Nhận xét chỉ định, kỹ thuật và kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị bệnh basedow tại bệnh viện nội tiết trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Basedow (Graves’ disease) là một bệnh tự miễn gây hậu quả cường
giáp khá phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới. Theo Tạ Văn Bình tại Bệnh
viện Nội tiết Trung ương số người đến khám bệnh cường giáp chiếm 40% trong
số bệnh nhân khám về nội tiết và nữ giới chiếm 95% [1].
Tại châu Âu thì tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 20/100.000 dân, tại Mỹ thì tỷ lệ
khoảng 40/100.000 dân [2],[3],[4].
Có 3 phương pháp điều trị bệnh Basedow là điều trị nội khoa, điều trị
xạ I131 và điều trị ngoại khoa. Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm
riêng và chỉ định phù hợp cho từng trường hợp cụ thể.
Phương pháp điều trị bằng phẫu thuật đã có lịch sử khá lâu, bắt đầu từ
năm 1869 với kỹ thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp bởi Valdenver. Sau đó các
tác giả như Lister (1877), Tillaux (1880) thực hiện nhưng tỷ lệ tử vong và
biến chứng cao. Với sự cải tiến về kĩ thuật cắt tuyến giáp của Kocher (1920),
phẫu thuật đã mang lại kết quả đáng khích lệ. Đặc biệt việc sử dụng Lugol 1%
trước mổ đã làm giảm đáng kể biến chứng [5],[6],[7].
Năm 1950, với sự ra đời của thuốc kháng giáp tổng hợp và I131, việc điều trị
Basedow đã có nhiều thay đổi quan trọng. Phẫu thuật không còn là biện pháp
điều trị duy nhất. Tuy nhiên nó vẫn đóng vai trò quan trọng do có những ưu điểm
như tỷ lệ khỏi bệnh cao, kết quả bền vững, thời gian điều trị được rút ngắn, và có
thể áp dụng cho những trường hợp điều trị nội khoa thất bại hay không thể áp
dụng biện pháp điều trị khác [8],[9],[10].
Với sự hiểu biết giải phẫu vùng cổ, sinh lý bệnh Basedow, việc điều trị
tốt trước mổ, sự tiến bộ của gây mê hồi sức hiện nay nên việc điều trị
Basedow bằng ngoại khoa đã mang lại những thành công to lớn với những
biến chứng trong và sau mổ hạ thấp.


2

Chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ hay cắt gần toàn bộ tuyến giáp cho bệnh
nhân Basedow, đây là vấn đề vẫn đang còn tranh luận. Xu hướng hiện nay
trên thế giới là thực hiện cắt toàn bộ tuyến giáp [11],[12]. Các nghiên cứu trên
thế giới cũng cho rằng biến chứng của phẫu thuật cắt toàn bộ và gần toàn bộ
tuyến giáp là tương đương nhau [13].
Tại Việt Nam việc áp dụng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp để điều trị
Basedow từ trước đến nay là vấn đề còn đang tranh luận. Bệnh viện Nội tiết
Trung ương đã triển khai kỹ thuật này trong thời gian qua. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét chỉ định, kỹ thuật và kết quả phẫu thuật
cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị bệnh Basedow tại Bệnh viện Nội tiết Trung
ương” nhằm 2 mục tiêu:
1

Nhận xét chỉ định, kỹ thuật cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị bệnh Basedow
tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

2

Đánh giá kết quả sớm cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị bệnh Basedow tại
Bệnh viện Nội tiết Trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH BASEDOW
1.1.1. Định nghĩa
Basedow là một bệnh tự miễn, được đặc trưng bởi cường chức năng

tuyến giáp do các kháng thể miễn dịch xuất hiện và lưu hành trong máu.
Cường giáp là hội chứng gây ra do tình trạng tăng quá mức hormone
tuyến giáp. Từ đồng nghĩa là nhiễm độc giáp.
Bệnh còn được gọi theo cơ chế bệnh sinh:
-

Cường giáp: Hyperthyroidism.

-

Bệnh cường chức năng giáp tự miễn: Autoimmine Hyperthyroidism.

-

Bệnh cường giáp miễn dịch: Immunogenic Hyperthyroidism.

-

Hoặc theo biểu hiện lâm sàng: Bệnh bướu giáp lồi mắt (Exophamic goiter).
1.1.2. Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán bệnh Basedow dựa vào một số triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng chính sau [14]:
-

Hội chứng cường giáp: Mệt mỏi, hồi hộp, run tay, nóng bức, rối loạn
tiêu hóa: ỉa lỏng, sút cân…

-

Bướu giáp lan tỏa, mật độ mềm, nghe có tiếng thổi tại tuyến, phân độ

bướu cổ theo WHO năm 1992.

-

Nhịp tim nhanh thường xuyên, thường xuyên > 100 chu kì/phút kể cả
khi nghỉ ngơi, tăng lên khi gắng sức.

-

Bệnh lý mắt: Co kéo cơ mi, lồi mắt… theo phân độ NOSPEC của
Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ (1969).

-

Run tay biên độ nhỏ tần số nhanh.


4

-

Các xét nghiện cận lâm sàng: Định lượng hormone tuyến giáp (T3, FT4
tăng), hormone tuyến yên (TSH giảm), TRAb tăng [15], siêu âm tuyến
giáp, siêu âm mạch tuyến giáp, điện tâm đồ.

Theo hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Australia và Hiệp hội tuyến giáp châu Âu
thì chẩn đoán Basedow chủ yếu dựa vào nồng độ hormone tuyến giáp trong
máu khi TSH dưới hoặc bằng 0,1µUI /l. Nồng độ FT4 và/hoặc T3 cao hơn
bình thường trên cơ sở gợi ý có một bướu mạch, mạch nhanh, mắt lồi...[16].
Bảng 1.1. Phân độ mắt theo NOSPECS [1]

Độ
0
1
2
3
4
5
6

Biểu hiện
Không có tổn thương.
Chỉ có rối loạn chức năng - Co kéo cơ mi trên (dấu hiệu Dalrymple,
Von Graefe) mất đồng vận mi mắt và nhãn cầu, ít nháy mắt.
Tổn thương phần mềm - tổn thương kết mạc và phù mi, phù kết mạc,
chảy nước mắt, cảm giác có vật lạ ở mắt, sợ ánh sáng.
Lồi mắt quá 3 mm so với giá trị bình thường - đo bằng thước Hertel.
Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới, cơ thẳng giữa. Vận nhãn bị
hạn chế, thị lực bị rối loạn hoặc song thị.
Tổn thương giác mạc – đục giác mạc, loét giác mạc vì không nhắm
kín được mắt.
Giảm thị lực đến mất thị lực - Tổn thương dây thần kinh thị giác.


5

* Phân độ bướu của Tổ chức y tế thế giới (1995) [1]
-

Độ O: Không có bướu giáp.

-

Độ Ia: Mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái của người được
khám hoặc bệnh nhân, bướu sờ nắn được.

-

Độ Ib: Khi ngửa đầu ra sau tối đa, nhận thấy tuyến giáp to, bướu sờ
nắn được.

-

Độ II: Tuyến giáp to, nhìn thấy khi đầu ở tư thế bình thường và ở gần,
bướu nhìn thấy.

-

Độ III: Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy từ ở xa, bướu lớn làm biến dạng cổ.

1.1.3. Chẩn đoán phân biệt
- Bướu cổ đơn thuần cường giao cảm: Bệnh nhân có biểu hiện nhịp tim
nhanh, run tay, xét nghiệm hormone tuyến giáp bình thường. Điều trị bằng chẹn
beta giao cảm thì nhịp tim trở về bình thường và bệnh nhân hết run tay [17].
- Các cường giáp trạng không phải Basedow:
+ Bệnh Iốt Basedow: Cường giao cảm xảy ra ở người có bướu cổ dùng
Iốt điều trị, có phản ứng thành cường giáp trạng. Loại bướu cổ ở đây thường
có nhân.
+ Cường giáp trạng phản ứng: Có bướu giáp trạng, tình trạng cường
giáp trạng nhẹ, thường xảy ra ở nữ trẻ, giai đoạn dậy thì, mãn kinh. Độ tập
trung Iốt cao. Nghiệm pháp Werner chứng tỏ có sự tăng tiết TSH nhưng kìm

hãm được.
+ Cường giáp trạng cận ung thư: Các triệu chứng cường giáp có thể
thấy trước khi các biểu hiện của ung thư các tạng: Sinh dục, phổi...Người ta
cho rằng tổ chức ung thư tiết ra 1 chất giống TSH làm cho cường tuyến giáp.
+ U độc tuyến giáp: Thường xuất hiện ở người cao tuổi, triệu chứng
tim mạch nổi bật trên lâm sàng, không có dấu hiệu về mắt. Chẩn đoán xác
định nhân độc trên xạ hình là nhân nóng bắt Iốt mạnh, xung quanh bắt Iốt
thưa thớt, siêu âm tuyến giáp nhân đậm âm.


6

+ Cường giáp do Iốt: Quá tải Iốt có thể gây cường giáp trên bệnh nhân
bình thường hay đã có bệnh lý tuyến giáp trước đó.
+ Cường giáp do viêm tuyến giáp: Giai đoạn sớm có triệu chứng của
cường giáp cả trên lâm sàng và xét nghiệm sinh học nhưng khi điều trị viêm
giáp ổn định thì hết triệu chứng cường giáp.
+ Cường giáp do điều trị: Điều trị suy giáp, bướu đơn thuần bằng
hormone tuyến giáp quá liều mà không theo dõi chặt chẽ.
1.1.4. Biến chứng bệnh Basedow
Nếu không được phát hiện, chẩn đoán sớm, điều trị đúng cách, bệnh
tiến triển thành từng đợt, gây nhiều biến chứng, quan trọng nhất là:
- Cơn nhiễm độc giáp cấp:
Đây là một cấp cứu nội khoa, tỉ lệ tử vong khá cao, nếu không được
điều trị kịp thời thì tỉ lệ tử vong có thể trên 50%, xảy ra nhiều hơn trên những
bệnh nhân Basedow không được chuẩn bị trước về nội khoa khi can thiệp
ngoại khoa, điều trị I131 hoặc khi nhiễm khuẩn, chấn thương hoặc dừng thuốc
kháng giáp tổng hợp đột ngột [18].
Lâm sàng: Triệu chứng rầm rộ, có thể có phù phổi cấp, suy gan, suy
thận... Các xét nghiệm hormone tuyến giáp tăng rất cao.

- Biến chứng tim mạch:
Xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân có tiền sử tim mạch hoặc cao tuổi [19].
+ Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
+ Suy tim toàn bộ, trội hơn ở bên phải.
- Các biến chứng mắt:
+ Liệt cơ vận nhãn một hoặc hai bên.
+ Lồi mắt ác tính:
Lồi mắt rất nặng, tiến triển nhanh làm bệnh nhân nhức mắt, chảy nước
mắt, có thể liệt cơ vận nhãn, thủng nhãn cầu, viêm thần kinh thị giác, teo gai


7

thị. Ngày nay phẫu thuật cắt xương thành trong và xương sàn hốc mắt là
phương pháp hiệu quả điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng [20].
- Một số biến chứng khác: Suy kiệt, loãng xương...
1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW
Năm 1600 trước Công nguyên, người Trung Quốc có nhận xét là dùng bọt
biển và rêu biển đốt cháy thành tro có tác dụng chữa bệnh bướu cổ. Những hiểu
biết về tuyến giáp bắt đầu có từ thế kỷ XIX. Năm 1812, Courtois đã phân lập
được từ rong biển đốt cháy một chất, mà sau này được Gay Lussac chứng minh
là chất Iốt. Prout (1819) và Coidet (1820) nhận định rằng có thể chữa khỏi bệnh
bướu cổ bằng Iốt [21],[22].
Năm 1825, Caleb Parry mô tả chứng cường giáp. Năm 1830, y học
lâm sàng xây dựng bộ ba triệu chứng của bệnh kết hợp với các rối loạn
tim, mắt và tuyến giáp [23].
Năm 1840, Carl Von Basedow (1799- 1854) báo cáo 4 bệnh nhân
biểu hiện bộ ba triệu chứng: bướu giáp, trống ngực và lồi mắt và xác định
đó là một bệnh độc lập, từ đó bệnh mang tên ông: bệnh Basedow. Bệnh
cũng được gọi dưới nhiều tên khác: bệnh Graves, bệnh Flajani, bệnh

Parry, bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc, bệnh bướu giáp lồi mắt. Năm
1856, Jean Charcot (1825- 1893) quan sát các triệu chứng của bệnh và
nhấn mạnh dấu hiệu run chân tay [24].
Năm 1891, George Murrey (1865- 1939), thầy thuốc xứ Gan-lơ (Anh) đã
xác định được hoạt động của tuyến giáp. Murrey đã tiêm dưới da tinh chất tuyến
giáp cừu cho chứng phù niêm và nhận thấy các dấu hiệu của bệnh mắt [24].
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow cũng có một số vấn
đề chưa được xác định rõ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh này có
kèm theo những rối loạn quan trọng về đáp ứng tự miễn dịch của cơ thể, cụ thể
là những rối loạn tự miễn dịch do các globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp


8

– TSI (Thyroid Stimulating Immune) được hình thành để chống lại kháng
nguyên trong tuyến giáp [25].
Rapoport B. (1984) nhận thấy TSI có ở hơn 90% bệnh nhân mắc
bệnh Basedow và cho rằng TSI là nguyên nhân gây ra bệnh này. Zakanja
M. chứng minh rằng có thể làm giảm mức TSI về bình thường ở khoảng
50% bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng giáp hay điều trị bằng I131
và ở 83% bệnh nhân sau mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp [26].
Lê Huy Liệu, Thái Hồng Quang cho rằng bệnh Basedow là một bệnh tự
miễn thông qua sự có mặt của các tự kháng thể trong huyết thanh, kết hợp với
hiện tượng thẩm lậu lympho bào trong mô bướu giáp [27],[28].
Có hai nhóm kháng thể: Nhóm có tác dụng kích thích tuyến giáp và
nhóm kháng thể kháng thyroglobulin, microsome.
Nhóm kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp gồm có LAST và
TSI. LAST (Long Acting Thyroid Stimulator) ở trong huyết thanh 3050% bệnh nhân và người không bị bệnh cũng có, do vậy LATS không phải
là nguyên nhân chính gây bệnh. TSI hay còn gọi là TSAb (Thyroid
Stimulating Antibody) là các globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp

được phát hiện ở 90-100% bệnh nhân Basedow. Còn nhóm kháng thể
kháng tuyến giáp bao gồm kháng thể kháng thyroglobulin và kháng thể
kháng microsome có ở 27- 85% bệnh nhân Basedow [29].
Về điều trị, hiện nay có 3 phương pháp chính để điều trị bệnh
Basedow là điều trị nội khoa, I131 và ngoại khoa.
1.2.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa là phương pháp điều trị cơ bản trong bệnh Basedow. Dù
có được chỉ định điều trị bằng phương pháp I131 hay ngoại khoa, thì điều trị nội
khoa cũng vẫn được áp dụng để đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp, nhằm giúp
các phương pháp điều trị I131 và ngoại khoa đạt kết quả tốt hơn [30],[31].


9

Trong điều trị nội khoa, hàng đầu vẫn là các thuốc kháng giáp tổng hợp,
các thuốc cocticoid, trấn tĩnh an thần, ức chế beta giao cảm, chế độ ăn uống và
sinh hoạt... đóng vai trò hỗ trợ [32].
* Kết quả điều trị nội khoa.
Ưu điểm của phương pháp điều trị nội khoa là áp dụng được cho hầu hết
các bệnh nhân và đặc biệt là không có nguy cơ suy giáp. Nhưng phương pháp
này cũng có một số hạn chế:
- Thời gian điều trị kéo dài (1,5- 2 năm). Do đó, trong những điều kiện nhất
định, nhiều bệnh nhân khó có khả năng thực hiện được đúng theo phác đồ điều trị.
- Tỷ lệ khỏi bệnh không cao và không ổn định. Theo các công trình
nghiên cứu trong và ngoài nước, tỷ lệ khỏi bệnh của phương pháp điều trị nội
khoa chỉ đạt 45- 54% [33],[34].
Nghiên cứu gần đây của Menendez T. E. và cộng sự ở 3 bệnh viện lớn
của bắc Tây Ban Nha trên 773 bệnh nhân Basedow được điều trị nội khoa tỷ lệ
tái phát bệnh sau 10 năm là 79% [35].
- Một số trường hợp không thể áp dụng phương pháp điều trị nội

khoa một cách triệt để do bệnh nhân đang có thai, cho con bú hoặc bị dị
ứng với các thuốc kháng giáp. Ngoài ra, điều trị nội khoa cũng không làm
nhỏ được kích thước bướu giáp ở các trường hợp bị bệnh Basedow với
bướu cổ to, ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ và chức năng vùng cổ [28].
1.2.2. Điều trị bằng I131
* Cơ chế tác dụng.
Nguyên lý cơ bản của phương pháp điều trị bệnh Basedow bằng I131 là
khi đưa I131 vào cơ thể thì phần lớn (60- 90%) số Iốt này sẽ được hấp thu bởi
các tế bào tuyến giáp. Tại đây, chúng sẽ phát ra các tia phóng xạ β và γ để phá
hủy các tế bào nhu mô tuyến giáp. Liều điều trị I131 trung bình là 4 -10mCi,
tương đương với 60 - 80 micro Ci/g tổ chức tuyến giáp [36].


10

* Kết quả điều trị.
Ưu điểm nổi bật của phương pháp này là liệu trình điều trị tương đối
nhanh, ít tác động phiền phức cho bệnh nhân trong quá trình thực hiện điều
trị. Nhưng phương pháp này cũng có nhiều nhược điểm, đó là:
- Tỷ lệ nhược giáp sau điều trị cao và khó kiểm soát. Theo các nghiên
cứu trong và ngoài nước, tỷ lệ nhược giáp sau điều trị I131 năm đầu tiên là
10-20%, các năm sau tỷ lệ này tăng thêm hàng năm là 2- 4%. Do có tính
chất tích lũy, nên càng về sau tỷ lệ nhược giáp càng cao. Theo Fish L. H.
(1987), Mandel S. J. (1993), tùy thuộc vào chiến lược điều trị mà tần suất
nhược giáp vĩnh viễn có thể từ 50- 80% [26].
- Phương pháp này không áp dụng được cho các bệnh nhân là trẻ em,
phụ nữ đang có thai hoặc đang cho con bú với những ảnh hưởng của tia
phóng xạ. Mặt khác, trong điều trị có thể gặp các biến chứng như nhiễm độc
thyroxin kịch phát, ung thư tuyến giáp và tỷ lệ nhược giáp cũng tăng theo thời
gian điều trị [37].

Hiện nay, mặc dù còn có nhiều ý kiến khác nhau, nhưng phương pháp điều
trị bằng I131 thường chỉ định dùng cho các bệnh nhân Basedow trên 40 tuổi, điều
trị nội khoa không có kết quả và không muốn hoặc không đủ điều kiện sức khoẻ
để điều trị ngoại.
Ở nước ta, Phan Văn Duyệt và Trần Đình Hà (1992) theo dõi lâu dài
sau 5-10 năm ở 45 bệnh nhân Basedow điều trị bằng I 131 tại khoa Y học hạt
nhân Bệnh viện Bạch Mai không thấy có cường giáp tái phát trở lại, sau 6
năm nhược giáp là 13,3%. Tỉ lệ nhược giáp tích luỹ hàng năm là 2,1% [38].
Các bệnh nhân sau điều trị cần phải khám định kỳ kiểm tra, nhằm phát
hiện kịp thời các biến chứng sau điều trị để có biện pháp điều trị hỗ trợ kịp thời và
có hiệu quả.


11

1.2.3. Điều trị ngoại khoa
Mục đích chính của điều trị ngoại khoa bệnh Basedow là mổ cắt gần
hoàn toàn tuyến giáp, giữ lại vừa đủ lượng nhu mô tuyến (6-12 gam) để đảm
bảo sản xuất đủ hormone tuyến giáp cho nhu cầu của cơ thể hoặc cắt toàn bộ
tuyến giáp và bổ sung hormone thay thế [39].
Ưu điểm của phương pháp điều trị này là thời gian điều trị ngắn, kết quả
khỏi bệnh cao và ổn định [40].
Nhưng phương pháp này cũng có những nhược điểm là:
- Có một tỷ lệ nhất định các tai biến và biến chứng phẫu thuật. Ngoài ra,
sẹo vết mổ cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến tâm lý và thẩm mỹ của bệnh
nhân sau mổ [41].
- Không thực hiện được phương pháp này ở những bệnh nhân không có đủ
điều kiện sức khoẻ để chịu đựng cuộc mổ [42].
1.3. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CHO BỆNH NHÂN BASEDOW
Chỉ định mổ là một yếu tố rất quan trọng liên quan trực tiếp đến kết quả

phẫu thuật. Ngày nay khoa học phát triển đặc biệt nền y học, các chỉ định mổ
cũng luôn luôn thay đổi để phù hợp với trình độ cụ thể của các cơ sở y tế điều
trị. Chỉ định mổ trong bệnh Basedow cũng có những thay đổi và ngày càng
hoàn thiện hơn.
1.3.1. Tình hình chỉ định phẫu thuật cho bệnh Basedow trên thế giới
-

Luton và cộng sự (1984) nghiên cứu trên 125 BN Basedow [43].
BN trẻ tuổi, bướu to, điều trị nội khoa kéo dài.
Phụ nữ có thai: Chống chỉ định điều trị I131. Điều trị kháng giáp tổng hợp có

-

nguy cơ suy giáp.
Biến chứng đã được điều trị ổn định.





Kraimps nghiên cứu 557 BN (1991-1997): Có 3,8% ung thư [44].
- Chỉ định mổ: Trẻ em, phụ nữ trẻ, bệnh nhân có nhân tuyến giáp tồn tại

có chỉ định tuyệt đối.
- Chỉ định chung: Tái phát nặng sau điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp


12

kéo dài, dị ứng, không đáp ứng điều trị; Kích thước bướu tăng chèn ép; Phụ

nữ có thai, trẻ em; Bệnh tái phát sau phẫu thuật.
- Guideline hiệp hội Phẫu thuật Nội tiết Đức (2011) [45].
- Basedow bướu to chèn ép cơ quan lân cận.
- Basedow có nhân giáp nghi ngờ ung thư.
- Basedow có biến chứng điều trị nội khoa.
- Basedow ở trẻ em, vị thành niên.
- Basedow điều trị nội khoa thất bại.
- Basedow cường giáp khó kiểm soát.
- Basedow có biến chứng mắt nặng.
- Guideline hiệp hội Phẫu thuật Nội tiết Vương quốc Anh (2013) [46].
- Basedow ở trẻ em điều trị nội khoa thất bại.
- BN Basedow nữ mong muốn có thai.
- Basedow bướu giáp to chèn ép .
- Guideline hiệp hội Tuyến giáp Mỹ (2016) [14].
- Nguyện vọng của bệnh nhân muốn phẫu thuật để kiểm soát nhanh
chóng và dứt khoát cường giáp, không muốn điều trị nội khoa, I131.
- Phụ nữ muốn có thai.
- Basedow nghi ngờ ác tính.
- Bướu giáp >80 gam.
- TRAb đặc biệt cao.
- Có nhân tuyến giáp > 4cm, không hoạt động chức năng
1.3.2. Tình hình chỉ định phẫu thuật cho bệnh Basedow ở Việt Nam
- Tác giả Nguyễn Khánh Dư (1978) đã đưa ra chỉ định mổ cho bệnh nhân
Basedow như sau [47]:
- ĐT nội 3 - 6 tháng không hoặc ít kết quả.
- Tuổi không phải là chống chỉ định.
- Phụ nữ có thai: Những tháng đầu bảo tồn, mổ khi điều trị nội khoa


13

không kết quả. Những tháng cuối thai kì khi bệnh có chiều hướng nặng lên.
- Trường hợp đã có biến chứng tim.
- Theo Đặng Ngọc Hùng, Thái Hồng Quang (1997) và một số tác giả
khác [44],[48].
-

ĐT nội 4 - 6 tháng không đạt kết quả rõ rệt.
Thể nặng ở trẻ dưới 10 tuổi, thiếu niên, trẻ em điều trị nội khoa không có kết

-

quả.
Phụ nữ có thai, thời kỳ cho con bú.
Bệnh nhân không có điều kiện điều trị nội khoa.
Các thể có biến chứng tim.
Bướu giáp to gây chèn ép.
- Tác giả Kiều Trung Thành (2003) nghiên cứu trên 433 BN Basedow thì
chỉ định mổ căn cứ vào các điều kiện sau [49]:

-

Kinh tế xã hội.
Khả năng điều trị nội khoa.
Tùy thuộc từng lứa tuổi.
Đặc điểm bướu, thể bệnh, mức độ bệnh.
Kinh nghiệm của PTV và cơ sở điều trị.
Sự lựa chọn của BN.
- Nguyễn Ngọc Trung (2009) nghiên cứu trên 95 BN Basedow có chỉ
định phẫu thuật như sau [50]:

- Bệnh Basedow mức độ trung bình, nặng điều trị nội khoa ít nhất 4-6
tháng mà không duy trì được bình giáp khi ngừng thuốc.
- Bướu giáp to, mất thẩm mĩ, hoặc chèn ép vào cơ quan lân cận.
- Basedow ở trẻ em điều trị bằng nội khoa không kết quả.
- Phụ nữ có thai (tháng 3 - 4) và trong thời kỳ cho con bú.
- Người bệnh không có điều kiện điều trị nội khoa.
1.4. PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP CHO BỆNH BASEDOW
1.4.1. Lịch sử nghiên cứu điều trị ngoại khoa bệnh Basedow
Trên thế giới:


14

Mặc dù từ năm 1000, Albucais đã thực hiện phẫu thuật can thiệp vào
tuyến giáp. Nhưng phải đến cuối những năm 60 của thế kỷ XIX thì các phẫu
thuật vào tuyến giáp để điều trị bệnh Basedow mới bắt đầu được thực hiện
bởi Vanderveer (1869), Lister (1877), Tillaux (1880), Rehn (1883)... Tuy
nhiên, trong giai đoạn này, tỷ lệ tai biến và biến chứng phẫu thuật rất cao.
Theo Sauerbruch thì tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật bệnh Basedow ở thời kỳ
trước 1920 là 8- 48% [51].
Ngay cả phẫu thuật viên nổi tiếng lúc đó là Theodor Billroth (1882)
cũng gặp 8 trường hợp tử vong trong số 20 bệnh nhân mổ (tỷ lệ 40%) và tổn
thương TKQN ở 13 trong số 48 bệnh nhân mổ. Đến năm 1907, mặc dù
Theodor Kocher đã mổ trên 3000 bệnh nhân bướu giáp không nhiễm độc có
tỷ lệ tử vong 0,3%, thì Kocher mới chỉ mổ 200 bệnh nhân bướu nhiễm độc và
có tỷ lệ tử vong là 4,5%. Giữa những năm 1890-1907, Charles và William
Mayo đã mổ 110 trường hợp bướu giáp lồi mắt có tỷ lệ tử vong là 9%. Năm
1909, Charles Mayo báo cáo 400 bệnh nhân cường giáp đó được phẫu thuật
với tỷ lệ tử vong 5%.
Giữa những năm 1892-1907, William Stewart Halsted và George

Washington Crile cùng với Charles Mayo, là những nhà phẫu thuật hàng đầu ở
Mỹ trong cắt tuyến giáp điều trị bệnh cường giáp. Thời gian này Halsted mổ 90
trường hợp bướu giáp nhiễm độc, tỷ lệ tử vong chỉ trên 2%, còn Crile có tỷ lệ
tử vong là 1,8%. Cùng thời gian này ở Anh, nhà phẫu thuật tuyến giáp đứng
đầu là James Berry mới thu thập được 60 bệnh nhân cường giáp để mổ (loại trừ
những trường hợp nặng và những bệnh nhân có bệnh tuyến giáp - tim là không
mổ) thì tỷ lệ tử vong là 3,3%. Trong khi đó, tại bệnh viện St. Thomas giữa
những năm 1908-1912, mổ 19 bệnh nhân nhiễm có tỷ lệ tử vong là 33%.
Ở Úc, phẫu thuật tuyến giáp phát triển sớm do có sự ảnh hưởng mạnh mẽ
của Kocher. Tài liệu đầu tiên về cắt tuyến giáp điều trị bệnh Basedow ở Úc
xuất hiện vào năm 1896 do Albert Martin mô tả cắt 1 thùy của tuyến giáp


15

trong cuốn “Transactions of the Intercolonial medical Congress of 1896”.
Trong cùng số phát hành, Closs J. O. mô tả mổ 4 bệnh nhân Basedow có 1
trường hợp tử vong (25%).
Hiện nay với sự tiến bộ trong y học cũng như các phương diện khác, tỷ
lệ tai biến và biến chứng trong phẫu thuật tuyến giáp nói chung và Basedow
nói riêng đã giảm đi đáng kể. Phẫu thuật tuyến giáp trở nên an toàn hơn, BN
tử vong sau mổ gần như không gặp.
Le Clech. G, Caze. A và cộng sự (2005) từ năm 1973 đến 2003 đã phẫu
thuật cho 378 BN Basedow trong đó cắt gần toàn bộ tuyến giáp cho 312 BN,
cắt toàn bộ tuyến giáp 66 BN. Kết quả: tổn thương TKQN 1%, hạ canxi máu
vĩnh viễn 2,3%, không có trường hợp nào tử vong sau mổ [11].
Wilhelm SM, McHenry CR. (2010) Thực hiện phẫu thuật cho 136 BN
Basedow cho kết quả: Hạ canxi máu sau phẫu thuật thường gặp hơn sau cắt toàn
bộ tuyến giáp, không bệnh nhân nào trong nhóm bị suy tuyến cận giáp vĩnh viễn.
2 BN cắt toàn bộ tuyến giáp có tổn thương dây TKQN thoáng qua [13].

Ở Việt nam:
Tác giả Trịnh Ngọc Phan (1944) có nêu kết quả mổ 100 trường hợp bướu
giáp gồm cả bệnh Basedow tại Bệnh viện Phủ Doãn, có 2 tử vong [47].
Lê Thế Trung (1960) nêu kết quả điều trị ngoại khoa 30 trường hợp
Basedow bướu giáp lan tỏa theo Nicolaiev O.V (1935) có chuẩn bị về tư
tưởng và uống Lugol. Không có tử vong sau mổ, 2 BN tetani, 1 BN khó thở,
1 BN chảy máu thứ phát [52].
Nguyễn Khánh Dư (1978) báo cáo 88 bệnh nhân mổ Basedow trong số
529 trường hợp bướu giáp đã mổ (1962 – 1972) với kết quả rất khả quan,
không thấy nhược giáp sau mổ, có 1 BN tái phát sau mổ 3 năm [47].
Trần Đình Ngạn (1987) tổng kết trên 108 BN Basedow được mổ tại Viện
Quân y 103 thời kỳ 1974- 1980 đạt kết quả tốt 87,64%, có 4 BN tái phát sau mổ,
4 BN chảy máu, 3 suy cận giáp và 1 tử vong [53].


16

Tác giả Ngô Văn Hoàng Linh (1992) nêu kết quả mổ ở 179 bệnh nhân
Basedow thời gian từ tháng 3/1989 – 5/1991 cho thấy: kết quả tốt đạt 92,8%,
chảy máu sau mổ 0,56%, tetani tạm thời là 3,9%, cơn cường giáp kịch phát sau
mổ chiếm 0,56% và suy hô hấp 0,56% [51].
Đặng Ngọc Hùng (1996) theo dõi từ tháng 6/1987 – tháng 11/1995 trên
1558 BN Basedow được mổ thấy có 1 trường hợp nhược giáp, 1 tái phát cường
giáp (0,09%) [40].
Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam (2000) nêu kết quả mổ 162 bệnh nhân
Basedow tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2/1992 – 3/1998 thấy không có tử vong sau
mổ. Tỉ lệ các biến chứng thấp: Chảy máu sau mổ 1,2%, liệt thần kinh quặt ngược
0,6%, suy giáp 1,4%, cường giáp tái phát 2,8% [54].
Tô Vũ Khương (2000) nêu tỷ lệ các biến chứng ở giai đoạn sớm sau mổ cắt
gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow dưới vô cảm châm tê tại Viện

Quân y 103 cho thấy: Suy hô hấp cấp sau mổ là 2,11%, cơn nhiễm độc giáp kịch
phát sau mổ 0,6% và tử vong là 0,06% [55].
Tại Viện Quân y 103, Đặng Ngọc Hùng và cộng sự (2000) đã tổng kết 10
năm (1989-1999) phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow
với tổng số 2976 ca đạt kết quả tốt, trong đó biến chứng sớm sau mổ là thấp: Chảy
máu 21 BN (0,71%), tetani 43 BN (1,45%), suy hô hấp 3 BN (0,44%), khàn tiếng
tạm thời 26 BN (0,87%), cơn cường giáp 2 BN (0,07%), gặp 1 trường hợp tử
vong (0,03%) [46].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong điều trị ngoại khoa bệnh
Basedow, song phẫu thuật cắt gần toàn bộ tuyến giáp vẫn còn một tỉ lệ nhất định
các biến chứng ở thời kỳ sớm và ở giai đoạn xa sau mổ. Tập hợp kết quả
chung của một số công trình nghiên cứu trong 15 năm gần đây cho thấy tỷ
lệ các biến chứng trong phẫu thuật bệnh Basedow như sau: Chảy máu sau
mổ (0,1- 5,0%), tetani sau mổ (0,2-19,6%), tổn thương TKQN (0,1- 18%),


17

cơn cường giáp kịch phát sau mổ (0-15%), suy hô hấp cấp sau mổ (0,12,26%), tử vong ở giai đoạn sớm sau mổ (0-1,13%), cường giáp tái phát
sau mổ 6 tháng đến 10 năm (0,5- 27,9%), nhược giáp sau mổ từ 6 tháng
đến 10 năm (2,5- 30%) [56],[57].
Để giảm được tỉ lệ các biến chứng này phải nghiên cứu hoàn thiện đồng
bộ tất cả các khâu của quá trình điều trị ngoại khoa bệnh Basedow. Cụ thể:
Chỉ định mổ, điều trị chuẩn bị mổ, phương pháp vô cảm, kỹ thuật mổ, theo
dõi điều trị sau mổ.
1.4.2. Điểm lại các kỹ thuật mổ tuyến giáp điều trị Basedow [58]
- Mikulicz (1884) người đầu tiên đề xuất phương pháp cắt tuyến giáp sau
khi thắt 2 động mạch giáp trạng trên để điều trị Basedow.
- Phẫu thuật Mikulicz được A. V. Martuinov cải tiến và được gọi là phẫu
thuật Mikulicz - Martuinov: Sau khi thắt động mạch giáp xẻ eo tuyến, cắt gần

hoàn toàn 2 thuỳ tuyến giáp, phần tuyến giáp còn lại mỗi bên được khâu ép lại
với nhau bằng catgut.
- Phẫu thuật Kocher (1902): Sau khi thắt động mạch giáp trạng trên và
dưới, cắt tuyến giáp cùng eo tuyến và để lại 1 lớp mỏng tổ chức tuyến phía
sau bên mỗi thuỳ tuyến.
- Phẫu thuật De Quervain: Sau khi thắt động mạch giáp trạng trên và
dưới, cắt tuyến giáp theo hình chêm (không xẻ eo tuyến). Phần tuyến giáp để
lại nhiều.
- Phẫu thuật Giabulai: Như phẫu thuật Kocher nhưng lấy bỏ hạch giao
cảm cổ, mục đích gây rối loạn dinh dưỡng của phần tuyến giáp còn lại.
- Phẫu thuật E. X. dratrinxki: Cắt hoàn toàn 2 thuỳ tuyến giáp dưới bao
để lại 1 mẩu nhỏ tổ chức tuyến (cực trên thuỳ trái cùng với động mạch giáp
trạng trái trên).
- Phẫu thuật O. V. Nicolaev: Đường rạch da theo đường Kocher. Cắt
gần hoàn toàn 2 thuỳ tuyến giáp trong bao. Vùng cổ được giới hạn bởi lớp cân
cổ nông thứ 4, không thắt thân động mạch giáp trạng mà chỉ thắt nhánh động


18

mạch đi vào tuyến giáp, cắt tuyến giáp sau khi xẻ eo tuyến, để lại tổ chức ở
phía sau, mỗi bên 1 - 3g, tránh tổn thương tuyến cận giáp.
- Phẫu thuật Lahey: Bộc lộ trước dây thần kinh quặt ngược và động
mạch giáp trạng, sau đó cắt bỏ tuyến giáp, phẫu thuật hiện nay ít dùng vì sau
mổ gây xơ dính thần kinh quặt ngược.
- Lê Thế Trung (1960): Là người đầu tiên mổ tuyến giáp điều trị
Basedow với kỹ thuật O. V. Nicolaev tại viện 103.
- Nguyễn Xuân Tỵ, Nguyễn Khánh Dư đã sử dụng phẫu thuật Kocher
mổ tuyến giáp điều trị bệnh Basedow tại bệnh viện Việt - Đức với những mối
chỉ chữ Z cầm máu quanh thuỳ tuyến giáp.

- Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh đã nghiên cứu cải tiến một số
chi tiết kỹ thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp theo phương pháp O.V Nicolaev
như sau:
+ Bộc lộ tuyến giáp bằng đường dọc giữa các cơ dưới móng, không cắt
ngang cơ.
+ Thắt các động mạch giáp trên sát cực trên tuyến. Sau đó thắt các
mạch máu nhỏ sát trong bao tuyến ở phần tuyến còn lại. Không thắt động
mạch giáp dưới.
+ Kẹp cầm máu đặt song song dọc theo trục của từng thùy tuyến (một
cành xuyên trong nhu mô). Cắt tuyến giáp trên các kẹp đó rồi khâu mỏm cắt
bằng mối chỉ chữ U.
+ Khâu da vết mổ bằng chỉ vắt luồn dưới da.
Với phương pháp cải tiến này cuộc mổ an toàn, thời gian mổ rút ngắn, giảm
được các biến chứng sau mổ, vết mổ đẹp, giữ được thẩm mỹ cho bệnh nhân.
- Nguyễn Hoài Nam từ năm 1992-1998 đã phẫu thuật cho 192 bệnh nhân
Basedow theo phương pháp cải tiến của bệnh viện 103 đạt kết quả tốt [59].


19

- Gần đây một số nghiên cứu lại chủ trương đề ra phương pháp phẫu thuật
tuyến giáp mở rộng điều trị bệnh Basedow. Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp được
chỉ định với các bệnh nhân có cùng tồn tại ung thư tuyến giáp, Basedow có nhân
tuyến giáp nguy cơ ung thư, ung thư tuyến cận giáp kèm theo, có nhiều u tuyến nội
tiết, có lồi mắt nặng, hoặc các bệnh nhân không muốn phẫu thuật lại hoặc phải điều
trị xạ khi tái phát.
-

Năm 2007, Daniel Oertli, Robert Udelsman đã nghiên cứu đề xuất phương
pháp mổ cắt toàn bộ tuyến giáp khuyến cáo sử dụng cho tới nay [60].

+ Rạch da trên hõm ức 1cm, chiều dài đường rạch 6 - 10cm (tuỳ theo
kích thước của bướu, mức độ béo của cổ).
+ Tách vạt da, tách cân cơ trước tuyến giáp theo đường dọc giữa các cơ
dưới móng, không cắt ngang cơ. Trong trường hợp bướu lớn độ III khổng lồ
thì tùy trường hợp có thể cắt cơ ức giáp và ức móng (theo nguyên tắc càng về
phía cao càng tốt để tránh các nhánh của thần kinh giáp lưỡi đi xuống ở phần
dưới bên của cổ).
+ Bộc lộ thùy tuyến giáp và các động mạch giáp :
- Dùng dao điện phẫu tích bắt đầu từ mép trong cơ ức móng đi về phía
thành bên của thùy theo bình diện giải phẫu giữa lớp vỏ tuyến giáp và lớp cân
cơ ức móng và cơ ức giáp cho tới tận máng cảnh.
- Đốt cắt các mạch máu của động mạch giáp dưới, tĩnh mạch giáp dưới,
tĩnh mạch giáp giữa.
- Phẫu tích cực trên từ ngoài vào trong để bộc lộ động mạch giáp trên,
sau đó kẹp, cắt, rồi buộc động mạch giáp trên.
- Tách thành sau của thuỳ tuyến.
+ Phẫu tích tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngược
+ Tách toàn bộ thành sau của thuỳ, xác định dây chằng Berry. Cắt dây
chằng này.


20

+ Phẫu tích về phía eo, cắt eo và cầm máu các nhánh nối của ĐM
giáp trên.
+ Cắt thuỳ đối diện các bước tiếp theo cũng như trên.
+ Khâu da vết mổ bằng chỉ vắt luồn dưới da.
Nhìn chung, các phương pháp trên đều có một số đặc điểm sau:
- Rạch da vùng trước cổ theo đường Kocher (đường rạch da ngang hơi
cong khoảng 2cm trên khớp ức đòn) [58].

- Cắt ngang cân cổ nông cả tĩnh mạch nông vùng cổ trước tuyến giáp

.

- Cắt tuyến giáp ngoài bao hoặc trong bao.
- Thắt các động mạch giáp trạng.
- Xẻ eo tuyến hoặc không, cắt gần hoàn toàn tuyến giáp hoặc cắt toàn bộ
tuyến giáp.
- Khâu cầm máu quanh tuyến giáp hoặc dùng kẹp cầm máu kẹp tổ chức
tuyến, khâu các mũi chỉ chữ U sát kẹp cầm máu.
- Dẫn lưu vùng cổ, băng ép dịch.
Nhược điểm của các phẫu thuật này là:
- Do khâu cầm máu và tổ chức tuyến bằng chỉ (kể cả chỉ tiêu) để lại
nhiều mối chỉ trong vùng cổ sẽ gây cộm và có thể gây rò chỉ kéo dài.
- Tổ chức tuyến trong Basedow đôi khi rất mủn nát, mạch máu thường
giãn mỏng vì vậy khi kẹp và khâu sẽ khó khăn và chảy máu nhiều làm thời
gian cuộc mổ kéo dài.
- Những trường hợp bướu to có thể phải cắt ngang nhóm cơ cổ bên.
- Những trường hợp xẻ eo tuyến thường gây chảy máu vì trong Basedow
eo tuyến thường lớn.
1.5. CÁC ĐIỂM CẦN CHÚ Ý KHI PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP
1.5.1. Cầm máu


21

Cầm máu là một khâu rất quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp, và
được chú ý thực hiện từ lúc bắt đầu mổ cho tới tận khi kết thúc. Cầm máu
bằng dao điện, dao siêu âm hay bằng thắt chỉ tiêu chậm bao giờ các thao tác
cũng phải sát tuyến giáp. Không bao giờ được hút máu vào chỗ dây quặt

ngược hay tuyến cận giáp vì làm như vậy sẽ gây chảy máu vào đám tế bào
hay môi trường xung quanh các cấu trúc quan trọng này [61].
1.5.2. Dây thần kinh thanh quản trên
Nó có tác dụng làm căng cơ nhẫn - sụn phễu. Nếu cắt phải thì không làm
khàn tiếng nhưng làm yếu dây thanh âm cuối buổi làm cho gần như mất tiếng.
Dây này bao gồm nhánh ngoài và nhánh trong.
Nhánh ngoài theo Orlo H. có thể bị tổn thương tới 10% trong khi mổ.
Trong 78% các trường hợp có thể nhìn thấy dây thanh quản ngoài chạy ngang
qua nhánh phân chia của động mạch giáp trên. Vì vậy không bao giờ thắt ở
thân động mạch giáp trên mà thắt ở các nhánh phân chia của nó ở cực trên của
tuyến giáp [62].
Nhánh trong của dây thanh quản trên là nhánh cảm giác của vùng hầu sau
và rất dễ bị tổn thương khi hút trong mổ. Nếu tổn thương bệnh nhân sẽ bị uống
sặc sau mổ.
1.5.3. Dây thần kinh thanh quản dưới hay dây quặt ngược
Dây quặt ngược phải được bảo vệ trong khi mổ. Cả hai bên dây đều đổ
vào ở vị trí giữa sau của thanh quản trong cơ nhẫn giáp ngay trên sụn nhẫn,
nhưng đường đi của 2 dây này thay đổi với nhau. Dây bên phải đi xiên hơn
bên trái và có thể đi qua trước hay sau động mạch giáp dưới.
Cả hai dây đều có thể phân nhánh trước khi đổ vào thanh quản và thường
gặp hơn ở bên trái. Điều này rất quan trọng để nhận biết trong khi mổ bởi vì
tất cả các sợi vận động của thần kinh quặt ngược thường nằm trong nhánh
giữa nhất [63].


22

Một khi, dây thần kinh được xác định thì phải theo sát vì có ít nhất 1/4
dây thần kinh quặt ngược được xác định dễ nhất ở phần thấp của cổ
nơi mà nó chạy trong tổ chức tế bào lỏng lẻo hơn là ở chỗ tận cùng của nó

nơi mà các tế bào dầy đặc và chỗ dây cố định chặt chẽ với thân tuyến giáp
và khí quản.
Dây thần kinh quặt ngược được phân chia cho tới tận chỗ đổ vào của
màng giáp nhẫn nơi mà nó bắt chéo nhau tạo thành một cuống hậu quặt
ngược. Việc kiểm tra bằng mắt cuống hậu quặt ngược này được cặp và thắt
nhẹ nhàng giữa khí quản và dây thần kinh quặt ngược là một thì rất quan
trọng của phẫu thuật.
Ở những bệnh nhân có bướu to hay mổ lại dây thần kinh quặt ngược nằm
thấp hơn ở trong cổ trước khi vào u hay tổ chức sẹo hoặc cao hơn trong cổ sau
khi ra khỏi bướu và nơi nó vào cơ nhẫn giáp.
Phần khó khăn nhất trong khi bóc tách cắt tuyến giáp thường ở chỗ dây
chằng treo sau hay dây chằng Berry. Dây chằng này nằm ở phần bên sau của
tuyến giáp ngay dưới sụn nhẫn. Một nhánh nhỏ của động mạch giáp dưới
chạy ngang qua dây chằng cũng như là một hay nhiều tĩnh mạch từ tuyến
giáp. Khi có chảy máu từ các mạch máu này thì không nên cặp mà ép bằng
gạc để cầm máu. Đặc biệt sau khi lấy bỏ thuỳ giáp có ít máu chảy ngay lập
tức ở chỗ đổ vào thanh quản của dây thần kinh quặt ngược [64].
1.5.4. Tuyến cận giáp trạng
Theo Proye C. khó khăn thực sự không phải là nhìn thấy thần kinh quặt
ngược hay tuyến cận giáp mà là cách tách dây thần kinh hay bảo toàn mạch
máu nuôi tuyến cận giáp [63].
Có khoảng 85% người bình thường có 4 tuyến cận giáp nằm sát ngay
tuyến giáp ở trên bao bên sau. Kích thước mỗi tuyến khoảng 3x3x4 mm, có


23

màu nâu sáng. Tuyến cận giáp trên ở vị trí sau hơn so với cận giáp dưới và
chúng cũng thường ở vị trí cố định hơn. Cả 2 tuyến trên và dưới đều được
nuôi dưỡng bởi 1 nhánh nhỏ của động mạch giáp dưới. Khoảng 15% tuyến

cận giáp nằm ở trong tuyến ức và 1% nằm trong tuyến giáp.
Tuyến cận giáp trên thường nằm ở bên dây thần kinh quặt ngược chỗ dây
chằng Berry và thường dễ bảo tồn nhất trong khi cắt tuyến giáp vì nằm ở sau
và bên hơn. Còn tuyến cận giáp dưới luôn luôn ở phía trước dây quặt ngược
và ở dưới nơi mà dây quặt ngược bắt chéo động mạch giáp dưới.
Tuyến cận giáp dưới có giải phân tán xa hơn nhiều so với cận giáp trên.
Không nên cố tình tìm nó. Chỉ cần xác định nó không nằm trong bệnh phẩm
tuyến giáp, và không được tìm thấy ở tuyến giáp lạc chỗ (17%), không nằm
giữa tuyến giáp và khí quản. Nếu không chỉ cần hạ dây chằng giáp ức xuống
cũng đủ để bảo toàn mạch máu của cận giáp dưới.
Một khi tuyến cận giáp bị mất mạch máu hay nó nằm trong phần tuyến
giáp đã bị cắt bỏ, phải cấy lại vào cơ ức đòn chũm.
1.6. CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT
1.6.1. Tai biến và biến chứng sớm
1.6.1.1. Chảy máu, tụ máu
Là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật bệnh Basedow. Máu chảy rỉ
rả qua đường rạch mà không làm phồng vạt da thường từ những mạch máu
nhỏ ngay dưới da. Máu có thể không chảy ra ngoài mà tạo thành khối máu tụ
làm sưng phồng vạt da chèn ép gây khó thở. Tỉ lệ chảy máu sau mổ theo
Nguyễn Hoài Nam và Nguyễn Khánh Dư là 2% [65].
1.6.1.2. Cơn nhiễm độc giáp kịch phát sau mổ (cơn bão giáp)
Đây là biến chứng nặng xảy ra trước, trong và sau mổ, có thể tử vong
nhưng không thường gặp trong phẫu thuật tuyến giáp. Cơ chế bệnh sinh vẫn


24

chưa rõ ràng, tình trạng này có thể do thao tác đụng chạm nhiều vào tuyến
giáp trong khi mổ ở BN tăng năng tuyến giáp, bệnh Graves (Basedow) và tình
trạng suy chức năng tuyến thượng thận.

Ngày nay do điều trị chuẩn bị trước mổ tốt nên biến chứng này hầu như
không có [59].
Triệu chứng cơn nhiễm độc giáp kịch phát:
+ Sốt cao 40-41oC, đổ mồ hôi, mất nước.
+ Nhịp tim rất nhanh 200l/p, rối loạn nhịp, suy tim cấp, trụy mạch.
+ Run, kích thích, thương tổn cơ (rối loạn nuốt), mê sảng, hôn mê.
+ Tiêu chảy, đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, vàng da.
+ Có thể gặp cơn bão giáp vô cảm với đặc trưng yếu cơ, vô tình cảm, rối
loạn tâm thần.
1.6.1.3. Hạ canxi máu sau mổ
Là biến chứng nguy hiểm của phẫu thuật tuyến giáp, có thể do chấn
thương trực tiếp tuyến cận giáp, thiếu máu hoặc cắt bỏ tuyến trong khi phẫu
thuật. Nguyên nhân hạ canxi thoáng qua có thể do thiếu máu, giảm nhiệt độ
tuyến hoặc phóng thích endothelin-1 là một chất phản ứng ngăn chặn sản xuất
PTH. Endothelin-1 tăng lên ở các BN giảm năng tuyến giáp thoáng qua. Các
yếu tố nguy cơ do hạ canxi máu sau cắt bỏ tuyến giáp bao gồm bệnh Basedow
và bệnh ác tính [66].
Tỉ lệ hạ canxi máu sau mổ Basedow tạm thời là 0,8%, vĩnh viễn 0,4%
+ Tiền triệu: Cảm giác tê bì đầu chi, lưỡi, quanh miệng.
+ Triệu chứng: Chuột rút, co thắt các thớ cơ, bàn tay đỡ đẻ.
+ Định lượng canxi máu < 2 mmol/l.
1.6.1.4. Biến chứng đường thở
Có thể do tổn thương cả hai dây TK quặt ngược, phù nề thanh môn, tăng
tiết ứ đọng dịch trong khí phế quản sau mổ, chèn ép khí quản do máu tụ. Xẹp


25

khí quản sau mổ thường gặp ở các bướu to, các vòng sụn khí quản bị chèn ép
lâu ngày, rối loạn tuần hoàn, loạn dưỡng nên bị mềm hoá dẫn tới tình trạng

nhũn khí quản. Sau mổ cắt bướu giáp, khí quản không còn đủ độ cứng nên bị
xẹp xuống gây suy thở cấp tính .
+ Suy hô hấp cấp: Khó thở (khó thở 2 thì), tím môi đầu chi, có khi tím
toàn thân. Co kéo hõm ức, khoảng gian sườn, xương sườn nằm ngang. Khí
máu: Pa O2 < 70 mmHg, SaO2 < 90 mmHg, PaCO2 > 45mmHg, pH tăng,
HCO3- tăng.
+ Viêm phù nề thanh môn : Nuốt vướng, nuốt đau, khó thở thanh quản.
Soi thanh quản gián tiếp: Phù nề thanh môn, hạ thanh môn.
1.6.1.5. Tổn thương thần kinh
Tỉ lệ hay gặp tổn thương dây thần kinh thanh quản sau mổ Basedow là
1,2% [65].
+ Tổn thương thần kinh quặt ngược: tổn thương do cắt ngang, co kéo,
đụng giập, chèn ép, bỏng dao điện, thắt phải và tổn thương nguồn máu cung
cấp. Hậu quả của thương tổn thần kinh là liệt nhẹ dây thanh âm hoặc liệt hẳn.
Tỷ lệ thương tổn tổn khoảng 1% tuỳ thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên.
Biểu hiện: khàn tiếng, soi thanh quản dây thanh di động kém hoặc không
di động.
+ Tổn thương nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên: nhánh trong chi
phối vận động cho thanh quản và ít có nguy cơ thương tổn trong phẫu thuật,
nhánh ngoài chi phối vận động cơ nhẫn giáp làm căng dây thanh để tăng
cường sự áp sát của hai dây thanh âm trong thì phát âm và có nguy cơ tổn
thương khi cắt bỏ tuyến giáp (nhất là thì mổ cắt cực trên). Tỷ lệ thương tổn
dây thần kinh thanh quản trên khoảng 0-25%, tỷ lệ này có thể thấp hơn do
chẩn đoán nhầm [67].