Bước đầu đánh giá tác dụng của phác đồ fufol + aslem trong điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng

BỘ Y TÊ
TRƯÒNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
ĐỖ TUẤN IVHNH
(KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ KHOÁ 2001 - 2006)
Giáo viên hướng dẫn: 1. PGS.TS. Đào Kim Chi
2. Ths. Nguyễn Quang Nghĩa
Nơi thực hiện; 1. Khoa phẫu thuật tiêu hoá, Bệnh viện Việt Đức
2. Khoa giải phẫu bệnh, Bệnh viện Việt Đức
3. Labo MDDT Viện Huyết học và Truyền máu TW
4. Khoa giải phẫu bệnh tế bào, Bệnh viện K
Thời gian thực hiện: Tháng 2 năm 2005 - Tháng 5 năm 2006
ỉ ,
\,.1 W
Hà Nội tháng 5-2006
:
,v
LỜI CẢM ƠN
Em xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc đấn PGS.T5 Đào K.im Chi, Ths. Nguyấn Quang
Nghĩa và Ths. Nguyấn Hoàng Anh những người thây ¿íẩ luôn theo sát và tận tình hướng
dẩn em trong suốt c^uá trình thực hiện luận văn này.
Em xin chân thành cảm ơn sự
hướng dẫn và
hể trợ kỹ
thuật
của T5. Bạch Khánh
Hòa cùng các cán bộ, kỹ thuật viên tại Khoa Miễn ¿lịch - Di truyển viện Huyết học và
Truyền máu Trung ương.
Em xin cảm ơn 0ự giúp
đỡ và tạo điều
kiện của
G5.T5 Đỗ Đúc vân.

tập thể các bác
sĩ
và
y tá Khoa Phẫu
thuật
tiêu hóa, các bác sĩ và y tá Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện
Việt Đức.
Em cũng xin
được cảm ơn
TS. Nguyễn Phi Hùng cùng tập thể bác ỔĨvà y tá
Khoa

Giải phẫu bệnh tế bào - Bệnh viện K Hà Nội.
Cuối cùng em xin
được
0
ỞÍ
lời
cảm ơn tới
Ban giám hiệu,
cắc
phòng ban, bộ môn
trường Fại học Dược Hà Nội
đã tạo
mọi áiểu kiện thuận lợí cho em trong suốt ũ^uá trình
học tập và thực hiện khốa luận tại trường.
Hà Nội tháng 0 năm 2006
ĐấTuân Minh
MỤC LỤC
Trang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỂ 1
PHẦN I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2
1.1. Miễn dịch trong ung thư đại trực tràng
3
1.1.1. Kháng nguyên ung thư đại trực tràng 3
1.1.2. Các tế bào có thẩm quyền miễn dịch trong ung thư đại trực tràng

5
1.1.3. Vai trò tiên lượng của thâm nhiễm lympho vào khối u 7
1.2. Miễn dịch trị liệu trong ung thư đại trực tràng 9
1.2.1. Các liệu pháp kích thích miễn dịch không đặc hiệu

9
1.2.2. Các liệu pháp kích thích miễn dịch đặc hiệu chủ động

13
1.2.3. Các liệu pháp kích thích miễn dịch đặc hiệu thụ động

15
1.3. Hóa trị liệu trong ung thư đại trực tràng 16
1.3.1. Các Auoropyrimidin 16
1.3.2. Các thuốc ức chế thymidylat synthase 19
1.3.3. Các chất ức chế topoisomerase-1
20
1.3.4. Các dẫn chất của platin 21
1.3.5. Vai trò của hóa trị liệu trong điều trị bổ trợ ung thư đại trực tràng 22
1.4. Chất kích thích miễn dịch không đặc hiệu Aslem

24

1.4.1. Nguồn gốc của Aslem 24
1.4.2. Tác dụng dược lý và các nghiên cứu tiền lâm sàng

25
1.4.3. Những thử nghiệm lâm sàng 27
PHẦN II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u 29
2.1 Đối tượng nghiên cứu 29
2.2 Phương pháp nghiên cứu
29
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29
2.2.2 Các bước lựa chọn bệnh nhân 29
2.2.3 Phác đồ điều trị 30
2.2.4 Miễn dịch máu ngoại vi 30
2.2.5 Miễn dịch tại mô ung thư 32
2.2.6 Đánh giá tác dụng phụ của phác đồ
33
2.2.7 Xử lý số liệu 33
PHẦN III. KẾT QUẢ NGHIÊN cứ u 34
3.1 Đặc điểm của các nhóm bệnh nhân 34
3.2 Kết quả đánh giá các số thông số miễn dịch máu ngoại vi 35
3.3 Kết quả đánh giá các thông số miễn dịch tại mô ung thư

41
3.4 Kết quả đánh giá tác dụng phụ của phác đồ

43
PHẦN IV. BÀN LUẬN 45
4.1 Ảnh hưởng của Aslem lên đáp ứng chuyển dạng lympho bào

46

4.2 Ảnh hưởng của Aslem trên các thông số miễn dịch máu ngoại vi

48
4.3 Ảnh hưởng của Aslem lên đáp ứng miễn dịch tại tổ chức ung thư 52
4.4 Tác dụng phụ của phác đồ Fufol + Aslem 54
KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT
ADCC
APC
BCG
BYT
CD
CDHP
CMI
CTL
cs
DC
DHFR
DPD
ĐTB
ĐTT
ĐƯMD
EGF
FPGS
5-FU
GF
HLA
HSP

IL
INF
KH và CN
KNUT
KTMD
LEV
TẮT
Phản ứng gây độc qua trung gian tế bào phụ thuộc kháng thể
(Antibody Dependent Cell-mediated Cytotoxicity)
Tế bào trình diện kháng nguyên (Antigen presenting cells)
Bacillus Calmette-Guerin
Bộ Y tế
Cụm biệt hóa (Cluster of differentiation)
5-chloro-2,4-dihydroxypyridin
Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (Cell-mediated immune
response)
Tế bào T gây độc (Cytotoxic T lymphocyte)
Cộng sự
Tế bào tua gai (Dendritic cells)
Dihydrofolat reductase
Dihydropyrimidin dehydrogenase
Đại thực bào
Đại trực tràng
Đáp ứng miễn dịch
Yếu tố phát triển biểu mô (Epithelial growth factor)
Folylpolyglutamat synthetase
5-fluorouracil
Glycyl funtumin
Kháng nguyên bạch cầu ngưòfi (Human leucocyte antigen)
Protein sốc nhiệt (Heat shock protein)

Interleukin
Interferon
Khoa học và Công nghệ
Kháng nguyên ung thư
Kích thích miễn dịch
Levamisol
MHC
NK
Cục QLDVN
RFC
TAA
Tc
Th
TIL
TS
TSA
VEGF
Phức họfp hòa hợp tổ chức (Major histocompatibility complex)
Tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cell)
Cục Quản lý Dược Việt Nam
Reduced folat carrier
Kháng nguyên liên kết khối u (Tumor-associated antigens)
Tế bào T gây độc (Cytotoxic lymphocyte) hay CTL, T CDS"^
Tế bào T trợ giúp (Helper T cells) hay T €04"^
Tế bào lympho thâm nhiễm vào khối u (Tumor infiltrating
lymphocyte)
Thymidylat synthetase
Kháng nguyên đặc hiệu khối u (Tumor-specific antigens)
Yếu tố phát triển nội mạc mạch (Vascular endothelial growth factor)
ĐẶT VẤN ĐỂ

ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng (ĐTT) là bệnh lý có tỷ lệ mắc và
tử vong rất cao, đứng hàng thứ ba trong số các bệnh ung thư, chỉ sau ung thư phổi
phế quản, ung thư tiền liệt tuyến (ở nam) và ung thư vú (ở nữ). Theo số liệu thống kê
của Hoa Kỳ, năm 2004, nước này có khoảng 146900 ca ung thư ĐTT mới được phát
hiện và khoảng 56700 người tử vong [50]. ở Việt Nam, cùng với sự cải thiện điều
kiện sống của người dân, tỷ lệ mắc ung thư ĐTT có xu hướng ngày càng gia tăng.
Nghiên cứu của Phạm Thị Hoàng Anh (2001) tiến hành tại Hà Nội và TP. Hồ Chí
Minh cho thấy, ung thư ĐTT xếp hàng thứ tư trong số các bệnh ung thư thường gặp
ở cả nam và nữ [3].
Cho đến nay, những biện pháp chính được sử dụng trong điều trị ung thư nói
chung và ung thư ĐTT nói riêng vẫn là phẫu thuật, hóa chất và xạ trị. Tỷ lệ sống sau
5 năm của bệnh nhân ung thư ĐTT giai đoạn II sau phẫu thuật đơn thuần đạt 72-
90%, trong khi ở bệnh nhân ung thư giai đoạn III chỉ đạt 50-60% [50]. Việc sử dụng
hóa chất và xạ trị có thể giúp tiêu diệt tế bào ung thư, ngăn chặn sự phát triển của
khối u song cũng làm trầm trọng thêm tình trạng suy giảm miễn dịch vốn có ở bệnh
nhân, điều này đồng nghĩa với nguy cơ tái phát và di căn sau điều trị. Từ năm 1980,
miễn dịch trị liệu đã bắt đầu được phối hợp cùng hóa chất với mục đích bổ trợ sau
phẫu thuật ung thư ĐTT nhằm phục hồi các thông số miễn dịch, tăng cường khả
năng tiêu diệt tế bào ung thư và các vi di căn, giảm nguy cơ tái phát, kéo dài thời
gian và chất lượng sống của bệnh nhân. Sự thành công của các phác đồ kết hợp PSK,
OK-432 với 5-FU trong những thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân ung thư ĐTT đã
khích lệ hướng điều trị mới mẻ này.
ở nước ta, Aslem (glycyl funtumin) một aminoacyl steroid tổng hçfp đã được
sử dụng trong lâm sàng ung thư từ hơn 30 năm qua với tác dụng kích thích miễn
dịch không đặc hiệu. Các thử nghiệm ban đầu với Aslem của Tôn Thất Tùng (1975),
Nguyễn Hoàng Anh (2004) trên ung thư gan, của Hoàng Đình Cầu (1986) trên ung
thư thực quản đã cho những kết quả đáng khích lệ [1], [4], [63]. Tuy nhiên, cho đến
nay vẫn chưa có một thử nghiệm lâm sàng hoàn thiện nào được tiến hành để đánh
giá tác dụng của Aslem trên bệnh nhân ung thư ĐTT.
Xuất phát từ thực tế đó, thử nghiệm lâm sàng cấp bộ: "Nghiên cứu đánh giá

tác dụng của phác đồ FUFOL + ASLEM trong điều trị bổ trợ ung thư Đại trực
tràng" đã được Trường ĐH Dược Hà Nội cùng bệnh viện Việt Đức phối hợp tiến
hành tại khoa Phẫu thuật Tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2005, nhằm đánh
giá hiệu quả của phác đồ Fufol + Aslem dựa trên hai tiêu chí là lâm sàng và miễn
dịch. Nằm trong khuôn khổ của thử nghiệm lâm sàng, đề tài của chúng tôi: "Bước
đầu đánh giá tác dụng của phác đồ FUFOL + ASLEM trong điều trị bổ trợ ung
thư Đại trực tràng" được thực hiện để tổng kết lại những kết quả đã đạt được trong
giai đoạn đầu của nghiên cứu với các mục tiêu chính như sau:
+ Đánh giá khả năng phục hồi các thông số miễn dịch qua trung gian tế bào
trong máu ngoại vi bệnh nhân ung thư ĐTT.
+ Đánh giá ảnh hưởng của Aslem lên sự thâm nhiễm lympho bào vào khối u.
+ Đánh giá tác dụng phụ của phác đồ FUFOL+ASLEM.
PHẦN I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Miễn dịch trong ung thư đại trực tràng
1.1.1. Kháng nguyên ung thư đại trực tràng
Từ lâu người ta đã chứng minh được khả năng gây ra đáp ứng miễn dịch
(ĐƯMD) của tế bào ung thư thông qua nhiều nghiên cứu trên người và động vật.
ĐƯMD được hình thành nhờ sự bộc lộ của các kháng nguyên lạ với cơ thể (kháng
nguyên ung thư_KNUT) trên bề mặt các tế bào ung thư. Dựa vào cách thức bộc lộ,
KNUT được chia làm hai loại:
+ Kháng nguyên đặc hiệu khối u (Tumor Specific Antigens_TSAs); là loại
kháng nguyên chỉ có trên bề mặt các tế bào ung thư mà không có ở các tế bào bình
thường. Những kháng nguyên này đặc hiệu cho một hoặc nhiều loại ung thư khác
nhau.
+ Kháng nguyên liên kết khối u (Tumor Associated Antigens_TAAs): là
những kháng nguyên có trên màng tế bào ung thư nhưng cũng có ở các tế bào bình
thường với hàm lượng ít hơn.
Hiện nay, việc phân loại kháng nguyên ung thư được căn cứ chủ yếu vào cấu
trúc phân tử và nguồn gốc phát sinh kháng nguyên [17].
• Kháng nguyên đặc hiệu khối u hình thành do đột biến gen

Sự đột biến gen (đột biến điểm, đột biến mất đoạn ) đặc biệt là các gen tiền
ung thư và các gen ức chế khối u là nguồn gốc của nhiều KNUT khác nhau.
> P53
P53 là gen ức chế khối u, mã hóa một phosphoprotein có trọng lượng phân tử
53 kD, đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát quá trình phân chia của tế bào.
Sự đột biến hoặc biểu hiện quá mức của p53 gặp trong ung thư ĐTT với tần số khá
cao (60%) vì vậy gen này trở thành mục tiêu nghiên cứu quan trọng của miễn dịch
trị liệu [17].
> K-Ras
Đột biến điểm của tiền ung thư gen K-ras xảy ra với tần số 50% trong ung
thư ĐTT. Protein p21 ras do gen này mã hóa có khả năng kích thích lympho B sản
xuất kháng thể và hoạt hóa lympho T đặc hiệu. Hướng nghiên hiện nay là xác định
các peptid của p21 ras được trình diện bỏi HLA I và II (human leukocyte antigen)
[ m [22],
> Transforming growth factor-P receptor II (TGF-ị3R-II)
TGF-PR-II là một receptor tham gia vào quá trình truyền tin tế bào và tồn tại
trên bề mặt của các tế bào biểu mô. Dạng đột biến của TGF-PR-II chỉ có ở các tổ
chức ung thư, đặc biệt là ung thư ĐTT. Linnebacher (2001) đã chứng minh được các
peptid bắt nguồn từ gen TGF-ị3R-II đột biến có khả năng kích thích lympho T gây
độc đặc hiệu khối u. Những kết quả thu được cho thấy, TGF-PR-II đột biến là đích
tác dụng đầy tiềm năng của miễn dịch đặc hiệu chống ung thư [37].
• Kháng nguyên ung thư hình thành đo sự biểu hiện sai lệnh protein bình
thường
Một số kháng nguyên ung thư có nguồn gốc từ các gen không bị đột biến và
chỉ bộc lộ ở tế bào bình thường trong giai đoạn sớm của quá trình phát triển, ở tế
bào ung thư, chúng được bộc lộ vói mức độ cao và có khả năng phát động đáp ứng
miễn dịch của cơ thể.
> Ep-Cam (17-lA, GA733-2, EGP-2)
Ep-Cam là một phân tử kết dính tế bào có bản chất glycoprotein. Trong ung
thư ĐTT, protein này được bộc lộ với tần số rất cao (trên 90%) và kháng thể kháng

Ep-Cam có thể được phát hiện trong huyết thanh của khoảng 15% bệnh nhân.
Edrecolomab, kháng thể đơn dòng kháng Ep-Cam đã được FDA cấp giấy phép sử
dụng trong điều trị ung thư ĐTT [22].
> Her-2/neu (erbB-2, pl85)
Her-2/neu là một phân tử thuộc họ các receptor của yếu tố phát triển biểu mô
(epidermal growth factor receptors), được bộc lộ trong ung thư ĐTT với tần số trên
80%. Kháng thể kháng her-2/neu có ở 14% bệnh nhân và các tế bào T đặc hiệu với
her-2/neu đã được xác định bởi Nagorsen và cs (2000). Hiện nay, her-2/neu là một
kháng nguyên có triển vọng trong sản xuất vaccin ung thư ĐTT [44],
• Kháng nguyên ung thư phôi
Kháng nguyên ung thư phôi là những kháng nguyên chỉ xuất hiện trên bề mặt
của các tế bào bình thường trong thời kỳ bào thai, ở bệnh nhân ung thư, nồng độ
những protein này tăng lên một cách rõ rệt do sự bộc lộ quá mức của các gen mã
hóa chúng. CEA (carcinoembryonic antigen) là kháng nguyên ung thư phôi được
nghiên cứu nhiều nhất. Mặc dù xuất hiện trong ung thư ĐTT với tần số trên 90%
song khả năng sinh miễn dịch của CEA không cao. Để khắc phục vấn đề này, người
ta đã kích thích ĐƯMD của cơ thể chống lại CEA bằng cách sử dụng vaccin kháng
thể kháng idiotyp hay các virus truyền gen mã hóa CEA [17].
1.1.2. Các tê bào có thẩm quyền miễn dịch trong ung thư đại trực tràng
Nhờ bộc lộ trên bề mặt những phân tử có tính kháng nguyên, tế bào ung thư
được cơ thể xem là các tế bào lạ và phát động ĐƯMD để loại bỏ chúng. ĐƯMD
kháng u bao gồm một hệ thống các cơ chế phức tạp của cả miễn dịch thể dịch và
miễn dịch qua trung gian tế bào, trong đó miễn dịch qua trung gian tế bào đóng một
vai trò hết sức quan trọng.
• Các tế bào lympho T gáy độc - cytotoxic lymphocytes (CTL) hay Tc, T
CD8^
CTL đóng một vai trò rất quan trọng trong ĐƯMD chống ung thư. Để hoạt
hóa CTL cần phải có ít nhất hai tín hiệu kích thích: sự tiếp xúc đặc hiệu của TCR
(T-cell receptor) với kháng nguyên ung thư và tín hiệu đồng kích thích được tạo ra
bởi cytokiíi của CD4^ hoặc tương tác giữa receptor của CTL (CD28) với phối tử của

nó trên APCs (CD80). CTL hoạt hóa sẽ tiêu diệt tế bào ung thư theo các cơ chế sau
(Hình 1):
Perforin
/
CT]L<
\
\
A Necrosis
' íi } > ^ .

bào
^ ^ Apoproâis
JFnsL # JF-ií"
Hình 1. Cơ chê tiêu diệt tế bào ung thư của CTL
(Theo Mitra - 2003 [42])
Theo đó, CTL giải phóng perforin và protease (granzym B) trong đó perforin
là một protein có khả năng tạo ra các kênh thân nước trên màng tế bào đích. Sự xâm
nhập của nước và ion qua những kênh nói trên sẽ làm ly giải tế bào. Cũng qua các
kênh tạo bởi perforin, granzym B đi vào tế bào và hoạt hóa enzym nội bào caspase.
Enzym này làm tổn thương ADN và gây chết tế bào theo chưctog trình (apoptosis).
CTL còn tiêu diệt tế bào ung thư theo cơ chế truyền tin nhờ tương tác Fas-
FasL, trong đó Fas là một phân tử bề mặt của tế bào ung thư, còn FasL là phối tử
của Fas, có ở các tế bào T hoạt hóa và NK (nature killer). Sự kết hợp Fas-FasL cũng
gây chết tế bào bằng con đường hoạt hóa enzym caspase [59],
• Tê bào diệt tự nhiên (nature kill cells_NK)
NK có thể loại trừ tế bào ung thư theo các cơ chế tương tự CTL mà không
cần có sự mẫn cảm trước bởi kháng nguyên, nhất là với các tế bào giảm biểu hiện
hoặc không biểu hiện MHCI. NK nhận biết tế bào ung thư bằng cách bộc lộ trên bề
mặt các receptor như CD2 và CD 16 trong đó CD 16 là một Fc receptor có khả năng
gắn vào phần Fc của kháng thể trên màng tế bào đích để kích hoạt phản ứng gây độc

tế bào phụ thuộc kháng thể (antibody-dependent cellular cytotoxicity_ADCC).
NK cũng chế tiết các cytokin điều hòa miễn dịch như INF-y, TNF-a và GM-
CSF. Trong đó, INF-y đóng vai trò ngăn ngừa sự di căn và phát triển của khối u
đồng thời là yếu tố hoạt hóa NK còn TNF-a và GM-CSF làm tăng khả năng gây độc
tế bào của NK [25].
• TCD4" (tếbàoTtrợgiúp)
Trước đây, người ta cho rằng T CD4'^ chỉ có vai trò trợ giúp CTL phát huy cơ
chế hiệu ứng bằng cách chế tiết các cytokin. Tuy nhiên, theo những nghiên cứu gần
đây, T CD4^ có thể tăng cường ĐƯMD chống ung thư theo nhiều cơ chế khác nhau:
T CD4'^ sản xuất các cytokin (như IL-2) có tác dụng kích thích trực tiếp sự
tăng sinh và biệt hóa của CTL. Một dưới nhóm của T CD4'^ là Thl cũng gián tiếp
thúc đẩy hoạt động của CTL thông qua việc chế tiết INF-y và TNF-a. Hai cytokin
này làm tăng bộc lộ MHC I ỏ tế bào ung thư và tăng tính mẫn cảm của tế bào ung
thư với cơ chế ly giải của CTL.
Vai trò của T €04"^ trong ĐƯMD kháng ung thư cũng được thể hiện thông
qua việc hoạt hóa phân tử CD40 trên bề mặt các APC. Sự tiếp xúc đặc hiệu của T
CD4'^ với APC (thông qua MHC II) làm bộc lộ CD40L trên bề mặt T CD4'^. Liên kết
CD40-CD40L hình thành sẽ kích thích khả năng trình diện kháng nguyên của các
APC. Cuối cùng, T CD4^ có thể ly giải trực tiếp tế bào ung thư theo cơ chế tưotìg tự
CTL, nhưng khả năng ly giải của T CD4 yếu hơn so vói CTL [54].
• Đại thực bào (ĐTB)
Trong miễn dịch chống ung thư, vai trò chính của ĐTB là xử lý và trình diện
kháng nguyên cho các tế bào có thẩm quyền miễn dịch như T CD4^ và CTL. Khi
được hoạt hóa bởi kháng thể hoặc chất kích thích (INF-y), ĐTB có thể trực tiếp tiêu
diệt tế bào ung thư thông qua phản ứng gây độc tế bào phụ thuộc kháng thể (ADCC)
trong đó ĐTB chế tiết các yếu tố gây ly giải như IFN-a, serine proteases và các chất
trung gian hoạt hóa chứa nitơ (nitơ oxyd và Superoxyd).
Tác dụng chống ung thư của ĐTB còn được thể hiện ở khả năng chế tiết các
cytokin như TNF-a, IL-12 và IL-18. Trong đó, TNF-a gây tắc mạch tại chỗ làm cho
khối u không được nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử. IL-12 và IL-18 có tác dụng kích

thích sự tăng sinh, tăng hoạt tính gây độc tế bào và khả năng sản xuất cytokin của
NK và lympho T, đồng thời tăng cường biệt hóa T CD4'^ thành Thl [17],
1.1.3 Vai trò tiên lượng của thâm nhiễm lympho vào khối u
Thâm nhiễm lympho bào vào khối u là hiện tưcmg các tế bào hiệu ứng như
lympho T, NK, ĐTB xuất hiện xung quanh khối u tạo thành một vòng tế bào gọi là
quầng thâm nhiễm hoặc xâm nhập sâu vào bên trong khối u thành từng đám hay
đứng riêng rẽ. Các tế bào thâm nhiễm được gọi chung là TILs (tumor-infiltrating
lymphocytes). Sự xuất hiện của các tế bào có thẩm quyền miễn dịch trong và xung
quanh khối u được xem là hình thái đáp ứng miễn dịch tại chỗ của cơ thể chống ung
thư đồng thời cũng là một thông số để đánh giá mức độ ác tính và tiến triển của khối
u: sự thâm nhiễm càng mạnh thì khối u tiến triển càng chậm và ngược lại mức độ
thâm nhiễm càng thấp thì khối u phát triển càng nhanh.
Tương quan giữa thâm nhiễm lympho bào vào khối u và tiên lượng bệnh đã
được nhiều tác giả nghiên cứu trên các bệnh ung thư khác nhau, đặc biệt là ung thư
đường tiêu hóa. Trong ung thư ĐTT, vai trò bảo vệ của thâm nhiễm lympho vào khối
u đã được chứng minh bởi một số nghiên cứu [45], [53]. Ngược lại, cũng có những
nghiên cứu đã không tìm được mối liên quan giữa thâm nhiễm lympho với thời gian
sống và thời gian sống không bệnh [47]. Sự thiếu đồng nhất về kết quả giữa các
nghiên cứu một phần do sự khác biệt về các tiêu chí mô bệnh học được sử dụng để
đánh giá mức độ thâm nhiễm lympho vào khối u, cả về mặt định tính và định lượng.
Nhằm khắc phục vấn đề này, ngưòd ta đã tìm hiểu ý nghĩa tiên lượng của từng loại tế
bào thâm nhiễm khác nhau cũng như cụ thể hóa vị trí giải phẫu của các tế bào thâm
nhiễm.
T CD8^ là loại tế bào TILs được nghiên cứu nhiều nhất bỏi vai trò quan trọng
của nó trong ĐƯMD chống ung thư. Rất nhiều nghiên cứu tiến hành trên các loại
ung thư đưcmg tiêu hóa, bao gồm cả ung thư ĐTT đã chứng minh được ý nghĩa tiên
lượng độc lập của T CDS"^ [19], [46], [55]. Ngoài ra, vai trò của T CDS^thẫm nhiễm
vào khối u cũng được khẳng định trong các loại ung thư khác ngoài đường tiêu hóa
như ung thư phổi, ung thư nội mạc tử cung [29], [34].
Vai trò tiên lượng của thâm nhiễm T CDS"^ vào khối u được thể hiện một cách

rõ nét hơn trong những trường hợp có sự xâm nhập đồng thời của T CD4^. Tỷ lệ
sống sau 5 năm của nhóm bệnh nhân có thâm nhiễm T CD8^ và T CD4'^ vào khối u
ở mức cao lớn hơn rõ rệt so với các nhóm bệnh nhân còn lại. Tuy nhiên, các nghiên
cứu được tiến hành trên bệnh nhân ung thư ĐTT đã không chứng minh được vai trò
tiên lượng độc lập của T CD4'*^ [20], [26], [29].
Ngoài CTL, NK cũng là tế bào lympho có vai trò quan trọng trong ĐƯMD
chống ung thư và cho đến nay ý nghĩa tiên lượng của thâm nhiễm NK vào khối u đã
được nhiều tác giả đánh giá trên các bệnh ung thư đường tiêu hóa khác nhau. Kết
quả thu được từ nghiên cứu của Coca và cs cho thấy: có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ
sống sau 5 năm giữa nhóm bệnh nhân ung thư ĐTT có mức thâm nhiễm NK cao so
với nhóm có mức thâm nhiễm trung bình và thấp (p < 0,01). Trong các bệnh ung thư
đường tiêu hóa khác, nghiên cứu của Ishigami (2000) trên ung thư dạ dày và Hsia
(2005) trên ung thư thực quản cũng cho những kết quả tương tự. Mặc dù vậy, sử
dụng phép phân tích hồi quy đa biến người ta đã không chứng minh được NK là yếu
tố có nghĩa tiên lượng độc lập [31], [32].
1.2. Miễn dịch trị liệu trong ung thư đại trực tràng
Ý tưởng về miễn dịch trị liệu đã được p. Erlich ấp ủ từ những năm đầu của
thế kỷ 20 tuy nhiên chỉ sau khi thuyết "cảnh giác miễn dịch" của M. Burnet ra đời
(1957), miễn dịch trị liệu mới thực sự phát triển và trỏ thành một vũ khí hữu hiệu
chống lại bệnh ung thư. Mục đích của miễn dịch trị liệu là để ức chế sự phát triển
của khối u, ngăn chặn, loại bỏ các vi di căn, làm giảm độc tính của hóa trị liệu hay
xạ trị và tăng cường miễn dịch chống lại nhiễm trùng cơ hội. Trên lâm sàng, các
chất kích thích miễn dịch được chia làm hai nhóm chính: các chất kích thích miễn
dịch không đặc hiệu và các chất kích thích miễn dịch đặc hiệu.
1.2.1. Các liệu pháp kích thích miễn dịch không đặc hiệu
Các chất kích thích miễn dịch (KTMD) không đặc hiệu được sử dụng để tạo
ra đáp ứng miễn dịch mà không thực sự hướng vào bất cứ một kháng nguyên đặc
hiệu nào. Cho đến nay, đã có nhiều chất kích thích miễn dịch không đặc hiệu được
phát hiện, thử nghiệm và áp dụng trên lâm sàng.
• Các chất kích thích miễn dịch có nguồn gốc vi sình

> BCG (Bacillus Calmette-Guerin)
Là chủng vi khuẩn M. bovis giảm độc lực được sử dụng làm vaccin chống
lao. BCG có khả năng kích thích mạnh hệ miễn dịch: tăng cường đáp ứng miễn dịch
thể dịch, đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, tăng cường chức năng đại thực
bào và về mặt lý thuyết sẽ dẫn tới sự phá hủy tế bào ung thư. Trên mô hình thực
nghiêm, người ta đã chứng minh được khả năng chống ung thư của BCG khi dùng
riêng lẻ cũng như khi phối hợp. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng tiến cứu có sử
dụng BCG như một chất bổ trợ trong điều trị ung thư ĐTT đã không tìm thấy sự cải
thiện về thời gian sống thêm sau mổ cũng như thời gian sống không bệnh giữa nhóm
thử (có dùng BCG) với nhóm chứng (không dùng BCG). Ngoài ra, sử dụng BCG còn
làm tăng các tác dụng không mong muốn như sốt, loét và đau ở vị trí tiêm [39],
[61].
> OK 432 (sản phẩm từ Streptococcus)
OK 432 là chế phẩm dạng bột đông khô của Streptococcus pyogenes độc lực
thấp (Su), được bất hoạt bằng nhiệt hoặc penicillin và hiện đang được sử dụng ở
Nhật Bản trong phác đồ điều trị bổ trợ ung thư phổi, ung thư thực quản và ung thư
dạ dày ruột. Tác dụng chống ung thư của OK 432 dựa trên khả năng kích thích các
tế bào có thẩm quyền miễn dịch như đại thực bào, lympho T, NK và kích thích chế
tiết các cytokine như IL-2, IL-12, INF-y và TNF-a. Gần đây, người ta đã chứng
minh được OK 432 có tác dụng kích thích sự trưởng thành của tế bào tua gai
(dendritic cell_DC), là dòng tế bào có khả năng hoạt hóa CTL đặc hiệu với kháng
nguyên ung thư. Cho đến nay, các phác đồ sử dụng OK 432 với vai trò bổ trợ vẫn
đang được tiếp tục thử nghiệm: kết hợp OK 432 với peptid đặc hiệu của CTL hay
IL-2 [48].
• Các chất kích thích miễn dịch có nguồn gốc hóa học
> Levamisol
Levamisol (LEV) là một phenyl imidazothiazol tổng hợp, được sử dụng với
mục đích ban đầu để điều trị giun sán. Sau này người ta thấy rằng LEV còn có tác
dụng KTMD: tăng cường chức năng thực bào và hóa ứng động của bạch cầu trung
tính, kích thích sự tăng sinh, biệt hóa và gây độc tế bào của lympho. Một số thử

nghiệm lâm sàng trong thập niên 80 trên bệnh nhân ung thư đại tràng đã cho thấy,
kết hợp LEV với 5-FU làm tăng thời gian sống thêm sau mổ ở nhóm bệnh nhân có
nguy cơ tái phát cao. Bằng chứng thuyết phục nhất là nghiên cứu của Moertel và
cộng sự tiến hành trên 1296 bệnh nhân ung thư đại tràng Dukes B2 và c. Sau 3 năm,
tỷ lệ tái phát và tử vong của nhóm dùng LEV và 5-FU giảm 41% và 33% so với
nhóm phẫu thuật đơn thuần. Tác dụng của LEV thể hiện rõ nhất trên bệnh nhân ung
thư đại tràng Dukes c. Mặc dù vậy, trong một số thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm
công bố gần đây, ngưòi ta đã không thấy bất kỳ sự khác biệt nào về thời gian sống
thêm sau mổ giữa nhóm thử dùng FUFOL+LEV vói nhóm chứng dùng FUFOL (5-
Fư và acid folinic) đồng thời kết hợp LEV với 5-FU cũng không cho kết quả khả
quan hơn là sử dụng 5-FU đơn thuần [39], [51], [61].
> Cimetidin
10
Cimetidin là thuốc kháng histamin H2 được sử dụng rộng rãi trong điều trị
loét dạ dày tá tràng. Từ 1979, cimetidin được phát hiện có tác dụng chống ung thư
do đối kháng với histamin trên thụ thể H2 của tế bào T ức chế. Nghiên cứu mô học
với bệnh phẩm từ khối u cũng cho thấy, sử dụng Cimetidin trước và trong phẫu thuật
làm tăng thâm nhiễm lympho vào khối u, đồng nghĩa với việc cải thiện tiên lượng
bệnh. Mặc dù một số thử nghiệm qui mô nhỏ ban đầu cho kết quả tương đối khả
quan; thời gian sống thêm sau mổ của nhóm thử cao hơn so với nhóm chứng, nhưng
các nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm tiến hành sau này đã không tìm được bất kỳ
sự khác biệt đáng kể nào giữa nhóm thử (cimetidin) và nhóm chứng [18], [39], [61].
• Các chế phẩm KTMD có nguồn gốc sinh học
Trong các chất KTMD có nguồn gốc sinh học, cytokin được nghiên cứu
nhiều nhất bởi chúng đóng một vai trò quan trọng trong trao đổi thông tin giữa các
tế bào và trong kích hoạt ĐƯMD. Tuy nhiên, do hoạt tính sinh học rộng và liều cần
dùng (theo đường toàn thân) để tạo ra tác dụng mong muốn cao nên khi sử dụng
cytokin trên lâm sàng, độc tính gặp phải rất nặng nề. Vì vậy, việc ứng dụng cytokin
trong điều trị ung thư khá hạn chế và mới chỉ giới hạn ở một số interleukin (như IL-
2), interferon (như interferon-a, interferon-y) và yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu

hạt và ĐTB (GM-CSF).
> Các Interleukin
IL-2 có vai trò quan trọng trong quá trình phát triển và biệt hóa của các dòng
tế bào lympho T đặc hiệu với kháng nguyên. Ngoài tác dụng lên tế bào tiết ra nó
(autocrine), IL-2 còn tác dụng lên các tế bào lân cận (paracrine): kích thích khả
năng gây độc tế bào của CTL và NK, kích thích sự phát triển và biệt hóa của lympho
B, kích thích sự tổng hợp và chế tiết các cytokin như IL-1, IL-6, TNF-a, IFN-y.
Trong điều trị ung thư ĐTT, IL-2 chủ yếu được thử nghiệm trong phác đồ kết hợp
cùng các chất KTMD khác như INF-a, IFN-ß tren nhóm đối tượng bệnh nhân ung
thư giai đoạn muộn và di căn. Kết quả thu được từ các nghiên cứu này cho thấy sử
dụng IL-2 trong ung thư ĐTT không đem lại hiệu quả như trong ung thư thận và u
hắc tố. Tuy nhiên, những nghiên cứu đã tiến hành với IL-2 đa số có qui mô nhỏ, số
lượng bệnh nhân ít, nhiều nghiên cứu còn không có nhóm đối chứng. Vì vậy, rất khó
11
có thể rút ra một kết luận chắc chắn về tác dụng của IL-2 trong điều trị ung thư ĐTT
[28].
> Các Interferon
Interferon là các peptid gồm ba loại: IFN-a do bạch cầu sản xuất, IFN-ß
được sản xuất chủ yếu bởi các nguyên bào sợi và IFN-y được chế tiết bởi các tế bào
lympho T. Trong ba IFN kể trên, IFN-a và IFN-y đã được thử nghiệm trong điều trị
nhiều loại ung thư khác nhau, bao gồm cả ung thư ĐTT.
+ IFN-a: những nghiên cứu tiền lâm sàng đã chứng minh tác dụng hiệp đồng
của IFN-a với 5-FU. Trên cơ sở các dữ liệu tiền lâm sàng và các báo cáo pha II, một
loạt thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên đã được tiến hành để so sánh hiệu
quả của 5-FU+IFN-a với 5-FU trên bệnh nhân ung thư ĐTT di căn. Tuy nhiên,
không một nghiên cứu nào chỉ ra được sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống và
mức độ đáp ứng với điều trị giữa nhóm thử và nhóm chứng. Việc sử dụng IFN-a với
mục đích bổ trợ cũng không đem lại sự cải thiện về thời gian sống và thời gian sống
không bệnh. Ngược lại, tác dụng phụ gặp phải khi sử dụng IFN-a lại tăng rõ rệt, chủ
yếu là: giảm bạch cầu, giảm lympho máu, rụng tóc, trầm cảm [39], [61].

+ IFN-y: là cytokin có nhiều tác dụng trên hệ miễn dịch như tăng cường bộc
lộ MHC I và II trên các APC, kích thích đại thực bào và NK, kích thích ADCC do
tăng bộc lộ Fc receptor trên các tế bào đơn nhân. Tác dụng chống phân bào của
IFN-y đã được chứng minh trên các dòng tế bào ung thư ĐTT và các mô hình ung
thư động vật cũng khẳng định khả năng chống ung thư của IFN-y. Trên cơ sỏ đó, các
thử nghiệm lâm sàng sử dụng IFN-y với mục đích bổ trợ đã được tiến hành. Tuy
nhiên, những thử nghiệm này đều thất bại trong việc chứng minh tác dụng của IFN-
y. Khi sử dụng IFN-y trong điều trị ung thư ĐTT di căn, người ta cũng không thấy
được tác dụng đáng kể nào của thuốc mặc dù các nghiên cứu này đã chứng minh
được IFN-y làm tăng cường chức năng của tế bào NK [39], [61].
Tóm lại, các chất KTMD không đặc hiệu ra đời từ rất sófm và cho đến nay đã
có nhiều hoạt chất mới được nghiên cứu và thử nghiệm. Rõ ràng, có những chất thể
hiện được tác dụng trong điều trị (như OK 432) song nhiều chất chỉ có hoạt tính trên
12
in vitro mà không hiệu quả khi dùng cho bệnh nhân. Mặc dù vậy, những thử nghiệm
lâm sàng với các chất KTMD không đặc hiệu vẫn đang được tiến hành theo nhiều
hướng khác nhau (kết hợp với hóa chất, xạ trị, kết hợp nhiều chất KTMD có cơ chế
khác nhau ) với mong muốn tìm ra được một phác đồ hiệu quả nhất trong điều trị
ung thư.
1.2.2. Liệu pháp kích thích miễn dịch đặc hiệu chủ động
Liệu pháp này nhằm mục đích tạo ra một đáp ứng miễn dịch đặc hiệu với
khối u dẫn tới sự phá hủy của các tế bào ung thư, đồng thời hình thành một đáp ứng
miễn dịch mang tính nhớ chống lại những kháng nguyên thích hợp.
• Vaccin sản xuất từ tế bào u nguyên vẹn
Các tế bào ung thư còn sống được bất hoạt bằng phóng xạ (tia y) để làm mất
khả năng phát triển sau đó được truyền ngược trở lại cơ thể bệnh nhân. Đây là dạng
vaccin chống ung thư đầu tiên và cho đến nay vẫn được tiếp tục nghiên cứu vì được
xem là nguồn cung cấp nhiều loại kháng nguyên liên kết khối u khác nhau. Vaccin
tế bào u + BCG đã được thử nghiệm trên bệnh nhân ung thư ĐTT giai đoạn II và III
và cho những kết quả ban đầu rất khả quan [39], [40], [43].

• Vaccin sản xuất từ tê bào u nguyên vẹn được biến đổi gen
Để tăng cường khả năng sinh miễn dịch đặc hiệu của tế bào u, người ta đã
tìm cách đưa vào tế bào các gen điều hòa miễn dịch. Việc chuyển nạp gen có thể
được thực hiện nhờ plasmid hoặc các vector retrovirus có chứa gen đặc hiệu [39].
Một số loại gen thường được sử dụng là:
> Gen mã hóa cytokin
> Gen mã hóa phân tử HLA (human leucocyte antigen)
> Gen mã hóa các kháng nguyên liên kết khối u (TAAs)
• Vaccin sản xuất từ peptìd và protein hòa tan
Sản phẩm của các gen ung thư (bình thường hay đột biến) có thể gây ra đáp
ứng miễn dịch kháng u và do đó được sử dụng làm vaccin chống ung thư. So sánh
với vaccin sản xuất từ tế bào u nguyên vẹn, vaccin peptid và protein có một số ưu
điểm; dễ chế tạo hofîi (có thể tổng hợp được), có thể định hướng đáp ứng miễn dịch
vào một epitop đặc hiệu và có thể theo dõi được hiệu quả kích thích miễn dịch một
13
cách chính xác hơn. Hiện nay, để tăng tính sinh miễn dịch của peptid và protein
người ta đã thêm vào vaccin này các chất hỗ trợ (adjuvant) hoặc các cytokin [39],
[40],
• Trình diện chéo và vai trò của DC
Các kháng nguyên liên kết khối u (TAA) muốn tạo được đáp ứng miễn dịch
đặc hiệu chống lại khối u thì phải được các APC thu nhận, xử lý và trình diện cho tế
bào T. Quá trình này được gọi là trình diện chéo (cross-priming) và được thực hiện
chủ yếu bởi tế bào tua gai (dendritic cell_DC). Do đó, tế bào DC nạp kháng nguyên
hiện đang được thử nghiệm làm vaccin chống ung thư và kết quả ban đầu từ những
nghiên cứu lâm sàng pha I, II là rất đáng khích lệ [39], [43].
• Tê bào lympho thâm nhiễm khối u (tumor infiltrating lymphocytes _TILs)
Các TIL lấy từ khối u sau phẫu thuật được nuôi cấy trong môi trường có IL-2
làm cho số lượng của chúng tăng lên, sau đó được truyền ngược trở lại cơ thể bệnh
nhân. Đây là những tế bào lympho đã được mẫn cảm với kháng nguyên ung thư,
được hoạt hóa dưới tác động của IL-2 nên khi được truyền vào cơ thể sẽ biểu hiện

tính kháng u mạnh mẽ hơn [39].
• Vaccin sản xuất từ protein sốc nhiệt
Protein sốc nhiệt (heat shock protein_HSP) là nhóm protein có ở nhân, bào
tương và màng của tế bào, đóng vai trò tạo cấu trúc không gian (gấp nếp) cho
protein nội bào đồng thời bảo vệ tế bào không bị tổn thương dưới tác động của nhiệt
độ cao, chất oxy hóa Một số HSP có đặc tính sinh miễn dịch mạnh như gp96,
hsp70, hsp90 và calreticulin đã được sử dụng làm vaccin trong điều trị ung thư ĐTT
[22], [39], [40],
• Vaccin kháng thể kháng ỉdiotyp
Theo thuyết mạng lưới của Jeme (1975), khi gây mẫn cảm bằng kháng
nguyên (TAA), cơ thể sẽ sản sinh ra kháng thể (Abl) chống lại kháng nguyên đó.
Tiếp tục dùng Abl để gây mẫn cảm một cơ thể khác sẽ dẫn đến sự hình thành kháng
thể chống lại vùng quyết định kháng nguyên (idiotyp) của Abl, ký hiệu là Ab2
(kháng thể kháng idiotyp). Các phân tử của Ab2 được sử dụng làm vaccin trong điều
14
trị ung thư sẽ giúp hình thành các kháng thể Ab3 có khả năng nhận diện các TAA
của tế bào u tương tự như Abl [22], [39], [40].
1.2,3. Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu thụ động
Miễn dịch thụ động là liệu pháp sử dụng kháng thể đơn dòng đặc hiệu với
kháng nguyên liên kết khối u (TAA) bộc lộ trên bề mặt tế bào ung thư. Có hai dạng
kháng thể được sử dụng trong điều trị là kháng thể không liên hợp và kháng thể liên
hợp.
• Kháng thể không liên hợp
Kháng thể không liên hợp gây chết tế bào theo một hoặc nhiều cơ chế khác
nhau. Thứ nhất, sự kết hợp của kháng thể trên bề mặt tế bào đích với bổ thể sẽ kích
hoạt phản ứng gây độc tế bào phụ thuộc bổ thể gây ly giải tế bào đích và thu hút tế
bào hiệu ứng đến vị trí của các tế bào ung thư. Thứ hai, khi IgG gắn trên bề mặt của
tế bào ung thư được nhận biết bởi Fc receptor của tế bào hiệu ứng (đại thực bào hoặc
NK) sẽ dẫn đến ly giải hoặc thực bào tế bào ung thư. Ngoài ra, kháng thể đơn dòng
còn cạnh tranh với receptor của các yếu tố phát triển (growth factors) làm ức chế

quá trình phosphoryl hóa của protein tyrosine kinase và dòng thông tin nội bào.
Cuối cùng các kháng thể đơn dòng còn có khả năng gây chết tế bào theo chương
trình (apoptosis). Cho đến nay, một số loại kháng thể đã được đưa vào sử dụng trong
điều trị (Bảng 1) [22], [39], [60].
Bảng 1. Một sô kháng thể đơn dòng dùng trong điều trị ung thưĐTT
Kháng thể Týp
KN Cơ chế tác dụng
Edrecolomab IgG2a chuột
Ep-CAM
ADCC, CMC
Bevazizumab IgGl người VEGF
Chẹn receptor của VEGF
Cetuximab IgGl lai EGFR
Chẹn receptor của EGF
ABX-EGF IgG2 người
EGFR Chẹn receptor của EGF
(Theo Veronese - 2004 [77])
EGF (epidermal growth factor: yếu tố phát triển biểu mô)
VEGF (vascular endothelial growth factor: yếu tố phát triển nội mạc mạch)
• Kháng thể liên hợp
15
Dựa vào khả năng gắn đặc hiệu của kháng thể với tế bào đích, người ta đã tìm
cách kết hợp kháng thể với những chất có khả năng tiêu diệt tế bào ung thư như: các
nucleotid phóng xạ, các chất độc của vi nấm hay vi khuẩn, các hóa chất gây độc tế
bào và các enzym có khả năng chuyển hóa dạng tiền thuốc thành dạng có hoạt tính.
Phương pháp sử dụng kháng thể liên hợp thực chất không sử dụng đến các cơ chế
hiệu ứng của hệ miễn dịch mà chỉ sử dụng khả năng gắn đặc hiệu của kháng thể với
TAA của tế bào ung thư để khu trú tác dụng và làm tăng sinh khả dụng của thuốc
[22], [39].
1.3 Hóa trị liệu trong ung thư đại trực tràng

Sử dụng hóa chất trong điều trị ung thư ĐTT giai đoạn tiến triển và di căn đã
được chứng minh là có khả năng kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng sống
của bệnh nhân. Tuy nhiên, cho đến nay, hóa trị liệu dùng trong điều trị ung thư ĐTT
vẫn chủ yếu phát triển theo hướng tối ưu hóa phác đồ sử dụng 5-fluorouracil (5-FU).
Những năm gần đây, sự ra đời của hai chất mới là oxaliplatin và irinotecan với các
đặc tính tác dụng độc lập và không bị kháng chéo (cross-resistance) là điều kiện tiên
quyết cho sự ra đời của những phác đồ kết hợp.
1.3.1. Các fluoropyrimidin
• 5-fluorouracil (5-FU)
Được tổng hợp lần đầu tiên vào năm 1957, cho đến nay 5-FU vẫn là hóa chất
có vai trò quan trọng trong điều trị ung thư ĐTT. Trên ADN, sản phẩm chuyển hóa
của 5-FU là 5-fluoro-2'-deoxyuridine-5'-phosphat ức chế enzym thymidylat
synthetase (TS, enzym quyết định tốc độ tổng hợp nucleotid pyrimidin) do tạo phức
hợp bậc ba với TS và cofactor của nó là N^’^'’-methylenetetrahydrofolate, làm ức chế
tổng họfp ADN. Ngoài ra, dạng fluorouridine triphosphat của 5-FU còn có khả năng
kết hợp với ARN, làm rối loạn quá trình hình thành và chức năng của ARN.
16
ĩiễnĩ-ũYitúmtồM^
Ả
Âriỉỉl iị ttm
Hình 2. Cơ chê tác dụng của 5-FU và acidýolỉnic
(Theo Tebbutt - 2002 [58])
5-FU thường được sử dụng phối hợp với acid íolinic, một chất có tác dụng
làm bền vững liên kết của 5-FU với TS, do đó tăng tác dụng ức chế tổng hợp ADN
của 5-FƯ. Trong ung thư ĐTT tiến triển, phác đồ 5-FƯ + acid ĩolinic làm giảm 50%
kích thước khối u trên 20% bệnh nhân và kéo thời gian sống từ 6 tháng (nhóm
không dùng acid folinic) tới 11 tháng (nhóm dùng acid íolonic) [38].
Bảng 2. Một sô phác đồ thường dùng của 5-FU
Tên phác đồ
Nước

Phác đồ
Mayo Mỹ
Liều tải FA 20 mg/mVngày; 5-FU 425 mg/m^/ngày, đợt kéo dài 5 ngày, hai
đợt cách nhau 28 ngày.
DeGramont Pháp
Truyền D-FA 200 mg/m^ trong 2h; liều tảl 5-FU 400 mg/m^ và 5-FU 600
rng/m^ truyền trong 22h, đợt kéo dài 2 ngày, hai đợt cách nhau 14 ngày.
DeGramont
sửa đổi
Anh
Truyền L-FA 200 mg/m^ trong 2h; liều tảl 5-FU 400 mg/m^ và 5-FU 2800
mg/m^, truyền trong 46h, hai đợt cách nhau 14 ngày.
Lokich Anh Truyền liên tục 5-FU 300 mg/mVngày.
AIO Đức
FA 500 mg/m^; 5-FU 2600 mg/m^, truyền trong 24h, đọt kéo dài 6 tuần
(mỗi tuần truyền một lần), hai đọt cách nhau 8 tuần.
Rosswell
Park
Mỹ
Truyền FA 500 mg/m^ trong 2h; liều tải 5-FU 500 mg/m^ dùng Ih sau khi
truyền FA, đợt kéo dài 6 tuần, mỗi tuần một lần, hai đợt cách nhau 8 tuần.
(Theo Maraveyas - 2005 [38]), FA: acid íolinic.
Tác dụng và tác dụng phụ của phác đồ FUFOL thay đổi tùy theo cách thức sử
dụng thuốc; từ tiêm truyền chậm liên tục đến dùng liều tải một j,ần trong ngày. Khi
17
dùng liều tải 1 lần/ngày (đợt kéo dài 5 ngày, mỗi đợt cách nhau 4 tuần) thì tác dụng
phụ thường gặp là giảm bạch cầu trung tính và viêm dạ dày. Độc tính với máu và
đường tiêu hóa giảm nếu sử dụng theo đường tiêm truyền liên tục nhưng hội chứng
ban đỏ đầu chi lại gặp phải nhiều hơn. Kết quả thu được từ các nghiên cứu cũng cho
thấy sử dụng 5-FU theo đường tiêm truyền liên tục cho thời gian sống và tỷ lệ đáp

ứng cao hơn so với khi dùng liều tải (Bảng 3).
Bảng 3. Kết quả một số thử nghiệm lâm sàng với 5-FU
Nghiên cứu
T (tháng)
Tỷ lệ đáp ứng (%)
Mid-Atlantic
Tiêm truyền 5-FU
30
Oncology Program
Liều tải 5-FU
7
Colorectal cancer Tiêm truyền 5-FU
12.1 20
meta-analysis Project
Liều tải 5-FU
11.3 14
(Theo Mavareyas - 2005
,38]); T: thời gian sống.
• Các ýíuoropyrimidin đường uống
Việc sử dụng 5-FƯ theo đường uống rõ ràng tiện lợi hơn so với đường tiêm
truyền nhưng sinh khả dụng của thuốc dao động nhiều do bị chuyển hóa ở ruột bởi
enzym dihydropyrimidin dehydrogenase (DPD). Hiện nay, người ta khắc phục vấn
đề này bằng cách sử dụng kết hợp 5-FU với các chất ức chế DPD hoặc dùng các tiền
chất của 5-FU [38], [58],
> Capecỉtabỉn
Capecitabin là Auoropyrimidin carbamat, một tiền thuốc của 5-FƯ, được hấp
thu nhanh qua đường tiêu hóa. Để trở thành 5-FU, capecitabin phải trải qua quá
trình chuyển hóa ở gan gồm ba giai đoạn, được xúc tác bởi enzym (quan trọng nhất
là thimidin phosphorylase). Nồng độ 5-FU được tạo ra ở khối u cao hơn so với các
tổ chức bình thường. Hai thử nghiệm lâm sàng được tiến hành để đánh giá tác dụng

và tác dụng phụ của capecitabin cho thấy: so với phác đồ của Mayo, bệnh nhân
dùng capecitabin có tỷ lệ đáp ứng cao hơn, thời gian sống tương đương. Ngoài ra, sử
dụng capecitabin được chứng minh là an toàn hcfn phác đồ của Mayo: các tác dụng
phụ như giảm bạch cầu trung tính, tiêu chảy, viêm dạ dày và rụng tóc cũng giảm
đáng kể. Như vậy, capecitabin an toàn, dụng nạp tốt và có thể thay thế hiệu quả cho
phác đồ FUFOL [38], [58],
18
> Uracil và Tegafur (UFT)
UFT là chế phẩm kết hợp giữa tegafur, một tiền chất của 5-FU với uracil, một
chất ức chế enzym DPD theo tỷ lệ 1:4. Hai thử nghiệm lâm sàng pha III đã so sánh
phác đồ UFT + acid folinic với phác đồ của Mayo trên bệnh nhân ung thư ĐTT tiến
triển. Cả hai nghiên cứu đều không thấy có sự khác biệt giữa nhóm thử (UFT) với
nhóm chứng (phác đồ của Mayo) về thời gian sống cũng như tỷ lệ đáp ứng. Tuy
nhiên, nhóm thử gặp ít tác dụng phụ hơn như: tiêu chảy, buồn nôn, giảm bạch cầu,
viêm niêm mạc mặc dù có biểu hiện tăng nồng độ bilirubin [38], [58].
1.3.2. Các thuốc ức chế thymidylat synthetase (TS)
Các thuốc ức chế thymidylat synthetase (TS) tác dụng dựa trên cơ chế đối
kháng với folat. ư u điểm của chúng là có thể bất hoạt TS mà không ảnh hưởng
nhiều đến các enzym phụ thuộc folat khác. Hiện nay raltitrexed đã được FDA cấp
giấy phép sử dụng trong điều trị ung thư ĐTT còn các thuốc như pemetrexed và
ZD9331 vẫn đang trong giai đoạn thử lâm sàng.
• Raltitrexed (TOM, ZD1694)
Raltitrexed là chất đối kháng folat tan trong nước, được vận chuyển vào tế
bào nhờ chất mang (reduced folat caưier_RFC) và nhanh chóng được đa glutamat
hóa bởi enzym folylpolyglutamat synthetase (FPGS). Dạng đa glutamat có khả năng
ức chế TS mạnh gấp 100 dạng đơn và thời gian lưu trong tế bào cũng dài hơn. Các
thử nghiệm lâm sàng pha III cho thấy không có sự khác biệt giữa raltitrexed với
phác đồ FUFOL về thời gian sống và tỷ lệ đáp ứng. Độc tính trên tủy và niêm mạc
của raltitrexed giảm so với 5-FU song thuốc này gây tăng hoạt độ enzym gan (có
hồi phục), buồn nôn và đôi khi suy nhược kéo dài [49].

Bảng 4. Một sô'thử nghiệm lám sàng với raltitrexed (TOM)
Nghiên cứu Thời gian sống (tháng)
Tỷ lệ đáp ứng (%)
European
trial
TOM, 3mg/in^/ 3 tuần 10,3 19
Phác đồ Mayo
10,3
17
International
trial
TOM, 3mg/mV 3 tuần
10,7 19
Phác đồ Machover 11,9
18
(Theo Papamichael - 2000 [49])
19