ĐÁNH GIÁ mối TƯƠNG QUAN GIỮA PACO2 và ETCO2 TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC có THÔNG KHÍ một PHỔI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN DUY KHNH

ĐáNH GIá MốI TƯƠNG QUAN GIữA PaCO2 Và
EtCO2
TRONG PHẫU THUậT LồNG NGựC Có THÔNG
KHí MộT PHổI
Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc
Mó s

: 60720121

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. GS.TS. Nguyn Quc Kớnh


HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
NKQ

: Nội khí quản

VT

: Thể tích khí lưu thông

VD

: Thông khí khoảng chết

VE

: Thông khí phút

EtCO2

: Nồng độ CO2 cuối thì thở ra

PaCO2

: Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch

PvCO2

: Áp lực riêng phần CO2 máu tĩnh mạch

PaO2

: Áp lực riêng phần Oxy động mạch

PACO2

: Áp lực CO2 phế nang

PEEP

: Áp lực dương cuối thì thở ra

VA/Q

: Tỉ số thông khí-tưới máu

HPV

: Phản xạ co mạch phổi do thiếu Oxy

FiO2

: Nồng độ Oxy thở vào

FRC

: Thể tích cặn chức năng

CPAP

: Thở áp lực dương liên tục

VATS

: Phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ

MICS

: Phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu

PAM

: Huyết áp động mạch trung bình


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Sản xuất CO2..........................................................................................3
1.2.Vận chuyển CO2......................................................................................3
1.3.Thải trừ CO2............................................................................................4
1.4.CO2 phế nang...........................................................................................4
1.5. Nguyên lí đo lường của thán đồ..............................................................5
1.5.1. EtCO2................................................................................................6
1.5.2. Hình ảnh thán đồ bình thường..........................................................6
1.5.3. Ứng dụng của EtCO2........................................................................7
1.6. Gây mê cho mổ ngực..............................................................................9
1.6.1. Đại cương..........................................................................................9
1.6.2. Tương quan giữa thông khí và tươi máu...........................................9
1.6.3. Phương pháp vô cảm.......................................................................11
1.6.4.Thông khí trong quá trình gây mê....................................................12
1.6.5. Tư thế nằm nghiêng trong phẫu thuật.............................................13
1.6.6. Thiếu oxy máu và hướng xử trí trong thông khí một phổi..............15
1.6.7. Lịch sử NKQ 2 nòng và cách chọn kích thước ống........................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................20
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................20

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................20
2.2.Phương pháp nghiên cứu........................................................................21


2.2.1.Loại hình nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2.Mẫu và phương pháp lấy mẫu..........................................................21
2.2.3.Phương tiện......................................................................................21
2.2.4. Phương pháp tiến hành....................................................................22
2.2.5.Thời điểm và các chỉ số thu thập.....................................................23
2.2.6. Xử lí số liệu.....................................................................................24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................25
3.1. Đặc điểm chung.....................................................................................25
3.1.1.Các đặc điểm của bệnh nhân nghiêm cứu........................................25
3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật.......................................................................29
3.2.Chênh lệch PaCO2 và EtCO2 trong thông khí một phổi và sự khác biệt
giá trị P(a-et)CO2 trong giai đoạn thông khí một và hai phổi.....................32
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................35
4.1. Đặc điểm chung.....................................................................................35
4.2 Tương quan giữa paco2 và etco2 trong giai đoạn thông khí một phổi...37
4.3 Đánh giá sự khác biệt giữa giá trị p(a-et)co2 trong thông khí một phổi
và hai phổi....................................................................................................39
KẾT LUẬN....................................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Lựa chọn kích thước của ống NKQ hai nòng theo chiều cao và giới. .18
Bảng 3.1: Các chỉ số của bệnh nhân nghiên cứu.............................................25
Bảng 3.2: Giới bệnh nhân nghiên cứu.............................................................27

Bảng 3.3: Vị trí ống NKQ 2 nòng...................................................................28
Bảng 3.4: Tỉ lệ bệnh của bệnh nhân nghiên cứu.............................................29
Bảng 3.5: Loại phẫu thuật trên bệnh nhân nghiên cứu....................................30
Bảng 3.6: Giá trị PCO2 trong thông khí một phổi..........................................32
Bảng 3.7: Giá trị PCO2 trong thông khí một phổi và hai phổi.......................33
Bảng 3.8: Số mẫu P(a-Et)CO2 có giá trị âm...................................................34


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Giới bệnh nhân nghiên cứu.........................................................27
Biểu đồ 3.2: Vị trí ống NKQ 2 nòng...............................................................28
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ bệnh của bệnh nhân nghiên cứu.........................................29
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ các loại phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu...................30
Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T1 có
phương trình y = 0.821x + 9.007

. r = 0.77..........................31

Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T2 có
phương trình y = 0.717x + 11.635

r = 0.728.........................31

Biểu đồ 3.7: Mối tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T3 có
phương trình..............................................................................32
Biểu đồ 3.8: Giá trị PCo2 trong thông khí một phổi.......................................33

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình ảnh thán đồ bình thường loại side-stream................................6


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các phẫu thuật lồng ngực được xem là những cuộc phẫu thuật lớn,trực
tiếp tác động lên hai hệ cơ quan hô hấp và tuần hoàn.Với thời gian phẫu thuật
dài,bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng-tư thế được xem là gây nhiều
sai sót trong thông khí và tưới máu[1-3] [4],và đặc biệt cần đến giai đoạn
thông khí một phổi,do vậy gây nhiều biến loạn hô hấp tuần hoàn trong quá
trình phẫu thuật.Theo dõi chặt chẽ lâm sàng và các chỉ số khí máu
(PaO2,PaCO2…) là hết sức quan trọng để đảm bảo một cuộc gây mê thành
công trên các bệnh nhân trải qua một cuộc phẫu thuật tại lồng ngực.
Bên cạnh các chỉ số quan trọng của khí máu như pH,PaO2..thì các nhà
gây mê hồi sức thường sử dụng chỉ số PaCO2 như một chỉ số đánh giá sự đầy
đủ của thông khí[5].Khi PaCO2 tăng gây toan hô hấp cần tăng thông khí để
thài trừ bớt CO2 và ngược lại,PaCO2 giảm gây kiềm hô hấp cần giảm thông
khí để giữ CO2.Đảm bảo duy trì PaCO2 trong khoảng 35-45 mmHg không
chỉ đánh giá sự đầy đủ của thông khí đảm bảo một cuộc mổ an toàn mà còn
góp phần tạo nên một giai đoạn thoát mê êm dịu cho bệnh nhân.
Từ trước đến nay người ta thường đánh giá PaCO2 trực tiếp từ phân tích
khí máu động mạch.Tuy phương pháp này chính xác nhưng tốn kém,không
liên tục ,gây chảy máu và cần trang thiết bị hiện đại.
Những thiết bị có thể theo dõi liên tục CO2 không gây chảy máu ngày
càng được quan tâm,trong đó phương pháp đo EtCO2 được biểu thị dưới dạng
sóng đã và đang được áp dụng rộng rãi.Phương pháp này theo dõi CO2 không
chảy máu,ít tốn kém và đặc biệt là theo dõi liên tục giúp điều chỉnh thông khí
phù hợp cho bệnh nhân ngay lập tức.Tuy nhiên ,nhược điểm của EtCO2 là
không thật sự chính xác để phản ánh PaCO2.Nhiều nghiên cứu trên thế giới

chỉ ra EtCO2 thấp hơn PaCO2 từ khoảng 2-5mmHg.[5-7]


2

Mức chênh lệch và tương quan giữa EtCO2 và PaCO2 trong thông khí 2
phổi đươc nhiều tác giả chỉ ra[6-9] [8, 10].Tuy nhiên tương quan giữa 2 giá trị
này trong giai đoạn thông khí một phổi còn rất ít nghiên cứu.Trên thế giới,tác
giả P.C. IP Yam và cs nghiên cứu trên 22 bệnh nhân cắt phổi-thùy phổi chỉ ra
sự chênh lệch giữa PaCO2 và EtCO2 trong giai đoạn thông khí một phổi giao
động trong một khoảng rộng[2] và không có sự khác biệt giá trị P(a-e)CO2
trong thông khí một phổi và thông khí 2 phổi[2, 11].Ở Việt Nam chưa có tác
giả nào nghiên cứa sự tương quan giữa PaCO2 và Et CO2 trong giai đoạn
thông khí một phổi.
Vì vậy,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá mối tương
quan giữa EtCO2 và PaCO2 trong phẫu thuật lồng ngực có thông khí một
phổi” nhằm các mục tiêu sau:
1.

Xác định mối tương quan và mức chênh lệch trung bình giữa EtCO2 và
PaCO2 trong giai đoạn thông khí một phổi.

2.

Đánh giá sự khác biệt của giá trị P(a-e)CO2 trong thông khí hai phổi và
thông khí một phổi.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sản xuất CO2
Quá trình sản xuất năng lượng của cơ thể cần O2 và các chất sinh năng
lượng(Glucid,Lipid,Protid).Quá trình này trong điều kiện ái khí là 1 chuỗi các
phản ứng hóa học để cho ra sản phẩm cuối cùng là CO2,H2O và năng lượng
dưới dạng ATP.[12, 13]
Tuy nhiên sản xuất CO2 không tương xứng với tiêu thụ O2.Tỉ lệ giữa
CO2 tạo ra(VCO2) và tiêu thụ Oxy (VO2) gọi là chỉ số hô hấp(R =
VCO2/VO2).Chỉ số này chung cho cả cơ thể bình thường là 0.8,và khác biệt
giữa các chất( Glucid 1,Lipid 0.7 và Protid 0.8).Nó còn phụ thuộc điều kiện
chuyển hóa.Trong chuyển hóa yếm khí,R có thể lớn hơn 1.[12]
Các nguyên nhân gây tăng sản xuất CO2 trong gây mê hồi sức:
Đau,run,co

giật,truyền

nhiều

dịch

chứa

Glucid,truyền

máu

hoặc

Bicarbonat,sốt,cường giáp

Các nguyên nhân giảm sản xuất CO2: mê sâu,hạ nhiệt độ,giảm trương
lực cơ do giãn cơ,suy giáp,thuốc an thần…[1, 5]
1.2.Vận chuyển CO2
CO2 sinh ra từ các tổ chức được đưa vào tuần hoàn máu.Trong
máu,CO2 vẫn chuyển trong máu dưới 3 hình thức:
- CO2 hòa tan(5-10%) tạo ra áp lực riêng phần PaCO2 khoảng 40mm
Hg,và PvCO2 khoảng 45mmHg
- Phần lớn CO2 vận chuyển dưới dạng Bicarbonat(80-90%):
CO2 + H2O <-> H2CO3 <-> H+ +HCO3Phản ứng này được xúc tác bởi enzyme Anhydrase,emzym này có nồng
độ cao trong hồng cầu.Ion H+ từ phản ứng trên được đệm bởi Hemoglobin và
HCO3- đi vào huyết tương.Hệ đệm của H+ làm cho O2 dễ tách ra(Hiệu ứng Borh)
- CO2 gắn với nhóm NH2 của protein huyết tương và của hemoglobin
của hồng cầu( 5-10%)


4

Khả năng gắn với hemoglobin của CO2 phụ thuộc độ bão hòa Oxy(hiệu
ứng Haldane).Đây là một hiện tượng sinh lí quan trọng bởi vì CO2 dễ dàng bị
đẩy khỏi Hemoglobin khi ở các phế nang có áp suốt Oxy cao.Nhờ có hiệu ứng
Haldane,PvCO2 không cao hơn nhiều so với PaCO2(khoảng 45 so với 40
mmHg).[1, 14]
1.3.Thải trừ CO2
CO2 theo tuần hoàn máu đến phổi và được thải trừ qua quá trình thông
khí.Vì vậy,sự thải trừ CO2 phụ thuộc lưu lượng máu phổi và thông khí phế
nang.Máu tĩnh mạch có nồng độ CO2 cao được đưa đến mao mạch phổi và
CO2 khuếch tán từ mao mạch phổi sang phế nang.Do hòa tan mạnh gấp 25-30
lần so với O2 nên CO2 dễ dàng trao đổi từ mao mạch phổi vào phế nang làm
PACO2 tăng dần lên trong thì thở ra.Trong thì hít vào,khí trong phế nang trộn
lẫn khí mới làm PACO2 giảm xuống khoảng 3mmHg.Trong khi thông khí làm

cho khí phế nang đổi mới,làm khí phế nang có xu hướng giống khí hít
vào(PACO2 thấp) thì tưới máu làm cho khí phế nang có xu hướng giống khí
trong tĩnh mạch(PACO2 cao).[14]
1.4.CO2 phế nang(PACO2)[13, 14]
PACO2 phụ thuộc tốc độ CO2 đến phế nang và tốc độ thải CO2 ra khỏi
phế nang.Tốc độ CO2 đến phế nang phụ thuộc vào CO2 sinh ra và lưu lượng
máu đến phổi.Tốc độ thải CO2 ra khỏi phế nang phụ thuộc thông khí phế
nang.Như vậy,PACO2 là kết quả của mối quan hệ giữa thông khí và tưới
máu(VA/Q).
Tại phổi,quá trình thông khí được chia ra 2 loại: Thông khí có thải được
CO2 là thông khí phế nang(VA),Thông khí không thải được CO2 là thông khí
khoảng chết(VD),ta có thông khí phút(VE) là tổng của thông khí phế nang và
thông khí khoảng chết: VE = VA+ VD.Thông khí phút bằng tích giữa thể tích
khí lưu thông(VT) và tần số thở.


5

Chỉ số VD/VT gọi là chỉ số hô hấp,được tính theo phương trình Borh :
VD/VT = (PaCO2-PACO2)/PaCO2
Trong đó,PACO2 là ETCO2.Khi không có tưới máu,PACO2 như PCO2
khí quyển hít vào,bình thường bằng 0.Khi VA/Q bình thường,PACO2 gần như
bằng PaCO2.Khi VA/Q thấp,tức là thông khí thấp hơn nhiều với tưới
máu,PACO2 tăng lên,tiệm cận với PVCO2.Nhưng nếu VA bằng 0(hiệu ứng
Shunt) thì lại không có sự trao đổi CO2 vào phế nang,như vậy không ảnh
hưởng đến PACO2.Như vậy,PACO2 nằm trong khoảng giữa 0->PvCO2.[14]
Thán đồ là sự biểu diễn sự thay đổi CO2 trong khí thở ra theo thời
gian,cho phép đánh giá hoạt động của chuyển hóa,tuần hoàn,hô hấp liên quan
đến sản xuất và thải trừ CO2.Do sự sản xuất của CO2 ít thay đổi trong thời
gian ngắn,nên thán đồ chủ yếu phản ánh sự thay đổi tuần hoàn và hô hấp.Giá

trị đo lường chính của thán đồ là PetCO2.
1.5. Nguyên lí đo lường của thán đồ
Có 4 phương pháp chính đo lường CO2: Phổ Raman,phổ màu,phổ rộng
và phổ hấp thu tia hồng ngoại.Trong đó phương pháp phổ hấp thu tia hồng
ngoại được ứng dụng phổ biến nhất.Phổ hấp thu tia hồng ngoại hoạt động
theo nguyên lí sau: khi một luồng ánh sang đi qua một hỗn hợp khí,cường độ
của ánh sang đi qua phụ thuộc vào buồng hấp thu,vào áp lực riêng phần của
khí và vào hệ số hấp thu.CO2 có đặc điểm hấp thu mạnh và không hoàn toàn
tia hồng ngoại có bước song 4.3 µm.So sánh sự hấp thụ tia hồng ngoại qua 2
buồng thu mắc song song trong đó một buồng hấp thu quy chiếu chứa khí có
nồng độ CO2 đã biết,từ đó tính toán để biết nồng độ của CO2 buồng còn lại.
Có 2 loại thiết bị đo thán đồ tùy thuộc vị trí và cách thức lấy mẫu để đo lường:
Loại side stream(Dòng bên) và main stream(dòng chính).Loại dòng bên
có máy hút mẫu khí có thể phân tích cả nồng độ khí mê nên hay được sử dụng
hơn trong gây mê.Để có thể sử dụng trên lâm sang,máy thán đồ phải đo được


6

nồng độ CO2 trong giới hạn từ 0-10%,tức là từ 0-76 mmHg.Những máy đo
thán đồ loại hấp thu thia hồng ngoại thường cho kết quả sai số khoảng ±
0.2%,như vậy đảm bảo độ chính xác trong lâm sàng.Tuy nhiên,giá trị của
EtCO2 dễ bị ảnh hưởng bởi áp suất khí quyển,hơi nước và khí mê.Giá trị của
CO2 có thể được trình bày dưới dạng nồng độ hoặc áp lực riêng phần.Đa số
các máy thán đồ sử dụng ở Việt Nam biểu diễn dưới dạng áp lực riêng phần
với đơn vị là mmHg.[15-17] [16, 18]
1.5.1. EtCO2
Là lượng CO2 đo được ở đường dẫn khí cuối thì thở ra,được tính bằng
mmHg.Mẫu khí lấy để đo EtCO2 là khí hòa trộn của tất cả các vùng của phổi
cuối thì thở ra,nên nó đại diện cho PACO2 của tất cả các phế nang.

Với phổi có tỷ số thông khí tưới máu(V/Q) cân đối,sự thay đổi của
EtCO2 phản ánh sự thay đổi của PaCO2 và EtCO2 thường thấp hơn PaCO2
từ 2-5 mmHg.[6]Giá trị bình thường của EtCO2 khoảng 30-40mmHg.
Khi hầu hết khí cuối thì thở ra từ các phế nang có chỉ số V/Q cao thì
EtCO2 giảm nhiều so với PaCO2.Khi đó,chênh lệch giữa PaCO2 và EtCO2
phản ánh thông khí khoảng chết.Một khi thông khí khoảng chết giảm sẽ làm
giảm sự chênh lệch giữa PaCO2 và EtCO2.Vì vậy,xác định được sự chênh
lệch giữa EtCO2 và PaCO2 đánh giá được mức độ thông khí khoảng chết.
1.5.2. Hình ảnh thán đồ bình thường

Hình 1.1: Hình ảnh thán đồ bình thường loại side-stream.


7

Bình thường thán đồ được chia làm bốn pha.Pha 0 tương ứng với thì hít
vào,giá trị PCO2 giảm nhanh từ mức cao ở đầu thì hít vào xuống 0 và duy trì
mức 0 trong suốt thời gian hít vào.Pha I ứng với khí trong khoảng chết giải
phẫu,rồi đến khí này trộn lẫn với khí phế nang(pha II).Pha III hay còn gọi là
cao nguyên thở ra,mức PCO2 duy trì ổn định.Góc tạo bởi pha II và pha III gọi
là góc α,góc tạo bởi pha III với đoạn đầu pha 0 gọi là góc β.[14, 15, 19, 20]
1.5.3. Ứng dụng của EtCO2
1.5.3.1. Dự đoán PaCO2
Khi V/Q ổn định và cân đối,EtCO2 phản ánh PaCO2 và nó thường thấp
hơn PaCO2 từ 1-5mmHg.Có 2 trường phái quan điểm về EtCO2 trong dự
đoán PaCO2.Trường phái ủng hộ cho ra PaCO2-EtCO2 khá ổn định dù có sự
thay đổi rất lớn của PaCO2.Trường phái không ủng hộ cho rằng giá trị
PaCO2-EtCO2 rất thay đổi trong gây mê,thậm chí có trường hợp EtCO2 còn
diễn ra theo chiều hướng ngược lại với PaCO2.
Mặc dù không thật sự chính xác trong phán ánh giá trị của PaCO2,nhưng

sự thay đỏi của EtCO2 cũng là thông số cảnh báo nhà gây mê hồi sức trong việc
xem xét lại tính trạng bệnh nhân,kiểm tra lại hệ thống máy móc…[14, 15]
1.5.3.2. Phát hiện ống NKQ đặt vào thực quản
EtCO2 được xem như bằng chứng mạnh mẽ nhất trong việc xác định ống
NKQ lạc vào thực quản.Giá trị EtCO2 khi NKQ vào thực quản thường rất
thấp,thường bằng 0.Có trường hợp lúc bóp bóng khí vào dạ dày nhiều nên
EtCO2 có thể khá cao,song nhanh chóng giảm xuống 0 sau vài nhịp thở.
Đặc biệt trong 1 số trường hợp EtCO2 của một nhịp thở từ phổi cũng rất
thấp như khí NKQ vào thực quản,đó là trong trường hợp ngừng tim nên rất dẽ
nhầm lẫn.[14, 15]


8

1.5.3.3. EtCO2 trong việc phát hiện sự cố máy móc,nhịp thở lại
Trong quá trình thông khí,Máy đo EtCO2 có thể phát hiện nhịp thở lại
của bệnh nhân,tuột dây máy thở,trục trặc tại van thở ra…Tuy không phải đặc
hiệu song đây cũng là một cảnh báo hết sức quan trọng cho nhà gây mê hồi
sức xem xét lại máy móc,them thuốc cho bệnh nhân.[14]
1.5.3.4. EtCO2 trong quá trình hồi sinh tim phổi
Nhiều nghiên cứu đánh giá việc khả năng theo dõi tưới máu phổi trong
quá trình hồi sinh tim phổi.Lúc ngừng tim,EtCO2 tụt xuống bằng 0.Sau đó
tang lên trong quá trình ép tim,và tang lên ngay lập tức khi có tuần hoàn trở
lại.Lưu ý nếu trong trường hợp này bệnh nhân được dung Bicacbonat thì có
thể làm tang EtCO2 độc lập với quá trình phục hồi dòng máu phổi.[14, 15]
1.5.3.5. EtCO2 tương quan với Vd/Vt
Mối tương quan giữa Vd/Vt và P(a-Et)CO2 đã được xác định ở một vài
nghiên cứu.Yamanaka và Sue nhận thấy P(a-Et)CO2 tương quan chặt chẽ với
chỉ số Vd/Vt.[21]
Đã có 1 thời gian EtCO2 được dung để xác định tắc mạch phổi cấp.Tuy

nhiên nhược điểm của nó là độ nhạy cao hơn nhiều độ đặc hiệu. P(a-Et)CO2
thường tăng cao trong tắc mạch phổi cấp,song nó cũng tăng cao trong nhiều
trường hợp khác hay gặp nhất trong gây mê là tụt huyết áp động mạch.Nói
chung,các nguyên nhân gây tăng thông khí khoảng chết đều gây ra tăng giá trị
P(a-Et)CO2.[14, 15, 22]
1.5.3.6. EtCO2 trong xác định mức PEEP phù hợp
PEEP là 1 trong 2 chỉ số cùng với FiO2 để cải thiện mức Oxy hóa máu
động mạch trong quá trình thở máy.Murray và cộng sự thấy P(a-Et)CO2 là 1
chỉ điểm nhạy đối với mức PEEP.Giá trị P(a-Et)CO2 thấp nhất thì đáp ứng tốt
nhất với tỷ số thông khí tưới máu phù hợp nhất.


9

Ngày nay người ta xác định mức PEEP bằng việc xác định điểm uốn trên
đường cong áp lực-thể tích.[1, 14, 15]
1.6. Gây mê cho mổ ngực
1.6.1. Đại cương
Các phẫu thuật phổ biến trong mổ ngực bao gồm mổ cắt thùy phổi,cắt 1
bên phổi,phẫu thuật cắt kén khí màng phổi,làm sạch ổ cặn màng phổi,các
phẫu thuật tại tim,phẫu thuật thực quản,phẫu thuật tại trung thất trước,trung
thất sau…Trong đó,nhiều phẫu thuật cần đến giai đoạn thông khí 1 phổi để an
toàn cho bệnh nhân(chỉ định tuyệt đối) hay chỉ đơn giản là tạo trường mổ phù
hợp để phẫu thuật viên dễ thao tác(các chỉ định tương đối).Hai phương pháp
thường được sử dụng nhất để thông khí một phổi là sử dụng ống NKQ hai
nòng hoặc dung ống chẹn khí quản.[23]
Đa phần các phẫu thuật tại lồng ngực cần đến giai đoạn thông khí 1 phổi
được đặt ở tư thế nằm nghiêng.Chính tư thế này gây nhiều biến đổi tương
quan giữa thông khí và tưới máu tại phổi trong giai đoạn thông khí áp lực
dương nói chung và đặc biệt trong giai đoạn thông khí 1 phổi,[3, 24]dẫn đến

giảm Oxy hóa máu.[25]
1.6.2. Tương quan giữa thông khí và tươi máu[1, 14, 26] [4]
1.6.2.1. Khái niệm
Chỉ số VA/Q biểu hiện sự tương quan giữa thông khí và tưới máu cho
mỗ vùng của phổi.Tại 1 phế nang,phải có sự phù hợp giữa thông khí và tưới
máu thì trao đổi khí mới hiệu quả.Lí tưởng khi chỉ số này bằng 1.Song trên
thực tế,bình thường VA/Q chỉ khoảng 0.8.[14]
Về thông khí,dưới tác dụng của trọng lực gây nên sự chệnh lệch áp lực
xuyên thành giữa vùng phổi phía trên và vùng phổi phía dưới,dẫn đến cường
độ thông khí vùng phổi phía trên cao hơn vùng phổi phía dưới.


10

Về tuần hoàn, tưới máu các vùng phổi cũng chịu ảnh hưởng lớn từ trọng
lực,dẫn đến phụ thuộc nhiều vào tư thế.Khi ở tư thế đứng,phổi được chia làm
4 vùng có lưu lượng tuần hoàn khác nhau,vùng phổi càng dưới càng có lưu
lượng lớn.
Chính vì thông khí và tưới máu đều phụ thuộc vào trọng lực,nên chỉ số
VA/Q của các vùng phổi khác nhau phụ thuộc nhiều vào tư thế.Những vùng
phổi có VA/Q thấp thì PACO2 cao và ngược lại.Ở các vùng phổi khác nhau
thì chỉ số VA/Q cũng khác nhau,dẫn đến khác nhau về thành phần không khí
và sự trao đổi khí với máu.Đối với phổi lí tưởng thì tỷ số VA/Q bằng nhau ở
tất cả các vùng phổi nên thành phần không khí cũng như nhau.
1.6.2.2. Tỷ lệ VA/Q bình thường
Bình thường,nhìn chung toàn bộ phổi cóa chỉ số VA/Q xoay quanh
0.8.Tỷ lệ này đảm bảo duy trì hằng định các chất khí trong máu trong giới hạn
bình thường.Khi đó,PaO2 từ 95-100 mmHg,PaCO2 khoảng từ 35-45
mmHg.Phổi có nhiều ,chế độ tự điều hòa để đảm bảo VA/Q ổn định,trong đó
quan trọng nhất là phản xạ HPV.Khi phổi kém được thông khí,tức VA thấp,thì

mạch máu sẽ co lại dẫn đến Q thấp để dồn máu đến vùng phổi có VA cao,do
đó đảm bảo được tính ổn định của VA/Q.[27]
1.6.2.3.Tăng tỷ số VA/Q
Khi vùng phổi có VA/Q tăng,tức là thông khí nhiều nhưng tưới máu
giảm,dẫn đến chỉ một phần không khí được tiếp xúc để trao đổi khí với
máu,phần còn lại không được trao đổi khí nên hoạt động như một khoảng
chết.Do đó những vùng này sẽ có PACO2 thấp vì bị hoàn trộn với khí khoảng
chết có áp lực CO2 thấp.
Bình thường ở tư thế đứng,đỉnh phổi được thông khí nhiều nhưng tuần
hoàn gần như không có,nên đỉnh phổi hoạt động như một khoảng chết.Trong
1 số tình trạng bệnh lí như giãn phế nang,tắc mạch phổi thì một vùng phổi
cũng trở thành khổng chết.Cần nhấn mạnh rằng khoảng chết làm giảm rất
nhiều EtCO2.


11

1.6.2.4. Giảm tỷ số VA/Q
Khi một vùng phổi có VA/Q giảm,tức là thông khí kém nhưng tưới máu
nhiều,dẫn đến một phần máu đến sẽ không trao đổi khí với khí phế
nang.Vùng này sẽ có PACO2 cao.Đặc biệt khi VA giảm gần như bằng
không,vùng phổi này hoạt động như 1 shunt nối tắt từ tim phải sang tim trái
mà không trao đổi khí.Shunt không tác động tới PACO2,nên không hưởng tới
giá trị của EtCO2.[1, 14]
1.6.3. Phương pháp vô cảm.[28-30]
Gây mê NKQ là chỉ định bắt buộc đối với các phẫu thuật trong lồng
ngực.Gây mê NKQ cung cấp đủ độ mê,giảm đau,giãn cơ đáp ứng bất kì yêu
cầu nào từ phẫu thuật,hạn chế tối đa nguy cơ thiếu Oxy máu và ưu
thán.Thông khí một phổi cần đến trong đa số các phẫu thuật lồng ngực.
Có 2 kĩ thuật để thông khí một phổi là dung ống chẹn khí quản(Broncial

blocker-BB) và ống nội khí quản 2 nòng(Double lumen tubes-DLT).[30-32]
Năm 1935,Magill đã đưa ra ống chẹn khí quán bằng cao su dài và hẹp
với bơm cuff hơi ở cuối ống,ống này nằm dọc theo chiều dài NKQ.Ống BB
có ưu điểm hơn với ống NKQ đơn,với catheter chẹn phế quản được đưa vào
ống NKQ cho phép thông khí phổi từng phần,sau mổ vẫn có thể thông khí
tiếp cho bệnh nhân.Ống Univent cải tiến từ ống kết hợp giữa catheter và ống
NKQ đơn được giới thiệu năm 1982.Tuy nhiên nhược điểm chung của các
loại ống này là cuff nhỏ với áp lực cao dễ gây tổn thương đường thở,và dễ di
lệch so với ban đầu bởi tư thế,tác động từ thao tác phẫu thuật,dẫn đến thông
khí không đủ,xẹp 1 phần phổi và không bảo vệ được phổi lành.
Để khắc phục các nhược điểm trên,Carlens đã đưa ra ống NKQ 2 nòng
đầu tiên năm 1950.Loại ống này với 2 cuff riêng biệt cho từng phổi có lợi thế
hơn hẳn trong việc co lập phổi,có thể chủ động cho làm xẹp phổi,nở phổi trở
lại ở bên phổi phẫu thuật mà không làm gián đoạn quá trình thông khí phổi
còn lại tạo điều kiện tối đa cho phẫu thuật viên.Hai phổi hoàn toàn biệt lập


12

dẫn đến tránh việc máu mủ tràn từ phổi này sang phổi kia.Cuff của NKQ 2
nòng có áp lực thấp thể tích cao nên hạn chế việc gây nên tổn thương đường
thở.Vị trí ống cố định tốt hơn,ít bị di lệch hơn.Có nhiều loại ống cải tiến từ
ống Carlens như ống Rowber Shaw,ống White,đáp ứng với nhiều phẫu thuật
cần cô lập phổi.
Nhược điểm của NKQ 2 nòng là kích thước lớn,dễ gây tổn thương
đường thở,thanh môn.Khi cần thở máy sau mổ thì cần phải thay ống để tránh
các tổn thương cho đường thở,và tránh gây khó chịu nhiều cho bệnh
nhân.Đây cũng là một vấn đề cho nhà gây mê nhất là ở bệnh nhân đặt NKQ
khó,hoặc phù nề nhiều trong lúc mổ.
Ngày nay ống NKQ 2 nòng được dùng rất phổ biến cho các phẫu thuật

lồng ngực cần thông khí một phổi,nhất là ở Việt Nam và có thể xem NKQ 2
nòng là lựa chọn duy nhất.Có thể sử dụng ống nội soi mềm để kiểm tra lại
chắc chắn vị trí của ống NKQ 2 nòng.[3, 23, 31]
1.6.4.Thông khí trong quá trình gây mê:[3, 29, 32]
Thông khí phổi là để cung cấp O2 cho phế nang và đào thải CO2 khỏi
phế nang để phù hợp với nhu cầu cơ thể.Ý nghĩa chủ yếu của thông khí phổi
là duy trì thành phần khí trong máu động mạch ở trong giới hạn bình thường.
Tăng thông khí khi có dấu hiệu ưu thán hoặc giảm Oxy hóa máu là
phương pháp đơn giản và hiệu quả.Tăng thông khí có thể tăng tần số hoặc
tăng Vt.Tuy nhiên tần số tăng quá cao làm tăng phần không khí không được
trao đổi khí với máu,dẫn đến tăng thông khí khoảng chết.Tăng Vt lại làm tăng
áp lực đường thở gây tổn thương phổi do áp lực,giảm compliance phổi.Hơn nữa
nế tăng thông khí quá mức gây ức chế phản xạ HPV,làm tăng shunt phổi. [14]
Jeanna D. Viola cho rằng cần tiến hành tăng tần số để duy trì thông khí
phút khi thông khí một phổi.Paul H. Alfille thấy cần phải tăng 25-30% tần số
hô hấp khi thông khí một phổi.[33]


13

Theo David Sanders nên giảm Vt 6-8ml/Kg khi thông khí một
phổi.Ungkab Prakanrattana giảm Vt 5ml/kg và tần số thở tăng 25-50%.[34]
Tác giả Ngô Thị Hà đề xuất tăng tần số hô hấp 25-30% so với ban đầu
và giảm Vt 25-30%(5.5-6 ml/kg) để hạn chế tăng áp lực đường thở khi thông
khí một phổi.[35]
Khống chế áp lực đường thở dưới 35 cmH2O và có thể chấp nhận ưu thán
để ngăn chặn chấn thương phổi do áp lực khi thông khí một phổi.[14, 36] [25]
Hội nghị gây mê châu âu năm 2017 đưa ra khuyến cáo thông khí một
phổi với Vt thấp 5-6 ml/kg,Đặt PEEP từ 5-10 cmH2O và áp dụng các kĩ thuật
huy động phế nang để tối ưu hóa Oxy hóa máu,tránh các tổn thương phổi và

xẹp phổi.Với các kĩ thuật phát triển cho thông khí một phổi,hội nghị cũng
nhấn mạnh rằng vấn đề lơn nhất trong thông khí một phổi không phải là đảm
bảo oxy hóa máu nữa mà là tổn thương phổi.[37]
1.6.5. Tư thế nằm nghiêng trong phẫu thuật.
Đây là tư thế phổ biến trong các phẫu thuật lồng ngực.Với người bình
thường khi ở tư thế nằm nghiêng,phổi dưới nhận được nhiều máu hơn.Nếu
phổi phải là phổi trên nó nhận được 45% lưu lượng máu đến phổi so với tư
thế nằm ngửa là 55%.Còn phổi trái nếu nằm trên nhận được 35% lượng máu
đến so với 45% so với tư thế ngửa.
Như đã đề cấp,áp lực xuyên thành cũng bị ảnh hưởng bởi trọng lực.Tuy
nhiên,khác với tư thế đứng ,ở tư thế nằm nghiêng phổi dưới thông khí hiệu
quả hơn được giải thích do hoạt động cơ hoành hiệu quả hơn.Như vậy khi
bệnh nhân tỉnh tư thế nghiêng,VA/Q cân đối ở cả 2 phổi.Tuy nhiên,khi thông
khí áp lực dương ở tư thế nghiêng,phối dưới thông khí kém hiệu quả do bị đè
ép dẫn tới giảm Compliance,tăng áp lực đường thở.Do vậy VA/Q không phù
hợp xẩy ra trên 2 phổi.[14]


14

Thông khí một phổi khi nằm nghiêng:
Trong giai đoạn thông khí một phổi ở tư thế nghiêng,phổi được thông
khí có dòng máu đến nhiều hơn do tác dụng trọng lực và phản xạ HPV ở phổi
không thông khí.
Tỉ lệ VA/Q giảm nhiều tại phổi được thông khí vì những lí do sau:
- Lưu lượng máu tăng như đã đề cập
- Thể tích phổi giảm do đè ép.
- Tư thế nằm nghiêng kéo dài gây ứ đọng đờm giãi,thoát dịch gây giảm
thể tích phổi,tăng sức cản đường thở.
Trong giai đoạn thông khí 1 phổi,toàn bộ dòng máu đến phổi không được

thông khí thành shunt phổi,trong khi shunt phổi đã tồn tại và có thể tăng lên ở
phổi được thông khí.Vì vậy giai đoạn này có nhiều nguy cơ gây thiếu Oxy.
Co mạch phổi do thiếu Oxy (HPV) là phản xạ quan trọng,làm giảm
dòng máu đến vùng phổi không thông khí,đảm bảo cân đối tỷ số VA/Q.Nhiều
yếu tố ảnh hưởng đến phản xạ này trong gây mê:
- Tình trạng thiếu Oxy phế nang,tất cả vùng phổi đều có phản xạ này khi
thiếu oxy.
- VA/Q thấp,ví dụ như xẹp phổi.
- Phản ứng này đạt tối đa khi áp lực đọng mạch phổi hoặc áp lực oxy trong
máu tĩnh mạch bình thường và giảm xuống khi các chỉ số này tăng hay giảm.
- Giảm dần FiO2 sẽ làm tăng sức cản mạch máu vùng phổi lành,dẫn đến
tăng dòng máu đến vung phổi xẹp gây tăng shunt phổi.
- Các thuốc co mạch(ephedrine,dopamine…)gây co mạch ở vùng phổi
lành,cũng dẫn đến tăng dòng máu đến phổi xẹp gây tăng shunt phổi.
- Nhược thán ức chế phản ứng HPV,ưu thán làm tăng phản ứng này.
- PEEP gây tăng sức cản mạch phổi tại bên phổi được thông khí,vì vậy
làm tăng dòng máu đến phổi không thông khí gây tăng shunt.


15

Thông khí một phổi có ít ảnh hưởng hơn trên CO2.Máu đi qua phế nang
không thông khí vẫn có hàm lượng CO2 bình thường nhưng lại không có Oxy
bình thường.Máu đi qua phế nang được tăng thông khí có thể trao đổi một
lượng lớn CO2 nhưng điều này không xảy ra với O2.
Rối loạn phân bố VA/Q đặt ra vấn đề phức tạp trong thông khí một
phổi.Mặc dù VA/Q thấp,nhưng nếu tăng thông khí CO2 sẽ giảm và đến lượt
nó sẽ ức chế phản ứng co mạch phổi tại phổi không được thông khí.Ngoài ra
tăng thông khí còn có thể làm tăng áp lực đường thở gây tăng sức cản mạch
phổi dẫn đến tăng shunt tại phổi không thông khí.

Sử dụng FiO2 cao trong thông khí một phổi có tác dụng kích thích phản
ứng HPV tại phổi không thông khí,giảm shunt.Tuy nhiên sử dụng FiO2 cao
kéo dài có thể gây xẹp phổi do hấp thu(absorptions atelectasis) dẫn đến làm
giảm VA/Q.
Mặc dù về lí thuyết tồn tại nguy cơ gây xẹp phổi hấp thu và ngộ độc
oxy,thông khí một phổi với FiO2 100% vẫn được sử dung thường xuyên để
duy trì oxy hóa máu trong lâm sang vì thời gian phẫu thuật trung bình
ngắn,thông khí với FiO2 hầu như không gây ra các biến chứng này.[1, 14, 38]
1.6.6. Thiếu oxy máu và hướng xử trí trong thông khí một phổi.
Thiếu oxy là vấn đề thường gặp khi thông khí một phổi.Lượng máu qua
phổi không được thông khí là yếu tố quan trọng nhất quyết định nồng độ oxy
máu động mạch trong suốt quá trình thông khí một phổi.Những yếu tố ảnh
hưởng đến hiện tượng shunt là phản ứng HPV,áp lực thông khí và thể tích khí
lưu thông khi thông khí một phổi.
1.6.6.1. Các nguyên nhân thường gặp:
- Thiếu Oxy nguồn.
- Thông khí tại phổi không đủ.
- Ống NKQ 2 nòng không đúng vị trí.


16

- Tăng shunt phổi khi thông khí một phổi.
- Các nguyên nhân làm giảm áp lực oxy trong máu như tụt huyết áp,giảm
lưu lượng tim,mất máu,tăng nhu cầu oxy(rét run.tỉnh…).
- Co thắt phế quản,thường gặp khi mê chưa đủ sâu.
PaO2 sẽ giảm nhanh trong 15p đầu khi chuyển từ thông khí hai phổi
sang thông khí một phổi.Lúc này,FiO2 100% có thể không hiệu quả do shunt
quas lớn.Để khắc phục tình trạng này cần làm giảm shunt,làm giảm tối đa sự
xẹp phổi bên thông khí hay cung cấp oxy cho phổi đang phẫu thuật.

1.6.6.2. Các phương pháp điều trị hạ oxy máu trong thông khí một phổi:
- Đặt áp lực dương cuối thì thở ra cho phổi lành:
PEEP có thể làm cho các phế năng bình thường vẫn đóng trở nên hoạt
động gây tăng diện trao đổi của phổi,cải thiện oxy hóa máu.
PEEP làm tăng dung tích cặn chức năng(FRC) làm tăng khả năng trao
đổi của phổi.Tuy nhiên cần lưu ý PEEP làm tăng áp lực đường thở gây tăng
dòng máu sang phổi phẫu thuật,gây tăng shunt ảnh hưởng xấu đến oxy hóa
máu.Mức PEEP thường đặt từ 5-10 cmH2O.[37]
- Sử dụng CPAP cho phổi phẫu thuật:
Một mức áp lực từ 5-10 cmH2O có thể cải thiện oxy hóa máu mà ít ảnh
huwongr đến phẫu trường.Với áp lực này được xem là không thay đổi đáng
kể huyết động của bệnh nhân.
- Duy trì CO2 máu bình thường:
Thông khí một phổi ít ảnh hưởng đến CO2 như đã đề cập.Tuy nhiên nếu
để mức CO2 thấp sẽ làm co mạch phổi thông khí,dẫn đến tăng shunt ở phổi
không thông khí.Vậy nên theo dõi liên tục CO2 máu thông qua EtCO2 cũng
rất qua trọng để duy trì CO2 ở mức bình thường.Sử dụng tần số thở và thể
tích khí lưu thông(Vt) để điều chỉnh mức CO2 phù hợp.


17

-Tăng FiO2 và ngăn ngừa xẹp phổi:
Có thể sử dụng tăng FiO2 100% để cải thiện Oxy hóa máu trong thông
khí một phổi.Lúc cần có thể sử dụng FiO2 100%.Tuy có tồn tại nguy cơ xẹp
phổi song với thời giant rung bình hầu như không gây ra biến chứng này như
đã đề cập.Mootjk số tác gải còn khuyên dung FiO2 80-90% với Nitơ 10-20%
mục đích mở các phế nang cỏ tỷ lệ VA/Q thấp.
- Sử dụng thể tích lưu thông cao:
Stuart cho rằng thể tích khí lưu thông cho 1 phổi khoảng 10ml/kg là tốt

nhất.Điều chỉnh dựa vào đo khí máu động mạch lien tục.Ty nhiên trên thực tế
khó để làm điều này,theo dõi EtCO2 liên tục để điều chỉnh cũng là 1 phương
pháp các bác sĩ gây mê hồi sức hay sử dụng.Tuy nhiên còn rất ít các nghiên
cứu chỉ ra sự tương quan giữa EtCO2 và PaCO2 trong thôn khí một phổi.
Vt cao cũng có thể gây tăng áp lực đường thở gây tăng shunt.
- Điều chỉnh vị trí ống NKQ:
Kiểm tra lại vị trí ống NKQ khi xuất hiện thông khí không đầy đủ là rất
quan trọng.
- Thông khí tần số cao cho phổi bệnh:
Gần đây một số tác giả sử dụng thông khí tần số cao cho phổi phẫu thuật và
PEEP cho phổi lành cho hiệu quả cải thiện oxy hóa máu rõ rệt.Cho kết quả
tương đương với sử dụng kết hợp CPAP ở phổi phẫu thuật và PEEP ở phổi lành.
- Kẹp động mạch phổi bên phẫu thuật:
Kẹp động mạch phổi bên phẫu thuật có thể chấm dứt hoàn toàn lượng
shunt tồn tài ở phổi này.
- Thông khí hai phổi:
Khi các phương pháp trên không hiệu quả,thông khí hai phổi trở lại nên
được sử dụng để đảm bảo oxy hóa.Khi tình trạng đã ổn định,có thể thông khí
một phổi trở lại.[1, 14, 32, 38-40]


18

1.6.7. Lịch sử NKQ 2 nòng và cách chọn kích thước ống[23, 24, 30]
Thông khí một phổi có thể đạt được bằng 2 phương pháp chính là sử
dụng ống chẹn phế quản hoặc sử dụng ống NKQ 2 nòng.Trong đó ở Việt Nam
phổ biết sử dụng NKQ 2 nòng,và có thể xem đây là lựa chọn duy nhất khí
muốn thông khí một phổi.
Ống NKQ 2 nòng đầu tiên được thiết kế với thiết diện nhở,áp lực cuff
cao phổ biến là ống Carlens.Đặc điểm của ống carlens là có cựa,nên ống cố

định tốt nhưng khó đặt.Ống White và Robertshaw cải tiến hơn.không có cựa
nên dễ đặt hơn song dễ di lệch vị trí so với ban đầu.
Ngày nay ống sử dụng phổi biến nhất là Mallinckrodt.Ống có thiết kế
cuff phế quản được đặt ngay dưới carina và ống bên phải có thiết kế một lỗ
dưới cuff phế quản hay còn gọi là “Mắt Murphy” để thông khí cho thùy trên
phổi phải.Ống này có bóng chèn phế quản màu xanh da trời,bóng chèn khí
quản màu trắng và cũng không có cựa nên dễ bị di lệch.Tuy nhiên thiết kế về
hình dáng và độ cứng,độ dẻo rất phù hợp nên dễ sử dụng.Một loại ống khác là
ống Rusch có thiết kế gần giống ống Manllinckrodt nhưng lỗ “Mắt Murphy”
to và dài hơn,khả năng lỗ này đặt đúng vị trí của đường vào thùy trên phổi
phải cao hơn.[23, 31]
Ống NKQ 2 nòng được nối với máy thở qua một đoạn chữ Y,đoạn này
dung để kẹp khi muốn thông khí chọn lọc một phổi.Các tác giả đưa ra nhiều
cách ước tính kích cớ ống NKQ hai nòng khác nhau[41-43] [44].Thông thường
sử dụng ống số 37-39 F cho phụ nữ và ống 39-41 F cho nam giới.[31, 37].
Bảng 1.1: Lựa chọn kích thước của ống NKQ hai nòng theo chiều cao và
giới[43]
Nữ giới
Chiều cao(cm)
Kích thước ống
< 165
35
165-179
37
> 179
39
1.6.7.1. Chỉ định:[37]

Nam giới
Chiều cao(cm)

Kích thước ống
< 165
37
165-179
39
>179
41