đánh giá mối liên quan giữa nồng độ vitamin d, peptid kháng khuẩn ll-37 ở phụ nữ có thai bị nhiễm khuẩn

Đặt vấn đề

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là bệnh lý nhiễm khuẩn có thể gặp ở
mọi lứa tuổi, giới. Thông thường tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao hơn nam giới
và tỷ lệ thuận vớớ điều kiện vệ sinh kém. Đặc biệt, khi có thai có nhiều yếu tố
thuận lợi thúc đẩy thêm cho nhiễm khuẩn tiết niệu như tình trạng giãn nở
đường niệu, trào ngược bàng quang niệu quản, có sự ứ đọng nước tiểu ở
đường tiết niệu do tử cung chèn ép, giảm nhu động của niệu quản, sự thay đổi
nội tiết do thai nghén [ 1].
Nhiễm khuẩn tiết niệu ở phụ nữ có thai chiếm một tỷ lệ cao( ≈ 10%) và
ảnh hưởng tới thai kỳ gây ra nhiều nguy cơ và có thể đe dọa đến tính mạng
của mẹ và thai [37,42,44,45]. Đối với mẹ, nhiễm khuẩn tiết niệu có thể gây
nhiễm khuẩn ối, hoại tử ống thận cấp, sốc nhiễm khuẩn, tăng huyết áp Đối
với thai, nhiễm khuẩn tiết niệu có thể gây thai chế lưu hay chết ở thời kỳ sơ
sinh, thai non tháng, nhiễm khuẩn sơ sinh, suy dinh dưỡng
Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là việc hết sức cần thiết để
tránh tai biến cho mẹ và con. Ward và Jones đã đưa ra lời khuyên là tất cả phụ
nữ có thai phải được xét nghiệm nước tiểu để phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu
tiềm tàng trong lần đến khám thai đầu tiên và xét nghiệm lại ở tuần thứ 28 đối
với những phụ nữ có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu.
Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu dùng kháng sinh là chủ yếu, việc lạm
dụng kháng sinh, dùng không đúng liều lượng khiến vi khuẩn đề kháng với
cỏc khỏng sinh thông dụng khiến việc điều trị trở nên phức tạp. Đối với phụ
nữ có thai việc dùng kháng sinh là rất cân nhắc vì vậy việc nghiên cứu
phương pháp để hạn chế việc dựng cỏc thuốc ảnh hưởng đến thai nhi là rất
cần thiết để tránh tai biến cho mẹ và con.
1
Gần đây nhiều nghiên cứu trên thế giới đã tìm thấy một số loại peptid
kháng khuẩn nội sinh ở người. Một loại peptid kháng khuẩn có tên là cationic
antimicrobial peptid-18(hPCA-18) hay pro-LL-37, propeptid này bị phân hủy
thành cathelin và peptid có C- tận cùng là LL-37. Nhiều nghiên cứu cho thấy

peptid kháng khuẩn LL-37 có mặt ở tế bào nội mô của niệu quản, khi có vi
khuẩn xâm nhập tế bào nội mô nhanh chóng sản xuất và bài tiết LL-37 ra
nước tiểu. LL-37 có tác dụng bảo vệ đường niệu chống lại vi khuẩn bằng cách
phá vỡ màng tế bào vi khuẩn [58]. Về mặt phân tử, gen mã hóa tổng hợp LL-
37 bao gồm vị trí mã hóa cho cả vitamin D receptor (VDR) và dạng hoạt hóa
của vitamin D là 1,25(OH)2D3 làm tăng tổng hợp LL-37 ở tế bào bạch cầu
trung tính ở người [54,64].
Ở phụ nữ khi có thai lượng vitamin D trong cơ thể giảm, dẫn tới lượng
LL-37 cũng giảm theo, điều này phải chăng là một trong những yếu tố góp
phần làm tăng khả năng dễ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu ở phụ nữ mang thai.
Việc nghiên cứu vai trò của vitamin D và peptid kháng khuẩn nội sinh LL-37,
mối liên quan trong cơ chế tự bảo vệ của cơ thể chống lại nhiễm khuẩn mở ra
một hướng mới cho chẩn đoán, theo dõi, điều trị và phòng nhiễm khuẩn tiết
niệu ở phụ nữ có thai nói riêng và ở những người mắc nhiễm khuẩn tiết niệu
nói chung giúp tránh được biến chứng nguy hiểm xảy ra mà ở Việt Nam chưa
có nghiên cứu nào về vấn đề này.
Với các lý do trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau:
1. Xác định lượng vitamin D và peptid kháng khuẩn LL-37 trong
máu ở phụ nữ có thai ở nhóm bệnh và nhóm chứng.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ vitamin D, peptid kháng
khuẩn LL-37 ở phụ nữ có thai bị nhiễm khuẩn tiết niệu.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH MẮC NKTN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
Theo thống kê trên thế giới và đa số tác giả tỷ lệ NKTN ở phụ nữ có
thai chiếm khoảng 7-10%. Theo bác sĩ, thạc sĩ Nguyễn Vũ Thủy, bệnh viện
Phụ sản Trung ương tỷ lệ thai phụ đến khám tại viện bị NKTN chiếm tới
10%. Theo bác sĩ Ngô Thị Thùy Dương tiến hành sàng lọc trên 1880 thai phụ
thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng là 6,54% [13 ].

Nhiễm khuẩn tiết niệu gồm 3 hình thái: Nhiễm khuẩn tiết niệu không
triệu chứng hay nhiễm khuẩn tiết niệu tiềm tàng chiếm tỷ lệ 5-7%, viêm bàng
quang chiếm tỷ lệ 1,2-1,5% và viờm thận-bể thận chiếm tỷ lệ 1%. Nhiễm
khuẩn tiết niệu không triệu chứng nguy hiểm do tỷ lệ bị bệnh cao nhưng khó
phát hiện vì không có bất kỳ dấu hiệu nào trờn lõm sàng, nếu không được
điều trị khoảng 25 - 40% trường hợp sẽ tiến triển đến nhiễm trùng có triệu
chứng cấp tính và 30 - 50% tiến triển thành viêm đài bể thận trong thai kỳ,
15 -20% sau khi sinh, Đối với thai gây sảy thai, đẻ non (16%), suy dinh
dưỡng (14%) [36,43,49,65].
1.2. TÁC NHÂN GÂY NKTN VÀ SỰ NHẠY CẢM CỦA VI KHUẨN VỚI
KHÁNG SINH
1.2.1. Tác nhân gây bệnh
Theo nghiên cứu của đa sú tác giả, những loại gây nhiễm khuẩn tiết
niệu khi thai nghén đều là những vi khuẩn thông thường, chiếm tỷ lệ cao nhất
là vi khuẩn đường ruột E.coli, sau đó là Proteus, Klesbsiella, cầu khuẩn Gram
3
dương hiếm gặp ngoài ra có thể gặp các vi khuẩn khác như: Staphilococcus,
Enterobacter, Enterococus, Morganella
Theo Mohammad và cộng sự thấy E.coli là vi khuẩn chủ yếu gây NKTN ở
phụ nữ có thai (40%), sau đó là Kleibsiella và streptococcus nhóm B (15%) [59 ].
Theo M. Beaufils, E.coli chiếm 80% vi khuẩn gõy viờm đường tiết niệu
ở phụ nữ có thai [69]
Theo Jamie WE và cộng sự nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn tiết
niệu ở thai phu là E.coli (75%)
Theo Blomberg vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân gõy NKTN nhiều
nhất, trong đó E.coli là nguyên nhân chính [28].
Theo Mtimavalye LA và cộng sự thấy nguyên nhân gây nhiễm khuẩn
tiết niệu ở thai phụ nhiều nhất là E.coli [60].
1.2.2. Sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Theo nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước về tính nhạy cảm

với kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu cho thấy hầu hết
các vi khuẩn đó kháng lại kháng sinh thông thường được chỉ định dùng cho
đường tiết niệu.
Theo Trần Thị Thanh Nga (1999) các tác nhân hầu hết đề kháng với
Amoxicllin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol và cloramphenicol. Gentamycin
cũng bị đề kháng cao, trừ Citrobacter sp còn nhạy cảm khá tốt (3/4 dòng nhạy
cảm). Đặc biệt E.coli kháng với các thuốc nhóm quinolones từ Nalidixic acid
đến kháng sinh mới như Norfloxacin và ciprofloxacin.
1.3. THAY ĐỔI HỆ TIẾT NIỆU TRONG KHI CÓ THAI
Những thay đổi hệ tiết niệu trong khi có thai gây ra sự ứ đọng nước
tiểu, là yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.
4
1.3.1. Thay đổi về thận
Trong thời kỳ thai nghén, kích thước thận hơi tăng lên, tốc độ máu lắng
cầu thận tăng 50%, lưu lượng máu qua thận tăng 200-250 ml/ phút [1].
Khi có thai, chức năng bài tiết của thận thay đổi. Các acid amin và
vitamin tan trong nước được tìm thấy trong nước tiểu của thai phụ nhiều hơn
với người không có thai. Nồng độ ure và creatinin trong huyết thanh của phụ
nữ có thai giảm do tốc độ lọc máu ở cầu thận [1].
Nước tiểu của phụ nữ có thai có thể có đường nhưng không phải là hiện
tượng bất thường mà do tăng tốc độ lọc máu ở cầu thận trong khi khả năng tái
hấp thu đường ở ống thận không tốt, nhưng khi có protein niệu là hiện tượng bất
thường [1].
1.3.2. Đài bể thận và niệu quản
Trong thời kỳ thai nghén đài thận và bể thận giãn, hai quả thận gia
tăng về thể tích (Dài thêm khoảng 1 cm và nặng thêm khoảng 4,5g), niệu
quản to, giảm nhu động. Niệu quản dài ra, cong queo, giảm trương lực, thận ứ
nước sinh lý. Hiện tượng này gặp ở 90% phụ nữ có thai, rõ hơn ở thận phải
và ít liên quan đến số lần đẻ [1].
1.3.3. Bàng quang và niệu đạo

Trong những tháng đầu của thai kỳ, bàng quang của thai phụ có thể bị
kích thích gõy đỏi dắt. Trong trường hợp tử cung ngả sau hoặc tử cung chèn
vào cổ bàng quang, thai phụ có thể bớ bớ đỏi [1].
Khi có thai, áp lực nước tiểu trong bàng quang tăng từ 8 - 10 cm nước.
Niệu đạo cũng tăng về chiều dài và kích thước, áp lực tối đa của niệu đạo tăng
từ 73 -93 cm nước [1].
5
1.4. CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI KHÁC GÂY NKTN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
1.4.1. Yếu tố nội tiết:
Nồng độ progesteron tăng làm giãn đường bài tiết và giảm nhu động
niệu quản [68].
1.4.2. Yếu tố cơ học:
Tử cung mang thai chèn ép lờn cỏc niệu quản hoặc đè lên bàng quang
gây ứ đọng nước tiểu và đọng cặn nước tiểu tại bàng quang sau khi đi tiểu. Sự
co cơ bàng quang phối hợp với cặn nước tiểu tồn đọng trong bàng quang dễ
làm trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản[68].
1.4.3. Yếu tố hóa học:
Kiềm hóa nước tiểu do tăng thải bicarbonate, giảm kali máu (do nôn)
làm thay đổi môi nước tiểu. Đường niệu và đạm niệu là các yếu tố tạo thuận
lợi thêm cho vi khuẩn phát triển nên thai phụ dễ bị NKTN [68].
1.4.4. Yếu tố cơ địa
Các tác giả cho rằng tiền sử bị NKTN trong lần thai nghén trước hoặc
ngẫu nhiên ngoài đợt thai nghén có liên quan đến NKTN
Cambell và Brown nhận thấy tỷ lệ NKTN ở nhóm có tiền sử là 42%,
trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm không có tiền sử 18% [68].
1.5. CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA NKTN TRONG THỜI KỲ THAI NGHÉN
1.5.1. NKTN tiềm tàng
Thường không có triệu chứng lâm sàng chủ yếu được phát hiện do xét
nghiệm tìm vi khuẩn trong nước tiểu một cách có hệ thống
6

Theo Bachman NKTN tiềm tàng ở phụ nữ có thai được chẩn đoán xác
định với các tiêu chuẩn sau:
- Nuôi cấy nước tiểu giữa dòng 2 lần có từ 100000 vi khuẩn/1ml nước tiểu.
- Không có các triệu chứng lâm sàng của NKTN [24].
Theo Andrew, Stenqvist, Sweet thể này ở phụ nữ có thai chiếm khoảng
2 - 11%. Theo Harry 4,3 - 5,6%. Hầu hết các nghiên cứu khoảng 4 - 7%. Tỷ
lệ này thay đổi theo số lần sinh và điều kiện kinh tế xã hội: Sinh nhiều lần,
nghèo hay gặp nhất [49].
1.5.2. Viêm bàng quang
Tỷ lệ viêm bàng quang ở phụ nữ có thai là 1,2 -1,5%. Triệu chứng của
viêm bàng quang thừng là đái buốt, đái dắt, đau vựng trờn xương mu [68].
1.5.3. Viêm thận - bể thận
Tỷ lệ thai phụ bị viêm thận - bể thận là 1%. Viêm thận - bể thận có biểu
hiện sốt, đau hố thắt lưng dữ dội, đỏi mỏu hoặc đái mủ [68].
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, 20 -30% thai phụ bị NKTN tiềm
tàng không được điều trị sẽ tiến triển thành viêm thận - bể thận [65].
Viêm thận - bể thận gây ra nhiều nguy cơ cho mẹ và thai nhi như:
nhiễm khuẩn huyết, thiếu máu, rối loạn chức năng chuyển hóa của thận, trẻ
nhẹ cân, trẻ non tháng [43].
1.6. ĐƯỜNG XÂM NHẬP CỦA VI KHUẨN
1.6.1. Đường dịch thể
- Đường máu:
7
Trên thực nghiệm, vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn ở miệng, hầu, ruột, da
qua đường máu xâm nhập vào thận.
Trên thực tế, 10% vi khuẩn có thể theo đường mỏu gõy NKTN, thường
gặp sau một giai đoạn vãng khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn huyết. Liên cầu,
cầu khuẩn ruột, tụ cầu vàng và Proteus thường gõy viờm bể thận qua đường
máu [12].
- Đường bạch huyết:

Vi khuẩn từ âm đạo hoặc cổ tử cung bị viêm có thể qua đường bạch
huyết gây viêm bàng quang, vì hai cơ quan này có liên hệ với nhau qua đường
bạch huyết. Theo Franke, vi khuẩn từ đại tràng bị viêm có thể xâm nhập thận
phải. Theo Heitz Boyer hiện tượng trên gọi là chu trình ruột thận [12].
- Đường bạch huyết - máu:
Vi khuẩn theo đường bạch huyết của đường tiết niệu dưới hay cơ quan
sinh dục ngoài, qua ống ngực vào đại tuần hoàn, cuối cùng vào thận [12].
1.6.2. Đường tiết niệu từ dưới lên
Đây là đường thường gặp nhất của NKTN.
Vi khuẩn đường ruột thường có ở âm đạo, miệng lỗ niệu đạo vùng quanh
âm hộ, sau đó di chuyển vào bàng quang. Cơ chế của sự di chuyển này được giải
thích là do vi khuẩn sinh sản, phát triển rồi tụ lại thành từng khối và tự động tiến
sâu vào bàng quang hoặc nhờ cơ chế ngược dòng niệu đạo - bàng quang. Sự co
thắt sinh lý của cơ vòng niệu đạo xảy ra trước khi đóng cổ bàng quang, có thể
giải thích một phần cơ chế ngược dòng niệu đạo - bàng quang [12].
Từ niệu đạo vi khuẩn gây thương tổn trước hết ở bàng quang và thường
gõy viờm tại chỗ, nhưng nhiễm khuẩn có thể lan lên thận. Trên thực nghiệm
8
khi bơm vi khuẩn vào bàng quang có thể gõy viờm bể thận cấp do vi khuẩn
qua niệu quản lên thận. Khi cắt một bên niệu quản, người ta thấy thận bờn đú
không bị viêm. Theo Kass, khi lưu lượng nước tiểu <25ml/phút vi khuẩn có
thể đi ngược dòng nước tiểu lên niệu quản. Nhiễm khuẩn ở thận theo đường
niệu quản sẽ xảy ra nếu có hiện tượng ngược dòng bàng quang do tắc đường
tiết niệu dưới hoặc rối loạn thần kinh bàng quang [12].
1.6.3. Nhiễm khuẩn do thủ thuật
NKTN có thể do thủ thuật ở đường tiết niệu như thông niệu đạo, thông
bàng quang không vô khuẩn [12].
1.7. CƠ CHẾ CHỐNG NHIỄM KHUẨN CỦA CƠ THỂ
Theo Pasteur, nước tiểu là môi trường thích hợp cho vi khuẩn, đặc biệt
vi khuẩn gram âm, do pH nước tiểu, nồng độ phân tử, nồng độ ure, sự có mặt

của một lượng đường rất nhỏ trong nước tiểu.Khả năng chống nhiễm khuẩn
của nước tiểu kém hơn các dịch sinh vật khác như nước bọt vì nước bọt chứa
nhiều lysozym và immunoglobulin hơn nước tiểu. Tuy nhiên cơ thể có những
cơ chế để chống nhiễm khuẩn [12].
1.7.1. Ở niệu đạo
Niệu đạo nữ ngắn (3,5 cm) nhưng áp lực tĩnh cao, áp lực này ở giữa
niệu đạo là 100 ± 20 cm nước, nên có khả năng kìm giữ nước tiểu và ngăn vi
khuẩn tiến sâu vào bàng quang mặc dù có hiện tượng ngược dòng lúc đi tiểu
hoặc hiện tượng kích thích khi giao hợp [12].
1.7.2. Ở bàng quang
1.7.2.1. Yếu tố cơ học
9
Đi tiểu nhiều lần trong ngày, đi tiểu hết để không đọng nước tiểu ở
bàng quang là yếu tố chống nhiễm khuẩn, do đó cần tăng số lần đi tiểu và
tăng bài niệu nếu có khuẩn niệu. Tăng bài niệu làm loãng nước tiểu, rửa sạch
bàng quang và giảm số lượng vi khuẩn trong nước tiểu [12].
1.7.2.2. Yếu tố diệt khuẩn
Thực nghiệm đưa vi khuẩn Proteus hay E.coli vào bàng quang chuột
bạch cái, sau 4 giờ chỉ còn 10% tổng số vi khuẩn sống sót. Sau mỗi lần đi tiểu
vẫn còn một lớp nước tiểu đọng lại trên niêm mạc bàng quang, tuy vậy vi
khuẩn vẫn khụng phỏt triển được chứng tỏ vi khuẩn có thể bị diệt. Bàng
quang có thể diệt khuẩn nhờ bạch cầu hoặc do bàng quang bài tiết acid hữu cơ
hay chất ức chế vi khuẩn phát triển [12].
1. 7.2.3. Yếu tố khỏng dớnh
Yếu tố khỏng dớnh của niêm mạc bàng quang thuộc về lớp mucin, là
một muco polysaccharid - glucosaminoglucan được tiết bởi tế bào bề mặt.
Mucin phong bế các thụ thể của niêm mạc, không cho gắn vào các cấu trúc
ngoại tế bào pili của vi khuẩn nên vi khuẩn không dính vào được niêm mạc.
Khi tiêu hủy lớp mucin bằng HCL 0,3 N, người ta thấy hiện tượng dính xuất
hiện. Tớnh khỏng dớnh của mucin giải thích tại sao tăng nhịp độ đi tiểu đều

trong ngày có khả năng tống vi khuẩn ra khỏi bàng quang. Mucin có khả năng
ngăn cản ion canxi, oxalat canxi, protein dính vào niêm mạc nờn phũng được
sỏi bàn quang [12].
1.7.2.4. Yếu tố miễn dịch
Miễn dịch dịch thể: Thuyết về sự hiện diện hoặc gia tăng của kháng thể
trong huyờt thanh ở thai phụ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới không
10
được các tác giả chấp nhận chấp nhận, mặc dù người ta thấy có kháng thể
trong huyết thanh ở một số trường hợp viêm bàng quang.
Miễn dịch mô học tại bàng quang: Xét nghiệm chất bài tiết từ bàng
quang thấy IgG và IgA tăng cao nhất ở bàng quang bị viêm. IgM cũng tăng
trong viêm bàng quang nhưng tỷ lệ ít hơn IgG và IgA. Nguồn gốc của Ig này
có thể từ bàng quang, thận, niệu đạo. Theo Pazin , immunoglobulin tác động
vào vi khuẩn theo nhiều cơ chế, IgG làm bất động vi khuẩn trên chuột, IgA
làm vô hiệu hóa hoạt tính vi khuẩn, IgM diệt khuẩn [12].
1.7.3. Tại đường tiết niệu trên
Nhu động của đường niệu đẩy nước tiểu liên tục là yếu tố chống nhiễm khuẩn.
Áp lực niệu quản nơi gần bàng quang là 40 - 50 cm nước, áp lực bàng
quang trong lúc nghỉ thấp, khoảng 10 cm nước cũng là yếu tố chống ngược
dòng và chống nhiễm khuẩn [12].
1.7.4. Vai trò tiềm tàng của vitamin D
Vitamin D có 2 dạng hoạt tính:
- Loại tổng hợp: Erogocalcifero (D
2
).
- Loại tự nhiên: Cholecalcifero (D
3
) chiết từ dầu gan cá.
Dưới tác dụng của tia cực tím, 7-dehydrocholesterol dưới da sẽ chuyển
thành vitamin D

3
.
Ở ruột vitamin D sau khi được hấp thụ sẽ gắn vào α-globulin để vận
chuyển, tích luỹ ở gan và mỡ. Chuyển hoá qua 2 giai đoạn: qua gan, tạo 25-
hydroxycalciferol (25OHD) nhờ enzim 25-hydroxylase (CYP27A1), 25 (OH)
D là chất chuyển hóa lưu hành chính của vitamin D có thời gian bán huỷ là 21
ngày, nồng độ 25 (OH) D huyết thanh 5-80ng/ml [16], chất này qua thận
11
chuyển hoá tiếp thành 1,25 dihydroxycalciferol (1,25 (OH)
2
D) nhờ enzym 1
α hydroxylase (CYP27B1) là chất có hoạt tính [16,47].
1,25 (OH)
2
D có tính chất của hormon steroid cổ điển được bài tiết ở cơ
quan nội tiết (thận) và được vận chuyển đến mô đích ruột, xương Tại đõy
nó gắn vào các receptor và điền khiển tổng hợp RNA
m
và dịch mã protein để
tiến hành hoạt động sinh học của hormon.
Receptor 1,25(OH)
2
D ở người là một protein 50KD gồm 427 acid amin
và chứa một vùng gắn DNA và một vùng gắn hormon. Vùng gắn hormon là
vùng giàu cystine, vùng gắn hormon chịu trách nhiệm cho sự gắn đặc hiệu
1,25(OH)
2
D. Gen mó hoỏ receptor này là một thành viên của liên họ các gen
tiếp nhận steroid. Receptor của 1,25(OH)
2

D
3
có ở các tế bào ruột, cơ, xương,
da, não, tuyến yên, tuyến cận giác, tế bào monocyte, tế bào limpho B, limpho
T. Vai trò chính của vitamin D đã được biết đến nhiều thập kỷ qua là kích
thích vận chuyển canxi qua ruột và máu cũng như tham gia tiêu huỷ xương
với sự kích thích của PTH. Gần đõy người ta thấy rằng 1,25(OH)
2
D
3
có vai
trò điều hoà đáp ứng miễn dịch ức chế sự tăng sinh biệt hoá tế bào u, tăng bài
tiết insulin và TSH [34,39]. Những nghiên cứu gần đõy ở các bệnh rối loạn
đáp ứng miễn dịch do thiếu vitamin D đều liên quan sự thiếu 25OHD
2
tuần
hoàn chứ không phải thiếu 1,25(OH)
2
D
3
.
Vai trò của vitamin D trong điều hoà đáp ứng miễn dịch được đưa ra
cách đõy hơn 25 năm với 3 phát hiện quan trọng [33]:
- Sự hiện diện của receptor vitamin D trờn cỏc tế bào viêm.
- Khả năng của 1,25(OH)
2
D
3
trong điều chỉnh tế bào limpho T tăng sinh.
- Đại thực bào có khả năng sinh 1,25 (OH)

2
D
3
.
12
Vitamin D đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch bẩm sinh
và miễn dịch thu được. Những nghiên cứu ở Mỹ cho thấy có sự liên quan giữa
nồng độ 1,25(OH)
2
D
3
và bệnh lao phổi tiến triển, nồng độ 1,25OHD
3
thấp gắn
liền với các bệnh nhiễm trùng như NKTN, nhiễm trùng da [55]. Trong
invitro người ta đã quan sát thấy sự kích thích TLR2(Toll-like recptor) làm
tăng sản xuất 1,25(OH)
2
D
3
ở tế bào đơn nhân những chất này sẽ làm tăng sự
sản xuất peptid kháng khuẩn. Ở chuột do thiếu CYP27B1 mặc dù có gen tổng
hợp Cathelecidin như ở người nên sự tổng hợp peptid kháng khuẩn này cũng
không diễn ra được [29].
Đối với miễn dịch thứ phát vitamin ức chế sự tăng sinh limpho T, các
globulin miễn dịch ngăn chặn sự trưởng thành của các tương bào thành
limpho B. Đặc biệt với tế bào Th1 làm giảm khả năng sản xuất IFN-γ, IL2 và
hoạt hoá đại thực bào. 1,25(OH)
2
D

3
làm giảm sự thể hiện của các CD4, CD86
trong các tế bào đuụi gai [33].
Với miễn dịch bẩm sinh, nghiên cứu của Schauber và cộng sự nhận
thấy rằng những tế bào keratinocytes được điều chỉnh bởi 1,25(OH)
2
D
3
tăng
tổng hợp Cathelecidin LL37 sẽ tiêu diệt Staphyococcus, E.coli, Pseudomonas
aeruginosa hơn những tế bào keratonocyte không được điều chỉnh [64]. Các
tác giả cho rằng 1,25(OH)
2
D
3
làm cho các đại thực bào, tế bào đơn nhõn, cỏc
tế bào biểu mô nhận ra các thành phần vi khuẩn nhờ TLR2 gây ra sự điều
chỉnh CYP27B1 và VDR, CYP27B1 hoạt hoá vitamin D dạng không hoạt
động thành hoạt động (1,25OHD
3
), 1,25OHD
3
gắn vào VDR và làm hoạt hoá
VDR sinh ra các yếu tố chống nhiễm khuẩn như các cathelicidin và các AMPs
đặc biệt là LL-37. Người ta cũng nhận thấy rằng có sự liên hệ chặt chẽ giữa
LL-37 và 1,25(OH)
2
D
3
về mặt phân tử gen mó hoỏ tổng hợp LL-37 gồm vị trí

mó hoỏ cho vitamin D receptor. Dạng hoạt hoá của vitamin D là 1,25(OH)
2
D
3
13
làm tăng tổng hợp LL-37 ở bạch cầu trung tính người [19,54]. Như vậy vai trò
của vitamin D đối với NKTN tác động gián tiếp thông qua peptid kháng
khuẩn LL-37 yếu tố gần đõy được cho là có vai trò then chốt trong bảo vệ
đường niệu khỏi bị vi khuẩn.
1. 7. 5. Vai trò của LL-37
LL-37 là một peptid đa chức năng gồm 37a.a, tương ứng với a.a 134-
170 của protein ở người hCAP18(cationic antimicrobial peptid 18) hay pro-
LL-37, một cathelicidin tìm thấy duy nhất ở người [58,66,67]. propeptid này
phân hủy thành cathelin và peptid có C- tận cùng là LL-37, cả hai đều có tác
dụng chống nhiễm khuẩn, gen mã hóa cho hCAP18 là CAMP, hoạt động gen
điều hoà quá trình tổng hợp peptid kháng khuẩn bị tác động trực tiếp của
vitamin D thông qua vitamin D receptor. Ở chuột có loại peptid tương tự là
cathelicidin. Các peptid kháng khuẩn tham gia diều hoà hệ miễn dịch như
chemotaxis đối với miễn dịch tế bào và B cell đối với miễn dịch dịch thể. Như
vậy chúng là một yếu tố kết nối miễn dịch tự nhiên và miễn dịch thu được.
LL-37/hCAP18 được bài tiết bởi bạch cầu đơn nhân, bạch cầu trung
tính và từ các tế bào biểu mô của các hệ bài tiết như da, hệ tiết niệu, hệ tiêu
hóa, hệ hô hấp [66].
Một nghiên cứu gần đõy của giáo sư Annelie Brauner đã đăng một báo
cáo mới nhất trên tạp chí Nature Medicine, 2007 cho thấy peptid kháng khuẩn
LL-37 có vai trò quan trọng đối với niêm mạc niệu quản và khả năng nhiễm
khuẩn ở niệu quản. LL-37 có mặt ở tế bào nội mô của niệu quản. Nghiên cứu
cho thấy, khi vi khuẩn tiếp xúc với tế bào nội mô này thì tế bào nhanh chóng
sản xuất và bài tiết LL-37 trong khoảng vài phút và LL-37 sẽ được bài tiết ra
nước tiểu. Tế bào nội mô bài tiết LL-37 có tác dụng bảo vệ đường tiết niệu

chống lại vi khuẩn gây nhiễm trùng. Điều này được chứng minh trên mô hình
thực nghiệm trên chuột bị knock-out gen CRAMP và không có neutrophil.
14
Các peptid kháng khuẩn nội sinh sẽ tiêu diệt vi khuẩn bằng cách phá vỡ màng
vi khuẩn [55]. Tế bào nội mô bàng quang tổng hợp phân tử Toll-like recptor
(TLR-4) cùng với tế bào CD14 phá hoại hàng rào bảo vệ miễn dịch bằng cách
điều hoà kích thích tổng hợp các Cytokin, chimokin động đặc biệt là IL-8 có
tác dụng như những chất hoá hướng động. Các chất này thu hút các bạch cầu
có hạt di chuyển vào vị trí nhiễm khuẩn loại bỏ vi khuẩn khỏi hệ tiết niệu theo
các cơ chế khác nhau như thực bào hoặc bằng các độc tố diệt vi khuẩn.
Nhiều nghiên cứu nhiềm khuẩn tiết niệu cho thấy, vi khuẩn e.Coli là
nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm đài bể thận cấp. E.Coli
xâm nhập vào đường tiết niệu, tăng sinh và gây tổn thương đường tiết niệu
cho bệnh nhân. E.coli có khả năng tạo vỏ bọc xung quanh (biofilm) trỏnh cỏc
đại thực bào của vật chủ rồi tăng sinh trong tổ chức. Sự hình thành các
biofilm gây trở ngại cho diốu trị: giảm cho tác dụng của kháng sinh. Trong
biofilm có thể tồn tại nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh khác nhau. Hơn nữa, vi
khuẩn E.coli cũn cú khả năng kháng LL-37[58]. Về mặt phân tử, gen mó hoỏ
tổng hợp LL-37 bao gồm vị trí mó hoỏ cho cả vitamin D receptor. Dạng hoạt
hoá của vitamin D là vitamin D 1,25 (OH)2 D3 làm tăng tổng hợp LL-37 ở tế
bào bạch cầu trung tính người.
Thông thường cỏc phỏc đồ điều trị cho nhiễm khuẩn tiết niệu là dùng
kháng sinh. Tuy nhiên đối với các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, tái đi tái lại
nhiều lần và khỏng cỏc loại thuốc kháng sinh gây đau đầu cho các bác sĩ lâm
sàng. Vì vậy, nghiên cứu các peptid kháng khuẩn như peptid kháng khuẩn nội
sinh, ít khả năng bị vi khuẩn kháng là một hướng nghiên cứu mới thu hút
nhiều nhà khoa học trên thế giới. Những peptid kháng khuẩn này có thể dùng
để điều trị hoặc thay thế bổ sung cho kháng sinh thường dùng. Vì vậy, nghiên
cứu vai trò peptid kháng khuẩn (LL-37) đường tiết niệu và mối tương quan
của nó với vitamin D và vitamin D receptor là một nghiên cứu quan trọng.

Hơn nữa tìm ra giải pháp kích thích tăng quá trình tự sản xuất peptid kháng
15
khuẩn hoặc phát hiện ra các chất có khả năng kháng khuẩn, đặc biệt là chất
kháng khuẩn nội sinh là một hướng nghiên cứu mới và cấp thiết.
Bình thường nồng độ LL-37 huyết thanh ở người là 1,2-1,8 μg/ml nồng
độ này tăng cao trong các bệnh nhiễm trùng. Xác định sự có mặt và nồng độ
LL-37 bằng kỹ thuật ELISA và Western Blot [58].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện trên 100 thai phụ được lấy đồng thời nước
tiểu và máu bao gồm những thai phụ đến khám thai và tình nguyện tham gia
nghiên cứu (có ký phiếu đồng ý tham gia). Thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn đối
tượng nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
* Nhóm bệnh:
- Gồm 50 phụ nữ mang thai có tuổi thai từ 12 - 32 tuần tính theo kinh cuối.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Không sử dụng thuốc kháng sinh trong thời gian 2 tuần trước khi đến khám.
- Không điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu vào bất cứ thời gian nào trong
quá trình mang thai lần này.
- Có hoặc không có triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu: Sốt,
đái buốt, đái dắt, đái đục, đỏi mỏu (theo tiêu chuẩn của NICE 2007)
- Xét nghiệm cận lâm sàng:
16
Nước tiểu: Bạch cầu niệu dương tính
Thể nitrit dương tính
Vi khuẩn niệu ≥ 100.000 vi khuẩn / ml nước tiểu giữa dòng (tiêu
chuẩn Kass). Nếu vi khuẩn niệu ≥ 100.000 vi khuẩn / ml nhưng không có
triệu chứng lâm sàng thì phải cấy nước tiểu 2 lần cho cùng một kết quả (theo

Bachman) thì chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng.
* Nhóm chứng:
Gồm 50 phụ nữ mang thai không có triệu chứng lâm sàng của nhiễm
khuẩn tiết niệu, xét nghiệm cận lâm sàng âm tính.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Cú các bệnh : lupus ban đỏ hệ thống, bệnh van tim, bệnh đái tháo
đường, bệnh máu
- Không phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn.
2.2. TRANG THIẾT BỊ VÀ VẬT LIỆU DÙNG CHO NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết bị và dụng cụ
- Máy miễn dịch hóa phát quang Elisys.
- Máy ELISA.
- Máy tổng phân tích nước tiểu tự động Uri Screen 500
- Dụng cụ cấy vi khuẩn
- Một số máy và dụng cụ khác phục vụ cho nghiên cứu: Máy li tâm,
kính hiển vi, pipet tự động, ống nghiệm
2.2.2. Hóa chất
- Kit định lượng LL-37 trong máu của Ivanogen.
17
- Kit định lượng vitamin D3( 25-OH) trong máu của Roche.
- Que thử nước tiểu 10 thông số của Roche.
2.2.3. Chất liệu nghiên cứu
- Dùng huyết thanh không có chống đông của mẫu nghiên cứu
- Nước tiểu gữa dòng của mẫu nghiên cứu đảm bảo vô khuẩn làm test
nhanh tìm bạch cầu và nitit. Phần còn lại bảo quản lạnh từ 0-4˚C đem nuôi
cấy trong vòng 4h.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiờn cứu mô tả tiến cứu.
2.3.2. Cách tiến hành nghiên cứu

Thu thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn, xét nghiệm nước tiểu và
máu, kết quả được ghi vào phiếu phỏng vấn, phiếu ghi kết quả xét nghiệm,
phiếu ghi kết quả xét nghiệm cấy nước tiểu.
2.3.2.1. Phương pháp phỏng vấn
- Hỏi ngày đầu của chu kỳ kinh cuối, kết quả khám thai trước
- Tiền sử bệnh tật, dùng thuốc trước đó.
- Tiền sử phụ khoa: Số lần đẻ, số lần nạo hút thai, số lần xảy thai.
2.3.2.2. Phương pháp thu thập vô khuẩn mẫu nước tiểu giữa dòng.
- Hướng dẫn thai phụ vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài bằng nước sạch
- Bỏ nước tiểu đầu bãi, sau đó lấy nước tiểu giữa dòng vào lọ vô khuẩn
2.3.2.3. Phương pháp làm test nhanh tìm bạch cầu và thể nitrit trong nước
tiểu bằng que thử dipstick trên máy tổng phân tich nước tiểu tự động.
18
2.3.2.4. Phương pháp cấy nước tiểu định chủng
Tiến hành nuôi cấy phần nước tiểu còn lại theo kỹ thuật cấy đếm bằng
que cấy chuẩn 1μl, trong môi trường thạch MacConkey và môi trường thạch
máu để tìm vi khuẩn gây bệnh.
Môi trường MacConkey chứa muối mật nên chỉ phù hợp với sự phát
triển của vi khuẩn Gram âm và Enterococcus.
Môi trường thạch máu phù hợp với sự phát triển của đa số các vi khuẩn
Gram âm và vi khuẩn Gram dương.
Mỗi một khuẩn lạc mọc sau 24 giờ sẽ tương đương với 1000 vi khuẩn
trong một ml nước tiểu.
Chẩn đoán xác định khi trong môi trường nuôi cấy có ≥ 100 khuẩn lạc
của một dòng vi khuẩn, tương đương với có ≥ 100.000 vi khuẩn /ml nước tiểu
của một dòng vi khuẩn.
Xác định tên vi khuẩn gây bệnh theo thường qui của WHO;
2.3.2.5. Phương pháp định lượng vitamin D3( 25-OH)
Theo qui trình tại khoa Hóa sinh bệnh viện Đại hoc Y Hà Nội. Định
lượng trên 50 mẫu huyết thanh của nhóm bệnh và 50 mẫu của nhóm chứng.

- Nồng độ 25OHD3 trong huyết thanh được xác định bằng phương
pháp miễm dịch điện phát quang.
- Nguyên tắc phản ứng: 35μl 25OHD3 được ủ với kháng thể đa dòng
đặc hiệu kháng 25 OHD3 gắn với biotin và kháng thể đa dòng đặc hiệu kháng
vitamin D3 đánh dấu bởi phức hợp ruthelium. Sau khi thờm cỏc hạt gắn với
streptavidin giúp cho phức hợp vừa được tạo thành gắn với pha rắn thông qua
sự tương tác gữa biotin và streptavidin. Hỗn hợp phản ứng được hút vào
buồng đo lường nơi mà các hạt có từ tính bám vào bề mặt điện cực. Các thành
19
phần không gắn sẽ bị rửa đi cùng với procell. Khi có hiệu điện thế sẽ phát
quang và được phát hiện bằng bộ phận đo quang. Nồng độ 25OHD3 trong
huyết thanh tỷ lệ thuận với cường độ ánh sáng thu được.
- Giới hạn bình thường: 5- 80 ng/ml
2.3.2.6. Phương pháp định lượng peptid LL-37
Định lượng 50 mẫu huyết thanh của nhóm bệnh và 50 mẫu huyết thanh
của nhóm chứng.
- Nồng độ LL-37 trong huyết thanh được xác định bằng phương pháp
miễn dịch enzym.
- Nguyên tắc: Huyết thanh của mẫu và chuẩn được gắn với kháng thể
đặc hiệu kháng LL-37. Biotin gắn kháng thể sẽ gắn kết với LL-37 huyết
thanh. Phức hợp streptavidin- peroxydase được đưa vào gắn với biotin gắn
kháng thể. Phức hợp phản ứng với bề mặt tetramethylbenzidine. Phản ứng
enzym này sẽ ngừng lại khi bổ xung acid citric.
- Kết quả đo sự hấp thụ quang của dung dịch ở bước sóng quang phổ
450 nm, đường cong chuẩn được xác định bằng cách vẽ đường hấp thu tương
ứng với nồng độ LL-37 tiêu chuẩn. nồng độ LL-37 của mẫu được xác định từ
đường cong chuẩn.
- Giới hạn bình thường: 1,2-1,8 ng/ml.
2.3.2.7. Phương pháp thu thập và sử lý số liệu
- Các số liệu được thu thập theo mẫu theo dõi , được xử lý theo

phương pháp thống kê y học trên phần mềm EPI-INFO 2006.
20
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ
Nghiên cứu dự kiến thực hiện trong 08 tháng, lựa chọn 100 thai phụ có
tuổi thai từ 12 tuần đến 32 tuần đến khám tại bệnh viện
Chúng tôi dự kiến kết quả nghiên cứu gồm các bảng trống và biểu đồ sau:
3.1. Kết quả nuôi cấy nước tiểu
Bảng 3.1. Mật độ vi khuẩn
Mật độ vi khuẩn Số lượng Tỷ lệ
≥ 100000 VK/ml
< 100000VK/ml
Bội nhiễm
Tổng cộng
21
>100000vk
<100000vk
Bội nhiễm
Biểu đồ 3.1. Kết quả nuôi cấy nước tiểu
3.2. Tác nhân gây NKTN
Bảng 3.2. Các tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh Số lượng
Tỷlệ
(%)
Gram
Tỷ lê
(%)
E.coli
Gram
âm

Enterobacter saprophyticus
Proteus spp
Ciprobacter
Klebsiella spp
Preudomonas
Staphylococcus spp
Gram
dương
Enterococcus spp
Staphylococcus aureus
Streptococcus nhóm B
Staphylococcus epidemie
Tổng cộng
22
E.coli
enterobacter saprophyticus
proteus spp
citrobacter
klebsiella spp
preudomonas
staphylococcus spp
enterococcus spp
staphylococcus ảueus
streptococcus nhóm b
staphylococcus epidemi
Gram âm
Gram dương
Phối hợp
Biểu đồ 3.2. Tác nhân gây NKTN ở phụ nữ có thai
3.3. Nồng độ vitamin D trong máu ở nhóm chứng và nhóm bệnh

Bảng 3.3. tỷ lệ nồng độ vitamin D
Nồng độ vitamin D Nhóm bệnh Nhóm chứng
Trong giới hạn bình thường
> giá trị bình thường
< giá trị bình thường
3.4. Nồng độ LL-37 trong máu ở nhóm bệnh và nhóm chứng
23
Bảng 3.4. Ttỷ lệ nồng độ LL-37
Nồng độ LL-37 Nhóm bệnh Nhóm chứng
Trong giớ hạn bình thường
> giá trị bình thường
< giá trị bình thường
3.5. Nồng độ vitamin D và LL-37 trên một mẫu huyết thanh
Bảng 3.5. Tỷ lệ nồng độ vitamin D và LL-37 Trên cùng một mẫu huyết thanh
Nồng độ vitami D và LL-37 Nhóm bệnh Nhóm chứng
Trong giớ hạn bình thường
> giá trị bình thường
< giá trị bình thường
Không cùng tăng hoặc cùng giảm

Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Dự kiến tác nhân gây NKTN ở phụ nữ có thai
Dự kiến phân lập được 10 -11 loại vi khuẩn khỏc nhõu gõy NKTN ở
phụ nữ có thai. Trong đó tỷ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ lớn hơn Gram
dương, E.coli chiếm tỷ lệ lớn nhất trong các vi khuẩn Gram dương và các tác
nhân gây bệnh.
24
Theo Jamie WE và cộng sự, nguyên nhân chính gây NKTN ở phụ nữ
có thai là E.coli, chiếm 75%.

Theo các tác giả trờn thỡ vi khuẩn Gram âm , trong đó E.coli là vi
khuẩn hay gặp nhất gây NKTN ở phụ nữ có thai.
Phối hợp tác nhân gây bệnh:Dự kiến kết quả sau nuôi cấy nước tiểu 8-
10% trường hợp NKTN có từ 2 vi khuẩn
Theo WHO có khoảng 10% bệnh nhân bị NKTN có thể do 2 loại vi
khuẩn cùng gây bệnh.
4.2. Dự kiến kết quả định lượng vitamin D trong máu
4.2.1. Nhóm bệnh
- Số mẫu ở nhóm bệnh có lượng vitaminD trong máu > giá trị bình
thường chiếm tỷ lệ 90-95% trong số bị NKTN.
- Số mẫu ở nhóm bệnh có lượng vitamin D trong máu ≤ giá trị bình
thường chiếm tỷ lệ 5-10% trong số bị NKTN.
4.2.2. Nhóm chứng
- Số mẫu ở nhóm chứng có lượng vitaminD trong máu > giá trị bình
thường chiếm tỷ lệ 0-5 % trong số không bị NKTN.
- Số mẫu ở nhóm chứng có lượng vitamin D trong máu ≤ giá trị bình
thường chiếm tỷ lệ 95-100 % trong số không bị NKTN.
4.3. Dự kiến lượng LL-37 trong máu
4.3.1. Nhóm bệnh
- Số mẫu có lượng LL-37 trong máu > giá trị bình thường chiếm tỷ lệ
90-95 % trong số bị NKTN.
- Số mẫu có lượng LL-37 trong máu ≤ giá trị bình thường chiếm tỷ lệ
5-10 % trong số bị NKTN.
25