BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG- HÀM- MẶT
VŨ ĐỨC NGUYỆN
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XQUANG
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM
DƯỚI
MỌC LỆCH ,NGẦM DƯỚI GÂY MÊ NỘI KHÍ
QUẢN
Chuyên nghành : phẫu thuật hàm mặt
Mã sè : CK 62.72.28
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học
TS: PHẠM DƯƠNG CHÂU
HÀ NỘI -2010
Đặt vấn đề
1
Sự mọc răng sữa, rồi thay răng sữa bằng răng vĩnh viễn là quá trình sinh
lý của con người. Quá trình mọc răng vĩnh viễn cũng hết sức phức tạp, nó có
thể gây ra nhiều tai biến với người bệnh. Răng khôn hàm dưới (RKHD) khi
mọc lệch ,mọc ngầm là tình trạng bệnh lý hay gặp trong chuyên ngành Răng -
Hàm - Mặt (RHM). Theo Archer, Parant tỷ lệ số thanh niên Mỹ, Pháp có
RKHD lệch, ngầm khoảng 10-20% [32]. Ở Việt Nam tỷ lệ RKHD lệch ,mọc
ngầm cao hơn nhiều .Theo Mai Đình Hưng khi nghiên cứu trên 72 sinh viên ở
độ tuổi 20-25 tỷ lệ này là 30-40% [13] .Theo Phạm Như Hải tỷ lệ này là
23,3%
RKHD lệch, ngầm có thể gây ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng đến sức
khoẻ cho bệnh nhân như: Viêm tổ chức liên kết, viêm túi răng khôn, áp xe
quanh răng ,viêm hạch, viêm lợi, viêm xương, sâu mặt xa răng 7, nặng hơn
nữa có thể gây nhiễm trùng huyết có thể gây tử vong [2,3,5,7] [12,14].
Khi khám phát hiện ra RKHD lệch, ngầm có nguy cơ hay đã gây ra tai
biến, biến chứng , hoạc chỉ định nhổ răng khôn cho chỉnh răng và phẫu thuật
chỉnh răng . thì công việc của bác sĩ chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM)
phải điều trị biến chứng và phẫu thuật nhổ RHKD mọc lệch, ngầm. Song công
việc này thường không phải là dễ, vì RKHD lệch, ngầm thường đa dạng, rất
phức tạp về vị trí, thường kẹt ở răng 7 và cành lên xương hàm dưới, chân răng
thường có hình thái phức tạp và bất định. Chính vì những nguyên nhân trên
nên việc phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch ,mọc ngầm gặp rất nhiều khó khăn
Những bệnh nhân có RKHD mọc lệch .mọc ngầm thường ở cả 4 răng
.việc phẫu thuật nhổ răng trên ghế thường chỉ thực hiện được 1 răng trong 1
đợt phẫu thuật .những trường hợp răng khó sẽ mất rất nhiều thời gian đòi hái
2
bác sỹ có kinh nghiệm,sức khỏe và sự hơp tác tốt của bệnh nhân mới thực
hiện được
Hầu hết các bệnh nhân được chuyển đến điều trị tại khoa phẫu thuật
trong miệng do tiên lượng khó như :
+ Răng mọc lệch,mọc ngầm
+ Bất thường về vị trí ,chân răng và hình thể
+ Có chỉ định nhổ cả 4 răng hoạc 6 - 8 răng trong một thì nhằm
rút ngắn thời gian điều trị chỉnh nha
Hầu hết, sự nhận biết về mối nguy cơ gây biến chứng RKHD lệch ,ngầm
của bệnh nhân còn rất hạn chế. Đa số bệnh nhân tâm lý thường sợ phẫu thuật
nhổ răng khôn vì sợ đau , gây tai biến, biến chứng.có hại cho sức khoẻ ,lên
hầu hết bệnh nhân tự điều trị nếu không khỏi mới đến khám tại các cơ sở
RHM do đó dẫn đến các biến chứng nặng hơn ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ
cũng như tốn kém về kinh tế
Tới nay đã có nhiều đề tài tập trung nghiên cứu về hình thái lậm sàng ,X
quang các tai biến và kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch,mọc ngầm .Tuy
nhiên việc nghiên cứu tiếp tục là cần thiết
Nhằm khắc phục các yếu tố nêu trên .nâng cao hiệu quả và tính an toàn
cho phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch ,mọc ngầm .Chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài
< Nhận xét đặc điểm lâm sàng ,X quang và đánh giá kết quả phẫu
thuật RKHD mọc lệch ,mọc ngầm dưới gây mê nội khí quản > với hai
mục tiêu
1 – Mô tả đặc điểm lâm sàng ,X quang của RKHD mọc lệch ,mọc
ngầm
3
2 - đánh giá kết quả phẩu thuật RKHD mọc lệch ,mọc ngầm dưới gây
mê nội khí quản
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1 SỰ HÌNH THÀNH, PHÁT TRIỂN VÀ MỌC RKHD
Mầm răng khôn hàm dưới có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứ
nhất và thứ hai. Từ tuần thứ 16 bào thai, từ bó tự do phía xa của lá răng
nguyên thuỷ hàm sữa thứ 2, xuất hiện một dây biều bì. Đó là nụ biểu bì của
mầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất (hình 1.1). Sau biểu bì vẫn tiếp tục
phát triển lan về phía xa, cho nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ 2 vào
tháng thứ 9 thai nhi. Cuối cùng nụ biểu bì của mầm răng khôn được hình
thành khoảng 4-5 tuổi [1,5,15,17].
Hình 1.1
1. Lá răng phát triển.
2. Lá răng thứ phát.
3. Đoạn kéo dài ra sau của lá răng để cho mầm các răng hàm lớn
Hình 1.2
1. Niêm mạc lợi.
2. Lá răng.
3. Túi răng
4
1
3
2
1
4
2
3
5
4. Nhó trung bì
5. Cơ quan men.
Nh vậy các nụ biểu bì răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp
từ lá răng, mà hình thành từ giai đoạn phát triển kéo dài về phía xa của nó.
Mỗi một nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn, đều lần lượt xuất hiện ở vị trí
giữa mặt xa của mầm răng phía gần kế cận, và cành lên xương hàm dưới.
Quá trình hình thành, phát triển RKHD qua các giai đoạn, hình thành
mầm răng giai đoạn hình chuông, giai đoạn hình thành túi răng (hình 1.2).
- Giai đoạn hình thành thân răng: Can xi hoá lúc khoảng 12-15 tuổi,
- Giai đoạn hình thành chân răng: Lúc khoảng 18-25 tuổi [33,34].
+ Quá trình phát triển của cành lên xương hàm dưới sẽ bị lùi về phía xa,
Nh vậy, mầm răng cũng bị xoay chuyển theo, thường ở giai đoạn hình thành
thân răng từ 4-13 tuổi [1,5,41].
- Thời kỳ hình thành chân răng, thân răng xoay dần đứng, ở phía xa răng
7 để mọc.
Quá trình này có thể có nhiều yếu tố tác động đến RKHD, có thể chúng
không mọc được ở những vị trí bình thường, như vị trí thẳng đứng các răng
khác. Mà nó có thể mọc lệch, lạc chỗ, kẹt, thậm chí không mọc được lên.
Chính vì vậy nó sẽ gây ra nhiều rối loạn bệnh lý.
1.2 NHỮNG NGUYÊN NHÂN RKHD MỌC LỆCH ,MỌC NGẦM
1.2.1. Nguyên nhân tại chỗ
RKHD lệch, ngầm khi có tác nhân tại chỗ rối loạn, hay không thuận lợi
đến quá trình hình thành và mọc răng từ khi thành mầm, xương ổ răng, niêm
mạc lợi, sự phát triển sọ mặt.
1.2.1.1. Mầm răng không đầy đủ yếu tố để mọc [36,39]:
5
- Do tuỷ răng bị thiểu sản.
- Không có cơ quan tạo men
- Không có dây chằng Sharpey
- Do giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ.
- Do răng sữa bị viêm, áp xe sớm ảnh hưởng mầm răng
- Do răng sữa bị nhổ sớm, không đúng
- Do răng sữa mọc không đúng
1.2.1.2. Do xương ổ răng:
Do thân răng không vượt qua được các cản trở nh niêm mạc, xương
răng, thì sẽ ngăn cản quá trình mọc răng.
1.2.1.3. Do lợi
- Ở vùng lợi dày, sừng hoá có thể cản trở quá trình mọc răng.
1.2.1.4. Do sự phát triển của hệ thống sọ mặt.
- Do kém hoặc rối loạn phát triển sọ mặt, đặc biệt là xương hàm dưới.
1.2.2. Nguyên nhân toàn thân:
- Do còi xương suy dinh dưỡng, do hormon nội tiết rối loạn, thiếu máu,
giang mai
- Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt
1.3. PHÂN LOẠI RKHD LỆCH , NGẦM
RKHD lệch , ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp
Mục đích của việc phân loại là để tiên lượng và vạch ra kế hoạch phẫu
thuật cho từng loại cụ thể.
6
Theo quan điểm của Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng để
phân loại.
theo Pell, Gregory và Winter dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại.
1.3.1. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant.
- Parant phân phẫu thuật RKHD lệch ,ngầm ra 4 loại [43].
Loại I: Nhổ răng chỉ cẩn mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho
bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8. Áp dông cho các
trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho
phép dùng lực xoay và kéo răng lên. Ví dụ như:
+ Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân
tách rời nhưng thuôn và thuận chiều bẩy răng
(hình vẽ)
+ Răng 8 dưới lệch gần góc, kẹt răng 7 chân
chụm, cong xuôi chiều bẩy.
Loại II: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng: Dùng
mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùng bẩy để lấy một
phần thân răng và chân răng 8 lên, áp dụng vào một số trường hợp nh:
+ Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm thẳng hay
cong (hình vẽ).
7
+ Răng 8 ngầm đứng nằm ngầm sâu chân chụm to hay hai chân cong
hình móc câu.
+ Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang.
+ Răng 8 lệch phía lưỡi
Loại III: Nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân
răng áp dụng cho các trường hợp sau:
+ Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược
8
chiều nhau
+ Răng 8 ngầm, ngang, hai chân doạng
+ Răng 8 kẹt hai chân doạng nhỏ
+ Răng 8 kẹt hai chân cong ngược chiều bẩy.
Loại IV: Răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tuỳ từng trường hợp.
+ Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một
mình do mất răng 6 .
+ Răng 8 nhiều chân, mảnh, xoè
ra theo các hướng khác nhau,
khó xác định trên phim Xquang.
+ Răng 8 to, kích thước chân
răng lớn hơn kích thước thân răng.
9
+ Răng 8 lệch gần Ýt, nhưng rất thấp
+ Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay
ống răng dưới xuyên qua răng 8, hoặc có
một chân răng 8 uốn cong vào ôm vào
ống răng dưới.
+ Chân răng 8 dính vào xương ổ răng.
1.3.2. Về thuật ngữ, ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 chia ra
làm 3 loại [35].
1.3.2.1. Răng mọc ngầm
Là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn, do răng khác, xương hay
mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng đó. Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng
mà có các kiểu ngầm ( chìm )
Việc chẩn đoán một răng ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc, mà không
mọc, được thì được xem là một răng ngầm
1.3.2.2. Răng mọc lệch
- Là răng không mọc hay đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên
hàm. Răng mọc lệch do việc thay răng sữa và mọc răng vĩnh viễn, không đủ
chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền.
1.3.2.3. Răng không mọc:
- Là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau khi đã qua thời kỳ mọc.
1.3.3 Theo Peter Tets và Wifried Wagner có 2 loại [37].
1.3.3.1. Răng kẹt
10
- Là răng vẫn không đi tới được mặt phẳng cắn, sau khi đã hoàn tất sự
phát triển chân răng.
1.3.3.2. Răng lạc chỗ :
Là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm.
1.3.4. Theo A. Fare có 3 loại.
1.3.4.1. Răng ngầm trong xương ( Là răng nằm hoàn toàn trong xương.)
1.3.4.2. Răng ngầm dưới niêm mạc
Phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng vẫn bị niêm mạc bao
bọc một phần hay toàn bộ.
1.3.4.3. Răng kẹt
Một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt, không thể mọc
thêm được nữa.
1.3.5. Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn.
1.3.5.1. Tương quan của thân răng khôn và khoảng rộng xương, giữa mặt
xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới phủ phía xa răng khôn (4,31)
* Loại I:
- Khoảng a giữa bờ xa R7 và bờ trước cành cao bằng hoặc lớn hơn bề
rộng gần - xa của thân răng khôn (b) a ≥ b
Hình 1.3.
* Loại II
11
- Khoảng a < b: Khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao nhỏ
hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8.
Hình 1.4.
* Loại III:
- Răng khôn hoàn toàn ngầm trong xương hàm
Hình 1.5
1.3.5.2. Độ sâu của răng khôn so với mặt cắn răng 7
- Vị trí A:
Khi điểm cao nhất (H) nằm ngang hay
cao hơn mặt cắn răng số 7.
- Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt cắn và cổ răng
12
.
- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng.
1.3.5.3. Vị trí của trục răng số 8 so với trục răng số 7. Có 7 tư thế lệch
của trục răng số 8 so với trục răng số 7. Trong 7 tư thế này có thể phối hợp
với sự xoay [32].
- Trục răng thẳng (Ngầm đứng)
- Trục răng nằm ngang ( Ngầm ngang)
- Răng lộn ngược (Ngầm ngược)
- Răng lệch gần – góc .
- Răng lệch xa – góc .
- Răng lệch má
13
- Răng lệch lưỡi
Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp.
- Xoay phía má
- Xoay phía lưỡi.
- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8.
1.4. TỶ LỆ RKHD LỆCH , NGẦM:
1.4.1. Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD.
Tại khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM, Bạch Mai từ 6/1971 - 10/1972 [11].
Tư thế răng khôn nh sau:
- Lệch gần : < 45
0
là 25,3%.
- Lệch gần : 45 -90
0
là 44,6%
- Lệch má : 7%
- Lệch xa : 1,2%.
- Ngầm đứng : 6%.
- Lệch gần ngầm trong xương : 2,4%
- Thẳng thường: 13,5%.
1.4.2. Dichi và Howell (1961) đã điều tra 3874 thanh niên hơn 20 tuổi thì
17% có Ýt nhất một răng kẹt [32].
1.4.3. Theo Mai Đình Hưng: trong 72 sinh viên RHM khoá 1991 ở Đại học
Y dược Thành phố Hồ Chí Minh thì tư thế của R KHD như sau:
- Lệch gần : 43,2%
- Ngang : 36,4%
14
- Lệch xa : 6,8%
- Lộn ngược : 6,8%.
- Thẳng có túi viêm: 6,8%.
1.5. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG RKHD LỆCH , NGẦM
- Biến chứng do mọc răng RKHD lệch ngầm, thường xảy ra trước 25
tuổi. Khi cuống răng khôn chưa đóng xong, biến chứng là do quá trình mọc
không bình thường.
-Biến chứng do lộn túi răng, thường xảy ra sau 25 tuổi, khi cuống
răng đã vôi hoá xong. Tai biến thường biểu hiện nhiễm trùng khi tói quanh
răng thông với hốc miệng [2,4,6,7,8,9,22].
Trên lâm sàng thường biểu hiện bệnh cảnh sau:
1.5.1. Túi viêm răng khôn:
- Túi viêm có mủ là khởi đầu của các biến chứng viêm nhiễm khác.
- Túi viêm có thể đau vài ngày rồi dịu đau và trở lại bình thường, sau
một khoảng thời gian lại đau lại.
- Túi viêm chỉ có thể hết hẳn khi cắt lợi chùm hay nhổ răng số 8.
- Túi viêm có thể trở thành mãn tính và là nguồn gốc của mọi biến chứng
khác, viêm lợi miệng, viêm họng, , viêm mô tế bào, áp xe cơ cắn, nhiễm trùng
huyết
1.5.2. Tai biến niêm mạc:
- Tổn thương có thể khu trú viêm lợi miệng loét. Nhưng có thể lan rộng
nửa hàm dưới bên răng khôn mọc.
1.5.3. Tai biến hạch:
15
- Viêm túi răng khôn, viêm lợi miệng thường kèm theo viêm hạch dưới
hàm, góc hàm, hạch cạnh cổ có thể ápxe.
1.5.4. Tai biến mô liên kết:
- Có thể chỉ viêm mô liên kết khu trú, có thể mạn tính
1.5.5. Tai biến phản xạ:
- Đau vùng dây thần kinh răng dưới.
- Đau tê vùng cằm thậm chí gây liệt mặt.
1.5.6. Một số tai biến khác:
- Tai biến sâu răng: Đặc biệt sâu phía xa răng 7 kế cận rất hay gặp, có thể
tiêu chân tăng, tiêu xương, viêm quanh răng 7 cấp và mãn.
- Quá trình viêm nhiễm, có thể gây u hạt hay u nang.
- Gây sai lệch khớp cắn do răng khôn xô đẩy các răng khác.
- Có thể gây loét lưỡi hay niêm mạc má.
- Viêm màn hầu, amydal.
- Biến chứng nhiễm trùng xa: Thấp khớp, nhiễm khuẩn huyết.
- Tai biến xương: Rất Ýt gặp, sau khi viêm mô liên kết để lại viêm dày
màng xương, gây dò xương hàm
1.6. LIÊN QUAN CỦA RKHD LỆCH ,NGẦM VỚI TỔ CHỨC GIẢI
PHẪU LÂN CẬN:
1.6.1. Liên quan gần:
- Phía xa: Với góc hàm, ngành lên xương hàm dưới.
- Phía gần: Liên quan mặt xa răng số 7.
- Phía ngoài: Lớp xương hàm dưới đặc dày.
- Phía trong: Lớp xương ổ mỏng.
16
- Phía trên: Tuỳ theo mức độ lệch ngầm liên quan với khoang miệng
nhiều hay Ýt, có liên quan đến răng 8 trên khi nhai hay không.
- Phía dưới chân răng 8: Chân răng liên quan với ống răng dưới, chứa
mạch máu và thần kinh.
- Có khi chân răng nằm sát ống răng dưới. Thậm chí có Ýt trường hợp
ống răng dưới chạy qua giữa các chân răng.
1.6.2. Liên quan xa:
- Trước ngoài: Mô tế bào, niêm mạc lợi miệng tiền đình má.
- Trước trong: Lợi, niêm mạc miệng sàn miệng.
- Sau trên: Trụ trước của amydal, vòm miệng.
- Sau ngoài: Khối cơ cắn, cơ nhai.
1.7. CHỤP PHIM XQUANG RKHD
Việc chụp phim Xquang RKHD để nghiên cứu trước phẫu thuật là rất
quan trọng. Tuỳ theo điều kiện, từng trường hợp có thể phải chụp các tư thế
sau:
1.7.1. Một số loại phim chụp
1.7.1.1. Phim nhỏ cận cuống
Sẽ phát hiện được các tình trạng sau :
- có tói quanh thân răng không, đôi khi có thể là một nang ở phía sau
thân răng
- hướng, hình thể , số lượng chân răng và cuống răng
- có tấm xương kẹt ở giữa chân răng
- tương quan giữa chân răng và ống răng dưới
17
1.7.1.2. Phim cắn: Nếu răng lệch má hay lệch lưỡi.
- đánh giá vùng cuống răng,xương ổ răng,chân răng
1.7.1.3. Phim cánh cắn: Khi thân răng thấp kẹt dưới cổ răng 7.
1.7.1.4. Phim hàm chếch: Dùng để đánh giá các thương tổn hoạc bất
thường ở góc hàm nh răng mọc lạc chỗ ở góc hàm hay cành cao.
1.7.1.5. Phim Panorama:
Được sử dụng khá phổ biến trên lâm sàng nhờ tính chất toàn cảnh của
nó được chỉ định rất rộng rãi
- Xem toàn cảnh liên quan răng 8 với các răng.
- Xem có yếu tố gì bất thường ở các răng và xương hàm.
-Phát hiện bệnh lý về răng và mô quanh răng cả hàm trên và hàm
dưới :nh sâu răng,răng thừa,răng ngầm,răng lệch ngầm,viêm quanh răng
-Tổn thương U, Nang : Nang chân răng,U men đặc biệt ở xương hàm
dưới
-Chấn thương gẫy xương :toàn bộ xương hàm dưới,một phần xương hàm
trên
- Trong điều trị : Chỉnh nha,Implant,nội nha,kiểm tra sau phẫu thuật
18
- Trường hợp bệnh nhân không chụp được phim trong miệng do đau,khó
há miệng
1.7.1.6 : Phim CiTi(3D )
-Trong trường hợp đặc biệt để xác định vị trí,kích thước chính xác của
thân,chân răng
1.8. ĐÁNH GIÁ, TIÊN LƯỢNG SỰ KHÓ NHỔ RKHD LỆCH, NGẦM
THEO CHỈ SỐ PEDRSON VÀ BỔ SUNG CỦA MAI ĐÌNH HƯNG [15]
Để đánh giá và tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch ngầm dùa vào bốn
tiêu chí [9,11,15,16].
1.8.1. Tương quan khoảng rộng xương từ mặt xa răng 7 dưới đến phần
cành cao xương hàm dưới phía xa răng khôn và bề rộng của răng khôn.
Điểm
- Loại I: Khoảng rộng xương > Rộng thân răng khôn. 1
-Loại II: Khoảng rộng xương < Rộng thân răng khôn. 2
- Loại III: R khôn ngầm hoàn toàn trong xương hàm. 3
1.8.2. Vị trí độ sâu:
Điểm
- A1. Điểm cao nhất của RKHD nằm ngang hay cao hơn mặt
nhai răng 7 (nhưng không kẹt R7).
1
19
- A2. Điểm cao nhất của RKHD nằm nh A1 (nhưng có kẹt R7). 2
- B điểm cao nhất của RKHD nằm ở giữa mặt nhai và cổ R7. 3
- C điểm cao nhất của RKHD nằm ở dưới cổ R7. 4
1.8.3. Trục răng lệch:
Điểm
- Gần góc hay thẳng ở vị trí A. 1
- Ngang hay lệch má, lưỡi hay xa góc ở vị trí A. 2
- Răng đứng ở vị trí B hoặc C. 3
- Xa góc vị trí B hoặc C. 4
1.8.4. Chân răng:
Điểm
- Một chân răng hay nhiều chân chụm thon xuôi chiều bẩy 1
- Hai chân dạng xuôi chiều hay một chân có phần chóp mảnh 2
- Ba chân dạng xuôi chiều, một hay nhiều chân chụm ngược
chiều, một chân phân chóp to hay mảnh móc câu 3
- Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau
4
Đánh giá tiên lượng sự khó nhổ của RKHD lệch ,ngầm:
+ Ýt khó 1- 5 điểm
+ Khó trung bình 6 -10 điểm.
+ Rất khó 11- 15 điểm
Răng có độ khó nhổ cao nhất là 15 điểm (100%)
20
- Trục răng lệch hay tương quan vị trí, đa số RKHD lệch theo hướng gần
góc: Thân và mặt nhai hướng về phía gần: chóp răng hướng về góc hàm. Hay
gặp nhất là trục răng khôn làm với trục răng số 7 một góc (45
0
). Tư thế này
khi phẫu thuật tương đối dễ, khi bẩy răng nếu răng không kẹt.
Ở tư thế RKHD nằm ngang, răng mọc thẳng, nhưng ở thấp ở vị trí B hay
C cũng rất khó bẩy lấy răng vì dễ bị trượt bẩy.
Những trường hợp RKHD lệch xa góc: thân và mặt nhai hướng về phía
xa, ở tư thế này rất khó bẩy răng, việc mở xương cần rộng, chia cắt thân răng
và chân răng. Chân răng có vai trò quan trọng, phải tính tới khi chuẩn bị nhổ
răng. Nếu một hay nhiều chân chụm thon, xuôi chiều thì thuận lợi.
Khó nhất là răng nhiều chân choãi mà lại cong ngược chiều nhau, hay
ngược chiều bẩy [16].
1.9. Thuốc mê
◊ Sau khi gây mê xong, tác dụng của nó cắt hoàn toàn sự đau đớn
của bệnh nhân.
◊ không có tác dụng phụ
◊ Ýt độc cho cơ thể.
◊ Tác dụng sớm và đủ kéo dài.
◊ Đủ mê ở đậm độ không có hại.
◊ Không gây dị ứng.
◊ Ổn định khi pha trong dung dịch, vào cơ thể được đào thải dễ
dàng
1.10. Biến chứng, tai biến phẫu thuật RKHD lệch, ngầm:
1.10.1. Biến chứng trong khi phẫu thuật.
21
- Gãy chóp chân răng: do chân răng thanh mảnh, không theo chiều bẩy,
chân răng cong, chân răng hình dùi trống
- Gãy tấm xương phía trong: Tấm xương trong mỏng, bẩy làm thô bạo.
- Chảy máu: Do rạch làm tổn thương dập nát phần mềm.
- Trật khớp thái dương hàm.
- Gãy góc hàm: Do chân răng nằm quá sâu, xương hàm bệnh lý, bẩy
dùng lực quá mạnh
1.10.2. Diễn biến sau phẫu thuật:
Tư vấn giải thích rõ diễn biến sau phẫu thuật, dặn dò bệnh nhân kỹ:
- Đau có thể sau vài giờ ở vùng răng nhổ.
- Có thể tê môi dưới cùng bên nhổ răng vài ngày.
- Ăn đau: khi ăn thức ăn vào vết nhổ đau.
- Sốt nhẹ: có thể sốt nhẹ.
- Có thể tụ máu vùng góc hàm, sàn miệng, má: Xuất hiện sau ngày thứ 2
và mất dần sau khoảng ngoài 1 tuần.
- Có thể có khít hàm nhẹ.
1.10.3. Biến chứng sau phẫu thuật:
- Chảy máu: Có thể xuất hiện sau vài giờ hay ngày sau. Do phẫu thuật
tổn thương rộng, khâu không đúng, do lợi, cuống răng viêm, do bệnh toàn thân,
bệnh máu, cao huyết áp, đái đường, cần xác định nguyên nhân để điều trị.
- Nhiễm trùng:
+ Viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào, viêm xương tuỷ hàm
.
22
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :
Chúng tôi lựa chọn
- lứa tuổi: từ 18-50 tuổi
- có răng số 8 mọc lệch ,mọc ngầm
- Phẫu thuật phải mở xương (từ loại II trở lên theo phân loại của
Parant ) đến khám và điều trị tại khoa phÉu thuật hàm mặt bệnh viện RHM
-TW Hà Nội .không phân biệt các thành phần xã hội ,địa bàn dân cư ,dân tộc
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
-Bệnh nhân dưới 18 tuổi
-Bệnh nhân trên 50 tuổi
- Phẫu thuật không phải mở xương,phẫu thuật loại 1 theo Parant
2.1.3.Cỡ mẫu
- Là mẫu thuận tiện không xác suất
23
- Bệnh nhân đến khám và có chỉ định điều trị phẫu thuật tại khoa phẫu
thuật hàm mặt Bệnh viện RHM -TW Hà Nội thuộc diện lứa tuổi nghiên cứu
-số lượng : 50 bệnh nhân
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
-Để thực hiện khám xét, nhổ răng, theo dõi, chúng tôi chọn những bệnh
nhân đến khám nhổ răng phẫu thuật tại khoa hàm mặt bệnh viện RHM -TW
Hà Nội
-Thời gian : Từ tháng 1 / 2010 đến 10 / 2010
2.2. Phương pháp nghiên cứu :
2.2.1. Thiết kế chung:
Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Chuẩn bị bệnh nhân :
2.2.2.1. Khám lâm sàng nhận xét, đánh giá bệnh nhân trước rồi đưa ra
phương án phẫu thuật
* Khám toàn thân:
+ Bệnh lý toàn thân, tiền sử mắc bệnh gì, đã điều trị chưa.
+ Trạng thái tâm sinh lý: Sợ, thần kinh tâm thần, hành kinh.
+ Khám các cơ quan bộ phận: Tim mạch, huyết áp
+ Đặc biệt phải tư vấn, giải thích, động viên thật tốt, để bệnh nhân yên
tâm và tin tưởng vào cuộc phẫu thuật.
* Khám chuyên khoa răng hàm mặt:
+ Mặt, môi, mức độ há miệng.
+ Hàm, xương hàm, khớp thái dương hàm.
+ Miệng, lưỡi, lợi, hàm Õch.
24
+ Tình trạng vệ sinh răng miệng.
+ Khám răng: Toàn bộ các răng.
+ Khám răng 7: Tình trạng R 7, có sâu, tổ chức quanh răng.
* Khám lâm sàng RKHD:
+ Tư thế: Lệch gần, lệch xa, ngang
+ Độ sâu ở vị trí nào.
+ Niêm mạc lợi răng 8.
2.2.2.2 Khám chụp phim Xquang
- Tùy theo từng trường hợp mà chỉ định chụp phim.
Cận chóp, phim panorama, phim hàm chếch
Hình 2.1. Chụp phim răng trước phẫu thuật
Đánh giá:
◊ Vị trí của răng khôn: ngầm hoàn toàn trong xương, một phần
trong xương, hay dưới niêm mạc.
◊ Tư thế lệch gần, lệch xa, nằm ngang, ngầm ngược
25