Nghiên cứu tác dụng dự phòng buồn nôn và nôn của dexamethason kết hợp ondansetron sau phẫu thuật cắt a mi đan LA CKII

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

ĐINH VĂN LỘC

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG DỰ PHÒNG BUỒN NÔN VÀ NÔN
CỦA DEXAMETHASON KẾT HỢP ONDANSETRON
SAU PHẪU THUẬT CẮT A-MI-ĐAN

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Huế - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

ĐINH VĂN LỘC

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG DỰ PHÒNG BUỒN NÔN VÀ NÔN
CỦA DEXAMETHASON KẾT HỢP ONDANSETRON
SAU PHẪU THUẬT CẮT A-MI-ĐAN

Chuyên ngành: GÂY MÊ - HỒI SỨC
Mã số: 62 72 33 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
TS. NGUYỄN VĂN MINH
Huế - 2017


Lời cám ơn
Để hoàn thành án này tôi xin chân thành cám ơn:
- Ban giám hiệu Trường Đại Học Y Dược Huế
- Ban giám đốc Bệnh Viện Trung Ương Huế
- Phòng Đào Tạo sau đại học- Trường Đại học Y Dược Huế
- Ban chủ nhiệm, quý thầy cô Bộ môn Gây mê -Hồi sức Trường Đại Học
Y Dược Huế
- Ban chủ nhiệm khoa cùng tập thể các bác sỹ điều dưỡng khoa Gây mê Hồi sức B, Bệnh viện Trung Ương Huế
- Ban chủ nhiệm cùng tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa Tai - Mũi Họng Bệnh Viện Trung Ương Huế
- Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
- Ts Bs Nguyễn Văn Minh chủ nhiệm bộ môn Gây mê - Hồi sức Bệnh
viện Trường Đại Học Y Dược Huế người đã tận tình hướng dẫn, cung
cấp cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm trong nghiên
cứu
- PGS TS Bs Hồ Khả Cảnh: Nguyên chủ nhiệm bộ môn Gây mê - Hồi
sức Trường Đại Học Y Dược Huế đã tận tình hướng dẫn, bồi dương và
giúp đỡ cho tôi về chuyên môn cũng như trong nghiên cứu
- Tôi xin cám ơn....


CHỮ VIẾT TẮT

5-HT3

: 5-hydroxytryptamine-3

ARR

: Absolute Risk Reduction: Giảm nguy cơ tuyệt đối

ASA

: American Society of Anesthesiologists: Hội Gây mê Hoa Kỳ

BMI

: Body mass index: Chỉ số khối cơ thể

BNNSPT : Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật
CTZ

: Chemoreceptor Trigger Zone: Vùng nhận cảm hoá học

CO2

: Carbon dioxide: Khí CO2

DGAI

: Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Hội Gây mê Hồi sức Đức

FiO2

: Fraction of inspired oxygen: Nồng độ oxy thở vào

N2O

: Nitrous oxide: Khí nitơ oxit

NCYSH

: Nghiên cứu Y Sinh học

Nhóm DO : Nhóm dexamethason kết hợp ondansetron
Nhóm ON : Nhóm ondansetron đơn thuần
NKQ

: Nội khí quản

NL

: Người lớn

NNT

: Number needed to treat: Số cần điều trị

NSAIDs

: Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs
Các thuốc kháng viêm không steroid

Pet CO2

: Partial pressure of end - tidal CO2:
Áp suất riêng phần khí CO2 cuối thì thở ra

PT

: Phẫu thuật

R

: Risk - Nguy cơ

RR

: Risk Ratio - Tỉ số nguy cơ

SpO2

: Peripheral capillary oxygen saturation


Độ bão hòa oxy máu ngoại vi
TB

: Trung bình

TDKMM : Tác dụng không mong muốn
TE

: Trẻ em

TG

: Thời gian

TOF

: Train of four

V. A

: Végétations Adénoides: Tổ chức lymphô vòm mũi họng

YTNC

: Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Giải phẫu và sinh lý liên quan đến buồn nôn và nôn sau phẫu thuật....... 3
1.2. Các yếu tố nguy cơ gây buồn nôn và nôn sau phẫu thuật .......................... 9
1.3. Dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật ................................................ 13
1.4. Dược lý và cơ chế tác dụng của ondansetron và dexamethason ............ 19
1.5. Tình hình nghiên cứu dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật
cắt a-mi-đan ..................................................................................................... 24

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 32
2.3. Xử lý số liệu ..................................................................................................... 40
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................. 40
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 41
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.......................................................... 42
3.2. Đặc điểm gây mê và phẫu thuật ................................................................... 45
3.3. Hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật................................ 52
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 60
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ............................................................................. 60
4.2. Đặc điểm gây mê và phẫu thuật ................................................................... 65
4.3. Hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật................................ 73
4.5. Những hạn chế của nghiên cứu..................Error! Bookmark not defined.
KẾT LUẬN .................................................................................................... 85
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Bảng các yếu tố nguy cơ BNNSPT .............................................. 14
Bảng 1.2. Bảng dự đoán tỷ lệ BNNSPT theo số nguy cơ ............................. 14
Bảng 1.3. Bảng các yếu tố nguy cơ BNNSPT ở người lớn .......................... 15
Bảng 1.4. Bảng dự đoán tỷ lệ BNNSPT theo số nguy cơ ............................. 16
Bảng 1.5. Chiến lược làm giảm nguy cơ cơ bản về BNNSPT ..................... 16
Bảng 1.6. Liều lượng các thuốc chống nôn cho dự phòng BNNSPT ........... 19
Bảng 3.1. Phân phối tuổi giữa hai nhóm....................................................... 42

Bảng 3.2. Phân phối giới tính giữa hai nhóm ............................................... 43
Bảng 3.3. Phân phối giới tính giữa hai phân nhóm người lớn ...................... 43
Bảng 3.4. Phân loại sức khoẻ theo ASA của hai nhóm ................................ 43
Bảng 3.5. Cân nặng, chiều cao và chỉ số khối cơ thể của hai nhóm ............. 44
Bảng 3.6. Liều lượng fentanyl sử dụng trong gây mê của hai nhóm............ 45
Bảng 3.7. Dịch truyền sử dụng trong phẫu thuật của hai nhóm ................... 45
Bảng 3.8. Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê của hai nhóm ............. 47
Bảng 3.9. Mức độ mất máu trong phẫu thuật của hai nhóm .................. Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.9. Sử dụng thuốc giải giãn cơ trong giai đoạn thoát mê của
hai nhóm ....................................................................................... 47
Bảng 3.11. Mức độ chảy máu sau phẫu thuật của hai nhóm Error! Bookmark
not defined.
Bảng 3.10. Tỷ lệ sử dụng morphin giảm đau sau phẫu thuật của hai nhóm... 47
Bảng 3.11. Các yếu tố nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật theo Becke ở
phân nhóm trẻ em của hai nhóm .................................................. 48


Bảng 3.12. Các yếu tố nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật theo Apfel ở
phân nhóm người lớn của hai nhóm ............................................. 49
Bảng 3.13. Phân phối số yếu tố nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật ở
phân nhóm trẻ em của hai nhóm .................................................. 50
Bảng 3.14. Phân phối số yếu tố nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật ở
phân nhóm người lớn của hai nhóm ............................................. 51
Bảng 3.15. Phân phối tỷ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật theo mỗi giai đoạn
ở phân nhóm trẻ em của hai nhóm ............................................... 52
Bảng 3.16. Phân phối tỷ lệ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật theo mỗi giai đoạn
ở phân nhóm người lớn của hai nhóm .......................................... 52
Bảng 3.17. Phân loại mức độ buồn nôn và nôn trong 24 giờ ở phân nhóm trẻ
em của hai nhóm........................................................................... 54

Bảng 3.18. Phân loại mức độ buồn nôn và nôn trong 24 giờ ở phân nhóm
người lớn của hai nhóm ................................................................ 55
Bảng 3.19. Phân phối tỷ lệ buồn nôn và nôn theo số yếu tố nguy cơ ở phân
nhóm trẻ em của hai nhóm ........................................................... 55
Bảng 3.20. Phân phối tỷ lệ buồn nôn và nôn theo số yếu tố nguy cơ ở phân
nhóm người lớn của hai nhóm ...................................................... 56
Bảng 3.21. Điều trị giải cứu buồn nôn và nôn ................................................ 57
Bảng 3.22. Hiệu quả điều trị giải cứu của hai nhóm....................................... 57
Bảng 3.23. Thời gian ra khỏi hồi tỉnh và thời gian ăn uống trở lại của
hai nhóm ....................................................................................... 58
Bảng 3.24. Các tác dụng không mong muốn .................................................. 59
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ BNNSPT theo mức độ nguy cơ của mỗi nhóm ...... 75
Bảng 4.2. So sánh hiệu quả dự phòng của dexamethason kết hợp
ondansetron................................................................................... 78
Bảng 4.3. Đặc điểm của trường hợp BNNSPT kháng trị dự phòng thất bại 84



DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân phối số yếu tố nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật ở
phân nhóm trẻ em của hai nhóm ............................................... 50
Biểu đồ 3.2. Phân phối số yếu tố nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật ở
phân nhóm người lớn của hai nhóm .......................................... 51
Biểu đồ 3.3. Phân loại mức độ buồn nôn và nôn trong 24 giờ của
hai nhóm .................................................................................... 54
Biểu đồ 3.4. Phân phối tỷ lệ buồn nôn và nôn theo số yếu tố nguy cơ ở phân
nhóm trẻ em của hai nhóm ........................................................ 56
Biểu đồ 3.5. Thời gian ra khỏi phòng hồi tỉnh và thời gian ăn uống trở lại của
hai nhóm .................................................................................... 58

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của trung tâm nôn và CTZ ....................................... 4
Hình 1.2. Cơ chế hiện tượng buồn nôn và nôn ................................................. 6
Hình 1.3. Sinh lý của phản xạ nôn .................................................................... 7
Hình 1.4. Công thức hóa học của Ondansetron .............................................. 20
Hình 1.5. Công thức hóa học của Dexamethason ........................................... 22



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các biến chứng sau gây mê và phẫu thuật bao gồm buồn nôn và nôn lần
đầu tiên được bác sỹ John Snow mô tả năm 1846. Ngày nay, mặc dù các loại
hình phẫu thuật ít xâm lấn, các thuốc gây mê mới hơn nhưng buồn nôn và nôn
sau phẫu thuật vẫn là một vấn đề thách thức đối với các thầy thuốc. Đây là
một trong những biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật, mối quan tâm lo
lắng nhất của bệnh nhân [31], [38], [105].
Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (BNNSPT) được định nghĩa là buồn
nôn, hoặc/ và nôn xảy ra trong vòng 24 - 48 giờ đầu sau phẫu thuật. BNNSPT
là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây nên sự không hài lòng của
bệnh nhân sau gây mê, với tỷ lệ 30% ở tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật và
lên đến 80% ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Các phẫu thuật cắt a-mi-đan
gây kích thích vùng hầu họng và trung tâm nôn, nên đây là loại phẫu thuật có
tỷ lệ BNNSPT cao [16].
Hậu quả của nôn tác động rất lớn đến kết quả hồi phục sức khỏe của

người bệnh. Nôn, buồn nôn làm bệnh nhân nặng nề thêm về tâm lý khi phải
chấp nhận phẫu thuật về sau.
Do vậy, dự phòng và điều trị BNNSPT là vấn đề cần thiết và đáng quan
tâm nhằm giảm thiểu biến chứng sau gây mê - phẫu thuật cắt a-mi-đan có yếu
tố nguy cơ BNNSPT trung bình và cao.
Trước đây đã có những thuốc để kiểm soát NBNSPT, những thuốc đó
thường là kháng histamin, các dẫn xuất phenothiazine, kháng cholinergics,
đối kháng thụ thể dopamine với tác dụng không mong muốn như an thần,
triệu chứng ngoại tháp, khô miệng, bồn chồn lo lắng và nhịp tim nhanh. Do có
nhiều tác dụng không mong muốn nên việc sử dụng các thuốc này bị hạn chế.


2

Hiệu quả dự phòng BNNSPT cho bệnh nhân phẫu thuật cắt a-mi-đan của các
thuốc nhóm kháng thụ thể serotonin (tropisetron, granisetron, ramosetron,
ondansetron) và nhóm corticoid (dexamethason) khi sử dụng riêng rẽ đã được
các tác giả chứng minh qua nhiều báo cáo [1],[[10]], [22], [87],[88], Nhưng
các nghiên cứu về hiệu quả dự phòng khi sử dụng phối hợp hai nhóm thuốc
này cho loại phẫu thuật này chưa nhiều.
Ở Việt Nam, thuốc chống nôn thuộc nhóm kháng thụ thể serotonin chủ
yếu là ondansetron và một thuốc nhóm corticoide có tác dụng chống nôn do
đối kháng thụ thể dopaminergic là dexamethason thường được sử dụng nhiều
nhất. Dự phòng và điều trị BNNSPT đã được nghiên cứu trong các phẫu
thuật: cắt tuyến giáp, cắt túi mật, cắt ruột thừa, tai- mũi- họng và phẫu thuật
phụ khoa nội soi [6], [7], [85], [86], [93], [96], [97]. Đã có nghiên cứu dự
phòng BNNSPT sau cắt a-mi-đan khi sử dụng đơn thuần dexamethason [10]
và phối hợp với ondansetron cho phẫu thuật Tai - Mũi - Họng nói chung [2].
Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào sử dụng dexamethason kết hợp với
ondansetron để dự phòng cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt a-mi-đan.

Để có bằng chứng thực tế lâm sàng nhằm áp dụng trong điều trị, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tác dụng dự phòng buồn nôn
và nôn của dexamethason kết hợp ondansetron sau phẫu thuật cắt a-miđan” với các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Đánh giá tác dụng dự phòng buồn nôn và nôn của dexamethason
kết hợp ondansetron so với ondansetron đơn thuần sau phẫu thuật cắt ami-đan.
2. Khảo sát các tác dụng không mong muốn của phương pháp dự
phòng trên.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Cách 2 dòng
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BUỒN NÔN VÀ NÔN
SAU PHẪU THUẬT
1.1.1. Giải phẫu vòng phản xạ nôn
Nôn được định nghĩa là việc bài xuất mạnh các thành phần từ dạ dày
ruột ra khỏi miệng. Ngay trước khi nôn là các hiện tượng thở nhanh, tiết nước
bọt nhiều, giãn đồng tử, vã mồ hôi, vẻ mặt tái nhợt và nhịp tim có thể nhanh
hoặc không đều; tất cả đều là dấu hiệu của sự kích thích hệ thần kinh tự động.
Như bất kỳ một phản xạ nào cũng phải có đường dẫn truyền hướng
tâm, trung tâm liên hệ và đường dẫn truyền ly tâm của nó. Mô tả giải phẫu
của vòng phản xạ nôn bao gồm: (1) Trung tâm nôn; (2) Vùng nhận cảm hoá
học; (3) Các đường dẫn truyền hướng tâm và ly tâm [21].
1.1.1.1. Trung tâm nôn
Trung tâm nôn nằm ở trám hành tủy và nhận các xung động hướng tâm
từ một số lớn các nguồn bao gồm vùng nhận cảm hóa học, các tạng, tim, thận,
thần kinh thị, thần kinh phế vị, thiệt hầu, hầu họng và vỏ não. Nó chứa các
receptor muscarinic (M3) và histamin (H1).

Các sợi thần kinh hướng tâm của thần kinh phế vị có hai loại thụ thể đó
là thụ thể cơ học và thụ thể hóa học. Thụ thể cơ học nằm ở cơ trơn ruột, bị
kích thích bởi sự co thắt của ruột hoặc căng thành ruột hoặc các thao tác phẫu
thuật. Thụ thể hóa học nằm ở lớp niêm mạc của ruột và nó bị kích thích bởi
các hóa chất độc hại. Trung tâm nôn truyền các xung động thần kinh ly tâm
qua các dây thần kinh số V, VII, IX, X, XII, thần kinh cơ thành bụng và thần
kinh hoành để gây nôn. Trung tâm nôn cũng kết nối với bó nhân đơn độc và


4

vùng nhận cảm hoá học.
1.1.1.2. Vùng nhận cảm hoá học (Chemoreceptor Trigger Zone; CTZ) [61].
Dòng dịch
não tuỷ

Trung tâm
nôn

Não thất tư

CTZ

Nhân bó
đơn độc

Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của trung tâm nôn và CTZ
Vùng nhận cảm hóa học nằm ở sàn não thất IV, được Borison và
Wang tìm thấy năm 1950. CTZ là một vùng giàu mạch máu, tế bào nội mô
có tính thấm duy nhất ở hệ thần kinh trung ương, không có hàng rào mạch

máu não. Do đó, CTZ có thể bị hoạt hóa trực tiếp bởi kích thích hóa học từ
dịch não tủy hoặc máu, nhưng không bị hoạt hóa trực tiếp bởi kích thích
điện. Hóa mô miễn dịch cho thấy những phần trung tâm của cấu trúc liên
quan đến phản ứng nôn chứa nhiều ổ cảm thụ của dopamin-2, histamin-1,
serotonin (5-hydroxytryptamin; 5-HT), muscarinic, opioid và neurokinin-1.
Ức chế những ổ cảm thụ này có thể dự phòng được nôn.
1.1.1.3. Các đường dẫn truyền hướng tâm và ly tâm
Trung tâm nôn chỉ được kích thích bằng các xung động hướng tâm
được phát sinh từ nhiều bộ phận của cơ thể; nó không bị kích thích trực tiếp
bởi các chất gây nôn có trong dòng máu lưu hành đến. Các kích thích có hiệu
quả để tạo ra xung động hướng tâm là: Kích thích xúc giác vào thành sau
họng; sự căng quá mức của dạ dày hoặc tá tràng, chướng bụng, chấn thương
thận, bàng quang hoặc tử cung, tăng áp lực nội sọ,vận động cơ thể theo quỹ
đạo xoay vòng hoặc bất thường, thay đổi đột ngột tốc độ của hộp sọ và tác
nhan gây đau với nhiều thể loại khác nhau.


5
Có hai con đường chung để các chất gây nôn hoặc các chất hóa học
trong dịch cơ thể tác động đến trung tâm nôn. Con đường đầu tiên là thông
qua vùng nhận cảm hoá học ở sàn não thất thứ tư. Sự kích thích khu vực này
bằng các chất gây nôn có trong máu hoặc dịch não tủy gây ra hiện tượng nôn.
Con đường thứ hai xuất phát từ nhiều dây thần kinh hướng tâm khác nhau,
đặc biệt là từ đường ruột, được kích hoạt bởi các thuốc hoặc chất độc. Các
đường hướng tâm này đã được nghiên cứu và phân chia rõ ràng bằng cách sử
dụng các kích thích khác nhau từ các bộ phận cơ quan khác nhau.
Có nhiều đường ly tâm khác nhau của các phản xạ nôn, bao gồm cả con
đường bản thể và nội tạng. Chúng giúp cho việc mô tả cơ chế của hiện tượng
nôn được rõ ràng hơn và mô tả giải phẫu chi tiết của một số cấu trúc quan
trọng có liên quan khác.

1.1.2. Sinh lý buồn nôn và nôn
Nôn là hi

n tu ợng tự bài xuất của các thành phần ra khỏi h

thống dạ dày ruọ t khi hầu hết các phần của ống tiêu hóa trên bị kích
thích, ca ng phồng quá mức. Xung đọ ng đu ợc dẫn truyền theo dây
hu ớng tâm đi vào trung tâm nôn nằm ở hành não tu o ng đu o ng với
nhân vạ n đọ ng của dây thần kinh phế vị. Tại đây, xung đọ ng gây nôn
thực sự đu ợc truyền qua các dây thần kinh sọ V, VII, IX, X, XII tới ống
tiêu hóa trên và qua các đường dẫn truyền thần kinh ở tủy sống tới co
hoành và thành bụng gây ra phản xạ nôn.
1.1.2.1. Hiện tượng phản nhu động báo trước hiện tượng nôn
Phản nhu động là biểu hi

n sớm nhất của những kích thích quá mức

ống tiêu hóa thu ờng xuất hiện vài phút tru ớc khi nôn. Hi

n tu ợng này

lan nhanh trong ống tiêu hóa từ hồi tràng ngu ợc dòng lên tá tràng và dạ dày
với tốc đọ

2 - 3 cm/giây, quá trình này có thể đ y ngu ợc các thành phần

trong ruọ t non lên tá tràng và dạ dày trong vòng từ 3 - 5 phút. Sau đó, khi các
thành phần phía trên ống tiêu hóa, đạ c bi

t là tá tràng, bắt đầu ca ng phồng

lên và trở thành yếu tố kích thích báo tru ớc hi

n tu ợng nôn thực sự.


6

(Các chữ trong hình này không rõ nên cháu chỉnh lại cho rõ)
Hình 1.2. Cơ chế hiện tượng buồn nôn và nôn [7]


7

Hình 1.3. Sinh lý của phản xạ nôn (thay tìm chưa ra có thể bỏ)
1.1.2.2. Cơ chế của hiện tượng nôn
Mọ t khi trung tâm nôn bị kích thích đủ và hi

n tu ợng nôn đu ợc

thành lạ p, thì phản ứng đầu tiên là (1) thở sâu, (2) nâng xu o ng móng và
thanh quản để k o co
nâng vòm mi

thắt thực quản phía trên mở, (3) đóng thanh môn, (4)

ng để đóng lỗ mũi sau. Sau đó, co

du ới đồng thời với co tất cả các co

hoành co mạnh xuống

thành bụng. Hi

n tu ợng p ở dạ

dày làm áp lực trong lòng dạ dày ta ng cao. Cuối c ng, co

thắt tâm vị giãn

ra hoàn toàn, cho phép đ y các thành phần trong dạ dày ra ngoài qua thực
quản.
Vạ y, hi
co

n tu ợng nôn là do co các co

thành bụng c ng với mở

thắt tâm vị đ y các thành phần trong dạ dày ra ngoài.


8

1.1.2.3. Vùng nhận cảm hoá học
Nôn bắt đầu bởi các tác nhân kích thích trong chính ống tiêu hóa, nôn
cũng có thể do xuất hi n dấu hi u thần kinh trong trung tâm nhận cảm hóa
học. Kích thích đi n vào v ng này sẽ xuất hi n nôn, khi sử dụng các thuốc
nhu apomorphin, morphin, mọt vài dẫn xuất của digitalis có thể kích thích
v ng này và gây nôn. Phá hủy v ng này làm ngừng nôn kiểu này nhu ng

không ngừng nôn do các tác nhân ở ống tiêu hóa.
1.1.2.4. Sự kích thích não bộ của hiện tượng nôn
Các tác nhân kích thích thần kinh khác nhau, bao gồm cả tình trạng lo
lắng, m i khó chịu, hay các yếu tố thần kinh tu o ng tự khác, cũng có thể
gây nôn. Kích thích vào các v ng nhất định của v ng du ới đồi cũng gây
nôn. Ngu ời ta chu a hiểu r về mối liên h

thần kinh này mọ t cách

chính xác, nhu ng có thể là xung đọ ng đi trực tiếp tới trung tâm nôn và
không liên quan đến v ng receptor hóa học.
1.1.2.5. Hiên tượng buồn nôn
Những ngu ời có kinh nghi m về cảm giác buồn nôn biết rằng
thu ờng có tri

u chứng báo tru ớc nôn. Ngu ời ta cho rằng tại mọ t

vùng trên hành não (liên quan chạ t chẽ với trung tâm nôn hay là mọ t phần
của trung tâm nôn) đánh thức các tiềm thức về buồn nôn. Tuy nhiên, đôi khi
nôn xảy ra mà không báo tru ớc cảm giác buồn nôn, điều này cho thấy rằng
chỉ mọ t số v ng nhất định của trung tâm nôn là liên quan đến cảm giác buồn
nôn.
1.1.2.6. Vai trò của các chất trung gian hóa học
Nôn là mọ t phản ứng phức tạp đu ợc chỉ huy từ trung tâm của hành
não. Sự kích thích của ống tiêu hóa hay đường dẫn truyền thần kinh đều dẫn
đến hoạt hóa trung tâm nôn qua dây thần kinh phế vị, thần kinh hoành và tủy
sống.
Co

chế hoạt đọ ng của nôn và buồn nôn sau phẫu thuật dựa trên các

9
receptor và du ới nhóm receptor khác nhau. Trong đó có chất dẫn truyền
thần kinh serotonin hay 5-HT (5-hydroxytryptamin) có liên quan đặc biệt đến
sự kích thích của yếu tố đau, hiện tượng co và giãn của các cơ trơn đường thở,
ống tiêu hóa, một số mạch máu và các phản xạ hoạt động của tim. Phong bế
các receptor này có thể là co

chế của các thuốc chống nôn. Trung tâm này

nhạ n cảm từ nhiều v ng trong h

thống thần kinh trung u o ng, bao

gồm cả v ng điều hành các receptor hóa học, co

quan tiền đình, tiểu não, vỏ

não và tủy sống. Các cấu trúc này rất giàu các receptor dopaminergic,
muscarinic, serotoninergic, histaminic và opioid.
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU
PHẪU THUẬT
1.2.1. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân
1.2.1.1. Giới tính
Yếu tố nữ giới từ năm dậy thì trở lên là một yếu tố nguy cơ độc lập
mạnh nhất ở tất cả các nghiên cứu trên người lớn, chưa có một nghiên cứu
nào mâu thuẫn với điều này. Tất cả các hệ thống bảng tính điểm nguy cơ
BNNSPT ở người lớn đều bao gồm yếu tố là nữ giới. Các trẻ gái có độ năm
trước dậy thì không phải là yếu tố nguy cơ BNNSPT, điều này cho thấy yếu

tố nguy cơ liên quan với các hormon [43]. Nữ giới là yếu tố mạnh nhất gia
tăng nguy cơ BNNSPT với tỷ suất chênh lệch (OR) =3, qua đó cho thấy tỷ lệ
BNNSPT của nữ giới tăng gấp ba lần so với nam giới [112].
1.2.1.2. Không hút thuốc lá
Nhiều nghiên cứu trước đây đã phát hiện ra rằng người hút thuốc ít
nhạy cảm với BNNSPT hơn người không hút thuốc [103]. Cơ chế đặc hiệu cơ
bản của hiệu ứng thuốc lá là không rõ. Một trong những lý thuyết phổ biến
nhất là các hydrocarbon thơm đa vòng trong khói thuốc lá tạo nên cảm ứng
men cytochrome P450, do đó tăng sự đào thải thuốc mê dễ bay hơi, giảm tác


10
dụng phụ của thuốc gây nghiện. Tuy nhiên, hiện nay có rất ít bằng chứng ủng
hộ lý thuyết này [25], [43], [112].
Hầu hết các hệ thống đánh giá nguy cơ BNNSPT bao gồm tình trạng
không hút thuốc như là một yếu tố nguy cơ.
Silva và cộng sự [68] không đề cập đến mối quan hệ giữa BNNSPT và
tình trạng hút thuốc [108].
1.2.1.3. Tuổi
Nhiều nghiên cứu điều tra cũng đã đồng nhất yếu tố trẻ sau vị thành
niên và đến năm trưởng thành là yếu tố nguy cơ độc lập.Trẻ em nguy cơ
BNNSPT tăng gấp hai lần so với người lớn. Tần suất buồn nôn và nôn cao
nhất ở trẻ em lứa tuổi trước dậy thì [16], [43].
Đối với người trưởng thành thì nguy cơ BNNSPT giảm trên 10% cho
mỗi thập niên tuổi [43].
1.2.1.4. Các yếu tố khác
Các yếu tố khác có thể là nguy cơ BNNSPT bao gồm tình trạng ASA,
tiền sử đau đầu Migrain, thể trạng béo phì. Những bệnh nhân béo phì khi gây
mê những thuốc mê tan trong mỡ sẽ tích tụ trong mô mỡ, sau đó sẽ được giải
phóng gây nên kéo dài tác dụng phụ bao gồm BNNSPT.

Giai đoạn sớm của chu kỳ kinh nguyệt, vào thời điểm tuần thứ ba và
thứ tư của chu kỳ sẽ gia tăng buồn nôn và nôn [43].
1.2.2. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật
1.2.2.1. Thời gian phẫu thuật
Một số nghiên cứu trước đây đã báo cáo có mối liên hệ giữa thời gian
gây mê và BNNSPT. Sinclair và cộng sự [69] xác định rằng, với mỗi 30 phút
tăng thời gian gây mê, sẽ tăng 60% nguy cơ BNNSPT. Do đó, nguy cơ cơ bản
tăng 10% lên 16% sau 30 phút gây mê. Koivuranta và cộng sự [54] thấy rằng


11
với thời gian phẫu thuật hơn 60 phút là một yếu tố nguy cơ liên quan đến
BNNSPT, có thể là do sự tích tụ tăng lên của các thuốc gây mê nói chung
[108]. Silva và cộng sự [68] cho thấy có một sự gia tăng đáng kể BNNSPT
sau phẫu thuật k o dài hơn 2 giờ [108].
1.2.2.2. Loại phẫu thuật
Một số loại phẫu thuật có thể xem là các yếu tố nguy cơ BNNSPT bao
gồm phẫu thuật: Nội soi, tiêu hoá, thần kinh, chấn thương chỉnh hình, sản phụ
khoa, tai - mũi - họng, tuyến vú và phẫu thuật th m mỹ [96], [97], [98], [106],
[108],[111].
Phẫu thuật cắt a-mi-đan: Nếu không được dự phòng nôn trước đó, tỷ lệ
lớn số bệnh nhân sẽ xuất hiện nôn sau phẫu thuật cắt (89% ở nhóm không
được dự phòng). Vì phẫu thuật cắt a-mi-đan bằng đốt điện gây bỏng rát vùng
hầu họng kết hợp với khi đặt dụng cụ mở miệng, ngửa cổ và sử dụng thuốc
giãn cơ nên làm tăng nguy cơ chảy máu vào dạ dày, kích thích gây nôn sau
phẫu thuật.
Đau ở vết mổ và các thao tác phẫu thuật gây ra mức độ đau từ trung
bình đến nặng làm gia tăng nguy cơ BNNSPT.
1.2.3. Các yếu tố liên quan đến gây mê
1.2.3.1. Sử dụng thuốc opioid trong và sau phẫu thuật

Thuốc giảm đau opioid được sử dụng sau nhiều loại phẫu thuật. Về lý
thuyết, thuốc giảm đau opioid gây buồn nôn và nôn bằng cách kích thích vùng
nhận cảm hóa học, làm chậm sự vận động của dạ dày ruột và kéo dài thời gian
làm rỗng dạ dày. Nghiên cứu của Tramer và cộng sự [77] cho thấy khoảng
50% bệnh nhân sử dụng opioid để giảm đau bị BNNSPT. Nghiên cứu của
Silva và cộng sự [68] cho thấy có 73,93% bệnh nhân sử dụng opioid sau phẫu
thuật có tương quan với BNNSPT, với tỷ lệ chênh lệch 2,7. Chỉ có 13,9%
bệnh nhân trong nghiên cứu Benjamas Apipan [108] cần sử dụng thuốc opioid


12
sau phẫu thuật vì nghiên cứu của ông ta thường sử dụng thuốc giảm đau
không steroid để điều trị đau sau phẫu thuật. Phân tích đa biến cho thấy không
có mối quan hệ đủ mạnh giữa opioid sau phẫu thuật và BNNSPT trong nghiên
cứu của Silva.
Khi sử dụng thuốc opioid với liều giảm đau đều có thể gây BNNSPT.
Ngoài ra, cơ chế gây nôn của opioid là do nhạy cảm hóa cơ quan tiền đình với
thay đổi chuyển động, giảm như động dạ dày ruột và opioid có thể làm tăng
cường sự giải phóng serotonin ở ruột non.
1.2.3.2. Thuốc mê hô hấp
Thuốc mê hô hấp là nguyên nhân chính của buồn nôn và nôn trong 2
giờ đầu sau phẫu thuật. Không có sự khác biệt về tỷ lệ BNNSPT giữa các
thuốc mê hô hấp khi so sánh giữa halothan, isofluran, sevofluran và desfluran
ở nồng độ 1 MAC hoặc thấp hơn. Tác dụng gây BNNSPT của thuốc mê hô
hấp đã được khẳng định qua nhiều công trình nghiên cứu đa trung tâm, không
sử dụng thuốc mê hô hấp trong gây mê làm giảm tỷ lệ BNNSPT khoảng 19%.
N2O là tác nhân gây BNNSPT đã được đề cập trong y văn và đã
được nghiên cứu nhiều trong thập niên 1980. Không sử dụng N2O trong
gây mê làm giảm nguy cơ BNNSPT khoảng 12 - 20%. N2O tác động trên
nhiều thụ thể của hệ thống liên quan đến BNNSPT, bao gồm tác động

trên hệ thống dopaminergic ở hành tủy, thụ thể opioid ở não và N 2O
khuếch tán vào tai giữa, ruột làm kích thích cơ quan tiền đình, chướng
ruột dẫn đến BNNSPT.
1.2.3.3. Gây mê toàn thân
Không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên và một số phân tích đa
biến đã xác định ảnh hưởng của gây mê toàn thân đối với BNNSPT và các tỷ
suất chênh (OR ) liên quan đến gây mê tổng quát từ 1,3 đến 10,6.


13
Gây mê toàn thân là yếu tố nguy cơ mạnh gây BNNSPT, cao gấp 11 lần
so với gây tê v ng. Tăng tỷ lệ BNNSPT khi gây mê bằng nhóm thuốc mê hô
hấp, ketamin và giảm khi gây mê bằng propofol truyền liên tục đường tĩnh
mạch, hoặc liều propofol gây ngủ nh cũng có tác dụng chống nôn [0].
1.2.3.4. Bồi phụ nước và điện giải chu phẫu
Đối với các loại phẫu thuật nhỏ, nếu truyền một thể tích lớn các dung
dịch tinh thể trong phẫu thuật có thể làm giảm BNNSPT trong 24 giờ đầu sau
phẫu thuật. Các nghiên cứu về BNNSPT cho thấy: Nếu truyền dịch thể tích
lớn 30 ml/kg so với truyền 10 ml/kg trong phẫu thuật thì tỷ lệ BNNSPT giảm
từ 54% xuống 22% [14], [84].
1.2.3.5. Thuốc hóa giải giãn cơ
Kết hợp neostigmin và atropin cuối cuộc phẫu thuật sẽ làm tăng nguy
cơ BNNSPT, mặc dù atropin là thuốc có tác dụng chống nôn. Trong một
nghiên cứu phân tích gộp cho cả bệnh nhân người lớn và trẻ em, nếu sử dụng
neostigmin liều cao trên 2,5mg sẽ làm tăng có ý nghĩa tỷ lệ BNNSPT.
1.3. DỰ PHÒNG BUỒN NÔN VÀ NÔN SAU PHẪU THUẬT
1.3.1. Nguy cơ gây buồn nôn và nôn sau phẫu thuật
Nghiên cứu của Eberhart L.H. và cộng sự đã nhận định 4 yếu tố nguy
cơ dự báo BNNSPT đó là: thời gian phẫu thuật kéo dài >30 phút, tuổi >3
năm, phẫu thuật sửa tật lác mắt và tiền sử nôn sau phẫu thuật của bệnh nhân

hoặc của bố m và anh, chị, em ruột. Dựa trên sự hiện diện của 0, 1, 2, 3, và 4
yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ buồn nôn, nôn sau phẫu thuật tương ứng là 9%, 10%,
30%, 55% và 70% [15],[30],[39]
Năm 2007; Kranke P và cộng sự [56] đã trình bày một giá trị khác của
bảng điểm này khi áp dụng cho những bệnh nhân không phải trải qua phẫu
thuật sửa tật lác mắt. Họ ghi nhận tỷ lệ nôn sau phẫu thuật thực sự ở bệnh
nhân khi không dự phòng trước đó là 3.4%, 11.6%, 28.2% và 42.3% tương