Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phúc mạc bào thai ở trẻ sơ sinh được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2010 2017

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phúc mạc bào thai (hay viêm phúc mạc phân su) là phản ứng
viêmhóa học (vô khuẩn) nguyên nhân do thủng đường tiêu hóa của thai nhi
thời kỳ bào thai [1],[2],[3]. Tuy theo mức độ và thời điểm tổn thương, phản
ứng của cơ thể thai nhi mà có những hình thái thường gặp khác nhau.
Viêm phúc mạc bào thai là một cấp cứu ngoại khoa phức tạp ở trẻ sơ
sinh: nguyên nhân, bệnh sinh đa dạng, triệu chứng lâm sàng không điển
hình,thường khó phát hiện, bệnh nhân thường được chẩn đoán, điều trị hồi
sức tích cực và can thiệp phẫu thuật muộn, bệnh diễn biến nhanh dẫn đến
nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng nhiễm độc, nguy cơ tử vong cao [4].
Theo các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh của
viêm phúc mạc bào thai không cao, khoảng 1:35000 - 1:30000 trẻ sơ sinh
sống [1],[5],[6],[7]. Tuy nhiên viêm phúc mạc bào thai được coi là bệnh gây
tử vong cao ở trẻ. Từ năm 1950 đến 1960, viêm phúc mạc bào thai được coi
như một bệnh chết người với tỷ lệ tử vong từ 80% đến 90% [6],[8]. Từ năm
1980 đến 1986 tỷ lệ tử vong đã giảm xuống còn khoảng 40% [9]. Ngày nay nhờ
những tiến bộ trong vấn đề chăm sóc quanh đẻ, tỷ lệ sống sót đã tăng lên tới 8090% ở bệnh nhân viêm phúc mạc bào thai [10]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu
của Viện Phụ sản trung ương tỷ lệ mắc viêm phúc mạc bào thai chiếm 15,1% các
dị tật đường tiêu hóa chỉ sau tắc ruột và tắc tá tràng; tỷ lệ mắc dị tật đường tiêu
hóa là 0,42/1000 trẻ sinh ra [11]. Một số tác giả khác tại Việt Nam đã nghiên cứu
tỷ lệ tử vong của viêm phúc mạc sơ sinh (viêm phúc mạc bào thai và viêm phúc
mạc sau sinh) theo Nguyễn Thu Hương (1996) tỷ lệ tử vong là 62,7% [12], theo
Trần NgọcSơn và cộng sự (2007), tại bệnh viện Nhi Trung ương, viêm phúc mạc
dothủng đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh có tỷ lệ tử vong là 21,7% [13], theo Diệp
Quế Trinh, Trương Nguyễn Uy Linh năm 2011 tỷ lệ tử vong là 28,9% [14],
33,9% theo nghiên cứu của Ngô Duy Minh [4].


2

Viêm phúc mạc bào thaicó tỷ lệ tử vong cao, tiên lượng bệnhphụ thuộc
vào nguyên nhân bệnh sinh,tiền sử sản khoa như đẻ ngạt, sinh non tháng, cân
nặng sơ sinhthấp, có dị tật đi kèm, bệnh lý toàn thân của mẹ trước và
trong quá trình mang thai, thời gian chẩn đoán. Kết quả điều trị viêm phúc
mạc bào thai tùy thuộc vào tuổi thai khi sinh, thời điểm chẩn đoán, toàn
trạng, thời điểm phẫu thuật, phương phápphẫu thuật, chiều dài đoạn ruột
còn lại, còn van hồi manh tràng hay không (trẻ có thể có hội chứng kém
hấp thu sau đẻ, tiêu chảy, suy dinh dưỡng,...), chế độ chăm sóc hồi sức
trước và sau mổ. Ngày nay nhờ có siêu âm chẩn đoán trước sinh phát hiện
các bất thường đường tiêu hóa giúp chẩn đoán sớm bệnh, giúp các bác sĩ
đưa ra kế hoạch điều trị sau sinh, làm giảm thiểu tỷ lệ tử vong.
Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về
nguyên nhân gây bệnh, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cũng như
các phương pháp điều trị bệnh viêm phúc mạc bào thai. Tuy nhiên viêm phúc
mạc bào thai vẫn còn là một bệnh lý rất phức tạp. Dù đã có tiến bộ về chẩn
đoán trước sinh, gây mê hồi sức và phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong còn cao
trong các dị tật bẩm sinh về đường tiêu hóa chiếm 17,4% [11]. Do đó, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phúc mạc bào
thai ở trẻ sơ sinh được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị
Việt Đức giai đoạn 2010-2017.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc bào thai ở trẻ sơ
sinh tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2010-2017.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Dịch tễ học


3

Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, viêm phúc mạc bào
thai là một bệnh lý hiếm gặp ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ từ 1:35000-1:30000 trẻ sơ
sinh sống[3],[15]. Trong khi đó theo tác giả Ping năm 2016 tỷ lệ mắc bệnh là
1,5:10000 trẻ sơ sinh sống[7].
Tỷ lệ tử vong của bệnh trước những năm 90 còn cao, khoảng 8090%[5]. Ngày nay nhờ sự nhận biết sớm về sinh bệnh học và sự quản lý chăm
sóc trước và sau sinh cùng các tiến bộ về ngoại khoa, hồi sức sơ sinh mà tỷ lệ
tử vong đã giảm xuống còn khoảng 10% ở các nước phát triển[16].
Tại Việt Nam, Vũ Thị Vân Yến đã đưa ra kết quả tỷ lệ tử vong của
viêm phúc mạc phân su là 17,4% các trường hợp dị tật ống tiêu hóa, đứng thứ
3 sau tỷ lệ bệnh nhân teo thực quản và dị tật hậu môn – trực tràng[11].
Tỷ lệ nam và nữ có sự khác biệt tùy từng nghiên cứu của các tác giả
khác nhau. Theo tác giả Uchida năm 2015 tỷ lệ nam/ nữ là 9/6 [15], của CaroDomínguez P năm 2018 [17] là 22/15; của Vũ Thị Vân Yến năm 2017 tỷ lệ nữ
là 42,9%, tỷ lệ nam là 57,1% [11].Ngược lại theo nghiên cứu của tác giả Nam
S. H. [6] số bệnh nhân nam ít hơn bệnh nhân nữ với tỷ lệ nam/nữ là 17/24 và
của tác giả Chan K. L. năm 2005 tỷ lệ nam/nữ là 2/5 [2].
1.2.Phôi thai học của ống tiêu hóa bình thường
Cuối tuần thứ hai, đầu tuần thứ ba trong quá trình phát triển của phôi bắt
đầu sự tạo ra các mầm mô và cơ quan, các mầm này lớn lên chịu một quá trình
biệt hóa mô để thay đổi cấu tạo đảm nhiệm các chức năng khác nhau[18].
Bắt đầu từ tuần thứ ba và thứ tư trong quá trình phát triển của phôi,
phôi gấp lại ở hai bên sườn, nội bì của phôi cuộn lại thành ống được gọi là
ruột nguyên thủy. Ruột nguyên thủy gồm ba phần: ruột trước, ruột giữa, ruột
sau. Ruột trước sẽ hình thành nên thanh quản, thực quản, dạ dày, đoạn tá tràng
trên bóng Vater. Ruột giữa hình thành nên đoạn tá tràng dưới bóng Vater, ruột


4

non, đại tràng lên, 2/3 đoạn đại tràng ngang bên phải. Ruột sau hình thành

phần còn lại của ống tiêu hóa[19],[20].
Ở sau và ngoài lớp nội bì là lớp trung bì tạng bao bọc quanh ống.
Ngoài lớp trung bì tạng là khoang cơ thể, ngăn cách nó với lớp trung bì tương
tự liên tục với nó là lớp trung bì thân thể, che phủ phía trong thành cơ thể của
thai. Các lớp trung bì tạng và trung bì thân thể đó chính là lá phúc mạc
nguyên thủy, tiền thân của lá tạng và lá thành phúc mạc, liên quan với ruột và
với thành cơ thể [21].
Khi thành cơ thể được khép kín, tách khỏi các phần ngoại thai của lớp
mầm, thì ống tiêu hóa cũng được hình thành như một ống nằm trên một mặt
phẳng đứng dọc giữa, được treo vào thành cơ thể ở phía lưng và phía bụng
bởi mạc treo lưng và mạc treo bụng. Song mạc treo bụng chỉ tồn tại nhất thời
trừ một phần ở trên, trước quai dạ dày. Nó sẽ sớm biến mất ở đoạn dưới gan,
dưới tĩnh mạch rốn và ống mật chung [21].

Hình 1.1: Các bước hình thành lòng ống của ruột [22]
Phúc mạc được cấu tạo bởi một lớp tế bào trung biểu mô dẹt, chung
quanh là tế bào mô đệm[21].


5

Ở mạc treo ruột có nhiều sợi dây chun giúp cho ruột di động dễ dàng và
nhiều sợi thần kinh giúp tại nên các phản ứng thần kinh tại chỗ và tại nơi xa
khi phúc mạc bị kích thích bởi các yếu tố hóa học hoặc vi khuẩn[21],...

Hình 1.2: Các giai đoạn phát triển của ổ nhớp [23].
Nguyên nhân gây viêm phúc mạc bào thai do các nguyên nhân gây tắc
nghẽn của ruột hoặc do tổn thương mạch máu tới ruột mà gây thủng ruột,
phân su vào ổ bụng gây ra viêm phúc mạc[24]
1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh của viêm phúc mạc bào thai

Viêm là phản ứng bảo vệ của cơ thể biểu hiện bởi sự thực bào tại chỗ
có tác dụng loại trừ tác nhân gây viêm và sửa chữa tổn thương, đồng thời kèm
theo những biểu hiện bệnh lý. Viêm bao giờ cũng kèm theo thay đổi vận
mạch, với sự tham gia của thần kinh, nhằm đưa các tế bào thực bào (có mặt
trong lòng mạch) tới vị trí diễn ra phản ứng viêm (ở ngoài lòng mạch). Viêm
vừa là một phản ứng bảo vệ cơ thể chống lại các yếu tố gây bệnh vừa là phản
ứng bệnh lý vì quá trình viêm gây ra tổn thương, hoại tử, rối loạn chức năng
cơ quan có thể ở mức độ nặng nề nguy hiểm[25].
Viêm phúc mạc là phản ứng của phúc mạc với các tác nhân xâm nhập
vào ổ phúc mạc nhằm mục đích bảo vệ cơ thể, loại trừ các tác nhân gây hại
(hóa chất hoặc vi khuẩn). Vì trẻ sơ sinh các chức năng cơ quan và hệ miễn
dịch chưa phát triển hoàn thiện nên tình trạng viêm phúc mạc rất nặng nề.


6

Viêm phúc mạc bào thai là viêm phúc mạc vô khuẩn do tác nhân hóa
học do kết quả của thủng đường tiêu hóa xảy ra trong thời kỳ bào thai.
Nguyên nhân gây viêm phúc mạc bào thai được biết đến là do tắc
nghẽn của đoạn ruột hoặc do tổn thương mạch máu tới ruột mà ruột bị thủng
và phân su tràn vào ổ bụng [24]. Các nguyên nhân được biết đến bao gồm tắc
ruột phân su, hẹp, tắc ruột sơ sinh, thoát vị nội, bệnh Hirschsprung, xoắn ruột,
tắc ruột do các dây chằng và nang ruột đôi[7],[10],[26], lồng ruột từ trong thời
kỳ bào thai[27], nhiễm virus từ thời kỳ trong bào thai bởi các tác nhân như
cytomegalovirus, rubella và parvovirus B19, do chúng gây thủng lớp cơ của
thành ruột[28]. Ngoài ra còn có thể do các nguyên nhân thủng túi thừa
Meckel, thủng ruột thừa, thiếu máu mạc treo hoặc có thể do tai biến từ thầy
thuốc trong quá trình chọc ối làm xét nghiệm [29]. Tuy nhiên trong một số
trường hợp có thể không xác định được nguyên nhân gây viêm phúc mạc bào
thai do quá trình liền tự nhiên của lỗ thủng xảy ra trong thời kỳ bào thai[30].

Thai nhi bắt đầu nuốt nước ối từ tháng thứ ba, đến tháng thứ tư phân su
bắt đầu được hình thành do sự kết hợp giữa dịch của đường tiêu hóa, các tế
bào được bong da từ niêm mạc ruột, sắc tố mật, mối mật, cholesterol, chất
béo, acid stearic, chất bã nhờn từ nuốt nước ối, chất nhầy và mối từ tuyến dạ dày
và tụy cùng các enzym của chúng, rồi đến góc hồi manh tràng và đến trực tràng
vào tháng thứ năm nhờ nhu động ruột. Vì vậy theo lý thuyết viêm phúc mạc bào
thai có thể sảy ra trong bất kỳ giai đoạn nào trong bốn hoặc năm tháng cuối của
thai kỳ. Khi xuất hiện tổn thương của lòng ống tiêu hóa gây thủng, với nhu động
của ruột đẩy phân su vào ổ phúc mạc, phân su vô khuẩn nhưng chứa các men
tiêu hóa (các tác nhân hóa học) vì vậy gây nên các phản ứng của phúc mạc. Tất
cả những rối loạn nước và điện giải của thai nhi do viêm phúc mạc bào thai
trong thời kỳ này được điều chỉnh bởi người mẹ nhờ trao đổi giữa tuần hoàn thai
nhi và mẹ qua rau thai [24],[29],[31].


7

Sau khi sinh tất cả những rối loạn nước và điện giải của trẻ sơ sinh đều
phụ thuộc vào sự trưởng thành về chức năng của các hệ cơ quan trong cơ thể mà
biểu hiện khác nhau trên lâm sàng.
Nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh nói chung có thể do yếu tố di truyền
20%, do bất thường NST 5-10%, do virus 5-10%, 60% không rõ nguyên nhân là
do đa nhân tố [11].
Các bất thường trong di truyền: đột biến gen, đột biến nhiễm sắc thể có
liên quan đến các bất thường đường tiêu hóa ở thai nhi. Các tác nhân vật lý, hóa
học, phóng xạ, dược phẩm cũng đã được chứng minh có khả năng gây ra các dị
tật ở thai nhi. Tuổi mẹ cao làm gia tăng nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể, mẹ
quá trẻ cơ thể chưa hoàn thiện đầy đủ cũng ảnh hưởng đến sự phát triển bình
thường của thai. Một số dị tật có liên quan đến thứ tự sinh: hẹp môn vị, nứt đốt
sống, lỗ tiểu thấp, vô sọ thường gặp ở con đầu [19].

1.4. Sinh lý bệnh của viêm phúc mạc bào thai
Do nguyên nhân tắc nghẽn của ruột hoặc do tổn thương mạch máu tới
ruột làm ruột bị thủng. Sau khi thủng, phân su có chưa các enzym, các acid mật
và muối mật tràn vào trong khoang phúc mạc gây nên phản ứng viêm hóa học
dữ dội. Ngay ngày đầu tiên khi phân su vào trong ổ bụng có sự tăng sinh nhanh
chóng của nguyên bào sợi, sính các sợi fibrin tạo thành nang bao quanh tổn
thương. Tiếp sau đó tổ chức xơ được tăng tưới máu và hình thành collagen
trưởng thành. Các tế bào khổng lồ và mô bào bao quanh phân su, dẫn đến hình
thành u hạt và calci hóa. U hạt và calci hóa được tập trung trong phản ứng xơ
sớm nhất là vào ngày thứ tư[32]. Một số hình ảnh viêm phúc mạc phân su trên
siêu âm thai tùy thuộc vào dị tật ở ruột, phản ứng viêm và thời gian kể từ khi
thủng[33]. Đa số các trường hợp lỗ thủng tự bịt kín một cách tự nhiên và niêm
mạc của ruột hoàn toàn được phục hồi, các khiếm khuyết trong lớp cơ được lấp
đầy bởi mô liên kết trong một tháng sau thủng[32]. Calci hóa xảy ra khi phân su


8

vào trong ổ bụng trong 24 giờ, đủ để quan sát thấy ít nhất là 8 ngày[34]. Calci
hóa xảy ra tại chỗ ruột bị thủng nhưng cũng có thể ở các vùng trong ổ bụng,
thậm chí xuống cả bìu[35].
1.5 Các thể giải phẫu lâm sàng [24],[29]
Tùy theo mức độ dính của ruột, mức độ tắc ruột, sự khu trú của phân xu
trong ổ bụng, thời gian bị bệnh mà chia thành các thể khác nhau: viêm phúc
mạc kết bọc, viêm phúc mạc hình thành nang giả và viêm phúc mạc dính.
-Viêm phúc mạc kết bọc: Thủng đường tiêu hóa xuất hiện vài tuần
trước đẻ, phân su tràn vào ổ bụng nhưng không được khu trú lại vì vậy tràn
ngập ổ bụng. Ruột non dính với nhau thành một khối và bị đè đẩy về giữa ổ
bụng phía trước cột sống. Phúc mạc phản ứng dày cộp lên. Đây là thể bệnh
nặng nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất. Ruột thường bị tắc hoàn toàn.

- Viêm phúc mạc hình thành nang giả: Phân su sau khi tràn vào ổ bụng
được khu trú lại bởi các quai ruột và mạc nối lớn tạo thành một khối ở một
phần của ổ bụng, thường là ở vị trí dưới gan. Ruột thượng bị dính nhiều
nhưng vẫn có thể còn lưu thông. Dịch tiêu hóa và phân su chảy vào nang giả
nhưng có thể vẫn ra qua hậu môn. Hơi trong lòng ruột qua lỗ thủng đi vào
nang giả.
- Viêm phúc mạc dính: Thủng ruột xảy ra sớm thời kỳ bào thai gây
phản ứng viêm phúc mạc hóa học, màng phúc mạc phản ứng dày lên, phân su
và dịch được hấp thu hết, lỗ thủng có thể được bít lại. Hậu quả để lại là một
quá trình dính và calci hóa. Dính ruột xảy ra với các mức độ khác nhau, có thể
gây tắc ruột hoàn toàn hoặc không gây tắc ruột. Triệu chứng tắc ruột có thể
xảy ra ngay thời kỳ sơ sinh với biểu hiện của tắc ruột cơ giới, có thể thấy các
nốt vôi hóa trong phim chụp bụng không chuẩn bị, phẫu thuật có thể thấy
nhiều dây chằng trong ổ bụng và các vết tích của nốt vôi hóa. Tuy nhiên thể


9

giải phẫu bệnh này có thể diễn biến bình thường trong thời kỳ sơ sinh và có
biểu hiện tắc ruột muộn hơn ở trẻ bú mẹ hoặc trẻ lớn.
1.6. Triệu chứng lâm sàng [24],[29]
Viêm phúc mạc bào thai biểu hiện trên lâm sàng rất đa dạng, hiếm hơn
có thể không có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng. Phần lớn các trường hợp,
không có triệu chứng đặc hiệu [36].
Các triệu chứng lâm sàng của viêm phúc mạc phân su là biểu hiện của
tắc ruột sơ sinh. Các biểu hiện lâm sàng thường không điển hình và có kèm
rối loạn của nhiều cơ quan [23].
Lý do trẻ được đưa đến bệnh viện ngoại khoa: siêu âm trước sinh phát
hiện bất thường, bỏ bú, bụng chướng, nôn sớm, rối loạn toàn thân,... [8],[14],
[38],[39].

-Nôn: Nôn thường xuất hiện sớm sau đẻ, chất nôn có thể có tính chất
màu sắc khác nhau phụ thuộc vào vị trí tổn thương. Chất nôn là dịch dạ dày,
dịch mật, muộn hơn có thể có dịch ruột. Nôn nhiêu làm trẻ mất nước và điện
giải gây các rối loạn toàn thân, có thể trào ngược vào đường hô hấp gây suy
hô hấp, viêm phổi.
- Trướng bụng: Gặp ở tất cả các bệnh nhân, xuất hiện sớm, bụng
thường trướng đều, da căng bóng, trên thành bụng có nổi các tĩnh mạch nông
dưới da. Sờ nắn thấy thành bụng căng, có phản ứng trên thành bụng khi ấn
sâu. Trường hợp bụng chướng nhiều có thể chèn ép cơ hoành gây ảnh hướng
nghiêm trọng đến hô hấp của trẻ[40].
- Rối loạn đại tiện: Đa phần các trường hợp viêm phúc mạc bào thai
bệnh nhân không đi đại tiện phân su nhất là những trường hợp viêm phúc mạc
do thủng ruột xảy ra sớm thời kỳ bào thai hoặc có thể chậm đi ngoài phân su
(trên 24 giờ sau sinh). Thụt đại trực tràng thường không ra phân su, có thể có
ít chất nhầy và kết thể màu trắng đục hoặc xanh nhạt


10

- Bìu hoặc môi lớn: có thể thấy bìu hoặc môi lớn căng sưng to cả hai
bên, nhìn có ánh xanh do dịch trong ổ bụng theo ống phúc tinh mạc xuống
vùng bìu và môi lớn.
- Trường hợp nhiễm độc nặng hoặc sơ sinh non yếu có thể đến viện với
tình trạng rối loạn tri giác, trẻ lơ mơ, kích thích hoặc nằm yên[41]; suy hô hấp
da tím tái, khó thở nhịp thở > 60 lần/phút, thở nhanh nông, rút lõm lồng ngực
nhiều, cơn ngừng thở >20 giây[42]; suy tuần hoàn mạch nhanh, nhỏ, khó bắt,
đầu chi lạnh, thời gian lấp đầy mao mạch kéo dài >2 giây[41]. Khi bệnh nhi
được chẩn đoán muộn có thể có dấu hiệu vàng da, sốt ≥ 37 oC hoặc hạ thân
nhiệt<36 oC[43],[44], trẻ li bì khi có nhiễm khuẩn huyết nặng[45].
1.7. Triệu chứng cận lâm sàng

1.7.1. Chẩn đoán trước sinh
1.7.1.1. Siêu âm trước sinh
Siêu âm là một phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn, rẻ tiền, dễ
thực hiện và ít ảnh hưởng đến sức khỏe của thai phụ và thai nhi. Hướng xử trí
các bệnh nhân viêm phúc mạc bào thai dựa vào chẩn đoán trước sinh. Bố mẹ
nên được đưa ra các lời khuyên để hiểu hơn về sự nghiêm trọng của bệnh tật
sau sinh. Bệnh nhân nên được chuyển đến các trung tâm chăm sóc đặc biệt
với nhiều chuyên gia về các lĩnh vực bao gồm sản khoa, bác sĩ sơ sinh và
phẫu thuật viên về nhi khoa[1],[8],[30].
Siêu âm trước sinh có thể chẩn đoán sớm được nhiều dị tật trước đẻ
trong đó có viêm phúc mạc thai nhi. Siêu âm trước sinh cũng có thể theo dõi
tiến triển của viêm phúc mạc bào thai[7]. Các hình ảnh có thể gặp trên siêu
âm trước sinh: giãn các quai ruột, dịch tự do ổ bụng, calci hóa rải rác trong ổ
bụng, đa ối ở người mẹ, hình ảnh nang giả[7],[46],[47]. Trên hình ảnh siêu âm
được chia làm 3 loại điển hình[48],[49]:


11

+ Loại 1: Tạo cổ chướng phân su lớn: Phân su tạo thành vùng không có
âm vang, dấu hiệu calci hóa những vùng có phản ứng viêm, vùng tăng âm
trong bụng, quai ruột giãn, dày thành.
+ Loại 2: Tạo nang lớn: Phân su tràn vào ổ bụng tạo thành từng vùng
nhỏ khu trú, các quai ruột bao quanh gây xơ dính và calci hóa tạo thành
những âm vang dày đặc có hình vỏ túi, giới hạn vùng thưa âm vang của phân
su nằm phía trong.
+ Loại 3: Calci hóa hoặc các nang giả phân su nhỏ

A

B

C

D

Hình 1.3: Một số hình ảnh viêm phúc mạc bào thai trên siêu âm [50]
a. Calci hóa đơn thuần
b. Calci hóa và cổ chướng
c. Calci hóa và nang giả phân su d. Calci hóa kèm giãn các quai ruột


12

Hình 1.4: Calci hóa trong ổ bụng kèm giãn các quai ruột và dịch tự do ổ
bụng [8]
1.7.1.2. Chụp cộng hưởng từ trước sinh (MRI:Magnetic resonance imaging)
Trước đây, bởi vì sự chính xác của siêu âm chẩn đoán trước sinh, siêu
âm được coi là phương tiện chính để chẩn đoán viêm phúc mạc bào thai và
các biến chứng liên quan nhằm mục đích khuyến cáo và hướng dẫn điều trị
trước và sau sinh[51]. Tuy nhiên siêu âm trước sinh có những nhược điểm:
phạm vi quan sát nhỏ, độ tương phản của hình ảnh thấp, phụ thuộc vào chất
lượng máy móc vì thế có thể gây khó khăn cho các nhà chẩn đoán hình ảnh
sản khoa xác định bất thường đường tiêu hóa, điều này có vai trò rất quan
trọng trong chẩn đoán và đưa ra hướng xử trí sau sinh[51]. Một số nhà nghiên
cứu và đưa ra báo cáo về chụp cộng hưởng từ nhanh có thể có hiệu quả cho
đánh giá bất thường ổ bụng của thai nhi[52].
MRI được áp dụng lần đầu tiên trong phát hiện dị tật thai năm
1983[53].MRI đánh giá đường tiêu hóa thai nhi phụ thuộc vào vị trí, số lượng
phân sutrong ruột. Phân su được tích lũy dần tiến tới hậu môn ở bào thai bình

thườngsau 20 tuần. Ruột thai nhi chứa đầy các dịch lỏng, đại tràng chứa phân
su. Vìphân su có cường độ tín hiệu trung gian hoặc thấp trên T2W và cường
độ tínhiệu cao trên T1W do lượng protein lớn và chất khoáng. Dựa vào tín
hiệu đặctrưng trên T1W và T2W mà có các hình ảnh phân biệt từng phần ống


13

tiêu hóa[54],[55]. MRI rất có giá trị trong chẩn đoán hầu hết các bất thường
ống tiêuhóa thai nhi. Do phương pháp này phân biệt được rõ ràng giữa các ô,
khảnăng cho các hình ảnh trong bất kỳ không gian nào, không bị ảnh hưởng
củacác đặc tính của mẹ, vị trí thai nhi, hoặc cử động thai và bà mẹ[56].
Bởi vì đội nhạy thấp của MRI trong chẩn đoán trước sinh phát hiện
calci hóa, viêm phúc mạc bào thai có thể được chẩn đoán bằng cách tìm thấy
hình ảnh dịch ổ bụng có phân su, nang phân su hoặc giãn các quai ruột trên
MRI. Ưu điểm của MRI là: (1) trong chẩn đoán bất thường đường tiêu hóa ở
thai nhi, nhìn thấy có phân su trong đường tiêu hóa hay không là rất quan
trọng; (2) ở thai nhi có tắc ruột MRI có hiệu quả cao hơn trong đánh giá tình
trạng bệnh[51].
Chỉ định[55]
+ Siêu âm nghi ngờ và không có chẩn đoán xác định dị tật của thai.
+ Giúp cho phẫu thuật thai nhi trong tử cung.
+ Thai trên 20 tuần tuổi[54]
Chẩn đoán viêm phúc mạc bào thai trên MRI: Hình ảnh dịch trong ổ
bụng vàcác quai ruột giãn được thấy rõ ở T2; vôi hóa màng bụng rất khó quan
sát trênMRI vì nó nhỏ và hẹp, khi nhìn thấy nó giảm tín hiệu trên cả T1 và T2.
Hoặc viêm phúc mạc bào thai có thể thấy dưới dạng một nang giả phân su
giảm tín hiệu trên T2[55],[56].
Chẩn đoán một số nguyên nhân có thể gây viêm phúc mạc bào thai trên MRI
Tắc tá tràng: Dấu hiệu quả bóng đôi do giãn dạ dày và tátràng giảm tín

hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2[55].
Tắc ruột: Xác định vị trí tắc ruột, đánh giá mức độ hẹpruột, đoạn ruột
lành còn lại, đặc biệt trong tắc ruột thấp. Quai ruột phía trênchỗ tắc sẽ giãn ra,
tích lũy phân su và giảm tín hiệu trên T1và tăng tín hiệu trên T2 [55].


14

Dị tật hậu môn - trực tràng: Dựa vào phân su trong lòngtrực tràng tăng
tín hiệu trên T1và giảm tín hiệu trên T2 mà người ta có thể xácđịnh được vị
trí, hướng đi của trực tràng tới vùng đáy chậu và các bộ phậnkhác liên quan ở
vùng đó [56],[57].
Ruột đôi: Hình ảnh một nang ở trong ổ bụng tiếp giáp vớiống tiêu hóa, tăng
tín hiệu trên T2 và giảm tín hiệu trên T1[56].
1.7.2. Cận lâm sàng chẩn đoán sau sinh
Dấu hiệu Xquang: Chụp bụng không chuẩn bị cho phép chẩn đoán xác
định được các thể bệnh của viêm phúc mạc bào thai, có giá trị tiên lượng
trong cuộc mổ. Bình thường trẻ sơ sinh nuốt khí ngay sau sinh ra, hơi vào đến
dạ dày trong vòng vài phút, sau 3 giờ hơi tới ruột non và đến đại tràng Sigma
sau 8-9 giờ tuổi. Quá trình này có thể ngừng lại nếu có các bệnh lý kèm theo
như tổn thương não, nhiễm trùng, hạ đường máu[58]. Tùy từng thương tổn và
thể giải phẫu bệnh mà có những hình ảnh khác nhau trên phim chụp.
+ Viêm phúc mạc kết bọc: Thấy hình ảnh mờ của vùng bụng, các bóng
hơi trong ruột non thường nhỏ và khu trú ở giữa bụng, trước cột sống.
+ Viêm phúc mạc hình thành nang giả: thường mờ ở ổ bụng dưới, các
bóng hơi trong ruột non, có một mức nước hơi rất to thường ở dưới gan bên
phải thể hiện hình ảnh của nang giả.
+ Viêm phúc mạc dính: Thấy các mức nước hơi và có các vệt cản
quang lốm đốm, các vệt cản quang có thể ở vị trí bất kỳ trong ổ bụng, ở sát
đường viền phúc mạc hoặc ở bìu (môi lớn).

+ Ngoài ra trên phim còn có thể thấy các đám calci hóa do phân su vào
ổ bụng từ thời kỳ bào thai.


15

a

b

c

Hình 1.5: Xquang viêm phúc mạc bào thai [24],[35],[59]
a. Các quai ruột giãn à mức nước – hơi
c. Viêm phúc mạc dính, calci hóa

b. Vôi hóa màng bụng và bìu
d. Viêm phúc mạc kết bọc

e. Viêm phúc mạc hình thành nang giả

Hình 1.6: Hình ảnh Calci hóa trong viêm phúc mạc hình thành nang giả [33]


16

1.8. Điều trị viêm phúc mạc bào thai [4],[24],[29]
1.8.1. Điều trị nội
Không phải tất cả các trường hợp viêm phúc mạc bào thai đều cần điều
trị phẫu thuật. Những bệnh nhân thủng đường tiêu hóa xảy ra sớm trong thời

kỳ bào thai, lỗ thủng đã tự liền, sau sinh không có biểu hiện của hội chứng tắc
ruột thì không có chỉ định phẫu thuật: viêm phúc mạc dính.
Những trường hợp này bệnh nhân được theo dõi sát tại các khoa phẫu
thuật nhi có khả năng điều trị phẫu thuật và hồi sức trẻ sơ sinh.
Điều trị: Đặt sonde dạ dày giảm chướng bụng, nhịn ăn, dinh dưỡng đầy
đủ qua tĩnh mạch: tiêm kháng sinh chống nhiễm khuẩn sơ sinh, bồi phụ nước
điện giải, tránh rối loạn nước điện giải,, thăng bằng kiềm toan, rối loạn thân
nhiệt, suy hô hấp.
Theo dõi sát trong quá trình điều trị nội: lâm sàng: theo dõi sonde dạ
dày, tình trạng chướng bụng, đại tiện, toàn thân; cận lâm sàng: siêu âm,
xquang bụng không chuẩn bị, chụp lưu thông ruột.
Trong quá trình theo dõi nếu bụng đỡ chướng, sonde dạ dày ra dịch
xanh, đại tiện được, toàn thân ổn định, siêu âm và xquang không thấy hình
ảnh tắc ruột có thể cho trẻ ăn đường miệng. Sau khi ăn đường miệng bụng
không chướng lên, trẻ vẫn đại tiện được bình thường thì có thể xuất viện và
chưa cần điều trị phẫu thuật.
Trường hợp theo dõi mà bụng chướng tăng lên, sonde dạ dày ra dịch
bẩn, xquang và siêu âm có hình ảnh tắc ruột thì cần phải điều trị phẫu thuật.
1.8.2. Điều trị phẫu thuật
1.8.2.1. Điều trị trước phẫu thuật
Trước phẫu thuật cần điều chỉnh các rối loạn toàn thân để tăng hiệu quả
của cuộc mổ, phòng ngừa các biến chứng, tai biến trong và sau mổ.


17

Các bệnh nhân sau đẻ nên được đặt ngay một sonde dạ dày làm xẹp bớt
dạ dày – ruột, giảm áp lực ổ bụng tránh ảnh hưởng đến hô hấp, đặt sonde hậu
môn làm xẹp đại tràng [61]. Bênh nhân sơ sinh thở chủ yếu qua đường mũi vì
vậy sonde dạ dày nên được đặt qua đường miệng, hút bằng áp lực âm thấp

tăng hiệu quả hút dịch dạ dày và không gây cản trở hô hấp của trẻ.
Trẻ viêm phúc mạc bào thai phải ngừng ăn qua đường miệng, đặt
đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch và nuôi dưỡng, bồi phụ nước điện giải,
thăng bằng kiềm toan dựa vào kết quả điện giải đồ và khí máu động mạch.
Trường hợp trẻ có thiếu máu hoặc rối loạn đông máu cần phải được điều
chỉnh trước khi tiến hành phẫu thuật.
Trường hợp trẻ có khó thở, suy hô hấp cần được hỗ trợ thở qua ống
thông mũi, mask hoặc nội khí quản nếu suy hô hấp nặng.
Khả năng điều hòa thân nhiệt ở trẻ sơ sinh chưa hoàn thiện, trẻ rất dễ bị
mất nhiệt hoặc tăng nhiệt độ. Cần duy trì thân nhiệt ổn định cho trẻ bằng cách
ủ ấm, dùng đèn sưởi hoặc những trường hợp hạ thân nhiệt nặng, trẻ đẻ non
phải cho nằm lồng ấp[45],[62].
Tiêm vitamin K dự phòng các xuất huyết có thể xảy ra sau sinh.
Kháng sinh cần được tiêm để phòng và điều trị các nhiễm trùng.
Thăm khám kỹ lưỡng toàn thân để phát hiện các dị tật phối hợp, lựa
chọn phương pháp phẫu thuật hiệu quả nhất cho từng bệnh nhân.
Chọc dò nang dịch dưới hướng dẫn của siêu âm cũng được thực hiện
trong các trường hợp bệnh nhân bụng chướng nhiều nguy cơ gây chèn ép, suy
hô hấp vừa là một phương pháp để chẩn đoán bệnh.
1.8.2.2. Phương pháp phẫu thuật
* Phẫu thuật giải quyết nguyên nhân
Mở bụng đường trắng giữa rốn, có thể mở rộng xuống đường trắng
giữa dưới rốn nếu cần.


18

Vào ổ bụng kiểm tra, lau rửa làm sạch ổ bụng bằng nước ấm và gạc
ẩm, gỡ dính, tìm đoạn ruột tổn thương hoặc vị trí tắc để giải quyết nguyên
nhân. Tùy từng nguyên nhân tổn thương, tình trạng toàn thân, tình trạng ổ

bụng, thành ống tiêu hóa mà chọn các cách xử lý khác nhau khâu lỗ thủng, cắt
nối ruột tận tận, tận chéo, bên bên, tận bên hoặc đưa hai đầu ra ngoài làm hậu
môn nhân tạo nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép nối được ngay. Khi
lập lại lưu thông ruột ngay thì đầu cần phải đảm bảo lưu thông hoàn toàn từ
miệng nối hoặc chỗ khâu tới tận lỗ hậu môn bằng cách kiểm tra kỹ đường tiêu
hóa, tránh bỏ xót tổn thương đường tiêu hóa phía dưới trong trường hợp ruột
tổn thương nhiều vị trí.
Kỹ thuật khâu nối: Khâu lớp toàn thể phía trong bằng mũi khâu vắt bởi
chỉ đơn sợi (monosyl hoặc PDS số 6-0), khâu thanh cơ phía ngoài bằng các
mũi khâu rời. Kiểm tra lưu thông sau mổ bằng cách dồn dịch và hơi qua
miệng nối.
Khi miệng nối phía dưới nhỏ do teo ruột dùng nước ấm và sonde hút số
6, bơm nước làm sạch các kết thể phân su phía dưới tránh chướng bụng về sau
và nong rộng lòng ruột giúp nối 2 đầu dễ dàng, giảm chênh lệch kích thước
giữa 2 đầu ruột.
*Dẫn lưu tối thiểu ổ bụng hoặc nang giả trong thì đầu, xử trí nguyên nhân
vào thì sau
Mục đích để dẫn lưu dịch, phân su ra ngoài, kết hợp thụt tháo làm lưu
thông đại tràng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Nếu sau vài ngày mà phân su
vẫn qua dẫn lưu, không có phân qua hậu môn thì mổ tìm vị trí thủng để cắt
nối ruột ngay hoặc đưa hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Mổ thì ba để
lập lại lưu thông tiêu hóa.
1.8.2.3. Điều trị sau mổ
Hồi sức tích cực sau mổ rất quan trọng đối với bệnh nhân sơ sinh, đặc
biệt là sơ sinh non yếu, cân nặng thấp


19

Sau mổ chú ý tình trạng toàn thân: tri giác, thân nhiệt, nuôi dưỡng

đường tĩnh mạch, sử dụng kháng sinh để điều trị tình trạng nhiễm khuẩn sau
mổ, bồi phụ nước điện giải, theo dõi các xét nghiệm tránh mất nước và rối
loạn điện giải, dịch truyền, dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân.
Đối với trường hợp khâu lỗ thủng đơn thuần hoặc đưa hai đầu ruột làm
hậu môn nhân tạo, cho ăn đường miệng khi trẻ đánh hơi, đi ngoài phân vàng,
sonde dạ dày ra dịch trong.
Đối với trường hợp lập lại lưu thông ruột trong 1 thì: thường dinh
dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch trong bảy ngày đầu, khi miệng nối liền có
thể cho ăn đường miệng.
1.8.2.4. Các biến chứng sau mổ
Suy hô hấp, sốc phản vệ gây mê
Chảy máu vết mổ do cầm máu chưa tốt hoặc chảy máu vùng chân chỉ khâu.
Nhiễm trùng vết mổ
Rò, bục miệng nối phải mổ lại hoặc nhịn ăn dài ngày
Hẹp miệng nối gây tắc ruột
Viêm phổi
Nhiễm trùng bệnh viện
Nhiễm trùng huyết
Hội chứng ruột ngắn
Tử vong
1.8.2.5. Kết quả lâu dài
- Hội chứng ruột ngắn
- Hội chứng túi cùng
- Suy dinh dưỡng
- Tắc ruột sau mổ
- Tử vong


20

1.9. Tình hình nghiên cứu viêm phúc mạc bào thai trên thế giới và ở Việt Nam
1.9.1. Tình hình nghiên cứu viêm phúc mạc bào thai trên thế giới.
Viêm phúc mạc bào thai lần đầu tiên được Morgagni mô tả vào năm
1761 trên một bé gái tử vong 2 giờ sau sinh[63].
Đến năm 1838, Simpson đã mô tả và phân tích 25 trường hợp viêm
phúc mạc bào thai thì bệnh lý này mới được nhận biết một cách rõ ràng [31].
Năm 1915, Rudnew thu thập 40 trường hợp viêm phúc mạc phân su từ
y văn, nhưng lúc đó còn nhiều lẫn lộn về sự khác nhau giữa viêm phúc mạc
phân su và viêm phúc mạc nhiễm khuẩn[63].
Năm 1939 Thelender thấy tỷ lệ tử vong là 99% trong số 85 bệnh nhân
thủng ruột ở lứa tuổi sơ sinh[64].
Năm 1943, ca phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc bào thai đầu tiên được
thực hiện và thông báo bởi Agerty cùng cộng sự[65].
Năm 1972 Singer thấy tỷ lệ tử vong là 66% trong số 32 bệnh nhân viêm
phúc mạc sơ sinh [66], cũng vào năm đó Zorludemir qua 66 bệnh nhân thu
thập được thấy tỷ lệ tử vong là 71,2%, và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử
vong là hạ thân nhiệt, suy hô hấp, cân nặng thấp, bạch cầu hạ [67].
Năm 1984 Tenbrinck nghiên cứu hồi cứu 69 bệnh án trong vòng 15 năm
để tìm ra các yếu tố tiên lượng nặng của viêm phúc mạc phân su. Tác giả
nhận thấy trong vòng 15 năm, mặc dù áp dụng nhiều biện pháp trong chẩn
đoán và điều trị song tỷ lệ tử vong của bệnh không hề giảm, các yếu tố tiên
lượng nặng của bệnh bao gồm, cân nặng lúc sinh thấp, dị tật bẩm sinh đi kèm
và tình trạng sốc trước phẫu thuật [68].
Năm 2004 Kuremu RT và cộng sự cho rằng sinh non, cân nặng sơ sinh
thấp, viêm phổi và đặc biệt là nhiễm trùng huyết có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử
vong của bệnh [69]. Cùng năm đó tác giả Kara C.S nhận thấy tỷ lệ tử vong
chung là 53,8 % và chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời có khả năng cải thiện
tiên lượng sống của bệnh [70].

21

Theo Uchida năm 2015 nghiên cứu có 73% bệnh nhân được chẩn đoán
trước sinh là viêm phúc mạc bào thai. Siêu âm trước sinh có trên những
trường hợp nghi ngờ viêm phúc mạc bào thai có thể phát hiện đa ối, giãn các
quai ruột, dịch ổ bụng và nang trong ổ bụng [15].
Cùng năm 2015, Ionescu và các cộng sự đã đánh giá về giá trị của siêu
âm trước sinh đối với chẩn đoán viêm phúc mạc bào thai: đa ối có thể là dấu
hiệu sớm của các bất thường đường tiêu hóa của thai nhi trong đó có từ 2550% viêm phúc mạc bào thai [65].
1.9.2. Tình hình nghiên cứu về điều trị viêm phúc mạc bào thai tại Việt Nam
Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu từng công bố chủ yếu nghiên cứu
về các bệnh nhân viêm phúc mạc sơ sinh: gồm cả viêm phúc mạc hóa học và
viêm phúc mạc nhiễm khuẩn.
Năm 1984 Nguyễn Thanh Liêm cùng các cộng sự đã tiến hành nghiên
cứu và đưa ra nhận xét về lâm sàng nguyên nhân của bệnh viêm phúc mạc sơ
sinh trên 75 bệnh án trong bảy năm. Tuy nhiên đề tài này của ông chưa đề cập
về điều trị và tiên lượng bệnh nhân viêm phúc mạc sơ sinh [12]. Do vậy viêm
phúc mạc sơ sinh nói chung, trong đó có viêm phúc mạc bào thai còn là một
bệnh lý chưa được đánh giá một cách đầy đủ.
Năm 1996 Nguyễn Thu Hương đã đưa ra tỷ lệ tử vong của viêm phúc
mạc sơ sinh là 63,3%, có 49/59 bệnh nhân viêm phúc mạc sơ sinh được tìm
thấy nguyên nhân.
Năm 2006, Nguyễn Thanh Liêm và Trần Ngọc Sơn sau khi tiến hành
nghiên cứu trên 46 bệnh nhân viêm phúc mạc sơ sinh đưa ra tỷ lệ tử vong là
21,6% nhưng chưa tiến hành phân loại kết quả sớm điều trị viêm phúc mạc sơ
sinh cũng như yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của bệnh[13].


22

Năm 2011 Diệp Quế Trinh và Trương Nguyễn Uy Linh đưa ra tỷ lệ tử
vong của trẻ viêm phúc mạc sơ sinh là 28,9%. Hai tác giả đã đưa ra các yếu tố
ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong là suy hô hấp trước mổ, nhiễm khuẩn huyết[14].
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Vân Yến (2017), viêm phúc mạc bào thai
là một dị tật ống tiêu hóa hay gặp ở trẻ sơ sinhchiếm tỷ lệ 0,42/1000 trẻ được
sinh ra[11], tỷ lệ tử vong của viêm phúc mạc phân su là 17,4% các trường hợp
dị tật ống tiêu hóa, đứng thứ 3 chỉ sau bệnh teo thực quản và dị tật hậu môn –
trực tràng[11].
Tóm lại, ở Việt Nam viêm phúc mạc bào thai vẫn còn là một vấn đề cần
được nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị, tiên lượng bệnh cũng như các yếu tố
ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong của bệnh nhằm nâng cao kết quả điều trị, giảm
thấp tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh.Chẩn đoán trước sinh cũng đem lại hiệu quả
rất cao giúp chẩn đoán sớm, tiên lượng bệnh nhân ngay sau sinh và đưa ra
những biện pháp chăm sóc điều trị phù hợp với trẻ.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và tiêu chuẩn nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân sơ sinh được phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc bào thai tại
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 11/2010 đến tháng 12/2017
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tất cả những bệnh nhân sơ sinh (≤30 ngày tuổi) được chẩn đoán viêm
phúc mạc bào thai dựa vào siêu âm trước sinh, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh sau sinh.


23

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin trước, trong và sau mổ, được theo

dõi trong thời giannằm viện, hồ sơ được lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh
án tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
- Được điều trị phẫu thuật và chẩn đoán sau phẫu thuật là viêm phúc mạc
bào thai tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hồ sơ không ghi nhận đầy đủ các dữ liêu, thông tin nghiên cứu
- Chẩn đoán sau phẫu thuật không phải viêm phúc mạc bào thai
- Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng làviêm phúc mạc
bào thai nhưng không được điều trị phẫu thuật hoặc gia đình không đồng ý
phẫu thuật.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1. Thời gian nghiên cứu
Từtháng 11/2010 đến 12/2017.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa Phẫu thuật nhi và trẻ sơ sinh, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức


24

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả
2.3.2. Mẫu nghiên cứu
* Chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện có chủ đích là toàn bộ bệnh nhân sơ
sinh được điều trị bằng phẫu thuật và đượcchẩnđoán sau mổ là viêm phúc
mạc bào thai tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
2.4. Nội dung và biến số nghiên cứu
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phúc mạc
bào thai ở trẻ sơ sinh
2.4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân

- Tuổi: tính theo giờ
- Giới: nam, nữ
- Địa chỉ: tỉnh, thành phố theo hộ khẩu của mẹ
- Tuổi thai khi sinh
+ Đẻ thiếu tháng: dưới 37 tuần thai
+ Đủ tháng: từ 37 đến dưới 41 tuần thai
+ Già tháng: lớn hơn hoặc bằng 41 tuần thai
- Cân nặng khi sinh phân theo nhóm (gram): nhóm < 1800g; 1800g đến
< 2000g; 2000g đến < 2500g; ≥2500g
- Tuổi mẹ khi mang thai phân theo nhóm: < 20 tuổi; 20-25 tuổi; 26-355
tuổi;>35 tuổi
- Lý do vào viện: Bụng chướng, không ỉa phân su trong 24 giờ, nôn, chẩn đoán
trước sinh, các nguyênnhân khác
- Tiền sử sản khoa:
+ Đẻ ngạt (sau đẻ trẻ xuất hiện tím tái, suy hô hấp, cần hỗ trợ hô hấp)
+ Đẻ có can thiệp (đẻ chỉ huy, foocxep, giác hút)
+ Mổ đẻ


25

+ Dị tật kèm theo (một hay đa dị tật kèm theo)
+ Tiền sử gia đình : Bệnh lý của mẹ trước và sau mang thai, bệnh lý của
bố, của anh chị em.
2.4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phúc mạc bào thai
- Thời gian phát hiện triệu chứng đầu tiên sau đẻ (Chướng bụng, nônhay
các triệu chứng khác)
- Tình trạng đại tiện (có tự ỉa phân su hay không, phân có máu hay không)
- Các triệu chứng khác kèm theo
- Điều trị trước khi đến viện (theo giấy chuyển viện nếu có)

- Khám lâm sàng:
+ Toàn thân: Tỉnh táo, ly bì hay phải thở máy
+ Cân nặng lúc vào viện tính theo gram
+ Nhiệt độ: chia làm 3 mức độ (hạ nhiệt độ khi nhiệt độ ngoài da dưới
36oC, bình thường khi nhiệt độ ngoài da từ 36-37,5 oC, sốt là khi nhiệt
độ cơ thể trên 37,50C.
+ Tình trạng hô hấp: Tình trạng nhập viện có suy hô hấp hay không, có
cần hỗ trợ hô hấp hay không.
+ Các biểu hiện của sốc: Tần số tim, huyết áp, thời gian lấp đầy mao mạch
+ Khám bụng:
. Thành bụng phù nề hay không, có tuần hoàn bàng hệ hay không
. Bụng chướng căng, chướng vừa hay không chướng
.Dấu hiện quai ruột nổi có hay không
. Gõ đục vùng thấp
. Bìu hay môi lớn sưng nề
+ Thăm trực tràng (có phân su hay không, có máu không, tình trạng lỗ
hậu môn)