Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em tại Bệnh viện nhi Trung ương trong 2 năm (2009 – 2010)

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế


Trờng đại học y h nội




Huy visal






NGHIấN CU C IM
LM SNG V CN LM SNG BNH SI
TR EM TI BNH VIN NHI TRUNG NG
TRONG 2 NM (2009 2010)






luận văn thạc sỹ y học

H nội - 2011
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế


Trờng đại học y h nội





Huy visal



NGHIấN CU C IM
LM SNG V CN LM SNG BNH SI
TR EM TI BNH VIN NHI TRUNG NG
TRONG 2 NM (2009 2010)


Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số : 60.72.16


luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học: TS. BI V HUY
















H nội - 2011
LỜI CẢM ƠN

Là một học viên đến từ đất nước Cămpuchia, trước tiên cho tôi được
thay mặt các đồng nghiệp Cămpuchia, trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu,
Phòng đào tạo sau đại học - trường Đại hoc Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình tôi tham gia học tập tại Việt Nam.

Cho tôi xin bầy tỏ lòng trân trọng đến các quý Giáo sư, Phó giáo sư,
các Tiến sĩ, các nhà khoa Việt Nam trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp,
cũng như trong toàn Nghành Y Việt nam. Tôi xin được bầy tỏ lòng biết ơn đến

các quý Thầy - Cô trong Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình
chỉ bảo, truyền thụ kiến thức, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian tôi tham học tập
và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng quý trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Bùi Vũ Huy,
người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài cao học. Do tôi còn có
những hạn chế về ngôn ngữ tiếng Viêt, nên đã ảnh hưởng nhiều đến năng lực
của tôi. Tuy nhiên, Thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi từng câu chữ tiếng
Việt, cũng như truyền đạt cho tôi những kiến th
ức khoa học, các phương pháp
luận, nhờ vậy tôi đã hoàn thiện được luận văn như ước mơ của tôi và của bao
bạn đồng nghiệp khác.

Nhân đây, tôi xin trân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập thể cán bộ các
Khoa Truyền Nhiễm, Khoa Vi sinh, Phòng kế hoach Tổng hợp thuộc Bệnh
viện Nhi Trung ương đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,
thu thập số liệu tại bệnh viện để hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng, cho tôi gủi lòng biết ơn vô tận đến cha mẹ tôi, các đồng
nghiệp của tôi, các vị lãnh đạo đất nước Cămpuchia đã tạo mọi điều kiên,
động viên tôi, luôn hỗ trợ tôi vô điều kiện, để tôi có được ngày hôm nay. Tôi
xin hứa, sau khi về nước, tôi sẽ nang năng lực và những kiến thức đã học tập
được tại Việt Nam để phục vụ nhân dân và đất nước tôi.

Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2010



Huy Visal
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan tất cả các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận
văn này, là do chính bản thân tôi thu thập được trong quá trình nghiên cứu.
Tất cả các số liệu nghiên cứu trong luận văn chưa từng được công bố và
không trùng lặp với bất kỳ luận văn nào khác.

Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2010



Huy Visal






MỤC LỤC

Đặt vấn đề
1
Chương 1: Tổng Quan
3
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh Sởi
3
1.2. Căn nguyên gây bệnh
4
1.2.1. Hình dáng, kích thước và cấu tạo hóa học 4
1.2.2. Tính kháng nguyên của vi rút sởi 5
1.2.3. Sự nhân lên của vi rút 5

1.2.4. Khả năng gây nhiễm 6
1.2.5. Sức đề kháng đối với các tác nhân vật lý – hóa học 6
1.3. Bệnh sinh 7
1.4. Dịch tễ học 9
1.4.1. Tr
ước khi có vắc xin phòng sởi 9
1.4.2. Sau khi có vắc xin phòng sởi 11
1.4.3. Lan truyền bệnh 12
1.5. Lâm sàng
13
1.5.1. Thể lâm sàng điển hình 13
1.5.2. Sởi ác tính 14
1.5.3. Thể không điển hình 14
1.6. Biến chứng 15
1.7. Cận lâm sàng 18
1.8. Chẩn đoán bệnh 20
1.8.1. Dịch tễ học 20
1.8.2. Lâm sàng và xét nghiệm 20
1.8.3. Chẩn đoán phân biệt 20
1.8.4. Chẩn đoán biến chứ
ng 21
1.9. Điều trị 21
1.9.1. Nguyên tắc điều trị 21
1.9.2. Điều trị hỗ trợ 22
1.9.3. Điều trị các biến chứng
1.10. Phòng bệnh
22
23
1.10.1.Vắc xin phòng sởi 23
1.10.2.Gama globulin 25

1.10.3.Huyết thanh dự phòng 25
1.10.4.Cách ly bệnh nhân và vệ sinh các nhân 25

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.1.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Phương pháp tiến hành nghiên cứu 27
2.2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá 30
2.2.4. Các phương pháp đánh giá 32
2.2.5. Các kỹ thuật xét nghiệm được áp dụng trong nghiên cứu này 33
2.3. Thu thập và xử lý số liệu 34
2.4. Đạo đức nghiên cứu 34

Chương 3: Kết quả nghiên cứu
35
3.1. Một số đặc điểm chung 35
3.1.1. Tuổi mắc bệnh 35
3.1.2. Giới mắc bệnh 35
3.1.3. Nơi sinh sống 36
3.1.4. Phân bố theo địa dư 36
3.1.5. Phân bố bệnh nhân sởi nh
ập viện theo tháng trong năm 37
3.1.6. Tiền sử tiêm chủng phòng sởi 37
3.1.7. Liên quan giữa tình trạng tiêm phòng và nhóm tuổi 38
3.1.8. Tiền sử bệnh tật 39
3.1.9. Tiền sử nuôi dưỡng 39
3.1.10. Dịch tễ tiếp xúc với người bị sốt phát ban 40
3.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em 40

3.2.1. Ngày nhập viện trung bình 40
3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn viêm long 40
3.2.3. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát 41
3.3. Các biến chứng của bệnh sởi
46
3.3.1. Các biến chứng hay gặp 46
3.3.2. Tình trạng viêm đường hô hấ
p dưới 46
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em
3.4.1. Những biến đổi về công thức máu
47
47
3.4.2. Kết quả xét nghiệm CRP 49
3.4.3. Tổn thương trên phim chụp phổi thẳng 49
3.5. Đánh giá kết quả điều trị 49
3.6. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng của bệnh 50
3.6.1. Một số yếu tố nguy cơ về dịch tễ
liên quan với biến chứng sởi 50
3.6.2. Liên quan giữa biến chứng và ngày nhập viện 51
3.6.3. Liên quan giữa biến chứng và nhiệt độ 51
3.6.4. Liên quan giữa thời gian sốt và biến chứng sau sởi 52
3.6.5. Liên quan giữa đặc điểm ban sởi, thứ tự mọc ban và biến chứng 52
3.6.6. Một số yếu tố nguy cơ cận lâm sàng có liên quan với biến chứng 53
4. Chương 4: Bàn luận 54
4.1. Về một số đặc điể
m dịch tễ lâm sàng 54
4.1.1. Về lứa tuổi mắc sởi và tiêm chủng phòng bệnh 54
4.1.2. Về đặc điểm giới tính
4.1.3. Về mặt địa dư
57

57
4.1.4. Phân bố nhập viện của bệnh sởi theo tháng 58
4.1.5. Các vấn đề có liên quan khác 58
4.2. Về đặc điểm lâm sàng của bệnh sởi ở trẻ em 59
4.2.1. Trong giai đoạn khởi phát 60
4.2.2. Trong giai đoạn toàn phát 61
4.3. Về các biến chứng của bệnh sởi 63
4.4. Về các xét nghiệm cận lâm sàng 66
4.5. Về điều trị 67
4.6. Các yếu tố nguy cơ biến chứng 68
4.6.1. Các yếu tố liên quan với dịch tễ học lâm sàng 68
4.6.2. Các yếu tố về lâm sàng 69
4.6.3. Về các yếu t
ố xét nghiệm 70
Kết luận 72
Kiến nghị 74
Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1: Công cụ thu thập số liệu ( bệnh án mẫu)
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CRP
C-Reactive Protein
(Protein C phản ứng)
CT-scanner
Chụp cắt lớp vi tính
CTTCMR
Chương trình tiêm chủng mở rộng

ELISA
Emzyme - Linked Immunosorbent Assay
(Xét nghiệm miễn dịch gắn men)
IgG
Immunoglobulin G
IgM
Immunoglobulin M
RT-PCR
Real-time Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi polymerase thời gian thực)
TCYTTG
Tổ chức Y tế Thế giới
UNICEF
The United Nations Children's Fund
(Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc)
ƯCNKHC
Ức chế ngưng kết hồng cầu
WHO
World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC BẢNG

Trang
Bảng 3.1.
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35
Bảng 3.2.
Tỷ lệ mắc bệnh theo nơi sinh sống 36
Bảng 3.3.
Liên quan giữa tình trạng tiêm phòng và nhóm tuổi 38

Bảng 3.4.
Tiền sử các bệnh đã mắc 39
Bảng 3.5.
Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn viêm long 40
Bảng 3.6.
Dấu hiệu và triệu chứng ở giai đoạn khởi phát giữa 2 nhóm có tiêm
chủng và chưa tiêm chủng
41
Bảng 3.7.
Các triệu chứ
ng lâm sàng giai đoạn toàn phát 41
Bảng 3.8.
Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát ở hai nhóm chưa tiêm
chủng và đã được tiêm chủng
42
Bảng 3.9.
Thời gian có sốt ở hai nhóm không có biến chứng và có biến chứng 43
Bảng 3.10.
Thời điểm phát ban 43
Bảng 3.11.
Diễn biến của phát ban 44
Bảng 3.12.
Ban điển hình và theo thứ tự đối với yếu tố tiêm phòng sởi 45
Bảng 3.13.
Thời gian tồn tại ban của nhóm chưa tiêm phòng và nhóm đã tiêm
phòng sởi
45
Bảng 3.14.
Các biến chứng hay gặp 46
Bảng 3.15.

Tình trạng biến chứng viêm đường hô hấp dưới theo nhóm tuổi 47
Bảng 3.16.
Biến đổi về công thức máu 47
Bảng 3.17.
Biến đổi về Hemoglobin trên bệnh nhân nghiên cứu 48
Bảng 3.18.
Biến đổi về số lượng bạch cầu 48
Bảng 3.19.
Liên quan giữa xét nghiệm CRP và biến chứng 49
Bảng 3.20.
Tổn thươ
ng trên phim chụp phổi thẳng 49
Bảng 3.21.
Kết quả điều trị 49
Bảng 3.22.
Một số yếu tố dịch tễ nguy cơ liên quan với biến chứng sau sởi 50
Bảng 3.23.
Liên quan giữa biến chứng và ngày nhập viện 51
Bảng 3.24.
Liên quan giữa biến chứng và nhiệt độ 51
Bảng 3.25.
Liên quan giữa thời gian sốt và tỷ lệ biến chứng sau sởi 52
Bảng 3.26.
Liên quan giữa đặc điểm của ban sởi, thứ tự mọc ban và biến chứng 52
Bảng 3.27.
Một số yếu tố nguy cơ cận lâm sàng có liên quan với biến chứng 53

MỤC LỤC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 2.1.
Quá trình lây nhiễm của vi rút sởi 7
Biểu đồ 2.2.
Tương quan giữa đáp ứng miễn dịch và lâm sàng trong
bênh sởi.
9
Biểu đồ 3.1.
Phân bố bệnh nhân theo giới tính 35
Biểu đồ 3.2.
Phân bố nhóm bệnh nhân theo địa dư 36
Biểu đồ 3.3.
Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện theo tháng 37
Biểu đồ 3.4.
Phân bố bệnh nhân dựa theo tiêm chủng phòng sởi 37
Biểu đồ 3.5.
Tình trạng tiêm chủng phòng sởi của trẻ trên 9 tháng tuổi 38
Biểu đồ 3.6.
Phân bố bệnh nhân theo chế độ nuôi dưỡng 39
Biểu đồ 3.7.
Tỷ lệ tiếp xúc với người bị phát ban 40
Biểu đồ 3.8.
Tính chất sốt 42
Biểu đồ 3.9.
Tính chất ban 44
Biểu đồ 3.10.
Tình trạng viêm đường hô hấp dưới 46


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh sởi là bệnh do vi rút gây nên, bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt, phát
ban cấp tính và gây nên nhiều biến chứng quan trọng. Không những bệnh sởi mà
các biến chứng sau sởi rất hay gặp ở trẻ em và đặc biệt trên những cơ địa suy giảm
miễn dịch [14].
Vi rút sởi lây truyền qua đường hô hấp, nên bệnh lây lan nhanh, lưu hành
mọi nơi trên thế giới. Các vụ dịch sởi đã được ghi nhân ở nhiề
u nước trên thế giới,
đặc biệt trước khi có chương trình tiêm chủng mở rộng (CTTCMR) [17] [22] [28]
[37]. Theo các y văn, trên 90% dân số đã mắc bệnh sởi từ thời thơ ấu. Tại khu vực
đông dân cư, bệnh xảy ra thành dịch có chu kỳ từ 2-5 năm tuỳ theo từng nước [14]
[18] [38]. Riêng tại Hoa kỳ, mỗi năm có khoảng 3-4.000.000 trường hợp mắc sởi,
và trung bình có 450 trường hợp tử vong [22] [24]. Từ khi có vắc xin sởi tiêm 1 liều
cho trẻ em 9-12 tháng tuổi, ở các nước thực hiện tiêm phòng, tỷ lệ mắc sởi giảm
xuống rõ rệt. Tuy nhiên, sau một thời gian, bệnh sởi vẫn xuất hiện tản phát và gây
thành dịch nhỏ, chủ yếu ở trẻ chưa được tiêm vắc xin hoặc do tiêm không đạt hiệu
quả miễn dịch, kể cả học sinh ở lứa tuổi trung học [4] [11] [28] [30] [41] [49].
Sởi không chỉ gây thành dịch mà còn gây nhiều biến chứng nguy hiểm. Các
biến chứng này có thể liên quan với vi rút sởi như viêm não, nhưng hầu hết có liên
quan với tình trạng giảm miễn dịch sau sởi [4] [19] [21] [29]. Các biến chứng làm
kéo dài thời gian bệnh, hậu quả là suy dinh dưỡng, là tiền đề cho các bệnh nhiễm
trùng phát sinh và tạo thành một vòng xoắn bệnh lý. Ở những trẻ này có thể có tổn
thương niêm mạc ruộ
t, gây giảm hấp thụ protein, hoặc tiêu chảy, viêm miệng, mất
nước, hoặc nhiễm khuẩn nặng. Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới
(TCYTTG), mặc dù có khoảng 83% số trẻ em trên toàn thế giới đã được tiêm ít nhất
một liều vắc xin phòng sởi, nhưng ước tính có khoảng 164 000 người chết vì bệnh
sởi, chủ yếu là trẻ em dưới năm tuổi, trong đó hơn 95% số trường hợp tử vong xảy
ra ở các nước có thu nhập thấp với cơ sở hạ tầng y tế yếu kém [33] [40] [43] [53].

2
Tại Việt Nam thời kỳ trước khi có CTTCMR, bệnh được ghi nhận ở Miền
Bắc với tỷ lệ thấp nhất là 65/100.000 dân (năm 1981), cao nhất là 137,7/100.000
dân (năm 1979) và chu kỳ dịch sởi cách nhau khoảng 4-5 năm. Bệnh thường xảy ra
vào mùa đông-xuân, lưu hành địa phương trong cả nước, hay gặp ở trẻ em dưới 5
tuổi [3] [4] [17]. Từ khi có CTTCMR ở Việt Nam, bằng 1 liều vắc xin sởi cho trẻ
em từ 9-11 tháng tuổ
i, tỷ lệ mắc bệnh sởi đã giảm xuống 8,55/100.000 dân (năm
2000). Tuy nhiên, bệnh vẫn còn tản phát ở nhiều nơi và vẫn xảy ra dịch sởi với quy
mô nhỏ [2] [3]. Hàng năm trên cả nước vẫn ghi nhận từ 1500-2000 trường hợp mắc
sởi, vào mùa đông, xuân, tại các tỉnh phía Bắc, chủ yếu ở trẻ em [18].
Để góp phần tìm hiểu về bệnh sởi trong những năm gần
đây, chúng tôi tiến
hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em tại Bệnh
viện Nhi Trung ương trong 2 năm 2009 và 2010” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sởi ở trẻ em
2. Tìm hiểu một số yếu tố có liên quan đến biến chứng của bệnh sởi.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh Sởi
Sởi đã hiện diện trong quần thể con người khoảng 5000 năm. Người ta cho
rằng bệnh đã có từ khoảng 3000 năm trước công nguyên tại những nền văn minh
phát triển dọc theo các con sông vùng Lưỡng Hà (dọc các sông Tigris và
Euphrates). Những mô tả đầu tiên thường không phân biệt đựơc bệnh sởi với bệnh
đậu mùa. Thầy thuốc Ba- tư tên là Muhammad Zakariya ar-Razi (860-932), đã đề

cậ
p đến bệnh đậu mùa và bệnh sởi (quyển Kitab fi al-jadari wa-al-hasbah - tiếng A-
rập). Tác giả đã mô tả có tính khoa học về bệnh sởi và phân biệt đựơc bệnh sởi với
đậu mùa và thuỷ đậu. Nhưng tác giả lại cho rằng 2 bệnh sởi và đậu mùa có chung
một nguyên nhân. Sau này Rhazes (tên thật là Alubeer) sống ở thế kỷ thứ 10, xem
bệnh sởi như là một bệnh nặng, đáng sợ hơn bệnh đậu mùa và đã ghi nhận tính chất
theo mùa của dịch sởi. Ông gọi tên là bệnh Hasbah là từ Ả Rập chỉ bệnh sởi. Từ này
đồng nghĩa với từ "Eruption" chỉ sự phát ban. Trái lại trong thời trung cổ, tiếng La
Tinh sử dụng thuật ngữ "Rubeola" và "Morbilla" để chỉ bệnh sởi. Còn tiếng tentonic
có từ gốc chung là "Mazes” và biến thành “Miasern“ ở Đức, đổi thành “Mislingar“
ở Islands, rồi thành “Measles” ở Anh để chỉ bệnh này. Năm 1670, Sydenham là
người đầ
u tiên mô tả bệnh sởi ở Bắc Âu và xem bệnh có tính lây nhiễm. Năm 1758
Home thử nghiệm tiến hành gây truyền sởi giống như chủng đậu trong đậu mùa.
Năm 1845 Peter PaorunPeter Paorun là người đầu tiên đã xác định thời kỳ ủ bệnh
và cho rằng bệnh này tạo được miễn dịch suốt đời. Trên cơ sở nghiên cứu của
Pamun, Hirch đã tiếp tục nghiên cứu và cho rằng bệnh sởi tồn tại được do có người
cảm thụ và có khả năng thích nghi cho sự sinh sản của vi rút và bệnh sẽ bị tiêu diệt
nếu không có điều kiện để tự sinh sản [28].
Panum đã đưa ra 4 nhận xét: ban sởi xuất hiện từ 12-14 ngày sau khi tiếp
xúc, lây cao nhất vào cuối giai đọan tiền triệu - tức là 3-4 ngày trước khi ban xuất

4
hiện, bệnh lây truyền qua những giọt dịch tiết của đường hô hấp. Cũng theo Panum,
sau khi mắc sởi, suốt đời sẽ không bị mắc bệnh trở lại.
Năm 1910 Ludvig Hektoen đã phát hiện ra vi rút sởi. Năm 1911 Anderson
và Goldberg dựa trên thực nghiệm đã khẳng định bệnh sởi do một loại vi rút gây ra
khi các tác giả tiến hành gây bệnh được trên khỉ. Năm 1954, tại Mỹ, Enders và
Peebles phân lập được vi rút sởi từ
1 cậu bé 11 tuổi mắc bệnh sởi và đem nuôi cấy

thành công trên môi trường cấy mô phôi gà, mở đường cho việc phát triển và đưa
vào sử dụng chương trình tiêm chủng phòng sởi vào đầu thập niên 1960 .
Đến nay, người ta đã phát hiện có 21 chủng vi rút sởi lưu hành toàn cầu [5]
[7] [13]. Năm 1963, các loại vắc xin sởi sống và chết đựơc đưa ra sử dụng tại Mỹ.
Đến năm 1967, vắc xin chết đựơc ngừng sử d
ụng vì gây ra dạng bệnh sởi không
điển hình sau khi tiêm vắc xin . Vắc xin sởi chủng Edmonston B là loại vắc xin
sống đầu tiên đựơc đưa ra ứng dụng để phòng bệnh sởi. Loại vắc xin này gây những
phản ứng phụ khá nghiêm trọng như phát ban, sốt cao [36]. Về sau, người ta phát
triển những lọai vắc xin giảm độc lực nhiều hơn như Schwarz và Attenuvax có đặc
tính ít gây phản ứng sau khi tiêm và khi tiêm không cần tiêm kèm globulin miễn
dịch [7] [9] [26] [35].
1.2. Căn nguyên gây bệnh
1.2.1 Hình dáng, kích thước và cấu tạo hóa học
Vi rút sởi được xếp vào nhóm Para-myxovirus, có nhiều tính chất thuộc
nhóm đó, nhưng khác ở tập tính các Hemaglutinin của nó, và không có men
neurominidase [14] [51].
Vi rút có hình cầu và đường kính từ 120-250 nm , nó được bao quanh bởi
mặt vỏ dầy 20 nm do protein và lypoprotein cấu tạo nên, trên vỏ có các gai nhú. Ở
bên trong có một Nucleocapside , với các vòng xoắn đầu những đơn vị protein bao
bọc axit nucleic (ARN). Đường kính của nucleocapside vào khoảng 18 cm.
Thành phần protein của vi rút sởi bao gồm:
– Protein cấu tạo lõi NC: gồm các phần
□ L (trọng lượng phân tử: 200 kilocion).

5
□ P (70K) - cetine (43K) NP = (60 K)
□ NP (37K).
Hai phần L và P cấu tạo trong thành phần của men ARN protease. Phần NP - MP
cấu tạo phức hợp làm nhiệm vụ bảo vệ vi rút .

– Phần cấu tạo vỏ: gồm 2 phần HL -S1 và HA.
□ HL-S1: protein nằm trong gai vi rút có mang glycesin. Chính hiện tượng
glycosin hóa giải thích cho hiện tượng tại sao vi rút lại gây nhiễm cao cho
loại tế bào này nhưng không nhiễm cho tế bào khác.
□ HA: agglutinine- protein này gắn lên hồng cầu làm hồng cầu ngưng kế
t.
1.2.2. Tính kháng nguyên của vi rút sởi
Khi tiêm truyền vi rút cho khỉ và khi người mắc bệnh sởi trong tự nhiên đều
hình thành những kháng thể trung hòa khả năng nhiễm trùng, ức chế ngưng kết
hồng cầu và vấn huyết, cố định bổ thể [25] [31].
Kháng nguyên gây nên sự thành lập của kháng thể trung hòa liên kết với vỏ.
Kháng nguyên cố định bổ thể là do protein nucleocapside tạo thành.
Vi rút sởi chỉ có một typ kháng nguyên duy nhất, tính kháng nguyên tương
đối ổn đị
nh, không gặp hiện tượng phản ứng chéo giữa sởi và para - myxovirus
khác, nhưng gần đây người ta đã chứng minh là có một kháng nguyên chung ở vi
rút sởi và vi rút của bệnh Carre ở chó và bệnh dịch hạch ở thỏ.
Những protein có tính kháng nguyên cạnh bao gồm:
– NP = kháng nguyên kết hợp bổ thể, kích thích cơ thể tạo kháng thể kết hợp bổ
thể. Sử dụng trong việc chẩn đoán bệnh. Kháng thể biế
n mất sau vài tháng bị
bệnh.
– HL-F1: kích thích cơ thể tạo kháng thể trung hòa.
– HA: yếu tố gây ngưng kết, phát hiện được bằng phản ứng ức chế ngưng kết
hồng cầu.
1.2.3. Sự nhân lên của vi rút
Sau lúc vi rút xâm nhập vào tế bào có một thời kỳ im lặng 9 - 18 giờ. Sau 18
- 20 giờ vi rút bắt đầu nhân lên trong nguyên sinh chất của tế bào chủ. Chu kỳ nhân

6

lên là 18 giờ. Trên thực nghiệm nuôi cấy tế bào, sau 3 - 4 ngày mới nhận thấy tác
dụng hủy hoại tế bào của vi rút[44].
Quá trình vi rút đi vào tế bào là sự dung hợp giữa màng tế bào và vỏ của vi
rút, có sự nhận biết giữa glutinin của vi rút và thụ cảm của màng tế bào. Vào trong
tế bào, vi rút bỏ vỏ capside và có sự chuyển từ ARN vi rút thành ARN truyền tin,
nhờ men transitaza của vi rút, rồi từ ARN thông tin bắt đầu quá trình tổng hợp ra
các ARN vi rút mới sử d
ụng các polymeraza của tế bào. Sau khi tổng hợp xong
ARN vi rút mới, AND của tế bào sản xuất các protein cuộn của vi rút dựa trên các
thông tin ghi trong ARN thông tin. Các protein vi rút sau khi được tổng hợp xong đi
ra màng tế bào để glycosin hóa, sau đó kết hợp lại tạo ra các virion. Vi rút ra khỏi tế
bào bằng cách nẩy trồi do sự chín muồi của các glycopotein trong đó protein HL
được chuyển thành HL-F
1
[44].
1.2.4. Khả năng gây nhiễm
Vi rút sởi có khả năng gây nhiễm trên người, khỉ, chó (gây bệnh carré). Thỏ
(gây bệnh hạch ở chó).
Ở loài khỉ, sau khi cho khỉ bị nhiễm bệnh từ loài người, bệnh sởi phát ra
giống như ở người, nhưng người ta chưa khẳng định được là có bệnh sởi tự nhiên ở
loài khỉ hay không khi không có tiếp xúc với người. Người ta cũng có thể đưa vi rút
sởi vào chuột nhắt bằng thực nghiệm.
1.2.5. Sức đề kháng đối với các tác nhân vật lý - hóa học
Vi rút sởi có tính đề kháng yếu. Ở nhiệt độ 37
0
C và sau 2 giờ, một nửa số vi
rút mất khả năng gây nhiễm. Ở nhiệt độ 56
0
C trong 30 phút, 100% số vi rút mất khả
năng gây nhiễm. Độ pH=7 là phù hợp nhất cho vi rút, tuy nhiên vi rút có thể tồn tại

trong khoảng pH từ 5 – 10. Vi rút bị bất hoạt ở pH < 5 bởi men thủy phân protein và
bởi ánh sáng mạnh và không sống được trong điều kiện khô ở bể mặt trừ khi được
làm đông khô [44] [48].
Đối với các hóa chất: vi rút mất tính lây nhiễm sau 10 phút dưới tác dụng của
Etyl-ather 20 phút, hoặc 30 phút dưới tác dụng của acétol 30%. Xử lý bằng chất tẩ
y
tween 80 và tiếp theo bằng ether làm vi rút mất tính lây nhiễm, nhưng vẫn tồn tại

7
ngưng kết tố (hemagglutinin). Xử lý bằng formalin hoặc propiolectose cũng làm
giảm được tính lây nhiễm, nhưng vẫn tồn tại tính kháng nguyên. Trong những giọt
nước bọt, vi rút không bị tiêu diệt nhờ được bảo vệ về mặt cơ học bởi sức căng bề
mặt. Do vậy vi rút có thể lan truyền trực tiếp, theo nước bọt giọt nhỏ.
1.3. Bệnh sinh
Mặc dù được xếp vào loại ngoạ
i ban, thực tế bệnh sởi có liên quan đến hầu
hết các cơ quan trong cơ thể. Tế bào biểu mô, niêm dịch và hệ liên võng nội mô có
liên quan trực tiếp nhất [14] [44] [48] [52].

Biểu đồ 1: Quá trình gây nhiễm của vi rút sởi

Qua cơ chế tiếp xúc trực tiếp, vi rút từ trong các giọt nhỏ aerosol của người
lây nhiễm đi vào niêm mạc đường hô hấp của vật chủ mới. Chính nhờ có hiện tượng
glycosin hóa, vi rút sởi bám và xâm nhiễm vào trong tế bào niêm mạc bộ máy hô
hấp, rồi bắt đầu quá trình nhân lên nhanh chóng ở tổ chức này. Tiếp đó vi rút đi đến
hạch b
ạch huyết kế cận và nhân lên trong hệ liên võng nội mô. Sau đó là quá trình
nhiễm vi rút huyết, vi rút phát tán đi tới các tổ chức bạch huyết ở khắp cơ thể cùng
các tế bào đích. Tại các nơi này, vi rút nhân lên nhanh chóng tại các tế bào đích và
bạch cầu trung tính, lympho B, T và bạch cầu đơn nhân. Sự giảm bạch cầu là kết
quả trực tiếp của vi rút hoạt động.

Vi rút sởi niêm mạc hạch bạch huyết: nhân lên, bắt đầu gây
phản ứng miễn dịch
vào máu đi tới khắp các bạch huyết, lách

Dung giải Đáp ứng miễn dịch
tế bào


Ngoại ban Triệu chứng thần kinh

8
Đến cuối giai đoạn ủ bệnh và vào đầu giai đoạn tiền triệu, hạt Koplick xuất
hiện ở niêm mạc miệng và đôi khi thấy cả ở bề mặt tế bào niêm dịch khác. Đây là
biểu hiện trực tiếp bệnh sinh của vi rút, các tế bào trong hạt Koplick có chứa
nucleocapside của vi rút. Trong thời kỳ này các tế bào khổng lồ biểu hiện sự nhân
lên của vi rút gây thoái triển tế bào được tìm thấy trong các hạch bạch huyết, hạch
hạnh nhân, ruột thừa. Bạch cầu trung tính giảm, bạch cầu lympho cũng giảm và
bạch cầu ưa axit giảm mạnh nhất, trên thực tế là biến mất. Lúc này vi rút sởi xuất
hiện trong máu, trong nước mắt, dịch tiết mũi họng và nước tiểu, nội mô kế cận

đường hô hấp. Các kháng thể lưu hành và kháng thể tại chỗ xuất hiện, chính kháng
thể l
ưu hành ngăn không cho vi rút lan truyền. Quá trình vi rút nhân lên ở tế bào
đích cùng với đáp ứng miễn dịch của cơ thể, chủ yếu là đáp ứng miễn dịch tế bào,
gây hiện tượng thoát mạch, phù nề, xuất hiện ban đỏ và các triệu chứng thần kinh
trên lâm sàng. Khi kháng thể thể dịch xuất hiện vi rút sẽ bị tiêu diệt nhanh chóng ở
máu, nhưng còn tồn tại trong bạch cầu sau đó 1 - 2 ngày. Bạch cầu lympho và bạch
cầu ưa axít mau chóng trở về bình thường. Bạch cầu trung tính còn giảm tiếp 1 - 2
ngày sau đó rồi dần dần trở lại bình thường. Giống như hạt Koplick, các tế bào
trong các ban dát sần cũng chứa các cấu trúc như nucleocapside. Hai tổn thương
này cho thấy tính chất sinh bệnh học như nhau. Một điểm nổi bật trong sinh bệnh
học của bệnh sởi là tính chất đồng thời giữa việc xuất hiện ban và kháng thể sởi
trong máu (sơ đồ 2).
Có sự liên quan về mặt thời gian giữa nồng độ kháng thể sởi trong máu và
việc xuất hiện ban bên ngoài cơ thể (EMA). Nhìn chung, vi rút sởi bị tiêu diệt hoàn
toàn trong vài ngày sau nổi ban và không xuất hiện trở lại. Tuy nhiên, những nghiên
cứu gần đây về bệnh viêm não sơ cứng lan tỏa bán cấp có dấu hiệu cho thấy rằng
đôi khi vi rút có thể tồn tại trong cơ thể mộ
t thời gian dài. Người ta cho rằng tính
bền vững của hiệu giá kháng thể tồn tại suốt đời nói lên có sự kích thích liên tục của
kháng nguyên vi rút sởi trong nhiều năm sau khi mắc sởi.



9
Biểu đồ 2.2. Tương quan giữa đáp ứng miễn dịch và lâm sàng trong bênh sởi.

1.4. Dịch tễ học
Cũng theo thông báo mới đây của TCYTTG, trong thời gian từ năm 1999
đến năm 2005, tỷ lệ tử vong vì bệnh sởi đã giảm 60%. Năm 1999 số người chết do
bệnh sởi là 873.000 người, đến năm 2005 giảm xuống còn 345.000 người. Nơi có tỷ
lệ gi
ảm nhiều nhất là châu Phi, là nơi có số trẻ em chết vì bệnh sởi lên tới 126.000
chiếm 75% trên toàn thế giới. Tại hội nghị thế giới do WHO và Quỹ Nhi Đồng Liên
Hợp Quốc (UNICEF ) tổ chức tại Cape Town (Nam Phi), các đại biểu từ 60 quốc
gia trên thế giới đã cam kết tiến hành chiến dịch trên toàn thế giới chống lại bệnh
sởi, căn bệnh mỗi năm cướp đi sinh mạ
ng 745000 trẻ em [33] [49] [53].
1.4.1. Trước khi có vắc xin phòng sởi
Trước khi có vắc xin phòng sởi, bệnh thường tiến triển thành các vụ dịch.
Tại những quần thể dân cư trên các đảo, ít có tiếp xúc với nhân dân các nơi
khác, bệnh sởi thường gây nên những vụ dịch bùng nổ và gây bệnh cho cả cộng
0 1 2 3 4 5 6
Hiệu ứng
kháng thể
IgM

IgM
Phát hiện bằng phản ứng
Ư.C.N.K.H.C
Phát hiện bằng phản ứng
kết hợp bổ thể
Thời gian (tuần)
Ủ bệnh
(15 ngày)
3-4 n
g
à
y
Khỏi bệnh
biến chứng
Thời gian
(ngày)
Ban xuất hiện

10
đồng dân cư.
Nói chung, bệnh sởi thường tiềm tàng, mang tính chất của bệnh địa phương
– Dịch thường xảy ra vào mùa đông, xuân, khoảng cách 2 - 5 năm. Mỗi vụ dịch
kéo dài khoảng vài ba tháng.
– Đa số bệnh xảy ra ở trẻ em dưới 4 tuổi. Theo MgaHob thì tỉ lệ mắc bệnh và mức
độ cảm thụ đối với bệnh sởi ở trẻ em thực sự gần với m
ức sinh đẻ.
– Các yếu tố địa lý có ảnh hưởng đến tính chất dịch. Đại dịch xảy ra ở những vùng
có sự tách biệt hoàn toàn về mặt địa lý và giao tiếp. Tại đó, do chưa có trường
hợp mới nào trong nhiều thế hệ, nên khi có sự xuất hiện của nguồn truyền nhiễm
thì đại dịch xảy ra rất nhanh và mạnh trên toàn thể dân chúng không phụ thuộc

vào lứa tuổi. N
ăm 1864 đại dịch ở đảo Farvo trong số 7782 người dân trên đảo
có 5000 người mắc sởi (78%), chỉ có những người trên 60 tuổi sống sót từ vụ
dịch trước không mắc. Năm 1875 đại dịch ở đảo Fiji có tới gần 20.000 người
chết do sởi, chiếm 20 - 25% dân số. Gần đây nhất, đại dịch ở nam (Greea land),
trong thời gian 3 tháng có 4.360 người mắc sởi, tỷ lệ mắc lên tới 999/1000 dân.
– Các y
ếu tố thuận lợi cho bệnh lan truyền là: mật độ dân số cao, sống tập trung,
chật chội, độ ẩm cao và tình trạng xã hội thấp kém liên quan đến vệ sinh môi
trường.
– Tình trạng dinh dưỡng về căn bản liên quan đến mức độ nặng của bệnh. Ở
những nước chưa phát triển, nhất là ở vùng nhiệt đới, ở châu Phi da đen hàng
năm sởi giết hại 1 - 2% tr
ẻ em lứa tuổi 1 - 4. Nguyên nhân chính là thể trạng đặc
biệt yếu ớt của trẻ em trong các vùng khó khăn này. Tất nhiên là có liên quan
chặt chẽ đến tình trạng kém vệ sinh và các bệnh vùng nhiệt đới (bệnh giun sán,
thiếu máu…). Vấn đề chính ở đây là do kém dinh dưỡng, calo và protein, bệnh
hay xảy ra sau thời kỳ cai sữa.
– Giới và nghề nghiệp không ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh.
Trước khi có vắc xin phòng sởi, số
trường hợp mắc sởi báo cáo ở Mỹ hàng
năm khoảng 400.000 người, xấp xỉ 10% tổng số trẻ sinh ra trong quần thể. Thực ra
số liệu báo cáo còn rất thấp so với thực tế, vì các phản ứng huyết thanh học cho thấy

11
đến độ tuổi 18 thì 98% dân số đã có tiếp xúc với kháng nguyên sởi. Ở Liên xô, tỷ lệ
mắc sởi trung bình là 827/100.000 dân, trong nhiều năm; dao động khoảng từ 580
đến 1.067.5/100000 dân (năm 1950); Ở Cộng hòa Dân chủ Đức tỷ lệ mắc sởi
khoảng 300 - 600/100.000 dân và khoảng 7% có biến chứng [22] [53].
1.4.2. Sau khi có vắc xin phòng sởi

Kể từ khi vắc xin phòng sởi ra đời vào năm 1963 và được áp dụng rộng rãi,
mô hình dịch tễ của sởi có s
ự thay đổi sâu sắc. Các đại dịch xảy ra ở các "vùng
trắng" trước đây không còn nữa. Ở các nước công tác tiêm chủng thực hiện triệt để
bệnh đã giảm rõ rệt. Ở Mỹ, hình thái dịch hiện nay là dịch lẻ tẻ và hoàn toàn mất
tính chu kỳ. Ở Liên Xô, số trường hợp mắc sởi giảm xuống tới 7 lần; nhiều nước
đang tiến tới loại trừ bệnh này. Theo thông báo của Hội nghị tiêm chủng mở rộng
khu vực châu Âu của Tổ chức y tế thế giới (ICP/12/1985), cho đến nay 7 nước đã
căn bản loại trừ được bệnh sởi gồm: Tiệp Khắc, Phần Lan, Thụy Điển, Cộng hòa
dân chủ Đức, Hungari, Na Uy và Islands.
Ngược lại ở nhiều nước đang phát triển, do bị ảnh hưởng bởi nền kinh tế, xã
hội phát triển
ở mức độ thấp, mạng lưới y tế chưa hoàn thiện, thiếu phương tiện
triển khai tiêm chủng, nên dịch sởi vẫn còn tồn tại và đe dọa nghiêm trọng đời sống
trẻ em. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ mắc ở các nước đang phát
triển và không tiêm vắc xin là 2010 trường hợp/100.000 dân cho năm 1990 - 1994;
với vùng có tiêm vắc xin tỷ lệ này giảm còn 378/100.000 dân. Sự can thiệp của vắc
xin ngoài việc làm giảm nhanh chóng tỷ lệ mắc bệnh và thay đổi tính chu kỳ của
dịch còn nâng lứa tuổi mắc sởi lên cao hơn so với trước đây [20] [39] [48].
Tại Việt Nam, theo lời của 1 thành viên của dự án tiêm chủng mở rộng quốc
gia, tính đến năm 2004 tỉ lệ lưu hành bệnh sởi ở Việt Nam đã giảm đến 573 lần so
với trước năm 1985, thờ
i điểm bắt đầu chương trình tiêm chủng mở rộng tiêm vắc
xin sởi cho trẻ từ 9 - 11 tháng tuổi. Tuy hàng năm, trên cả nước ghi nhận từ 1500-
2000 trường hợp mắc sởi rải rác, chủ yếu tại các tỉnh phía Bắc vào mùa đông, xuân,
nhưng căn bệnh này đang được khống chế tốt và dự kiến sẽ được loại trừ vào năm
2010 [3] [4] [10] [17].

12
Tuy nhiên từ cuối năm 2008 đến nay, số ca mắc sởi tăng đột biến. Tính đến

ngày 9/2/2009 dịch sởi đã xảy ra tại 11 tỉnh miền Bắc với 370 trường hợp phát ban
dạng sởi và tại Viện Các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới Quốc gia ngày 3/2/2009,
có 340 trường hợp ở Hà Nội và các tỉnh lân cận bị sốt phát ban vào viện, 147 người
trong số này dương tính với bệnh sởi, trong đó có 8 ca nặng biến chứng viêm não,
viêm màng não thể nặng, hôn mê sâu, rối loạn chức năng tim, 3 người phải thở máy.
1.4.3 Lan truyền bệnh
Sự lan truyền của bệnh sởi phụ thuộc vào các điều kiện về: xã hội học, nhân
khẩu học, mật độ dân cư, số lượng người trong các quần thể, lối sống và mức sống.
– Ở thành thị: tại Bắc bán cầu người ta thấ
y sởi lưu hành thường xuyên tăng trội
lên về đông xuân (đỉnh cao là tháng 3 - 4). Sởi ở thành thị xuất hiện sớm và chủ
yếu ở tuổi trước tuổi đi học.
– Ở nông thôn: nếu theo dõi một quần thể dân cư nào đó thì thấy bệnh sởi hay phát
thành dịch do vi rút đột nhập ngẫu nhiên và dịch phát ra cách nhau từng thời kỳ
dài hoặc ngắn có liên quan với sự vắng mặt của vi rút do không có ng
ười cảm
thụ. Bởi vậy, sởi ở nông thôn thường phát ra chậm hơn. Bệnh có thể xuất hiện ở
độ tuổi đi học. Các quần thể dân cư càng ở cách biệt thì các vụ dịch càng xa
nhau, người mắc bệnh tuổi cũng cao hơn, người lớn cũng có thể mắc sởi và cũng
vì vậy trẻ sơ sinh không có kháng thể của người mẹ.
Cơ chế lan truyề
n: bệnh sởi lan truyền chủ yếu qua đường hô hấp qua những
giọt bụi nước nhỏ. Thực tế cho thấy rằng: nếu hết giai đoạn lây bệnh, cần liên quan
đến yếu tố hắt hơi và ho làm bắn rất nhiều vi rút vào trong không khí.
Vi rút sởi nhân lên trong các tổ chức cơ thể, nhiều nhất trong các tế bào niêm
dịch nhày đường hô hấp. Những tế bào nhiễm vi rút không bị chết ngay mà tiếp tục
gi
ải phóng vi rút trong nhiều ngày. Những tế bào bên cạnh thường được liên kết lại
thành hợp bào rồi bị bong ra. Bên trong các tế bào được bong ra, vi rút được phóng
thích trực tiếp vào các dịch tiết đường hô hấp rồi ra ngoài mỗi khi ho và hắt hơi.

Quá trình lây nhiễm xảy ra chủ yếu trong giai đoạn tiền triệu. Sự bài tiết vi
rút qua đường hô hấp bị ngừng lại khi xuất hiện kháng thể trong máu, cùng lúc với