ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN hàm dưới NGẦM sử DỤNG vạt TAM GIÁC đáy TRONG tại BỆNH VIỆN VIỆT NAM CU BA, năm 2016 2017

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

INH VN TRNG

Đánh giá kết quả phẫu thuật
răng khôn hàm dới ngầm sử dụng vạt
tam giác đáy trong tại bệnh viện
Việt Nam Cu Ba, năm 2016-2017

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

H NI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

INH VN TRNG

Đánh giá kết quả phẫu thuật
răng khôn hàm dới ngầm sử dụng vạt
tam giác đáy trong tại bệnh viện

Việt Nam Cu Ba, năm 2016-2017
Chuyờn ngnh : Rng hm mt
Mó s

: 62722801

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN KHNH LONG

H NI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Trường
Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo và QLKH, Viện Đào tạo
Răng Hàm Mặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Nguyễn Khánh Long, người Thầy đã
hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Lê Văn Sơn, TS. Đặng Triệu Hùng, TS.
Nguyễn Phú Thắng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, khoa Phẫu thuật Hàm mặt,
khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Việt Nam Cu Ba đã tạo điều kiện tốt nhất cho
tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã
quan tâm động viên, giúp đỡ tôi.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính yêu,
những người thân trong gia đình đã thông cảm, động viên tôi trong quá trình

học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đinh Văn Trường, học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 39 chuyên
ngành Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Khánh Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 11 tháng 10 năm 2017
Học viên
Đinh Văn Trường


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

RKHD: răng khôn hàm dưới


MỤC LỤC
Bản cam kết
Danh mục các từ viết tắt

Danh mục các bảng
Danh mục các hình
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Sự hình thành và mọc răng khôn hàm dưới...........................................3
1.2. Nguyên nhân răng khôn hàm dưới mọc lệch ........................................3
1.2.1. Nguyên nhân tại chỗ3
1.2.2. Nguyên nhân toàn thân

4

1.3. Thuật ngữ và phân loại lệch lạc răng khôn hàm dưới............................4
1.3.1. Thuật ngữ

4

1.3.2. Phân loại

5

1.4. Phân loại độ khó nhổ răng khôn hàm dưới theo Pederson có bổ xung
của Mai Đình Hưng.............................................................................10
1.5. Tỷ lệ răng khôn hàm dưới mọc lệch.....................................................11
1.6. Biến chứng do mọc răng khôn hàm dưới.............................................12
1.7. Phẫu thuật răng khôn hàm dưới...........................................................12
1.7.1. Chỉ định và chống chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới 12
1.7.2. Phẫu thuật răng khôn hàm dưới 13
1.8. Vạt trong phẫu thuật răng khôn hàm dưới............................................14
1.9. Sự lành thương sau phẫu thuật.............................................................16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............19
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................19


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 19
2.2.2. Cỡ mẫu20
2.2.3. Công tác thu thập thông tin

20

2.2.4. Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu 21
2.2.5. Biến số nghiên cứu 22
2.3. Các bước tiến hành...............................................................................23
2.3.1. Thu thập thông tin về bệnh nhân 23
2.3.2. Làm xét nghiệm
2.3.3. Phẫu thuật

24

25

2.3.4. Chăm sóc sau phẫu thuật 28
2.4. Đánh giá kết quả...................................................................................29
2.4.1. Đánh giá về kĩ thuật 29
2.4.2. Đánh giá về kết quả phẫu thuật

29

2.5. Xử lý số liệu.........................................................................................31
2.6. Sai số và các biện pháp khống chế.......................................................31
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................33
3.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng RKHD mọc ngầm của các bệnh nhân đến khám....33
3.1.1. Đặc điểm về giới

33

3.1.2. Đặc điểm tương quan khoảng rộng xương

34

3.1.3. Đặc điểm hình dáng và chiều hướng chân răng của răng khôn hàm dưới
34
3.1.4. Đặc điểm vị trí răng khôn hàm dưới so với răng số 7 35
3.1.5. Đánh giá độ khó của RKHD mọc lệch 35
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................36
3.2.1. Đánh giá về kĩ thuật 36
3.2.2. Đánh giá về mức độ đau giữa hai nhóm vạt

37

3.2.3. Đánh giá về mức độ chảy máu của hai nhóm vạt

38

3.2.4. Đánh giá về mức độ sưng của vạt tam giác đáy trong39

3.2.5. So sánh về mức độ sưng của hai nhóm vạt

39

3.2.6. So sánh về tình trạng viêm huyệt ổ răng sau 7 ngày 40
3.2.7. So sánh về độ sâu túi quanh răng 7

40

3.2.8. So sánh về bờ lợi viền răng số 7 41
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................42
4.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng RKHD mọc ngầm của các bệnh nhân đến khám.. .42
4.1.1. Đặc điểm về giới

42

4.1.2. Đặc điểm về tương quan khoảng rộng xương phía xa răng số 7
42
4.1.3. Đặc điểm về hình thể chân răng 43
4.1.4. Đặc điểm vị trí của răng khôn hàm dưới43
4.1.5. Đặc điểm độ khó của răng khôn hàm dưới ngầm

44

4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật.................................................................44
4.2.1. Đánh giá về thời gian phẫu thuật. 44
4.2.2. Đánh giá về thời gian khâu vạt. 45
4.2.3. Đánh giá về tỷ lệ bục chỉ, rách vạt.

45

4.2.4. Đánh giá về mức độ chảy máu sau phẫu thuật 46
4.2.5 Đánh giá tình trạng đau sau phẫu thuật 46
4.2.6. Đánh giá về tình trạng sưng sau phẫu thuật

47

4.2.7. Đánh giá về tình trạng viêm huyệt ổ răng sau 7 ngày.48
4.2.8. Đánh giá độ sâu túi lợi phía xa răng số 7 sau phẫu thuật

49

4.2.9. Đánh giá bờ viền lợi phía xa răng số 7 sau phẫu thuật 1 tháng
49
KẾT LUẬN....................................................................................................51
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Tương quan khoảng rộng xương.....................................................34
Bảng 3.2. Hình dáng và chiều hướng chân RKHD.........................................34
Bảng 3.3. Vị trí răng khôn hàm dưới so với răng số 7....................................35
Bảng 3.4. Độ khó của RKHD mọc lệch..........................................................35
Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật trung bình của hai nhóm vạt.........................36
Bảng 3.6. Thời gian khâu vạt trung bình của hai nhóm vạt............................36
Bảng 3.7. Tỉ lệ rách vạt, bục chỉ giữa hai nhóm vạt........................................37
Bảng 3.8. Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật giữa hai nhóm vạt................37

Bảng 3.9. Đánh giá về mức độ chảy máu giữa hai nhóm vạt..........................38
Bảng 3.10. Đánh giá về mức độ sưng của vạt tam giác đáy trong..................39
Bảng 3.11. Đánh giá về so sánh mức độ sưng của hai nhóm vạt....................39
Bảng 3.12. Đánh giá về tình trạng viêm huyệt ổ răng sau 7 ngày giữa hai
nhóm vạt........................................................................................40
Bảng 3.13. Đánh giá về độ sâu túi quanh răng số 7 ở hai nhóm vạt...............40
Bảng 3.14. Đánh giá về độ tụt lợi phía xa răng số 7 ở hai nhóm vạt..............41
Bảng 4.1. So sánh tương quan khoảng rộng xương với các tác giả khác........42
Bảng 4.2. So sánh vị trí độ sâu của RKHD so với các tác giả khác................43


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới................................................................................33


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Tương quan thân răng 8 với khoảng rộng xương và với mặt nhai của
răng số 7 ...........................................................................................5
Hình 1.2. Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7 ................................6
Hình 1.3. Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp.....................................................7
Hình 1.4. Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu.....................................................7
Hình 1.5. Răng 8 lệch xa góc............................................................................7
Hình 1.6. Răng 8 lệch phía lưỡi........................................................................7
Hình 1.7. Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều....................................8
Hình 1.8. Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều........................8
Hình 1.9. Răng 8 hai chân doãng ngược chiều, chân răng nhỏ.............................8
Hình 1.10. Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy....................................9
Hình 1.11. Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình..................................9
Hình 1.12. Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau.......9
Hình 1.13. Răng số 8 kích thước chân răng lớn hơn thân răng......................9

Hình 1.14. Răng 8 rất thấp..............................................................................10
Hình 1.15. Vạt tam giác đáy ngoài .................................................................15
Hình 1.16. Vạt tam giác đáy trong .................................................................16
Hình 1.17. Sự lành thương của xương ổ răng sau nhổ răng............................18
Hình 2.1. Tạo vạt ............................................................................................25
Hình 2.2. Mở xương........................................................................................26
Hình 2.3. Cắt thân răng...................................................................................27
Hình 2.4. Lấy thân và chân răng.....................................................................27
Hình 2.5. Khâu đóng huyệt ổ răng..................................................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng khôn hàm dưới (RKHD) là răng mọc sau cùng trên cung hàm
bình thường. Vì quá trình mọc răng khôn hàm dưới thường kéo dài và thay
đổi rất nhiều, nên tỉ lệ mọc lệch lạc của RKHD thường lớn. Theo nghiên cứu
của Nguyễn Văn Dỹ, nhận xét 100 trường hợp phẫu thuật RKHD tại viện
RHM TW, có 97% moc lệch từ 50-900 [18]. Theo nghiên cứu của Dichi và
Howell (1961), điều tra 3874 thanh niên ở độ tuổi 20, có 17% có 1 răng lệch.
Do bất thường về vị trí trên cung răng nên RKHD thường gây ra nhiều
biến chứng toàn thân và tại chỗ, như: sâu mặt xa răng số 7, viêm quanh thân
răng khôn, áp xe quanh thân răng, viêm mô tế bào, nặng hơn nữa có thể là
plegmon, gây ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân của người bệnh [7],[19].
Hiện nay, phẫu thuật nhổ RKHD là một thủ thuật thường gặp trong
phẫu thuật miệng-hàm mặt. Mặc dù đã có rất nhiều phát triển trong kĩ thuật và
trang thiết bị, nhưng phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới vẫn dẫn đến những
biến chứng phức tạp [47] gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống người bệnh.
Những ngày đầu sau phẫu thuật, bệnh nhân hay gặp các vấn đề như: sưng,
đau, hạn chế há miệng, chảy máu kéo dài, viêm huyệt ổ răng, lung lay răng số

7 [4],[7],[12],[36]… Việc hạn chế tối đa các vấn đề trên nhằm mang lại sự an
toàn cho ca phẫu thuật, cũng như tạo sự thoải mái cho bệnh nhân là rất quan
trọng, là mục tiêu của phẫu thuật miệng – hàm mặt ngày nay.
Phẫu thuật nhổ răng khôn cần rất nhiều yếu tố để bảo đảm sự thành
công. Trong đó, tạo vạt là một bước rất quan trọng. Tạo vạt tốt giúp đường
vào tốt, thao tác đơn giản, phẫu trường rộng rãi, lành thương sau phẫu thuật
thuận lợi. Có nhiều loại vạt được sử dụng trên lâm sàng, cổ điển có vạt bao,
vạt tam giác đáy quay về phía ngoài, vạt hình thang, vạt bán nguyệt [4],[7],
[43]… Các vạt trên được sử dụng khá rộng rãi, tuy nhiên có một vấn đề là hầu


2

hết các vạt trên khi khâu đóng, các đường khâu đều nằm trên huyệt ổ răng,
ảnh hưởng đến sự lành thương sơ phát của vết mổ [4], vì thế, một vạt được cải
tiến để hạn chế nhược điểm trên là vạt tam giác đáy trong [1]. Ngoài ra, ảnh
hưởng của tạo vạt đến mô nha chu quanh răng số 7 cũng là một vấn đề cần
được tìm hiểu kĩ [21],[24],[25],[27], theo Tugrul Kirtiloglu và cs năm 2007
[35] tiến hành nghiên cứu và so sánh hai loại vạt bao và vạt tam giác đã kết
luận: “Sự lành thương mô nha chu răng 7 sau khi nhổ răng 8 luôn có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê”.
Hiện nay, việc sử dụng vạt tam giác đáy trong chưa phổ biến, chủ yếu
phụ thuộc vào kinh nghiệm và thói quen của các phẫu thuật viên. Ở Việt Nam,
nghiên cứu về vấn đề này chưa nhiều, việc đánh giá hiệu quả phẫu thuật, hạn
chế biến chứng, khả năng lành thương của loại vạt này chưa được đánh giá
chặt chẽ. Vì lý do trên, chúng tôi tiến hành làm đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch ngầm sử
dụng vạt tam giác đáy trong tại bệnh viện Việt Nam Cu Ba năm 2016-2017”
với hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang và Conebeam CT của
răng khôn hàm dưới mọc ngầm.

2.

So sánh kết quả phẫu thuật răng khôn hàm dưới ngầm sử dụng vạt
tam giác đáy ngoài và vạt tam giác đáy trong.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sự hình thành và mọc răng khôn hàm dưới
Mầm RKHD có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứ nhất và thứ
hai. Từ tuần thứ 16 của bào thai, từ bó tự do phía xa của lá răng nguyên thủy
hàm sữa thứ hai, xuất hiện một dây biểu bì, đây là nụ biểu bì của răng hàm
lớn vĩnh viễn thứ nhất. Dây biểu bì tiếp tục phát triển về phía xa, cho nụ biểu
bì của răng hàm lớn thứ hai vào tháng thứ 9 bào thai, và nụ biểu bì răng khôn
hàm dưới vào khoảng 4-5 tuổi [7].
RKHD hoàn thiện thân răng và calci hóa vào khoảng 12-15 tuổi, hoàn
thiện chân răng khoảng 18-25 tuổi. Giai đoạn hình thành và phát triển của
RKHD cũng tương tự như các răng khác.
Quá trình phát triển của cành lên xương hàm dưới bị lùi về phía xa, dẫn
đến mầm RKHD cũng bị xoay chuyển ở giai đoạn hình thành thân răng. Qua
trình này bị nhiều yếu tố tác động, dẫn đến việc răng khôn hàm dưới dễ bị
mọc lệch, lạc chỗ, ngầm kẹt…
1.2. Nguyên nhân răng khôn hàm dưới mọc lệch [7]
1.2.1. Nguyên nhân tại chỗ

Trong quá trình hình thành và mọc răng, các tác nhân tại chỗ như xương ổ
răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọ mặt rối loạn, gây ảnh hưởng tới sự mọc răng.
* Mầm răng không đủ các yếu tố để mọc
- Không có cơ quan tạo men.
- Không có dây chằng Sharpey.
- Do giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ.
- Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém.


4

* Do xương ổ răng
Thân răng không vượt quá được các cản trở như niêm mạc, xương ổ răng.
* Do lợi
Lợi ở vùng phía trên của răng quá dày, sừng hóa, cản trở sự mọc răng.
* Thiếu chỗ mọc răng
1.2.2. Nguyên nhân toàn thân
- Do còi xương, suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, thiếu máu …
- Do dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt
- Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt, đặc biệt là
xương hàm dưới làm ảnh hưởng đến sự mọc răng khôn hàm dưới.
1.3. Thuật ngữ và phân loại lệch lạc răng khôn hàm dưới
Lêch lạc RKHD có nhiều cách phân loại khác nhau, tùy theo tác giả sử
dụng hình ảnh lâm sàng, X quang hay kỹ thuật phẫu thuật.
1.3.1. Thuật ngữ [7]
1.3.1.1. Theo Ủy ban Phẫu thuật miệng của Mỹ (1971)
- Răng mọc chìm: là răng không học một phần hoặc hoàn toàn do
vướng răng bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc răng đó.
Chẩn đoán răng mọc chìm khi răng quá tuổi mọc mà không mọc.
- Răng mọc lệch: là răng đã mọc, nhưng nằm ở tư thế bất thường trên

cung hàm, do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền.
- Răng không mọc: là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau
khi đã qua thời kỳ mọc.
1.3.1.2. Theo Peter Tets và Wifried Wagner
- Răng kẹt: là răng không mọc tới được mặt phẳng cắn sau khi đã hoàn
tất sự phát triển của răng.
- Răng lạc chỗ: là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm.


5

1.3.2. Phân loại
1.3.2.1. Phân loại theo Pell, Gregory và Winter [18]
Dựa vào tương quan của thân răng khôn hàm dưới với khoảng rộng
xương giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới:
- Loại I: khoảng cách từ bờ xa răng số 7 và phần trước cành cao (a)
bằng hoặc lớn hơn bề rộng gần-xa răng số 8 (b): a ≥ b
- Loại II: khoảng cách từ bờ xa răng 7 và bờ trước cành cao nhỏ hơn bề
rộng gần- xa của răng số 8: a< b
- Loại III: răng số 8 nằm chìm hoàn toàn trong xương

Hình 1.1. Tương quan thân răng 8 với khoảng rộng xương
và với mặt nhai của răng số 7 [9]
Dựa vào độ sâu của răng số 8 so với mặt cắn của răng số 7:
- Vị trí A: khi điểm cao nhất (H) của răng số 8 nằm ngang hay cao hơn
mặt cắn răng số 7.
- Vị trí B: khi điểm cao nhất của răng số 8 nằm ở giữa mặt cắn và cổ
răng số 7.
- Vị trí C: khi điểm cao nhất của răng số 8 nằm thấp hơn cổ răng số 7.
Dựa vào vị trí của trục răng số 8 so với răng số 7:

Có 7 tư thế: răng thẳng ngầm, răng nằm ngang, răng lộn ngược ngầm, răng
lệch gần-góc, răng lệch-xa góc, răng lệch má-góc, răng lệch lưỡi-góc.


6

Hình 1.2. Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7 [9]
1.3.2.2. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant
Phân loại theo Parant: 4 loại [48]
Loại I: nhổ răng chỉ cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho
bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8. Phương pháp này áp
dụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng
lực xoay và kéo răng lên. Chỉ định cho các trường hợp:
- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và
thuận chiều bẩy răng
- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, chân chụm, cong xuôi chiều bẩy
Loại II: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng:
Kỹ thuật: Dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó
dùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên. Chỉ định:
- Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng
hay cong (Hình 1.3).


7

Hình 1.3. Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp
- Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong
hình móc câu (Hình 1.4).

Hình 1.4. Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu

- Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang (Hình 1.5).

Hình 1.5. Răng 8 lệch xa góc
- Răng 8 lệch phía lưỡi (Hình 1.6.)

Hình 1.6. Răng 8 lệch phía lưỡi


8

Loại III: nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân
răng. Chỉ định cho các trường hợp sau:
- Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau (Hình 1.7)

Hình 1.7. Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều
- Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau (Hình 1.8)

Hình 1.8. Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều
- Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ (Hình 1.9)

Hình 1.9. Răng 8 hai chân doãng ngược chiều, chân răng nhỏ


9

- Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy (Hình 1.10)

Hình 1.10. Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy
Loại IV: răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp:

Hình 1.11. Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình
- Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 (Hình 1.11)

Hình 1.12. Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau
- Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau, khó xác
định trên phim X-quang (Hình 1.12.)

Hình 1.13. Răng số 8 kích thước chân răng lớn hơn thân răng


10

- Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng (Hình 1.13.)

Hình 1.14. Răng 8 rất thấp
- Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp (Hình 1.14.)
- Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới nằm ở giữa 2
chân răng 8, chân răng 8 cong ôm lấy ống răng dưới. Chân răng 8 dính vào
xương ổ răng.
1.4. Phân loại độ khó nhổ răng khôn hàm dưới theo Pederson có bổ xung
của Mai Đình Hưng
Để đánh giá và tiên lượng mức độ nhổ khó răng khôn hàm dưới,
Pederson dựa vào 4 tiêu chí sau [44],[45],[46],[47]:
- Tương quan khoảng rộng xương hàm từ mặt xa răng số 7 đến cành
cao xương hàm dưới phía xa răng 8 và bề rộng của răng 8.
+ Loại I: Khoảng rộng xương > bề rộng thân răng 8: 1 điểm.
+ Loại II: Khoảng rộng xương < bề rộng thân răng 8: 2 điểm.
+ Loại III: Răng 8 chìm hoàn toàn trong xương hàm: 3 điểm.
- Vị trí độ sâu.
+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng 7,

nhưng không bị kẹt (A1): 1 điểm.
+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm giống A1 nhưng răng số 8 bị kẹt
(A2): 2 điểm.
+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm dưới mặt nhai và trên cổ răng số 7 (B):
3 điểm.


11

+ Điểm cao nhất của răng 8 nằm dưới cổ răng số 7 (C): 4 điểm.
- Trục răng.
+ Lệch gần góc hay thẳng ở vị trí A: 1 điểm.
+ Răng nằm ngang hay lệch má, lưỡi hay xa góc ở vị trí A: 2 điểm.
+ Răng đứng ở vị trí B hoặc C: 3 điểm.
+ Răng lệch xa góc vị trí B hoặc C: 4 điểm.
- Chân răng:
+ Một chân hay nhiều chân răng chụm thon xuôi chiều bẩy: 1 điểm.
+ Hai chân dạng xuôi chiều hay một chân có phần chóp mảnh: 2 điểm.
+ Ba chân răng xuôi chiều, một hay nhiều chân chụm ngược chiều, một
chân to hay mảnh cong kiểu móc câu: 3 điểm
+ Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau: 4 điểm
Đánh giá mức độ khó nhổ của răng 8 hàm dưới:
+ Ít khó (dễ): Những răng có điểm từ 1-5 điểm.
+ Khó trung bình: Những răng có điểm từ 6-10 điểm.
+ Rất khó: Những răng có điểm số từ 11-15 điểm.
1.5. Tỷ lệ răng khôn hàm dưới mọc lệch
Theo nghiên cứu của Dichi và Howell (1961), điều tra 3874 thanh niên
20 tuổi thì 17% có một răng kẹt.
Theo Lưu Văn Hồng (2006) răng số 8 lệch gần chiếm 44%, răng số 8
mọc thẳng chiếm 34%, răng ngầm trong xương chiếm 2%.

Theo Nguyễn Mạnh Hà, Bùi Thanh Ngoan (2011) thống kê trên 81 răng
số 8 hàm dưới, tỷ lệ răng 8 lệch gần chiếm 67,9%, mọc thẳng chiếm 18,5%,
lệch xa chiếm 4,9%.


12

1.6. Biến chứng do mọc răng khôn hàm dưới
Răng khôn hàm dưới thường mọc ở vị trí bất thường với tỷ lệ khá cao,
vì thế, thường gây ra rất nhiều biến chứng như:
- Viêm quanh thân răng
- Áp xe quanh thân răng
- Sâu răng số 7
- Sai lệch khớp cắn
- Rối loạn khớp thái dương hàm…
Tỉ lệ biến chứng do răng khôn hàm dưới gây ra rất nhiều, dai dẳng, một
số trường hợp có thể phá triển thành các bệnh lý khác năng nề như plegmon,
ảnh hưởng nặng nề đến toàn trạng bệnh nhân, vì vậy, việc phẫu thuật loại bỏ
RKHD là một thủ thuật thường gặp trong phẫu thuật miệng-hàm mặt.
1.7. Phẫu thuật răng khôn hàm dưới
1.7.1. Chỉ định và chống chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới [4], [7]
 Chỉ định bảo tồn răng khôn hàm dưới
Khi có đủ hai tiêu chí:
- Răng khôn hàm dưới mọc thẳng đúng trên sống hàm
- Chiều rộng cần thiết từ mặt xa răng số 7 tới bờ trước cành cao rộng
khoảng 15mm
Tuy nhiên, 2 tiêu chí trên là tiêu chuẩn vàng, trong trường hợp khác
như răng mọc thẳng nhưng lệch trong hay lệch má ít mà không gây biến
chứng có thể vẫn có chỉ định giữ răng.
 Chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới

- Răng số 8 mọc lệch gây biến chứng, hay chưa có biến chứng sưng đau
nhưng là chỗ để thức ăn giắt vào cũng nên có chỉ định nhổ.


13

- Những răng số 8 mọc ngầm, lạc chỗ gây biến chứng.
- Những răng số 8 mọc thẳng có túi viêm quanh thân răng số 8, nếu
không thể làm mất túi viêm đó cũng có chỉ định nhổ.
- Những răng số 8 mọc thẳng, nhưng không có răng đối diện, răng trồi
dài so với răng số 7, gây dắt thức ăn ở kẽ răng số 7 và số 8, hoặc làm tổn
thương loét niêm mạc lợi do răng dài quá cắn vào lợi.
- Những răng mọc thẳng đúng trên sống hàm, nhất là răng số 8 trên
nhưng dị dạng, răng nhỏ nhọn, hay gây dắt thức ăn cũng nên có chỉ định nhổ
để tránh làm sâu răng số 7 phía xa và gây viêm đau kẽ lợi.
- Răng số 8 ngầm tạo nang thân răng.
- Răng số 8 là nguyên nhân gây ra các bệnh toàn thân và tại chỗ.
1.7.2. Phẫu thuật răng khôn hàm dưới
Quy trình phẫu thuật răng khôn hàm dưới được mô tả khác nhau bởi rất
nhiều tác giả, nhưng nhìn chung đều theo nguyên tắc phẫu thuật sau:
 Buớc 1: Mở đường vào răng và xương ổ răng bằng tạo vạt niêm mạc
toàn bộ (vạt niêm mạc – màng xương).
 Bước 2: Mở xương tối thiểu bộc lộ một phần chăn răng tương ứng,
bộc lộ điểm tựa để đặt bẩy
 Bước 3: Nhổ răng bằng dụng cụ đơn giản như kìm và bẩy. Tùy trường
hợp khó hay dễ có thể phải làm thêm các bước như cắt thân răng, chia chân
 Bước 4: Làm sạch vùng phẫu thuật bằng nạo, làm nhẵn bờ xương,
bơm rửa.
 Bước 5: Khâu đóng vạt niêm mạc-màng xương
 Bước 6: Chăm sóc hậu phẫu

14

1.8. Vạt trong phẫu thuật răng khôn hàm dưới
Tạo vạt trong phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch ngầm là một bước rất
quan trọng, ảnh hưởng nhiều đến sự thành công của phẫu thuật. Tạo vạt tốt giúp
mở rộng đường vào cho dụng cụ, quan sát phẫu trường tốt, lành thương thuận
lợi. Vì vậy, việc tạo vạt phải tuân theo những nguyên tắc nhất định như sau [4]:
- Vạt phải đủ rộng để giúp thao tác dễ dàng, kích thước vạt phải lớn hơn
tổn thương sao cho khi khâu vạt đường rạch không nằm trên tổn thương.
- Vạt phẫu thuật là vạt toàn bộ bao gồm cả màng xương.
- Chiều rộng vạt nên lớn hơn chiều dài, đáy vạt phải lớn hơn bờ tự do
của vạt để đảm bảo nuôi dưỡng tốt.
- Khi rạch phải tránh các cấu trúc giải phẫu như mạch máu, thần kinh.
- Không rạch qua gai nướu để tránh hoại tử hoặc sẹo xấu.
- Đường rạch xiên từ ngách tiền đình tới cổ răng nên ở vị trí 1/3 và 2/3
viền nướu.
Có rất nhiều loại vạt đã được sử dụng và cải tiến như vạt bao, vạt hình
thang, vạt bán nguyệt, vạt tam giác đáy quay về phía má, vạt tam giác đáy
quay về phía lưỡi … Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi xin trình bày kĩ
về hai loại vạt là vạt tam giác đáy má và vạt tam giác đáy lưỡi:
 Vạt tam giác đáy ngoài (buccally based triangular flap) [4],[7],[9]:
đây là một trong các loại vạt được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng. Vạt
được tạo bởi đường rạch chữ L: đường rạch ngang dọc theo rãnh lợi và đường
rạch chéo dọc giảm căng. Đường rạch ngang bắt đầu từ phía trước của cành
lên xương hàm dưới tới phía mặt xa của răng hàm dưới số 7. Đường rạch dọc