NGHIÊN cứu tác DỤNG làm CHÍN MUỒI cổ tử CUNG của MSP TRONG PHÁ THAI TO từ 13 đến 18 TUẦN TRÊN sản PHỤ có sẹo mổ đẻ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI THANH SƠN

NGHI£N CøU T¸C DôNG LµM CHÝN MUåI Cæ
Tö CUNG
CñA MSP TRONG PH¸ THAI TO Tõ 13 §ÕN 18
TUÇN
TR£N S¶N PHô Cã SÑO Mæ §Î
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: CK 60721303

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS Nguyễn Mạnh Trí


HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Âm đạo

: ÂĐ

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

: BVPSHN

Buồng tử cung

: BTC

Cổ tử cung

: CTC

Cơn co tử cung

: CCTC

Misoprostol

: MSP

Mổ lấy thai

: MLT

Prostaglandin

: PG

Tử cung

: TC


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA TỬ CUNG.....................................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu..........................................................................3
1.1.2. Đặc điểm cấu trúc............................................................................4
1.2. QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA THAI..............4
1.2.1. Quá trình thụ thai............................................................................4
1.2.2. Quá trình hình thành và phát triển của thai.....................................5
1.2.3. Những thay đổi của tử cung khi có thai và một số khác biệt của ở
tuổi thai từ 13 - 18 tuần...................................................................5
1.3. MỘT SỐ THAY ĐỔI VỀ NỘI TIẾT, SINH LÝ PHỤ NỮ CÓ THAI...6
1.3.1. Ảnh hưởng của một số hormon lên tử cung khi có thai..................6
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ THAI ÁP DỤNG CHO TUỔI THAI BA
THÁNG GIỮA....................................................................................8
1.4.1. Lịch sử phát triển các phương pháp phá thai..................................8
1.4.2. Phương pháp ngoại khoa...............................................................10
1.4.3. Phương pháp nội khoa...................................................................13
1.4.3.1. Làm tăng thể tích buồng ối.......................................................13
1.4.3.2. Phương pháp gây sẩy thai bằng thuốc......................................14
1.5. MỘT SỐ BIỆN PHÁP LÀM MỀM HOẶC MỞ CỔ TỬ CUNG........17
1.5.1. Các phương pháp cơ học...............................................................17
1.5.2. Các phương pháp hoá học.............................................................18
1.6. MISOPROTOL VÀ ỨNG DỤNG PHÁ THAI BA THÁNG GIỮA. . .19


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24

2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.............24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................24
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................25
2.1.3. Thời gian nghiên cứu....................................................................25
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU.............25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu............................25
2.2.3. Công cụ thu thập số liệu................................................................25
2.2.4. Các bước nghiên cứu.....................................................................26
2.2.5. Các biến số nghiên cứu:................................................................28
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................29
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................29
Chương 3: KẾT QUẢ...................................................................................30
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG PHÁ THAI TO TỪ 13 - 18 TUẦN. 30
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÀM MỀM, MỞ CỔ TỬ CUNG CỦA MSP
TRONG GẮP THAI TO 13 - 18 TUẦN...........................................34
3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ THÀNH CÔNG...............36
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................40
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG PHÁ THAI TO TỪ 13 - 18 TUẦN. 40
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, trình độ học vấn và nghề nghiệp......................40
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu..............................42
4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÀM MỀM, MỞ CỔ TỬ CUNG CỦA MSP
TRONG GẮP THAI TO 13 - 18 TUẦN...........................................45
KẾT LUẬN....................................................................................................50
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Một số PG thường được sử dụng trong sản khoa...........................15
Bảng 3.1. Tuổi thai phụ...................................................................................30
Bảng 3.2. Trình độ học vấn.............................................................................30
Bảng 3.3. Nghề nghiệp....................................................................................31
Bảng 3.4. Nơi ở...............................................................................................31
Bảng 3.5. Tiền sử MLT....................................................................................32
Bảng 3.6. Tiền sử số lần nạo phá thai..............................................................32
Bảng 3.7. Lý do phá thai.................................................................................32
Bảng 3.8. Tuổi thai..........................................................................................33
Bảng 3.9. Tình trạng CTC trước khi làm thủ thuật.........................................33
Bảng 3.10. Số lần ngậm MSP.........................................................................34
Bảng 3.11. Mềm CTC của MSP......................................................................34
Bảng 3.12. Thời gian xuất hiện cơ co TC đầu tiên, thời gian thủ thuật..........35
Bảng 3.13. Tần số cơn cơ TC sau 4 giờ ngậm MSP.......................................35
Bảng 3.14. Tỷ lệ thành công theo các mức độ................................................35
Bảng 3.15. Liên quan thành công với tuổi đối tượng nghiên cứu...................36
Bảng 3. 16. Liên quan thành công với tiền sử MLT........................................36
Bảng 3.17. Liên quan thành công với tuổi thai...............................................37
Bảng 3.18. Liên quan thành công với số lần ngậm MSP................................37
Bảng 3.19. Liên quan thành công với tiền sử nạo phá thai.............................38
Bảng 3.20. Liên quan thành công với tình trạng CTC trước ngậm MSP........38
Bảng 3.21. Liên quan thành công với tần số cơn co TC.................................39
Bảng 3.22. Liên quan thành công với mềm CTC............................................39


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ hình TC cắt đứng ngang..........................................................3
Hình 1.2. Sơ đồ cắt ngang TC...........................................................................4
Hình 1.3. Cấu trúc hóa học của prostaglandin E1.............................................7
Hình 1.4. Cấu trúc hóa học của misoprostol...................................................20

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ phá thai cao trong khu
vực và trên thế giới. Theo thống kê của Bộ Y tế, hàng năm nước ta có
khoảng 300.000 ca phá thai [1]. Tỷ lệ phá thai/ tổng số đẻ chung toàn
quốc là 52%. Theo báo cáo của Daniel Goodkind năm 1994 tỷ lệ phá
thai là 83/ 1.000 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và tỷ suất phá thai là 2,5
lần/ phụ nữ, nghĩa là mỗi phụ nữ Việt Nam sẽ có 2,5 lần nạo hút thai
trong cả cuộc đời sinh đẻ của mình. Đáng chú ý là tỉ lệ phá thai to vẫn
còn chiếm một tỷ lệ nhất định từ 10 - 15% trong tổng số phá thai, tập
trung chủ yếu ở học sinh, sinh viên. Thống kê của Bệnh viện Từ Dũ năm
2010 ghi thấy trong 28.723 ca phá thai, có 3.050 trường hợp là thai to,
chiếm 10,6% [2]. Như vậy, có thể thấy tỷ lệ phá thai nói chung và phá
thai to nói riêng tại Việt Nam còn là vấn đề cần phải quan tâm.
Phương pháp phá thai ngoại khoa bằng nong và gắp (D&E) thường
được áp dụng cho tuổi thai dưới 18 tuần, phù hợp với những cơ sở y tế
có trang thiết bị tốt và đội ngũ thầy thuốc có tay nghề cao [3], [4]. Trong
phá thai to, khó khăn đầu tiên sẽ là nong rộng cổ tử cung (CTC). Đặc
biệt, ở những trường hợp có sẹo mổ lấy thai (MLT) do CTC treo cao,
chưa từng có sự xóa mở sẽ gặp những khó khăn hơn nữa. Đã có các
phương pháp làm mềm và mở CTC bằng cơ học, hoá học... Phương
pháp được đánh giá có hiệu quả là sử dụng dẫn chất prostaglandin (PG).
Prostaglandin có tác dụng tạo cơn co tử cung (CCTC) và làm chín
muồi CTC, điều này đã làm thay đổi phương pháp gây chuyển dạ.
Misoprostol (MSP) thuộc nhóm prostaglandin E1 (PGE1), được áp dụng
trên thế giới từ những năm 1980 và tại Việt Nam từ năm 1992 [6]. Hiện
nay, MSP được ứng dụng phổ biến trong phá thai to hoặc gây chuyển dạ

thai chết lưu [5], [6], [7], [8]. Trong phá thai từ 13 - 18 tuần, MSP ứng


2

dụng để chuẩn bị làm mềm CTC trước nong, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
(BVPSHN) áp dụng liều 400mcg uống trước thủ thuật 3 - 4 giờ. Việc áp
dụng này dựa trên khuyến cáo sử dụng MSP trong Sản khoa của Tổ chức
Y tế Thế giới. Nghiên cứu tiền sử dụng của Nguyễn Mạnh Trí năm 2003
và sau đấy của Nguyễn Huy Bạo năm 2014 cũng đã đồng thuận việc sử
dụng MSP làm mềm, chuẩn bị tốt cho nong CTC nạo hút thai 13 - 18
tuần. Tuy nhiên, từ đó đến nay chưa có thêm nghiên cứu nào vai trò chín
muồi CTC của MSP trong phá thai to khi sản phụ có sẹo MLT ở tuổi thai
này. Xuất phát từ thực tế lâm sàng này, nghiên cứu được tiến hành dưới
tên: “Nghiên cứu tác dụng làm chín muồi cổ tử cung của misoprostol
trong phá thai 13 - 18 tuần trên sản phụ có sẹo MLT” với hai mục tiêu
sau:
1. Mô tả đặc điểm đối tượng phá thai to 13 - 18 tuần trên tại Bệnh viện
Phụ Sản Hà Nội.
2. Đánh giá hiệu quả làm mềm, mở cổ tử cung của misoprostol trước gắp
thai to 13 - 18 tuần.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA TỬ CUNG
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
Tử cung là tạng sinh dục nằm trong tiểu khung, thông với ổ phúc

mạc qua vòi TC, thông với bên ngoài qua ÂĐ. Tử cung là cơ quan có
nhiều biến đổi trong thời kỳ dậy thì, thời kỳ có thai, là nơi sinh kinh
nguyệt hàng tháng và cũng là nơi nuôi dưỡng thai.
Tử cung có hình nón dẹt, ở giữa hẹp và tròn. Giải phẫu kinh điển
chia TC thành ba phần: thân, eo và cổ [1], [6].

Hình 1.1. Sơ đồ hình TC cắt đứng ngang [6].
A. Thân tử cung; B. Eo ử cung; C. Cổ ử cung; 1. Vòi ử cung; 2. Buồng ử cung; 3.
Lỗ trong cổ ử cung; 5. Buồng eo ử cung; 6. Lỗ ngoài cổ ử cung;7. Âm đạo.
Thân TC: hình thang, rộng ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng
40mm, rộng khoảng 45mm.
Eo TC: thắt nhỏ, dài khoảng 5mm.
Cổ ử cung: là phần thấp nhất của TC, hình trụ, có một khe rỗng ở
giữa được gọi là ống CTC. Giới hạn trên của ống là lỗ trong CTC, giới hạn
dưới của ống là lỗ ngoài CTC. Bên trên thông với BTC, bên dưới thông với
ÂĐ [1], [6], [8].


4

1.1.2. Đặc điểm cấu trúc
Cấu trúc cơ TC khác nhau theo từng tác giả. Có tài liệu cho rằng cơ
TC được cấu tạo 2 lớp, cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài [6]. Có tài liệu
lại cho rằng cơ TC được cấu tạo 3 lớp, lớp ngoài và lớp trong là cơ dọc,
lớp giữa là cơ vòng. Công trình nghiên cứu gần đây của Helis Chenantais và mới nhất là của De Tourris, được nhiều người đồng tình,
mô tả TC gồm 3 lớp:

Hình 1.2. Sơ đồ cắt ngang TC [2]
1. Phúc mạc; 2. Lớp cơ nông; 3. Lớp cơ giữa; 4. Lớp cơ trong; 5. Niêm mạc.
- Lớp cơ nông gồm nhiều thớ tạo nên dây chằng TC - buồng trứng, dây

chằng tròn, dây chằng TC - cùng, dây chằng rộng.
- Lớp cơ giữa dày, chiếm 2/3 bề dày thành TC, gồm các thớ cơ đan chéo
nhau theo hướng ngang, gọi là cơ đan. Trong lớp cơ có nhiều mạch máu.
- Lớp cơ trong mỏng gồm nhiều thớ cơ khác nhau. Ở hai sừng TC, các thớ
cơ đồng tâm. Càng xuống dưới, các thớ cơ càng đi ngang dần. Tới lỗ trong CTC,
các thớ cơ đi ngang tạo nên một vòng thắt ở mặt trong CTC.
1.2. QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA THAI
1.2.1. Quá trình thụ thai.
Sự thụ thai bao gồm hai quá trình: sự thụ tinh và sự làm tổ của
trứng [3], [5]. Để diễn ra quá trình thụ tinh phải có sự góp mặt của một
tế bào đực (tinh trùng) và một tế bào cái (noãn bào). Sự kết hợp giữa hai


5

tế bào này sẽ tạo ra một tế bào mới gọi là trứng. Trứng sẽ làm tổ để phát
triển thành thai và phần phụ của thai [10], [4].
1.2.2. Quá trình hình thành và phát triển của thai
Về phương diện thời gian, quá trình phát triển của trứng chia làm
hai thời kỳ: (1) Thời kỳ sắp xếp tổ chức: bắt đầu từ lúc thụ tinh cho đến
hết tháng thứ hai.; (2) Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức: từ tháng thứ ba đến
khi đủ tháng [5]. Sự phát triển của thai thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức:
- Tháng thứ 3: Đầu và mặt: đầu phát triển to ra và cổ cũng dài ra.
Mặt đã được tạo hình hoàn chỉnh với cằm, trán cao. Tim hoàn chỉnh với
4 ngăn. Chi trên có chiều dài tương ứng với thai, chi dưới phát triển
mạnh và dần dần dài hơn chi trên. Ngón tay, ngón chân đã định hình,
móng bắt đầu mọc. Cơ quan sinh dục ngoài đã phát triển nhưng vẫn chưa
thấy được giới tính qua siêu âm. Lúc này thai nhi đã thực sự có hình
dáng một con người, mọi đe dọa sẩy thai đã được giảm thiểu từ tuần thứ
12. Siêu âm thai ở tuần 12 có thể phát hiện sớm một số dị tật, đặc biệt là

hội chứng Down.
- Tháng thứ 4: Thai phát triển nhanh, đạt chiều dài đầu mông từ 12
- 13 cm vào cuối tháng thứ 4. Xương thai nhi đã được kiến tạo, đã có hệ
cơ. Ở tuần thứ 15, các xét nghiệm sàng lọc như triple test, chọc nước ối
có thể phát hiện sớm các dị tật bẩm sinh như hội chứng Down, hội
chứng Patau, hội chứng Edwards…
- Tháng thứ 5: Khung xương tiếp tục phát triển, xương sọ bắt đầu
cứng lại nhưng chưa hoàn thiện (khi sinh ra em bé có thóp và xương sọ tiếp
tục phát triển).
- Tháng thứ 6 đến tháng thứ 9: Tất cả các bộ phận của cơ thể thai
nhi đã hoàn chỉnh và đây là giai đoạn phát triển chiều cao cân nặng của
thai nhi [9].


6

1.2.3. Những thay đổi của tử cung khi có thai và một số khác biệt của ở
tuổi thai từ 13 - 18 tuần
Từ sau tuần 13, thai và phần phụ lớn lên, kích thước TC cũng tăng.
- Thân TC: bình thường lớp cơ thân TC dày 1 cm, ở tuổi thai 4 - 5 tháng
lớp cơ dày nhất, khoảng 25 mm. TC có hình không đối xứng (dấu hiệu
Piszkacsek). Ở tuổi này thai chưa lớn, ngôi chưa ổn định, hình thái TC không
đều. Chiều cao TC trên vệ khoảng 8 - 12 cm. Vào thời điểm tuổi thai được 16 20 tuần, đáy TC tiếp xúc với thành bụng trước [12], [29].
- Đoạn dưới TC chưa hình thành.
- Cổ TC thay đổi theo tuổi thai, dài dần ra. Ở thời điểm thai 20 - 25 tuần
CTC có độ dài lớn nhất. Nguy cơ đẻ non cũng hay được phát hiện sớm ở thời
điểm này [54], [82]. Theo Nguyễn Mạnh Trí, độ dài CTC dài nhất ở thời điểm 24
tuần, vào khoảng 46,07 ± 4,36 mm. Chiều dài CTC giảm dần và rõ rệt sau tuần
32, nhưng không ngắn hơn so với độ dài thời điểm thai 14 - 19 tuần [49].
Giai đoạn này có sự cân bằng về các nội tiết trong máu mẹ làm cơ

TC kém đáp ứng với các kích thích cơ học, hoá học, chưa có sự tăng
PG để giúp làm mềm và mở CTC.
1.3. MỘT SỐ THAY ĐỔI VỀ NỘI TIẾT, SINH LÝ PHỤ NỮ CÓ THAI
Khi có thai người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về nội tiết, giải
phẫu và sinh lý để đáp ứng với kích thích sinh lý do thai và phần phụ
của thai gây ra [12], [15], [16], [29]. Nguyên nhân gây ra những thay
đổi đó là sự thay đổi về nội tiết.
1.3.1. Ảnh hưởng của một số hormon lên tử cung khi có thai
Khi có thai, các hormon steroid đã được tăng tiết rất nhiều. Hai
steroid quan trọng nhất là estrogen và progesteron tăng dần lên trong quá
trình thai nghén, đạt mức cao nhất vào tháng cuối của quá trình thai
nghén. Estrogen và progesteron giảm thấp một cách đột ngột trước khi
chuyển dạ một vài ngày [12], [15], [29].


7

Prostaglandin là một hormon có vai trò hết sức quan trọng. Khi có
thai và càng gần đến ngày chuyển dạ, nồng độ PG tăng cao trong máu
mẹ và máu thai, dịch ối, màng rụng, CTC, do đó có tác dụng gây cơn co
TC, làm mềm CTC và chuyển dạ [92], [108].
Khi có thai, nhiều tuyến nội tiết có thể sản sinh ra steroid [12], [29].
Prostaglandin: là các acid béo không bão hòa ở các mô, có vai trò
như một chất trung gian hóa học của quá trình viêm và nhận cảm đau,
ngoài ra còn có tác dụng sinh lý ở các mô riêng biệt.
Nguồn gốc: Năm 1935, Von Euler (Thụy Điển) lần đầu tiên phân
lập được một hoạt chất có nhiều tính chất dược lý từ tinh dịch, đặt tên là
PG vì cho rằng chất này xuất phát từ tiền liệt tuyến. Sau này PG được
tìm thấy ở nhiều loại tế bào trong cơ thể như: phổi, mắt, tuyến ức, tụy,
thận…[39], [111].

Hình 1.3. Cấu trúc hóa học của prostaglandin E1 [39]
Bản chất hóa học: Năm 1962, Bergstrom đã phát hiện được cấu
trúc của hai loại PG là PGE và PGF. Cho tới nay, đã xác định được 9
nhóm PG với hơn 20 loại. Đó là những nhóm acid béo không bão hòa,
dẫn chất của acid prostanoic, có cấu trúc tương tự nhau nhưng có hoạt
tính sinh học khác nhau [39], [111].
Tác dụng: PG được tổng hợp để dùng ngay tại mô, nồng độ rất
thấp chỉ khoảng vài nanogam/ gam mô. Chúng có mặt ở khắp nơi trong
cơ thể, phạm vi tác dụng rất rộng lớn nên còn được gọi là hormon tổ
chức. PG là một nhóm các chất có cấu trúc tương tự nhau, nhưng tác


8

dụng dược lý của các PG rất khác nhau, thay đổi tùy loại, tùy liều lượng,
tùy theo loài và tùy theo giới.
Có thể tóm tắt các tác dụng dược lý của các PG như sau:
- Gây co hoặc giãn cơ trơn phụ thuộc vào các thụ thể, làm thay đổi cấu trúc
tổ chức CTC, ức chế bài tiết dịch dạ dày, ức chế hoặc thúc đẩy sự tập trung tiểu
cầu làm tăng tính thấm thành mạch, làm giảm hormon steroid ở hệ thống sinh
dục - tiết niệu, ức chế các hormon phân giải lipid, gây phản ứng viêm, sốt, đau,
giãn mạch, buồn nôn, nôn, đau thắt bụng, tiêu chảy [39], [108].
- Trên TC: PG tạo co bóp nhịp nhàng nên có tác dụng gây chuyển dạ đẻ.
- Trên CTC: PG tác động lên các tổ chức liên kết ở CTC làm CTC chín
muồi, thuận lợi cho chuyển dạ.
- Ở người, PG có thể gây cơn co TC ở bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ. Sự
tổng hợp PG ngày càng tăng trong quá trình có thai và có nồng độ cao trong dịch
ối, màng rụng và CTC, nhất là vào thời kỳ đầu giai đoạn chuyển dạ.
Prostaglandin E2 trong nước ối tăng ở cuối thai kỳ và trong chuyển

dạ, đặc biệt PGF2α tăng trong chuyển dạ. PGE mạnh hơn PGF 10 lần,
nên PGE2 và PGF2α được dùng trong lâm sàng gây sẩy thai và chuyển
dạ [21], [39], [45].
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ THAI ÁP DỤNG CHO TUỔI THAI BA
THÁNG GIỮA
1.4.1. Lịch sử phát triển các phương pháp phá thai
Phá thai ở người đã có lịch sử lâu đời và có nhiều phương pháp
khác nhau. Từ thời xa xưa, con người đã biết dùng thảo dược, dụng cụ
sắc nhọn gây chấn thương cơ thể, chạy nhảy cao hoặc tự ngã để gây sẩy
thai [119].
Khoảng năm 2737 - 2696 trước công nguyên, Thần Nông (Trung
Quốc) đã nhắc đến khả năng gây sẩy thai của thủy ngân. Trong các y văn
cổ cũng đề cập đến nguy cơ gây sẩy thai khi thai phụ tiếp xúc với một số
khoáng chất.


9

Trên thế giới quan điểm về phá thai rất khác nhau ở mỗi quốc gia,
đặc biệt là quan niệm về vấn đề đạo đức trong phá thai. Đầu thế kỷ 19,
một số nước châu Âu đã bắt đầu đề cập đến một số đạo luật về phá thai.
Đến đầu thế kỷ 20, một số quốc gia đã chấp nhận và cho phép phá thai
tại các cơ sở y tế nhằm bảo vệ nhân quyền và sức khỏe cho người phụ
nữ.
Y học hiện đại sử dụng phương pháp dùng thuốc hoặc thủ thuật,
phẫu thuật để phá thai. Phá thai bằng thủ thuật gây nhiều tai biến do can
thiệp trực tiếp vào BTC, có thể dẫn đến băng huyết, tổn thương CTC và
TC, nhiễm khuẩn, vô sinh về sau... [8], [48]. Do đó, phương pháp phá
thai nội khoa hiện nay được đánh giá là an toàn nhất. Phương pháp này
được áp dụng tại nhiều nước, đặc biệt ở châu Âu, châu Mỹ từ những năm

1980, cho kết quả và độ an toàn rất cao. Tuy nhiên tại các nước đang phát
triển thì vấn đề này vẫn còn rất mới.
Tại Việt Nam, Luật bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ em ra đời năm
1960 đã đề cập đến phá thai. Luật Bảo vệ sức khỏe con người năm 1989
đã đặc biệt nhấn mạnh người phụ nữ Việt Nam được quyền phá thai
ngoài ý muốn [102]. Từ năm 1998, phương pháp hút chân không được
áp dụng cho tất cả các trường hợp phá thai ba tháng đầu. Đối với phá
thai ba tháng giữa, phương pháp nong và nạo chỉ được áp dụng ở tuyến
trung ương và tuyến tỉnh với tuổi thai khá nhỏ, dưới 18 tuần [8], [17],
[102].
Phá thai bằng thuốc ở Việt Nam được Bộ Y tế cho phép nghiên cứu
thực hiện đầu tiên ở Bệnh viện Hùng Vương năm 1995 với sự trợ giúp
của Hội đồng dân số Mỹ, tỉ lệ thành công trên 90%. Đây là phương pháp
an toàn, ít tai biến hơn nạo hút thai, ít ảnh hưởng tới tâm lý của người
phụ nữ [33].


10

Cuối năm 2009, Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe sinh sản Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép áp dụng phương pháp phá
thai bằng thuốc ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương đối với thai đến hết 49
ngày tuổi [7]. Đối với phá thai ba tháng giữa, nhiều tác giả trong nước và
trên thế giới đã nghiên cứu và đưa vào áp dụng việc sử dụng MSP đơn
thuần để gây sẩy thai, đem lại tỷ lệ thành công khá cao, vào khoảng 75%
đến 95%. Năm 2009, phác đồ MSP đơn thuần trong phá thai ba tháng
giữa được Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh
sản cho phép áp dụng tại các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh
[8]. Trong những năm gần đây, phác đồ kết hợp MSP và mifepristone
trong phá thai ba tháng giữa đang được đề cập đến tại một số nước trên

thế giới và cho thấy hiệu quả vượt trội hơn hẳn so với phác đồ đơn
thuần. Tại Việt Nam, phác đồ kết hợp này được nghiên cứu ở một số cơ
sở y tế và chưa có nhiều báo cáo đề cập đến.
Có nhiều phương pháp phá thai khi tuổi thai trên 12 tuần, gồm phá
thai ngoại khoa hoặc nội khoa. Quyết định chọn lựa mộtphương pháp
còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi thai, số lần mang thai, tiền sử
sản khoa và phụ khoa, tình trạng CTC…Bên cạnh đó, tay nghề của cán bộ
y tế cũng như trang thiết bị và cơ sở vật chất của cơ sở y tế cũng đóng góp
một vai trò hết sức quan trọng.
1.4.2. Phương pháp ngoại khoa
Phương pháp phá thai bằng nong, nạo và gắp đơn thuần:
Tiến hành làm rộng CTC bằng cách sử dụng các nong bằng kim
loại, sau đó dùng kẹp gắp thai và nạo hút lại BTC bằng các ống hút cỡ
12 - 16 mm. Phương pháp này chỉ có thể áp dụng với những thai ở giai
đoạn đầu của 3 tháng giữa [48]. Phương pháp này có nhiều nhược điểm
như: nong rộng CTC hay gặp khó khăn và gây đau, thường gặp các biến
chứng như rách CTC, thủng TC, tổn thương các tạng lân cận (ruột hay


11

bàng quang), nhiễm khuẩn và dính BTC, từ đó dẫn đến vô sinh sau nạo
phá thai [24], [48].
Phương pháp phá thai bằng nong, nạo và gắp có chuẩn bị làm
mềm CTC bằng que nong thấm nước:
Đây là một phương pháp nong CTC được sử dụng những năm 1970
và ngày nay vẫn được ứng dụng ở một số nước châu Âu, Úc và Canada.
Thời gian đặt trung bình cho một que nong thấm nước từ 16 - 24 giờ.
Tuy nhiên, việc đặt bao nhiêu que nong và trong thời gian bao lâu vẫn
chưa thống nhất, có thể sử dụng từ một đến vài que nong trong vòng 48

giờ. Khi sử dụng laminaria, người bệnh ở ngoại trú và khám lại sau 24 giờ
để được nhận các phương pháp tiếp theo.
Dilapan là một que nong tổng hợp từ hydrophillic polyacrylonitrite.
Cơ chế tác dụng gần giống như laminaria. Que nong tổng hợp có khả
năng thấm lọc, hấp thu nước từ vùng đệm CTC, đồng thời tác động làm
ảnh hưởng đến tổ chức collagen của CTC [10]. Theo Kazzi (1982) [31]
và Bokstrom và Wiqvist (1995) [11], Dilapan có khả năng gây tăng tổng
hợp PG nội sinh và giải phóng PG tại chỗ. Dilapan có đường kính 2 4mm, được đặt trong ống CTC trong khoảng 06 - 24 giờ. Nhà sản xuất
khuyên nên sử dụng siêu âm để đo độ mở CTC, cũng có thể dùng nong
hégar để kiểm tra. Sau khi cổ tử mở khoảng 20mm có thể thực hiện gắp
thai. Thời gian trung bình que nong đạt hiệu quả là 14,4  5,1 giờ và
đường kính mở trung bình CTC là 16,5  2,0mm [31].
Năm 1989, nghiên cứu của Bokstrom và Wiqist [11] ghi nhận dùng
dilapan loại 4mm trong 3 - 4 giờ hoặc 3mm trong 16 - 20 giờ giúp mở
CTC, cho phép gắp và nạo thai to dễ dàng. Các tác giả Olund (1984)
[34], Bokshom và Wivgist (1995) [11] cho rằng có thể sử dụng dilapan
để làm mở CTC sau đó có thể chờ sẩy thai nhờ sự xuất hiện của PG nội
sinh. Các nghiên cứu đều ghi nhận tác dụng phụ của que nong thấm


12

nước có thể là nổi mày đay ở niêm mạc ÂĐ, đôi khi khó thở, buồn nôn,
tụt huyết áp nhưng rất hiếm gặp.
Bên cạnh ưu điểm, que nong thấm nước cũng có nhược điểm là
phải để trong CTC khoảng 24 giờ, gây bất tiện cho người bệnh. Thêm
vào đó, nhìn chung, đây chỉ là một phương pháp mở đầu cho một quá
trình tiếp theo là dùng các PG gây co bóp TC hoặc gắp thai. Việc sử
dụng que nong thấm nước đơn độc để phá thai ít được nhắc tới trong các
y văn. Mặt khác, quy trình bảo quản nghiêm ngặt để đảm bảo vô trùng,

đảm bảo độ khô đã làm tăng giá thành của sản phẩm này.
Theo thống kê tại Mỹ năm 1995 [40], 95% các trường hợp phá thai
3 tháng giữa được thực hiện bằng hai phương pháp "Nong và nạo" và
"Nong và hút". Cho đến nay, ngoài Mỹ, phương pháp này còn được một
số quốc gia áp dụng cho phá thai ba tháng giữa là Canada, Hà lan, Anh...
Tuy nhiên, phương pháp "Nong và nạo" hay "Nong và hút" đòi hỏi
kỹ thuật tương đối phức tạp và vì thế chỉ có thể được thực hiện bởi các
bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm. Lý do chính của việc không phổ biến vì
phương pháp này luôn chứa đựng khả năng tai biến từ nhẹ đến nặng như:
sót rau, sót tổ chức thai, chảy máu nặng, nhiễm trùng, rách CTC, thủng
TC, tổn thương các tạng lân cận. Tỷ lệ tai biến chung cho phương pháp
này tại Mỹ vào cuối những năm 1970 là dưới 1% [trích dẫn từ 29]. Kết
quả phân tích của Jacot FR và cộng sự [29] trong nghiên cứu từ 1986 1990 tại Quebec (Canada) ghi nhận tỷ lệ tai biến trong phá thai 15 - 20
tuần của phương pháp "Nong và nạo" là 2,9%, sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê so với phá thai 3 tháng đầu.
Năm 2001, Goldberg A và cộng sự [24] tiến hành nghiên cứu xem
xét việc phá thai có sử dụng biện pháp làm mềm và mở CTC của MSP
và laminaria, tác giả đưa ra nhận định: với liều MSP 400mcg đặt ÂĐ 4 -


13

6 giờ trước thủ thuật có tác dụng gây mở CTC tương đương với một
laminaria cỡ trung bình đặt 24 giờ.
Để rút ngắn thời gian chờ đợi, tại Hội nghị Sản Phụ khoa thế giới 2000, Todds CS và cộng sự [38] thuộc Trung tâm Y học John Hopkins
(John Hopkins Bayview Medical Center) công bố kết quả nghiên cứu
phương pháp "Nong và hút" thai 14 - 18 tuần có sự chuẩn bị CTC bằng
MSP uống trước thủ thuật 4 - 6 giờ. Kết quả ghi nhận 100% thành công
với thời gian trung bình thủ thuật là 18,7 phút. Hiện nay, Tổ chức Y tế
Thế giới đang tiến hành một nghiên cứu toàn cầu.

Việt Nam cũng tham gia chương trình này và triển khai ở các trung
tâm lớn như bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, BVPSHN, với nhiều phác đồ sử
dụng MSP 4 giờ trước khi "Nong và hút", nhưng chưa đưa ra kết luận
cuối cùng.
Ngoài hai phương pháp "Nong và nạo" và "Nong và hút", một số
tác giả còn áp dụng phương pháp "Nong và gắp" (Dilatation &
Extraction), hay còn gọi là "Gắp thai từng phần" (Partial - birth
Abortion). Đây là một phương pháp dành cho phá các thai lớn, thường từ
20 tuần cho tới bất cứ tuổi thai nào. Nguyên lý cơ bản phương pháp này
giống như phương pháp "Nong và hút", tuy nhiên vì đây là thai lớn nên
quy trình kỹ thuật có những thay đổi trong đó quan trọng và gây tranh
cãi nhất là thủ thuật kẹp sọ, lấy tổ chức não ra trước và lấy xương sọ sau.
Phương pháp này được Hasken và Macmahon báo cáo chính thức năm
1992 [39].
Phương pháp MLT hoặc cắt TC cả khối:
Phương pháp MLT được chỉ định cho những trường hợp chống chỉ
định hoặc phá thai đường dưới thất bại. Thuận lợi nữa của phương pháp
này là có thể kết hợp thắt hai vòi TC nếu như thai phụ không muốn có
thai nữa… [2].


14

Phương pháp cắt TC cả khối tức là cắt luôn toàn bộ TC hoặc cắt
không hoàn toàn TC mà không cần lấy bỏ thai ra trước. Phương pháp
này thường được áp dụng cho những trường hợp bệnh lý của mẹ như:
bệnh tim mạch nặng, hen phế quản nặng hoặc nhiễm khuẩn TC nặng.
Bằng cách cắt TC cả khối sẽ giúp cho bệnh nhân ít nguy cơ bị nhiễm
khuẩn nặng, nhất là nguy cơ viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler) sau phá
thai.

1.4.3. Phương pháp nội khoa
Là phương pháp gây sẩy thai bằng cách kích thích để tạo cơn co TC
giống như chuyển dạ để đưa bào thai ra khỏi BTC. Đây là phương pháp
phá thai có nguồn gốc kinh điển nhất trong lịch sử loài người.
Có thể tạm chia các phương pháp gây sẩy thai nội khoa làm 2
nhóm:
1.4.3.1. Làm tăng thể tích buồng ối
Bơm chất gây sẩy vào trong buồng ối
Các chất được bơm vào buồng ối để gây sẩy thai rất đa dạng, bao
gồm: dung dịch muối ưu trương, urê, ethacridin lactat, PG…[69], [81],
[93]. Ngày nay, các phương pháp này không được sử dụng nữa vì hiệu quả
phá thai thấp, nguy cơ nhiễm trùng cao và gây nhiều tai biến như: hội
chứng đông máu rải rác trong lòng mạch, tăng natri máu có thể dẫn đến
hôn mê hoặc tử vong, tắc mạch ối…
Đặt túi nước ngoài buồng ối (phương pháp Kovacs cải tiến)
Đây là phương pháp được dùng chủ yếu trong nhiều năm qua cho
tới những năm 90 thế kỷ trước, còn có tên gọi là phương pháp Kovacs
cải tiến, áp dụng đình chỉ thai nghén không phải là bệnh lý với tuổi thai
từ 18 - 22 tuần [2], [48]. Ưu điểm của phương pháp là dễ thực hiện, giá
thành rẻ. Tuy nhiên phương pháp này có nguy cơ thường gặp nhất là
nhiễm khuẩn do đặt vật lạ vào BTC, nhất là sau khi vỡ ối, tỷ lệ thành
công không cao lắm.


15

1.4.3.2. Phương pháp gây sẩy thai bằng thuốc
Là phương pháp dùng thuốc toàn thân hoặc tại chỗ để gây cơn co TC.
Các thuốc chính được sử dụng cho phương pháp này là oxytocin, PG, MFP
(RU 486).

Phương pháp truyền oxytocin tĩnh mạch: Từ năm 1906 Dale đã nói
đến tác dụng trợ đẻ của tinh chất thùy sau tuyến yên (post - hypophyse).
Năm 1953 Duvigneaud tổng hợp được oxytocin và đưa vào sử dụng
[65], [96]. Oxytocin được sử dụng hết sức rộng rãi trong sản phụ khoa.
Trong trường hợp thai chưa đủ tháng, TC có ít cơ quan cảm thụ
(receptor) hơn các trường hợp thai đủ tháng, vì vậy liều lượng oxytocin sử
dụng cho các trường hợp phá thai 3 tháng giữa thường cần cao hơn các
trường hợp gây chuyển dạ khi thai đã đủ tháng [65].
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gây sẩy thành công của oxytocin đạt
từ 80% đến 90%, tỷ lệ sót rau và thai cần phải nạo ở mức 27%. Thời
gian gây sẩy trung bình dao động trong khoảng từ 8 đến 13 giờ [65].
Chống chỉ định đối với phá thai 3 tháng giữa: khối u tiền đạo, TC có sẹo
mổ cũ, rau tiền đạo…
Phương pháp Stein
- Phương pháp Stein cổ điển: Cho bệnh nhân tắm nước ấm, thụt tháo, dùng
estrogen và quinine trước khi truyền oxytocin để gây sẩy thai [24].
- Phương pháp Stein cải tiến: Dùng estrogen, cụ thể là benzogynestryl 10
mg/ngày, trong 3 ngày liền. Đến ngày thứ 4 truyền oxytocin tĩnh mạch gây cơn
co TC. Liều oxytocin truyền mỗi ngày tối đa là 30 đơn vị, truyền từng đợt trong
3 ngày liền, mỗi đợt cách nhau 7 ngày cho đến khi thai sẩy [24]. Ưu điểm là dễ
thực hiện, chi phí thấp, hiệu quả. Tuy nhiên có thể gặp một số tai biến do truyền
oxytocin tĩnh mạch như hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, ngộ độc nước, vỡ TC.
- Gây sẩy thai bằng PG đơn thuần: Các PG được biết đến như là
một chất làm mềm mở CTC và gây sẩy thai, gây chuyển dạ từ đầu những
năm 1970. Các nhà nghiên cứu đã tập trung tìm hiểu, phát hiện ra các
dạng PG với ít tác dụng phụ hơn [39], [62], [108], [111]. Trong các chế
phẩm tổng hợp tương tự PG, MSP được sử dụng để gây sẩy thai ba tháng


16

đầu, ba tháng giữa, cũng như để gây chuyển dạ [11], [96]. Một số PG và
các dẫn chất tổng hợp thường được sử dụng. Sự mất hoạt tính nhanh
chóng của các PG tự nhiên đã đặt ra vấn đề làm thế nào để có các thuốc
có tác dụng kéo dài, có được tác dụng dược lý mong muốn. Do hiểu rõ
sự chuyển hóa của PG, người ta đã tổng hợp được các chất tương tự PG
để có thể kéo dài tác dụng sinh học của nó. Dưới đây là bảng tổng hợp
một số PG thường được sử dụng trong sản khoa:
Bảng 1.1. Một số PG thường được sử dụng trong sản khoa
Tên và công
thức hoá học

Biệt dược

Chế phẩm

Kết quả một số nghiên cứu

- Gemeprost
- C23H38O5)
- PGE1

Cervagem

Viên đặt ÂĐ 1 mg

- Nutila(1997) [104]: tỷ lệ sẩy
thai 89%, thời gian sẩy 14,5h.
- Le Roux (2001) [95]: tỷ lệ sẩy thai
68%/24h.

- MSP
- C22H38O5
- PGE1

Alsoben
Cytotec

Viên nén:
100mcg và 200mcg

- MSP đơn thuần: tỷ lệ sẩy thai:
60% - 85% [70], [72], [117].
- MSP + MFP: tỷ lệ sẩy thai 85% 99% [57], [79], [101].

- Sulproston
- PGE2
- C23H31NO7S

Nalodor

Dung dịch, tiêm
bắp, liều 250mcg/
2h

Không được sử dụng nữa vì biến
chứng tim mạch cao.

- Dinopston
- PGE2

- C20H32O5

Cerviprim
Prostin E2
Cervidil

- Viên nang
20 mg
- Gel 0,5mg/ 2,5ml

- Ulmsten (1983) [120]: cải thiện
chỉ số Bishop/24h.
- Col Himadri (2006) [66]: tỷ lệ sẩy
thai 80%/24h, thời gian sẩy 17,32h.

- Carboprost
- PGF2
- C21H36O5

Prostodin

Dung dịch, tiêm
bắp
125mcg/ml,250mcg
/ml

- Paz (2002) [107]: tỷ lệ sẩy thai
72%
- Mohamed (1998) [98]: tỷ lệ sẩy
thai 80%/24h

- Munthali (2001) [99]: tỷ lệ sẩy
thai 83,8%/24h

Các chỉ định ứng dụng của PG trong sản khoa:
-

Phá thai ngoài ý muốn: thai 3 tháng đầu, 3 tháng giữa.
Phá thai bệnh lý: thai lưu, thai dị dạng.
Làm chín muồi CTC trước nạo hút thai.
Gây chuyển dạ trong các trường hợp thai già tháng, ối vỡ non.
Cầm máu sau đẻ.


17

Chống chỉ định:
- Các nguyên nhân sản khoa: bất tương xứng thai và khung chậu, ngôi bất
thường, TC có sẹomổ cũ, rau tiền đạo, suy thai.
- Tiền sử nhạy cảm với PG.
- Rối loạn chức năng gan, thận.
- Các bệnh hen phế quản, giãn phế quản, glaucome, basedow.
Các tác dụng không mong muốn của PG như: sốt, nôn, buồn nôn,
tiêu chảy, đau đầu, rét run… nhưng không gây hậu quả nghiêm trọng và
nhanh chóng mất đi sau khi ngừng thuốc 24 giờ [39], [91], [92].
Gây sẩy thai bằng PG kết hợp mifepristone: thường gọi là RU 486, được tìm ra ở Pháp những năm 70 và 80 của thế kỷ trước. Nghiên
cứu lâm sàng đầu tiên về tác dụng gây sẩy thai bắt đầu ở Geneva (Thụy
sĩ) vào năm 1981. Năm 1985 các nhà nghiên cứu đã báo cáo rằng sử
dụng MFP kết hợp với một chất tương đồng của PG đã làm tăng tính
hiệu quả của phác đồ phá thai này. Năm 1988, Pháp trở thành nước đầu
tiên cho phép sử dụng MFP kết hợp với chất tương đồng của PG để phá

thai sớm.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới và trong nước đã chứng minh rằng
phương pháp phá thai bằng thuốc đạt hiệu quả nhất trong phá thai 3
tháng đầu là sử dụng kết hợp mifepristone và MSP [35], [38]. Đối với
phá thai 3 tháng giữa, phương pháp này cũng đã dần trở nên được ưa
chuộng. Vai trò chủ yếu của mifepristone trong phá thai thuộc giai đoạn
này là chuẩn bị CTC và giúp làm BTC có phản ứng nhạy hơn với tác
dụng của PG, do đó giúp bước tiếp theo, sử dụng MSP đạt hiệu quả cao
hơn [48], [55], [57], [63].
1.5. MỘT SỐ BIỆN PHÁP LÀM MỀM HOẶC MỞ CỔ TỬ CUNG
Khi chuyển dạ tới gần, CTC có những thay đổi được gọi là “chín
muồi” khiến cho nó có thể “dễ đáp ứng” và được gọi là CTC thuận lợi.
Điều kiện của CTC là yếu tố quan trọng nhất trong một cuộc gây chuyển


18

dạ thành công và khi CTC chưa chín muồi thì cuộc chuyển dạ thường
hay kéo dài, gây suy thai và phải can thiệp bằng phẫu thuật.
1.5.1. Các phương pháp cơ học
Bộ nong kim loại [14], [41]: Các nến nong kim loại được sừ dụng
đổ nong rộng CTC một cách cưỡng bức đã được sử dụng trên 30 năm
nay. Nến nong kim loại làm bằng kim khí thường có từng bộ, kích Ihước
to dần, nến nhò nhất có đường kính 3-4mm, nến nong to nhất tới 2030mm. mỏi chiếc hcm nhau từng milimét. Các bộ nong kim loại thường
dùng:
- Bộ nong Hegar: Làm bằng kim loại mạ kền để khỏi rỉ, có hình ống tròn,
hơi cong, đầu tròn để đưa dỗ dàng qua CTC. Nến nong có kích thước đường
kính khác nhau, đánh số theo trị số đường kính 3mm; 3,5mm; 4mm...
- Bộ nong Doway - Palmer: có hình thù như bộ nong Hegar nhưng đường
kính ống trục to nhỏ chỉ khác nhau l/3mm nên dỗ nong hơn.

Sử dụng các dụng cụ nong bằng kim loại có nhiều điểm bất lợi,
ngoài việc gây đau đớn cho bệnh nhân, kéo dài thời gian làm thủ thuật
còn gây ra nhiều tai biến, đặc biệt là rách CTC, thủng TC và gây chảy
máu.
Que nong ngấm nước [14], [41]: Que nong ngấm nước còn gọi là
que nong bằng bấc giãn, đã được sử dụng ở Nhạt bản từ hơn một thế kỷ
nay ncn có tôn gọi là laminaria japónica. Que nong ngấm nước được sản
xuất từ rong biển đã được xử lý có đặc tính hút ẩm mạnh. Trong phòng
thí nghiệm, khi ngâm nước, laminaria có thể tăng đường kính gấp 3 hoặc
4 lần. Khi được đặt vào lỗ CTC, que nong này ngấm dịch và nở ra tạo áp
lực lên lỗ CTC và làm CTC mềm và mở dần ra. Người ta có thể sử dụng
một hay nhiều que nong trên một bệnh nhân với các kích cỡ khác nhau,
đường kính từ 2 đến 10 mm.
Đặt Ống thông vào ống CTC: Levis (1983) đặt ống thông Foley