TC là
30 – 35%.
- FilippiniF, Darai E, Benlifla JL 1996: tổng kết 104 ca mổ nội soi ổ
bụng tạo hình đoạn xa VTC đạt 35 BN có thai trong TC chiếm 32,5%, và 5
BN có thai ngoài TC chiếm 4,8%. 76% số BN có thai trong TC đạt được trong
năm đầu tiên sau mổ.

22

- Taylor và cộng sự (2000 – 2001) thông báo kết quả tạo hình VTC do bị
chit hẹp, dính tua loa vòi là 41% có thai sau mổ 4 tháng.
- Donnez J (2003) thông báo kết quả chung PTNS có thai 36,7%.
Như vậy kết quả có thai chung sau phẫu thuật nội soi điều trị vô sinh trên
thế giới dao động từ 27,4% - 58,7% phụ thuộc vào những phương pháp phẫu
thuật và thời gian theo dõi sau mổ. Kết quả thông VTC của PTNS là 75 – 76,1%.
1.6.1.1. Kết quả các nghiên cứu PTNS trong điều trị vô sinh do tắc VTC
trong nước.
- Theo Bùi Thị Phương Nga (2000) tổng kết 89 BN vô sinh do tắc VTC
được phẫu thuật tại bệnh viện Từ Dũ thấy có 15 ca có thai chiếm 17% sau
thời gian theo dõi là 12 tháng trong đó có 1 trường hợp tử thai ngoài TC [15].
- Trịnh Hồng Hạnh (2000) tổng kết 121 trường hợp tắc VTC được phẫu
thuật nội soi thì tỷ lệ thông sau phẫu thuật là 58,82%. Tỷ lệ có thai sau mổ là
8% trong thời gian theo dõi 3 – 6 tháng [33].
- Bùi Đình Long (2005) nghiên cứu trên 146 BN vô sinh do tắc VTC tại
BVPSTW điều trị phẫu thuật nội soi kết quả thông ngay phẫu thuật 68,1% [34]
- Trịnh Hùng Dũng (2008) tổng kết trên 110 BN vô sinh do tắc VTC
được phẫu thuật nội soi tại viện Quân Y 103 với thời gian theo dõi 3 – 36
tháng đạt được kết quả có thai 25,7% [14].
- Bùi Thị Phương Nga (2007) nghiên cứu trên 320 BN phẫu thuật nội VS
do VTC - PM thời gian theo dõi sau mổ 17 – 38 tháng thấy tỷ lệ có thai trong
BTC 31,42%; thai ngoài tử cung 11%. VTC thông khi chụp BTC - VTC kiểm
tra sau mổ là 16,95%; tỷ lệ VTC tắc trên tổng số BN có chụp BTC - VTC sau
mổ 40% [35].


23

- Dinh Bích Thủy 2009, nghiên cứu trên 220 BN vô sinh có phẫu thuật
nội soi thấy tỷ lệ có thai chung là 19,5%: có thai trong BTC 18,2%, thai ngoài
TC 1,3% [36].
1.6.2. Thụ tinh trong ống nghiệm (Invitro fertilization – IVF ).
Ở Việt Nam TTTÔN được tiến hành từ năm 1998, tỷ lệ thành công của
phương pháp này là 25 – 35 % [37]. Tỉ lệ thành công của TTTÔN phụ thuộc
vào nhiều yếu tố, trong đó tuổi của BN đóng góp vai trò quan trọng, càng lớn
tuổi tỷ lệ thành công càng thấp: dưới 30 tuổi, 48,4%; 30 đến 38 tuổi, 44%; 35
đến 38 tuổi, 28%; 39 đến 40 tuổi, 20%; 41 đến 42 tuổi 9%, và trên 42 tuổi
4,3% [28]. Một cơ sở dữ liệu cho thấy những BN hiếm muộn do VTC bất kể
có kèm theo yếu tố gây hiếm muộn khác hay không, hơn 70% sẽ có thai sau 4
chu kỳ TTTÔN [28].
1.7. Lựa chọn phương pháp điều trị
Hiện nay, với những thàng công vượt bậc của kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
nhiều thầy thuốc đã chọn TTTÔN để điều trị ngay từ đầu cho những cặp vợ
chồng vô sinh do VTC. Tuy nhiên TTTÔN có giá thành đắt nên không thể áp
dụng cho tất cả các đối tượng, TTTÔN không phải phương pháp sửa chữa tận
gốc nguyên nhân trong những trường hợp vô sinh do tắc VTC, BN không có
khả năng có thai tự nhiên ở những lần sau. Trong khi đó PTNS lại có thể giải
quyết những vấn đề này, điều đáng quan tâm là sau PTNS,VTC có thể tắc lại
BN vẫn phải làm IVF. Hiện nay chưa có nhiều thực nghiệm lâm sàng so sánh
hiệu quả của PTNS và TTTÔN trong điều trị vô sinh do nguyên nhân VTC.
Tuy nhiên dựa trên những bằng chứng đã có, người ta đã đưa ra những đề
nghị sau [23]:
+ Phẫu thuật nên được lựa chọn như một điều trị đầu tay, đặc biệt nếu
được thực hiện bằng nội soi, rất phù hợp với những trường hợp tổn


24

thương VTC nhẹ hoặc vừa nếu bệnh nhân trẻ tuổi và có dự trữ buồng
trứng tốt. Những BN này nên được chỉ định TTTÔN nếu nhưng không có
thai sau 1 năm.
+ Những người lớn tuổi và những người tổn thương VTC nặng nên được
chỉ định ngay TTTÔN để tạo cơ hội có thai ngay và tránh được những biến
chứng của phẫu thuật. Trong trường hợp tổn thương VTC nặng thì phẫu thuật
không đem lại kết quả tốt, trong một thống kê người ta thấy rằng tỷ lệ có thai
12,5% và không có trường hợp nào sinh sống trong vòng 2,5 năm theo dõi sau
phẫu thuật tái tạo VTC [23]. Trong những trường hợp này, trước khi thực hiện
TTTÔN, có thể áp dụng đầu tay bằng phẫu thuật cắt VTC nếu có ứ dịch VTC
hoặc thai ngoài TC nhiều lần nhằm mục đích tạo cơ hội tối đa cho BN có thai
trong TC [26].
Tóm lại lựa chọn phương pháp phẫu thuật hay TTTÔN hoặc cả hai cần
dựa trên từng trường hợp cụ thể các yếu tố gây vô sinh kết hợp, điều kiện của
từng bệnh nhân [28].


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Chúng tôi nghiên cứu những BN vô sinh do tắc đoạn xa hai VTC được
chẩn đoán xác định qua PTNS ổ bụng bằng nghiệm pháp xanh methylen, hai
VTC được tái tạo và thông sau phẫu thuật tại BVPSTW từ 12/2016 – 5/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.
- Những BN có chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS) vô sinh, tắc đoạn xa
hai VTC sau phẫu thuật tạo hình hai VTC thông.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Không có viêm sinh dục cấp.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Có các bênh lý toàn thân chống chỉ định phẫu thuật nội soi: bệnh tim,
bệnh tuyến giáp…
- BN đã từng phẫu thuật nội soi vô sinh.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.3. Cỡ mẫu.
Lấy cỡ mẫu thuận tiện trong một khoảng thời gian nhất định tại BVPSTW từ
12.2016 đến 5.2017, chúng tôi đã lấy được 61 BN đủ các tiêu chuẩn trên.