Đánh giá tác dụng liền vết thương của cao mỏ quạ trên bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu môn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò hậu môn (RHM) là bệnh thường gặp trong các bệnh lý hậu môn
trực tràng sau bệnh trĩ. Rò hậu môn bao giờ cũng bắt nguồn từ các áp-xe
hậu môn trực tràng không được điều trị đúng mức. Rò hậu môn và áp-xe
hậu môn trực tràng là hai giai đoạn của một quá trình nhiễm trùng của vùng
này. Áp-xe hậu môn là giai đoạn cấp tính, rò hậu môn là giai đoạn mạn tính
,,. Mặc dù, RHM không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng gây nên tình
trạng rỉ dịch dai dẳng qua một hay nhiều lỗ cạnh hậu môn hoặc hình thành
ổ nhiễm trùng tái đi tái lại, làm ảnh hưởng đến sức khỏe, sinh hoạt, lao
động, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Trên thế giới và ở Việt Nam có rất nhiều phương pháp điều trị RHM
nhưng phương pháp phẫu thuật được áp dụng và đạt hiệu quả cao nhất ,,.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để, tuy nhiên để lại những vết
thương hở, rộng và sâu, gây đau đớn cho bệnh nhân trong nhiều ngày sau
mổ. Thay băng rửa vết thương rất quan trọng trong chăm sóc vết thương vì
việc thay băng được thực hiện hàng ngày cho tới khi vết thương có dấu
hiệu lành. Những vết thương phần mềm cấp tính nếu được điều trị tốt sẽ
giúp phục hồi lại được chức năng giải phẫu và sinh lý của vùng bị bệnh.
Bên cạnh đó tổn thương phần mềm cấp tính nếu không được điều trị tốt sẽ
trở thành vết thương phần mềm mạn tính, làm tăng chi phí điều trị và giảm
khả năng phục hồi toàn vẹn cho vùng bị bệnh . Do đó việc điều trị vết
thương phần mềm cấp tính là rất cần thiết.
Kết quả điều trị VTPM sau mổ rò hậu môn có ý nghĩa rất quan trọng,
với nguyên tắc cơ bản là chống nhiễm khuẩn và kích thích mô hạt phát
triển, tạo điều kiện làm liền VT. Xử lý sớm VTPM, điều trị đúng nguyên
tắc là những yếu tố có ảnh hưởng rất lớn đến quá trình chống nhiễm khuẩn


2

và hình thành mô hạt làm liền VT. Ngày nay, việc điều trị VTPM đã đạt
được nhiều kết quả tốt là nhờ các phương pháp điều trị ngoại khoa tích cực
và các loại kháng sinh đặc hiệu.
Theo YHCT, VT phần mềm thuộc phạm vi chứng sang thương, và
cũng đã được phân tích rõ nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và các phương
pháp điều trị
Với chủ trương đường lối kết hợp hai nền YHCT và y học hiện đại
(YHHĐ) trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, các nhà y học đã nghiên cứu,
sử dụng nhiều thuốc có nguồn gốc thảo dược để điều trị tại chỗ VTPM như
tinh dầu tràm, cao lân-tơ-uyn, mỡ mauduxin, cao mỏ quạ, cao cỏ lào, cao
bạch đàn… kết quả cho thấy các thuốc trên đều có tác dụng kháng khuẩn
và kích thích mô hạt phát triển, góp phần làm cho quá trình liền VT diễn ra
nhanh chóng , ,,, , .
“Cao mỏ quạ” là một chế phẩm được sản xuất tại Bệnh viện YHCT
Trung ương từ các loại dược liệu gần gũi, dễ kiếm trong nước, đuợc bào chế
dưới dạng kem bôi ngoài da và đã được chứng minh trên thực nghiệm về khả
năng giảm đau, chống viêm, chống phù nề, kháng khuẩn cũng như không kích
ứng da của sản phẩm . Trên lâm sàng, sản phẩm được sử dụng rộng rãi và đã
được chứng minh có hiệu quả trong điều trị chấn thương phần mềm, bên cạnh
đó sản phẩm cũng được sử dụng có hiệu quả trong điều trị các VT phần mềm
xong chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng này trên lâm sàng. Vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tác dụng liền vết thương của cao mỏ
quạ trên bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu môn”
Nhằm hai mục tiêu:
1.

Đánh giá tác dụng liền vết thương của cao mỏ quạ ở bệnh nhân có
vết thương phần mềm sau mổ rò hậu môn mới.

2.

Đánh giá tác dụng không mong muốn của cao mỏ quạ trên lâm sàng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Quan điểm của y học hiện đại về bệnh rò hậu môn
1.1.1. Cơ chế bệnh sinh theo YHHĐ
Rò hậu môn là sự nung mủ cấp tính hoặc mạn tính mà điểm xuất phát
là nhiễm trùng của một trong các tuyến Hermann - Desfosses, các ống
tuyến này bao giờ cũng đổ vào các hốc hậu môn tương ứng ở đường lược, ổ
nhiễm trùng từ các hốc hậu môn theo ống tuyến tạo ra ổ áp xe nguyên thủy
ở khoang giữa cơ thắt ngoài và cơ thắt trong. Từ ổ áp xe nguyên thủy, mủ
có thể lan tỏa theo các hướng khác nhau của dải cơ dọc dài phức hợp, qua
cơ thắt ngoài để tạo ra các ổ áp xe ở các khoang quanh hậu môn, trực
tràng. Các ổ áp xe này có thể vỡ ra ngoài da để tạo ra lỗ rò thứ phát. Lỗ
nguyên phát hay lỗ trong thường chỉ có một lỗ và được phân bố như sau:
75% nằm ở cực sau của ống hậu môn, 23% nằm ở cực trước và chỉ có 2%
nằm ở thành 2 bên. Lỗ rò ngoài có thể là một lỗ hay nhiều lỗ .
Như vậy RHM bao giờ cũng có lỗ nguyên phát nằm ở hốc hậu môn.
Những nung mủ quanh hậu môn không có nguồn gốc từ hốc hậu môn thì
không phải là RHM. Đường rò có thể xuyên qua cơ thắt ở mức độ khác
nhau để rò ra ngoài da hoặc nằm dọc theo thành trực tràng ở khoang liên cơ
thắt, áp xe và rò hậu môn là hai giai đoạn của cùng một bệnh.
1.1.2. Chẩn đoán rò hậu môn
1.1.2.1. Giai đoạn áp xe
* Triệu chứng cơ năng
- Đau ở vùng hậu môn là triệu chứng chính, đau nhức nhối, liên tục,

lan tới bộ phận sinh dục và thường làm cho bệnh nhân mất ngủ. Đau có thể
kèm theo mót rặn, đái khó, thậm chí gây bí đái.


4
- Sốt: sốt nhẹ hoặc sốt cao 39 - 40 0C
Theo Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng, trong giai đoạn áp xe 2
triệu chứng này gặp ở 100% các bệnh nhân.
- Biểu hiện nhiễm khuẩn tại chỗ: sưng, nóng, đỏ cả vùng mông hay
tầng sinh môn, căng bóng nhất là chỗ áp xe sắp vỡ, nhưng có khi nhìn tầng
sinh môn lại như không có gì thay đổi nếu ổ áp xe ở sâu, chỉ khi sờ nắn, thăm
trực tràng mới thấy rõ hiện tượng đau và căng hơn so với bên lành, .
* Triệu chứng thực thể
- Thường ở trên nền vết mổ cũ đã liền sẹo, xuất hiện khối sưng, đỏ
căng bóng làm mất nếp nhăn da rìa HM, khối này có thể đã vỡ chảy mủ,
chảy dịch.
- Khi bình thường lỗ hậu môn thường khép chặt, nếu thấy có dấu
hiệu lỗ hậu môn mở thì đó là triệu chứng có giá trị, có khi chỉ cần vạch nhẹ
lỗ hậu môn là có thể thấy mủ chảy ra từ trong hậu môn nơi có lỗ trong.
- Sờ nắn khối áp xe thường căng và bênh nhân rất đau.
- Thăm hậu môn trực tràng: có thể nhận biết được lỗ trong dưới dạng
một nốt nhỏ nằm ở hốc hậu môn lồi lên hoặc lõm xuống, đau chói khi ấn
ngón tay vào. Trường hợp áp xe trong khoang liên cơ thắt sẽ thấy 1 khối
căng, đau đẩy lồi vào lòng trực tràng. Theo Trịnh Hồng Sơn , có 36% BN
áp xe đến viện đã vỡ mủ.
- Dùng ống nội soi HM cứng ít khi thực hiện được vì BN đau, có thể
thấy lỗ trong viêm, chảy mủ , , .
1.1.2.2. Giai đoạn rò
* Triệu chứng cơ năng
Sau khi áp xe tự vỡ hoặc được trích rạch không triệt để, đường rò thật sự

được hình thành. Lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt tái diễn ở cạnh hậu môn. 100%
BN giai đoạn rò đến viện vì chảy dịch, mủ cạnh hậu môn , , .
* Triệu chứng thực thể:


5
- Lỗ ngoài: do ổ áp xe nguyên phát vỡ mủ tạo thành ở da quanh hậu
môn, tầng sinh môn hoặc cũng có thể vỡ vào trực tràng. Thường chỉ có 1 lỗ
ngoài nhưng cũng không hiếm trường hợp có 2, 3 lỗ thậm chí nhiều lỗ
ngoài, tầng sinh môn như “ tổ ong” đặc biệt ở những bệnh nhân đã phẫu
thuật nhiều lần, bệnh tái đi tái lại không khỏi. Khoảng cách từ lỗ ngoài đến
rìa hậu môn thường trên 3cm - 10cm
Theo tác giả Hàn Văn Bạ nghiên cứu 53 bệnh nhân có 47 lỗ ngoài,
trong đó 9 BN không có lỗ ngoài, tỷ lệ BN có 1 lỗ ngoài là 77,4%
- Lỗ trong: sờ nắn trong lòng trực tràng có thể thấy một thừng xơ đi
từ lỗ thứ phát hướng vào lòng hậu môn, hoặc có thể sờ nắn các hốc HM nếu
thấy một trong các hốc HM cứng hơn bình thường và nhất là lại tương ứng
theo định luật Goodsall thì có thể tìm thấy lỗ trong ở vị trí này ,.
Năm 1900 Goodsall đã đưa ra quy tắc: vạch một đường ngang qua
tâm hậu môn. Nếu thấy lỗ ngoài nằm ở phía sau đường ngang thì đường rò
thường vòng về phía sau giữa và lỗ trong sẽ ở vị trí hốc hậu môn 6 giờ. Nếu
lỗ ngoài nằm ở trước đường ngang thì đường rò đi thẳng vào hốc hậu môn
tương ứng,. Đây là một quy tắc cơ bản và có giá trị để hướng cho các phẫu
thuật viên biết lỗ trong ở vị trí nào. Có nhiều tác giả trong và ngoài nước
đánh giá cao quy tắc này , .

Hình 1.1. Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall .
Vị trí lỗ ngoài, lỗ trong so với định luật Goodsall theo nghiên cứu của
Tăng Huy Cường đúng trong 76,8% các trường hợp, Nguyễn Xuân Hùng

6
là 81,5% và Lại Viễn Khách là 86,2%.
1.1.3. Phân loại rò hậu môn
Có nhiều cách phân loại rò hậu môn
1.1.3.1. Theo tính chất đường rò
- Rò đơn giản: chỉ có 1 đường hầm nối lỗ trong với 1 lỗ ngoài.
- Rò phức tạp: đường rò ngoằn ngoèo, nhiều ngóc ngách, có thể nhiều
lỗ trong, nhiều lỗ ngoài, thậm chí hai lỗ ngoài ở hai bên hậu môn (rò hình
móng ngựa).
1.1.3.2. Theo quan hệ giữa đường rò với cơ thắt
- Rò xuyên cơ thắt
+ Rò xuyên cơ thắt phần thấp: đường rò đi qua phần nửa dưới cơ thắt
ngoài, là loại hay gặp nhất (60 - 65%) và cũng là loại rò dễ điều trị.
+ Rò xuyên cơ thắt phần cao: đường rò đi qua phần cao các bó sâu
cơ của cơ thắt ngoài, chiếm khoảng 15 - 19%.
- Rò trên cơ thắt: đường rò đi ở phía trên cơ thắt hoặc qua bó mu - trực
tràng của cơ nâng hậu môn, hiếm gặp.
- Rò giữa cơ thắt: đường rò lách giữa cơ thắt ngoài và cơ thắt trong,
đôi khi đi dọc theo thành trực tràng lên cao và có thể có lỗ mở vào trong
trực tràng.
1.1.4. Điều trị rò hậu môn
Ngay từ thời Hypocrat, RHM đã được mô tả và nhắc tới những
phương pháp điều trị. Với y học hiện đại, năm 1934 Lockhart - Mummery
dùng dung dịch Nitorat bạc 2 - 4% tiêm vào đường rò bằng một dụng cụ
đặc biệt. Pennington J.R (1940) dùng Quinin bơm vào đường rò. Kết quả
đã có một số ít bệnh nhân khỏi bệnh bằng các phương pháp điều trị bảo tồn
này ,. Ở Việt Nam, RHM từ thời xa xưa đã được danh y Tuệ Tĩnh Hải
Thượng Lãn Ông nhắc tới và có phương thức điều trị tại chỗ cũng như điều
trị toàn thân.

7
Hiện nay, điều trị RHM trên thế giời và Việt Nam có nhiều phương
thức khác nhau như: Kết hợp y học cổ truyền và Y học hiện đại , bơm hóa
chất, bơm keo sinh học và đặt lưới vào đường rò của Blom J. , J. De Oca ,
Lewis R. , Meinero P. , Ratto C. , Riss S. … Tuy nhiên hầu hết các tác giả
đều công nhận rằng phẫu thuật mới giải quyết được RHM.
Quy trình phẫu thuật rò hậu môn
1.1.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa
- Phương pháp vô cảm: Tùy theo loại thủ thuật, phẫu thuật có thể lựa
chọn các hình thức gây tê tại chỗ, châm tê, gây tê vùng, gây mê nội khí
quản hay tĩnh mạch.
1.1.4.2. Kỹ thuật
- Nguyên tắc kỹ thuật: Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng
sinh lý của hệ thống cơ thắt hậu môn để đảm bảo chức năng tự chủ của ống
hậu môn. Không tạo ra các sẹo làm biến dạng vùng tầng sinh môn, ống hậu
môn trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chức năng đại tiện. Tìm thấy và
giải quyết được lỗ trong (lỗ nguyên phát).
- Đánh giá thương tổn:
 Nong hậu môn
 Thăm trực tràng đánh giá sơ bộ khối áp xe, đường rò, tương quan
giữa đường rò và cơ thắt hậu môn.
 Bơm hơi hoặc oxy già từ lỗ ngoài, quan sát đường lược, tìm khí đi
vào lỗ trong, có thể bơm xanh methylen.
 Nếu xác định được lỗ trong, phẫu tích đường rò từ lỗ ngoài.
 Cầm máu, để ngỏ đường mở rò.
 Băng vết mổ mỡ với dung dịch betadine.
 Lấy mủ cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

8
 Gửi bệnh phẩm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
1.1.4.3. Các phương pháp xử lý đường rò
Tùy vào loại đường rò mà phẫu thuật viên quyết định hướng xử lý
đường rò khác nhau
 Phương pháp phẫu thuật mở ngỏ
 Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ đường rò
 Phương pháp đặt Seton
 Phương pháp đóng lỗ trong - thắt đường rò
 Phương pháp kết hợp đặt dẫn lưu bơm rửa
1.2. Quan điểm của y học cổ truyền về bệnh rò hậu môn
1.2.1. Bệnh danh theo Y học cổ truyền
Rò hậu môn theo y học cổ truyền còn có tên là giang lậu, trĩ lậu (rò do
trĩ). Bệnh được đại danh y Tuệ Tĩnh và Hải Thượng Lãn Ông mô tả và xây
dựng nhiều bài thuốc điều trị .
1.2.2. Nguyên nhân gây bệnh
Nguyên nhân chủ yếu của Rò hậu môn là thấp nhiệt uất kết ở giang
môn, làm cho khí huyết vận hành không thông xuống hoặc có thể khí huyết
đã hư sẵn cho nên thấp nhiệt uất kết, kết hợp với khí huyết hư và không
thông, nung nấu mà sinh ra sưng, có mủ vì nuôi dưỡng kém nên xuất hiện
loét nát thành lỗ, dần dần khoét sâu thành ống gây nên rò hậu môn.
1.2.3. Phân loại rò hậu môn theo Y học cổ truyền
Dựa vào bệnh sinh, bệnh nguyên mà chia rò hậu môn làm các thể sau:
- Thể thấp nhiệt
- Thể âm hư nội nhiệt
- Thể trung khí bất túc
- Thể khí huyết lưỡng hư
1.2.4. Điều trị rò hậu môn

Trong YHCT rò hậu môn cũng có phương pháp sử dụng những sợi


9
dây được làm từ các cây, cỏ thuốc hoặc đã được tẩm thuốc luồn vào đường
rò để điều trị .
1.3. Điều trị vết thương phần mềm.
1.3.1. Đại cương
* Theo YHHĐ:
Vết thương phần mềm bao gồm các thương tổn gây rách, đứt da, tổ
chức dưới da và các phần khác như cân, cơ...
Trong cuộc sống hàng ngày, VTPM nhỏ đơn giản rất dễ chủ quan khi
sơ cứu cũng như điều trị dẫn đến hậu quả nguy hiểm cho tính mạng bệnh
nhân (nhiễm trùng uốn ván, hoại thư sinh hơi...). VTPM lớn có da cơ dập
nát bong lóc trên diện rộng gây ra sốc chấn thương, thậm chí phải cắt cụt
chi cấp cứu mới cứu sống được bệnh nhân mặc dù xương không gãy, mạch
không bị tổn thương.
VTPM thường đặc trưng của cơ chế gây thương tích:
- Vết xước da: lớp da ngoài bị cào rách hoặc mài trượt trên mặt
phẳng cứng.
- Vết cắt hay rạch da: thường chỉ có một đường cắt gọn do dụng cụ
sắc như vết rạch bằng dao mổ hoặc mảnh thủy tinh...
- VT rách da: thường có mép không đều, lởm chởm như răng cưa do
vật tù gây ra.
- Vết đâm: thường do vật sắc nhọn như đinh, mảnh đạn...
- VT mất tổ chức: bị xé mạnh hay kéo đứt các mô khỏi cơ thể do sức
nổ, tai nạn ô tô, súc vật cắn xé...
- Vết bỏng: gây nên bởi điện giật, hóa học, nhiệt , .
* Theo YHCT:
Theo YHCT, VTPM thuộc phạm vi chứng sang thương, đây là thuật

ngữ để chỉ các tổn thương rách đứt da, cơ, mạch máu… có thể to nhỏ hoặc
sâu nông tùy thuộc vào lực và vật rắn sắc nhọn trực tiếp gây nên .
 Đặc điểm tổn thương


10
YHCT rất coi trọng tới tổn thương tại chỗ, được miêu tả theo âm
dương, khí huyết như sau:
STT

Đặc điểm vết thương

Dương – khí

Âm – huyết

1

Đau nhiều

+

-

2

Chảy máu

-

+

3

Sưng không đỏ

+

-

4

Sưng có đỏ

-

+

5

Thâm nát

+

-

6

Sưng không thoát mủ

+ (Khí hư)

-

7

Vết thương chảy nước vàng

-

+ (huyết hư)

8

Vết thương không liền hoặc
không thu miệng

+ (dương hư)

+ (âm hư)

9

Vết thương thâm nát

+ (kiệt)

+ (kiệt)

 Sự liên quan giữa vết thương với tạng phủ, khí huyết

Theo quan điểm của YHCT: vết thương mau lành hay không còn tùy
thuộc chính khí của cơ thể cụ thể là:
- Khí: biểu hiện về đau, thoát mủ, vết thương sạch. Do vậy, nếu khí hư
thì vết thương đau liên tục âm ỉ, không thoát mủ, bẩn; nếu khí chưa hư thì
vết thương đau ít, mủ thoát dễ dàng, vết thương tươi sạch.
- Huyết: biểu hiện về sưng nóng, đỏ và liền vết thương. Nếu huyết
ứ, huyết hư đều gây chảy máu, chảy nước vàng ở vùng tổn thương; nếu
huyết không hư thì nơi tổn thương được nuôi dưỡng tốt cho nên vết
thương chóng liền.
- Tỳ: tỳ liên quan tới cơ nhục, nhiếp huyết và sinh khí huyết của hậu
thiên. Trăm bệnh đều do tỳ gây nên và ngược lại tỳ ảnh hưởng trở lại tới
trăm bệnh. Do vậy, nếu tỳ tốt thì vết thương chóng lành, ít chảy máu, dễ
thoát mủ.
- Can: can tàng huyết, can chủ cân; nếu can tốt thì vết thương lành


11
không ảnh hưởng tới vận động.
- Tâm: chủ thần minh, tâm tốt thì huyết đầy đủ, giấc ngủ lành, người
bệnh có nghị lực chịu khó tập luyện không để lại di chứng.
- Thận: chủ cốt tủy, thận tốt thì vết thương không ảnh hưởng tới xương.
Như vậy vết thương phần mềm không những cần chú ý tới tổn thương
tại chỗ mà phải chú ý tới toàn thân, phải biện chứng chính xác giữa triệu
chứng tại chỗ và toàn thân mới có pháp điều trị tốt, bệnh sẽ chóng khỏi .
1.3.2. Quá trình liền vết thương.
Quá trình liền vết thương diễn ra ngay sau khi bị thương. Đây là một
quá trình phức tạp, diễn ra theo một trật tự nhất định, trong các điều kiện
sinh hóa khác nhau, có sự tham gia của nhiều loại tế bào và nhiều yếu tố,
nhằm mục đích khôi phục mô tổn thương và tái tạo mô mới, làm liền vết
thương. Diễn biến của quá trình liền vết thương nhanh hay chậm tùy thuộc

vào mức độ, tính chất thương tổn, phản ứng của cơ thể và cách thức xử trí
vết thương .
Diễn biến của vết thương có thể là sự liền vết thương kỳ đầu hoặc sự
liền vết thương kỳ hai. Sự liền vết thương kỳ đầu là khi vết thương được sử
lý sớm và tốt, được khâu kín kì đầu, không có hoại tử mô, không bị viêm
nhiễm, không có các khoang, các kẽ giữa hai bờ mép của vết thương. Sự
liền vết thương kỳ hai là khi thương tổn nhiều mô, hai bờ miệng vết thương
cách xa nhau, vết thương bị nhiễm khuẩn, quá trình liền vết thương diễn
biến dài hơn .
Quá trình liền vết thương diễn biến một cách bình thường theo một
trình tự gồm 3 giai đoạn riêng biệt nhưng có sự đan xen, kế tiếp nhau, đó là
các giai đoạn viêm, tăng sinh và tái tạo ,.


12

Hình 1.2. Mối liên quan về thời gian giữa các quá trình khác nhau trong
quá trình liền vết thương .
 Giai đoạn viêm(kéo dài từ 1 đến 5 ngày)
Đây là giai đoạn đầu tiên của quá trình liền vết thương, biểu hiện lâm
sàng đã được mô tả cách đây hơn 2000 năm bởi Celcius với 4 tính chất:
sưng, nóng, đỏ, đau . Quá trình đầu tiên của giai đoạn viêm là quá trình
cầm máu, theo đó các tiểu cầu dính vào các thành phần của mô mới lộ ra
như collagen, ngưng kết lại, tạo ra cục máu đông và làm ngừng chảy máu
tại vết thương ở một chừng mực nào đó. Sau khi bị thương 2 – 4 giờ, các tế
bào viêm bắt đầu xuất hiện. Bạch cầu đa nhân trung tính và các đại thực
bào xâm nhập vào vết thương nhờ sự hướng động của các bổ thể C3a, C5a,
các sản phẩm thoái hóa từ fibrin và collagen giải phóng từ các cục máu
đông , , .
Các đại thực bào tiết ra chất lactate, các yếu tố điều chỉnh sự tăng sinh

và khả năng tổng hợp của các nguyên bào sợi. Các bạch cầu hạt tham gia
dọn sạch mô hoại tử và đề kháng vi khuẩn nhờ các enzyme thủy phân


13
protein như elastase, hydrolase acid, lactoferrin, lysozym , .
Các tế bào bị thương tổn tiết ra những chất sinh học như leukotoxin,
prostaglandin, bradykinin, histamine làm tăng tính thấm thành mạch, gây ra
hiện tượng thoạt mạch của bạch cầu. Môi trường tại vết thương bị toan hóa
và từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 bắt đầu xuất hiện các mạch máu tân tạo , .
Trong giai đoạn này, các thuốc đắp tại chỗ trong đó các thuốc có
nguồn gốc thảo dược có vai trò kháng khuẩn, chống viêm, giảm phù nề,
giảm tiết dịch tại chỗ .
 Giai đoạn tăng sinh
Gồm 3 quá trình: tăng sinh mạch máu tân tạo, tăng sinh nguyên bào
sợi và tăng sinh các tế bào biểu mô.
Quá trình tân tạo mạch được kích thích bởi áp lực oxy thấp, pH tại vết
thương thấp và nồng độ lactate cao . Sự phát triển của lưới mạch máu tân
tạo sẽ bổ sung thêm các chất dinh dưỡng, nguồn oxy cần thiết cho quá trình
tổng hợp các nguyên bào sợi, quá trình phân chia của tế bào biểu mô và quá
trình hình thành mô liên kết. Các thành phần của mô liên kết có vai trò
quan trọng trong quá trình tái tạo mô hạt làm liền vết thương .
Tỷ lệ tăng sinh các đại thực bào và nguyên bào sợi là sự thể hiện của
sức đề kháng và khả năng tái tạo của vết thương. Quá trình tổng hợp
collagen từ các nguyên bào sợi đòi hỏi các điều kiện như môi trường vết
thương có tính acid, sự có mặt của các chất khử, của oxy phân tử và acid
ascorbic. Các nguyên bào sợi có chức năng tổng hợp nên các phân tử tạo
keo protocollagen, chế tiết chúng vào chất căn bản của mô liên kết, hình
thành nên các tơ collagen bởi quá trình trùng hợp. Lúc đầu, các tơ collagen
được phân bố thành một lưới hỗn độn giữa các quai mao mạch và các tế

bào, sau đó chúng được định hướng thành hai lớp: ớp nông xếp dọc thẳng
đứng so với nền vết thương và lớp sâu xếp song song với nền vết thương.
Khi đã định hướng xong vị trí, các tơ collagen phát triển và trùng hợp


14
với nhau tạo thành sợi collagen nhờ các mucopolysaccarit của chất căn bản,
lúc này các sợi collagen trở nên bền vững, không hòa tan và liên kết với
nhau thành từng bó, từng dải , , .
Mô hạt (mỗi hạt là một quai mao mạch tân tạo với các thành phần của
mô liên kết) được hình thành trong giai đoạn này gồm các tế bào liên kết
non mới được phân chia, các tơ sợi liên kết và chất cơ bản (có chứa nhiều
glucoaminoglycan) .
Ở giai đoạn này, vai trò của thuốc đắp tại chỗ, trong đó có các thuốc
có nguồn gốc thảo dược, là kích thich sự hình thành mô hạt làm liền vết
thương .
 Giai đoạn tái tạo
Đây là giai đoạn cuối cùng của quá trình liền vết thương. Ở những vết
thương sâu, mất toàn bộ lớp biểu bì, quá trình biểu mô hóa được bắt đầu từ
các mép vết thương. Còn ở những vết thương nông, lớp tế bào màng đáy
còn nguyên vẹn, vết thương được tái tạo lại nhờ sự phân bào và biệt hóa
của tế bào màng đáy còn lại tại lớp đáy của vết thương. Chất tạo keo ở giai
đoạn tăng sinh gồm một lưới dày đặc các sợi tạo keo. Chúng được tái xây
dựng bằng các quá trình phân nhỏ ở mức độ cao nhất vào thời gian 40-60
ngày sau khi bị thương (tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của vết thương và
trạng thái toàn thân), được sắp xếp một cách có thứ tự, định hướng và kết
hợp chặt chẽ với chất glycoaminoglycan để thành các bó mô tạo keo giảm
dần trong tổ chức sẹo.
Thời gian đầu, thể tích của sẹo lớn ra (ngày thứ 25-50 sau khi thành
sẹo), sẹo hơi chắc, dầy, bề mặt sẹo cao hơn mặt da, sẹo dính vào các tổ

chức lân cận, ít di động (2-3 tháng đầu). Dần dần các quai mao mạch trong
sẹo giảm về số lượng, có sự tạo lại mô xơ với sự xuất hiện tổ chức mỡ trong
sẹo, các nguyên bào sợi còn rất ít và chúng được phân bố đều trên tổ chức sẹo,


15
các tế bào viêm rất hiếm thấy, các bó xơ trở nên dẹt và mỏng .
1.3.3. Phân loại
* Theo YHHĐ:
 Theo thời gian liền VT
- VT mới:
+ Bao gồm vết rạch phẫu thuật và VT do tai nạn như vết trầy
xước da, vết cắt, vết đâm, VT mất tổ chức, vết cắn, bỏng...
+ Thường phục hồi toàn vẹn về giải phẫu và chức năng trong 6
tuần.
- VT cũ:
+ Bao gồm vết loét tĩnh mạch, vết loét do tỳ đè, vết loét trong
ĐTĐ...
+ Lâu liền, không liền hoặc dễ tái phát, không phục hồi toàn vẹn
về giải phẫu và chức năng trong 6 tuần ,, ,
Theo diễn biến nhiễm trùng VT (Friedrich)
+

Giai đoạn chưa nhiễm khuẩn (ủ bệnh): sau tai nạn dưới 6 giờ

+

Giai đoạn tiềm tàng (xâm lấn): sau tai nạn 6 – 12 giờ, nếu VT

không được xử lý, vi khuẩn sẽ phát triển từ tổ chức dập nát, tổ chức hoại tử

rồi xâm lấn vào các tổ chức sống, gây nên phản ứng viêm.
+

Giai đoạn nhiễm khuẩn: sau tai nạn 12 giờ, từ nhiễm khuẩn tại

chỗ VT có thể gây nhiễm khuẩn máu
 Theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ CDC
phân loại VT theo mức độ nhiễm khuẩn trong phẫu thuật :
Phân loại

Mô tả

Loại 1

VT ngoại khoa không bị nhiễm khuẩn


16
VT sạch

VT không thuộc hệ hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu.
VT sạch chủ yếu được khâu kín.
Vết rách da do chấn thương bằng vật tù.

Loại 2
VT
sạch – nhiễm

Loại 3

VT ngoại khoa thuộc hệ hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết
niệu dưới sự kiểm soát và không có dấu hiệu nhiễm
khuẩn.
Cụ thể, phẫu thuật liên quan đến đường mật, ruột thừa,
âm đạo và hầu họng (không có bằng chứng nhiễm khuẩn
và đột phá mới trong kĩ thuật).
VT hở, mới, do tai nạn. Ngoài ra, phẫu thuật với đường
mở lớn có kỹ thuật vô trùng như xoa bóp tim mở hoặc lỗ
rò đường tiêu hóa, vết rạch cấp tính nhưng không viêm
mủ cũng được xếp vào loại này.

VT nhiễm

Loại 4
VT bẩn
Nhiễm khuẩn

VT trên chấn thương cũ với các mô còn lại ảnh hưởng
tới tình trạng nhiễm trùng trên lâm sàng đang tồn tại
hoặc thủng tạng rỗng. Định nghĩa này cho thấy vi sinh
vật gây nhiễm trùng hậu phẫu đã có mặt trong môi
trường phẫu thuật từ trước phẫu thuật.

Theo vi sinh vật
+

VT vô khuẩn

+

VT nhiễm khuẩn

+

VT sạch.

* Theo YHCT.
Theo YHCT, sang thương được chia thành 4 thể:
- Vết thương thể huyết ứ (không nhiễm trùng)
- Vết thương thể nhiệt độc (nhiễm trùng thời kỳ đầu)
- Vết thương thể thấp nhiệt (vết thương lâu liền, chảy mủ hoặc nước vàng)
- Vết thương thể khí huyết hư (vết thương lâu liền) .
1.3.4. Chăm sóc và điều trị vết thương phần mềm sau mổ rò hậu môn
* Theo YHHĐ:


17
Mục đích
- Che chở ngăn ngừa sự nhiễm khuẩn.
- Giữ VT sạch mau lành.
- Thấm hút các dịch tiết.
- Đắp thuốc vào VT.
- Cầm máu nơi VT.
Nguyên tắc chung
- Giữ đúng phương pháp vô khuẩn tuyệt đối.
- Thực hiện đúng chỉ thị về thời gian và dung dịch dùng.
- Quan sát VT trước khi chăm sóc về diện tích, vị trí, dịch tiết (số
lượng, màu sắc, mùi, loại dịch), màu sắc mô (đỏ, vàng, đen), tổ chức hạt,
dấu hiệu nhiễm trùng (sưng, nóng, đỏ, đau, dịch có mùi khó chịu, màu xanh
hoặc vàng nâu, thân nhiệt bệnh nhân).

- Thấm hút hết dịch tiết.
- Khi thay băng không gây thêm đau, làm sạch cẩn thận VT, không
để trống lâu.
- Rửa trong VT trước, xung quanh sau.
- Che VT đủ kín , .
 Một số dung dịch sát khuẩn dùng trong chăm sóc VT
Thuốc sát khuẩn, thuốc khử trùng (antiseptics) là thuốc có tác dụng ức
chế sự phát triển của vi khuẩn cả invitro và invivo khi bôi lên bề mặt của
mô sống trong những điều kiện thích hợp
- Cồn (ethanol, isopropanol và n-propanol):
+

Diệt được vi khuẩn, virus và nấm.

+

Được sử dụng rộng rãi cho nhiễm trùng bề mặt và sát khuẩn

+

Nồng độ >50% có tác dụng kháng khuẩn, lý tưởng nhất trong

da.
khoảng 60 – 90%
- Povidone Iodine – chế phẩm là Betadin 10%, Povidin 10%.


18
+

Là chất dẫn iod (idophore) chế tạo bằng cách tạo phức iod với

polyvunyl pyrolidon. Iod sẽ được giải phóng ra từ từ diệt được vi khuẩn.
Hiện được dùng nhiều vì vững bền hơn cồn iod ở nhiệt độ môi trường, ít
kích thích mô, ít ăn mòn kim loại.
+

Nhược điểm: do đào thải iod nên gây tác dụng phụ suy giảm

chức năng tuyến giáp. Với vết thương hở do độc với nguyên bào sợi
(firoblast) nên có thể làm chậm liền
- Dịch có chứa chất oxy hóa
+

Nước oxy già (H202) 3-6% có tác dụng diệt khuẩn và virus,

nồng độ cáo hơn (10-25%) diệt được bào tử. Độc với nguyên bào sợi nên
có thể làm chậm liền sẹo VT.
+

Thuốc tím (KMn04) nồng độ 1/10000, có tác dụng diệt nhiều

loại vi khuẩn trong 1 giờ. Thường dùng để rửa VT ngoài da có rỉ nước.
Nồng độ cao hơn dễ kích ứng da
- Nước muối sinh lý (NaCl 90/00).
+

Không có tác dụng diệt khuẩn.

+

Dùng để rửa sạch cặn chất bẩn và đắp ướt tạo môi trường cho

VT lành sẹo nhanh .
* Theo YHCT:
Cũng như các phương pháp chữa bệnh của YHHĐ, cách chữa các sang
thương của YHCT cũng tiến hành cầm máu, rửa sạch vết thương, làm mất
các tổ chức hoại tử (khứ hủ), mọc các tổ chức hạt (sinh cơ), liền vết thương
.

 Thuốc dùng ngoài


19
- Thuốc cầm máu phòng nhiễm trùng , , .
Bài 1: Vôi tôi (vôi ăn trầu)
Bồ hóng bếp (ô long vĩ)
Liều bằng nhau, luyện thành thỏi hoặc miếng đắp vào VT.
Bài 2: Lá trầu không
Lá kim ngân
Liều bằng nhau giã nát đắp vào vết thương
Bài 3: Dùng nõn chuối tiêu, lấy cây non cao độ 60cm, bỏ bẹ ngoài cắt
từng đoạn 3 - 4cm; giã nhỏ đắp vào vết thương chảy máu rồi băng lại.
- Thuốc rửa vết thương
Dùng cho các vết thương bẩn hoặc loét, nát có mủ hoặc nước vàng
Bài 1: Lá trầu không

40g

Nước lã

1 lít

Đun sôi nước với lá trầu không 15 phút, để nguội lấy nước trong hòa
với bột phèn phi, dùng rửa vết thương, chỉ dùng trong 3 ngày.
Bài 2: Trầu không
Bồ công anh

200g

Phèn phi

20g

200g

Nước

2 lít

Đun sôi 2 lít nước với trầu không, bồ công anh còn 250ml rồi rửa VT.
- Thuốc làm sạch vết thương ,
Dùng cho các vết thương loét, nát, chảy nước vàng, lâu liền, lâu thành
sẹo và da non.
Bài 1: Lá mỏ quạ (thiên chu sa)
Lấy lá bỏ cuộng, rửa sạch (có thể rửa thuốc tím 1/1000) để ráo nước, giã
nát đắp vào vết thương, đắp hàng ngày khi vết thương sạch có lên da non thì
thôi. Có thể nấu thành cao dùng dần nhưng không hiệu quả bằng lá tươi.
Bài 2: Lá vông nem
Bột lá vông nem rắc vào vết thương mủ hết nhanh và sạch, đỡ đau, dễ

20
chịu, chóng khỏi.
Bài 3: Hàn thủy thạch 1 lạng (nung), hoàn đơn 3 đồng cân, tán nhỏ rửa
sạch vết thương rồi rắc vào.
- Thuốc làm liền vết thương
Vết thương bị loét sâu, sau khi rửa sạch thì đắp loại thuốc làm đầy vết
thương để tổ chức hạt mọc nhanh đầy.
Bài 1: Lá mỏ quạ tươi
Lá bòng bong
Lượng bằng nhau, bỏ cuộng, rửa sạch, giã nát, sau khi rửa sạch vết
thương thì đắp thuốc, sau đó băng lại, ngày thay băng 1 lần.
- Thuốc làm chóng lên da non hoặc sẹo
Bài 1: Bảo sinh cơ
Thạch cao

30g

Xích thạch 30g

Khinh phấn 30g

Nhũ hương 12g

Hồng đơn

12g

Một dược

Long cốt

12g

12g

Giã thành bột mịn, sau khi rửa sạch vết thương thì rắc thuốc, nếu khô
thì rắc 1 lần.
Thuốc uống trong
Ngoài việc chú ý điều trị tại chỗ thì cần chú ý toàn thân, nhiều trường
hợp sức đề kháng của người bệnh tốt thì chỉ cần điều trị tại chỗ. Để đạt kết
quả điều trị tốt chúng ta phải dựa vào đặc tính của vết thương và sự hư
thịnh của tạng phủ, khí và huyết, tân dịch để điều trị
- Vết thương thể huyết ứ (không nhiễm trùng)
+

Pháp điều trị: hoạt huyết thanh nhiệt, lương huyết, hành khí, sinh

+

Bài thuốc:

cơ.
Đại hoàng

08g

Hồng hoa

10g


21
Phác tiêu

06g

Mộc thông

08g

Chỉ xác

06g

Tô mộc

10g

Hậu phác

06g

Trần bì

06g

Đương quy

10g

Cam thảo

04g

- Vết thương thể nhiệt độc (nhiễm trùng thời kỳ đầu)
+

Pháp điều trị: thanh nhiệt giải độc, hoạt huyết, lương huyết,

hành khí, sinh cơ.
+

Bài thuốc:

Bạch chỉ

06g

Sinh địa

12g

Đương quy

10g

Đan bì

12g

Xích thược

10g

Xuyên khung

12g

Nhũ hương

06g

Một dược

10g

Bạch truật

12g

Cam thảo

06g

- Vết thương thể thấp nhiệt
+

Triệu chứng: vết thương lâu liền, chảy mủ hoặc nước vàng.

+

Pháp điều trị: Thanh nhiệt trừ thấp, giải độc, bài mủ, hoạt

huyết, sinh cơ
+

Bài thuốc: Thác lý bài nùng thang

Đảng sâm

12g

Liên kiều

10g

Bạch truật

10g

Kim ngân hoa

12g

Bạch thược (sao rượu) 12g

Xuyên bối mẫu

08g

Phục linh

12g

Sinh hoàng kỳ

10g

Đương quy

10g

Nhục quế

06g

Cam thảo

06g

Sinh khương

06g

Trần bì

06g

- Vết thương lâu liền (khí huyết hư)
+

Pháp điều trị: bổ khí huyết, sinh cơ


22
+

Bài thuốc:

Đảng sâm

12g

Bạch truật

12g

Bạch linh

10g

Xuyên khung

10g

Đương quy

12g

Bạch thược

12g

Thục địa

12g

Cam thảo

04g

Hoàng kỳ

12g

Uất kim

10g

1.4. Tổng quan về thuốc nghiên cứu - cao mỏ quạ.
1.4.1. Xuất xứ Cao mỏ quạ
“Cao mỏ quạ” là chế phẩm được sản xuất tại Bệnh viện YHCT Trung
ương từ các loại dược liệu gần gũi, dễ kiếm trong nước. Chế phẩm “Cao mỏ
quạ” đuợc bào chế dưới dạng kem bôi ngoài da.
1.4.2. Thành phần, tác dụng và chỉ định của Cao mỏ quạ
* Thành phần Cao mỏ quạ
Lá mỏ quạ tươi

G

* Chỉ định
- Các loại chấn thương phần mềm: bong gân, trật khớp, giãn dây
chằng, chuột rút, đụng dập, bầm tím
- Sưng tấy, đau nhức, tê buốt hệ cơ, xương khớp


23
1.4.3. Sơ lược về các vị thuốc trong Cao mỏ quạ

Hình 1.3. Thân và quả của cây mỏ quạ
- Tên khác: Mỏ quạ gai, Xuyên phá thạch, Hoàng lồ, Vàng lồ, Chá
căn, Địa cẩm căn,...
- Tên khoa học: Cudrania tricuspidata (Carr.) Bur, họ Dâu tằm (Moraceae).
- Bộ phận dùng: Tất cả các bộ phận của cây đầu được dùng làm thuốc,
chủ yếu dùng lá tươi.
- Thành phần: Rễ và lá chứa flavonoid, tanin pyrocatechic và acid hữu cơ.
- Công dụng: Theo Đông y, Mỏ quạ gai có vị đắng nhẹ, tính mát.
- Tác dụng lương huyết, thông mạch máu, tan máu tụ, chủ trị chấn
thương sưng đau, phong thấp lưng gối đau mỏi, phụ nữ kinh bế, còn hỗ trợ
chữa lao phổi, viêm gan... Thường dùng chữa chấn thương do đòn ngã, gân
cơ bầm dập ứ máu.
Cách dùng: Dùng lá giã đắp có tác dụng hoạt huyết tán ứ giảm đau.
Đồng thời dùng thân cành sắc uống có tác dụng hoạt huyết tán ứ. Dùng
ngoài không kể liều lượng.


24

CHƯƠNG 2
CHẤT LIỆU,ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
2.1. Chất liệu nghiên cứu
- Tên thuốc: Cao mỏ quạ
+

Dạng bào chế: Dạng thuốc kem

+

Quy trình bào chế: Phụ lục 1

+

Nơi sản xuất: Khoa Dược – Bệnh viện YHCT Trung ương

+

Tiêu chuẩn sản xuất: đạt tiêu chuẩn cơ sở4

2.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
* Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại - Bệnh viện YHCT Trung ương
*Thời gian nghiên cứu: tiến hành nghiên cứu từ tháng 01 năm 2018
đến tháng 06 năm 2018.
2.2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
* Theo YHHĐ
- Bệnh nhân được chẩn đoán rò hậu môn, đã được mổ sử lý đường rò
tại Khoa Ngoại - Bệnh viện YHCT Trung ương.

- Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, không có các bệnh nội khoa kết
hợp hoặc có nhưng đã điều trị ổn định, không ảnh hưởng đến quá trình
liền vết thương.
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên.
- Không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp.
- Tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Tuân thủ đúng các yêu cầu của nghiên cứu.


25
* Theo YHCT
- Bệnh nhân thuộc thể huyết ứ (Vết thương sạch)
-Bệnh nhân thuộc thể nhiệt độc (tương đương vết thương nhiễm theo
phân loại của CDC )
2.2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
* Theo YHHĐ
- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng, dự kiến ảnh hưởng tới quá
trình liền vết thương.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân tự bỏ điều trị.
* Theo YHCT
Bệnh nhân có vết thương phần mềm thuộc các thể: thấp nhiệt (vết
thương nhiễm trùng có chảy mủ), khí huyết lưỡng hư (vết thương lâu liền)
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả tiến cứu.
2.2.3.2. Quy trình thực hiện
- Bệnh nhân được làm Bilan chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật.
- Dùng kháng sinh kết hợp ngay từ ngày phẫu thuật:
Cephalosporin 2gram/ngày x 7 ngày.

Metronodanone 1gram/ngày x 7 ngày.
- Tiến hành phẫu thuật: Lấy bỏ đường rò, dẫn lưu áp xe, đường rò, đặt
dây seton đường rò.
- Thay băng dùng cao mỏ quạ tẩm vào gạc, đắp vào vết thương:
+ Thay băng 1 lần/ngày x 7 ngày.
+ Bệnh nhân sau 7 ngày ra viện, tiếp tục thay băng cho tới khi vết
thương liền hẳn.
- Đánh giá theo dõi vết thương: 1 lần/ngày trong 7 ngày đầu, sau đó
đánh giá ở các thời điểm sau mổ tuần thứ 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8.