Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của rong kinh rong huyết cơ năng ở phụ nữ từ 18 49 tuổi có can thiệp buồng tử cung

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kinh nguyệt là tấm gương phản chiếu tình hình sức khỏe nội tiết của
người phụ nữ. Bình thường chu kỳ kinh nguyệt kéo dài 25 đến 34 ngày, ngày
hành kinh 3 đến7 ngày. Hoạt động của kinh nguyệt chịu sự tác động của trục
dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng. Ngoài ra nó còn chịu tác động của nhiều
yếu tố khác như chủng tộc, xã hội, môi trường và bệnh lý toàn thân. Kinh
nguyệt đều đặn chứng tỏ nội tiết của người phụ nữ đang ở thời điểm hoạt
động tốt, đảm bảo chức năng sinh sản cũng như duy trì nâng cao chất lượng
cuộc sống.
Rong kinh là một bệnh lý rất hay gặp ở phụ nữ. Hành kinh trên 7 ngày
gọi là rong kinh. Ra máu không liên quan đến kỳ kinh và kéo dài trên 7 ngày
là rong huyết. Rong kinh rong huyết (RKRH) có nhiều nguyên nhân, có thể là
nguyên nhân thực thể như u xơ tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư niêm
mạc tử cung, polyp buồng tử cung hoặc do các nguyên nhân rong kinh rong
huyết cơ năng.
RKRH có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ tuổi trẻ đến tuổi mãn kinh. Mỗi một
độ tuổi RKRH có đặc thù riêng. RKRH là triệu chứng của nhiều nhóm bệnh
tuy nhiên hay gặp hai nhóm chính đó là nhóm cơ năng và nhóm có tổn thương
thực thể.
RKRH cần được phát hiện sớm và được điều trị kịp thời, vì nếu để kéo
dài gây mất máu ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày thậm chí nguy hiểm đến
tính mạng, không những thế RKRH kéo dài còn tạo điều kiện thuận lợi cho vi
khuẩn phát triển dẫn đến viêm nhiễm cơ quan sinh dục, là một trong những
yếu tố góp phần gây nên vô sinh nữ [1].
Với những trường hợp có tổn thương thực thể thì RKRH sẽ được điều trị
theo nguyên nhân, còn những trườnghợp không phát hiện có tổn thương thực


2

thể được coi là rong kinh cơ năng sẽ được điều trị nội khoa . Với phụ nữ chưa
quan hệ tình dục nếu điều trị nội khoa thất bại thì phải hút buồng tử cung còn
những phụ nữ đã có quan hệ tình dục nhất là đã từng có con với niêm mạc dày
hoặc ra nhiều máu sẽ được hút buồng tủ cung với hai mục đích là cầm máu và
gửi xét nghiệm mô bệnh học(chẩn đoán ) với mong muốn tìm hiểu một số đặc
điểm của RKRH cơ năng có hút buồng tử cung chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của rong kinh rong huyết
cơ năng ở phụ nữ từ 18 - 49 tuổi có can thiệp buồng tử cung” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân rong kinh rong huyết cơ năng ở
phụ nữ tuổi từ 18 – 49 có can thiệp buồng tử cung tại bệnh viện Phụ sản
Trung ương.
2. Nhận xét kết quả mô bệnh học của nhóm bệnh nhân này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm về rong kinh rong huyết
- Rong kinh là hiện tượng hành kinh kéo dài trên 7 ngày [2, 3].
- Rong huyết là ra huyết từ tử cung, không có tính chất chu kỳ, kéo dài
trên 7 ngày .
- Rong kinh rong huyết (RKRH): bao gồm cả 2 hiện tượng trên, vừa rong
kinh, vừa rong huyết, có khi nó liên kết với nhau gây chảy máu suốt tháng,
không phân biệt chu kỳ.
- Rong kinh rong huyết cơ năng (RKRHCN): là mọi chảy máu từ buồng
tử cung không do thai nghén, không do các nguyên nhân toàn thân cũng như
nguyên nhân thực thể tại tử cung, buồng trứng, mà do sự sai lạc có nguồn gốc
thần kinh - nội tiết hay xảy ra ở tuổi dậy thì và tiền mãn kinh. Không phóng

noãn hoặc hoạt động không đầy đủ của hoàng thể dẫn tới không chế tiết hoặc
chế tiết không đủ progesteron gây ra RKRHCN [4-7].
RKRH khó phân biệt ở người có vòng kinh không đều. Ngược lại có
nhiều trường hợp ra huyết không theo chu kỳ kinh vẫn mang tính chất chảy
máu, cơ chế chảy máu như chảy máu kinh nguyệt nghĩa là do bong nội mạc tử
cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột các hormon sinh dục nữ estrogen
hay cả estrogen và progesteron. Hiện tượng kinh nguyệt không đều này hay
gặp ở giai đoạn chuyển tiếp như tuổi dậy thì hoặc tuổi tiền mãn kinh.
1.2. Sinh lý kinh chu kỳ kinh nguyệt
1.2.1. Định nghĩa kinh nguyệt
Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu tử cung do bong nội mạc tử cung
hoại tử dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogen hoặc estrogen cùng
progesteron [8].


4

1.2.2. Sinh lý kinh nguyệt
Một chu kỳ kinh nguyệt được tính từ ngày bắt đầu ra máu ở âm đạo và
kết thúc bằng ngày bắt đầu của kỳ kinh sau, bình thường kéo dài khoảng 28 ±
7 ngày với thời gian kinh nguyệt 4 ± 2 ngày và lượng máu mất từ 60ml đến
80ml chu kỳ kinh nguyệt ở người bình thường có thể chia làm 2 phần: chu kỳ
buồng trứng và chu kỳ tử cung.
Chu kỳ buồng trứng gồm giai đoạn nang noãn và giai đoạn hoàng thể.
Chu kỳ tử cung tương ứng có giai đoạn hành kinh, giai đoạn tăng sinh và giai
đoạn chế tiết. Ở hầu hết phụ nữ, giai đoạn hoàng thể thường ổn định, kéo dài
13 - 14 ngày vì thế thời gian chu kỳ kinh thay đổi tùy vào độ dài của giai đoạn
nang noãn [9, 10].
Một chu kỳ kinh nguyệt bình thường có thể được mô tả như sau: giai
đoạn hành kinh: khoảng 3 - 5 ngày, tương ứng giai đoạn đầu pha nang noãn.

Khi không có hiện tượng thụ tinh và làm tổ, hoàng thể thoái hóa, estrogen và
progesterone giảm dần, nội mạc tử cung không còn được nội tiết tố tác động,
sẽ bong tróc dẫn đến hiện tượng hành kinh [3].
Giai đoạn tăng trưởng của nội mạc tử cung: tương ứng với pha nang
noãn, vì vậy thời gian kéo dài cũng thay đổi tùy thuộc vào pha nang noãn, ít
nhất 10 - 12 ngày. Trong quá trình phát triển, các nang noãn tiết ra estradiol.
Estradiol sẽ làm niêm mạc tử cung dày lên, tăng sinh nhiều mạch máu, giúp
nội mạc tử cung tổng hợp thụ thể với progesteron để có thể đáp ứng với tác
động của progesteron trong pha hoàng thể [11, 12].
Giai đoạn chế tiết của nội mạc tử cung: tương ứng với pha hoàng thể,
kéo dài khoảng 14 ngày, được đánh dấu sau khi có phóng noãn và progesteron
tăng dần Progesteron đóng vai trò chủ yếu trong giai đoạn này, làm chuyển
dạng nội mạc tử cung sang giai đoạn chế tiết, mà hai biến đổi quan trọng nhất
là các mạch máu, ống tuyến của nội mạc tử cung phát triển ngoằn ngoèo và
tuyến nội mạc tử cung chế tiết nhiều glycogen, tạo thuận lợi cho sự làm tổ của
phôi [13, 14].


5

Hình 1.1. Chu kỳ kinh nguyệt [15]
1.2.3. Vai trò của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng
Mở đầu của mỗi chu kỳ, vùng dưới đồi tiết GnRH theo dạng xung sẽ
kích thích thuỳ trước tuyến yên tiết FSH và LH. Đáp ứng các kích thích của
FSH, các nang noãn phát triển, biệt hóa và chế tiết làm tăng lượng estrogen
[16]. Dưới ảnh hưởng của FSH và LH, một nang trội xuất hiện vào ngày thứ 5
- 7 của chu kỳ kinh nguyệt, những nang khác sẽ bị thoái hoá. Estrogen kích
thích làm tăng trưởng và biệt hóa lớp chức năng của nội mạc để chuẩn bị cho
sự làm tổ [9].

6

Sơ đồ 1.2. Cơ chế điều khiển của Trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng
[15, 17]
Vào giữa chu kỳ kinh, nồng độ estradiol do nang noãn vượt trội tiết ra
tăng lên rất cao (280-300 pg/ml), hình thành cơ chế phản hồi dương tác động
lên vùng hạ đồi và tuyến yên, tạo đỉnh chế tiết LH. Đỉnh LH có tác dụng làm
nang noãn vượt trội trưởng thành giai đoạn cuối cùng và phóng noãn. Như
vậy, cơ chế phản hồi dương trong trường hợp này có tác dụng kích thích
phóng noãn [13, 18].Sau khi phóng noãn hoang thể được hình thành.Khi
estrogen và progesteron của hoàng thể tiết ra đủ cao sẽ ức chế vùng dưới đồi
(hồi tác âm ) và hormon giải phóng GnRH giảm xuống,tuyến yên ngừng tiết
các hormon tuyến sinh dục .
Nếu sự thụ tinh không xảy ra, hoàng thể teo đi, các hormon của hoàng
thể giảm xuống làm bong nội mạc tử cung dẫn đến kinh nguyệt [19, 20]. Khi
các hormon sinh dục estrogen và progesteron giảm, vùng dưới đồi không bị
ức chế nữa sẽ bắt đầu chế tiết lại Gn-RH, mở đầu một chu kỳ kinh mới. Chu
kỳ kinh đều đặn chứng tỏ cơ chế hồi tác đã được thực hiện tốt [19].


7

1.2.4. Các thời kỳ hoạt động sinh dục của người phụ nữ
- Người ta lấy mốc để chia cuộc đời hoạt động sinh dục của người phụ
nữ thành các thời kỳ khác nhau.

Sơ đồ 1.3. Các thời kỳ trong cuộc đời người phụ nữ
liên quan đến kinh nguyệt [21, 22]
- Thời kỳ thơ ấu là thời kỳ phụ nữ lọt lòng mẹ đến trước khi có chu kỳ

kinh nguyệt đầu tiên, thông thường từ sau đẻ đến 13, 14 tuổi.
- Tuổi dậy thì là thời kỳ bộ phận sinh dục hoàn thiện dần, được đánh dấu
bằng chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên. Những vòng kinh đầu của tuổi dậy thì thường
không có phóng noãn (trung bình tuổi từ 13 đến 15) nhưng ở nông thôn có muộn
hơn [23]. Hành kinh sớm là trước 8 tuổi gọi là dậy thì sớm [24].
- Thời kỳ hoạt động sinh sản là thời kỳ bộ phận sinh dục trưởng thành,
phụ nữ hành kinh đều đặn, vòng kinh phóng noãn có khả năng sinh sản.
- Thời kỳ tiền mãn kinh hay còn gọi là giai đoạn chuyển tiếp trước khi
mãn kinh thực sự, thường có rối loạn kinh nguyệt, buồng trứng hoạt động
kém, có thể phóng noãn hoặc không phóng noãn.
- Lượng máu kinh thay đổi theo tuổi lứa. ở lứa tuổi càng cao, lượng máu
kinh nhiều hơn so với ở lứa tuổi trẻ. Lượng máu kinh nhiều vào những ngày
giữa của chu kỳ kinh. Lượng máu kinh bình thường trong mỗi chu kỳ kinh
khoảng 60-80 ml. Không có mối liên quan giữa độ dài của hành kinh và
lượng máu kinh. Lượng máu kinh có thể khác nhau nhiều gấp 4 lần giữa
người này và người khác, nhưng không khác nhau bao nhiêu giữa các chu kỳ


8

kinh của mỗi người, khi niêm mạc tử cung chỉ chịu tác dụng của estrogen
(vòng kinh không phóng noãn) máu kinh là máu đông màu đỏ tươi.Trong
những vòng kinh có phóng noãn máu kinh thường thẫm màu, ngả về màu nâu,
khi có tác dụng của progesteron niêm mạc tử cung chế tiết prostaglandin và
gây đau bụng kinh [25].
1.3. Đặc điểm cấu tạo của nội mạc tử cung
1.3.1. Cấu tạo nội mạc tử cung
Tử cung bao gồm hai phần: thân tử cung và cổ tử cung, giữa thân và cổtử
cung có một vùng thắt lại dài chừng 0,5cm gọi là eo tử cung [26-28]. Từ
ngoài vào buồng tử cung, thành tử cung được cấu tạo bởi ba lớp:lớp ngoài

cùng là phúc mạc (hay còn gọi là thanh mạc), giữa là lớp cơ và trong cùng là
lớp nội mạc tử cung (NMTC) che phủ toàn bộ buồng tử cung. Cấu trúc nội
mạc thân tử cung các lứa tuổi khác nhau có những đặc điểm khác nhau. Ở lứa
tuổi hoạt động sinh dục, về hình thái học nội mạc tử cung được cấu tạo bởi ba
lớp: trên cùng là lớp đặc, tiếp đến là lớp xốp gồm các tuyến và mô đệm, và
cuối cùng là lớp đáy. Trong cơ thể con người, đây là tổchức mô duy nhất luôn
luôn biến đổi và biến đổi có chu kỳ, thường là một tháng [23, 28].
- Lớp đặc
Là lớp biểu mô của nội mạc tử cung gồm các tế bào hình trụ: tế bào trụ
có lông và tế bào trung gian, có những chỗ lớp biểu mô lõm xuống lớp đệm
tạo ra các tuyến của nội mạc tử cung. Những tuyến này có sự biến đổi về hình
thái và chức năng trong chu kỳ kinh nguyệt (CKKN) [29].
- Lớp đệm (lớp xốp)
Là lớp giàu tế bào liên kết, chứa nhiều tuyến của nội mạc tử cung. Trong
lớp đệm còn có nhiều đám tế bào lympho có vai trò quan trọng trongcác phản
ứng miễn dịch, có liên quan đến khả năng sinh đẻ. Trong lớp đệmcũng có hệ
thống mạch xoắn phong phú [29].


9

- Lớp đáy (hay còn là lớp nền)
Gồm các đáy tuyến nằm sát lớp cơ tử cung, lớp này không bong theo
kinh nguyệt trong các CKKN, ít có những biến đổi trong CKKN [29].
1.3.2. Hệ tuần hoàn của nội mạc tử cung
1.3.2.1. Động mạch
Các động mạch tiến vào nội mạc tử cung được gọi là động mạch đáy,những
động mạch này thẳng, không xoắn ốc. Mỗi động mạch đáy lại chia ra:
- Những nhánh bên (tiểu động mạch đáy): những tiểu động mạch này toả ra
thành hệ mao mạch trong lớp đáy của nội mạc tử cung mà không vượt quá lớp đó.

Toàn bộ những nhánh bên của hệ động mạch đáy không thay đổi trong CKKN.
- Một nhánh tận có hình ngoằn ngoèo xoắn ốc được gọi là tiểu động
mạch xoắn ốc. Các tiểu động mạch này cung cấp máu cho lớp chức năng của
nội mạc tử cung, bằng cách tạo nên hệ thống mao mạch nông, có những cơ
thắt tiền mao mạch điều khiển. Các tiểu động mạch xoắn ốc phát triển cùng
lớp nông của nội mạc tử cung, nhưng nó phát triển nhanh hơn các tuyến và
lớp đệm. Vào ngày 24 của vòng kinh, chúng dày gấp 10 lần chiều dày của lớp
nông nội mạc tử cung [30]. Từ ngày 24 – 28 của vòng kinh, cùng với sự giảm
hoạt động của hoàng thể, chiều dày của lớp nông giảm đi nhanh, do đó các
tiểu động mãch xoắn ốc bị xẹp lại, gây ra những rối loạn về huyết động, các
động mạch xoắn ốc sẽ bị vỡ và bị loại bỏ trong lúc hành kinh cùng lớp nông
của nội mạc tử cung [28].
1.3.2.2. Tĩnh mạch
Các mao động mạch chảy vào các tĩnh mạch khá to, không có hệ mao
tĩnh mạch. Schlegel cho rằng có những chỗ động mạch và tĩnh mạch nối
tiếpvới nhau trong phần nông của lớp chức năng [31].
1.3.3. Sự biến đổi nội mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt
Sự thay đổi có chu kỳ của các hormon sinh dục nữ đã làm cho nội mạc
tử cung biến đổi theo chu kỳ, người ta có thể chia ra làm ba giai đoạn.


10

1.3.3.1. Giai đoạn tăng sinh
Trong nửa đầu của vòng kinh, dưới tác dụng của estrogen, các tuyến
trước đây hẹp và thẳng, phát triển to ra, các tế bào tuyến tăng sinh nhưng
không có chất nhầy, cũng không có glycogen, chất đệm phù nề và cũng
khôngcó tế bào to, nhân chia, các tiểu động mạch thẳng từ lớp đáy của nội
mạc tửcung tồn đọng lại sau chu kỳ kinh nguyệt trước phát triển nhanh có
hình xoắn ốc nằmtrong lớp chức năng mới được tái tạo [32].

1.3.3.2. Giai đoạn chế tiết
Trong nửa sau của chu kỳ kinh ở đáy các tế bào có những hốc nhỏ chứa
glycogen, các tuyến có hình răng cưa rõ rệt, chất nhầy glycogen chuyển lên
đỉnh tế bào rồi được bài xuất ra ngoài. Dưới tác dụng của estrogen và
progesteron, có những tiếp nối động mạch ở nội mạc tử cung. Cuối kỳ
kinhestrogen và progesteron tụt xuống do hoàng thể bị teo, nội mạc tử cung
có hiện tượng phù, chất đệm xẹp xuống, do đó độ dày của nội mạc giảm
xuốngmột cách đột ngột và bị bong ra [30].
1.3.3.3. Giai đoạn hành kinh
Nội mạc tử cung bong gây chảy máu gọi là hành kinh. Lớp nông bị bong và
tống ra ngoài. Niêm mạc tử cung bong đến đâu tái tạo đến đấy. Đây là một hiện
tượng rất đặc biệt, mặc dù estrogen và progesteron tiếp tục giảm [30].
1.4. Sinh lý bệnh học của rong kinh rong huyết cơ năng
Rong kinh rong huyết cơ năng là chảy máu bất thường ở tử cung không
có nguyên nhân thực thể tại chỗ hay toàn thân. Phần nhiều rong kinh rong
huyết cơ năng là kết quả của sự không phóng noãn, thường gặp ở tuổi dậy thì
và tuổi tiền mãn kinh. Ở tuổi dậy thì, rong kinh cơ năng gây ra do sự trưởng
thành vùng dưới đồi chưa đầy đủ. ở tuổi tiền mãn kinh rong kinh cơ năng gây
ra do sự suy yếu của buồng trứng.


11

1.4.1. Những biến đổi trong sự bài tiết estrogen và progesteron
Những biến đổi trong sự bài tiết estrogen và progesteron đóng vai trò
quan trọng trong sinh lý bệnh học rong kinh rong huyết cơ năng.
Trong tuổi dậy thì do sự chưa chín muồi của vùng dưới đồi, chế tiết ra
GnRH thấp làm cho tuyến yên chế tiết FSH đủ để kích thích nang trứng
trưởng thành và chế tiết ra estrogen nhưng LH không được chế tiết đầy đủ và
kèm theo sự thiếu sót của hiện tượng hồi tác dương của estrogen nên không

gây được đỉnh LH, không gây được phóng noãn và hoàng thể không được
hình thành, không chế tiết progesteron. Nghiệm pháp điều trị LHRH cho
trường hợp rong kinh cơ năng tuổi dậy thì cho kết quả tốt chứng tỏ có sự thiếu
sót của vùng dưới đồi hơn là tuyến yên.
Estrogen được chế tiết hoặc thấp nhưng kéo dài hoặc đầy đủ nhưng
không có tác dụng đối kháng của progesteron làm niêm mạc dày dần lên. Khi
nang noãn teo đi làm tụt estrogen vì niêm mạc quá dày nên bong chậm chạp
làm chảy máu nhiều và kéo dài. Hoặc tình trạng niêm mạc tử cung phát triển
kéo dài tới mức nồng độ estrogen không đủ để duy trì độ dày của niêm mạc tử
cung đó gây ra hiện tượng “thiếu estrogen tương đối” làm chảy máu xuất hiện
ở từng vùng của niêm mạc tử cung, từng vùng thoái hoá và bong rụng không
đều làm chảy máu thay đổi theo thời gian, mức độ và kéo dài. Hoặc lượng
estrogen dao động với mức độ đủ gây rong kinh rong huyết.
Estrogen cũng có thể được chế tiết liên tục và dần đạt tới nồng độ cao
do FSH được chế tiết ở mức cao hơn bình thường và LH không được chế tiết
đầy đủ, không có đỉnh LH giữa chu kỳ. Cuối cùng nồng độ estrogen cao sẽ ức
chế sự chế tiết các hormon hướng sinh dục và hàm lượng hormon tụt xuống
gây chảy máu. Loại này thường gây rong kinh sau một thời gian chậm kinh và
liên quan đến tình trạng tồn tại nang noãn.


12

Ở tuổi tiền mãn kinh, các nang noãn của buồng trứng kém nhạy cảm với
hormon của tuyến yên nên kém phát triển, không có phóng noãn. Estrogen
được tiết ra bởi các nang noãn phát triển dở dang cái này kế tiếp cái khác,
niêm mạc tử cung quá sản rồi ở một thời điểm nào đó không chịu đựng được
nữa hoặc khi không có một nang nào phát triển gây sụt mức estrogen nhanh
chóng làm niêm mạc tử cung thoái hoá bong ra. Hiện tượng bong trên một
niêm mạc tử cung quá sản không được chuyển sang giai đoạn chế tiết thường

bong không đều nên ra máu kéo dài, vì niêm mạc quá sản nên máu ra nhiều.
Ở tuổi sinh đẻ rong kinh rong huyết cơ năng có thể do giai đoạn hoàng
thể ngắn do hoàng thể thoái hoá sớm làm giai đoạn chế tiết ngắn và một chu
kỳ kinh nguyệt nhỏ hơn 28 ngày. Sciarra cho rằng vùng dưới đồi sản xuất ra
GnRH không đủ hay tuyến yên sản xuất ra LH thấp hoặc cả hai nên không
duy trì được hoàng thể hoạt động trong 14 ngày bình thường. Sự giảm đáng
kể progesteron đã gây ra chảy máu ít một trước khi hành kinh chính thức 2-3
ngày, lượng kinh ít hơn khiến kỳ kinh dài ra, vòng kinh như ngắn lại.
Hoặc sự tồn tại dai dẳng, kéo dài, thoái triển chậm của hoàng thể khiến
progesteron và estrogen xuống chậm nên niêm mạc tử cung có những vùng
bong chậm gây rong kinh.
1.4.2. Những thay đổi về tổ chức học của niêm mạc tử cung trong rong
kinh rong huyết
Quá sản niêm mạc tử cung
Chủ yếu gặp ở tuổi dậy thì và tiền mãn kinh do sự tồn tại nang noãn chế
tiết estrogen kéo dài tác dụng lên niêm mạc làm niêm mạc tử cung phì đại,
dày cộm lên thành những polyp nhỏ. Các tuyến phát triển không điển hình,
không đều nhau giãn rộng có khi thành nang nhưng không có chế tiết do
không có progesteron. Hiện tượng này kéo dài dẫn đến các mạch máu bị tắc,
thâm nhiễm bạch cầu, và xuất hiện những đám chảy máu nhỏ, hoại tử niêm
mạc, bong ra gây chảy máu nhiều, kéo dài.


13

Sự chín không đều của niêm mạc tử cung
Là một hình thái của niêm mạc tử cung gây rong kinh.
Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường lớp đáy chỉ đáp ứng với estrogen
và hầu như không đáp ứng với progesteron trong khi đó lớp chức năng đáp
ứng với cả hai loại. Theo nhận xét của một số tác giả, nhiều phụ nữ ở giai

đoạn tiền mãn kinh có xu hướng bong ít niêm mạc hơn trong kinh nguyệt dẫn
đến sự phát triển quá mức của lớp đáy thiếu khả năng đáp ứng với progesteron.
Do đó trong lớp chức năng của những người này có những khu vực mất khả
năng đáp ứng với progesteron trong khi các phần khác vẫn đáp ứng nên có
thể thấy hình ảnh của các tuyến đang phân triển trong các mảnh niêm mạc có
hoạt động chế tiết ở pha lutein.
Sự bong không đều của niêm mạc
Do sự tồn tại dai dẳng của một nang hoàng thể dẫn đến hiện tượng các
hoạt động chế tiết của niêm mạc vẫn tiếp tục tồn tại tuy nhiên ở mức độ thấp.
Trong khi đó niêm mạc lại bắt đầu có những thay đổi sớm của pha tăng sinh
do ở buồng trứng bên cạnh hoàng thể chế tiết progesteron đồng thời có những
nang noãn chế tiết estrogen.
Rong kinh rong huyết cơ năng do cường estrogen
Theo Evater thể này gặp khoảng 63,8% trong số rong kinh cơ năng. Lâm
sàng hay gặp là những người con gái ở tuổi dậy thì và phụ nữ tiền mãn kinh.
Rong kinh thường xảy ra sau một thời gian chậm kinh một vài tháng, máu
kinh loãng tươi và có những mảnh tổ chức niêm mạc tử cung dày, máu ra
nhiều kéo dài khiến thiếu máu nặng trong thời gian thấy kinh nhưng cơ thể
cũng phục hồi nhanh chóng khi cầm máu.
Rong kinh rong huyết cơ năng do thiếu estrogen
Trường hợp này gặp ở người con gái dậy thì chưa đầy đủ, tử cung và
niêm mạc tử cung phát triển chưa đầy đủ hoặc tuổi tiền mãn kinh, rong kinh


14

ra nhiều máu kéo dài. Khi nạo buồng tử cung chỉ thấy máu cục thìa nạo bị
trượt trên một mặt nhẵn nhụi hoặc vấp phải nhiều dải xơ.
Evater tìm thấy rong kinh kiểu này trên một niêm mạc tử cung kém phát
triển. Các mạch máu lớp niêm mạc bị xơ hoá và thoái hoá kính.

Trong tuổi sinh đẻ những trường hợp nạo buồng tử cung nhiều lần hay
dùng thuốc tránh thai loại progestaren liều cao sau nhiều tháng mất kinh có
thể thấy kinh ra ít một và kéo dài do niêm mạc tử cung bị teo, kém phát triển.
Biểu hiện lâm sàng là kinh thưa, ra huyết ít nhưng kéo dài, nạo tử cung
chỉ cầm máu tạm thời sau vài ngày rồi lại ra máu ít một không cầm hẳn.
Rong kinh rong huyết cơ năng do tồn tại hoàng thể
Hoàng thể tồn tại lâu hơn bình thường rồi thoái hoá dần dần sẽ đưa đến
vòng kinh thưa, kinh ra kéo dài 2-3 tuần lễ. Niêm mạc tử cung phát triển
không đều, chỗ này tăng sinh chỗ kia chế tiết. Lúc mới hành kinh progesteron
vẫn còn cao, pregnadiol trong nước tiểu 24 giờ cao, chẩn đoán dựa vào hình
ảnh sinh thiết niêm mạc.
Rong kinh rong huyết cơ năng do hoàng thể yếu ngắn
Thường biểu hiện bằng vòng kinh ngắn, hành kinh kéo dài, máu ra ít một
dây dưa vài ba ngày trước khi thấy kinh thực sự. Những người này khó có khả
năng có thai do hoàng thể teo quá sớm trước khi có sự làm tổ của trứng, hoặc
bị sảy thai sớm liên tiếp.
1.5. Nguyên nhân RKRH
- Những nguyên nhân gây RKRH do nội khoa: đầu tiên phải loại trừ
nguyên nhânRKRH cơ năng, thực thể, biểu hiện ngoài phụ khoa [24, 28], thì
phải nghĩ đến những bệnh nội khoa, vì nếu bỏ sót, phương án điều trị của
những nhà phụ khoa sẽ không được hiệu quả.


15

Bệnh về máu: bệnh Willebrand thiếu yếu tố VIII, hay yếu tố chảy máu A
gây băng kinh ngay từ những vòng kinh đầu tiên; bệnh rối loạn đông máu,
xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu yếu tố đông máu, viêm xơ gan, suy gan suy
thận mãn, rối loạn đông máu gây rong kinh, điều trị nội tiết ít kết quả.
Bệnh nội tiết: bệnh tuyến giáp, tuyến thượng thận, gặp trong suy tủy,

cũng như cường tuyến giáp và tuyến thượng thận.
- Do thuốc: điều trị thuốc chống đông, hormon ngoại lai.
- Những bệnh RKRH do bệnh nội khoa phải điều trị theo bệnh nguyên,
khi đó có rong kinh, điều trị cầm máu nhanh nhất để làm giảm lượng máu mất
ít nhất.
- Do nguyên nhân phụ khoa [10, 24, 31] có thể chia làm 2 nhóm: rong
kinh thực thể và rong kinh cơ năng. Ranh giới giữa rong kinh cơ năng và rong
thực thể có khi không rõ ràng.
+ Rong kinh thực thể: do có tổn thương tại tử cung và buồng trứng, hay
gặp trong bệnh lý thai nghén, u xơ tử cung, polyp buồng tử cung, viêm nội
mạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung, u nội tiết buồng trứng, dụng cụ tử
cung v.v…
+ Rong kinh cơ năng: là rong kinh khi không có tổn thương thực thể ở tử
cung và buồng trứng chủ yếu là do nội tiết.
Do vòng kinh không phóng noãn, không có hoàng thể, estrogen tác dụng
kéo dài, không có tác dụng của progesteron (trong RKRH dậy thì và RKRH
tiền mãn kinh).
- Có phóng noãn nhưng hoàng thể hình thành kém, chóng tàn, chế tiết
progesteron kém, ra máu giữa chu kỳ (có phóng noãn), ra máu trước kinh
(thiểu năng hoàng thể), ra máu sau kinh (tồn tại hoàng thể)


16

1.6. Chẩn đoán RKRH cơ năng
1.6.1. Lâm sàng
- Hỏi người bệnh một cách có hệ thống tiền sử đầy đủ, cụ thể và chi tiết,
thời gian ra máu, mức độ ra máu, có hay không có triệu chứng gì trước khi có
kinh. Rong kinh có kèm theo triệu chứng trước kinh thì nghĩ đến RKRH cơ
năng. Ra máu tự nhiên hay có dấu hiệu báo trước, hay ra máu riêng biệt,

không có triệu chứng nào kèm theo thì nghĩ đến nguyên nhân thực thể.
- Hỏi về màu sắc, mùi, số lượng tăng lên dần hay giảm đi, mức độ ra
máu có liên quan đến chu kỳ kinh khônglượng, màu. Hỏi có sử dụng các
thuốc hormon tên thuốc, chất thuốc, liều dùng, kết hợp thuốc, thời gian, cũng
như sự quên dùng thuốc hay liều dùng không đều, hay ngừng thuốc đã được bao
lâu... có các triệu chứng báo trước hay không như tức nặng tiểu khung, v.v..
- Các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến kinh nguyệt, bệnh tim mạch, bệnh
gan, bệnh đái tháo đường, tuyến giáp, bệnh về máu.
- Khám toàn thân đánh giá mức độ thiếu máu: da, niêm mạc, mạch,
huyết áp, nhịp tim cũng như các xét nghiệm sinh hóa máu.
- Khám lâm sàng phải cẩn thận phát hiện ra bất thường ở tử cung và hai
phần phụ, hệ thống nâng đỡ tử cung, niêm mạc âm đạo biểu hiện các tác dụng
của estrogen, kiểm tra vú xem có tiết sữa không, đánh giá mức độ ra huyết,
thời gian rong huyết.
Tìm dấu hiệu bệnh nội tiết, bệnh toàn thân, nhưsuy gan, suy thận, hay
bệnh về máu, thông qua khám và các xét nghiệm.
1.6.2. Các xét nghiệm và thăm dò.
Xét nghiệm máu dựa vào lượng hồng cầu:
+ Hồng cầu:
Bình thường 3,5 triệu;
Thiếu máu vừa 2,5 - 3,5 triệu;


17

Thiếu máu nặng < 2,5 triệu (cần truyền máu).
+ Tỷ lệ Hb (Hemoglobin):
Bình thường > 11g/dl
Thiếu máu vừa 8 - 11g/dl
Thiếu máu nặng < 8g/dl (cần truyền máu)

Vậy dựa vào lâm sàng, công thức máu, tỷ lệ Hb để đánh giá tình trạng
thiếu máu của bệnh nhân để hồi sức truyền máu và xử trí đúng mức.
- Siêu âm: dùng đầu dò âm đạo, đây là xét nghiệm dễ thực hiện, có thể
làm nhiều lần vào bất cứ thời điểm nào. Siêu âm đánh giá tử cung (kích
thước, độ dày nội mạc tử cung). Siêu âm đánh giá buồng tử cung là cần thiết,
thấy được polyp buồng tử cung, hay vách trong tử cung để xác định được
nguyên nhân thực thể gây rong kinh. Đánh giá kích thước số lượng, vị trí u xơ
tử cung, vị trí của DCTC
- Hình ảnh chiều dày nội mạc tử cung chia thành 3 nhóm:
Buồng tử cung là một đường nhỏ do hai mặt tiếp giáp niêm mạc tạo
thành. Niêm mạc tử cung nằm giữa đường trên và lớp cơ. Niêm mạc tử cung
đều, thuần nhất. Trên lớp cắt dọc có thể thấy được các hình tròn nhỏ, rỗng âm
của tĩnh mạch tử cung.
Niêm mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt:
 Thời gian có kinh: niêm mạc khó nhìn thấy, có thể thấy đường thẳng
giữa tử cung tách đôi.
 Thời gian tăng sinh: lớp chức năng dày lên, ít âm do phù nề ở đầu thời
kỳ tăng sinh và cuối thời kỳ tăng sinh rất ít âm. Niêm mạc tử cung thể hiện là
một dải giảm âm quanh đường thẳng giữa dày khoảng 10 mm ở ngày thứ 14.
 Thời gian chế tiết: Sau khi rụng trứng, lớp chức năng chuyển từ ít âm
sang giàu âm (hơn lớp cơ), vì vậy niêm mạc tử cung là một dải tăng âm kèm
vòng giảm âm ở bên ngoài và có thể dày 12mm.


18

1.7. Điều trị rong kinh rong huyết
1.7.1. Điều trị RKRH thực thể
Tùy thuộc từng nguyên nhân cụ thể để có phương pháp điều trị thích hợp.
1.7.2. Điều trị RKRH cơ năng

1.7.2.1. Điều trị RKRH cơ năng bằng phương pháp nội khoa
- Điều trị bằng estrogen
Estrogen làm phát triển cơ quan sinh dục nữ, đặc biệt làm NMTC tăng
sinh, dày lên bong rụng và tái tạo [23, 33]
Điều hòa bài tiết estrogen tùy thuộc vào nồng độ hormon của tuyến yên.
Vai trò của estrogen trong điều trị chảy máu do vòng kinh không phóng
noãn chưa rõ ràng. Trong chu kỳ kinh bình thường, sự tăng cao mức estradiol
xảy ra ở giai đoạn sớm của phase folliculin làm cầm máu kinh. Tác dụng hàn
gắn này của estradiol có thể là kết quả của sự giảm phát triển NMTC. Thêm
nữa, estrogen thúc đẩy hoạt động đông máu bằng cách làm tăng cân bằng
fibrinogen, các yếu tố đông máu, tích tụ tiểu cầu và làm giảm sức thấm thành
mạch [34].
- Điều trị RKRH cơ năng bằng progesteron
- Estrogen phối hợp với progesteron
- Testosteron
- Danazol
- GnRH
1.7.2.2. Điều trị RKRH cơ năng bằng phương pháp ngoại khoa
- Hút toàn bộ nội mạc buồng tử cung
Chỉ định hút được thực hiện phổ biến ở nhóm rong kinh TMK và những
trường hợp điều trị bằng phương pháp nội khoa không có kết quả, sau 12 - 48
giờ rong kinh không có dấu hiệu giảm hoặc chảy máu nhiều.
Hút một mặt cầm máu nhanh, mặt khác có được tổ chức NMTC xét
nghiệm mô bệnh học, điều trị được quá sản NMTC.


19

- Cắt tử cung trong RKRH cơ năng
Cắt tử cung trong RKRH cơ năng là chỉ định hiếm gặp, thường ở tuổi

tiền mãn kinh, khi các phương pháp điều trị nội khoa và hút không có kết quả.
1.7.2.3. Điều trị dự phòng tái phát RKRH cơ năng
Đây là một vấn đề cần thiết đặt ra cho người thầy thuốc phụ khoa.
Nhiều tác giả cho rằng điều trị tiếp tục sau khi cầm máu có thể dự phòng
được RKRH cơ năng tái phát. Có nhiều phương pháp điều trị, trong đó dùng
vòng kinh nhân tạo 3 tháng tiếp sau khi cầm máu hay được chỉ định. Vòng
kinh đầu tiên có tác dụng đề phòng chảy máu trở lại; những vòng kinh tiếp
theo có tác dụng hỗ trợ, tạo thành phản xạ có tính chu kỳ tự nhiên cho những
vòng kinh sau [35, 36].
Viên thuốc tránh thai estro-progestatif uống từ ngày thứ 5-25 của chu kỳ
trong 3 chu kỳ liên tiếp mang lại nhiều kết quả [34, 35, 37].
Có một số tác giả dùng Clomiphen citrat kích thích phóng noãn đối với
RKRH cơ năng do không phóng noãn, chủ yếu ở tuổi dậy thì [38], hoặc dùng
progesteron 5-7 ngày từ ngày thứ 20 của chu kỳ kinh có tác dụng tốt [39,
40].Vấn đề dự phòng tái phát RKRH cần được tiếp tục nghiên cứu [29].
1.7.3. Phương pháp điều trị sử dụng trong nghiên cứu
Hút buồng tử cung: có tác dụng điều trị cầm máu nhanh, đỡmất máu kéo
dài. Chẩn đoán nguyên nhân gây rong kinh, vì lấy được mảnh nội mạc tử
cung làm xét nghiệm mô bệnh học (MBH), loại trừ những bệnh lý ở NMTC.
Giúp cho việc xác định được hướng xử trí tiếp theo: điều trị hormon liệu
pháp. Hạn chế tới mức tối thiểu việc sử dụng estrogen, đề phòng gây quá sản
nội mạc tử cung, tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung [8].
Dự phòng tái phát
Cho progesteron (progestin) vào nửa sau của vòng kinh, cho estrogen
phối hợp progesteron vào nửa sau của vòng kinh (thuốc tránh thai viên kết
hợp). Tất cả những vòng kinh có progestin ở nửa sau đều không bị rong kinh


20

trừ khi có tổn thương thực thể như viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung hoặc
bị bệnh làm rối loạn đông máu.
1.8. Một số nghiên cứu về RKRH
- Các nghiên cứu trong nước
Nguyễn Thị Bích Hạnh có nêu RKRK cơ năng tuổi trẻ (43,4%), rong
kinh tiền mãn kinh (39,6%).rong kinh trong độ tuổi sinh đẻ (17%), trước khi
rong kinh có một tỷ lệ cao (69,8%) bệnh nhân có rối loạn kinh nguyệt [41].
Nguyễn Thị Minh Nguyệt [35] có nêu lên một vài đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng như bệnh nhân đến khám muộn (71,4%), tỷ lệ thiếu máu quá
cao (81,6%). Chậm kinh là dấu hiệu đáng tin cậy báo trước rong kinh sắp xảy
ra. Hơn 90% RKRH cơ năng tiền mãn kinh là quá sản nội mạc tử cung theo
nghiên cứu của Hứa Thanh Sơn [42].
Năm 2003, trong nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của
rong kinh rong huyết cơ năng tuổi dậy thì và tuổi tiền mãn kinh” của tác giả
Lê Thị Thanh Vân cho thấy đặc điểm lâm sàng: RK dậy thì có 50% bệnh nhân
thiếu máu nặng, phải truyền máu là 15,9%. Đặc điểm cận lâm sàng: siêu âm
và định lượng hCG trong nước tiểu là những xét nghiệm cần thiết trong chẩn
đoán; nội mạc tử cung dày chiếm tỷ lệ 55,3% (RK dậy thì) và 47,1% (RK tiền
mãn kinh); tỷ lệ quá sản nội mạc tử cung ở nhóm RK tiền mãn kinh là 47,9%.
Tác giả cũng đã kết luận rằng kết quả giải phẫu bệnh lý là tiêu chuẩn vàng
chẩn đoán quá sản nội mạc tử cung [43].
Năm 2008, tác giả Nguyễn Hoàng Hà đã thực hiện nghiên cứu “Đánh giá
bước đầu hiệu quả điều trị rong kinh cơ năng bằng Cyclo – Progynova tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương”. Nghiên cứu thực hiện trên72 bệnh nhân rong
kinh cơ năng được điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 12
năm 2007 đến tháng 5 năm 2008. Tác giả đã cho thấy: rong kinh cơ năng có
thể gặp ở mọi lứa tuổi trong thời kỳ hoạt động sinh dục, trong nghiên cứu này:


21

tỷ lệ RK dậy thì là 30,6%, tỷ lệ RK tuổi sinh đẻ là 48,6% và tỷ lệ RK tiền mãn
kinh là 20,8% Rối loạn kinh nguyệt chủ yếu là chậm kinh, là một dấu hiệu
quan trọng,báo trước rong kinh có thể xảy ra, dấu hiệu chậm kinh hay gặp
nhất chiếm 54,1%.Năm 2011, Đinh Bích Thủy và Kiều Hương Loan Nghiên
cứu 100 phụ nữ bị RKRH được hút buồng TC ở phòng khám 56 BVPSTƯ từ
tháng 11/2011 đến tháng 02/2012 cho thấy: 72% phụ nữ được cầm máu nhanh
sau thủ thuật; phát hiện được 2% trường hợp ung thư niêm mạc TC, 65% rối
loạn nội tiết, 25% niêm mạc quá sản lành tính, 4% thai ngừng phát triển, 2%
viêm niêm mạc TC [44].
Năm 2012, Phạm Thị Phương Lan thực hiện nghiên cứu “Nhận xét các
trường hợp hút buồng tử cung tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Phụ sản
Trung ương”. Nghiên cứu được tiến hành nhằm tổng kết các chỉ định hút
buồng tử cung, kết quả giải phẫu bệnh cũng như hiệu quả điều trị cầm máu
sau hút. Kết quả giải phẫu bệnh lý: 2% carcinoma tuyến biệt hóa, quá sản lành
tính (8%), viêm niêm mạc mạn tính (6%), niêm mạc hoại tử huyết (24%),
niêm mạc đáp ứng kéo dài Progesterone (8%), mô xơ lành tính (4%), niêm
mạc bình thường (giai đoạn phân triển, giai đoạn chế tiết sớm,…) chiếm đa số
38% và hiệu quả cầm máu trong vòng 7 ngày đạt 84% [45].
Năm 2014, tác giả Võ Nguyễn Thùy Linh đã thực hiện “Nghiên cứu một
số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị rong kinh cơ
năng tuổi trẻ tại Bệnh viện Trường Đại học Y Duợc Huế” trên 46 bệnh nhân
và đưa ra một số kết quả. Đặc điểm lâm sàng: Tiền sử có chu kỳ kinh nguyệt
rối loạn là 63% [46].
Các nghiên cứu ngoài nước
- Nghiên cứu của MacNaughton và cộng sự (1992) đã tiến hành định
lượng FSH và estradiol ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh cho thấy nồng độ


22

estrogen trung bình giảm khoảng 2 năm trước khi mãn kinh, giảm rất nhanh
vào thời điểm mãn kinh và có trạng thái cao nguyên ảo sau khi mãn kinh 2
năm. Ngược lại, nồng độ trung bình của FSH tăng nhanh trong 2 năm trước
mãn kinh, tăng rất nhanh trong 10 tháng trước mãn kinh và trạng thái cao
nguyên ảo khoảng 2 năm sau mãn kinh [47].
- Rerzk M và cộng sự nghiên cứu 400 phụ nữ TMK có chảy máu bất
thường tất cả đều được hút buồng TC làm giải phẫu bệnh. Những bệnh nhân
này được nghiên cứu xem có đáp ứng với progesteron không. Kết quả tỉ lệ
quá sản điển hình là 67,5%, quá sản không điển hình là 31% (142 bệnh nhân).
Những bệnh nhân quá sản không điển hình được điều trị bằng progestin ;
trong đó 100 ca (70,4%) đáp ứng tốt ; 38 ca (26,7%) đáp ứng kém còn lại 4 ca
(2,9%) thất bại. Liều progestin thấp dưới 20 mg/ ngày rất hiệu quả trong điều
trị 4-5 tháng. Tác giả này kết luận rằng RKRH tiền mãn kinh do rối loạn cơ
năng cần phải hút NMTC để quyết định điều trị [48].
- Theo Sawke và cộng sự trong nghiên cứu tại Bhopal, Ấn Độ trên kết
quả mô bệnh học của 100 bệnh nhân chảy máu bất thường thì lứa tuổi chiếm
tỷ lệ lớnnhất là từ 41-50 tuổi (35%) sau đó là nhóm tuổi 31-40 (30%) [49].
Trong 100 ca này, 31% là lạc nội mạc tử cung, trong đó lạc nội mạc tử cung
trong cơ chiếm 25% và quá sản NMTC 23%, và 4% là polyp buồng tử cung.
11% kết quả mô bệnh học là cả lạc nội mạc tử cung và quá sản nội mạc. Tác
giả này kết luận rằng RKRH tiền mãn kinh do rối loạn cơ năng cần phải hút
NMTC để quyết định điều trịtrong đó hầu hết đều có dấu hiệu chậm kinh
trước khi xảy ra rong kinh.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm các bệnh nhân đến khám, được chẩn đoán và điều trị rong kinh
rong huyết có kết quả mô bệnh học tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng
01/2016 đến ngày 31/12/2017.
• Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
Dựa vào bệnh án nội trú tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện phụ sản Trung
ương. Chúng tôi chọn các BN có đủ điều kiện sau:
• Đã từng có hành kinh
• RKRH cơ năng >7 ngày
• Tuổi từ 18 đến 49 tuổi
• Không có bệnh nội khoa.
• Có kết quả mô bệnh học
• Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
+ Có thai hoặc các biến chứng của thai nghén
+ Viêm nhiễm: các viêm nhiễm ở cổ tử cung, nội mạc tủ cung, vòi tử
cung, lao sinh dục
+ Các khối u: u xơ tử cung, các polyp NMTC, các ung thư cổ tử cung
hay ung thư NMTC
+ Dị vật: Dụng cụ tránh thai trong buồng tử cung
• Những bệnh nhân RKRH liên quan tới bệnh toàn thân: Bệnh gan (bệnh
xơ gan), thận, bệnh máu, đái đường, bệnh tuyến giáp, bệnh tim mất bù.
Chúng tôi lấy toàn bộ hồ sơ RKRH cơ năng có hút buồng tử cung và có
kết quả giải phẫu bệnh trong hai năm tháng 01/2016 đến tháng 31/12/2017.


24

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viên phụ sản Trung ương.

2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 08/2017 đến tháng 08/2018.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu: bao gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời
gian nghiên cứu trên.
Áp dụng công thức ước tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:
Trong đó:
• n: Cỡ mẫu cần thiết
• α: Mức ý nghĩa thống kê (Chọn= 0,05 ứng với độ tin cậy 95% thay vào
bảng ta được Z(1 – α/2) = 1,96)
• ε= 0,08: Sai số mong muốn giữa mẫu nghiên cứu và quần thể.
•

p = 0,70: Tỷ lệ phụ nữ đến hút buồng tử cung do nguyên nhân rong
kinh rong huyết tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Phụ sản Trung ương
(trong nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan năm 2012 [45]).

Thay vào công thức, chúng tôi tính được n=258. Nhưng chúng tôi đã thu
thập bệnh án của 265 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong vòng 2 năm
(từ tháng 1/2016 đến tháng 31/12/2017).Đáp ứng cỡ mẫu .
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
Sử dụng phiếu nghiên cứu đã lập sẵn, thống nhất cho các đối tượng, là
những bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn đã nêu. Các số liệu rút ra từ hồ sơ được
mã hóa trong phiếu nghiên cứu.
2.2.4. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu và tiêu chuẩn

25

Chúng tôi sẽ tiến hành nghiên cứu theo các biến số sau:
• Các thông tin chung.
• Tiền sử kinh nguyệt.
• Tiền sử phụ khoa
• Tiền sử sản khoa
• Đặc điểm rong kinh lần này
• Triệu chứng cận lâm sàng
Siêu âm tử cung phần phụ: Độ dày niêm mạc tử cung được tính bằng
chiều dày của buồng tử cung từ giới hạn thay đổi âm vang của thành trước
đến thành sau. Đánh giá: mỏng < 5mm, trung bình 5 - 9mm, dày > 9mm.
Xét nghiệm máu đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào định lượng
hemoglobin (Hb) huyết thanh (g/dl). Theo Tổ chức Y tế thế giới (2011) mức
độ thiếu máu được chia thành:
- Bình thường > 11 g/dl
- Thiếu máu nhẹ 8-11 g/dl
-Thiếu máu nặng < 8 g/ dl
• Tiêu chuẩn giải phẫu bệnh:
+ Hình ảnh nội mạc tử cung đa dạng, có thể không chế tiết, không phù
hợp với thời điểm lấy bệnh phẩm, không phù hợp với nồng độ estrogen.
Trong một số trường hợp kinh kéo dài, lớp đáy không có dấu hiệu tăng sinh,
lớp đệm có một số tuyến không hoạt động, hay hình ảnh phân bào không hoàn
toàn, gồm các nhóm chính như sau:
+ Quá sản tuyến nang, nội mạc tử cung (hình ảnh hay gặp trong TMK)
khi buồng trứng hoạt động không tốt, không phóng noãn, có sự cường
estrogen và giảm progesteron. Nội mạc tử cung dày có những nhú nhỏ, dài
hay phình dạng polyp. Các mạch máu chỉ có lớp nội mạc mỏng, tĩnh mạch
phình to thành xoang chèn ép làm biến dạng các ống tuyến, các tiểu động
mạch xoắn ốc cũng tăng phát triển vì các hệ tĩnh mạch, phình trên tạo cho nội