ĐÁNH GIÁ đáp ỨNG của PHÁC đồ FOLFOX 4

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN HẢO

§¸NH GI¸ §¸P øNG CñA PH¸C §å FOLFOX 4
TRONG UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG cã DI C¡N
GAN
T¹I BÖNH VIÖN K

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN HẢO

§¸NH GI¸ §¸P øNG CñA PH¸C §å FOLFOX 4
TRONG UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG cã DI C¡N
GAN
T¹I BÖNH VIÖN K
Chuyên ngành: Ung thư

Mã số: 60720149
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Hồng Thăng

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Luận văn này là công trình khoa học đầu tiên của tôi. Trong quá trình
thực hiện nghiên cứu, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của gia đình, lãnh đạo cơ
quan, các nhà khoa học, những người thầy đáng kính và đồng nghiệp.
Trước tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
sau đại học, Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn:
PGS.TS. Vũ Hồng Thăng, người đã trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn tôi
hoàn thành luận văn này. Thầy không chỉ truyền đạt cho tôi những kiến thức
chuyên môn, phương pháp học tập, nghiên cứu mà còn cả những kiến thức và
những kinh nghiệm quý báu trong cuộc sống.
ThS.BS Nguyễn Thu Hương, người chị đã dạy dỗ, cung cấp những
kiến thức và lời khuyên bổ ích giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện, phòng KHTH các
khoa nội, ngoại, xạ Bệnh viện K. Ban Giám Đốc, anh chị em đồng nghiệp
Bệnh viện U bướu Hưng Việt đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và
nghiên cứu khoa học trong suốt 2 năm vừa qua.
Tôi xin chân thành chia sẻ nỗi đau và mất mát với tất cả các bệnh nhân
và người thân của họ.
Tôi vô cùng biết ơn Bố, Mẹ, Vợ và Các Anh Chị, các bạn lớp CH 24 và
những người thân yêu, đã động viện, khích lệ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá

trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi luôn ghi nhớ công lao đó.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 26 tháng 09 năm 2017

PHẠM VĂN HẢO


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Văn Hảo, học viên cao học khóa 24, chuyên ngành Ung
thư, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy PGS.TS.Vũ Hồng Thăng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 9 năm 2017
Người viết cam đoan

PHẠM VĂN HẢO


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC.......................................................................................3
1.2. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC ĐẠI TRỰC TRÀNG........................................4

1.2.1. Giải phẫu..........................................................................................4
1.2.2. Mô học..............................................................................................8
1.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC........................................................................8
1.3.1. Tổn thương đại thể...........................................................................8
1.3.2. Tổn thương vi thể.............................................................................9
1.3.3. Cơ chế di căn gan...........................................................................11
1.4. ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG DI CĂN GAN.............12
1.4.1. Triệu chứng toàn thân.....................................................................12
1.4.2. Triệu chứng cơ năng.......................................................................12
1.4.3. Triệu chứng thực thể.......................................................................12
1.4.4. Cận lâm sàng..................................................................................13
1.4.5. Chẩn đoán giai đoạn.......................................................................15
1.5. ĐIỀU TRỊ UTĐTT DI CĂN GAN.......................................................17
1.5.1. Điều trị phẫu thuật với u nguyên phát............................................17
1.5.2. Điều trị hoá chất.............................................................................17
1.5.3. Điều trị tổn thương di căn gan........................................................19
1.5.4. Lịch sử hình thành phác đồ FOLFOX 4.........................................19
1.5.5. Dược động học của thuốc trong phác đồ FOLFOX 4....................21
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ UTĐTT DI CĂN....................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................24


2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân......................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................25
2.3. CÁC THÔNG TIN CẦN THU THẬP..................................................25
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................25

2.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................26
2.3.3. Đánh giá đáp ứng điều trị...............................................................27
2.3.4. Tác dụng không mong muốn..........................................................27
2.3.5. Phác đồ hóa chất.............................................................................27
2.4. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU.....................................................30
2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU...........................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................32
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG.....................................32
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................32
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................35
3.2. ĐÁP ỨNG HÓA CHẤT PHÁC ĐỒ FOLFOX 4.................................41
3.2.1. Chỉ số toàn trạng theo ECOG.........................................................41
3.2.2. Liều thuốc, số CK điều trị hóa chất................................................41
3.2.3. Nồng độ CEA trước sau điều trị.....................................................42
3.2.4. Số ổ di căn gan...............................................................................44
3.2.5. Kích thước u di căntrước và sau điều trị........................................44
3.2.6. Đáp ứng điều trị sau 3 và 6 chu kỳ.................................................45
3.2.7. Một số yếu tố ảnh hưởng tới đáp ứng điều trị................................46
3.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHÁC ĐỒ FOLFOX 4....47
3.3.1. TDKMM trên hệ huyết học, gan, thậntất cả chu kỳ HC.................47


3.3.2. Tác dụng không mong muốn trên hệ tạo huyết..............................48
3.3.3. Tác dụng không mong muốn trên dòng bạch cầu...........................49
3.3.4. Tác dụng không mong muốn trên dòng tiểu cầu............................50
3.3.5. Liên quan giữa TDKMM huyết học và chu kỳ hóa chất................50
3.3.6. Liên quan giữa TDKMM gan thận và chu kỳ hóa chất..................51
3.6.7. TDKMM ngoài hệ huyết học.........................................................52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................53
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG...............53

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................53
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................57
4.2. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ...........................................................................62
4.2.1. Đáp ứng cơ năng.............................................................................62
4.2.2. Đáp ứng thực thể............................................................................62
4.2.3. Theo dõi CEA trước và sau điều trị................................................63
4.2.4. Đáp ứng kích thước u di căn trước và sau điều trị.........................64
4.2.5. Đáp ứng điều trị sau 3 và 6 chu kỳ.................................................65
4.2.6. Các yếu tố ảnh hưởng tới đáp ứng..................................................68
4.3. MỘT SỐ TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHÁC ĐỒ FOLFOX 4..................69
4.3.1. Tác dụng không mong muốn trên huyết học và sinh hóa...............69
4.3.2. Tác dụng phụ ngoài hệ huyết học...................................................73
KẾT LUẬN....................................................................................................76
KIẾN NGHỊ...................................................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

5FU

: Fluorouracil

AJCC

: Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer)

ASCO

: Hiệp hội lâm sàng ung thư Mỹ
(American Society of Clinical Oncology)

BN

: Bệnh nhân

CEA

: Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen)

CT - Scanner : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)
CLS

: Cận lâm sàng

CK

: Chu kỳ

DFS

: Thời gian sống thêm không bệnh (Diseases Free Survival)

ĐT

: Đại tràng

ĐM

: Động mạch

ĐƯ

: Đáp ứng

EORTC

: Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu
(European Organisation for Research and Treatment of Cancer)

FOLFOX4

: Phác đồ hóa chất gồm 5FU, acid folinic và oxaliplatin

FUFA

: Phác đồ hóa chất gồm 5FU và acid folinic

G-CSF

: Yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt
(Granulocyte - Colony Stimulating Factor)

GĐ

: Giai đoạn

HC

: Hóa chất

HIFU

: Siêu âm hội tụ cường độ cao


(High-Intensity Focused Ultrasound)
HST

: Huyết sắc tố

IARC

: Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế
(International Agency for Research on Cancer)

LS

: Lâm sàng

MBH

: Mô bệnh học

OS

: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ (Overall Rate)

PEI

: Tiêm cồn qua da (Percutaneous Ethanol Injection)

PS

: Thể trạng chung (Performance Status)

PT

: Phẫu thuật

RLTH

: Rối loạn tiêu hóa

TACE

: Transarterial chemoembolization

TB

: Trung bình

TDKMM

: Tác dụng không mong muốn

UTBM

: Ung thư biểu mô

UT

: Ung thư

UTĐT

: Ung thư đại tràng

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn của AJCC-2010..............................................17
Bảng 2.1: Chỉ số toàn trạng PS theo ECOG....................................................28
Bảng 2.2: Phân độ độc tính theo tiêu chuẩn của WHO...................................29
Bảng 3.1: Các triệu chứng lâm sàng...............................................................33
Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng và vị trí u nguyên phát.................................34
Bảng 3.3: Chỉ số xét nghiệm huyết học và sinh hóa trước điều trị HC...........35
Bảng 3.4: Liên quan CEA và kích thước u di căn gan trước HC..................36
Bảng 3.5: Đặc điểm giải phẫu bệnh................................................................38
Bảng 3.6: Mối liên quan u nguyên phát và di căn gan....................................40
Bảng 3.7: PS trước điều trị, sau 03 và 06 CK điều trị....................................41

Bảng 3.8: Liều hóa chất và số CK điều trị......................................................41
Bảng 3.9: Nồng độ CEA trước HC, sau 3CK và sau 6CK..............................42
Bảng 3.10: Kích thước u di căn trước điều trị, sau, sau 6 CK.........................44
Bảng 3.11: Đáp ứng theo một số yếu tố sau điều trị.......................................46
Bảng 3.12: TDKMM tất cả các chu kỳ HC trên huyết học, gan, thận............48
Bảng 3.13: Đánh giá tác dụng phụ ngoài hệ huyết học...................................52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới..........................................32
Biểu đồ 3.2: Thời gian phát hiện bệnh............................................................33
Biểu đồ 3.3: Nồng độ CEA trước phẫu thuật..................................................36
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm tổn thương u trên nội soi............................................37
Biểu đồ 3.5: Phân bố vị trí u nguyên phát.......................................................39
Biểu đồ 3.6: Phân bố u di căn gan của UTĐTT..............................................39
Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi nồng độ CEA trước HC, sau 3CK, sau 6CK...........43
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ số ổ di căn gan...................................................................44
Biểu đồ 3.9: Đáp ứng điều trị sau 3 và 6 chu kỳ.............................................45
Biểu đồ 3.10: TDKMM trên hệ huyết học, gan, thậntất cả chu kỳ HC...........47
Biểu đồ 3.11: Tác dụng không mong muốn trên huyết sắc tố.........................48
Biểu đồ 3.12: Tác dụng không mong muốn trên dòng bạch cầu.....................49
Biểu đồ 3.13: Liên quan giữa TDKMM huyết học và chu kỳ hóa chất..........50
Biểu đồ 3.14: Liên quan giữa TDKMM gan thận và chu kỳ hóa chất............51
Biểu đồ 3.15: Đánh giá tác dụng phụ ngoài hệ huyết học...............................52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những loại ung thư phổ

biến trên thế giới. Theo thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc Tế
IARC (Globocan 2012), trên toàn thế giới mỗi năm cả hai giới có khoảng
1360602 ca mắc mới và 693933 ca tử vong vì UTĐTT [1]. Tại Việt Nam,
UTĐTT đứng hàng thứ 04 ở nam và thứ 06 ở nữ về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong; số
người mắc UTĐTT là 8768 và số người chết là 5796 ca, trong đó tỷ lệ mắc của
cả nam và nữ tương ứng là 11,5 và 9,0/100.000 dân, tỷ lệ nam/ nữ là 1.28 [1].
Gan là vị trí di căn thường gặp nhất trong UTĐTT, khoảng 10%-25%
người bệnh đã di căn gan kể từ khi xác định kết quả chẩn đoán, 20-25%
người bệnh bắt đầu di căn sau khi phẫu thuật. Thời gian sống của bệnh nhân
trung bình chỉ có 8 tháng, nếu không được điều trị thích hợp thì tỷ lệ sống
được 5 năm là rất thấp [2]. Bệnh có thể di căn gan ngay từ khi có chẩn đoán
xác định, nhưng cũng có thể xuất hiện sau phẫu thuật, hóa chất. UTĐTT di
căn gan nếu được điều trị thích hợp thì vẫn còn tỷ lệ bệnh nhân có thể khỏi
được bệnh [2].
Trong UTĐTT các tổn thương di căn gan có thể không thể cắt được khối
di căn gan do vị trí khó, đa ổ hoặc do thể trạng bệnh nhân không cho phép
tiến hành phẫu thuật. Đây chính là những thách thức trong điều trị ung thư đại
trực tràng có di căn gan hiện nay.
Hóa trị liệu đã khẳng định vai trò quan trọng trong điều trị ung thư nói
chúng và UTĐTT giai đoạn muộn nói riêng. Một số nghiên cứu đã chứng
minh vai trò của các phác đồ hóa chất có Oxaliplatin như FOLFOX, FLOX,
IROX, XELOX… tỷ lệ đáp ứng của các phác đồ này từ 20,5% đến 55% [3-6].
Phác đồ FOLFOX 4 đã giúp tăng thời gian sống thêm, thời gian bệnh không
tiến triển với tác dụng không mong muốn chấp nhận được [7]. Trong những


2

năm gần đây bệnh viện K đã áp dụng phác đồ FOLFOX 4 trong thực hành
lâm sàng. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào tại bệnh viện K ghi nhận tỷ lệ

đáp ứng cũng như tác dụng không mong muốn của phác đồ với nhóm bệnh
nhân có di căn gan. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục
tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại trực tràng có di
căn gan tại bệnh viện K từ 1/2011 - 8/2017.

2.

Đánh giá đáp ứng điều trị và tác dụng không mong muốn của phác đồ
FOLFOX 4 ở nhóm bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC

Trên thế giới theo Globocan 2012, mỗi năm ước tính có 796.298 bệnh
nhân nam và 614.384 bệnh nhân nữ mới mắc, tuổi mắc thường gặp từ 20-70
tuổi. UTĐTT là ung thư có sự phân bố rất khác biệt giữa các nước và giữa các
châu lục, gần 55% số bệnh nhân gặp ở các nước phát triển và ngày càng có
xung hướng tăng lên ở cả các nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc cao nhất ở các
nước Nam Âu, Bắc Âu ,Tây Âu với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam và nữ
trên 100.000 dân lần lượt là 31,1/30,4/31,4; tỉ lệ mắc thấp nhất ở các nước
Trung Phi, Tây Phi, Nam Trung Á, với tỉ lệ 4,8/4,1/6,1 tương ứng. Tỷ lệ
mắc vừa ở các nước Nam Mỹ, Đông Nam Á và Tây Á với tỉ lệ mắc chuẩn
theo tuổi trên 100.000 dân ở cả hai giới lần lượt là 15,0/18,0/14,8. Trong

số các nước thì Hà Lan, Đan Mạch có tỉ lệ mắc cao nhất với tỷ lệ mắc
chuẩn theo tuổi ở nam và nữ lần lượt 40,2 và 40,5/100.000 dân, ở Mỹ tỉ lệ
này là 35,8/100000 dân. Tỉ lệ tử vong cao nhất ở Trung và Đông Âu với tỉ
lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam, nữ là 20,3 và 11,7 trên 100.000 dân,
thấp nhất ở Tây Phi với 3,5 và 3,0 tương ứng [1].
 Tại Việt Nam
Tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở các nước châu Á nói chung và ở Việt
Nam nói riêng đang tăng nhanh. Ở Việt Nam, theo số liệu của Globocan 2012,
tỷ lệ mắc và chết do UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam, sau ung thư gan, phế
quản và dạ dày; đứng vị trí thứ 6 ở nữ sau ung thư gan, phế quản, vú, dạ dày
và ung thư cổ tử cung. Tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam, nữ là 11,5 và 9,0 trên
100.000 dân [1]. Theo số liệu từ “Báo cáo tình hình hoạt động phòng chống
ung thư giai đoạn 2011-2014” của tác giả Bùi Diệu, mỗi năm Việt Nam có


4

khoảng 7.568 bệnh nhân nam và 6.110 bệnh nhân nữ mới mắc UTĐTT, ước
đoán năm 2020 con số này sẽ tăng lên 13.269 ở nam và ở 11.124 ở nữ. Tỷ lệ
mắc bắt đầu tăng nhanh sau tuổi 35, đạt cao nhất ở tuổi 65 và giảm dần sau
tuổi 75 ở cả 2 giới [8].
1.2. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.2.1. Giải phẫu
 Hình thể ngoài của đại tràng:
Đại tràng nối từ hồi tràng đến trực tràng như một chiếc khung hình chữ
“U ngược” quây lấy ruột non. Độ dài của đại tràng dao động từ 1,4m đến
1,8m. Đại tràng ngang và đại tràng sigma có nhiều thay đổi [9].
 Hình thể trong của đại tràng:
Đại tràng là một phần của ống tiêu hóa, từ ngoài vào trong, thành đại
tràng có 4 lớp: Lớp thanh mạc, lớp cơ (có hai loại sợi dọc và vòng), lớp dưới

niêm mạc chứa mạch máu với thần kinh, lớp niêm mạc (niêm mạc đại tràng
không có van và mào tràng) [9].
1.2.1.1. Liên quan định khu của đại tràng
ĐT phải: được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên
(ĐMMTTT) bao gồm: manh tràng, ĐT lên, ĐT góc gan và đoạn cố định của
ĐT ngang (1/3 phải) hay tới bờ trong của khúc II tá tràng.
Ở phía sau ĐT phải liên quan tới hố chậu phải và hố thắt lưng, liên
quan tới các nhành đám rối của thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục,
sinh dục đùi, thần kinh đùi... bó mạch sinh dục, niệu quản phải và các mạch
chậu. Ở phía trên ĐT phải liên quan với cực dưới thận phải, mặt dưới của gan
và túi mật. Ở phía ngoài: tiếp giáp với thành bụng, ở phía trong: liên quan tới
các quai của tiểu tràng và đoạn II của tá tràng, ở trước dưới ĐT phải nằm ép
vào thành bụng trước [9].
ĐT trái: được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới gồm có
đoạn di động và cố định đi từ bờ của đoạn II tá tràng tới trực tràng bao gồm:
Đoạn di động của ĐT ngang (2/3 trái); ĐT góc lách; ĐT sigma.


5

Liên quan của ĐT ngang (2/3 trái), phía trước nằm sau thành bụng
trước có mạc nối lớn dính và che phủ. Phía sau tiếp giáp với đầu tụy, với khúc
III, IV tá tràng, với ruột non và qua phúc mạc thành liên quan với thận trái. Ở
dưới liên quan với các quai ruột non. Ở trên liên quan tới bờ cong vị lớn tới
lách và nằm dựa vào thân tụy.
Liên quan của ĐT góc lách: ĐT ngang đi tới cực dưới của lách thì quặt
xuống tiếp với ĐT xuống, chỗ quặt tạo thành ĐT góc lách. Góc trái nằm ở
dưới lách, liên quan tới thận trái và thành bụng bên trái. Góc ĐT trái được cột
vào cơ hoành bởi dây chằng hoành kết tràng trái. Lách ở trên dây chằng này
và ĐT góc lách.

Liên quan ĐT xuống cố định chủ yếu ở phía trong, sau là niệu quản trái
và bó mạch sinh dục trái, phía trên là thận trái [9].
ĐT sigma: Có hình dạng chữ Sigma, chiều dài rất thay đổi, treo vào
thành bụng sau bằng mạc treo kết tràng sigma. Đại tràng Sigma bắt đầu ở bờ
xương chậu với mạng mạch máu Sigma sau đó nối tiếp với trực tràng ở ngang
đốt sống cùng số 3 [9].
Trực tràng: là đoạn cuối cùng của đại tràng nối tiếp với đại tràng
Sigma từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn gồm 2 phần. Bóng trực tràng nằm
trong chậu hông bé dài 12- 15cm, ống hậu môn nằm ở tầng sinh môn hẹp và
ngắn 2-3cm có chức năng giữ phân và tháo phân [9].
1.2.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng đại trực tràng
Động mạch đại tràng:
Toàn bộ ĐT được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn động mạch (ĐM) là ĐM mạc treo
tràng trên (ĐMMTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD) [9, 10].
 ĐMMTTT: Tách ra từ ĐM chủ bụng, ĐM này nuôi dưỡng tiểu tràng
và ĐT phải, các nhánh phải nuôi đại tràng còn các nhánh trái nuôi tiểu tràng.
Gồm các nhánh sau: ĐM hồi manh tràng (ĐMĐT phải dưới); ĐM đại tràng


6

phải trên; ĐM đại tràng phải giữa.
 ĐMMTTD: Tách ra từ ĐM chủ bụng tương ứng đốt thắt lưng L4 L5, chia làm 4 đoạn: Đoạn sau tá tràng; Đoạn thắt lưng; Đoạn chậu; Đoạn
chậu hông bé. ĐMMTTD chia ra các nhánh bên sau: Động mạch đại tràng trái
trên; Thân động mạch sigma; ĐM trực tràng trên.
 Trực tràng được nuôi dưỡng bằng 3 bó mạch:
- Bó mạch trực tràng trên, là bó mạch chính nuôi dưỡng trực tràng
xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới, tưới máu cho phần trực
tràng cao và trung bình.
- Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, xuất phát từ động

mạch hạ vị.
- Bó mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới
máu cho ống hậu môn và các cơ tròn hậu môn.
Tĩnh mạch của đại trực tràng:
Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm
mạc ĐT, đi kèm ĐM tương ứng rồi đổ vào TMMTTT và TMMTTD, tiếp theo
TMMTTD hợp với TM lách thành thân tỳ mạc treo tràng rồi hợp với TM MTTT
thành tĩnh mạch cửa đổ vào gan do đó di căn của UTĐT hay xảy ra ở gan [9].
Hệ thống tĩnh mạch dưới niêm mạc hậu môn trực tràng rất phong phú
thành những đám nối tiếp nhau.
- Tĩnh mạch trực tràng trên không có van đổ về tĩnh mạch cửa.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa có van đổ về tĩnh mạch chủ.
- Tĩnh mạch trực tràng dưới có van đổ về tĩnh mạch chủ.
1.2.1.3. Dẫn lưu bạch huyết của đại trực tràng
Hệ thống bạch huyết được bố trí giống nhau trong suốt chiều dài của
đại tràng và được chia thành 4 chặng hạch như sau [9-11].
Chặng hạch trong thành đại tràng: Các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc


7

và dưới thanh mạc trong thành của đại tràng kết hợp với nhau thông qua lớp cơ
và đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng dưới thanh mạc,
đặc biệt các hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở đại tràng sigma.
Chặng hạch cạnh đại tràng: Hạch trong thành đại tràng đổ vào chặng
hạch cạnh đại tràng, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của đại tràng lên,
đại tràng xuống và đại tràng sigma, nằm bờ trên của đại tràng ngang và dọc
theo mạc treo của đại tràng sigma.
Chặng hạch trung gian: Bạch huyết từ chặng hạch cạnh đại tràng đổ
vào hạch trung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch

mạc treo tràng cung cấp máu cho phần đại tràng tương ứng.
Chặng hạch chính: Từ các hạch trung gian, bạch huyết từ đại tràng phải
đổ vào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên, bạch
huyết từ đại tràng trái đổ vào các hạch quanh gốc của động mạch mạc treo
tràng dưới, rồi tất cả đều tập trung đổ vào ống ngực.
Các đường bạch huyết của ĐT phân chia thành 2 hệ thống: một ở
thành ĐT và một ở thành ngoài ĐT. Các lưới mao bạch trên thành ĐT ở lớp
cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền,
tạo thành chuỗi hạch cạnh ĐT. Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ
phân chia các nhánh ĐM gọi là hạch trung gian, rồi từ các hạch này các
đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh ĐM chủ bụng nơi xuất phát
của ĐMMTTT và ĐMMTTD gọi là hạch trung tâm. Quá trình di chuyển
của tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có
trường hợp nhảy cóc.
Đối với trực tràng phần lớn bạch mạch ở đoạn giữa trực tràng đổ về
nhóm hạch dọc theo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng
thấp và ống hậu môn bạch mạch đổ theo nhóm hạch động mạch cùng, vùng đáy
chậu đổ vào hạch bẹn nông.


8

1.2.2. Mô học
Đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp từ ngoài vào trong bao gồm [9, 10]:
- Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với lớp
cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: có 2 loại sợi
Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng, khi đến
trực tràng nó toả ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng.
Sợi vòng: bao quanh đại tràng như ở ruột non nhưng mỏng hơn, nhưng

khi xuống đến trực tràng các thớ cơ dày lên và tới phần ống hậu môn thì tạo
thành cơ thắt trơn hậu môn nằm phía trong của cơ thắt vân hậu môn.
- Lớp dưới niêm: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh và
các nang bạch huyết.
- Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhày tạo thành các
tuyến Liberkuhn.
Trực tràng dày trung bình 2mm bao gồm 4 lớp
- Lớp niêm mạc
- Lớp dưới niêm
- Lớp cơ: nông là lớp cơ dọc và sâu là lớp cơ vòng.
- Lớp thanh mạc: Phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dưới
trực tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết.
1.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.3.1. Tổn thương đại thể
Khoảng 60-75% ung thư đại tràng nằm ở nửa trái của đại tràng. Theo
Corman M.L nghiên cứu trong 10 năm trên 1008 bênh nhân cho thấy
43,0% ung thư ở trực tràng, 25,0% ở đại tràng sigma, 5,0% ở đại tràng
xuống, 9,0% ở đại tràng ngang, 18,0% ở đại tràng lên. Tổn thương đại thể
của ung thư đại tràng bao gồm 3 thể chính: Thể sùi, thể loét và thể thâm


9

nhiễm, trong đó thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp[12].
 Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng đại tràng, mặt u không đều có thể
chia thành múi, thùy. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ
rụng vỡ chảy máu. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các
thể khác [12, 13].
 Thể loét: Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào
thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn.

Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn, ranh giới u
rõ ràng. U thể loét hay gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu
vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn vào các cơ quan khác, có
tỷ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn [13].
 Thể thâm nhiễm hay thể nhiễm cứng: Tổn thương lan toả, không rõ
ranh giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc
màu, mất bóng. Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc
sần. Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn
theo chu vi. Nhiều khi u phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống [13].
 Thể chít hẹp kiểu vòng nhẫn: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại
tràng sigma, mặt u thường giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt
khẩu kính đại tràng, gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương
như vành khăn bó chặtu thường gây di căn hạch sớm [13].
 U thể dưới niêm: U đội niêm mạc đại trực tràng phồng lên, niêm mạc
phía trên bình thường. Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác
tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng [13, 14].
1.3.2. Tổn thương vi thể
Phân loại týp mô bệnh học UTĐTT: cho đến nay đã có nhiều bảng phân
loại UTĐTT được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời gian. Năm 2000, WHO
đã đưa ra một bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác giả


10

áp dụng [13].
Trong UTĐTT thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới 97% đến 99%
bao gồm các týp mô bệnh học sau:
- UTBM tuyến (Adenocarcinoma)
- UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
- UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)

- UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
- UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
- UTBM tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
- UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)
Trong đó ung thư biểu mô tuyến là thể hay gặp nhất chiếm khoảng 95%
tổng số các UTĐTT. Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong
mô ung thư, người ta chia ra:
- UTBM tuyến biệt hóa cao: cấu trúc tuyến đơn dày đặc, biệt hoá cao,
nhân của các tế bào gần với nhân bình thuờng, ít có xu hướng xâm nhập vào
mô xung quanh và số nhân chia ít.
- UTBM tuyến biệt hóa vừa: khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưng
thưa thớt. Nhân tế bào biến đổi rõ rệt, khuynh hướng xâm lấn và xuất hiện
nhiều nhân chia.
- UTBM tuyến biệt hóa thấp: cấu trúc của tuyến đơn hầu như không
còn. Các tế bào tập hợp ở dạng khối chắc hoặc dạng tuyến kép. Sự phân cực
tế bào rất nhiều, xâm lấn lan tràn và rất nhiều nhân chia
- UTBM không biệt hóa: các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thay
đổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm để
xác định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên.


11

* Phân độ ác tính UTĐTT:
- Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa.
- Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và
UTBM không biệt hóa. UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được
coi như là ung thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp) [13].
1.3.3. Cơ chế di căn gan
1.3.3.1 Theo đường bạch huyết

Mỗi ngày có khoảng 30 lít dịch đi từ các mao mạch máu vào dịch kẽ,
trong đó chỉ có 27 lít đi ngược trở lại. Nếu 3 lít còn lại vẫn ở lại dịch kẽ, sẽ
gây phù làm tổn thương mô và cuối cùng là tử vong. Nhờ có hệ bạch huyết 3
lít dịch này được đi vào các mao mạch bạch huyết rồi trở về máu [9, 15].
Các hạch bạch huyết nhỏ, tròn, cấu trúc hình hạt đậu, kích cỡ đa dạng dài
từ 1-25mm. Chúng phân bố dọc theo đường đi của mạch bạch huyết. Trong
hạch có chứa bạch huyết, các vi khuẩn và các chất thải ra. Các hạch bạch
huyết nằm gần hoặc trên các mạch máu. Có khoảng 450 hạch bạch huyết
được tìm thấy khắp cơ thể, có khoảng 230 hạch chứa bạch huyết từ bụng và
chậu [9, 15].
Chính vì vậy sự xâm lấn của u vào mạch bạch huyết cho thấy tiên lượng
bệnh xấu hơn, tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa cao hơn.
1.3.3.2. Theo đường máu
Theo Midgley, UTĐTT di căn xa chủ yếu đến gan, sau đó đến phổi. Ông
cho rằng phần lớn các tế bào ung thư theo tĩnh mạch cửa về gan sẽ bị giữ lại
để tiêu diệt chỉ có một tỷ lệ nhỏ tế bào ung thư phát triển tại gan và có thể đến
phổi, phần lớn các tế bào này sẽ bị giữ lại và tiêu diệt. Cuối cùng chỉ có một


12

số lượng rất nhỏ các tế bào ung thư đến được cơ quan khác [16].
1.4. ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG DI CĂN GAN
1.4.1. Triệu chứng toàn thân
+ Thiếu máu: do tình trạng chảy máu mạn tính kéo dài, chẩn đoán muộn,
thường là thiếu máu nhược sắc.
+ Gầy sút cân: giảm 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng.
1.4.2. Triệu chứng cơ năng
+ Đại tiện phân có máu: xuất hiện với tỷ lệ 40%, đi ngoài ra máu là triệu
chứng hay gặp nhất của ung thư đại trực tràng [17].

+ Hội chứng lỵ: đau quặn, mót rặn đại tiện phân có nhày máu mũi hay
gặp ở ung thư đại tràng trái.
+ Hội chứng đại tiện lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu Koenig gặp ở ung
thư đại tràng phải.
+ Hội chứng táo bón và tắc ruột dần dần đi đến tắc ruột hoàn toàn hay
gặp ở ung thư đại tràng trái.
+ Rối loạn lưu thông ruột: xuất hiện với tỷ lệ 43%, đây là dấu hiệu sớm,
báo động ung thư nhưng hay bị bỏ qua.
+ Đau bụng: xuất hiện với tỷ lệ 44%, đau có thể do bán tắc ruột, tắc ruột
hoặc do u xâm lấn tổ chức xung quanh, do thủng gây viêm phúc mạc, tổn
thương lan tràn ổ phúc mạc [5, 18].
1.4.3. Triệu chứng thực thể
- Khối u trên thành bụng: do u to, có khi xâm lấn thành bụng.
- Hội chứng tắc ruột: do khối u to, chèn ép gây bít tắc lưu thông tiêu hóa
bệnh nhân không đại tiện, không đánh hơi.


13

- Gan to: sờ thấy gan dưới bờ sườn.
- Viêm phúc mạc: biến chứng do thủng ruột khi khối u vỡ.
- Phát hiện hạch ngoại vi: thường là hạch thượng đòn.
- Vàng da: do khối di căn gan, hạch ổ bụng chèn ép gây tắc mật.
- Ho khó thở: do di căn phổi.
Tuy nhiên đây là những triệu chứng của bệnh ở giai đoạn muộn gặp
khoảng 20% khi bệnh nhân đến khám [17].
1.4.4. Cận lâm sàng
1.4.4.1. Nội soi
Cho tới nay nội soi đóng một vai trò quan trọng trong sàng lọc cũng như
chẩn đoán UTĐTT, góp phần làm giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ chết trong UTĐTT.

Những tiến bộ về máy soi, bộ phận phụ soi, kỹ thuật soi đã giúp cho chẩn
đoán ung thư ngày càng hoàn thiện [19].
Nội soi ống mềm: soi đại tràng ống mềm có thể quan sát tổn thương trên
bề mặt niêm mạc, đồng thời có thể sinh thiết chẩn đoán, hoặc điều trị cắt
polyp trong khi soi [19].
Viên nang nội soi: đây là phương pháp thu nhận hình ảnh từ video
camera nhỏ gắn vào 2 đầu của viên thuốc, được bệnh nhân nuốt vào, khi
viên thuốc di chuyển theo nhu động ruột, nó sẽ cho ta hình ảnh của niêm
mạc đại tràng.
Siêu âm nội soi: đây là phương pháp chẩn đoán rất có giá trị trong ung
thư đại tràng, nó có vai trò khi đánh giá sự xâm lấn của khối u ra tổ chức xung
quanh, tình trạng di căn hạch [20].
1.4.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
 X Quang: Chụp X quang bụng không chuẩn bịđược chỉ định trong cấp


14

cứu để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u [21].Chụp khung đại tràng đối quang
képngày nayđược chỉ định trong một số trường hợp ung thư thể thâm nhiễm
gây chít hẹp, phương pháp chẩn đoán nội soi thất bại [21].
 Hình ảnh tổn thương di căn tại gan trên siêu âm
Ngày nay siêu âm bụng được tiến hành thường quy ở những BN có triệu
chứng nghĩ tới UTĐT. Vai trò của siêu âm đặc biệt hữu hiệu trong phát hiện các
ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc thận. Finlay I.G. và cộng sự cho biết với
các ổ di căn từ 2 cm siêu âm có độ nhạy tương đương chụp CLVT [22].
Các ổ tăng âm trong nhu mô gan, xung quanh có viền giảm âm, thường
là hình ảnh ổ di căn của UTĐT. Có thể chỉ có một ổ di căn đơn độc ở gan phải
hoặc gan trái nhưng cũng có thể rất nhiều các ổ di căn lan tràn toàn bộ gan.
Các di căn ở thận, tụy hiếm gặp hơn khi siêu âm [21].

 Hình ảnh tổn thương di căn tại gan trên CT
Đặc điểm hình ảnh của di căn gan là hình nốt giảm tỷ trọng trước tiêm,
sau tiêm ngấm thuốc dạng viền hoặc ngấm thuốc đều, rõ nhất ở thì tĩnh mạch
cửa; có thể là tổn thương dạng nang hoặc vôi hóa. Số lượng di căn gan có thể
gặp một hoặc nhiều nốt di căn, đa kích thước [21, 23].
 Hình ảnh tổn thương di căn tại gan trên MRI
Các u di căn ở gan có thể gặp với những nét đặc trưng rất khác biệt
về hình thái và tín hiệu trên MRI với đặc điểm chung về tín hiệu là tình
trạng không đồng nhất, giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2. Các
u di căn từ đại tràng hay có giảm tín hiệu T2 ở trung tâm do hoại tử đông
và tổ chức xơ phát triển. Hầu hết các u di căn đều nghèo mạch nên có thể
phân biệt với ung thư tế bào gan nguyên phát trên ảnh chụp động học ở thì
động mạch sớm, ngấm thuốc vừa ở thì tĩnh mạch và xu hướng ngấm dần
vào trung tâm ở thì muộn [24].