Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm thận schonlein henoch ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ban xuất huyết Schonlein Henoch (HSP) là một trong những bệnh viêm
mao mạch phổ biến nhất ở trẻ em . Bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan, trong
đó, tổn thương thận là một yếu tố tiên lượng lâu dài của HSP. Theo Goldstein
và cộng sự, có khoảng 50% bệnh nhân HSP có hội chứng thận hư-viêm thận
sẽ tiến triển thành bệnh thận mạn , , .
Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu về viêm thận HSP, tuy nhiên
cho đến nay cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa thực sự rõ ràng cũng như
chưa có một phác đồ thống nhất để điều trị bệnh mà phải tùy thuộc vào từng
bệnh nhân cụ thể. Tại khoa thận bệnh viện Nhi Trung ương, từ năm 2015 đến
nay, đã thống nhất sử dụng phác đồ của bệnh viện Đại học Quốc gia
Singapore để điều trị viêm thận HSP.
Mặt khác, tỷ lệ viêm thận HSP không phải hiếm. Chúng tôi thống kê tại
khoa thận bệnh viện Nhi Trung ương, từ năm 2013 đến 2017 có khoảng 70
bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán viêm thận HSP.
Đã có nhiều nghiên cứu về HSP nói chung, tuy nhiên cho đến nay, tại
Việt Nam chưa có tác giả nào nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị của các bệnh nhân viêm thận Schonlein Henoch ở trẻ em.
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu sau
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm thận
Schonlein Henoch ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương.

2.

Nhận xét kết quả điều trị viêm thận Schonlein Henoch ở trẻ em ở bệnh
viện Nhi Trung ương.

2

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về Schonlein Henoch
Ban xuất huyết Schonlein-Henoch theo định nghĩa của Hội nghị đồng
thuận Chapel Hill trong phân loại viêm mạch hệ thống (CHCC 1994) là “một
bệnh viêm mạch với sự lắng đọng chủ yếu của IgA, ảnh hưởng đến các mạch
máu nhỏ và bao gồm các tổn thương ở da, ruột, tiểu cầu thận và kết hợp với
đau khớp hoặc viêm khớp”.
1.1.1. Dịch tễ học
Tỉ lệ mắc HSP ở trẻ em là khoảng 20.4/100000 mỗi năm, cao hơn nhiều
so với ở người lớn chiếm tỷ lệ là 1.3 - 1.4/100000.
Tuổi mắc bệnh: HSP có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào nhưng thường hay
gặp nhất ở trẻ từ 4 đến 6 tuổi . Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Thị
Minh Hương và Thục Thanh Huyền tại ở bệnh viện Nhi Trung ương trong
vòng 2 năm 2011- 2012 cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 6.6, thấp nhất là
1 tuổi và cao nhất là 15 tuổi .
Giới: Ở bệnh viện Nhi trung ương, tỷ lệ nam/nữ mắc HSP là 1.7/1
Mùa: HSP thường xảy ra vào các mùa thu, mùa đông và mùa xuân, ít gặp
vào mùa hè, có thể do liên quan đến các tác nhân nhiễm trùng Theo thống kê
tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ mắc cao nhất vào mùa thu (42%) .
1.1.2. Nguyên nhân
70 - 80% bệnh nhân HSP có một đợt nhiễm trùng hô hấp từ trước khi
khởi phát bệnh. Một số tác nhân nhiễm trùng, đặc biệt là các nhiễm khuẩn do
liên cầu, cư trú ở vùng hầu họng, xuất hiện trước HSP trong 20 - 36% các
trường hợp . Ngoài ra có thể kể đến một số loại vi khuẩn, virus khác như:

Mycoplasma, Varicella virus, CMV, EBV, Campylobacter …


3

Yếu tố di truyền: Loffers đã báo cáo sự xuất hiện của HSP ở 3 thành viên
của cùng 1 gia đình, trên các cặp song sinh và chị em ruôt tại những thời điểm
cách xa nhau, gợi ý có thể có tính chất di truyền trong cơ chế bệnh sinh HSP .
Các loại thuốc (kháng sinh, ức chế ACE, NSAIDs) và một số độc tố (côn
trùng cắn, tiêm vaccin và dị ứng thức ăn) cũng được cho là có liên quan trong
cơ chế bệnh sinh HSP.
1.2. Bệnh sinh
1.2.1. Vai trò của IgA
Cơ chế bệnh sinh của ban xuất huyết Schonlein Henoch (HSP) cũng như
bệnh thận Schonlein Henoch (HSN) còn chưa rõ ràng, nhưng có nhiều nghiên
cứu cho thấy rằng IgA đóng vai trò chính trong quá trình sinh bệnh, tăng nồng
độ IgA huyết thanh được phát hiện ở hơn 50% bệnh nhân HSP. Tuy nhiên
nồng độ IgA tăng cao đơn độc không có nghĩa là bệnh nhân bị HSP .
IgA có hai dưới nhóm là IgA1 và IgA2, trong đó chỉ có IgA1 là liên quan
đến sinh bệnh học của HSP mà nguyên nhân do sự bất thường quá trình
glycosyl hóa ở vùng bản lề của IgA1(Oglycosylation). Các phân tử IgA1
glycosyl hóa sai không được gan dọn sạch hết và chúng tập hợp lại để tạo ra
các phức hợp đại phân tử. Những phức hợp này ứ lại trong hệ tuần hoàn, lắng
đọng vào thành mạch máu nhỏ và gây ra tổn thương viêm. Sau đó sẽ dẫn tới
viêm mạch máu quá mẫn (leukocytoclastic vasculitis), gây ra hoại tử các
mạch máu nhỏ. Điều này khiến dịch và máu thấm vào các mô xung quanh,
gây ra các triệu chứng lâm sàng tại các cơ quan, tùy thuộc vào vị trí lắng đọng
phức hợp miễn dịch. Ngoài ra, các IgA1 bất thường còn được hệ miễn dịch
nhận dạng thành các kháng nguyên mới và tạo ra tự kháng thể IgG chống lại
các phân tử IgA1 glycosyl hóa sai này .

4

Sự thay đổi miễn dịch hệ thống IgA ở 2 bệnh HSN và IgAN là giống
nhau vì vậy có thể gây ra những tổn thương tại thận là giống nhau.

Hình 1.1. Quá trình glycosyl hóa phân tử IgA1
(nguồn: Allen AC, Willis FR, Beattie TJ (1998))
Vùng bản lề của phân tử IgA1 được O-glycosylated bằng cách gắn Nacetylgalactosamine (GalNAc) tạo thành phức hợp cao phân tử.
1.2.2. Quá trình viêm
Viêm mạch máu quá mẫn là kết quả cuối cùng của quá trình sinh bệnh
theo cơ chế miễn dịch khi các phức hợp miễn dịch IgA trong tuần hoàn bị
lắng đọng trong các cơ quan, kích thích gây viêm thông qua hệ thống bổ thể
và trực tiếp hoạt hóa tế bào. Tất cả các bệnh nhân HSP đều có các khối phân
tử phức hợp miễn dịch IgA1với kích thước nhỏ lưu hành trong hệ tuần hoàn
nhưng chỉ có bệnh nhân HSN mới có các khối phân tử ở kích thước lớn chứa
IgA1 và IgG. Tại thận, các phân tử IgA1 glycosyl hóa sai này hoặc kháng thể


5

IgG kháng IgA1 gắn với CD89 được bài tiết ở bề mặt tế bào gian mạch dẫn
đến sự tổng hợp các yếu tố tiền viêm cytokine thu hút các tế bào lưu hành
trong máu đến và phát triển viêm quá mức.
Hoạt hóa bổ thể theo con đường thay thế cũng được nhắc tới trong HSP
cấp tính, vì sản phẩm thoái hóa của một số bổ thể cũng đã được thấy trong huyết
tương và tiểu cầu thận, tuy nhiên cũng có những nghiên cứu không cho thấy bất
kì vai trò nào của việc hoạt hóa bổ thể trong bệnh sinh HSP .
1.3. Đặc điểm lâm sàng Schonlein-Henoch (HSP)

Bệnh sinh của HSP chưa được làm rõ nhưng theo nhiều nghiên cứu cho
thấy bệnh có thể khởi phát sau một đợt nhiễm trùng.
Triệu chứng lâm sàng HSP rất đa dạng do quá trình viêm mạch tổn
thương các cơ quan.
Tổn thương da: Gặp với tỷ lệ 100%, tổn thương là ban xuất huyết điển
hình, là dấu hiệu dẫn đến chẩn đoán. Các triệu chứng trên da điển hình xuất
hiện lần lượt là: bát hồng ban, sẩn mề đay, ban xuất huyết: sờ thấy được, vị trí
gặp nhiều vùng thấp chi dưới và mông, chịu tác dụng của trọng lực, đối xứng
2 bên dạng đi ủng. Tuy nhiên chỉ 40% bệnh nhân có triệu chứng khởi đầu là
ban xuất huyết. Điều này dẫn tới một số trường hợp bỏ sót chẩn đoán, hoặc
chẩn đoán nhầm với các bệnh viêm dạ dày, viêm khớp. Một số trường hợp
bênh nhân khởi đầu bằng sốt và triệu chứng nhiễm trùng (tiêu chảy, nhiễm
trùng đường hô hấp...) hoặc nhiễm virus thủy đậu, tay chân miệng.


6

Hình 1.2. Ban xuất huyết Schonlein Henoch
(Hình ảnh tổn thương da của bệnh nhân Nguyễn Thi Bảo Tr, 6 tuổi
trong nghiên cứu của chúng tôi)
Tổn thương khớp: 80% các trường hợp là đau khớp, phù nề quanh khớp.
Đầu gối, mắt cá chân, khuỷu tay, cổ tay và ngón tay thường bị ảnh hưởng.
Trong đó 15-25% là viêm khớp. Tổn thương khớp không dẫn đến tổn thương
vĩnh viễn.
Tổn thương đường tiêu hóa (50 - 70%) hay gặp nhất là với biểu hiện đau
bụng, có thể nôn mửa, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, lồng ruột.
Tổn thương thận (20 - 60%) biểu hiện bằng đái máu, protein niệu,
viêm thận hoặc hội chứng thận hư, suy thận… Diễn biến trong vòng 4 tuần
với khoảng 75 - 80% và trong vòng 3 tháng với khoảng 97 - 100%.
Triệu chứng sinh dục ở trẻ trai có thể tới 24%, sưng đau bìu, sưng đau

dương vật không hiếm gặp.
Triệu chứng thần kinh (khoảng 2%) có thể gặp co giật, chảy máu trong
sọ, viêm mạch máu não.


7

Tổn thương tại phổi là xuất huyết phế nang hiếm gặp, chỉ khoảng dưới
1% .
1.4. Lâm sàng Viêm thận Henoch-schonlein (HSN)
Viêm thận là một trong những bệnh cảnh lâm sàng của SchonleinHenoch và có thể tiến triển mạn tính. Tiên lượng bệnh phụ thuộc phần lớn
vào mức độ thận viêm .
Các dấu hiệu lâm sàng chính của viêm thận HSP có thể có :
 Đái máu đại thể hoặc vi thể.
 Phù hoặc có thể không phù.
 Tăng huyết áp.
 Thiểu niệu/vô niệu.
Các biểu hiện của bệnh có thể dao động từ nhẹ, lành tính như đái máu và
protein niệu dai dẳng, cho đến các biểu hiện nặng như hội chứng thận hư, viêm
cầu thận tiến triển nhanh. Trong số 40% bệnh nhân mắc viêm thận, gần như tất
cả đều có hồng cầu niệu (đại thể hoặc vi thể). Hơn một nửa bệnh nhân có protein
niệu và một phần tám trong số đó có protein niệu ở ngưỡng thận hư .
Tổn thương thận trong HSP ở trẻ em thường nhẹ, tự giới hạn và có
nguy cơ tiến triển đến suy thận thấp hơn người lớn. Đái máu đại thể và phù
chi dưới ít gặp ở trẻ em hơn người lớn . Tại thời điểm khởi phát, những trẻ
HSP có đái máu và protein niệu ngưỡng thấp có tỷ lệ viêm thận thấp hơn
những trẻ có biểu hiện thận nặng như có viêm thận, thận hư hoặc hội chứng
thận hư- viêm thận . Các triệu chứng lâm sàng chính tại thời điểm khởi phát ở
những trẻ viêm thận HSP tiến triển nhanh là phù, tăng huyết áp, đái máu đại
thể và vô niệu .

8

Trong một nghiên cứu hồi cứu của Jauhola và cộng sự thực hiện năm
2010 ghi nhận có 46% bệnh nhân HSP có viêm thận, trong đó 14% đái máu
đơn độc, 9% protein niệu đơn độc, 56% có cả đái máu và protein niệu, 20%
có protein niệu ngưỡng thận hư và 1% có hội chứng viêm thận – thận hư .
Bệnh thận giai đoạn cuối có liên quan đến hội chứng viêm thận và/hoặc
thận hư tại thời điểm khởi phát ở hầu hết trẻ viêm thận HSP .
Bệnh cảnh lâm sàng của trẻ viêm thận HSP rất thay đổi có liên quan
đến sự thay đổi về mức độ tổn thương trên sinh thiết thận từ bình thường đến
tổn thương hình liềm .
Phân loại hình thái tổn thương trong viêm thận HSP
Viêm thận HSP chia thành 5 loại theo biểu hiện thận lúc khởi phát :
− A: Đái máu vi thể / đại thể hoặc protein niệu ở ngưỡng thấp và kéo dài
(<1 g / L hoặc tỷ lệ albumin / creatinin nước tiểu <200 mg / mmol);
− B: Protein niệu ở ngưỡng thấp kéo dài ( < 1g/l hoặc tỉ số albumin /
creatinin nước tiểu <200 mg / mmol) và đái máu đại thể hoặc vi thể ;
− C: Hội chứng viêm thận (protein niệu ở mức trung bình và tỷ lệ
albumin / creatinin nước tiểu ≥ 200-400 mg / mmol), MLCT giảm, đái
máu và / hoặc tăng huyết áp, hoặc hội chứng thận hư ( albumin niệu >
40 mg / giờ / m2 da hoặc tỉ số albumin / creatinin nước tiểu> 400 mg /
mmol, albumin huyết thanh <25g /l);
− D: Viêm thận cầu thận cấp tiến triển nhanh ;
− E: Viêm cầu thận mạn tính.
A và B được coi là bệnh thận nhẹ và từ C đến E là bệnh thận nặng.
Một phân loại khác lại chia làm bốn giai đoạn .

9

 Giai đoạn (A) là được xem là bình thường: ko có triệu chứng lâm sàng,
xét nghiệm nước tiểu và chức năng thận bình thường;
 Giai đoạn (B) có bất thường nước tiểu: bệnh nhân không có triệu chứng
lâm sàng nhưng có đái máu vi thể hoặc protein niệu < 20 mg/m3/h;
 Giai đoạn (C) có bệnh thận kéo dài : bệnh nhân có protein niệu ≥20
mg/m2/h hoặc tăng huyết áp và MLCT > 60 ml/1,73 m2/phút.
 Giai đoạn (D) suy thận: bệnh nhân có MLCT ≤ 60 ml/1,73m 2/phút, bao
gồm cả những bệnh nhân lọc máu sau ghép thận hoặc tử vong.
1.5. Cận lâm sàng viêm thận Schonlein Henoch
Không có xét nghiệm đặc hiệu nào để chẩn đoán HSP.
1.5.1. Các xét nghiệm đánh giá tổn thương thận trong viêm thận HSP
Trong số 40% bệnh nhân tiến triển liên quan tới thận, gần như tất cả đều
có bằng chứng (có thể nhìn thấy hoặc trên phân tích nước tiểu) trong nước
tiểu. Hơn một nửa trường hợp có protein niệu, mà 1/8 là nghiêm trọng đủ để
gây ra hội chứng thận hư .
Những bất thường về xét nghiệm nước tiểu có thể xuất hiện trong một thời
gian dài, nhưng chỉ có 1% bệnh nhân HSP tiến triển thành bệnh thận mạn tính.
Từ một nghiên cứu hồi cứu, viêm thận xảy ra ở 46% số bệnh nhân ban
xuất huyết Henoch-Schonlein. Hình thái tổn thương bao gồm đái máu và
protein niệu là 26,7%, hội chứng thận hư là 12,8%, hội chứng viêm thận là
15,5% và hội chứng thận hư-viêm thận là 29,5% .
Tổn thương thận trong HSP có thể từ nhẹ, lành tính, đái máu và protein
niệu kéo dài, đến tiến triển cấp tính hay viêm cầu thận hình liềm
1.5.2. Các xét nghiệm khác trong viêm thận HSP
Tiểu cầu phải bình thường là 1 tiêu chuẩn để có thể chẩn đoán.
Thiếu máu ít gặp nhưng có thể có nếu bệnh nhân có XHTH nặng.

10

64% trường hợp có tăng tốc độ máu lắng (ESR).
Khoảng 22-57% có tăng IgA huyết thanh, mặc dù IgA ở những trẻ HSP/
viêm thận HSP đều cao hơn những trẻ khỏe mạnh. Nhưng nó không phải là
một dấu ấn sinh học để chẩn đoán HSP có hoặc không có viêm thận. Đặc biệt,
trên 40% trẻ HSP đã có IgA tăng ngay thời điểm khởi phát.
CRP có thể tăng, đặc biệt nếu bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn, Albumin
huyết thanh có thể thấp do mất protein qua nước tiểu, tuy nhiên cũng có
trường hợp albumin huyết thanh thấp mà không có protein niệu, có thể do mất
protein ruột.
Nồng độ D-dimer và yếu tố kháng Von Willebrand có thể tăng và giảm
hoạt động yếu tố đông máu XIII ở bệnh nhân HSP, nhưng thời gian đông máu
(APTT, PT) thường bình thường. Trong trường hợp bị đau bụng dữ dội trước
khi có ban xuất huyết, chẩn đoán HSP tương đối khó, yếu tố đông máu XIII
đã được đề xuất như là một dấu hiệu chẩn đoán hữu ích.
1.5.3. Sinh thiết thận
Sinh thiết thận giúp chẩn đoán trong những trường hợp cần thiết, dựa
vào sự lắng đọng IgA ở các cầu thận.
Đặc điểm mô học dựa trên sinh thiết thận rất quan trọng trong việc lựa
chọn điều trị thuốc ức chế miễn dịch trong giai đoạn cấp tính , .
1.5.3.1. Chỉ định sinh thiết thận trong các trường hợp
- Bệnh nhân có protein niệu dai dẳng ≥ 200 mg/mmol.
- Bệnh thận mạn với giảm mức lọc cầu thận.
- Hội chứng thận hư và/hoặc hội chứng viêm thận.
- Suy thận cấp.


11

1.5.3.2. Tổn thương mô bệnh học của viêm thận Schonlein Henoch
Hiển vi quang học: Giống hình ảnh tổn thương cầu thận trong bệnh thận
IgA. Có thể thấy tăng sinh gian mạch, xơ hóa hoặc hyaline hóa, sưng phồng tế
bào nội mô. Tổn thương có thể lan tỏa hoặc tổn thương kiểu ổ, mảnh. Có tổn
thương thành mạch máu quanh cầu thận với nhuộm PSA (+).
Hiển vi huỳnh quang: Có lắng đọng hạt của IgA, IgG, C3, Properdin,
fibrin ở khoang gian mạch. Lắng đọng IgM đôi khi gặp với số lượng ít. Có
lắng đọng nhẹ của C4 và C1q.
Hiển vi điện tử: Ngoài hình ảnh tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch,
còn thấy: lắng đọng đặc điện tử ở gian mạch, lắng đọng đặc điện tử dưới biểu
mô của những bệnh nhân đã tiến triển nặng, sưng phồng tế bào nội mạc và
mất các chân lồi của tế bào biểu mô bị HSN cho thấy búi mao mạch tăng sinh
lan tỏa và khu trú khoảng kẽ.
Các nghiên cứu cho thấy miễn dịch huỳnh quang IgA dương tính mạnh
(+++). Bổ thể C3 nhuộm cũng dương tính nhẹ (+) .
Có nhiều cách phân loại tổn thương mô bệnh học của viêm thận
Schonlein Henoch. Hiện này hay dùng hai cách sau:
Phân loại tổn thương mô bệnh học theo nghiên cứu quốc tế về bệnh
thận trẻ em- ISKDC:
Độ I: Thay đổi cầu thận tối thiểu.
Độ II: Tăng sinh búi mao mạch.
Độ III: Khu trú hoặc tăng sinh lan tỏa hoặc xơ hóa < 50% tế bào liềm.
Độ IV: Khu trú hoặc lan tỏa phổ biến búi mao mạch hoặc xơ hóa 50-75%
tế bào liềm.
Độ V: Khu trú hoặc lan tỏa phổ biến búi mao mạch hoặc xơ hóa > 75%
tế bào liềm.
Độ VI: Tổn thương màng lọc.


12

Phân loại mô bệnh học theo tiêu chuẩn phân loại Oxford 2009 của
bệnh thận IgA để phân loại mô bệnh học của viêm thận Schonlein Henoch.
Tăng sinh gian mạch ≤ 0.5 (M0) hoặc ≥ 0.5 (M1)
Xơ hóa cầu thận từng phần: Không có (S0) hoặc có (S1)
Tăng sinh nội mạch: Không có (E0) hoặc có (E1)
Teo ống thận xơ hóa mô kẽ: ≤ 25% (T0), 26 – 50% (T1), hoặc
> 50% (T2)
1.6. Chẩn đoán viêm thận Schonlein Henoch
Chẩn đoán viêm thận Schonlein Henoch là chẩn đoán HSP và bằng
chứng tổn thương thận.
Tiêu chuẩn chẩn đoán HSP: theo Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu
-EULAR/ Tổ chức thử nghiệm quốc tế về thấp khớp học trẻ em - PRINTO/
Hội thấp khớp học trẻ em Châu Âu - PRES gồm 1 tiêu chuẩn chính và ít
nhất 1 tiêu chuẩn phụ :
- Tiêu chuẩn chính: Ban xuất huyết cùng lứa tuổi với ưu thế chi dưới
- Tiêu chuẩn phụ:
 Đau bụng lan tỏa
 Viêm khớp hoặc đau khớp
 Tổn thương thận
 Sinh thiết có lắng đọng IgA tại tổn thương.
Tổn thương thận được định nghĩa là: HC niệu dương tính 2+ và/hoặc
Protein/creatinin niệu > 20 mg/mmol .
1.7. Điều trị viêm thận Schonlein Henoch
Trên thế giới, điều trị viêm thận Schonlein Henoch chưa có một phác đồ
thống nhất.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phác đồ điều trị viêm thận
Schonlein Henoch của bệnh viện Đại học Quốc gia Singapore .

13

1.7.1. Trường hợp nặng
Chỉ định liệu pháp ức chế miễn dịch cho những bệnh nhân:
Hội chứng thận hư và/hoặc viêm thận
Suy thận cấp không do hoại tử ống thận cấp
Có hình ảnh trên 50% liềm tế bào trên mô bệnh học
1.7.1.1. Phác đồ ức chế miễn dịch đa đích
a. Corticosteroid:- Methyl prednisolon10-30mg/kg/ngày (tối đa 1g) trong 3
ngày hàng tháng, trong 6 tháng. Sau đó prednisolone uống 0,5-1mg/kg/ngày
giảm mỗi 5mg/tháng.
- Dừng methyl prednisolone khi: protein niệu<0,3g/kg/1,73m 2 và chức
năng thận bình thường.
- Prednisolone uống nên tiếp tục và giảm dần trong 6 - 12 tháng và có
thể chuyển sang uống cách ngày khi protein niệu<1g/kg/1,73m2.
- Cách khác có thể dùng prednisolone 1-2mg/kg (tối đa 60mg/ngày)
uống hàng ngày trong 3 tháng ngay từ đầu.
b. Mycophenonate mofetil (MPA):
- MPA có thể dùng khi bắt đầu dùng corticosteroid trừ khi bệnh nhân có
hội chứng thận hư (thay đổi tối thiểu trên mô bệnh học)
- Liều: 600mg/m2/lần 12giờ, tối đa 1g 12giờ.
- Theo dõi công thức máu hàng tháng, dừng khi tiểu cầu <1,5x109/l.
- Thay đổi sang Myfortic nếu tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa kéo dài dai
dẳng.
c. Các thuốc giảm protein niệu:
- Có thể thêm: cyclosporine hoặc tarcrolimus nếu protein niệu ở
ngưỡng thận hư dai dẳng.
- ACEIs, ARBs.

14

1.7.1.2. Phác đồ cyclophosphamide tĩnh mạch liều cao
a. Corticosteroid:- Methyl prednisolon10-30mg/kg/ngày (tối đa 1g)
trong 3 ngày.
Prednisolone uống 0,5-1mg/kg/ngày (tối đa 60mg) hàng ngày sau liều
methylprednisolone và sau đó giảm mỗi 5mg/tháng, tùy thuộc vào mức độ hoạt
động của bậnh, sau đó giảm đến liều thấp nhất mà vẫn kiểm soát được bệnh.
b. Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000mg/m2 hàng tháng trong 6
tháng sau đó
Azathioprine uống 2mg/kg/ngày
Hoặc
Mycophenolate mofetil 600mg/m2/lần, x2 lần/ngày (tối đa 1g/lần).
1.7.2. Bệnh nhân có protein niệu mức độ nhẹ đến trung bình:
1.7.2.1. ACEI và/hoặc ARBs
a. Liều ACEI
- Captoril 0,1mg/kg/lần, 3 lần/ngày, có thể tăng đến liều 2mg/kg/lần, 3
lần/ngày. Thường dùng liều 1-2mg/kg/ngày.
- Enalapril 0,08 mg/kg/ngày mỗi 12 – 24 giờ (liều tối đa 1,0 mg/kg/ngày
mỗi 12 – 24 giờ hoặc 40 mg/ngày).
- Ramipril 0,05 mg/kg/ngày (tối đa 0.2 mg/kg/ngày hoặc 10 mg/ngày).
- Lisinopril 0,1 mg/kg/ngày (tối đa 1 mg/kg/ngày hoặc 20 mg/ngày).
b. Liều ARBs
- Losartan 0.5 – 0.7 mg/kg/ngày (tối đa 1,4 mg/kg/ngày hoặc 100mg/ngày).
- Valsartan 0,8 – 3,0 mg/kg/ngày (người lớn 40 – 160 mg/ngày).
c. Tác dụng phụ
- Tăng kali máu
- Tăng creatinin máu

15

d. Theo dõi nồng độ kali và creatinin máu sau 3 ngày bắt đầu dùng
ACEI/ARBs hoặc tăng liều và theo dõi hàng tháng cho đến ít nhất 3 - 6 tháng
sau đó.
e. Xem xét sử dụng kết hợp ACEI và ARBs
1.7.2.2. Thuốc ức chế miễn dịch
a. Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân có những biểu hiện sau:
- Protein niệu ≥ 1g/ngày/1,73m2 tại thời điểm biểu hiện bệnh,
- Hội chứng thận hư,
- Protein niệu dai dẳng 0,5 – 1 g/ngày/1,73 m2 khi đã điều trị tối đa
trong 3 – 6 tháng.
Đặc biệt khi có 1 trong các đặc điểm sau lúc biểu hiện bệnh:
- Đau bụng mức độ nặng
- Ban tái diễn
- Đái máu đại thể tái diễn
b. Corticosteroids ± MPA trong 3 – 6 tháng
- Prednisolon 1 - 2mg/kg/ngày, uống chia 2, ít nhất 2 tuần cho đến khi
hết ban và đau bụng, sau đó uống ngày 1 lần.
- Nên giảm dần liều đến 5 mg/ngày mỗi 2 tuần, phụ thuộc vào xét
nghiệm nước tiểu.
- Có thể dùng liều cách nhật khi protein niệu giảm < 0,3 g/ngày/1,73
m2 sau đó giảm dần đến liều tối thiểu.
- Có thể sử dụng kết hợp MPA với liều 600 mg/m2 mỗi 12 giờ.
1.8. Tình hình nghiên cứu về viêm thận Schonlein Henoch
1.8.1. Trên thế giới
Ban xuất huyết HSP đã được mô tả từ đầu thế lể XIX bởi Heberden
(năm 1801), Johan Schonlein (năm 1837) và Edouard Henoch (1874). Từ đó
đã có nhiều nghiên cứu về HSP và HSPN.

16

Đến năm 2008, Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu - EULAR, Hiệp
hội thận khớp học trẻ em Châu Âu – PRES và Tổ chức thực nghiệm quốc tế
về khớp học trẻ em đã họp và thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chuẩn đoán HSP –
tiêu chuẩn Ankara 2008.
Nghiên cứu của Finnish trên 223 bệnh nhi mắc HSP đã chỉ ra yếu tố
nguy cơ tiến triển thành viêm thận là tuổi khởi phát sau 8 tuổi, đau bụng và
viêm mạch tái diễn .
Tần suất xuất hiện tổn thương thận ở bệnh nhân HSP rất thay đổi.
Trong một nghiên cứu tại Hà Lan trên 232 bệnh nhân tuổi từ 0-18 tuổi (tuổi
trung bình là 6 tuổi) mắc HSP, 60% trẻ là nam và 29% bệnh nhân có tổn
thương thận trong vòng 1 tháng sau khi khởi phát bệnh (mặc dù phần lớn
bệnh nhân chỉ có các dấu hiệu tổn thương nhẹ như đái máu và/hoặc có protein
niệu tối thiểu). Protein niệu > 1 g/l được phát hiện ở 3% bệnh nhân, 2% bệnh
nhân có hội chứng thận hư, 3% có tăng huyết áp và 1% có giảm chức năng
thận .
Một nghiên cứu về HSPN ghi nhận phần lớn các biểu hiệu về thận ở
bệnh nhân Schonlein Henoch sẽ xuất hiện sau 3 ngày đến 17 tháng từ khi khởi
phát triệu chứng, chủ yếu trong vòng 3 tháng đầu tiên . Một số triệu chứng
của HSP gợi ý tiến triển của tổn thương thận như ban xuất huyết kéo dài hơn
1 tháng hoặc tái phát , bệnh nhân có triệu chứng ban đầu là đau bụng sẽ có
xác suất cao tiến triển thành hội chứng thận hư.
Tổn thương thận có thể là biểu hiện nặng nhất của bệnh Scholein
Henoch vì có nguy cơ gây bệnh thận mạn và suy thận giai đoạn cuối. Một vài
nghiên cứu chỉ ra rằng những bệnh nhân được phát hiện tổn thương thận từ
thời thơ ấu ít có khả năng tiến triển đến bệnh thận mạn và suy thận giai đoạn
cuối khi trưởng thành. Trẻ nữ thường có tiên lượng xấu hơn trẻ nam .

17

Tác giả Sevgi Mir và cộng sự nghiên cứu trên 141 trẻ HSP đã ghi nhận
tỷ lệ viêm thận ở những bệnh nhận HSP là 58,1%. Hình thái tổn thương hội
chứng thận hư và/hoặc viêm thận là yếu tố tiên lượng không tốt. Tuy nhiên,
35% bệnh nhân này và 62% bệnh nhân viêm thận HSP đều khỏi hoàn toàn sau
6 tháng điều trị và tỷ lệ này tăng khi theo dõi lâu dài.
Một nghiên cứu khác của tác giả Goldstein và cộng sự, nghiên cứu 78
trẻ viêm thận Schonlein Henoch với thời gian theo dõi trung bình 23,4 năm đã
ghi nhân mức độ nặng của triệu chứng lâm sàng và tổn thương trên mô bệnh
học có liên quan chặt chẽ với tiến triển, nhưng giá trị tiên lượng thấp ở từng
bệnh nhân .
Trong một nghiên cứu không đối chứng của Saulsburry về các trường
hợp HSP nặng đã kết luận rằng liệu pháp corticosteroid không ngăn ngừa
viêm thận . Ronkainenet và cộng sự thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên có
đối chứng và kết luận rằng prednisone không ngăn ngừa sự xuất hiện các triệu
chứng tại thận nhưng có hiệu quả trong điều trị bệnh . Dudley và cộng sự trong
một thử nghiệm lớn, ngẫu nhiên, mù đôi, giả dược ghi nhận không có bằng
chứng cho thấy điều trị sớm bằng prednisolone làm giảm tỷ lệ protein niệu 12
tháng sau khi bệnh khởi phát . Do đó, bằng chứng hiện tại không chứng minh
được vai trò prednisone trong phòng ngừa viêm thận.
Hiệu quả điều trị của methylprednisolone đường tĩnh mạch kết hợp với
các thuốc ức chế miễn dịch như cyclophosphamide hoặc mizoribine cũng đã
được báo cáo , .Trao đổi huyết tương kết hợp với glucocorticoid và thuốc ức
chế miễn dịch có thể có giá trị trong việc điều trị những trường hợp nặng và
có bệnh cầu thận hình liềm tiến triển nhanh .
Sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin
có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân HSN mức độ trung bình. Gần đây,
Ninchoji và cộng sự báo cáo kết quả của một nghiên cứu hồi cứu về hiệu quả

của hai loại thuốc này trong điều trị HSN .


18

Gần đầy, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tác dụng của mycophenolate
mofetil trong điều trị viêm thận HSP. Thuốc này giúp giảm liều glucocorticoid
và giúp giảm protein niệu mà không làm tăng tác dụng phụ khi theo dõi lâu
dài .
KDIGO đã ban hành hướng dẫn điều trị HSN. Do thiếu dữ liệu dựa trên
bằng chứng cho điều trị HSN và những điểm tương đồng giữa HSN và bệnh
thận IgA nên các hướng dẫn của KDIGO đề xuất cùng một cách điều trị cho
cả hai bệnh khi tình trạng lâm sàng tương tự nhau.
1.8.2. Ở Việt Nam
Tại bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2012, tác giả Lê Thị Minh Hương
và cộng sự nghiên cứu trên 261 trẻ em HSP đã chỉ ra rằng triệu chứng lâm
sàng bệnh Henoch-Schönlein ở trẻ em đa dạng, thường kết hợp giữa tổn
thương ở da và các cơ quan nội tạng như tiêu hóa, khớp, thận. Tỷ lệ viêm thận
HSP là khoảng 14,2% .
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả điều trị viêm thận Schonlein Henoch ở trẻ em được báo cáo.


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Các bệnh nhân được chẩn đoán HSPN và điều trị tại khoa thận - Bệnh

viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2013 đến tháng 9/2017.
 Mục tiêu 1:
Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ ≤ 15 tuổi, được chẩn đoán HSP theo tiêu
chuẩn của EULAR/ PRES/ PRINTO và có biểu hiện tổn thương thận .
Tổn thương thận được định nghĩa là: HC niệu dương tính 2+ và/hoặc
Protein/creatinin niệu > 20 mg/mmol , .
Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân và gia đình bệnh nhân không đồng ý
tham gia nghiên cứu.
 Mục tiêu 2:
Tiêu chuẩn lựa chọn: như mục tiêu 1 và bệnh nhân được theo dõi, khám
lại định kỳ sau khởi phát bệnh 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.
Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân không theo dõi khám lại đủ các mốc
thời gian trên.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiện cứu mô tả, hồi cứu kết hợp tiến cứu.
Các bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm thận HSP
như trên sẽ được đưa vào nghiên cứu. Người tiến hành nghiên cứu, hỏi tiền
sử, bệnh sử, khám bệnh, thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Các
thời điểm đánh giá là khi chẩn đoán và các thời điểm khám lại sau 1 tháng,
sau 3 tháng và sau 6 tháng.


20

Những bệnh nhân được chẩn đoán trước ngày 01/09/2016: thông tin về
thời điểm chẩn đoán của bệnh nhân được thu thập bằng cách hồi cứu hồ sơ
bệnh án lưu trữ, hồ sơ ngoại trú, phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và gia đình
bệnh nhân theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
• Khi liên lạc được với gia đình bệnh nhân chúng tôi sẽ tư vấn để trẻ được

đưa đi khám lại, sau đó chúng tôi sẽ phỏng vấn trực tiếp tại các lần khám
lại. Thu thập thông tin từ ít nhất 2 người (bố, mẹ, người giám hộ hoặc trẻ
nếu trẻ lớn).
• Khi không liên lạc được với gia đình bệnh nhân thì bệnh án hồi cứu
phải có thông tin đủ trong 1 tháng bệnh để tra cứu thông tin một số biến
như ban dai dẳng trên 1 tháng. (có thể bệnh nhân nằm viện trên một
tháng hoặc vào viện nhiều lần…).
Những bệnh nhân được chẩn đoán sau ngày 01/09/2016, người làm
nghiên cứu sẽ trực tiếp khám và thu thập số liệu từ khi chẩn đoán đến khi kết
thúc nghiên cứu.


21

Hình 1.3. Sơ đồ nghiên cứu
2.2.2.Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3.Các biến số nghiên cứu
2.2.3.1.Các biến số về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm
 Giới: Nam, nữ.
 Tuổi: Tính theo năm tại thời điểm chẩn đoán bệnh viêm thận HSP.
 Chiều cao: Tính theo cm.


22

 Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân: Bệnh nhân được coi là có tiền sử bệnh
tật khi có đã từng bị bệnh thận, các bệnh dị ứng bao gồm bệnh dị ứng
với thời tiết, dị ứng phấn hoa, dị ứng với thức ăn (nhộng tằm, hải sản),
hen, viêm mũi dị ứng.

 Tiền sử gia đình: Bệnh nhân được coi có tiền sử gia đình khi có ít nhất
1 người trong gia đình bị các bệnh liên quan như bệnh HSP, viêm thận
HSP, bệnh thận, bệnh dị ứng (như: hen, viêm mũi dị ứng, dị ứng thời
tiết, dị ứng thức ăn), cao huyết áp gồm: bố mẹ, anh chị em ruột của
bệnh nhân, anh chị em ruột của bố mẹ và con cái của những người này.
 Các yếu tố liên quan đến khởi phát bệnh: Bệnh nhân được coi là có yếu
tố liên quan đến khởi phát bệnh khi xuất hiện HSP sau khi có các biểu
hiện sau: biểu hiện nhiễm trùng được định nghĩa là có sốt trên 38,5 oC..
Biểu hiện dị ứng là biểu hiện các bệnh di ứng kể ở phần tiền sử bệnh tật
của bản thân ở trên.
 Ban dai dẳng là ban xuất hiện và tồn tại trên 1 tháng.
 Triệu chứng tiêu hóa nặng là khi triệu chứng tiêu hóa là triệu chứng
khởi phát bệnh và nổi trội, bệnh nhân đau bụng cần phải dùng thuốc
giảm đau hoặc bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa (XHTH).
 Thiểu niệu: Khi lượng nước tiểu dưới 0,5ml/kg/h và vô niệu khi lượng
nước tiểu dưới 0,3ml/kg/h.
 Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện trên mẫu nước tiểu buổi sáng, sau
ngủ dậy.
 Đánh giá huyết áp: Bệnh nhân sẽ được đo huyết áp 2 lần các nhau ít
nhất 5 phút rồi lấy chỉ số các huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình
giữa 2 lần đo, trong điều kiện bệnh nhân nghỉ ngơi, không hoạt động
gắng sức, hoặc sau 15 phút có hoạt động gắng sức.


23

Tăng huyết áp được định nghĩa khi: huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm
trương lớn hơn 90th bách phân vị huyết áp theo tuổi, giới và chiều cao ở trẻ
em theo Viện nghiên cứu quốc gia bệnh tim-phổi và huyết học Hoa Kỳ .
Phân độ tăng huyết áp

Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp ở trẻ em
Phân độ THA Tiêu chuẩn: huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương
Bình thường

< 90th bách phân vị

Tiền THA

90th đến 95th
120/80 mmHg kể cả dưới 90th ở trẻ em

THA độ 1

95th bách phân vị đến 99th bách phân vị + 5mmHg

THA độ 2
>99th bách phân vị + 5mmHg
Công thức Schwart cải tiến được sử dụng để tính mức lọc cầu thận từ
creatinin máu và chiều cao, tuổi, giới.
MLCT (ml/1,73m2/phút)= k x chiều cao (cm)/creatinin máu(mcmol/l)
Hệ số k: k= 48,6 đối với nữ 2-21 tuổi
k= 48,6 đối với nam 2-12 tuổi
k= 61,7 đối với nam 13-21 tuổi
Tăng IgA: Là lượng IgA trong máu cao hơn so với tuổi.
Tại thời điểm khởi phát các bệnh nhân viêm thận HSP được chia thành
5 hình thái tổn thương theo phân loại của Meadow .
 Độ 1: Hồng cầu niệu
 Độ 2: Protein niệu và/hoặc hồng cầu niệu đơn thuần. (để thuận tiện
chúng tôi xin gọi là hình thái tổn thương protein niệuvà/hoặc hồng
cầu niệu).

 Độ 3: Hội chứng viêm thận: đái máu và ít nhất 2/3 đặc điểm:
o Tăng huyết áp,


24

o Tăng ure hoặc creatinin máu hoặc mức lọc cầu thận dưới
90ml/1,73m2/phút và
o Thiểu niệu/vô niệu.
 Độ 4: Hội chứng thận hư:
o

Protein/creatinin niệu trên 200mg/mmol,

o

Và albumin máu dưới 25g/l.

 Độ 5: Hội chứng thận-viêm thận: đủ tiêu chuẩn hội chứng thận hư và
hội chứng viêm thận nói trên.
Tất cả bệnh nhân cũng được chia thành hai nhóm tại thời điểm khởi phát
 Nhóm 1: Nhóm bệnh nhẹ (độ 1 và độ 2).
 Nhóm 2: Nhóm bệnh nặng (độ 3, 4, 5).


Bệnh phẩm sinh thiết thận phải có ít nhất 10 cầu thận, đươc đọc kết quả

trên kính hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang. Với các phương
pháp nhuộm: HE, PAS, Trichrome, bạc,

IgA, IgG, IgM, C1q, C3 và

fibrinogen. Kết quả sinh thiết thận được phân loại theo phân loại Oxford
2009 cho bệnh thận IgA theo các đặc điểm sau:
Điểm số tăng sinh gian mạch (mesangial hypercellularity score) - M:
M0 < 0.5, M1 > 0,5.
Tăng sinh nội mạch (the presence of endocapillary proliferation) – E: E0:
không có, E1: có.
Xơ hóa cầu thận từng phần (segmental glomerulosclerosis/adhesion) –
S: S0: không có, S1: có.
Teo ống thận/xơ hóa mô kẽ (the severity of tubular atrophy/interstitial
fibrosis) – T: T0 <=25%, T1: 26–50%, T2>50%).
2.2.3.2. Tiến triển của viêm thận Schonlein Henoch:
Khi theo dõi tiến triển bệnh mỗi bệnh nhân sẽ được đánh giá tại các


25

thời điểm sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6 tháng.
Tiêu chuẩn Meadow về mức độ hoạt động bệnh :
 A. Bình thường – khỏi: bình thường trên lâm sàng (không tăng huyết
áp), bình thường trên xét nghiệm máu và nước tiểu.
 B. Bất thường nước tiểu đơn thuần: chỉ bất thường trên xét nghiệm
nước tiểu (protein/creatinin niệu >20mmg/mmol hoặc protein
niệu>5mg/m2/h trên mẫu nước tiểu 24 giờ, có kèm theo hoặc không
hồng cầu niệu).
 C. Bệnh thận hoạt động: protein/creatinin niệu>200mg/mmol hoặc
protein niệu>50mg/m2/h.
 D. Suy thận: MLCT<60ml/1,73m2/phút.
Mức độ bệnh

 Khỏi: Độ A
 Nhóm bệnh nhẹ: Độ B
 Nhóm bệnh nặng: Độ C, D
Đáp ứng điều trị
 Đáp ứng hoàn toàn: Khỏi
 Đáp ứng một phần: Khi chuyển từ mức độ tổn thương nặng sang nhẹ,
nhưng không khỏi.
 Không đáp ứng: Vẫn giữ nguyên mức độ tổn thương, hoặc tiến triển
nặng hơn.
Tiên lượng hay tiến triển của bệnh
 Tiến lượng tốt: Khỏi (độ A)
 Tiên lượng không tốt: Không khỏi (độ B, C, D)
2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0.