Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn hàm trên lệch, chìm

1
T V

c cui cùng cm
 v trí cao nht, xa nht trong cung hàm.

        

Phu thut  c tp do nhiu
nguyên nhân:m  v trí sâu trong hc ming, ng mc lch,
k.o hình thành sau cùng, 
ng có bng v hình th, v c. C
bng v ching, s u thut. R
 nm sát xoang hàm nên khi nh  d 
vào xoang
Sau phu thut bng có các bin chng
hn ch (khít hàm), phù n, t máu, bm tím, viêm xoang hàm, ch
n th hai hàm trên, nên k thut ly cn là:
K thut không sang chc by lên bng mt l t
c hiu qu, tránh bin chng cho các cu trúc lân cn.
 Viu kin kinh t c v ng
ca nhân dâng hiu bin v các tai bi
mc lch, chìm còn hn ch, vic khám sc khnh k 
c tin hành rng xuyên, nht là tâm lý s nh 
có hi ti sc khe nên hu ht bnh nhân t u tr 
có tai bin, nu không khi mn khám t 
nhiu bin chng nng n ng ti sc
khn kém v kinh t.

2

Ti nay  Vit Namnghiên cu v hình thái lâm sàng, c
m X- kt qu phu thut nh  lch,
chìm  dó góp ph
na hiu qu u tr và khc phc các yu t úng tôi tin hành
nghiên c tài: Nhn xét m lâm sàng, X-quang và  kt
qu phu thu  lch, chìmi 2 mc tiêu :

1. Nhn xét lâm sàng và hình nh X-
lch, chìm  bc phu thut ti Vi
Mt Quc Gia t n tháng 9 
2. t qu phu thut ly  các bnh nhân
trên.














3

TNG QUAN

1.1. Tng quan tài liu
1.1.1 Thut ng và mt s v liên quan
Thut ng t hin trong dân gian t rt lâu, vc
c mun nht trên cung hàm, mc  tung thành (17  25
tu  ch  8 hàm trên mc  
tung thành.
c bình ng v 
hoc  trong bao my có trong khoang ming. 
ngng mu
chng nào [16]. Sau tukhôn ngm không th mn v trí
chc là dù có ngm th mc [17].
ng, v
không thy trong khoang ming.
 kt là tình trng m kt do mt rào cc, làm cho
s mc ca nó b cn tr mt phn hay toàn b bnh.
ch là thut ng  ch mt hay nhikhông mc 
v ng ci k mc bình
ng ca nó.
Theo Pedersen (1988) i ngm
có t l lch cao nht t 20  30%, 
i [28].


4
1.1.2 m gii phu-sinh lý và s phát tri.
m cu to  hình thái gii phu [4] [9] [11].
hàm ln th c gc vào thm
khá bng, khong t 17  25 tuc sc mu
hoc không mc do không có mc (m).
V mt gii phu và phát tri hàm trên u bin th

nh ln hàm trên.
 sai lch ln v hình dc và v trí so vi các
m khi phát tri 
i ging  tr ng chu to ca chúng
ng nhau v n và nh 
ng hi t vi nhau, go
thành mt có dng thuôn nh c
RKHT có chiu cao toàn th là 17,5mm, chi
chiu g
 gm có 5 mt:
 Mt:
- xa th

ng chm
li và dính nhau, nghiêng xa rõ và nhiu nh l
-  nht trong s  ln hàm trên.
-

5
 Mt trong:
- ng ch có mt múi trong nên không có rãnh trong. Tuy
nhiên, nhing h c tính chung v
múi xa trong kém phát trin vi rãnh phát trin phía trong .
- ng tiêu bing vin phía mt c to
bi mt múi trong lng dính vi hai chân ngoài và nghiêng

 Mt gn:
- Bên cnh s khác nhau v c tính ch yu c
s thuôn nh c ng  1/3
cung. Phu xét trong mi chiu dài

        ng kém phát trin vi
ng vin gp khúc.
- i s dính nhau ca chân gn ngoài và chân trong. Các
ng ngng ving.
 Mt xa
-




- Múi xa trong nh , múi xa ngoài nhhc nhiu mt nhai.
 Mt nhai
-     ng vin ngoài có hình tam
c rt nh. Mt
nhai nh nh ln hàm trên. G chéo v

6
ni rõ. Các h rãnh có nhiu bii nhu rãnh ph và rãnh
bng tr nhu.
-  có 4 múi, ng có b
chéo rt khe, mt h trung tâm, mt h xa vi mt rãnh trông ging rãnh ca
i hình bình hành. Phn lng h
trong nhing hình bình hành.
 Hc ty:
- Trên thi gn xa, bung ty có sng ngoài gn ln và sng ngoài
xa rt nh. Trên thi ngoài trong thì sng ty ngoài gn và sng ty trong
cách xa nhau.Trên thi ngang thì bung ty có hình bu dc, chiu gn xa
ng.
Ging vi các rng khác   hàm trên c thêm
   c hoàn chnh, nm  phía xa nht. Nó có

ngun gc t lp lamina nguyên phát và có th thy n ng 4-5
tui. Calci hoá xy ra khong 9-10 tu     thành xong vào
khong 12-15 tui. Khi chuyng mc b khôn t thit lp trc
ca nó. Khong trng cn thit m vào s phát trin vùng sau cung
y trong ming vào khong 17-21 tui. Trong quá trình mc, nó
ta vào phía xa n th t  mt phng nhai
ca cung hàm. S thành lng 18-25 tui. RKHT
un th  mc ng có
mt s ri lon trong quá trình này. Mt nhai ci c 
hàm ln th hai hàm trên, vì th gây hing RKHT ngm mt phn hay
hoàn toàn.

7
1.1.3. i các b phn gii phu lân cn.
1.1.3.1 Xoang hàm trên [7] [8] [15] [16].
- Là xoang hình tháp nm  XHT. Thành trong xoang chim mt phn
thành ngoài h         i là l
 a.
- Thi  mt nm trong mt rãnh  sàn  mt, rãnh này li
xui trn xoang hàm trên. Trong khi ng
vy li vào xoang.
- Nhng chân này cách xoang bng mt l
 nhô thng vào xoang mà không có l
ng vi mc ca huy
ng vi mc ca sàn h m xung thp  
khong 12mm.
1.1.3.2 Dây thn kinh hàm trên.
- Là nhánh gia ca dây thn kinh sinh ba, có chm giác.
- Dây thn kinh hàm trên t hch Gasser  tng gia nn s, chy ra
c chui qua l tròn ln, ti h m khu cái ri r ngang ra ngoài ti

khe  m
6].
m có:
a) Nhánh bên:
- Nhánh màng não chi phi cm giác màng cng, vùng h s gia.
- Nhánh thn kinh gò má hay nhánh tip: chi phi cho da phc
vùng .
-   m khu cái: là trm trung gian c ng bài tit
tuyn l và các tuyn nhày ca niêm mng, hu. T hch phân ra
các nhánh:

8
+ Nhánh thn kinh  mt: chi phi cm và
xoang hàm sau.
+ Các nhánh th  i ngoài: n bên
thành  
+ - khu cái: phân b cm giác vùng niêm mc khu
cái cng t 
+ Nhánh khu cái ln: phân b cm giác vùng niêm mc phía sau
khu cái cng t   nh   n hàm trên.
Th cm giác
màng niêm mc phn gia.
+ Các nhánh dây thn kinh khu cái nh cm giác vùng màn hu và
vùng Amidan.
+ Nhánh hu: phân b c    u và vùng sau vòi
Eustache.
b) Nhánh tn
- Nhánh tn ca thn khe  mi tên là
thi  mng và tn cùng  l i  mt. Có các


+ Nhánh dây th c (c) chi phi
cng, mt
nhánh nh phân b cm giác sàn hc 
i.
+ Nhánh dây th a) cho cm
 nh, chân ngoài gn th nht và niêm
mc xoang hàm.
+ Nhánh dây th trên sau (i
phân b cm giác li mn hàm trên và mt

9
phn niêm m phân b c
hàm trên tr chân ngoài gn th nht, l
ng và màng niêm mc xoang.
- Nhánh tn  l i  mt gm:
+ i cho cm giác da và kt mi
+  cm giác da và m
+ Nhánh môi trên phân b cm giác da môi trên.
c) Nhánh ni
Gm 4 nhánh ni chính:
+ Gia các nhánh vi nhau:
+ Vi din
+ Vi các nhánh khác ca dây V
+ Vi dây thn kinh thit hu và dây thn kinh X

Hình 1.1. Gii phu dây thn kinh hàm trên.
( Ngun Atlas gii phi Nxb Y hc 2001, tr 40) [15].

10
1.1.3.3 Nhánh thn kinh   n 3 nhánh) xut phát

t thi  mt, c xung
ng ra xa li c 
ng: i c 
nhánh c hàm ln hàm trên.
 li : xui ra xa và nhn cm giác t li vùng 
ng.
1.1.3.4 H chân bum hàm
Là mt khe hình tháp nm gia li c c và chân
m phía sau. H này có bn thành, mt chm và mt nn.
- Các thành:
 c: là li c 
 m.
 Thành trong: là mu cái. Mnh này nm
gia h m hàm và h
 Thành ngoài: là mt khe thông vi h tip.
- nh:  i c m tip giáp
là cánh lm.
H i nhiu l:
 L tròn to có dây th
 m hàm
 L m khng my
vào h này.
1.1.3.5 H .
Là khoang ni  i. Nó thông vi h thái
i cung gò má và h m khu cái qua khe chân

11
m hàm trên. Các cu trúc chính nm trong h m
ngoài và trong, phi ca thn kinh sinh ba, nhánh thna thn
kinh mt, hng mm.

1.1.3.6 Khoang cung ti
         n quan ti khoang chân
i.
n
Gii hc bi b n, cành lên và b i XHD, trên là
cung tin có mch máu và th
cn trong có n và mch máu thn kinh.
1.1.4. Mt s bin chng trong quá trình mc ca RKHT.
Trên th gi c nghiên cu nhiu và luôn gây ra tranh
 - không nhc dù không ph nào mu là nguyên
nhân ca bnh lý toàn thân, bhay ng ti
nh và to nang [21] [26].

[31] [32] [33].
Các bin chc ghi nhn rng là
các bin chng nhim trùng (viêm li trùm, viêm mô t 
nh lý, t
1.1.4.1 Bin chng nhim trùng:
    thông vào khoang ming trc tip qua niêm mc
ming hon ti i qua túi ln
th hai hàm trên, th tp trung trong khoang o gia túi quanh thân
m trùng biu hin trong ming bi ph quanh

12
m trùng có th lan ro  m
trong ming hoc ngoài mt.  m nh, có th là viêm li gi
 cn. Nhim trùng là mt bin chng hay gp nht, nhim khun có
th có nhiu cách hoc do vi khun t ng máu ti ho v
rò vào ming, vào xoang hay nang b i din, hoc do chc dò,
ng tnh nang b cht, u ht bên cnh viêm nhim.

n cp tính git viêm t
vi các phn mm thâm nhic hoc git viêm ty lan
ta  mt vi tình trng nhim khun d di, phn ng xoang m thông vào
xoang, mùi hôi.
n mng có l dò  ngách li hay vòm ming kèm
theo hoi t [13].
1.1.4.2 Viêm li trùm:
Phn ng xy ra  bnh nhân tui t
n 25. Có th cp hay bán cng là mn c l
thông vào khoang ming ca bao m rt nh. Tng
 hoàn toàn trên niêm mc ming.
n xung huyt, vi khung trú trong ming s xâm
nhp vào toàn b bao mm, nc, khng vi khun
m trùng mà không th làm sch. Khi vi trùng k
khí phát trin, s hin din ca Bacteroides forsythus và Porphyromonas
gingivalis cho thy viêm li nn trin.
Khong ln t xa khôn. Viêm
i lin
ln là chit lên khi mt phng cn xy ra
ng hp.


13

Có th sâu b bên, nu l 
trin ti ty gây nên triu chc d di  v n
u v t ng, xáo trn sinh hot
ng và ng ti sc khe toàn thân. Triu ch
th  m âm , dai dng do nhi nhét tha k 
 bên.

1.1.4n th hai hàm trên
m t bên tm này luôn luôn
tn ti nhi nhét thch vì th d 
ng gp nhiu  n th hai hàm trên khi RKHT lch má,
v ng  p giáp vi nhau. Do bnh nhân không th làm sch
  làm hi phc. Gi
viêm li trùm, s xut hing cui cùng là viêm tn s
 t l nh i s a thi gian [29].
1.1.4.5 Khít hàm
n nên bnh nhân không há mic hay há b hn ch gây
cn tr n sinh hoi bin chng nhim trùng.
nh lý, to nang.
c kt hay lch có th  bên, tiêu
 tiêu nhiu.
Ngoài ra bnh nhân còn có th có bin ch
n sinh hot và chu chi
tình trng nhit cao, viêm hng tái phát, viêm h


14
1.1.5 Phân lo [18][24].
Archer (1975) xp loi RKHT da trên v trí gii phu :
a) Theo chii cng)
- Loi A : Phn thp nht c ngang mt nhai ngbên.
- Loi B : Phn thp nht c gia mt nhai và c bên.
- Loi C : Phn thp nht c ngang hoc trên c  bên.

Hình 1.2 Phân loi theo ching.
( Ngun: Oral Surgery 2007,pp 155). [24].
(a Loi A, b Loi B,c d e Loi C)

b) Theo v trí tri vi tr bên:
- Lch gn (Mesioangular).
- Lch xa (Distoangular).
- ng (Vertical).
- Ngang (Horizontal).

15
- Lch ngoài (Buccoangular).
- Lch trong (Linguoangular).
- c (Inverted).



Hình 1.3. Phân loi theo trn th hai hàm trên.
(Ngun: Oral Surgery 2007, pp 155). [24].
(1. Lch gn, 2.Lch xa, 3.Thng, 4.Ngang, 5.Lch ngoài, 6.Lch
c).
c) Theo quan h ci vi xoang hàm
- Gc ch có mt lng  gia
.
- Không gn xoang : Lng 2mm.

16
1.1.6. Chu tr RKHT
- c mt bnh nhân có RKHT cn phu thui thy thuc
chuyên khoa RHM phi khám k mt lâm sàng, X- tiên
ng s ng ti chch lp c
-  ch vào tui m triu chng
ti v sàng và quan tri chp X-
quang  nh chính xác m lch c kt, hình th 

các d d  hou tr chính xác. Cn phi phu thut ngay
n chng ng ti sc kh 
1.1.6.1. Chp phim sau   [19].
- Ch nh:
 Ch         
implant.
 Kim tra kt qu u tr: hàn u tr tm
tra   n
- m: cho bit rõ chi tit, tình trng m
ch
- Hn ch: ch cho bit  mt din hc xung quanh.
- K thut:
  sau cành lên và ct sng theo mng
chéo t c trên mt ph i
lên trên theo mt phng.

17
 Mt phng phim áp sát vòm ming, làm vi mt pht
góc nhn. Tia X chính thng góc vi mt phng phân giác ca
góc trên.
 C phim: 3,8cm x 4,1cm hoc 3,8cm x 5,1cm.
 u b   thng hoc nghiêng v bên cn chp, hàm
i nhô v c.


Hình 1.4. a tia X trong chp phim sau  
(Ngun Oral Radiology Principles and Interpretation 2004, pp 134 ) [36].


Hình 1.5. V t ng Cone

( Ngun Oral Radiology Principles and Interpretation 2004, pp 135) [36].

18

Hình 1.6. Hình nh phim sau  
( Ngun Oral Radiology Principles and Interpretation 2004, pp135) [36].
1.1.6.2. Phim hàm chch trên [19].
Chp ph
Ch xoang hàm, li c, b 
hàm trên, nang, d vt trong xoang, RKHT mc nga.
Ch ng dùng  các phòng khám, rt c ch
m tra kt qu u tr ng ty, kim tra
vùng cung ng sau nh n vùng cung 

Hình nh chp sau  t rt rõ các chi tit tình trng ca mt
c m chc xung quanh.
Cho hình n ch v  rng
 T t là nhim trùng quanh cung 
  
 Kiu tr ni nha.
 Kim tra c cm Implant.

19
1.1.6.3. Phim Panorama
- Là phim toàn cnh, s dng k thut chp Panoramic: phim cho bit
c toàn b c tha, mc ngm, nang
nh lý v 

Hình 1.7. Phim Paranoma RKHT bên phi mc ngm
Phim toàn cnh cho thy hình nh không gian hai chiu ca nhng cu

trúc trong không gian ba chiu. Tt c c sp xp theo mt trng dc
c li, nó không cho thy các thành phn ci. Hình
nh trên phim toàn cnh là kt qu ca chuyng xoay vòng c
ng thi quét tia X to thành hình nh ca mt lp ct v i.
Lát cng du
thành phn gii phu xung quanh s có hình nh chng lp trên phim, làm cho
phim Panorama th hi và chính xác.
Tóm li trên phim này, t l i không cho t mt cách
chính xác.

20
1.1.6.4. Chp phim CT scanner.
      c ng a bnh
c chp toàn cnh, ct lnh bng máy k thut s ri
ni vi máy tính xách tay. Hình nh chc truyn sang máy tính cá nhân
có ni mt phn mm s dng ni mu dng
 t tin lt
qu u tr ngay ti phòng khám.
u tr bo tn:
c th ch 
kt. Có th ct phn li bao ph bên trên b m c d
dàng (ct li trùm).
* Nh  phòng:
i v    nh rõ mc kt hay l     n
ch d phòng. Thm can thip tt nht là khi chân bt
u hình thành, bnh nhân càng tr thì vic nh  

1.1.7. Ch nh, chng ch nh nh  [1] [5] [12] [18].
1.1.7.1 Ch nh nh RKHT:
- RKHT  phá hy ln, mt ht giá tr ch

và không th tái t ng và rng rãi nhc
c bnh nhân và thy thuc cùng chp nhn.
- RKHT by, ty viêm cp hay mn không phc hc
tht bu tr ty do có cu ng.

21
- RKHT có tng không th cha lành b
pháp bo tn hay phu thut.
- RKHT lch gây tc má và nu không nh s không
phc hi t
- RKHT ngm, n b ngm mt phn và không th
mc do thiu ch nh, gây
bin ch
- Tt c các RKHT mc ngm gây bin chng:
 Bin chng nhi       i, viêm
niêm m bào cp, mãn. Viêm
hch cp, mãn, các bin ch
 Bin chng viêm xoang hàm do nhim trùng quanh cu 
cp hay mãn tính, túi m   ty hoi t  p 
i ln)
 Bin chn th hai, ri
lon khp cn  mt xa và làm l chân
n th hai hàm trên.
 Bin chng u: u h c, nang
bên thân ho
 Bin chng v phn x và cm giác, mt.
- Thiu ch: RKHT  chnh nha, cy ghép  d phòng các
bin chng và chun b u tr tia.

22

1.1.7.2. Chng ch nh nh RKHT:
 Chng ch nh tm thi:
- Tt c nhng bnh lý mà khi nh  khó thc hin hay có th gây
ra các tai bin toàn thân hay ti ch, thm chí nguy hin tính mng.
 Ti ch
+ Viêm li hay viêm ming cp tính làm hn ch c ng há ming và
khó can thip.
+ p tính, vic nh  c hoãn li sau khi
tình trc ci thin.
+  p tính, vic nh  giúp gii quyt nhanh
chóng vic d i kèm theo vic khó can thip do bnh
ng khó há mic hiu qu gây tê cn thit.
+ Nh i k viêm xoang hàm cp tính.
+ Nh  hàm vu tr bng tia phóng x s 
hoi t 
 Toàn thân.
 Các bn hành phu thut, bnh nhân
ln tui, sc kh
 ng hp bch, cao huyt áp, suy thn,
thp khp cp, ri lon chuyn hóa không kic bit
là nhng bnh lý v thuc chu máu, ban xut huyt,
 can thip nh c hoãn li n khi có ý kin
c  u tr chuyên khoa cho phép b  c nh  nh

23
nhân ch c phép nh u kin bc áp
dng các bin pháp chun b c khi can thip.
+ Tình trc bit ca ph n: có thai, trong thi k kinh nguy
ch can thip khi cn thit.
1.2. Nhng cn tr ca phu thut RKHT:

1.2.1.  RKHT lch, chìm:
- m sau nht, cao nht, xa nhtcung hàm liên
quan nhiu mc gii phu quan trng.
- ng b mc kt, lch hay chìm tron mt xa
 bên chn.
- ng d dng v hình th, bnh v s ng chân.
- Xoang hàm rt g
1.2.2. Nhng cn tr ti  hàm:
o RKHT có th chìm hoàn toàn hay mt ph.
o M  rt rng hp.
o  b  
1.2.3. Nhng cn tr do :
o có th to, hình khi, d dng bng.
o n chân li to.
1.2.4. Cn tr 
Hình dng và v t cn tr rt c quan
tâm trong nh Có th gp  các dng sau:
o  chm.
o ch.
o c chiu b


24
1.3. K thut phu thut:
Các long vt [24]: ng hay s dng vt tam giác và vt nm ngang.
 Vt tam giác:
- ng rch ca vt) c bu t li c XHT
chy ti mg hàm ln th hai hàm trên tip theo chc (thng
ng) và ti ngách ti

Hình 1.8. ng rch và vt tam giác
(Ngun Oral Sugery 2007 Springer, pp.156-159) [24].
- Mt s ng hc bim quá sâu và vùng phu
thut không  rng hoc chân RKHT chui vào gia hàm ln th
hai hàm trên lng rch thng có th c to ra bng cách
rch v phía xa chàm ln th nht hàm trên.

Hình 1.9 ng rch và vt tam giác kéo dài.
(Ngun Oral Sugery 2007 Springer, pp.156-159) [24].

25
 Vt nm ngang:
ng rch ca vc bu t li c XHT chy ti m
hàm ln th hai hàm trên kéo dài tip tc dng vin
c t thúc  gia k  th hai hàm trên và
hàm ln th nht hàm trên.

Hình 1.10. ng rch và vt nm ngang.
(Ngun Oral Sugery 2007 Springer, pp.156-159) [24].
 Vm mc thng [17] [20]:
 bnh nhân: Nm ngu tn vùng phu thut.
ng rch và bc l 
+ To vt hình ch c phía ti
+ Khoan m ly l n th hai
hàm trên, bc l mn th hai hàm trên.
Thì 2: Ct thân, lm
+ Ct, m rn c n th hai hàm trên.
+ Ct thân, ly thân và tm by chân
bng by hoc kìm.


+ No huyt  m máu.
+ Khâu phc hi niêm mc bng ch t tiêu 4.0