ĐáNH GIá mối TƯƠNG QUAN GIữA NồNG độ IGF 1 với độ dày và CHứC NĂNG tâm TRƯƠNG THấT TRáI của THAI NHI có mẹ bị đái THáO ĐƯờNG THAI kỳ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH LINH

ĐáNH GIá MốI TƯƠNG QUAN GIữA NồNG Độ IGF-1 VớI
Độ DàY
Và CHứC NĂNG TÂM TRƯƠNG THấT TRáI CủA THAI
NHI
Có Mẹ Bị ĐáI THáO ĐƯờNG THAI Kỳ

LUN VN THC S Y HC


H NI - 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH LINH

ĐáNH GIá MốI TƯƠNG QUAN GIữA NồNG Độ IGF-1 VớI
Độ DàY
Và CHứC NĂNG TÂM TRƯƠNG THấT TRáI CủA THAI
NHI
Có Mẹ Bị ĐáI THáO ĐƯờNG THAI Kỳ

Chuyờn ngnh : Tim mch
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS Trng Thanh Hng
2. PGS.TS Phm Bỏ Nha


HÀ NỘI – 2017
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................3
1.1. Đái tháo đường thai kỳ............................................................................3
1.1.1. Khái niệm..........................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học........................................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................5
1.1.4. Chẩn đoán.........................................................................................6
1.1.4.2. Thời điểm chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ.................................6
1.2. Phì đại cơ tim thai nhi do đái tháo đường thai kỳ...................................8
1.2.1. Nguyên nhân.....................................................................................8
1.2.2. Dịch tễ học........................................................................................9
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................10
1.2.4. Chẩn đoán phì đại cơ tim thai nhi...................................................13
1.2.5. Suy chức năng tâm trương thất trái thai nhi....................................14
1.3. IGF-1.....................................................................................................17
1.3.1. IGF-1 là gì?.....................................................................................17

1.3.2. Tác dụng của IGF-1........................................................................18
1.3.3. Tác dụng của IGF-1 với thai nhi.....................................................18
1.3.4. IGF-1 tăng trong bệnh lý phì đại cơ tim thai nhi............................20
1.3.5. Các nghiên cứu trên thế giới...........................................................23
1.3.6. Tại Việt Nam...................................................................................24
1.3.7. Nồng độ IGF-1 của người bình thường..........................................24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26


2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................26
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................27
2.2.3.Phương pháp chọn mẫu....................................................................27
2.2.4. Các bước tiến hành..........................................................................27
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................31
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................31
Chương 3. KẾT QUẢ....................................................................................32
3.1. Đặc điểm chung của đối tương nghiên cứu...........................................32
3.2. Đặc điểm độ dày thành và chức năng tâm trương thất trái của thai nhi
của đối tượng nghiên cứu....................................................................36
3.3. Mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 với độ dày và chức năng tâm
trương thất trái của thai nhi của đối tượng nghiên cứu:......................40
Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................52
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................52
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu...................................52
4.1.2. Đặc điểm về địa lý của đối tượng nghiên cứu:...............................53

4.1.3. Đặc điểm về BMI của đối tượng nghiên cứu:.................................53
4.1.4. Đặc điểm yếu tố nguy cơ thừa cân, béo phì của đối tượng nghiên
cứu.................................................................................................54
4.1.5. Đặc điểm về tiền sử gia đình có người thân bị ĐTĐ của đối tượng
nghiên cứu.....................................................................................55
4.1.6. Đặc điểm về tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu................56


4.2. Đặc điểm độ dày thành và chức năng tâm trương thất trái của thai nhi
của đối tượng nghiên cứu....................................................................57
4.2.1. Tỷ lệ diện tích tim thai/ lồng ngực của thai nhi..............................57
4.2.2. Tỷ lệ thai nhi có phì đại cơ tim.......................................................57
4.2.3. Đặc điểm về độ dày thành tim trái thai nhi của hai nhóm nghiên cứu....58
4.2.4. Đặc điểm về nồng độ IGF-1 của hai nhóm nghiên cứu..................60
4.2.5. Đặc điểm vận tốc sóng E – siêu âm Doppler xung qua van hai lá
của thai nhi....................................................................................62
4.2.6. Đặc điểm vận tốc sóng E’- siêu âm Doppler mô tại vị trí vòng van
hai lá của thai nhi..........................................................................62
4.2.7. Tỷ lệ E/E’ qua van hai lá của thai nhi.............................................63
4.2.8. Tỷ lệ thai nhi bị suy giảm chức năng tâm trương thất trái..............64
4.2.9. Nồng độ IGF-1 trung bình của nhóm thai nhi có rối loạn chức năng
tâm trương thất trái........................................................................65
4.3. Mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 với độ dày và chức năng tâm
trương thất trái của thai nhi của đối tượng nghiên cứu.......................65
4.3.1. Mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 với đường máu mao mạch lúc
đói của đối tượng nghiên cứu.......................................................65
4.3.2. Mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 với độ dày thành tim trái thai nhi66
4.3.3. Yếu tố nguy cơ tăng nồng độ IGF-1 với phì đại cơ tim trái thai nhi.......67
4.3.4. Mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 với diện tích tim thai chia
lồng ngực......................................................................................67

4.3.5. Mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 với sóng E van hai lá của thai
nhi trong 2 nhóm nghiên cứu........................................................67
4.3.6. Mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 với sóng E’ van hai lá của thai
nhi trong 2 nhóm nghiên cứu........................................................68


4.3.7. Mối tương quan giữa tỷ lệ E/E’ van hai lá và độ dày thành tim trái
thai nhi của bệnh nhân nghiên cứu................................................68
4.3.8. Mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 với tỷ lệ E/E’ van hai lá thai
nhi của đối tượng nghiên cứu........................................................68
4.3.9. Yếu tố nguy cơ tăng nồng độ IGF-1 với rối loạn CNTTr thất trái
của thai nhi....................................................................................69
4.3.10. Liên quan giữa nồng độ IGF-1 và nguy cơ sinh non tháng của thai phụ. 70
KẾT LUẬN....................................................................................................71
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................72
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU..................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của nghiệm pháp dung nạp glucose đường
uống sau 2giờ với 75g glucose........................................................6
Bảng 1.2. Phân loại nhóm nguy cơ và khuyến cáo sàng lọc đái tháo đường
thai kỳ..............................................................................................7
Bảng 1.3. Tỷ lệ thai nhi phì đại cao tim do mẹ bị ĐTĐTK trên thế giới........10
Bảng 1.4. Tỷ lệ E/E’ van hai lá của thai nhi có mẹ bị ĐTĐTK trên thế giới.. 16
Bảng 1.5: Nồng độ IGF-1 trong các nghiên cứu trên thế giới:........................23
Bảng 3.1: Tuổi trung bình của thai phụ...........................................................32
Bảng 3.2: Yếu tố nguy cơ thừa cân đối với ĐTĐTK:.....................................33

Bảng 3.3: Đặc điểm về số lần mang thai của đối tượng nghiên cứu:..............35
Bảng 3.4: Đặc điểm về số lần sinh con của đối tượng nghiên cứu:................35
Bảng 3.5: Đặc điểm về số lần thai lưu của đối tượng nghiên cứu:.................36
Bảng 3.6: Đặc điểm về nồng độ IGF-1 của hai nhóm nghiên cứu:.................37
Bảng 3.7: Đặc điểm về độ dày thành tim trái thai nhi của hai nhóm nghiên
cứu.................................................................................................38
Bảng 3.8: Đặc điểm vận tốc sóng E, sóng E’ và tỷ lệ E/E’ của các nhóm
nghiên cứu.....................................................................................38
Bảng 3.9: Tỷ lệ thai nhi bị rối loạn chức năng tâm trương thất trái................39
Bảng 3.10: Nồng độ IGF-1 trung bình của nhóm thai nhi có rối loạn chức
năng tâm trương thất trái...............................................................40
Bảng 3.11: Yếu tố nguy cơ bị rối loạn chức năng tâm trương ở thai nhi bị phì
đại cơ tim.......................................................................................47
Bảng 3.12: Yếu tố nguy cơ ĐTĐTK gây tăng nồng độ IGF-1 của hai nhóm
nghiên cứu.....................................................................................49


Bảng 3.13: Liên quan giữa nồng độ IGF-1 và nguy cơ sinh non tháng của thai
phụ:................................................................................................50
Bảng 3.14: Đặc điểm nồng độ IGF-1 của thai phụ sinh non tháng:................51
Bảng 4.1: Tỷ lệ thai nhi bị phì đại cơ tim trên thế giới...................................57
Bảng 4.2: Độ dày thành tim trái của thai nhi của các nghiên cứu trên thế giới.....59
Bảng 4.3: Nồng độ IGF-1 trong các nghiên cứu trên thế giới.........................61
Bảng 4.4: Tỷ lệ sóng E/E’ van hai lá của thai nhi...........................................64
Bảng 4.5: Mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 có mối tương quan đồng biến
với độ dày thành tim trái thai nhi..................................................66


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm địa chỉ của các đối tượng nghiên cứu:........................32

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm BMI của các đối tượng nghiên cứu............................33
Biểu đồ 3.3: Tiền sử gia đình có người thân bị ĐTĐ của 2 nhóm nghiên cứu.....34
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ diện tích tim thai/ lồng ngực của thai nhi:.........................36
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ thai nhi có phì đại cơ tim...................................................37
Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 với đường máu mao mạch
lúc đói của đối tượng nghiên cứu:..........................................40
Biểu đồ 3.7: Mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 với độ dày thành tim trái
thai nhi.....................................................................................41
Biểu đồ 3.8: Yếu tố nguy cơ tăng nồng độ IGF-1 với phì đại cơ tim trái thai
nhi...........................................................................................42
Biểu đồ 3.9: Mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 với diện tích tim thai chia
lồng ngực.................................................................................43
Biểu đồ 3.10: Mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 với sóng E van hai lá của
thai nhi trong 2 nhóm nghiên cứu...........................................44
Biểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 với sóng E’ van hai lá của
thai nhi trong 2 nhóm nghiên cứu...........................................45
Biểu đồ 3.12: Mối tương quan giữa tỷ lệ E/E’ van hai lá và độ dày thành tim
trái thai nhi của bệnh nhân nghiên cứu:..................................46
Biểu đồ 3.13: Mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 với tỷ lệ E/E’ van hai lá
thai nhi của đối tượng nghiên cứu:..........................................48
Biểu đồ 3.14: Yếu tố nguy cơ tăng nồng độ IGF-1 với rối loạn CNTTr thất trái
của thai nhi..............................................................................49


DANH MỤC HÌNH
Hình1.1: Sơ đồ giải thích về sự tăng nồng độ Insulin và IGF-1 của thai nhi........11
Hình 1.2: Cơ tim thai nhi chuột bị phì đại do mẹ bị ĐTĐTK.........................12
Hình 1.3: Kích thước tế bào cơ tim chuột tăng lên theo nồng độ glucose trong
môi trường nuôi cấy. Nguồn ảnh từ Sha - Sha Han......................13
Hình 1.4. Siêu âm M-mode ở mặt cắt bốn buồng cắt vuông góc với vách liên

thất để đánh giá độ dày thành tim thai nhi....................................14
Hình 1.5: Các phương pháp siêu âm đánh giá chức năng tâm trương thất trái
thai nhi...........................................................................................15
Hình 1.6: Tác dụng của IGF-1 lên sự phát triển của cơ thể............................18
Hình 1.7: Sự khác biệt về nồng độ IGF-1 và IGF-2 ở bào thai chuột có mẹ bị
ĐTĐTK và không bị ĐTĐTK. Nguồn ảnh từ White V.................21
Hình 1.8: Nồng độprotein vận chuyển IGF-1 có nhiều trong tim thai nhi......21
Hình 1.9: Sự phân bố nồng độ IGF-1, IGF-2, receptor và protein vận chuyển
của chúng trong tim của thai nhi.Nguồn ảnh từ White. V.............22
Hình 1.10: Mô bệnh học cơ tim chuột phì đại do tăng nồng độ IGF-1 trong máu......22
Hình 1.10: Nồng độ IGF-1 của người bình thường trong giai đoạn sơ sinh đến
80 tuổi. Nguồn ảnh từ K.Liu.........................................................24
Hình 1.11: Biểu đồ về sự tăng trưởng nồng độ IGF-1 của phụ nữ trong thai kỳ..........25
Hình 2.1: Siêu âm M-mode ở mặt cắt bốn buồng cắt vuông góc với vách liên thất......29
Hình 2.2. Siêm âm Doppler xung qua van hai lá............................................30
Hình 2.3: Siêu âm doppler mô tại vị trí vòng van hai lá.................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp
glucose ở bất kỳ mức độ nào được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang
thai (ADA). [1]
Tỷ lệ ĐTĐTK ngày một gia tăng trên thế giới, tại Việt Nam tỷ lệ này là
39% (Nguyễn Khoa Diệu Vân, 2011)[2]. ĐTĐTK gây ra rất nhiều ảnh hưởng
đến cả mẹ và thai nhi, trong đó có bệnh phì đại cơ tim thai nhi[3]. Khoảng
30% - 40% thai nhi có mẹ bị ĐTĐTK bị phì đại cơ tim và hoặc rối loạn chức
năng tâm trương và còn tồn tại ở 5% trẻ sau sinh, thậm trí có thể gây thai lưu
hoặc chết chu sinh cho trẻ [4-7]. Thật vậy, khi đường máu của thai phụ tăng

cao dẫn đến nồng độ Insulin máu và hoormon tăng trưởng giống insulin là
IGF-1 cũng tăng lên. IGF-1 (insulin – like growth factor - 1) là một
polypeptide gồm 70 acid amin, được sản xuất chủ yếu tại gan, chịu sự điều
hòa bởi GH của tuyến yên.Hoormon này dễ dàng qua nhau thai để vào máu
của thai nhi nhờ các protein vận chuyển. Khác với người lớn, trong cơ thể thai
nhi có nhiều receptor gắn với IGF-1 đặc biệt trong tế bào cơ tim. Tại đây,
IGF-1 có tác dụng tăng tổng hợp protein, tăng tổng hợp glycogen và acid béo
cơ tim, dẫn đến tăng sản, tăng trương lực cơ tim. Hậu quả là gây phì đại cơ
tim thai nhi[8-10].
Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh rằng, nồng độ IGF-1
tăng lên trong máu của các thai phụ bị ĐTĐTK, và có mối tương quan với độ
dày thành tim của thai nhi (vách liên thất) [10, 11]. Thậm trí, khi nồng độ
IGF-1 tăng cao có thể gây chết lưu cho thai nhi. Hậu quả nghiêm trọng này đã
được Orie Nakamurachứng minh thông qua thử nghiệm gây sảy thai chuột
bằng IGF-1 [12].


2
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về ảnh hưởng của IGF-1 đến độ
dày thành tim cũng như chức năng tim thai nhi. Vì vậy nhóm nghiên cứu thực
hiện đề tài: “Đánh giá mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 với độ dày và
chức năng tâm trương thất trái của thai nhi có mẹ bị đái tháo đường thai
kỳ” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm độ dày thành tim và chức năng tâm trương thất
trái trên siêu âm tim thai ở thai nhi có mẹ bị đái tháo đường thai kỳ.

2.

Nhận xét mối tương quan giữa nồng độ IGF-1 (máu tĩnh mạch mẹ)
với độ dày và chức năng tâm trương thất trái ở thai nhi có mẹ bị đái
tháo đường thai kỳ tại Bệnh viện Bạch Mai từ 10/2016 đến 10/2017.


3

Chương1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đái tháo đường thai kỳ
1.1.1. Khái niệm
Theo một số tác giả đái tháo đường thai kỳ bao gồm hai loại, một là phụ
nữ khi có thai đã bị mắc bệnh ĐTĐ từ trước, hai là bệnh lý ĐTĐ do thai
nghén gây ra. Loại thứ hai xuất hiện khi có thai và thường khỏi sau khi sinh,
một số ít sẽ có nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ typ II sau này[13]. Như vậy, đái
tháo đường thai kỳ bao gồm cả những khả năng bệnh nhân đã có giảm dung
nạp glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện
Với đái tháo đường thai kỳ, tỷ lệ phát hiện cao ở giai đoạn muộn của thời
kỳ mang thai hơn là giai đoạn sớm, phần lớn các trường hợp sau sinh glucose
có thể trở về bình thường[2].
Hội nghị quốc tế lần thứ 4 về đái tháo đường thai kỳ của tổ chức Y tế
Thế giới (WHO) năm 1998 và Hội nghị đồng thuận chẩn đoán đái tháo đường
thai kỳ năm 2005 châu Á đã định nghĩa đái tháo đường thai kỳ như sau: “đái
tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ
nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai,
không loại trừ bênh nhân đó có rối loạn dung nạp glucose từ trước nhưng
chưa được phát hiện”[13].
1.1.2. Dịch tễ học.
Thống kê của ACOG (American Congress of Obstetricians and
Gyneacologists – Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ) năm 2002, tỷ lệ đái tháo

đường thai kỳ ở Hoa Kỳ dao động từ 1,6 – 15% (tùy từng bang)[14].
Một số thống kê khác của ACOG năm 2009: tỷ lệ ĐTĐ trên người mang
thai nói chung là 4,0% (trong đó 88% là đái tháo đường thai kỳ, 8% là ĐTĐ
typ II và 4% là ĐTĐ typ I) [15].


4
1.1.2.1. Trên thế giới.
Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ qua một số nghiên cứu của các tác giả nước
ngoài cũng khác nhau, nhưng thường giao động từ 10% đến 30%. Sở dĩ có sự
khác biệt lớn như vậy là do phương pháp chẩn đoán khác nhau, đối tượng
nghiên cứu của các tác giả này cũng có sự khác biệt về đặc điểm chủng tộc,
tuổi… Một số tỷ lệ bệnh của các tác giả có thể nêu lên để tham khảo:
Olarioye JK và CS (11,6% - nghiệm pháp sàng lọc bằng xét nghiệm glucose
lúc đói)[16],tại Hàn Quốc năm 2011, tỷ lệ ĐTĐTK là 10,6% theo nghiên cứu
của Bo Kyung Koo và cộng sự [17], Cao hơn ở nước Đức năm 2014-2015,
ĐTĐTK ở đây là 13,2% theo nghiên cứu của [18], và cao nhất ở Mỹ theo số
liệu nghiên cứu về tỷ lệ thai phụ bị ĐTĐTK theo mua trong năm, vào mùa
đông dao động 27-31%, vào mùa hè tỷ lệ này năm trong khoảng 28-29%, theo
nghiên cứu của Robert G. Moses và cộng sự năm 2016 [19].
1.1.2.2. Tại Việt Nam.
Ở Việt Nam, hiện nay các nghiên cứu về tỷ lệ ĐTĐ ở phụ nữ lứa tuổi
sinh sản còn chưa được đầy đủ.
Trong một vài năm gần đây đái tháo đường thai kỳ bắt đầu được chú ý
đến tại Việt Nam. Tuy nhiên, những nghiên cứu về đối tượng này còn chưa
được nhiều cũng như chưa có một công bố nào trên phạm vi toàn quốc về tỷ
lệ đái tháo đường thai kỳ. Nhận xét sơ bộ cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường
thai kỳ là khá cao và tình trạng này ngày càng có dấu hiệu tăng.
Theo một khảo sát của Tạ Văn Bình và CS tại TP. Hồ Chí Minh năm
2004, có tới 4,9% số thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ [20]. Đến năm 20052008 trại viện phụ sản Nam Định của tác giả Lê Thanh Tùng, ĐTĐTK ở đây

chiếm 6,9%[21]. Tại bệnh viện Sản Trung Ương năm 2006- 2008 theo nghiên
cứu của Vũ Bích Nga cho kết quả cao hơn một chút là 7,8% [22]. Tại thành
phố Vinh – Nghệ An năm 2015 theo tác giả Lê Thị Thanh Tâm, ĐTĐTK ở
đây cao hơn hẳn so với các tác giả trên là 20,5%[23]. Còn theo tác giả


5
Nguyễn Khoa Diệu Vân nghiên cứu về tỷ lệ ĐTĐTK theo tiêu chuẩn ADA
2011 tại Bệnh viện Bạch Mai thì tỷ lệ ĐTĐTK đã lên tới 39%[2].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh.
Đái tháo đường thai kỳ được hiểu như là sự rối loạn dung nạp
carbonhydrat-glucose với các mức độ nặng nhẹ khác nhau và chỉ xuất hiện
(phát hiện) khi mang thái [13].
Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường thai kỳ đến nay còn chưa rõ ràng.
Một số nhà nghiên cứu cho rằng đái tháo đường thai kỳ là một dạng đặc biệt
với các cơ chế giống như ĐTĐ typ II chỉ khác biệt là xuất hiện tổng thời gian
mang thai. Một số tác giả khác lại cho rằng đái tháo đường thai kỳ là một quá
trình rối loạn chuyển hóa quá mức trên cơ sở của các thay đổi chuyển hóa
trong quá trình mang thai, đái tháo đường thai kỳ lúc này sẽ không phải do
thiếu hụt sản xuất insulin hoặc mất cân bằng insulin- glucagon mà chủ yếu là
do giảm tính nhạy cảm với insulin của các mô ngoại vi. Bằng chứng là khi
nghiên cứu quá trình chuyển hóa carbonhydrat ở các thời kỳ khác nhau của
quá trình thai nghén, người ta không thấy có sự khác nhau đáng kể ở người
mang thai bình thường với bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ. Tuy nhiên, các
nghiên cứu gần đây cho thấy giai đoạn 1 của sự đáp ứng insulin với sự thay
đổi glucose máu ở nhóm chứng (mang thai bình thường) thường nhanh hơn so
với nhóm bị đái tháo đường thai kỳ. Trong ba tháng cuối của thời kỳ mang
thai, sự nhạy cảm với insuslin ở nhóm bị đái tháo đường thai kỳ thường giảm
hơn nhiều so với nhóm mang thai bình thường (20% so với 4%) [7], [8].
Sau đây là một số cơ chế bệnh sinh chính của đái tháo đường thai kỳ:

- Hiện tượng kháng insulin của tế bào, rối loạn chức năng tế bào .
- Yếu tố béo phì và đái tháo đường thai kỳ.
- Cơ chế giảm IRS-1 (insulin receptor substrate 1), tăng IRS-2 (insulin
receptor substrate 2).
- Rối loạn chức năng đảo tụy.
- Cơ chế tự miễn.


6
1.1.4. Chẩn đoán.
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội nghị quốc tế lần thứ 4
về ĐTĐTK tại Mỹ năm 1998
Các sản phụ được làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống sau 2
giờ với 75g glucose. Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi thai phụ có ≥ 2 giá trị bằng
hoặc cao hơn các giá trị nêu trong bảng 1.5.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống sau 2giờ với 75g glucose, Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ
(American Diabetes Association) năm 2017[1]
Thời điểm lấy mẫu

Ngưỡng giá trị chẩn đoán

Lúc đói

5,1 mmol/l (92mg/dL)

Sau 1 giờ

10,0 mmol/l (180mg/dL)

Sau 2 giờ

8,5 mmol/l (153mg/dL)

Tiêu chuẩn này được đưa ra tại hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐ thai
kỳ tại Hoa Kỳ năm 1998 và được WHO đề nghị sử dụng năm 1999. Đây là
tiêu chuẩn được nhiều tác giả sử dụng, nhất là các nước châu Âu. Tới năm
2017 thì ADA cũng khuyến cáo có thể sử dụng tiêu chuẩn này.
1.1.4.2. Thời điểm chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ.
Năm 1998, tại hội nghị Quốc tế lần thứ tư về đái tháo đường thai kỳ, các
yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ được chia làm ba mức độ: nguy cơ
cao, nguy cơ trung bình và nguy cơ thấp. Dựa vào mức độ nguy cơ mà áp
dụng thời gian sàng lọc đái tháo đường thai kỳ.

Bảng 1.2. Phân loại nhóm nguy cơ và khuyến cáo sàng lọc đái tháo đường
thai kỳ của hội nghị Quốc tế lần thứ tư về đái tháo đường thai kỳ[13].


7
Nguy cơ

Đặc điểm
Có một hoặc nhiều hơn các yế tố sau:
- Thừa cân, béo phì trước khi mang thai.
Nguy cơ - Trong gia đình có người bị ĐTĐ.
- Tiền sử ĐTĐTK.
cao
- Tiền sử đẻ con to, xấp xỉ 4000g.
- Glucose niệu dương tính.

Sàng lọc
Sàng lọc từ lần
đầu

tiên

đến

khám thai, nếu
không bị ĐTĐTK
thì nhắc lại vào
tuần thứ 24 – 28

của thai kỳ.
Nguy cơ Không có đặc điểm của nhóm nguy cơ cao và Trong thời điểm
trung

nhóm nguy cơ thấp

bình

từ 24 – 28 tuần
của thai kỳ.

Có tất cả các đặc điểm sau:
- Thuộc chủng tộc mà tỷ lệ ĐTĐTK rất thấp;
Nguy cơ
thấp

người da đen, thổ dân châu Mỹ, dân đảo

Không cần làm

nghiệm
Thái Bình Dương.
- < 25 tuổi.
sàng lọc.
- Cân nặng trước mang thai và tăng cân trong

pháp

quá trình mang thai là bình thường (912kg).
- Không có tiền sử ĐTĐTK.
- Không có tiền sử sản khoa xấu.
Năm 2005, Hội nghị Quốc tế về đái tháo đường tại Bỉ cũng huyến cáo
sàng lọc cho các thai phụ có nguy cơ cao ngay từ lần khám thai đầu tiên, còn
các thai phụ khác đều được sàng lọc vào tuần thứ 24 – 28 của thai kỳ vì nếu
nhóm nguy cơ thấp không được sàng lọc sẽ có thể bỏ sót khoảng 10% đái
tháo đường thai kỳ.
1.2. Phì đại cơ tim thai nhi do đái tháo đường thai kỳ.
Đái tháo đường thai kỳ gây ra rất nhiều hệ lụy cho cả mẹ và thai nhi.
Người ta thấy con của các bà mẹ bị ÐTÐ thai kỳ khả năng bị bệnh ĐTĐ sau


8
này cao gấp 5 lần so với trẻ sinh ra từ người mẹ bình thường, có tỷ lệ bệnh tật
khác cũng cao hơn bình thường. Các ảnh hưởng đến trẻ không chỉ giới hạn ở
giai đoạn bào thai và sau sinh mà còn ảnh hưởng lâu dài đến đời sống sau này.
Trong ba tháng đầu của thai kỳ, ĐTĐTK có thể gây dị tật bẩm sinh, các dị tật
thường liên quan đến tim và hệ thần kinh trung ương, và có khả năng gây thai

lưu. Trong ba tháng giữa, ĐTĐTK có thể gây tình trạng: đa ối, bệnh về máu,
giảm dung nạp nhau thai, giảm IQ thai nhi sau này, tiền sản giật. Trong ba
tháng cuối, có thể gây ra nhưng nguy cơ như phì đại cơ tim thai nhi,hạ đường
máu, hạn calxi máu, vàng da do tăng bilirubil, thai to, hội chứng suy hô hấp,
hạ huyết áp, chết lưu….[3] sau sinh có thể gây chết chu sinh[7]. Dị tật tim ở
trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị tiểu đường cao hơn trong thai kỳ bình thường gấp 5
lần trong đó có bệnh phì đại cơ tim là hay gặp hơn cả [10], những thai nhi bị
phì đại cơ tim, suy tim trong thời kỳ bào thai, có thể sẽ vẫn còn tồn tại đến sau
sinh… Và trong nghiên cứu của mình, chúng tôi đặc biệt chú trọng đến bệnh
lý phì đại cơ tim, suy chức năng tâm trương thai nhi do hậu quả của ĐTĐTK
gây ra.
1.2.1. Nguyên nhân
1.2.1.1. Do bênh đái tháo đường của mẹ.
ĐTĐ trong thai kỳ thường xuất hiện trong bao tháng cuối, và bệnh phì
đại cơ tim thai nhi cũng hay sảy ra và phát triểm vào ba tháng cuốicủa thai
kỳ[24]. Đây cũng là nguyên nhân chính gây ra bênh phì đại cơ tim cho thai
nhi. Khi glucose máu của thai phụ tăng lên sẽ dễ dàng qua nhau thai để vào
trong thai nhi làm tăng nồng độ trong máu thai nhi. Ngoài ra glucose và các
chất dinh dưỡng như acid amin, acid béo của mẹ vượt qua nhau thai kích
thích các tế bào beta trong tuyến tụy của con. Do đó, hoạt động của tế bào
beta bào thai phụ thuộc vào lượng đường trong máu mẹ và mức axit amin.


9
Mỗi lần kích thích, tuyến tụy thai tiếp tục tiết ra insulin để tăng cường tổng
hợp glycogen và hấp thu vào trong tế bào của thai nhi [3][9]. Phì đại tim có
thể được gặp ở khoảng 30 - 50% trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị tiểu
đường[25, 26].
1.2.2. Dịch tễ học.
1.2.2.1. Trên thế giới

Tỷ lệ thai nhi bị phì đại cơ tim do mẹ bị đái tháo đường thai kỳ qua một
số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng khác nhau, nhưng thường giao
động từ 30% đến 50%. Sở dĩ có sự khác biệt lớn như vậy là do phương tiện
chẩn đoán khác nhau: máy làm siêu âm khác nhau, tiêu chuẩn chẩn đoán khác
nhau, có tác giả Hayati năm 2004 lấy mốc độ dày thành tim là ≥4mm [11], tác
giả Sherif F. Elmekkawi năm 2015 lấy mốc ≥4,5mm, đối tượng nghiên cứu
của các tác giả này cũng có sự khác biệt về đặc điểm chủng tộc, tuổi… Một số
tỷ lệ bệnh của các tác giả có thể nêu lên để tham khảo:


10
Bảng 1.3. Tỷ lệ thai nhi phì đại cao tim do mẹ bị ĐTĐTK trên thế giới
Các nghiên cứu
trên thế giới
P. Sielinsky [27]
Hatem M.A [5]
El. Ganzoury [6]
Anna B. Gonzalez[4]
Carolina Rossi Palmieri [26]

Năm

Quốc gia

1995
2008
2012
2014
2017

Brazil
Brazil
Ai Cập
Hoa Kỳ
Brazil

Tỷ lệ thai nhi bị
phì đại cơ tim (%)
27
40
43,5
30,1
54

1.2.2.2. Tại Việt Nam
Phì đại cơ tim đã được nói đến, phân tích và nghiên cứu rất nhiều nhưng
đều là các nghiên cứu về phì đại cơ tim trẻ nhỏ hay ở người lớn. Mặc dù các
nghiên cứu trên thế giới thấy rằng, phì đại cơ tim thai nhi hay gặp với tỷ lệ
cao như trên nhưng chưa có nghiên cứu trong nước về vấn đề này.
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
Khi glucose máu của thai phụ tăng lên sẽ kích thích cơ thể tăng tiết
insulin và các hormone tăng trưởng giống insulin: IGF-1(chúng tôi sẽ đề
cập trong phần sau). Cả glucose và insulin, IGF-1 sẽ dễ dàng qua nhau thai
để vào trong thai nhi làm tăng nồng độ trong máu thai nhi. Ngoài ra
glucose và các chất dinh dưỡng như acid amin, acid béo của mẹ vượt qua
nhau thai kích thích các tế bào beta trong tuyến tụy của con. Do đó, hoạt
động của tế bào beta bào thai phụ thuộc vào lượng đường trong máu mẹ và
mức axit amin. Mỗi lần kích thích, tuyến tụy thai tiếp tục tiết ra insulin để
tăng cường tổng hợp glycogen và hấp thu vào trong tế bào của thai nhi [3]
[9]. Phì đại tim có thể được gặp ở khoảng 30 - 50% trẻ sơ sinh của các bà

mẹ bị tiểu đường [25, 26].
Sự phát triển của bào thai được điều chỉnh bởi sự liên kết với insulin đối
với thụ thể tế bào. So với người lớn, bào thai có số lượng thụ thể tăng lên. Bởi
vì tim thai đặc biệt có nhiều thụ thể, điều này có thể dẫn đến sự tăng tổng hợp
của protein cơ tim, glycogen, và chất béo vì vậy làm tăng sản và tăng trương


11
lực của các tế bào cơ tim, dẫn đến phì đại cơ tim [25]. Cơ chế bệnh sinh được
mô tả thông qua sơ đồ sau:

Hình1.1: Sơ đồ giải thích về sự tăng nồng độ Insulin và
IGF-1 của thai nhi.
Nguồn ảnh từ Hiden. U[9].
Năm 2015, tại Trung tâm Thú phòng thí nghiệm của Đại học Sun Yat-sen
(Quảng Châu, Trung Quốc), tác giả Sha-Sha-Han và cộng sự đã nghiên cứu về
cơ chế gây phì đại cơ tim thai nhi bằng thử nghiệm trên chuột như sau:
Tác giả tiêm lượng glucose nhất định vào nhóm chột cái đang có thai để
nồng độ đường huyết ở chuột mẹ được duy trì ở mức cao (trên 20 mmol / l)
trong suốt chu kỳ thai nghén ở chuột đái tháo đường; Trong khi đó, những con
chuột mẹ ở nhóm chứng được kiểm soát để không có sự gia tăng glucose
trong nhóm này.Kết quả cho thấy độ dày của thành thất phải (RVAW) trong
nhóm ĐTĐ (0,68 ± 0,14 mm, n = 10) cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng
(0,58 ± 0,06 mm, n = 10; P <0,05); Độ dày của vách liên thất (IVS) trong
nhóm ĐTĐ (0,59 ± 0,09 mm, n = 10) lớn hơn đáng kể so với nhóm đối chứng
(0,45 ± 0,04 mm, n = 10, P <0,001); Và độ dày của thành thất trái(LVPW)
trong nhóm ĐTĐ (0,74 ± 0,10 mm, n = 10) lớn hơn đáng kể so với nhóm đối
chứng (0,56 ± 0,07 mm, n = 10, P <0,001)[28].

12

Hình 1.2: Cơ tim thai nhi chuột bị phì đại do mẹ bị ĐTĐTK.
Nguồn ảnh từ Sha - Sha Han[28].
Tác giả này tiếp tục thử nghiệm lấy tế bào co tim của các bao thai chuột
đi nuôi cấy vào các môi trường có nồng độ glucose khác nhau (hình 3): 5
mmol / l (F), 25 mmol / l (G) và 50 mmol / l (H), sau 72 giờ thì thấy rằng, tế
bào cơ tim thai chuột ở môi trường có nồng độ glucose càng cao thì càng bị
phì đại. Và từ đó tác giả đã kết luận rằng, phì đại cơ tim thai nhi là do bệnh
ĐTĐTK của mẹ gây nên.


13

Hình 1.3: Kích thước tế bào cơ tim chuột tăng lên theo nồng độ glucose
trong môi trường nuôi cấy. Nguồn ảnh từ Sha - Sha Han[28].
1.2.4. Chẩn đoán phì đại cơ tim thai nhi.
Không có tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất lâm sàng cho chứng phì đại
tim thai nhi. Tuy nhiên, phì đại tim thai có thể xảy ra nếu vách liên thất lớn
hơn hai độ lệch chuẩn. Các báo cáo Sherif F. Elmekkawi cho thấy giá trị của
vách liên thất thai nhi bình thường bình thường và vách sau thất trái là 4,5
mm trong siêu âm màu cho thai nhi 36 tuần. Khi vách liên thất ≥4,5mm sẽ
được chẩn đoán là phì đại cơ tim và khi vách liên thất ≥4,5mm sẽ làm tăng
nguy cơ gây chết lưu thai nhi lên gấp 02 lần so với thai nhi bình thường [7].
Vì vậy, chúng tôi sử dụng giá trị 4,5 mm làm tiêu chuẩn cho kiểm tra tim thai
bằng siêu âm M-mode ở mặt cắt bốn buồng cắt vuông góc với vách liên thất.


14

Hình 1.4. Siêu âm M-mode ở mặt cắt bốn buồng cắt vuông góc với vách
liên thất để đánh giá độ dày thành tim thai nhi.
1.2.5. Suy chức năng tâm trương thất trái thai nhi.
1.4.5.1. Đánh giá chức năng tâm trương thất trái cho
thai nhi có nhiều phương pháp khác nhau:
- Đánh giá qua siêu âm Doppler xung (Hình 5A):Siêu âm truyền thống
đánh giá CNTTr thất trái bằng Doppler dòng chảy qua van 2 lá. Tốc độ dòng
chảy qua van 2 lá liên quan trực tiếp với áp lực nhĩ trái. Nó phản ánh sự chênh
áp giữa nhĩ trái và thất trái, đồng thời nó là chỉ số độc lập, không liên quan
với khả năng giãn nở của tâm thất[29]. Vì dòng chảy qua van 2 lá rất phụ
thuộc với sự thay đổi tiền gánh, đồng thời quan hệ giữa vận tốc đổ đầy sớm
của dòng chảy qua van 2 lá (E) với khả năng đầy máu thất trái không phải là
quan hệ tuyến tính, thêm vào nữa là có sự hòa trộn sóng E và sóng A khi nhịp
tim nhanh nên việc sử dụng dòng chảy qua van 2 lá để đánh giá CNTTr thất
trái bị hạn chế[30].
- Hình ảnh siêu âm Doppler mô cơ tim (hình 5B) được biểu diễn dưới 3
dạng: phổ Doppler xung, dạng Doppler màu TM và Doppler màu 2D. Siêu âm
Doppler mô cơ tim không những cho phép đánh giá CNTTh, CNTTr toàn bộ
mà còn cả CNTTh, CNTTr từng vùng của thất trái. Để đánh giá CNTTh,
CNTTr từng vùng, người ta hay sử dụng dạng Doppler xung, vị trí của cửa sổ


15
Doppler có thể đặt tại bất cứ vị trí nào của thành thất trái theo vị trí các ĐMV
nuôi dưỡng.Tuy nhiên, vận tốc của các sóng Doppler mô cơ tim tại các vị trí
này phản ánhkhông chỉ vận động co và giãn của cơ tim mà còn bị ảnh hưởng
của cả vậnđộng xoay và vận động chuyển dịch của cơ tim trong chu chuyển
tim. Để loạitrừ những tác động trên, một số tác giả đã đề xuất rằng vùng cơ
tim ở nền thấttrái, ngay tại vòng van hai lá ở mặt cắt từ mỏm tim tương đối cố
định trong chu chuyển tim, vận tốc thu được tại vị trí này phản ánh hoạt động

co bóp và thư giãn của cả thất trái, nên có thể dùng để đánh giá chung cho
chức năngtoàn bộ thất trái [31].

A. Siêm âm Doppler xung qua van hai lá.

B.Siêu âm tim Doppler mô tại vòng van

Nguồn ảnh từ Godfrey, M. E [32]

hai lá
Nguồn ảnh từMontse Comas[33]

Hình 1.5: Các phương pháp siêu âm đánh giá chức năng tâm trương thất
trái thai nhi
- Sóng đầu tâm trương (E’): còn gọi là vận tốc cơ tim tối đa đầu
tâmtrương, là tốc độ cao nhất thu được của sóng âm ở đầu thì tâm trương (đơn
vị tính: cm/s). Sóng E’ biểu hiện sự giãn cơ tim đầu tâm trương, tốc độ của E’
liên quan đến tốc độ giãn nở cơ tim.
- Sóng cuối tâm trương, tương ứng với nhĩ thu (A’): còn gọi là vận tốc cơ
tim tối đa cuối tâm tương, là tốc độ cao nhất đo được của sóng âm ở cuối thì
tâm trương (đơn vị tính: cm/s). A’ phản ánh hiện tượng giãn cơ tim thụđộng